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Escola Anna Nery Revista de Enfermagem

ISSN: 1414-8145

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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Brasil

Almeida de Figueiredo, Nébia Maria; Carvalho, Vilma de; Carvalho Queluci, Gisella de; Oliveira Lopes

da Silva, Rafaela de

DO ATO MÉDICO PARA O ATO DE ENFERMAGEM: PRINCÍPIOS PARA UMA PRÁTICA

AUTÔNOMA DE ENFERMAGEM

Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, vol. 9, núm. 1, abril, 2005, pp. 28-38

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=127720494004

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2828 Ato de enfermagem e prática autônomaAto de enfermagem e prática autônomaCarvalho V et al

Esc Anna Nery R Enferm 2005 abr; 9 (1): 28-38.

Resumo

Palavras-chave: Palavras-chave: Enfermagem. Cuidado. Ação Profissional.

Abstract Resumen

Keywords:Keywords: Nursing. Caring. Professional action. Palabras clave:Palabras clave: Enfermaria. Cuidado. Acción profesional.

DO ATO MÉDICO PARA O ATO DE ENFERMAGEM:PRINCÍPIOS PARA UMA PRÁTICA AUTÔNOMA DE ENFERMAGEMa

On the Medical Act to the Nurses’s Act:principles for an autonomous practice of nursing.

Del Acto Medico para el Acto de Enfermería:principios para una práctica autónoma de enfermería

Nébia Maria Almeida de Figueiredo Vilma de CarvalhoGisella de Carvalho Queluci Rafaela de Oliveira Lopes da Silva

Temática/ProblemáticaTemática/Problemática – Trata-se neste estudo da busca de respostas para o Ato de Cuidar a partir da questão: “O quea enfermagem faz de específico em sua prática?” ObjetivosObjet ivos :- Identificar recortes substantivos em outros recortes de 38estudos sobre a prática, realizados no período de 1999-2001, que abrangem respostas de 614 sujeitos/enfermeiras(os)sobre atos de enfermagem; - destacar como são esses atos e em que princípios estão baseados. Metodologia:Metodologia: Análisede quantidade e qualidade das respostas com abordagem da metanálise. ResultadosResultados : Foram 81 os recortes substanti-vos/obtidos indicando que 59,0% das(os) enfermeiras(os) identificam no ato médico a derivação de sua prática, en-quanto 41,0% sinalizam para os Atos de Cuidar, mas sem identificá-los como tais. A “fragilidade ou fortaleza” dosachados apontam para a necessidade de considerar o cuidar/ensinar como espaço característico para esses Atos, osquais exigem, também, a identificação de fenômenos e interven(A)ções específicas de enfermagem entendidas comoautônomas e próprias dos atos de enfermagem.

The purposeful questionThe purposeful question: This study deals with the searchof answers to what it is the act of caring in the question“what the nurse makes that is specific in her practice?”The object ivesThe object ives : - To identify the substantive clippings inother clippings of 38 studies carried through on the nursingpractice in the period of 1999-2001, which onescontemplate 614 nurses answers; - to point out the nursingacts as the specifc ones besides identifying the principleswhere they are based. The Methodo logyThe Methodo logy : The datatreatment was quantitative and qualitative analyses of theanswers plus an approach through meta-analysis. TheTheResultsResults: The obtained 81 data clippings indicate that 59,0% of the nurses pointed out that the medical act gives thedirection to the nurse’s act, while 41,0% of them onlysignalizes to the Acts of Caring, but without a specificidentification as such. The “strength and fragility” of thedata findings are claiming to the necessity of an appropriateconsideration about the caring/teaching space as the onethat can characterize the proper nurse’s act, besides whatit also demands the phenomena identification and thespecific nursing interventions properly understood in thepeculiar style and autonomous nursing acts.

La questión propuestaLa questión propuesta : Este estudio trata de la búsquedade respostas para el Acto de Cuidar a partir de la pregunta:¿lo que la enfermería hace de específico en su su práctica?Los objet ivosLos objet ivos : - Identificar recortes sustantivos en otrosrecortes de 38 estudios sobre la práctica; realizados en elperiodo de 1999-2001, que abarcan respuestas de 614sujetos/enfermeros sobre actos de enfermería; separarresaltar como son esos actos y en que principios ellos estánbasados. La metodología:La metodología: análisis de cantidad y calidadde las respuestas con enfoque del matanálisis. Los resul-Los resul-tadostados : Los 81 recortes quitados de los datos indican quelos 59,0% de enfermeros identifican su práctica como unaderivación del acto médico y el 41,0% de él apunta el señalpara los Actos Para Tomar Cuidado, pero sin identificalosen su propia categoria. La “fragilidad y la fuerza” de losresultados están en la necesidad a considerar para tomarcuidado/ensinar como el proprio espacio para caracterizarestos Actos como apropiados/específicos que exijan,además, la identificación de fenómenos y de la intervenciónespecífica de la enfermería entendida como una prácticaautónoma y peculiar del ofício donde la enfermera actúa.


2929


Ato de enfermagem e prática autônomaAto de enfermagem e prática autônomaCarvalho V et al

INTRODUÇÃO

Sobre a Pesquisa –problemática, relevância e justificativa

Iniciamos o estudo desta pesquisa, afirmando que“procedimento” e “rotina” não são atos de cu idaratos de cu idar e,conseqüentemente, tal afirmativa, por si só, nos as-susta pelo fato de acreditarmos que cuidar do outro éum ato [científico] de enfermagem, que requer diag-nóstico, intervenção e avaliação. O conceito de a toa to ,neste estudo, confere com a terminologia filosófica nalinguagem de alguns autores que afirmam que “ato”se distingue de “ação”. Ou seja:

(...) ação designa um processo que pode compor-tar vários atos. Passar ao ato é fazer algo preciso.Passar à ação é empreender algo mais amplo. Porsua ver, ato e ação se opõem a pensamento oupalavra: pensar e falar não podem ter efeito sobrea matéria, ao passo que agir tem um efeito(1).

Na literatura filosófica, os autores referem que a au-a au-tonomiatonomia implícita/implicada na “ação” é definida como:

(...) liberdade política de alguém ou de uma socieda-de capaz de governar-se por si e de forma indepen-dente, quer dizer, com autodeterminação (1).

Colocado o assunto a partir dessas proposições epara o tema de nosso estudo, pode-se considerar queas (os) enfermeiras (os), como profissionais epartícipes da sociedade, podem exercer ações parafazer seu trabalho em plano de governo/controle deatos e operações para cuidar dos clientes - com liber-dade de pensamento e autonomia, de vez que agem/atuam como representantes de uma profissão que temlegitimidade e determinação legal reconhecida (2).

Todavia, nas interfaces da prática assistencial, nas maisdas vezes, encontra-se o discurso de autonomia de en-fermeiras/os que não conseguem perceber porque seutrabalho - plano de atos e operações habituais do “que-fazer” - só atinge o significado de implementação de pres-crições médicas. Com efeito, tal implementação pode darmargem a confusões ou distorções conceituais, pois refe-re-se à ministração/administração de medicamentos, defazer curativos, de prestar cuidados de higiene/limpezacorporal, de conduzir os clientes para exames, de daratenção/observar reações favoráveis ou adversas ao tra-tamento médico, ou quando não apenas de identificar si-nais e sintomas apresentados, e informando a outros que

podem e devem agir em plano de terapêutica e diagnós-tico como institucionalizados.

A questão que nos aflige está condicionada ao fatode saber se o que se faz, na prática assistencial, é enten-dido como decorrente de atos médicos (implementaçãode prescrições/ordens) e, neste caso, então, a prática daenfermagem ainda não foi, com efeito, amplamente pen-sada, discutida e pesquisada. Um dos maiores problemas,habitualmente apresentado pelos profissionais de enferma-gem, condiz com o fato de que trabalham muito e não sa-bem o que significa este seu fazer como ciência e como prá-tica substantiva que dê sustentação à autonomia/indepen-dência requerida pela profissão, fato esse que nãocorresponde às lídimas exigências nos tempos de hoje.

Um aspecto significativo da questão é que não sabe-mos como escapar da armadilha histórica que nos atre-lou ao paradigma biomédico, onde tudo “o que se faz” éem nome de uma prática assistencial adjetivada como“enfermagem médico-cirúrugica, obstétrica/ginecológica,pediátrica, cardiológica”, e etc. Neste particular, valedestacar que (nós autoras) entendemos a importânciado começo histórico de uma prática que já está dada nostermos da Enfermagem Moderna. Tangenciando a lite-ratura de algumas autoras(3,4,5), apesar das produçõesdistintas, forma peculiar de expressão e com situaçõeshistóricas especificadas no tempo de pensar sobre a en-fermagem e sua prática, verificamos que elas conside-ram, em especial, os aspectos ambientais, psicológicos esociais que envolvem o trabalho de enfermagem e “oque-fazer” das(os) enfermeiras(os).

Nesse sentido, o estudo nesta pesquisa tem relevân-cia para o significado da enfermagem como ciênciaciência earte de cuidararte de cuidar de clientes com necessidades de manterou alcançar um nível ótimo de saúde. E justifica-se namedida em que é preciso reivindicar, para as (os) enfer-meiras (os), os significados específicos do que realmen-te fazem, no âmbito de sua prática de cuidar, a qual en-volve, além de tudo, o reconhecimento legal/lídimo deação e de atos de enfermagem (2). Pensamos que é pos-sível contribuir para (re)colocar ou (re)definir princípiosque nos conduzam à mudança do sentidosentido habitualhabitual de-signado para o ato médicoato médico para o sentido realsentido real do ato deato deenfermagemenfermagem . Isso, a partir do entendimento de que cui-dar, em âmbito de enfermagem tem sentido deterapêutico, de intervenção, de apoio remedial, de ma-nutenção de condições de melhoria, de equilíbrio favorá-vel à saúde, mesmo em situações que não podemos mu-dar, mas que nos permitem poder confortar e amparar.

Assim, a problemática da qual emerge o estudo apontaa dificuldade que as (os) enfermeiras (os) têm em definiro que fazem, especificamente, como ato e ação de sua



profissão, uma vez que se ressentem de marcas/re-quisitos de “obedecer ordens médicas” em um crivode operações entendidas por muitos como atosimplementadores de orientações médicas que pres-crevem - “o que se deve fazer”.

Objeto de estudo, questões norteadorase objetivos

Nesse sentido, e à conta da temática/problemática, deli-mitamos o seguinte objeto de estudo:

Atos de Enfermagem como princípios básicosAtos de Enfermagem como princípios básicospara a Ação de Cuidar a partir da autonomiapara a Ação de Cuidar a partir da autonomiaprofissional.profissional.

Levando-se em consideração o que se passa, noâmbito da prática da enfermagem, em relação a “o quese faz” em termos de atividades e operações de cuidar,a pergunta que se coloca é: “O que a enfermagem fazcom efeito e que é específico de sua competência?”.

De nossa parte, outras perguntas podem ser coloca-das: - “Em que situações permanece a pertinência daatuação da enfermeira? Tem ela uma função distinta? Ese a tem, qual será?”. Perguntas que persistem em nos-so tempo, que nos fazem pensar, e estamos tentandorespondê-las neste estudo. Nossa intenção é explicarmelhor “o-que-fazer” na prática assistencial, compreen-der as formalidades da atuação de enfermeiras (os), ouseja, nosso peculiar estilo de cuidar. Um estilo de cuidarou de atenderatender (pleno?) que é específico da enfermageme que se justifica na abrangência de “atos” que envol-vem não só a organização/gerência da terapêuticadas pessoas e dos grupos humanos na área da saú-de, mas, por inerência, a arte de cuidar aos indiví-duos e aos grupos humanos na realidade assistencialda saúde e em enfermagem.

Nesse sentido, convém assumir que “(...) é naturalque cada indivíduo [profissional] queira ter umaespecificação no setor onde possa iniciar sua ação” (4). Oque não nos parece compreensível/aceitável é que o cui-o cui-dado de enfermagemdado de enfermagem possa ser marcado como conse-qüente do ato médico, quando, na prática, sabemos queele é a essência de uma profissão que tem entre seussímbolos e emblemas a imagemimagem do Triângulo da Enfer-Triângulo da Enfer-magemmagem (6) lateralizado pelas palavras: - Arte, Ciência,Arte, Ciência,IdealIdeal , as quais delimitam uma filosofia de ação e, possi-velmente, um campo epistemológico.

Em vista das colocações e das perguntas, foram es-tabelecidos os seguintes objetivos:

METODOLOGIA

- Identificar em recortes de 38 estudos (já realizados)comocomo as (os) enfermeiras (os) entendem seus atosatosde cuidarde cuidar.

- Destacar, a partir dos recortes, o significado de taisatos no que concerne aos princípios básicos da artede enfermagem.

Sobre o método em geral

A metodologia culmina com a metanálise como “fenô-meno que consiste em decompor mentalmente um vocá-bulo, ou uma locução de maneiras diversas do que deter-mina sua origem etimológica com ênfase para a análisede resultados de estudos não conclusivos, às vezesconflitantes ou mal definidos”, e com o tratamento de ca-ráter quantitativo e qualitativo dos dados. E tem apoioem autores/metodólogos referindo que “os dados sãodesmembrados para análise de qualidade e análise [dequantidade] estatística, envolvendo a metanálise comoabordagem escolhida” (6).

Essa opção metodológica favorece o enriquecimentoda experiência de pesquisar sobre “cuidado” como es-sência e grande categoria teórico-prática da enfermagem.Sob diferentes ângulos e aspectos objetivos e subjetivos,entendemos que os achados produzidos como resulta-dos devem ser concentrados em torno da idéia “do quese trata”. Vale dizer que, de várias pesquisas já reali-zadas, quase sempre, sobram muitos recortes de in-formações de conteúdos (doações dos participantes),ainda não bem interpretados/analisados e que ficamarmazenados, aguardando um novo momento de se-rem estudados/manipulados no interesse da pesquisae do conhecer em enfermagem.

Sobre os procedimentos metodológicose achados

Os dados destacados para esta pesquisa foram obti-dos dos recortes de 38 estudos anteriores, portanto são,de fato, de pesquisas já realizadas e já analisadas porComissões de Ética e, assim, já autorizados - termos deaquiescência e/ou livre consentimento - pelos sujeitosparticipantes (clientes/estudantes/profissionais). Enten-demos, por conseguinte, que a questão ética de agora,no presente estudo, está resolvida.

Preliminarmente selecionamos, em 104 estudos reali-zados anteriormente, os 38 trabalhos (estudos realiza-

3131



dos de 1999 a 2001) que continham as “falas” de 614sujeitos/enfermeiras (os) indicativas de percepção/com-preensão/entendimentos de atos de cuidar. Entendemosque essas “falas” correspondem a “respostas” dos par-ticipantes sobre a pergunta “o que a enfermeira faz”.Em verdade, são dados que se encontram em trabalhoslistados/classificados em linhas de pesquisa que tratamda temática/problemática do cuidado de enfermagem (7,8).

A seguir, selecionamos, nos 38 trabalhos um total de81 recortes (48 – atos conseqüentes de ordem médica e33 – atos de cuidar como tarefas de enfermagem). ATabela 01, a seguir, trata desses atos de cuidar comoclassificados nesta pesquisa.

Tabela 01:Tabela 01:Categorização de atos realizadosna assistência de Enfermagem

OrdemOrdem

1

2

TOTAL

Especificações - qualidade das respostasEspecificações - qualidade das respostas

Atos consequentes de ordem médica

Atos de cuidar como tarefas de enfermagem

FiFi %%

48

33

81

59,0

41,0

100

E, depois, os dados foram decodificadas segundo suasespecificações em “atos derivados” e “atos de enferma-gem” que, de acordo com os princípios básicos, pressu-postos como sublinhando a percepção/entendimento acer-ca de atos de cuidar, ou como contidos nas “falas” deenfermeiras(os) acerca das ações e tarefas de enferma-gem, sendo então ordenados como nos Quadros I e II.

Quadro 01:Quadro 01:Categorização dos cuidadosconseqüentes de ordem médica

ORDEMORDEM

1

2

3

4

5

TOTAL

Especificações dos conteúdos das falas -Especificações dos conteúdos das falas -aspectos quantitavivosaspectos quantitavivos

Administrar medicamentos

Fazer curativos

Preparar para cirurgia

Verificar sinais vitais

Colocar oxigênio

FiFi

18

3

2

23

2

48

Quadro 02:Quadro 02:Categorização dos cuidadosda autonomia de enfermagem

ORDEMORDEM

1

2

3

4

5

6

TOTAL

Especificações dos conteúdos das falas -Especificações dos conteúdos das falas -aspectos quanlitavivosaspectos quanlitavivos

Banhar/Cuidar do corpo

Acompanhar a exames

Cuidar de materiais

Conversar - cliente e família

Orientar - tratamento/cuidado

Cuidar do ambiente

FiFi

19

3

2

3

3

2

33

SOBRE OS RESULTADOS

Na busca de conteúdos significativos de atos e princí-pios de um cuidar específico da enfermagem, encontra-mos duas categorias de análise destacadas a partir dosrecortes, e que são as seguintes:

- Atos de Enfermagem – a organização e a gerência- Atos de Enfermagem – a organização e a gerênciada terapêutica instalada.da terapêutica instalada.

- Atos de Enfermagem – a autonomia das ações de- Atos de Enfermagem – a autonomia das ações decuidar do corpo.cuidar do corpo.

SeSe “os cuidados” , como expressados pelos partici-pantes dos 38 estudos, estão introjetados (neles profis-sionais) como originários de atos médicos, pode-se pen-sar que alguns princípios básicos que norteiam a práticada enfermagem podem estar centrados no poder/sabermédico (fragilidade epistemológica?), como que implican-do dependência da enfermagem ao profissional médico eao saber biomédico. Embora não bem identificados, osoutros princípios (de enfermagem) podem estar expres-sados na independência de atos de cuidar, o que põe emdestaque a autonomia profissional da enfermagem (for-taleza epistemológica?). Essa situação coloca osexercentes da enfermagem em questão e em dúvida aefetividade da enfermagem como saber. No discurso

Nos 81 recortes percebe-se que há uma certa(in)compreensão ou certo (des)entedimento acerca de“cuidar/cuidados” na enfermagem que, por um lado, sãodesignados como atos dependentes de ordem médica(48), enquanto que, de outro lado, percebe-se que aenfermagem faz “coisas”, - ações e tarefas (33) em pla-no de procedimentos técnicos e cuidados com o corporealizados com independência.



epistemológico contemporâneo, encontramos afirmaçãoque diz: “princípio é a causa primeira e é fundamento doconhecimento” (1) , e reitera-se, na epistemologiacartesiana, que, para o alcance do conhecimento cientí-fico, “é preciso começar pela busca de causas primeirase dos princípios que têm, ainda, duas condições: uma,que sejam tão claros e evidentes que o espírito humanonão possa duvidar de sua validade; a outra, que sejadeles [dos princípios] que dependa o conhecimento dasoutras coisas, e de sorte que possam ser conhecidossem elas, mas não reciprocamente elas sem eles” (9).

A categoria Atos de Enfermagem – a organização eAtos de Enfermagem – a organização ea gerência da terapêutica instaladaa gerência da terapêutica instalada contém fundamen-tos biológicos para a restauração da saúde, e onde aabordagem à doença implica em redução da liberdade/autonomia de ação da enfermagem. No entanto, na en-fermagem, os verbos de ação desses “atos” são enten-didos em termos de: (ad)ministrar, fazer, preparar, veri-ficar, colocar e outros que possam indicar ação direta eimprescindível não só para que o processo de cura ourestauração da saúde aconteça, mas para que as neces-sidades dos clientes sejam atendidas. Isto pode signifi-car/implicar que os atos de enfermagematos de enfermagem são indispen-sáveis aos atos médicosatos médicos, ou porque sem esses a inter-venção de enfermagem não aconteceria e os clientes sobcuidados gerenciados/prestados por enfermeiras (os)não poderiam receber os medicamentos prescritos; nãohaveria quem tratasse de seus ferimentos; não haveriaquem pudesse ajudá-los ou que preparasse outras coi-sas para eles; e não haveria quem verificasse/controlas-se seus sinais de vida para apoiar a oxigenação de seuscorpos. Parece-nos que o princípio, aqui, é o de “res-tauração da vida através de redução de condições ad-versas/nocivas e de eliminação da doença” (3).

Os atos e ações profissionais, na literatura de enfer-magem, são descritos para sublinhar/subscrever a fun-ção peculiar da enfermeira, mesmo quando já se reco-nhece que essa função vem sofrendo continuadas modi-ficações. Ou seja, “a enfermeira poderá, diante de con-dições emergentes, ser forçada a assumir a função habi-tual do médico” (4) e, em outras circunstâncias, poderádesempenhar ações de assistente social, de fisioterapeu-ta, e algumas vezes chegar à contingência de assumiraté a função de cozinheiro, de bombeiro e outros servi-ços diversos. Nessa literatura, há referências condizen-tes com as questões da prática cotidiana como: “o médi-co é acatado como autoridade máxima para diagnosti-car, prognosticar e prescrever a terapêuticamedicamentosa para o cliente, isso como funções de suacompetência” (4). No entanto, atendendo a necessidadesóbvias e imediatas dos clientes a seus cuidados, as (os)

enfermeiras (os) agem por imperativos de condições quese lhes apresentam, em dados momentos, [no contexto]de uma enfermagem que pode “fazer de tudo e para to-dos”. Razão porque entendemos que as (os) enfermei-ras (os) agem como pedra angular no âmbito de sua prá-tica de cuidar. Precisamos apreciar nosso “que-fazer” apartir de algumas condições. Então, se seguirmos os prin-cípios nightingaleanos e proposições como “(...) a doen-ça nem sempre é a causa dos sofrimentos que acompa-nham os enfermos, às vezes ela é inevitável e nem sem-pre são os seus sintomas que incomodam, mas é algobem diferente, como a falta de um ou de todos os fatores:ar puro, claridade, aquecimento, silêncio, limpeza, pontu-alidade e assistência na ministração de alimentos” (3). E,acrescentamos: apoio na implementação da terapêuticamedicamentosa, quando já definida.

Por outro lado, se em determinado momento, o ato deenfermagem possa parecer como decorrente do ato mé-dico, é que o nosso especifico ato está associado a co-nhecimentos e princípios das ciências médicas a outrosnão exclusivos dos médicos e que são, eminentemente,conhecimentos da área social e que incluem:

- Estét ica- Estét ica – englobando a arte nos pequenos ou gran-des processos de preparação dos medicamentos, detratamentos, do ambiente, e das próprias pessoas (cli-entes) para receber atenção e cuidados.

- Comunicação- Comunicação - apropriada ao relacionamento hu-mano, abrangendo uma rede de habilidades e destre-zas orientadas para o desenvolvimento de processossensíveis como o de chegar perto, de tocar, de ficarpresente e comunicar-se com o outro.

- Psicologia/Sociologia/Antropologia- Psicologia/Sociologia/Antropologia - compreendendoprincípios e competências de saber “quem é quem” noespaço de cuidar/cuidados, e que servem para distinguirquem são os que cuidam e quem é cuidado, e assumircondutas para considerar a história, a cultura, as cren-ças, as expectativas e os desejos das pessoas.

- Pedagogia Profissional e Administração- Pedagogia Profissional e Administração - apoiadas pelalogística organizacional que abrange os atos de cuidar, epela qual os processos gerenciais e de ensinar são sem-pre mais amplos, mesmo começando por simples solicita-ção e controle dos materiais necessários para cuidar/en-sinar, permitindo ensejar uma prática exeqüível para osatos de enfermagem e outros - espaço de implementarações/atos de outros profissionais.

3333



No que concerne à outra categoria de análise Atos deAtos deEnfermagem – autonomia das ações de cuidar do cor-Enfermagem – autonomia das ações de cuidar do cor-popo , entendemos que as questões envolvidas na(inter)dependência estão resolvidas e, sese não, certamentedevem continuar assim por mais tempo e até que as pes-quisas demonstrem que temos, definitivamente, compro-vadas as peculiaridades dos atos de enfermagem. Valedizer que esta categoria refere-se aos atos processadosno interesse da esfera do cuidado específico ou de ope-rações da arte de enfermagem (3), no âmbito da prática eda função de enfermeiras (os) junto aos clientes (4), dosprofissionais de enfermagem em atividades próprias dotrabalho na enfermagem - cuidar, ensinar, pesquisar (5).Essa categoria reflete-se, inequivocamente, na formaçãodo perfil profissional.

Lamentavelmente, grande parte de enfermeiras(os) acredita que a formação profissional, naenfermagem, tem a ver com atribuições de dividir comoutros os espaços e as práticas de cuidar,numaparceria desejável, mas, de toda forma, um tanto“nebulosa”, precária, e muitas vezes silenciada. O quepodemos dizer sobre isso é que a enfermagem temprincípios fundamentais a nortear a ação profissional.Alguns são inerentes aos cuidados básicos em saúde

Com base nos achados (deste estudo), e nos princí-pios que fundamentam a ação profissional, em plano deespectro, esboçamos/desenhamos nossa idéia do a t oa t ode enfermagemde enfermagem em sua relação com o ato médicoato médico, cujaprimeira imagem é a que se segue.

PROJEÇÕES DO ATO DE ENFERMAGEM

Imagem 01Imagem 01

Assim, o ato de enfermagemato de enfermagem que entendemos/desig-namos (inter)dependente do ato médicoato médico (ou de atos deoutros profissionais) compõe-se de elementos conceituaisda Enfermagem - seu saber e sua prática (saber-fazerespecífico de enfermagem) e de princípios de outras ciências.

e em enfermagem. Mas há os que apoiam as condiçõesimprescindíveis ao trabalho de enfermagem (enfermeiras/os e equipe) e que requerem a interdisciplinaridade.

A par de tudo isso, não se pode negar que existe umarelação de interdependênciainterdependência do ato médico para o atode enfermagem, que gira em torno dos sujeitos enfer-mos ou carentes de atenção à saúde, e que não se limitaà ação independente das (os) enfermeiras (os). Em ver-dade, poderíamos dizer que há uma “(inter)dependência”que requer a relação de parceiros com base em princípi-os da interdisciplinaridadeinterdisciplinaridade, ou da interprofissionalidadeinterprofissionalidade.O que requer também conhecimentos de várias áreas,todos incluídos ou subscrevendo a Enfermagem - seusaber teórico e sua prática.

Nesse particular, há princípios subjacentes ao saber eà prática da enfermagem que nos remetem a pensar comalguns autores - no espaço do cuidar/cuidados, a ques-tão do trabalho em enfermagem é muito complicada, quan-do se pensa que as coisas se resolvem, desde que se

Do Ato Médico para o Ato de EnfermagemDo Ato Médico para o Ato de Enfermagem

ATO MÉDICO(Fenômeno da externalidade profissional)

Área de ação e atos (inter)dependentesÁrea de ação e atos (inter)dependentes

Ato de Enfermagem(Fenômeno da internalidade profissional)

Princípios -Comunicação

Princípios -Estética

Princípios -Conhecimento(Sujeito - Imagem -Objeto)

Princípios -Farmacologia eCiências Básicas

Princípios -Administração ePedagogia

Princípios -Interdisciplinaridade

Princípios -Psicologia, Sociologia eAntropologia



mica de certa forma reinante entre o que sejam “atosmédicos” e “atos de enfermagem” só pode avançar emdefinições científicas com base em estudos e fenôme-nos controlados. E, por isso, cabe confessar que nos-sos achados, de modo algum, são conclusivos. Po-rém, nossa preocupação com esta problemática pro-cede e nos mantém afinadas com a idéia de avançarem estudos de nossas linhas de pesquisa. Nesse in-tuito, tentamos esboçar/desenhar uma segunda ima-gem para iluminar melhor a idéia sobre os “atos deenfermagem” e a concepção do que entendemos poruma prática assistencial que abrange, em certo senti-do, a autonomia da posição profissional – liberdadede pensar e ser (saber-fazer) no âmbito da ação.

Imagem 02Imagem 02

Com base nesta segunda imagem, podemos afirmarque os princípios que fundamentam os atos de enferma-atos de enferma-gemgem expressam e implicam várias ações/operações de-senvolvidas em diferentes cenários/espaços. Além derealçarem alguns pontos críticos da problemática, essesprincípios impõem atenção à necessidade de mais estu-dos e pesquisas sobre a propriedade/peculiaridade dosatos de cuidar e reforçam a importância das pesquisaspara os avanços da posição profissional no mundo dehoje. Mas sem pesquisar e só com a prática assistencial,pouco se pode avançar na teorização acerca do conheci-mento - saber-fazer na enfermagem. Entendemos que épreciso acreditar, sim, no valor das ações de enferma-

gem, as quais acontecem, aonde os corpos de enfermei-ras (os) e de clientes se encontram para expressar os signi-ficados de atos de “cuidar e ser cuidado” em enfermagem.

Nossa convicção maior apela à enfermagem comoprofissão de ajuda (15) efetivada, concretamente, em es-pecíficos atos de cuidar que têm conhecimentos e princí-pios que impulsionam a consciência profissional a buscarmais explicação, mais argumentos e mais resultados quepossam ser evidenciados e comprovados em outras pes-quisas. Nesse sentido, e pensando no “que-fazer da en-fermagem”, idealizamos apresentar uma terceira imagemque pode, a nosso ver, concentrar os achados deste es-tudo e os resultados atingidos.

ponha em ordem tudo “o que se deve fazer” (11). Questãocomplicada essa de trabalhar, na assistência de enferma-gem, se os atos específicos de cuidar envolvem, em certosentido, “ações multidisciplinares e interdisciplinares”, mor-mente se a pesquisa e a produção de conhecimento esti-verem associadas. Haja vista que a área de atos de cuidar ede outras operações instrumentais envolve princípios bási-cos de teoria do conhecimento (12) e, portanto, subjacentes àcategoria “organizacional” ou da esfera da “imagem” - esfe-ra “instrumental” no fenômeno do conhecimento (11).

O que está colocado serve de ponto de partida aoque se possa entender por saber-fazer cuidar/cuidadose que, na enfermagem, tem identidade própria e, conse-qüentemente, seus requisitos. Acreditamos que a polê-

ATATO DE ENFERMAO DE ENFERMAGEMGEM(Fenômeno da internalidade da profissão)

Área deÁrea deautonomiaautonomia

Princípios lógicos -Liberdade (pensar e agir)

Princípios - Estética, Sociologia,Antropologia, Interdisciplinaridade,

Comunicação, Administração,Farmacologia

Princípios doConhecimento(Saber-fazer)

Princípios doAmbiente

Princípios doQuerer (volição)

Princípios - Relacionamentoenfermeira/cliente(Relação de ajuda)

Princípios de Enfermagem(Conforto/Alívio, higiene

corporal, orientar/Conversar)

Princípios -Psicologia, PedagogiaProfissional (Ensino)

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Assim, e somente assim, na perspectiva damodernidade nightingaleana (3), a enfermagem concreti-zada em específicos “atos de cuidar” apoia um processorestauradorrestaurador, o qual de tão amplo envolve a pessoapessoa cui-dada/assistida, o ambienteambiente e os fatoresfatores influentes. Ébem verdade que, transcendendo os atos de enferma-gem, há fenômenos que interessam à internalidade(epistemológica) do saber teórico e do que-fazer prático,mas também há fenômeno da externalidade(epistemológica) da profissão, e que assumem repercus-são a partir dos atos e ações interdependentes. Então,pode-se compreender a reivindicação nightingaleana con-tra o fato de que “(...) existe uma convicção arraigada euniversal de que ministrar medicamentos é estar fazendoalguma coisa pelo enfermo, ou melhor, significa estar fa-zendo tudo o que pode ser feito por ele, enquanto quepropiciar o arejamento do ambiente é nada fazer por ele”(3). Do ângulo do pragmatismo/funcionalista assistencial,é reconhecida a função peculiar da enfermeira na assis-tência ao indivíduo doente [ou sadio], e para desempe-nhar-se de atividades para manter a saúde ou pararecuperá-la (ou apoiar uma morte serena), atividades que

o cliente desempenharia somente se tivesse a força, avontade ou o conhecimento necessário”(4). Isso nos levaa acreditar que o ato de enfermagemato de enfermagem abrange conteúdoe elementos significativos próprios do corpo docorpo do conheci-conheci-mento mento e da volição/querervolição/querer profissional para saber e fa-zer “o que deve ser feito”. Os princípios subjacentes aesse entendimento e à posição profissional são os dasnecessidades básicas do ser humano e os das inter-rela-ções com o outro e com o mundo. O que, na enferma-gem, fundamentalmente, implica em diretrizes para darimpulso ao processo assistencial nas atividades de cuidarou de prover condições que habilitem à recuperação doequilíbrio para a saúde. Tenha-se em conta a proposiçãode que “o cuidado de enfermagem há de estar sempreharmonizado com o plano terapêutico do médico”(4).

Por outro lado, há autores que, acompanhando asdiscussões atuais, chamam atenção para a correspon-dência de esferas de ação no que diz respeito às rela-ções entre interesses subjetivos e objetivos, e em quepese atividades peculiares do trabalho em enfermagem -cuidar, pesquisar, ensinar. Atividades típicas que culmi-nam com esferas de atuação administrativa/assistencial,

AÇÕES DE ENFERMAGEMAÇÕES DE ENFERMAGEM(Fenômenos da internalidade profissional)

ATOS DE ENFERMAGEMATOS DE ENFERMAGEM

Interdependentes (por si) Independentes (em si)

Fenômenos daexternalidade da profissão

Fenômenos dainternalidade da profissão

Formalidade - Atuar/Trabalho - Enfermagem

Operações/Cuidar eEnsinar - Enfermagem

Princípios Ciências médicasPrincípios Ciências médicase outrase outras

Princípios de EnfermagemPrincípios de Enfermagem

ARTE DE ENFERMAGEMARTE DE ENFERMAGEM

Prática Autônoma de EnfermagemPrática Autônoma de Enfermagem



investigativa e pedagógica. Atividades que, embora maishabituais, complicam-se em certo sentido, quando alia-das ao fenômeno do conhecimento (planos da constru-ção do conhecimentos e da produção científica). E, comojá afirmado, na esfera da pragmática assistencial, há quese pensar que essas atividade que envolvem os atos deenfermagem têm tudo a ver com os princípios fundamen-tais de enfermagem e outros que dizem respeito a cate-gorias epistemológicas, pedagógicas e outras(11). Cabeatenção, pois, à relevância do fato de que “o que se cogi-ta, se discute ou se sabe sobre a prática da enfermagemtem referência para os conteúdos da consciência profis-sional acerca de atos e operações próprias do saber-fazer na esfera do cuidar/cuidados” (11).

À GUISA DE CONCLUSÃO

A conta do exposto, as implicações de nossas ima-gens, principalmente da última, podem atingir conteúdosteóricos do “saber-fazer” com o corpo do cliente (sujeitodoente ou não). Pelo que cabe reiterar que a categoria ocuidado com o corpo - higiene/limpeza corporal, comuni-cação/conversa, acompanhamento/orientação não é de-corrente do ato médico, mas está aliada às condições doviver, e é a que se encontra mais presente nas “falas”dos sujeitos investigados. Eles referem os atos de cuidarcomo autônomos, como entendidos neste estudo, e quesão executados de modo quase que automático, sem maioratenção ao saber-fazer profissional, e como se intuitiva-mente realizados ou sob efeito de impulso próprio da açãode enfermagem. Na verdade, como se implicassem emsignificados e especificidades próprias da profissão. Porisso, esse ato [autônomo] de cuidar, nas falas dosrespondentes (ou de clientes e de estudantes),corresponde a ações típicas dos verbos: banharbanhar, cuidarcuidar(de materiais e do ambiente), acompanharacompanhar, conversarconversar,orientarorientar , e tudo o mais que requer a presença, a proximi-dade pessoal e que pode, também, confortar física e es-piritualmente o outro.

Parece-nos que, ao se falar em cuidado, em qualquersituação assistencial, a higiene do corpohigiene do corpo é sempre o pontode apoio e de tensão, servindo de sinal para dar início aoque nos cabe fazer e ao que sabemos fazer bem (13), coma devida relevância aos atributos da arte da enfermageme aos princípios/fundamentos requeridos. Haja vista que“um corpo não limpo significa envenenar a pele, e nos dizque a pele, quando suja, torna-se mais desordenada emsua função de proteger o corpo em quase todas as do-enças, e em muitas das mais importantes enfermidades,a natureza se socorre quase totalmente da pele” (3).

Parece-nos que “as falas” das (os enfermeiras (os)referem que os atos de enfermagem, que asseguramautonomia, estão na dependência do agir profissionalagir profissionalem si e no estilo específico da arte da enfermagem(13), ouquando é preciso definir e decidir “o que tem que se fa-zer”. Conferem com operações da liberdade de pensar eagir, e significam atos para produzir, nos clientes, al ív io al ív io econfortoconforto, na limpeza/higiene/cuidados de seus corpos,de seus pertences, de seus ambientes, ou na conversade ajuda/orientação que se dá a eles.

O banhobanho é uma tecnologiatecnologia e uma ação de cuidaração de cuidar enão pode ser confundido apenas com um procedimento/rotina de enfermagem, pois segundo proposiçãonightingaleana “(...) alívio e conforto significam muito paraos que recebem cuidados e podem favorecer apoio paraque, de fato, as forças vitais auxiliem na remoção de algu-ma coisa que oprime e, assim, as (os) enfermeiras (os)não devem protelar a assistência à higiene pessoal deseu doente” (3). Outra proposição indica-nos que “(...)manter o cliente limpo, bem cuidado, protegido, o ajudaráa manter sua capacidade física e intelectual, e favorece amelhoria dos estados de doença que provocam odores,impermeabilidade da pele pela presença de sudorese, desecreções, de curativos, e roupas sujas” (4). Acompanharo cliente nas experiências da enfermidade é uma açãoque nos impõe a presençaa presença (profissional), que precisa estararticulada com atos de orientar e conversar, quando ocuidado de enfermagem transcende quem cuida e quemé cuidado, uma presença que é “pedra de toque” na baseda autonomia e expressão singular/única de uma profis-são como a enfermagem.

Mas a autonomia de que falamos condiz com o querer(volição) baseado em princípio ou valor essencial/funda-mento do ato de cuidar, assim entendido como na com-preensão de alguns autores (1).

“(...) Vontade pura que só se determina em suaprópria lei, que é a de conformar-se ao dever ditadopela razão prática e não por um interesse externo;como vontade de escolher de tal forma que asmáximas de nossa escolha sejam compreendidasao mesmo tempo como leis universais nessemesmo ato de querer”.

Ou, ainda, como na proposição construtiva de que “ocorpo da enfermeira é instrumento do cuidado” (14). Afi-nal, gerenciar ou (ad)ministrar/controlar um cuidado de-corrente do ato de outro profissional implica em arriscar,mais do que se possa imaginar, na transcendência dosatos de uns e de outros, e impõe-nos a tentar entender[mesmo quando o médico e outros profissionais assimnão entendam] se somos capazes de saber-fazer o que

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Referências

nos é específico, a partir de fronteiras supostamenteestabelecidas entre atos profissionais numa área científi-ca como a das Ciências da Saúde. Ato de EnfermagemAto de Enfermagemnão é uma ordem que se cumpre, é um ato que implicadever para com o cliente, ato de compromisso da profis-são, de indiscutível impacto social, em que pese os cuida-dos específicos executados por específicos profissionais.É como faz o pintor, cuja obra permanece para semprequando terminada, mas antes precisa-se de tela, pincéis,tintas, cola, verniz, pedra, prego, e até machado e outrosmateriais buscados ou intercambiados em campos diversose nas artes de outros. Parece-nos que deveríamos enten-der, assim, nossa prática assistencial na enfermagem.

Todavia, a autonomia desejada e requerida, na práti-ca da ação de efetuar os atos de enfermagem, assim comose entende, neste estudo, é a mesma que é elementofundante de qualquer profissão na área - Ciências da Saú-de, a mesma que é assegurada legalmente à enferma-gem (2) e que tem sua legitimidade reconhecida nas insti-tuições e na sociedade.

Uma certeza que temos é a de que não é fácil argu-mentar sobre as interfaces dessa questão de endereçaros atos de enfermagem a partir dos atos médicos. Porisso, é que retomamos proposições de alguns autorespara reconhecer e encontrar os princípios básicos quefundamentam a arte da enfermagemarte da enfermagem (13).

Por último, mas não por fim, vale enfatizar que nossascolocações ficam na interseção de princípios básicos deenfermagem e de outros, influenciando as ações efetuadaspor enfermeiras (os) em sua prática. Alguns parecemclarear os significados substantivos do que é mais pró-prio, peculiar, na natureza das ações, enquanto outros decaráter adjetivo parecem apelar aos significados de atri-

buições institucionalizadas e que afetam as formalidadesde atuar/cuidar na enfermagem. Difícil é reconhecer, dis-tintivamente, no cotidiano assistencial, “o que é e o quenão é” da pertinência dos atos de cuidar atos de cuidar no interesse daEnfermagem – seu saber e sua prática. A preocupaçãocom a questão corresponde à atitude intelectual a de-marcar, essencialmente, o campo teórico-prático de nos-sas reflexões, e ajuda-nos a pôr, na pauta de nossas dis-cussões, as dúvidas e as perguntas capazes de alimentaras pesquisas e de expressar a perspectiva de cuidar/cui-dados consistente com a posição de sujeitos profissi-onais no mundo atual e na área de conhecimento -Ciências da Saúde.

No plano da pesquisa e da produção de conhecimen-to, o processo de implementar atos específicos de cuidarem enfermagem não pode ficar subordinado a outros pro-fissionais. Isso porque, em plano de cuidar, pesquisar eensinar na enfermagem é imperiosa a autonomia das (os)enfermeiras (os). Assim, o que se passa em âmbito deatividades de trabalhar e executar atos de cuidar não ésó uma questão de efetivar atos de implementar a açãode outros profissionais da área, nem tampouco condizsomente com organizar-se ou por em ordem os serviçose os trabalhos de enfermagem. O que se passa, de fato,tem relação a tudo que se refere ao saber-fazer de en-fermagem, e a uma certa maneira de a consciência deser profissional ater-se à obrigação moral e legal de cum-prir responsabilidades e compromissos. O que condiz,também, com um espaço de construção pragmática dossujeitos profissionais na realidade assistencial; isto é,um espaço do elemento objetivo/figurativo entendidocomo aquele “algo mais” que se possa considerar deextrema utilidade social.

1. Japiassu H, Marcondes D. Dicionário Básico de Filosofia. Rio deJaneiro (RJ): Zahar; 1990.

2. Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986; Decreto nº 94.406/87 de 08 dejunho de 1987. COFEN: Normas e Notícias 1987 jun; 10 ed extra: 1-10

3. Nightingale F. Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é.Tradução de Amália Corrêa de Carvalho. São Paulo (SP): Cortez; 1989.

4. Henderson V. Princípios básicos sobre cuidados de enfer-magem Tradução de Anyta Alvarenga. Autorizada pelo CIE/ICN.Rio de Janeiro (RJ): ABEn; 1962.

5. Carvalho V. Enfermagem Fundamental: predicativos e implicações.Rev Latino-Americana Enferm 2003 set/out; 11( 5): 664-71

6. Vidal ZC. O triângulo da enfermeira. Annaes de Enfermagem1934; 1(3); 11-12

7. Castro AA. Revisão sistemática: análise e apresentação deresultados. In: Goldenberg S, Guimarães CA, Castro AA. Elabo-ração e apresentação de comunicação científica.Disponível emhttp://www.metodologia.org

8. Conselho Nacional de Pesquisa e Desnvolvimento-CNPq.Diretório dos Grupos de Pesquisa. Grupo da Linha de Pesquisa-Cuidar em Enfermagem: o cotidiano da prática. Coordenadora/Líder: Nébia Maria Almeida de Figueiredo.

9. Conselho Nacional de Pesquisa e Desnvolvimento-CNPq. Diretório dosGrupos de Pesquisa. Grupo da Linha de Pesquisa e Estudos Epistemológicospara a Enfermagem. LP 2 Cuidar/Cuidados Classificação Epistemológicapara a Enfermagem.Coordenadora/Líder: Vilma de Carvalho.

10. Descartes R. Discurso sobre o método. São Paulo (SP): Hemus; 1972.



Recebido em 13/09/2004Reapresentado em 02/03/2005

Aprovado em 14/03/2005

Nota

11. Carvalho V. Linhas de pesquisa e prioridades de enfermagem -proposta com distinção gnoseológica para o agrupamento da pro-dução científica de pós-graduação em enfermagem. Esc Anna NeryRev Enferm 2002 abril; 6(1): 145-154.

12. Hessen J. Teoria do conhecimento. São Paulo (SP): Martins Fontes; 1999.

13. Caccavo PV, Carvalho V. A arte da Enfermagem: efêmera, graci-osa e perene. Rio de Janeiro: EEAN/UFRJ; 2002.

14. Figueiredo NMA, Carvalho V. O corpo da enfermeira como ins-trumento do cuidado. Rio de Janeiro: Revinter; 1999.

15. Carvalho V. A relação de ajuda e a totalidade da prática daenfermagem. In: Anais do XXXII Congresso Brasileiro de Enfermagem.Brasília (DF): ABEn; 1980.

aa - Trabalho apresentado no 4º Encontro Nacional de Fundamentosdo Cuidado de Enfermagem – EEAN/UFRJ (Nuclearte), maio de 2004;Prêmio Prof. Emérita Elvira De Felice Souza (1º Lugar).

Sobre as Autoras

Nébia Maria Almeida de FigueiredoNébia Maria Almeida de FigueiredoDoutora em Enfermagem UFRJ. Professora Titular EEAP/UNIRIO.Pesquisadora CNPq

Vilma de CarvalhoVilma de CarvalhoDocente Livre/Doutor e Professor Emérito UFRJ. Pesquisadora CNPq

Gisella de Carvalho QueluciGisella de Carvalho QueluciEnfermeira e Mestranda EEAN/UFRJ. Bolsista CNPq. (Relatora doTrabalho)

Rafaela de Oliveira Lopes da SilvaRafaela de Oliveira Lopes da SilvaEstudante de Graduação EEAP/UNIRIO. Bolsista IC/CNPq

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