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ATENEOCLÍNICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
Diesel,ClaudioOliver
02/07/2014
PACIENTE:E.O.SEXO:MasculinoEDAD:63años Fechadeingreso:05/03/2014Fechadeóbito:07/03/2014
MOTIVODECONSULTA:
Dolorprecordial.
ENFERMEDADACTUAL:
Pacientequepresentadolorprecordialdetipoopresivo,deintensidad10/10,enreposo,de4hsdeevolución.ConsultaaGuardiaExternadelHtalVélezSarsUieldendondeserealizaECGqueevidenciainjuriasubepicárdicainferoposteriorconelevaciónenzimática(troponina459ng/L).SerealizacargadeAspirinayClopidogrelysederivaaserviciodehemodinamiadeHtalArgerichpararealizarCCGdeurgenciayeventualATCprimaria.
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● CCG
o CD:Lesiónseveraproximal,trombooclusivoterciomedio-distalTIMI0
o CX:Sinlesiones
o DA:Lesiónseveraentercioprox-medio,lesiónmod-severaenterciomedio.
o Primerdiagonal:lesiónseveraproximal
● SerealizaATCprimariaaCDterciomedio/distalconcolocacióndetresstents(BMS),exitosa.(tiempoventana6:20hs,puertabalón2:20hs)
● SerotaantiagregaciónaAASyPrasugrel(60mg).
● EnesperaapaseaUCOintercurreconnuevodolorprecordialporloqueserealizaECG,sinnuevainjuria.
● SerealizaCCGcontrolsinevidenciadetrombosis.SedecidecolocacióndestentsobrelesiónsigniUicativadeCDproximalexitosa.
● PasaaUCOparacontrolevolutivo
ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:
➢ Episodio anginoso característico de similares características una semana previa a lainternaciónde1hrdeduraciónquecedeespontáneamente.
FACTORESDERIESGOCORONARIO:
➢ Hipertenso,diagnosticadorecientemente,sintratamiento
➢ Extabaquista(8años)30paquetes/año
OTROSANTECEDENTES:
➢ Tuberculosispulmonaralos17años,tratamientocompleto.➢ Consumodecocaínaymarihuanaenelpasado,familiaresreUierenconsumococaína
actual.➢ Enolista100gr/día
EXAMENFÍSICOALINGRESO(UCO)● TA113/71mmHgFC110lpmFR20cpmafebrilSat96%al0.21● Ap.Cardiovascular: Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso inspiratorio. RHYpresente.
Choquedepuntaen4°EICLMC. Pulsosperiféricos simétricos, regulares. R1R2en4focos.Soploholosistólico4/6en4focos,sinfrémito
● Ap.Respiratorio:eupneico,toleradecúbito,buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,crepitantesbibasales.
● Abdomen: blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho.Hepatomegalia3travesesdedopordebajorebordecostal.Ruidoshidroaéreospresentes.
● Neurológico:lúcido,sinfocomotornimeníngeo.
● PielyTCS:sinedemas
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EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(05/03)
● Pacienteingresanormotenso,condolorretroesternalpersistente(3/10),porloqueseiniciainfusióndeNTG.
● Por auscultación de soplo y sospecha de complicación mecánica se realizaecocardiogramaynuevoVTG
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO(05/03)
● Cavidadventricularizquierdadedimensionesnormales.
● VI con hipertroUia concéntrica leve y función sistólica que impresiona conservada. Ruptura cardíacainterna tipo CIV de aproximadamente 11mm en la región septal postero-medial. P.S.V.D. estimada74mmHg.AInodilatada
● Cavidadventricularderechadedimensionesnormales.
● VDgrosorparietalyfunciónsistólicanormales.ADnodilatada.
● Válvulasaurículo-ventricularesyaórticasincambiosmorfológicosdetectables.
● Noseobservaderramepericárdico.
EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(06/03)
● Se decide colocación de balón de contrapulsación intraaórtico, infusión de NPS yfurosemidaEVparaoptimizacióndelestadohemodinámico.
● SerealizaICconserviciodeCCVquienesdeciden,porestabilidaddelpacientediferirresoluciónquirúrgica.
● Posteriormente evoluciona con oliguria y progresión de crepitantes hasta campomedio.SeiniciainfusióndedobutaminaysecolocacatéterdeSwanGanz.Seevidenciaresaltooximétrico:
● SatO2AD58%
● SatO2AP75%
● QP/QS:1.9
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EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(07/03)
DDVI DSVI FAc SIV PP VD AD AI Ao
4,9cm 3,5cm 28% 1,3cm 1,1cm 1,2cm 11cm² 20cm2 3,5cm
● Sedecideconductaquirúrgicadeurgencia.
● Pacienteingresaquirófanoalas9am,endondeserealizacierredeCIVposteromedialconparchedepericardioybypassvenososecuencialaCD-LVyotrovenosoaDA.
● TCE245minTCA115minconrequerimientosde4UGR4Uplasma10Uplaquetas.
● DiUicultaddesalidadebombaconrequerimientosdeadrenalinaenbolos.Secolocaenasistenciaventricularizquierda.
● IngresaUCOalas18:30hsenARMmalperfundido,palidezgeneralizadaFC130lpmTA60/30coninfusióndemilrinona,noradrenalinayadrenalinaaltasdosis.
● Laboratorio:Hto13%pH7.17pO2138 (FIO100%)pCO232HCO311EB -15.TPyKPTTnocoagula.
● Serealizanexpansionesseriadas,transfusiónde2UGR,plasma,protaminaycomplejoprotrombínico.
● Presenta persistencia de sangrado, con débito hemático por drenajes (3lts en 60minutos)yshockrefractarioatriplesoporteinotrópicoyvasopresor.
● Alas20hspresentaPCRencontextobradicardia-asistoliaquenorespondeamedidasdereanimación.Seconstataóbito20:45hs
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