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ATIVIDADE 1 – a ser realizada em grupos de 5 alunos e em sala de aula

Casos clínicos para discussão – identifique o significado dos termos utilizados ao longo das histórias clínicas e responda às questões, sempre tendo em mente os efeitos fisiológicos dos hormônios envolvidos.

Siglas:

QP: queixa principal HPMA: história pregressa da moléstia atual AP: antecedentes pessoais AF: antecedentes familiares MV: murmúrio vesicular RA: ruídos adventícios Cor: coração RIT: ritmico 2T (2 tempos) BNF: bulhas normofonéticasCruzes indicam intensidade de algum sinal presente, sendo o máximo 4+ VR: valor de referencia Caso Clínico 1 –

M.S., sexo feminino, 42 anos, japonesa, corretora de imóveis, procedente de São Paulo

QD: emagrecimento de 12 quilos em um ano, há um dia com fraqueza intensa

HPMA: paciente tem apresentado quadro de emagrecimento, mais ou menos 12 quilos em um ano. Refere falta de apetite e constantemente apresenta náuseas e vômitos. Geralmente ao despertar, apresenta fraqueza, acompanhada de tremores, taquicardia e de suor frio.

Nunca teve problema de pressão e há mais ou menos seis meses tem notado que sua PA tem estado mais baixa e que geralmente apresenta tontura e sensação de batedeira ao mudar de decúbito.Houve parada do ciclo menstrual e notou queda de pelos pubianos e axilares. Relata escurecimento da pele, especialmente em mucosas, mamilos, cicatrizes e vincos das mãos.

Nega uso de medicações.Refere que há mais ou menos quarenta dias teve episódio de amigdalite bacteriana e que passou muito mal, teve quadro importante de vômitos, dor abdominal e queda da pressão (6 x 4 mm/Hg). Foi ao pronto socorro e melhorou apenas com uso de soro endovenoso e com a administração de injeção com corticoide, recebendo alta quatro horas após sem a prescrição de receita domiciliar. Há 24 horas com quadro de febre, dor de garganta e passou a não se

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sentir bem, com vômitos, não conseguindo ficar em pé.

AP: tuberculose há 15 anos, não completou o tratamento

AF: nega casos semelhantes na família, sem casos com doenças autoimunes

Exame Físico: Regular estado geral, descorada +/4+, desidratada 3+/4+,

temperatura 38,20C, eupneica Alt 162 cm, peso 52 kgPA 6 x 4 mmHg, FC 118 bpmFácies atípica, exceto pela presença de aspecto bronzeado Hiperemia de orofaringe Escurecimento em dorso da língua e de cicatrizes Pelos pubianos e axilares escassos Exames laboratoriais: Glicemia 45 mg/dL(VRjejum:70-99mg/dL)Na 115 mEq/L (VR: 135-145 mEq/L) K 5,7 mEq/L (VR: 3,5-5,4 mEq/L) Cortisol sérico 2 ug/dL(VR6-10h:6-18ug/dLe16-20h:3-10ug/dL)ACTH 530 pg/mL(VR: 60 pg/mL)DHEAS 50 ng/mL(VR:45-380ug/dL)Renina 80 ng/mL (VR 42 ng/mL) Aldosterona 4 ng/dL (VR: 9-30 ng/dL)

Considerando os efeitos fisiológicos do eixo HH adrenais, responda:

1- Esses sintomas e exames indicam excesso ou falta de hormônios adrenais? Quais hormônios mais especificamente. Justifique.

2- Qual o índice de massa corporal (IMC) da paciente? Esse valor tem qual significado?

3- Justifique/explique a hipoglicemia. 4- Expliique/justifique a hiperpigmentação da pele. 5- Como explicar a hipotensão arterial? 6- Qual seria a justificativa para a queda de pelos de regiões dependentes de

andrógenos? 7- Como você justificaria a piora (queda) da PA durante uma situação de

estresse como a infecção relatada? 8- Como você imagina que estejam as adrenais considerando-se o trofismo

delas? Justifique.

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Caso Clínico 2 -

A.S., sexo fem, 38 anos, branca, do lar, procedente de São Paulo

QD: aumento de pesoHPMA: paciente há sete anos tem notado aumento progressivo de peso, engordando aproximadamente 15 quilos, embora refira apetite intenso, ingerindo preferencialmente doces e frituras. Notou que o acúmulo de gordura é preferencialmente em face, tronco e abdômen.Paralelamente ao aumento de peso, houve o aparecimento de estrias violáceas em abdomen inferior e porção proximal de antebraços.Sente-se muito cansada e indisposta, estando totalmente sedentária há três anos. Refere fraqueza e falta força para pendurar a roupa no varal, pentear o cabelo ou para subir as escadas.Tem hipertensão desde os 28 anos, como todos os seus irmãos; porém, inicialmente fazia uso de apenas uma medicação (clorana), há três anos a pressão tem se elevado constantemente, necessitando do uso de mais outras duas medicações (losartana e anlodipino).Há mais ou menos nove anos passou a ter irregularidade menstrual e depois de dois anos nunca mais menstruou, tentou engravidar por dois anos, sem sucesso. Apareceram pelos em face, no buço, notando estar mais bronzeada, mesmo não tendo se exposto ao sol.Nega uso de medicações orais, nasais ou de pomadas com corticoide.AP:Há três anos teve diagnóstico de diabetes, como já citado acima tem HAS Osteoporose diagnosticada há cinco anos, nega tabagismo, toma vários copos de leite ao dia. Nega fraturas.Há três anos tem apresentado vários episódios de pneumonia e/ou de infecção urinária.Cálculos renais de repetição em ambos os rinsAF:Sem casos de diabetes na família, pais e irmãos não possuem obesidade. Irmãos com hipertensão.

Sem casos com calculose renal.

Exame Físico: Altura 164 cms, Peso: 86 kg, IMC: 31,9PA sentada: 18 x 12 mmHg e PA em pé: 18 x 11 mmHg

Fácies arrendondada e com pletora facial

Pelos pigmentados e grossos em região lateral da face e em buço ++/4+

Obesidade centrípeta, com presença de giba e de acúmulo de gordura na fossa supraclavicular

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Estrias violáceas em todo o abdome inferiorEquimoses em braços em pernasPigmentação em dorso da língua, gengivas e em vincos das mãosPulmões MV+ sem RA, Cor RIT 2T BNFAbdome globoso, flácido, RHA +Genitália externa: sem clitoromegalia Exames laboratoriais:

Glicemia 190 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,5 mEq/L Testosterona 85 ng/dL (VR 48 ng/dL)DHEAS 2500 ng/mLCortisol salivar à meia noite 3,0 ug/dL

Cortisol às 8:00 hs = 29 ug/dL, ACTH = 97 pg/mL (VR 60 pg/mL)

Responda:

1- Qual é o papel fisiológico do glicocorticóide e quais são as consequências sobre o organismo do excesso desse hormônio?

2- Qual é a ação do glicocorticóide no controle do metabolismo de carboidratos?-

3- Qual é a ação do glicocorticóide no controle da pressão arterial?

4- Qual é a ação do glicocorticóide sobre o tecido adiposo, muscular e ósseo?

5- Qual é a ação do glicocorticóide sobre o sistema imune?

6- Qual é a ação do glicocorticóide sobre o sistema de coagulação?

7-Qualdeveserajustificativaparainvestigarseháounão

cliteromegalia?

8- Como é o funcionamento do eixo CRH - ACTH (POMC) - glicocorticóide na fisiologia e na fisiopatologia do hiper primário (adrenal) ou secundário (hipofisário)?

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Foto da paciente aos 25 anos

Fotos da paciente aos 32 e aos 38 anos

Estrias violáceas em abdomen

Ressonância Magnética de Hipófise, corte coronal

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CASO CLÍNICO NÚMERO 3:

Paciente do sexo feminino, branca, 52 anos de idade, apresentou-se no ambulatório médico referindo estar apresentando, há aproximadamente 6 meses, as seguintes manifestações clínicas:

Polidipsia

Poliúria

Polifagia

Dores em MMII, fraqueza

Turvação visual

Prurido vulvar

Antecedentes Pessoais: Hipertensão arterial sistêmica há 6 anos, sobrepeso,

colecistectomia por colecistopatia crônica calculosa há 4 anos, IIGIIP, DM gestacional na segunda gestação há 8 anos, com feto macrossômico.

Antecedentes FamiliaresMãe portadora de hipertensão, diabetes e obesidade. Pai falecido de Infarto Agudo do Miocárdio. Um irmão com DM2 diagnosticado aos 50 anos de idade.

Exame físico e exames laboratoriais:

Peso: 68 kg; Altura: 1.56 m; IMC: 27,9. FC: 80 bat/min; PA: 140x90 mmHg.

Acantose nigricans em região cervical.

Ritmo cardíaco regular, sem sopros audíveis.

Pulmões: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.

Abdome flácido, indolor às palpações profunda e superficial. Fígado palpável em

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nível do rebordo costal. Baço não percutível e não palpável. Ausência de massas palpáveis.

MMII: pulsos presentes, simétricos, ausência de edemas, sensibilidades tátil, dolorosa e térmica preservadas.

Resultados de exames laboratoriais

Glicemia de jejum: 214 mg/dL; HbA1c: 8,6%.

Na= 144 mEq/L; K = 3,8 mEq/L; creatinina: 0,9 mEq/L; uréia: 38 mEq/L;

Colest.Tot.: 225 mg/dL; LDL-col: 139 mg/dL; HDL-col: 55 mg/dL; VLDL-col: 31mg/dL. Ácido Úrico: 5,2 mg/dL.

Hb: 12,6g/dL, leucócitos: 7.600/mm3

Gasometria Venosa: pH: 7,4; HCO3: 22, BE: 0,1

Cetonemia: negativa

Analisar e explicar a base fisiológica dos seguintes sintomas e sinais:

1. Polidipsia2. Poliúria3. Polifagia4. Dores em MMII 5. Fraqueza

6. Turvação visual7. Acantose nigricans 8. Leucocitúria

CASO CLÍNICO NÚMERO 4: Paciente de 13 anos de idade, sexo masculino, iniciou

há 2 semanas quadro de dor de garganta e febre para o qual recebeu prescrição de anti-inflamatório. Evolui com piora do quadro que se associou a dor abdominal, náusea e vômitos. Procurou um PS, tendo sido diagnosticada Amigdalite Purulenta e prescrito Benzetacil. Três dias depois, persistia com vômitos e evoluiu com adinamia, sonolência, dispnéia e taquicardia, retornando ao PS. Segunda a mãe, o

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adolescente vinha apresentando há 20 dias, polidpsia, poliúria e polifagia com perda de 3kg de peso corpóreo no período.

Antecedentes pessoais: nascido a termo, sem intercorrências, desenvolvimento pôndero- estatural e puberal normais, tireoidite de Hashimoto.Antecedentes familiares: Nega DM. Pai hipertenso. Mãe com tireoidite de Hashimoto.

Exame físico e exames laboratoriais:

Achados de exame físico Peso: 38 kg; Altura: 1,55 mFC: 114 bat/min, PA: 95 X 75 mmHg Emagrecido, desidratado, taquipneico, respiração de Kussmaul, hálito cetônico Orofaringe com hiperemia e pus em amígdala direita, linfonodomegalia cervical. Pulmões com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros audíveis. Desenvolvimento puberal adequado para a idade. Exames laboratoriais: Glicemia: 350 mg/dL Na= 140 mEq/L; K = 4,8 mEq/L; creatinina: 1,1 mEq/L; uréia: 45 mEq/L. Hb: 13 g/dL; Htc: 36 mg/dl. Leucócitos totais: 14.000/m3, com desvio à esquerda. Cetonemia: positiva Urina I: glicosúria: ++/4+; cetonúria: +++/4+. Gasometria Venosa: pH: 7,2; HCO3: 12, BE: -2,3. Analisar e explicar a base fisiológica dos seguintes sintomas e sinais:

1. Dor abdominal2. Náuseas e vômitos3. Taquicardia4. Taquipnéia e respiração de Kussmaull 5. Hálito cetônico6. Acidose metabólica7. Leucocitose

Considerando os dois casos clínicos (3 e 4) apresentados, explique:

1. Qual representa o DM tipo 1 e o DM tipo 2.2. Início insidioso do 1o caso e o início súbito do 2o caso.3. Diferença de peso: sobrepeso no caso clínico 1 e paciente emagrecido no caso clínico 2. 4. Por que o 1o caso não apresentou cetonomia e acidose metabólica.5. Presença de taquipnéia e respiração de Kussmaul no 2o caso.6. Presença de acantose nigricans no 1o caso.