Atenção Farmacêutica e Farmacovigilância
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Atenção Farmacêutica e
FarmacovigilânciaA importância do profissional farmacêutico
Prof. Dr. Ricardo Radighieri Rascado
Farmacovigilância
Introdução
Histórico
Áreas da farmacovigilância
Panorama da farmacovigilância
Brasil e Mundial
Farmacovigilância e Uso Racional de
Medicamentos
Legislações importantes em farmacovigilância
Novidades em farmacovigilância
Novos casos em farmacovigilância
Introdução
Farmacovigilância:
grego pharmakon – droga, e
latin vigilare – estar acordado ou atento.
Uma ciência relativamente nova;.
Farmacovigilância na Industria Farmacêutica
Obrigatoriedade: RDC Nº 4, DE 10 DE
FEVEREIRO DE 2009
Valorizada:
FARMACOVIGILÂNCIA
História da
História
A farmacovigilância, como atividade institucional,
possui mais de 165 anos.
Considera-se que seu início tenha sido marcado
por um episódio de reação adversa grave, ocorrida
em uma jovem de quinze anos, que faleceu após
cirurgia de rotina na unha de pododáctilo.
Morte: provavelmente, pelo desenvolvimento de
fibrilação ventricular em razão do uso de
clorofórmio como anestésico.
PHILIP ROUTLEDGE. 150 years of pharmacovigilance. The Lancet 1998; 351: 1200–01
Histórico - Mundo
1775 a 1778 – William Withering descreve
os eventos adversos dos digitais
1884 – Intoxicação por mercúrio usado
na febre amarela
1890 – Mortes com clorofórmio
(anestesia) e pelo arsênico (tratamento
de sífilis)
Histórico - Mundo
1929 – Os EUA criam o FDA (Food and
Drug Administracion), órgão federal de
vigilância sanitária
1937 – Dietilenoglicol, como veículo da
sulfanilamida, causa 107 mortes em
crianças (Insuficiência Renal)
Histórico - Mundo
1938 – Os EUA criam o teste de toxicidade pré-
clínica, bem como dados clínicos sobre
segurança antes da comercialização, pois não
era exigido teste de eficácia. (Food, Drug and
Cosmetic Act)
1950 – Os EUA ainda não haviam dado nenhuma
atenção especial às RAM até que foi observado
casos de anemia aplástica causada pelo
cloranfenicol
Histórico - Mundo
1959 / 61– Epidemia de focomelia por Talidomida(4.000 casos com 15% de mortos)
1976 – notificação sobre acidentes ou reações nocivas
causadas por medicamentos à autoridade sanitária (Lei 6360)
1990 – lei orgânica de saúde que cria comissões
subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, como a
vigilância sanitária e farmacoepidemiologia (Lei 8080)
Histórico - Brasil
1998 – Androcur falsificado e “Pílula de Farinha” -
Microvlar
1998 – Criação da Política Nacional de Medicamentos
com ações prioritárias à FVG quanto ao uso racional de
medicamentos
1999 – Criação do Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária que cria a ANVISA (Lei nº 9.782)
2001 – Criação do Centro Nacional de Monitoração de
Medicamentos (CNMM) na Unidade de FV da ANVISA
(Portaria nº 696 / MS)
Histórico - Brasil
2000 – 200 casos de grave reação local com
Antimoniato de Meglumina (contaminação com Arsênico
e Chumbo)
2001 – Álcool em fortificantes (14 – 19 ºGL)
2002 – Hypericum perforatum (interações) e Kava-Kava
(hepatotoxicidade)
2003 – 22 mortes e 200 casos de intoxicação com
CELOBAR, sulfato de bário (contaminação com
carbonato de bário)
Histórico - Brasil
Farmacovigilância: por
que?
Para que um medicamento obtenha registro, ato
que autoriza sua comercialização, submete-se a
ensaios pré-clínicos - pesquisas realizadas in vitro
e em animais.
Tais ensaios, entretanto, possuem uma série de
limitações. Uma delas consiste na diferença de
resposta terapêutica entre animais e seres
humanos. Na maioria das vezes, os testes são
insuficientes para prever a segurança do
medicamento em questão.
“Primum non nocere”
Hipócrates (460-370 AC)
Como são
desenvolvidos os
novos
medicamentos?
O que pode ser identificado nos
estudos em animais ?
- toxicidade aguda
- dano em órgãos específicos
- dose e efeito
- metabolismo (mecanismos)
- farmacocinética (ADME)
- carcinogenicidade
- mutagenicidade
- teratogenicidade
Tempo provável para detecção de RAM
Aumento probabilístico de detecção reações adversas
Avaliação Pós-comercialização
Fase IV-A Fase IV-B Fase IV-C
Câncer
Efeitos Idiossincráticos
Registro
Efeitos farmacológicos inesperados
em alguns pacientes
Estudos limitados de
toxicidade
Avaliação Pré-comercialização
Fase I Fase II Fase III
Ensaio Clínico Farmacovigilância
Limitações dos ensaios clínicos
- Número de sujeitos limitado
- População super-selecionada
- Indicações de uso restritas
- Duração limitada
•
•
3.000 tratados
RAM: 0 casos
•
•
•
•
RAM: 2 casos / 15.000 tratados
3.000 tratados / sem RAM 15.000 tratados
A ciência e as atividades relativas à
detecção, avaliação, compreensão e
prevenção dos efeitos adversos e
quaisquer outros problemas
associados a medicamentos.
(OMS, 2002)
Farmacovigilância
Áreas da Vigilância
Inicialmente a preocupação era apenas com
medicamentos;
Atualmente a lista de Vigilância abrange:
Biovigilância
Cosmetovigilância
Hemovigilância
Infectovigilância
Toxicovigilância
Reactovigilância (Tecnovigilância no Brasil)
Materiovigilância (Tecnovigilância no Brasil)
Farmacovigilância
Áreas da
Farmacovigilância
Farmacovigilância: defesa da população
Reações Adversas
Erros de Prescrição
Reações Adversas
De acordo com Laporte e Capellá, 1989, os termos "reação
adversa", "efeito indesejável" e "doença iatrogênica" são
equivalentes e corresponde ao mesmo conceito.
No entanto, diversos termos são empregados provocando
confusões resultantes da própria dificuldade conceitual e
de problemas de traduções.
Independente do termo, deve-se diferenciar deste conceito
o de evento adverso, considerado uma injúria sofrida pelo
paciente resultante de erros no uso de medicamentos e
que resultam em falha terapêutica.
É uma reação nociva e não intencional que é produzida por medicamentos, em doses normalmente utilizadas, no homem para profilaxia, diagnóstico, tratamento das
enfermidades ou para modificação de umafunção fisiológica.
O QUE É UMA REAÇÃO
ADVERSA?
Evento Adverso
O evento pode ser devido a vários fatores relacionados
com o tratamento:
dose do medicamento incorreta,
dose omitida,
via de administração não especificada,
horário de administração incorreto e outros.
Deve-se lembrar que uma superdose de medicamento não
pode ser considerada como uma reação adversa de acordo
com a definição, mas pode ser considerada um evento
adverso.
Desta forma um Erro de Prescrição, apesar de não ser uma
Reação Adversa pode ser chamado de Evento Adverso.
Efeito Colateral
Embora efeito colateral seja comumente
utilizado como sinônimo de reação adversa,
ele é apenas uma subcategoria de reação
adversa
CLASSIFICAÇÃO
Tipos de reações adversas
Reações Adversas: Tipos
de classificação Uma classificação que auxilia o entendimento dos
principais mecanismos de produção seria a que
propõe seis diferentes tipos de reações
indesejáveis:
Efeitos colaterais
Superdosagem relativa
Efeitos secundários
Idiossincrasia
Hipersensibilidade alérgica
Tolerância Fonte: Ciências Farmacêuticas. Uma abordagem em Farmácia
Hospitalar, de M.J.V.M. Gomes & A.M.M.Reis (organizadores). 1 ed. São
Paulo: Editora Atheneu, 2001. Cap.7, p.125-146
Reações adversas:
Efeitos colaterais – São os inerentes à própria ação
farmacológica do medicamento, porém, o aparecimento é
indesejável num momento determinado de sua aplicação.
É considerado um prolongamento da ação farmacológica
principal do medicamento e expressam um efeito
farmacológico menos intenso em relação à ação principal
de uma determinada substância.
Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores
b -adrenérgicos, sonolência pelos benzodiazepínicos, arritmias
cardíacas com os glicosídios.
Reações adversas:
Superdosagem relativa – Quando um fármaco é
administrado em doses terapêuticas mas apesar disso
suas concentrações são superiores às habituais, fala-se
em superdosagem relativa.
Um exemplo ilustra bem esse conceito: a maior incidência
de surdez entre pacientes com insuficiência renal tratados
com antibióticos aminoglicosídeos.
Essa situação se deve à alterações funcionais, que podem
aumentar o risco de concentrações elevadas do fármaco no
organismo.
Reações adversas:
Efeitos secundários – São os devidos não à ação
farmacológica principal do medicamento, mas como
consequência do efeito buscado.
Por exemplo, a tetraciclina, um antimicrobiano de ação
bacteriostática poderá depositar em dentes e ossos,
quando utilizada na pediatria, estas deposições podem
descolorir o esmalte dos dentes decíduos assim como dos
permanentes.
Reações adversas:
Idiossincrasia – Reações nocivas, às vezes fatais, que
ocorrem em uma minoria dos indivíduos.
Definida como uma sensibilidade peculiar a um
determinado produto, motivada pela estrutura singular de
algum sistema enzimático.
Em geral considera-se que as respostas idiossincrásicas
se devem ao polimorfismo genético.
Um exemplo seria a anemia hemolítica por deficiência de
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), um traço herdado
na forma recessiva ligada ao sexo, esse tipo de anemia pode
acontecer, por exemplo, em determinados indivíduos que
utilizam a droga antimalárica primaquina.
Reações adversas:
Hipersensibilidade alérgica – Para sua produção é
necessária a sensibilização prévia do indivíduo e a
mediação de algum mecanismo imunitário.
Trata-se de reação de intensidade claramente não
relacionada com a dose administrada.
Um exemplo seria a hipersensibilidade do tipo I: anafilaxia,
uma resposta súbita e potencialmente letal, provocada pela
liberação de histamina e de outros mediadores.
As principais características incluem erupções urticariformes,
edema dos tecidos moles, broncoconstricção e hipotensão.
Reações adversas:
Tolerância – É fenômeno pelo qual a administração
repetida, contínua ou crônica de um fármaco ou droga na
mesma dose, diminui progressivamente a intensidade dos
efeitos farmacológicos, sendo necessário aumentar
gradualmente a dose para poder manter os efeitos na
mesma intensidade.
A tolerância é um fenômeno que leva dias ou semanas
para acontecer.
Exemplo, tolerância produzido pelos barbitúricos reduzindo seu
efeito anticonvulsivante.
Reações Adversas
Oito novas categorias foram propostas por Wills e
Brown, 1999:
TIPO A
TIPO B
TIPO C
TIPO D
TIPO E
TIPO F
TIPO G
TIPO H
Tipo U (não classificadas)
Reações Adversas
Reações Adversas
Reações Adversas
De acordo com a gravidade das reações adversas
a medicamentos elas podem ser classificadas
como: Leve: Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é
necessária a suspensão da droga.
Moderada: Exige modificação da terapêutica medicamentosa,
apesar de não ser necessária a suspensão da droga agressora.
Pode prolongar a hospitalização e exigir tratamento específico.
Grave: Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração
do medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer
hospitalização ou prolonga a estadia de pacientes já internados.
Letal: Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.
Farmacodermias = RAM tegumentares
Farmacodermias são doenças tegumentares (porque envolvem pele e/ou mucosas) e/ou
sistêmicas produzidas, direta ou indiretamente, pelo uso de medicamentos, administrados por via oral ou parenteral,
independentemente da dose.
(EPM, 2006)
Fonte: http://www.derma.epm.br/aula02/defs.htm
STEVENS-JOHNSON
Síndrome de
Fonte: http://www.derma.epm.br/aula02/defs.htm
Síndrome de Stevens-Johnson
DEFINIÇÃO:
A síndrome de Stevens-Johnson também conhecido como
ectodermosis erosiva plurioriorficialis, eritema exsudativos
multiforme e eritema multiforme flictenular.
ETIOLOGIA: É considerada como uma etapa inicial de uma reação grave da pele: a
necrólise epidérmica tóxica (TEN).
É uma condição inflamatória aguda sistêmica que envolve a pele e
membranas mucosas atingindo 30% da superfície corporal.
Quando desencadeada por fármacos em 60% dos casos, é devido a
especialmente sulfonamidas, amoxicilina, metronidazol, anticonvulsivantes,
cefalosporinas, ranitidina, ácido valpróico ou corticosteróides.
PATOGENIA
Factores precipitantes:
1. InfecciososMicoplasma pneumoniae, VHS
2. Medicamentos: AINES
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Anticonvulsivantes (Hidantoìnas, Barbitùricos)
Arch. Dermatol. 1990;126:43-7
Síndrome de Stevens-Johnson
ASOCIADO A MEDICAMENTOS
Inicio das lesõesentre 14 e 56 dias.
Medicamentos administrados poucosdias antes do inicio da sintomatologia.
Arch. Dermatol. 1990; 126: 43-7
Síndrome de Stevens-Johnson
Síndrome de Stevens-
Jonhsons
Entre as drogas capazes de desencadear o quadro estãoas sulfas, penicilina, pirazolonas, hidantoinatos,barbitúricos e salicilatos.
RAM ASSOCIADAS A PELE
Outros exemplos de
Fonte: http://www.derma.epm.br/aula02/defs.htm
Reação no músculo deltóide
a um medicamento IM
Reação liquenóide
Reação urticariforme
intensa
(região dorsal)
Lúpus Eritematoso Sistêmico-Símile
Algumas drogas (griseofulvina, sulfas, difenilhidantoína,hidralazina, isoniazida, penicilina, fenilbutazona,procainamida, entre outras) podem desencadear quadroclínico, histopatológico e sorológico praticamenteidênticos ao do lúpus eritematoso sistêmico.
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
Nos adultos, as drogas queprovocam NET são as sulfas,pirazolonas, barbitúricos,penicilina, aminopirina esalicilatos, entre outras.
Trata-se de quadro grave,caracterizado por erupçãogeneralizada, com bolhasrasas extensas e áreas denecrose epidérmica, àsemelhança do grandequeimado.
Pode levar à morte.
Doenças Exantemáticas-símile
Algumas drogas podem reproduzir fielmente quadrosexantemáticos, com erupções escarlatiniformes emorbiliformes, com febre, artralgia e cefaléia.
Os medicamentos mais frequentemente envolvidos sãosulfas, analgésicos, derivados da pirazolona,antibióticos, tranquilizantes. Figura: paciente comeritema tóxico produzido por sulfa.
Urticária
Tanto na forma agudaquanto crônica, a urticáriapode apresentarsintomatologia sistêmica eser causada pormedicamentos como apenicilina, estreptomicina,tetraciclina, nitrofuronas,fenotiazina, brometos ebarbitúricos, entre muitosoutros.
Fotodermatites
Erupções eritematosas, eritematopapulosas evesicobolhosas em áreas expostas ao sol. Destacam-se aclorotiazida, tetraciclinas, sulfonamidas, fenotiazinas,griseofulvina e retinóides. Figura: Fotodermatitecausada por hipoglicemiante oral.
Fatores que predispões a
RAM
Grupo I - Extremos de idade
Neonatos e crianças
Idosos
Grupo II- Gênero
Grupo III- Gestantes
Grupo IV – Patologias
Insuficiência Renal
Insuficiência Hepática
Grupo V- Hipersensibilidade
Grupo VI - Variabilidade Genética
Grupo VII – Polimedicação
Como reconhecer uma
RAM? Alguns critérios são úteis para minimizara dificuldade de reconhecer as RAMs
e diferenciá-las dos mecanismos fisiológicos e patológicos de diferentes
doenças. Deve-se proceder da seguinte maneira:
i) certificar-se de que o paciente utilizou o medicamento prescrito e na dose
recomendada;
ii) questionar se a RAM suspeita ocorreu após a administração do
medicamento;
iii) determinar se o intervalo de tempo entre o início do tratamento com o
medicamento e o início do evento é plausível;
iv) avaliar o que ocorreu com a suspeita RAM após a descontinuidade do uso
do medicamento e, se reiniciado, monitorar a ocorrência de quaisquer eventos
adversos;
v) analisar as causas alternativas que poderiam explicar a reação;
vi) verificar, na literatura e na experiência profissional, a existência de reações
prévias descritas sobre essa reação.
FATORES QUE DIFICULTAMIDENTIFICAR AS RAMs:
Associações fitoterápicas Associações alopáticas Diferentes métodos de preparação da
planta Ambigüidade do Controle de Qualidade. Auto-medicação: geralmente são obtidos
“OTC”.
Fitoterápicos e RAM
CONFREI - Symphytum officinale (L.)
•Proibido no Brasil para uso interno: hepatotóxico e nefrotóxico.
Atualmente somente para uso tópico: comocicatrizante, lesões cutâneas e contusões.
CÁSCARA SAGRADA (Rhamnus purshiana (D.C.))
INDICAÇÃO: laxante suave, hepatoprotetor,digestivo.
NÃO EXCEDER 10 DIAS DE TRATAMENTO:distúrbios eletrolíticos, irritação intestinal ecardíacos.
O USO INDEVIDO DA CASCA FRESCA DA PLANTA PODE CAUSAR CÓLICAS, VÔMITOS E DIARRÉIA
SANGUINOLENTA.
INDICAÇÃO: estimular a circulação sanguíneacerebral e periférica,distúrbios cognitivos emidosos,dor de cabeça, entre outras.
EFEITOS ADVERSOS: aumento TP, hematomassubcutâneos, hemorragia cerebral ( 4 casos).
ANVISA: venda sob prescrição médica.
GINKGO BILOBA (Ginkgo Biloba)
i
INDICAÇÕES: revigorante físico, mental esexual, antiestresse, aumento da longevidade,dores, etc.
EFEITOS ADVERSOS:Incluem hipertensão, edema, tontura, vertigem edificuldade de concentração.
“Sindrome de abuso do Ginseng”: insônia, nervosismo,euforia, dor de cabeça, diarréia matinal e erupçõescutâneas.
GINSENG (Panax ginseng)“Elixir da Vida”
BRASIL : Pffafia sp.
INDICAÇÕES: asma, rinite alérgica, sinusite,sintomas da gripe como febre e tosse.
EFEITOS ADVERSOS: pode provocar aumento da pressão arterial, ansiedade e taquicardia
Obs: pode causar derrames e ataques cardíacosquando usada indiscriminadamente.Canadá / 2000: retirados do mercado cerca de250.000 produtos à base de efedra.
MA HUANG
( Ephedra sinica e E. equisentina)
Erros de Prescrição
Além da preocupação com as RAM, um
outro problema de saúde pública preocupa a
farmacovigilância:
OS ERROS DE PRESCRIÇÃO
O USO INCORRETO DE MEDICAMENTOS
Erros de Prescrição:
Legibilidade
Erros de Prescrição
LEGIBILIDADE
1º. Problema:
INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS
2º. Problema:
ERROS DE PRESCRIÇÃO
3º. Problema:
Quantas
mg?
60 mg
Lansoprazol/dia
Paciente relata
uso a 1 ano!!!
Pre
scri
ção
Irr
acio
nal
Substituindo
o Minilax da
Eurofarma
NOME DO PACIENTE
OMEPRAZOL: INFECÇÃO
URINÁRIA???
Novidade:
CAMPANHAS PARA O USO
RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Para melhorar essa triste realidade
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS
1. Prescrever o medicamento apropriado
2. Paciente consciente
3. Pauta de tratamento individualizada
4. Custo RazoávelPharmacol. Clin. Exp. 1991, 8 supp 1, 41-4 Sjövist F.
Uso Racional de Medicamentos é o processo que compreende
a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e a preços
acessíveis; a dispensação em condições adequadas e o
consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no
período de tempo indicado de medicamentos eficazes,
seguros e de qualidade.
O problema da prescrição
irracional
Incluipolifarmácia
uso de medicamentos não relacionados ao diagnóstico
uso de medicamentos desnecessariamente caros
uso inadequado de antibióticos
automedicação irracional
HV Hogerzeil. Br J Clin Pharmacol 1995; 39:1-6.
Fatores que causam o uso
irracional Interação de fármacos: 3 ou mais fármacos (polifarmácia)
Prescrição de medicamentos novos
A falta de uma disciplina de terapêutica clínica nas escolas médicas/odontologia/farmácia/enfermagem
Ausência de Farmacêutico clínico em áreas críticas
Prescrição manual/ilegível/incompleta
Falta de esclarecimentos dos pacientes sobre a prescrição
Atitude passiva dos pacientes
Ausência de prescrição de medidas não medicamentosas (estilo de vida)
Baixa Qualidade do processo produtivo, de distribuição e de armazenamento de Medicamentos
Estratégias para a o Uso
Racional de Medicamentos
Ensino de Terapêutica Clínica nas escolas de medicina, farmácia, odontologia
Seleção e aquisição de medicamentos com base em evidências clínicas e na qualidade dos fornecedores
Farmácia Hospitalar
Farmácia Clínica (em áreas críticas)
Auditoria de prescrição
Prescrição eletrônica
Farmacovigilância
A Prescrição de Medicamentos na
vida real!
Onde o profissional de saúde aprende a prescrever?No ambulatório; na enfermaria; no PS
Quem o ensina a prescrever?O médico de plantão; o preceptor; o residente
Quando o médico aprende a fazer uma prescrição de forma sistematizada, levando em conta os preceitos de segurança, eficiência e custo?
EM NENHUM MOMENTO DE SEU CURSO DE
GRADUAÇÃO OU RESIDÊNCIA!
Ensino para o Uso
Racional de Medicamentos
Baseado em Evidências Clínicas
Segurança, Efetividade e Custo
Consciência Crítica (ensino , pesquisa e
assistência)
Problematização: relação médico-paciente
ou gestor-comunidade
Co-participação: o cliente faz parte do
problema e da solução
O papel do Farmacêutico no Uso
Racional de Medicamentos
Farmácia Clínica: Farmacêutico compondo a equipe assistencial em áreas críticas
Comissões de Farmácia Hospitalar: seleção, padronização, sistema de compras, testes com produtos, exigências de qualidade
Processo de trabalho da Farmácia Hospitalar: dose unitária, fracionamento, produção, controle de qualidade de produtos...
Controle de erros de prescrição e preparação
Informatização: estatísticas gerenciais/ custo/consumo, prescrição eletrônica
CIM: Consulta sobre medicamentos a médicos, enfermeiros
Farmacêuticos em Hospitais e Uso
Racional de Medicamentos
A presença do farmacêutico clínico nas enfermarias,
ambulatórios e UTIs intervindo na visita médica
através de esclarecimento das prescrições,
informações sobre o medicamento, recomendação de
terapia alternativa e identificação de interações
medicamentosas diminui significantemente o número
de RAM (58% das RAM evitáveis/economia de US$
270.000,00 por ano, Leape 1999).
Considerações Finais
Prezados Colegas:
Vivemos um período de intensas mudanças na
profissão farmacêutica. Nosso convite é que
não sejam apenas espectadores dessas
mudanças, mas os principais agentes!