Atenção domiciliar à saúde: proposta de dieta enteral artesanal com ...
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ ANNA CLAUDIA DA ROCHA KLARMANN BOGONI ATENÇÃO DOMICILIAR À SAÚDE: PROPOSTA DE DIETA ENTERAL ARTESANAL COM ALIMENTOS DE PROPRIEDADES FUNCIONAIS Itajaí 2012
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
ANNA CLAUDIA DA ROCHA KLARMANN BOGONI
ATENÇÃO DOMICILIAR À SAÚDE: PROPOSTA DE DIETA ENTERAL ARTESANAL
COM ALIMENTOS DE PROPRIEDADES FUNCIONAIS
Itajaí
2012
ANNA CLAUDIA DA ROCHA KLARMANN BOGONI
ATENÇÃO DOMICILIAR À SAÚDE: PROPOSTA DE DIETA ENTERAL ARTESANAL
COM ALIMENTOS DE PROPRIEDADES FUNCIONAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho, Centro de Ciências da Saúde, Universidade do Vale do Itajaí, como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho. Orientadora: Profª. Drª. Luciane Peter Grillo
Itajaí
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
B634a
Bogoni, Anna Claudia da Rocha Klarmann, 1981 -
Atenção domiciliar a saúde: proposta de dieta enteral artesanal com
alimentos de propriedades funcionais / Anna Claudia da Rocha Klarmann
Bogoni. 20l2.
127f. il.; tab.; quad.; graf.
Apêndices
Anexos
Cópia de computador (Printout(s)).
Dissertação (Mestrado) Universidade do Vale do Itajaí. Centro de
Ciências da Saúde. Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho.
“Orientadora: Profª . Dra . Luciane Peter Grillo”
Bibliografia : p.80-91
1. Alimentação enteral. 2. Alimentos funcionais. 3. Nutrição e saúde
pública. 4. Dieta . I. Título.
CDU: 612.3
Josete de Almeida Burg – CRB 14.ª 293
À todos os usuários que utilizam a
nutrição enteral domiciliar,
aqueles que passaram pela minha vida
e aqueles que ainda hão de passar,
dedico!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por sempre estar presente em minha vida, guiando os meus
passos e iluminando a minha trajetória.
Agradeço aos meus pais, pelo amor incondicional, por me darem a vida e não
pouparem esforços para a minha formação: de vida, de caráter e de profissão. Pai e
mãe, eu realmente não tenho palavras para agradecer, obrigada por me amarem
infinitamente!
Agradeço ao meu marido pela compreensão nos momentos (que foram
vários) em que estive ausente. Obrigada por sempre me apoiar, me valorizar e me
amar. Que bom ter você ao meu lado!
Agradeço aos pacientes que atendi, motivo de inspiração deste meu trabalho.
Independente da cor, classe social, sexo ou idade, saibam que vocês contribuíram e
muito para o meu crescimento e espero que a recíproca tenha sido a mesma!
Agradeço a minha orientadora profª. Dra. Luciane Grillo primeiramente por ter
me aceitado como sua orientanda e ter confiado em meu trabalho. Obrigada pela
sua atenção, dedicação e incentivo; norteando o caminho a trilhar para a minha
pesquisa. Sempre guardarei o exemplo de mestre que és!
Agradeço a profª. Dra. Tatiana Mezadri por ter sido também uma orientadora.
Obrigada pelo seu apoio no desenvolvimento dos testes laboratoriais e pelo
conhecimento transmitido; tornando-o imprescindível para a construção deste
estudo. Obrigada por “abraçar” este trabalho e também “tomá-lo” como seu!
Agradeço aos membros da banca de qualificação: profª. Dra. Elisete Próspero
e profª. Dra. Juliana Sandri por terem me impulsionado para um novo rumo em
minha pesquisa: o trabalho foi árduo, mas foi gratificante!
Agradeço a Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí, pela oportunidade de
realização desta pesquisa.
Agradeço as nutricionistas da Secretaria Municipal de Saúde, Alessandra
Monestel e Letícia Arceno, pela atenção despendida no que se refere à coleta de
dados, fornecimento de documentos e informações importantes para o
desenvolvimento desta pesquisa. Obrigada pela atenção e disponibilização de seu
tempo de trabalho para me receber!
Agradeço a aluna do curso de nutrição, Ana Paula Libardo, por me auxiliar na
execução dos testes laboratoriais, sendo incansável! Obrigada por tantas vezes
deixar de cumprir os seus compromissos para estar me auxiliando!
Agradeço a auxiliar dos laboratórios do Centro de Ciências da Saúde, Alice
Portes, por me orientar quanto ao uso dos equipamentos e me apoiar nesta etapa da
minha pesquisa.
Agradeço ao setor de Ciências Biológicas da Universidade Federal do
Paraná, destacando a profª. Dra. Carolina Freire, pela contribuição ao teste de
osmolalidade.
Agradeço aos meus amigos, familiares e colegas pelo incentivo e por
entenderem a minha ausência nesta etapa tão importante da minha vida!
“A verdadeira viagem de descobrimento
não consiste em procurar novas paisagens,
mas em ter novos olhos.”
Marcel Proust
BOGONI, A. C. Atenção domiciliar à saúde: proposta de dieta enteral artesanal
com alimentos de propriedades funcionais. Programa de Mestrado Profissional
em Saúde e Gestão do Trabalho. Centro de Ciências da Saúde. Universidade do
Vale do Itajaí. Itajaí, 2012.
Orientadora: Profª. Drª. Luciane Peter Grillo
RESUMO
O aumento da expectativa de vida e da prevalência de doenças crônicas não
transmissíveis e suas consequências tem elevado a procura por serviços de
assistência domiciliar. Dietas enterais não-industrializadas variam quanto à sua
composição, características nutricionais e custo, em função dos alimentos
empregados, dos procedimentos e técnicas adotadas. Objetivos: Identificar o perfil
dos usuários de dietas enterais, bem como, desenvolver e caracterizar uma dieta
enteral artesanal com alimentos considerados funcionais comparando com a dieta
enteral artesanal proposta pela Secretaria de Saúde de um município do sul do
Brasil e recomendada pelo Ministério da Saúde. Métodos: Dados sociodemográficos
e principais características de tratamento dos usuários deste serviço foram
identificados. Para o ensaio experimental, uma proporção de 30% de solutos foi
estabelecida e, considerando-se a distribuição dos macronutrientes (carboidratos,
proteínas e lipídeos) no total energético foi elaborada a dieta com a inclusão de
alimentos com propriedades funcionais segundo comprovações da literatura. Foram
realizadas análises físico-químicas (composição centesimal, densidade calórica,
osmolalidade, pH, umidade, cinzas e polifenóis totais), atividade antioxidante e
custos. Resultados: A maioria dos usuários foi do sexo feminino (58%), acima de 60
anos (66%), com predomínio das doenças do sistema nervoso (67%), da via de
acesso enteral (64%) e do consumo da dieta enteral artesanal padronizada (64%).
Comparando-se as duas dietas, verificou-se que a proposta deste estudo
apresentou adequada composição nutricional, destacando-se no índice de polifenóis
totais e potencial antioxidante (p<0,05), justificando a importância da sua utilização
pelos serviços de assistência domiciliar.
PALAVRAS-CHAVE: Nutrição enteral; alimento funcional; análise de alimentos.
BOGONI, A. C. Home attentiveness to health: home enteral nutrition proposal
with functional properties of foods. Programa de Mestrado Profissional em Saúde
e Gestão do Trabalho. Centro de Ciências da Saúde. Universidade do Vale do Itajaí.
Itajaí, 2012.
Orientadora: Profª. Drª. Luciane Peter Grillo
ABSTRACT
The increase of life expectation and the prevalence of not transmissible chronic
diseases and their consequences have increased the search for home assistance
services. Non-industrialized enteral diets vary as for their composition, nutritional
characteristics and cost, according to the foods used, the procedures and the
techniques adopted. Aims: To identify the profile of enteral diet users, as well as
develop and characterize a home enteral diet with foods considered functional, in
comparison with a home enteral diet proposed by the Secretary of Health of a
municipality in the South of Brazil, and recommended by the Ministry of Health.
Methods: Sociodemographic data and main treatment characteristics of the users of
this service were identified. For the experimental trial, a proportion of 30% of solubles
was established, and considering the distribution of macronutrients (carbohydrates,
proteins and lipids) in the total energy. A diet was prepared including foods with
proven functional properties according to the literature. Physico-chemical analyses
were performed (centesimal composition, calorie density, osmolality, pH, humidity,
ash and total polyphenols),antioxidant activity and costs. Results: The majority of
users were of the female sex (58%), over the age of 60 years (66%), with
predominance of nervous system diseases (67%), via enteral access (64%) and
consumption of standardized home enteral diet (64%). When the two diets were
compared, it was found that the one proposed in this study presented adequate
nutritional composition, with emphasis on the index of total polyphenols and
antioxidant potential (p<0.05), justifying the importance of its use by the home
assistance services.
KEY WORDS: Enteral Nutrition, functional food, foods analysis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ……………………………………………………….. 11
1.1 JUSTIFICATIVA ……………………………………………………… 13
1.2 PROBLEMA DA PESQUISA ……………………………………….. 15
2 OBJETIVOS ………………………………………………………….. 16
2.1 OBJETIVO GERAL ………………………………………………….. 16
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ……………………………………….. 16
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ……………………………………. 17
3.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) ........................................... 17
3.2 PROMOÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE .................................... 18
3.3 TRANSIÇÃO NUTRICIONAL E DEMOGRÁFICA ........................ 21
3.4 TECNOLOGIA EM SAÚDE .......................................................... 23
3.5 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR ........................................................ 24
3.6 DIETAS ENTERAIS ...................................................................... 26
3.6.1 Categorização das dietas enterais ............................................ 28
3.6.1.1 Quanto à forma de preparo .......................................................... 28
3.6.1.1.1 Dietas caseiras ou artesanais ou preparações não-
industrializadas para nutrição enteral ...........................................
28
3.6.1.1.2 Dietas enterais industrializadas .................................................... 30
3.6.1.1.3 Quanto ao suprimento de energia ................................................ 31
3.6.1.1.4 Quanto à complexidade dos nutrientes ........................................ 31
3.6.1.1.5 Quanto à presença de algum elemento específico ...................... 31
3.7 ALIMENTOS FUNCIONAIS .......................................................... 32
3.7.1 Histórico e definição .................................................................. 32
3.7.2 Legislação ................................................................................... 33
3.7.3 Classes de compostos funcionais ............................................ 34
3.7.3.1 Alimentos sulfurados e nitrogenados ........................................... 34
3.7.3.2 Vitaminas antioxidantes ................................................................ 35
3.7.3.3 Compostos fenólicos .................................................................... 37
3.7.3.4 Ácidos graxos poli-insaturados ..................................................... 39
3.7.3.5 Fibras ............................................................................................ 41
3.7.3.6 O mel ............................................................................................ 42
3.8 MÉTODOS DE ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA ................................ 43
4 METODOLOGIA .......................................................................... 45
4.1 ESTUDO POPULACIONAL .......................................................... 45
4.1.1 Tipo de estudo ............................................................................ 45
4.1.2 População e local de estudo ..................................................... 45
4.1.3 Coleta de dados .......................................................................... 46
4.1.4 Variáveis sociodemográficas .................................................... 46
4.1.5 Características de tratamento ................................................... 46
4.2 ENSAIO EXPERIMENTAL ........................................................... 47
4.2.1 Material ........................................................................................ 47
4.2.2 Estudo in vitro ............................................................................ 48
4.2.3 Formulação e cálculo do conteúdo nutricional das dietas .... 48
4.2.4 Preparo das amostras ................................................................ 48
4.2.5 Análise de custos das dietas .................................................... 52
4.2.6 Análises físico-químicas ............................................................ 52
4.2.6.1 Gotejamento e homogeneidade ................................................... 53
4.2.6.2 Osmolalidade ................................................................................ 53
4.2.6.3 ph ................................................................................................. 53
4.2.6.4 Atividade de água (Aw) ................................................................ 54
4.2.6.5 Resíduo por incineração – cinzas ................................................ 54
4.2.7 Análise de polifenóis totais e atividade antioxidante ............. 54
4.2.7.1 Determinação do Índice de Polifenóis Totais (IPT) ...................... 54
4.2.7.2 Atividade antioxidante – método DPPH (2,2-difenil-picrilhidrazil). 55
4.3 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................... 56
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA .............................................................. 56
4.5 ELABORAÇÃO DE MANUAL PARA TERAPIA ENTERAL
NUTRICIONAL DOMICILIAR .......................................................
56
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................... 57
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................... 79
REFERÊNCIAS ............................................................................ 80
APÊNDICE A ............................................................................... 92
APÊNDICE B ............................................................................... 123
ANEXO A ..................................................................................... 127
1 INTRODUÇÃO
O crescimento da renda, a industrialização e mecanização da produção,
urbanização, o maior acesso a alimentos em geral, incluindo os processados e a
globalização de hábitos não saudáveis produziram uma rápida transição nutricional e
demográfica no Brasil, gerando uma pirâmide etária com maior peso relativo para
adultos e idosos, expondo a população cada vez mais ao risco de doenças crônicas
não transmissíveis (DCNT) (SCHMIDT et al., 2011).
Concomitantemente com esta rápida transição nutricional e demográfica
observou-se um avanço na sociedade brasileira no que se refere às políticas de
saúde, como a garantia constitucional do direito à saúde, a formação do Sistema
Único de Saúde (SUS) e uma maior ênfase à atenção primária, contribuindo para o
aumento da expectativa de vida e redução das taxas de mortalidade (MENDES et
al., 2012).
Diversos países vêm discutindo estratégias para mudanças no estilo de vida
da sociedade, possibilitando um menor ônus das doenças crônicas não
transmissíveis (MACINKO; DOURADO; GUANAIS, 2011). Dentre as intervenções
para a redução das doenças crônicas não transmissíveis, sugere-se uma
abordagem integral à população para atingir os fatores de risco, incluindo políticas
públicas relacionadas aos enfrentamentos na prevenção primária, como: combate ao
tabaco, ao uso abusivo de bebida alcoólica e promoção da alimentação saudável
(BODENHEIMER; WAGNER; GRUMBACH, 2002).
Sendo assim, o Sistema Único de Saúde tem papel fundamental no controle
das doenças crônicas não transmissíveis, articulado também com outros setores e
atores. A atenção primária pode auxiliar no controle das DCNT por meio da
prevenção primária dos fatores de risco, da prevenção secundária de complicações
advindas de fatores de risco já existentes ou da prevenção terciária, através da
reabilitação (CAMINAL; MATUTANO, 2003).
A alteração nutricional e demográfica provocou um aumento na demanda do
serviço de assistência domiciliar. Este pode parecer novo no cenário da saúde
mundial, porém isto não é verdade visto que antigamente o médico de família
visitava os pacientes impossibilitados de ir ao consultório médico. Ainda, havia a
presença do enfermeiro ou farmacêutico que iam até a casa daqueles que
necessitavam de medicações injetáveis (TAVOLARI; FERNANDES; MEDINA, 2000).
11
Entende-se por Assistência Domiciliar como “conjunto de atividades de
caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.”
(BRASIL, 2006a).
O serviço de assistência domiciliar tem como objetivo garantir a assistência
humanizada e integral, por meio da aproximação da equipe de saúde com a família;
promover educação em saúde aos familiares e cuidadores; reduzir os custos da
atenção, tanto para a família como para o Estado; diminuir o risco de infecção e
utilizar racionalmente os leitos hospitalares (MENDES; TCHAKMAKIAN, 2009).
Na rede pública as propostas de atenção domiciliar têm sido construídas
como experiências orientadas pela extensão de cobertura ou pela desospitalização
precoce. Ainda é limitado o debate e o investimento político na atenção domiciliar
como alternativa para os processos de trabalho e na forma de como produzir o
cuidado, caracterizando o caráter substitutivo das práticas em saúde (SILVA et al.,
2010).
Um dos componentes da assistência domiciliar corresponde à terapia de
nutrição enteral que nas últimas décadas, tem ganhado considerável atenção, pois
consiste em uma opção terapêutica amplamente utilizada na prática clínica,
apresentando como finalidade manter ou recuperar o estado nutricional de
indivíduos, por meio do fornecimento de nutrientes que possam ser administrados
com o auxílio de sondas. Diversas formulações enterais industrializadas estão
disponíveis no mercado para atender a população, todavia, verifica-se o seu elevado
custo, sendo inviável economicamente para pacientes que tenham que utilizar este
tipo de nutrição por longo período. Pacientes que necessitam de uma alimentação
via sonda enteral podem preparar uma receita de dieta enteral não-industrializada
com alimentos in natura, possibilitando adequação em termos de nutrientes e com
um custo mais adequado (MENEGASSI et al., 2007).
A nutrição enteral domiciliar, quando prescrita corretamente, traz benefícios
clínicos ao indivíduo, com redução do tempo de hospitalização e da incidência de
complicações, bem como uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes e na
assistência prestada, gerando maior disponibilidade de leitos hospitalares e menores
gastos com a saúde (ZABAN, 2009).
As dietas enterais artesanais, preparadas a partir de alimentos in natura,
possuem entre outras vantagens a possibilidade de inclusão de alimentos com
propriedades funcionais, presentes em alimentos naturais intactos e que também
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podem estimular o trânsito intestinal. Além disso, proporcionam uma sensação ao
paciente de “estar se alimentando”, uma vez que ele poderá acompanhar a
preparação das fórmulas e perceber que são elaboradas com alimentos.
A legislação brasileira não define alimento funcional. Define “alegação de
propriedade funcional e alegação de propriedade de saúde e estabelece as
diretrizes para sua utilização” (STRINGHETA et al., 2007). O alimento ou ingrediente
que alega propriedades funcionais, e, ou de saúde pode, além das funções básicas,
quando se tratar de nutriente, produzir efeitos metabólicos, ou, fisiológicos e, ou,
efeitos benéficos à saúde, devendo ser seguro para o consumo sem a supervisão
médica (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 1999).
Diversos trabalhos têm sido desenvolvidos na tentativa de definir formulações
caseiras que possam ser empregadas com segurança nutricional e microbiológica
na prática clínica (MENEGASSI et al., 2007). Porém, ainda são poucos os estudos
de formulações artesanais seguras, com controle de osmolalidade, viscosidade e
determinação da composição centesimal, o que justifica a realização do presente
estudo.
1.1 JUSTIFICATIVA
O serviço de assistência domiciliar atende, em sua grande maioria, a
população idosa. A evolução tecnológica que vem ocorrendo nas últimas décadas
permitiu o diagnóstico clínico mais precoce, bem como incrementou os tratamentos
de saúde, verificando-se assim uma transição demográfica mundial (ZABAN, 2009).
Em 1990, a Organização Mundial de Saúde publicou que a população idosa
mundial era superior a 280 milhões; sendo que 58% viviam em regiões menos
desenvolvidas. Para 2020, essa expectativa deverá ser de 700 milhões de idosos
nestas regiões. A mudança na estrutura etária é dada pela redução da natalidade e
aumento na expectativa de vida (MENDES; TCHAKMAKIAN; 2009).
No Brasil, o crescimento da população idosa ocorre de forma acelerada. Há
projeções indicando que, em 2020, o Brasil será o sexto país do mundo em número
de idosos, com um contingente superior a 30 milhões de pessoas. A cada ano, 650
mil novos idosos são inseridos na população brasileira, sendo a maioria portadora
de doenças crônicas não transmissíveis e alguns, com limitações funcionais. Em
menos de quarenta anos o Brasil sofreu uma alteração no cenário demográfico e
13
epidemiológico caracterizado pela redução da população jovem e aumento no
quadro das enfermidades complexas e onerosas, típica dos países longevos,
composto por doenças crônicas que duram anos, com exigência de cuidados
constantes, medicação contínua e exames periódicos (VERAS, 2009).
Ainda sobre o Brasil, em 2007, 72% das mortes estava relacionada às
doenças crônicas não transmissíveis, sendo 31,3% para as doenças
cardiovasculares, 16,3% para câncer, 5,8% para as doenças respiratórias crônicas e
5,2% para diabetes; do restante, 10% das mortes foram atribuídas às doenças
infecciosas e parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis. Conclui-se
que as doenças crônicas não transmissíveis constituem um problema de saúde
pública (WHO, 2005; SILVA-JUNIOR, 2009).
Mundialmente, verifica-se que a porcentagem não é muito diferente do que se
vê no Brasil, já que 63% das mortes que ocorreram em 2008 aconteceram em
virtude das DCNT, com ênfase para doenças do aparelho circulatório, diabetes,
câncer e doença respiratória crônica; destas, a maioria (80%) prevalece em países
de baixa ou média renda (ALWAN et al., 2010; WHO, 2011).
Para Mendes e Tchakmakian (2009) o novo perfil epidemiológico reflete no
aumento das despesas com maior número de tratamentos hospitalares. Para auxiliar
na redução de tal custo, uma opção é o cuidado à saúde no domicílio, por equipes
multidisciplinares permanentes.
Em relação à incidência de Terapia Nutricional Domiciliar, o grupo de trabalho
da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo relatou em 2003, uma
incidência de Nutrição Enteral Domiciliar que variou de 62 a 457 por milhão de
habitantes por ano (163 adultos por milhão de habitantes por ano), de acordo com a
região estudada. Na Espanha, essa incidência se aproxima a 40 pacientes por
milhão de habitantes por ano. Dados sobre a prevalência da Nutrição Enteral
Domiciliar (NED) nos Estados Unidos revelam valores de 460 pacientes por milhão
de habitantes e na Grã-Bretanha de 280 casos por milhão de habitantes. No Brasil,
há apenas um estudo realizado em 2004, no Distrito Federal, que revela uma
incidência de 308 casos por milhão de habitantes (ZABAN, 2009).
Diversos estudos clínicos relatam a eficácia da utilização das dietas enterais
em pacientes, entretanto o que pode limitar o seu uso é o alto custo daquelas
consideradas industrializadas, principalmente para pacientes encontrados em âmbito
14
domiciliar (ÁLVARES-DA-SILVA et al., 2004; BORGES et al., 2004; PAROLIN et al.,
2002).
Os ingredientes utilizados para elaboração das fórmulas artesanais são
facilmente encontrados no mercado, a baixo custo. O valor reduzido destas dietas
em comparação com as industrializadas facilita a adesão ao tratamento e a
flexibilidade na prescrição das mesmas, oferecendo uma alternativa acessível a
pacientes, sendo utilizada com grande êxito na terapia enteral, em especial
domiciliar.
1.2 PROBLEMA DA PESQUISA
Quais alimentos de propriedades funcionais devem fazer parte da dieta
enteral artesanal considerando seus benefícios fisiológicos, respectivas dosagens e
custo semelhante à dieta enteral não-industrializada proposta pela Secretaria da
Saúde de um município no sul do Brasil?
15
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Desenvolver e caracterizar uma dieta enteral artesanal com alimentos de
propriedades funcionais para a utilização de usuários vinculados à Secretaria de
Saúde de um município no sul do Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Traçar o perfil sociodemográfico e as principais características de tratamento
dos usuários assistidos pela Terapia Enteral Domiciliar;
• Avaliar as propriedades nutricionais da dieta enteral artesanal atualmente
oferecida pelo município;
• Elaborar uma receita de dieta enteral artesanal com a inclusão de alimentos
com propriedades funcionais;
• Avaliar na dieta proposta macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos),
micronutrientes (ácido ascórbico, cálcio, ferro, retinol, sódio e zinco); fibras e a
viabilidade econômica;
• Realizar análise físico-química (osmolalidade, pH, umidade, cinzas, polifenóis
totais e atividade antioxidante), em ambas as dietas;
• Comparar as análises realizadas entre a dieta enteral artesanal com
alimentos de propriedades funcionais e a dieta enteral artesanal padrão proposta
pelo município;
• Propor a utilização de um Manual de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar,
elaborado para este município.
• Fornecer aos usuários um folder explicativo da dieta enteral artesanal com
alimentos de propriedades funcionais, com o suprimento energético de 1500, 1800
ou 2200kcal.
16
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Define-se como Sistema Único de Saúde o “conjunto de ações e serviços de
saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais,
da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.” A
Lei regulamenta que a iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter
complementar (BRASIL, 1990).
No campo de atuação do SUS (BRASIL, 1990) estão incluídas as atividades:
(i) execução de ações de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do
trabalhador e assistência terapêutica integral; (ii) a participação na formulação da
política e na execução de ações de saneamento básico; (iii) ordenação da formação
de recursos humanos na área de saúde; (iv) vigilância nutricional e orientação
alimentar; (v) colaboração na proteção do meio ambiente e no ambiente do trabalho;
(vi) formulação da política de insumos de interesse para a saúde; (vii) controle e
fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; (viii)
fiscalização e inspeção de alimentos, água e bebidas para o consumo humano; (ix)
participação no controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização
de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; (x) incremento do
desenvolvimento científico e tecnológico e (xi) formulação e execução da política de
sangue e seus derivados.
Segundo Vasconcelos e Pasche (2009), os princípios doutrinários que
conferem a legitimidade ao sistema são a universalidade, a integralidade e a
equidade. A Universalidade garante o direito à saúde a todos os cidadãos e o
acesso, sem discriminação, ao conjunto das ações e serviços de saúde ofertados
pelo sistema. A Integralidade considera as diversas dimensões presentes no
processo saúde-doença que influenciam os indivíduos e coletividades e pressupõe o
conjunto de ações e serviços que visem garantir a promoção, proteção, cura e
reabilitação dos indivíduos e coletividades. Já a Equidade refere-se ao sinônimo de
igualdade, justificando a oferta de ações e serviços à população que enfrenta maior
risco de adoecer e morrer em decorrência da desigualdade na distribuição de renda,
bens e serviços.
17
Os mesmos autores identificam como princípios organizativos do SUS a
Descentralização que constitui-se como uma das mudanças mais significativas no
aspecto político-administrativo da reforma deste Sistema em nosso país, visto que
mostrou a necessidade de superar a desarticulação entre os serviços e construir a
coordenação das ações sob a direção de um único gestor em cada espaço político-
institucional. A Regionalização na qual distribui de forma mais racionalizada e
equânime os recursos assistenciais no território, com base na distribuição da
população, promovendo a integração das ações e das redes assistenciais,
garantindo o acesso a todos, continuidade do cuidado e economia de escala; busca
ordenar o sistema de saúde de acordo com os níveis de atenção, estabelecendo
fluxos assistenciais entre os serviços especializados e os mais básicos. A
Hierarquização busca ordenar o sistema de saúde segundo os níveis de atenção,
destacando que os serviços básicos de saúde permitem maior contato e acesso à
população. A Participação Comunitária ocorre mediante a participação dos
diversos segmentos da sociedade, por meio das Conferências, dos Conselhos de
Saúde, das três esferas de governo e da participação em colegiados de gestão nos
serviços de saúde.
3.2 PROMOÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE
O conceito inicial da saúde estava relacionado com as condições de vida das
populações, sendo criado por Winslow e Sigerist (WINSLOW, 1920; SIGERIST,
1946). Posteriormente, Leavell e Clark associaram o conceito com a história natural
da doença, possibilitando o desenvolvimento de ações, caracterizando-o como uma
prevenção (LEAVELL; CLARK, 1976). Diversos autores contribuíram para o termo
promoção da saúde, entretanto, apenas nos últimos 20 anos é que este discurso
reaparece como estratégia para a área da Saúde Pública, devido à crescente
medicalização, à redução da eficácia dos serviços de saúde e aos altos custos do
setor (FERREIRA; MAGALHÃES, 2007).
A I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada na cidade
de Ottawa, em 1986, foi considerada um marco referencial da promoção da saúde,
onde desta foi criada a Carta de Ottawa, a qual definiu as cinco áreas de ação
acerca do tema: políticas públicas saudáveis, criação de ambientes saudáveis,
reforço à ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação
18
dos serviços de saúde. O relatório da Carta de Ottawa considera como pré-
requisitos para a saúde: paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema
saudável, justiça social e equidade, portanto, refere que a saúde é determinada por
aspectos sociais, econômicos, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos
(OPAS, 1986).
Há de se diferenciar os conceitos de promoção da saúde e da prevenção. As
ações preventivas utilizam-se do conhecimento epidemiológico para evitar o
surgimento de doenças específicas, através da educação sanitária e da divulgação
da informação científica, bem como a indicação normativa para a mudança de
hábitos. Já a promoção da saúde não está relacionada especificamente a uma
doença, mas sim à melhora da saúde e bem-estar geral de um indivíduo,
transformando suas condições de vida e trabalho, por meio de uma abordagem
intersetorial (CZERESNIA, 2003). Buss (2003) complementa tal ideia quando relata
que a promoção da saúde busca alterar de forma positiva as condições de vida; faz
o ser humano refletir sobre uma melhor qualidade de vida e saúde e direciona-o
para a tomada de decisões coletivas.
No Brasil, desde a criação do Sistema Único de Saúde procura-se reorganizar
o sistema nacional de saúde para uma abordagem integral do processo saúde-
doença através das ações de promoção, prevenção e recuperação. Diversas
conferências e eventos têm sido realizados para subsidiar ações de educação em
saúde e agregar propostas de expansão da promoção da saúde (FERREIRA;
MAGALHÃES, 2007).
Exemplo disto é a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNS), criada em
2006, e que prioriza práticas no campo da atividade física, prevenção do uso do
tabaco e do álcool e da alimentação saudável, com destaque para esta última:
incentivo ao aleitamento materno, Guia de Alimentação Saudável, rotulagem de
alimentos, acordo entre as empresas de alimentos para redução dos valores de sal e
eliminação da gordura trans, dentre outras (BRASIL, 2006b).
Nesse sentido, a Educação Alimentar e Nutricional vem contribuir com os
problemas alimentares atuais, através da redução da prevalência das doenças
crônicas não transmissíveis, bem como com a promoção de hábitos alimentares
saudáveis e a valorização da cultura alimentar tradicional por meio das ações de
promoção da alimentação saudável articulando, de forma dialógica, a reorganização
dos serviços de saúde, tanto no âmbito social, como individual (BRASIL, 2012).
19
Ainda, a Educação Alimentar e Nutricional é estratégica no conjunto de ações
que envolvem o “desenvolvimento comunitário” e o “desenvolvimento de habilidades
pessoais”, os quais poderão ter seus objetivos atingidos somente se os demais
determinantes do comportamento alimentar estiverem relacionados com o
verdadeiro sentido da promoção da alimentação adequada e saudável (BRASIL,
2012).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) “a educação em saúde é
inerente a todas as práticas desenvolvidas no âmbito do SUS”, justamente por
proporcionar a articulação entre os níveis de gestão do sistema, de forma
transversal. Sendo essencial, tanto para a formulação da política de saúde de
maneira compartilhada, quanto para as atuações que acontecem na relação direta
dos serviços com os usuários.
Estas práticas devem ser cada vez mais valorizadas e qualificadas
contribuindo para a afirmação do SUS como política pública que proporciona maior
inclusão social, não apenas para apropriar a população do seu direito à saúde, como
também pela promoção da cidadania.
As ações de educação em saúde devem ser planejadas numa perspectiva
dialógica, participativa e criativa, desenvolvendo a autonomia do usuário com
relação à sua condição de sujeito de direitos e autor de seu processo saúde e
doença; como também a autonomia dos profissionais capazes de criar novos modos
de cuidados mais humanizados, compartilhados e integrais (BRASIL, 2007).
A maior parte dos profissionais de saúde utiliza a prática educativa
preventivista, realizada através de consultas, palestras, prescrições
comportamentais, normalmente com o verbo no infinitivo, tanto no nível individual,
como para o coletivo. Esta metodologia de ensino leva ao não cumprimento ou ao
cumprimento parcial de tais prescrições, já que não considera o real desejo do
usuário. Em contrapartida, uma prática educativa baseada no diálogo (entre o
educador e o educando) promove a construção de novos saberes, de forma crítica e
reflexiva, utilizando-se da problematização. Este processo educativo favorece a
autonomia dos indivíduos e comunidade, facilitando a realização das escolhas,
tendo como objetivo final a promoção da saúde (LEFREVE; LEFREVE, 2004;
FREIRE, 2005).
Para Carvalho (2007), o material educativo é uma ferramenta que possibilita o
diálogo comunicacional, visto que faz a mediação entre os conhecimentos obtidos
20
nas diversas áreas do conhecimento e da prática com aqueles que estão em
situação de aprendizagem. Comparando o processo comunicacional tradicional com
o dialógico, no primeiro observa-se que o emissor é o responsável pelo conteúdo e
no segundo visualiza-se que todos são autores já que há maior interatividade na
construção do material educativo e esta promove o diálogo. Sendo assim, a
educação em saúde tem suas origens nas experiências de Paulo Freire.
Embora existam diversos manuais utilizados para a educação de usuários e
seus familiares, pouco se tem publicado sobre qual a forma correta de se elaborar
um manual. O primeiro passo para a realização de um manual é submetê-lo a um
Comitê de Ética e Pesquisa, posteriormente faz-se necessário pesquisar os dados
técnicos que necessitam estar presentes e, principalmente, transformá-los para uma
linguagem coerente à população (clara, objetiva e atrativa), independente de sua
classe social. Após a elaboração do manual, este poderá ser submetido a uma
qualificação para avaliar o material construído. A literatura recomenda que este
passo ocorra em três etapas de avaliação: feita por profissionais da área da saúde
especialistas em educação de pacientes; de pacientes individuais e de grupos de
pacientes abordados com aquele tema (ECHER, 2005).
3.3 TRANSIÇÃO NUTRICIONAL E DEMOGRÁFICA
As doenças crônicas não transmissíveis apresentam um problema de saúde
mundial, gerando um elevado número de mortes prematuras, pois prejudicam o
desenvolvimento humano (SCHIMIDT et al., 2011). Malta; Morais Neto e Silva Junior
(2011) referem que as DCNT contribuem para a redução da qualidade de vida
porque promovem limitação nas atividades de trabalho e lazer, bem como impacto
econômico para as famílias, sociedade e para o sistema de saúde, agravando a
situação de pobreza dos países, especialmente daqueles já considerados de baixa e
média renda.
Esta classe de doenças, incluindo as cardiovasculares, doenças respiratórias
crônicas, diabetes, neoplasias, dentre outras, possui uma trajetória natural e alguns
fatores de risco modificáveis e não modificáveis (ISER et al., 2011).
Na década de 30 as doenças infecciosas correspondiam a 46% das mortes
nas capitais brasileiras, diferentemente do que se viu em 2007, onde cerca de 72%
das mortes em nosso país foram relacionadas às DCNT, 10% às doenças
21
infecciosas e parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantil (SILVA-
JUNIOR, 2009). Essa mudança ocorreu devido ao avanço no desenvolvimento
econômico e social, às resoluções dos problemas de saúde pública daquela época e
à transição demográfica que refletiu no aumento da população idosa (PAIM et al.,
2011; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2009).
No que se refere a este último item, destaca-se que o Brasil possui uma das
populações que mais envelhecem mundialmente. Atribuído a este fator, considera-
se que a maioria dos idosos brasileiros de hoje mora em centros urbanos, mas
nasceu em áreas rurais; onde durante a vida recebeu pouca ou nenhuma educação
formal, trabalhou em ocupações mal remuneradas, enfrentando dificuldades
socioeconômicas significativas. Além disso, as famílias atuais pouco têm a contribuir
para a saúde dos idosos, visto que encontram-se reduzidas e há maior quantidade
de mulheres na remuneração através do trabalho. Faz-se necessário o uso de
intervenções socioeconômicas, comportamentais, neuropsicológicas e ambientais
para ir ao encontro das necessidades progressivas do envelhecimento da população
(SCHIMIDT et al., 2011).
Os principais fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis
são o tabagismo, a alimentação não saudável, a inatividade física e o uso excessivo
do álcool, repercutindo, na maioria das vezes, na epidemia de sobrepeso e
obesidade, no aumento da hipertensão arterial e da dislipidemia (MALTA; MORAIS
NETO; SILVA JUNIOR, 2011). Ainda, há evidências que os determinantes sociais:
educação, ocupação, renda, gênero e etnia estejam relacionados aos fatores de
risco e a prevalência das DCNT (WHO, 2008).
Com relação ao planejamento de ações de promoção de saúde, o Brasil vem
estabelecendo programas que tenham como objetivo a redução da morbimortalidade
por doenças crônicas através do conhecimento do estado de saúde de sua
população (ISER et al., 2011). Exemplo disto, é o “Plano de Ações Estratégicas para
o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis”, implementado pelo
Ministério da Saúde, cujo objetivo é conhecer a distribuição, magnitude e tendência
das doenças crônicas, suas repercussões, seus fatores de risco concomitantemente
com o apoio às políticas públicas de promoção da saúde (MALTA; MORAIS NETO;
SILVA JUNIOR, 2011).
O Sistema Único de Saúde tem como princípio doutrinário a universalidade
nos diversos níveis de cuidado, possibilitando avanços no que se refere à
22
implementação de diversos programas que ofereçam assistência ao usuário
portador de DCNT, dentre eles: Plano Nacional de Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, acesso à medicamentos através da
Farmácia Popular, controle do tabaco e expansão das equipes da Estratégia Saúde
da Família melhorando o acesso integral e propiciando um controle maior das
doenças crônicas (RIBEIRO; COTTA; RIBEIRO, 2012).
As políticas brasileiras implementadas possibilitaram a transição da
preocupação tradicional da medicina para o cuidado médico relacionado à
prevenção, promoção da saúde e à ação intersetorial; permitindo um enfoque maior
nas DCNT (SCHIMIDT et al., 2011).
3.4 TECNOLOGIA EM SAÚDE
O conceito de tecnologia em saúde abrange qualquer intervenção que pode
ser utilizada para promover a saúde. Inclui os sistemas organizacionais e de suporte
dentro dos quais os cuidados com saúde são oferecidos e não somente as
tecnologias que interagem diretamente com os usuários, tais como medicamentos,
equipamentos e procedimentos médicos como anamnese, técnicas cirúrgicas e
normas técnicas de uso de equipamentos (BRASIL, 2009).
Os profissionais da área da saúde necessitam buscar estratégias para o
fortalecimento da produção científica em tecnologias à saúde e disponibilizar novas
ferramentas de informação e comunicação, possibilitando a abordagem efetiva da
população e de seus fatores de risco, levando em conta a relação custo/benefício.
As ações de promoção à saúde aumentam os investimentos em saúde, mas por
outro lado, trazem a longo prazo benefícios econômicos aos países (ZANETTI,
2011).
Nas últimas décadas, o acréscimo da produção e incorporação de novas
tecnologias esteve associado à melhora da prevenção, diagnóstico e tratamento das
doenças, o que repercutiu no aumento da qualidade de vida e na queda da
mortalidade em geral. As tecnologias antes de serem incorporadas, precisam ser
corretamente avaliadas através de análises econômicas, incluindo avaliações de
eficiência, custo-efetividade, impacto orçamentário e custo de oportunidade
(BRASIL, 2009). Outro desafio para os gestores é a superação dos obstáculos à
implementação de tecnologias que já possuem evidências de custo-efetividade bem
23
estabelecidas e, mesmo assim, não foram incorporadas aos sistemas de saúde,
representando benefícios perdidos pela população (AMORIN et al., 2010).
Como o conceito de saúde é abrangente e complexo, os sistemas de
informação devem ser rápidos, precisos e integrados tecnologicamente, visto que
diversos atores estão envolvidos: população, gestores da saúde, equipe
multiprofissional, pesquisadores e estudantes, bem como há a necessidade de
controle de endemias ou epidemias e da cobertura dos sistemas. Sendo assim,
deve-se haver uma integração entre os conhecimentos advindos da ciência da
informação e da área da informática para construir o sistema de informação no
campo da saúde (TULCHINSKY; VARAVIKOVA, 2009).
O foco das tecnologias inovadoras está em estratégias para a saúde que
possam reduzir os custos e permitir maior acesso da população, contribuindo para o
desenvolvimento do país (BRASIL, 2011).
Zanetti (2011) corrobora com esta ideia quando destaca que a avaliação de
tecnologias em saúde (ATS) compreende os estudos que relacionam os cuidados
com a saúde e sua oferta à população, como exemplo: medicamentos,
equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de
informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais.
3.5 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
As políticas ministeriais enfatizam o seguimento dos usuários após a sua alta
hospitalar, garantindo a manutenção e/ou recuperação total de sua saúde, sem a
necessidade de utilizar o recurso da internação hospitalar com tanta frequência.
Portanto, verifica-se a importância do atendimento domiciliar como um tratamento
mais humano onde o indivíduo passa a ser cuidado em seu ambiente familiar
(ZABAN, 2009).
O atendimento de pessoas em seu domicílio não é recente e remonta ao
início da era cristã. Este serviço culminou com as enfermeiras visitadoras que
realizavam os cuidados domiciliares de acordo com as orientações de Florence
Nightingale (século XIX). A figura de tal profissional estava relacionada às mulheres,
voluntárias e ligadas a alguma instituição filantrópica. No século XX diversos
hospitais ingleses e norte-americanos indicaram a assistência domiciliar como uma
24
extensão dos cuidados hospitalares, objetivando maior humanização no atendimento
ao usuário e redução de custos (HENRIQUE; BORGES, 2006).
Segundo Fabrício et al. (2004), assistência domiciliar, modalidade de
assistência também conhecida como home care (do inglês, cuidado do lar), pode ser
definida “como um conjunto de procedimentos hospitalares possíveis de serem
realizados na casa do paciente.”
Em 1947, iniciaram-se nos Estados Unidos os programas de home care,
existentes até hoje. No Brasil, o primeiro hospital que inaugurou o cuidado domiciliar
foi o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, em 1967, tendo como
principal meta reduzir o número de leitos ocupados, implantando assim um tipo
restrito de atendimento domiciliar: os cuidados de baixa complexidade clínica
(AMARAL et al., 2001).
Em países de primeiro mundo, observa-se a tendência da “desospitalização”,
com o intuito de assegurar a qualidade de vida e humanização no atendimento ao
paciente, bem como propiciar o aumento de leitos hospitalares disponíveis e,
consequentemente, a economia por paciente. Estudos indicam que deveria haver
um decréscimo ainda maior no tamanho dos hospitais, enfatizando a importância da
assistência domiciliar como alternativa para melhorar a atenção à saúde (ZABAN,
2009).
A assistência domiciliar à saúde ultrapassa as barreiras de um quarto
hospitalar já que busca a construção de um novo profissional: inserido no local de
vida do usuário, verificando suas interações e relações com os demais indivíduos da
sociedade e, principalmente, do seu domicílio, considerando o contexto familiar. Tal
ambiente é composto por um conjunto de eventos e seres humanos correlacionados
entre si, cujas entidades representam caráter particular e interferente mútuo e
simultâneo, destacando a importância de ser investigado de forma abrangente. O
profissional envolvido neste espaço deve desenvolver suas ações interagindo com a
família, não observando apenas os problemas apresentados pelo cliente; mas sim
considerando os fatores sociais, os recursos disponíveis na casa, as condições de
higiene e segurança e o grau de esclarecimento da família (GIACOMOZZI;
LACERDA, 2006).
25
3.6 DIETAS ENTERAIS
Em julho de 2000 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
aprovou o regulamento técnico para os requisitos mínimos a serem exigidos para a
Terapia de Nutrição Enteral (TNE) com o objetivo de garantir a qualidade da mesma,
definindo como Nutrição Enteral (BRASIL, 2000):
“alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.
A Nutrição Enteral é extremamente importante para prevenir e tratar as
deficiências de macronutrientes e melhorar o estado nutricional dos pacientes,
fornecendo a quantidade de nutrientes necessária ao metabolismo (COSTA et al.,
2003).
De acordo com Baxter e Waitzberg (2007) a TNE pode ser indicada nas
seguintes situações:
- inadequação alimentar e comprometimento do estado nutricional em fases pré ou
pós-operatórias, provenientes de: (i) impedimento para alimentação por obstrução
de alguma região do trato gastrointestinal; (ii) doenças que interferem na digestão
e/ou absorção dos alimentos concomitante à diarreias crônicas e à perda de
nutrientes; (iii) vômitos e/ou anorexia e/ou náuseas, dentre outros sintomas
procedentes ou não de alguma intervenção cirúrgica;
- comprometimento nutricional de acordo com a sua doença de base, sendo elas: (i)
afecções digestivas que implicam em alterações nos processos de ingestão e/ou
digestão e/ou absorção dos nutrientes da dieta, (ii) afecções não digestivas, como:
neoplasias, deficiência pulmonar crônica obstrutiva, caquexia cardíaca, demências,
fraturas extensas, dentre outras.
Montemerlo et al. (1996) complementam a indicação da nutrição enteral ao
referenciar que pacientes com deficiência protéico-energética, disfagia severa,
grandes queimaduras, ressecção intestinal e fístulas (ainda com uma porção do trato
digestivo funcionante) utilizam tal terapia como rotina.
26
Observa-se uma demanda crescente no uso de nutrição enteral em terapia
domiciliar, visto que neste caso, o suporte nutricional objetiva não só humanizar o
atendimento aos usuários, como também melhorar ou manter o estado nutricional,
além de colaborar para a redução dos custos do tratamento e maior disponibilidade
de leitos hospitalares (ARAÚJO; MENEZES, 2005).
Os mesmos autores afirmam que a nutrição enteral domiciliar (NED) é um
tratamento econômico e seguro ao contribuir com a redução dos gastos com a
internação, evitar a contaminação hospitalar e proporcionar maior convívio entre
usuários e seus familiares.
Segundo relatos, a primeira administração de nutrição enteral ocorreu em
meados de 1500 a. C., através da via retal, onde egípcios e depois gregos forneciam
alimentos como leite, soro de leite, cereais germinados, vinhos que também
exerciam a função de laxante intestinal. Em 1617, utilizando tubos de plantas, houve
a primeira tentativa de nutrição via nasofaríngea. Acredita-se que em 1776, John
Hunter estabeleceu a primeira experiência de administrar alimento diretamente no
estômago, através de um tubo rígido. Egeberg, em 1837, introduzira por
gastrostomia e em 1885, Gould por jejunostomia (TEIXEIRA NETO, 2003).
Na Inglaterra, na primeira metade do século XIX, iniciaram-se os esboços das
sondas e o desenvolvimento da bomba de infusão. Já nos Estados Unidos, no início
do século XX, houve os primeiros desenhos de sondas mais finas e flexíveis que
eram exportadas com maior intensidade; destacando-se aquelas desenvolvidas por
Einhorm, em 1910, com bulbo metálico no extremo distal, transpassando o piloro.
Em 1939, cirurgiões desenvolveram desenhos de sondas de luz dupla, que
permitiram a infusão da dieta e retirada do conteúdo gástrico, assim como técnicas
para as ostomias (gastrostomia e jejunostomia). A partir de 1959, as sondas
passaram a ser mais flexíveis, fabricadas com material poliuretano e Ponsky realiza
a Gastrostomia Endoscópica Percutânea. Verifica-se uma evolução nos materiais
utilizados para a fabricação de sondas até chegar nos dias atuais representadas
pelo silicone. Da mesma forma, houve a redução no calibre e aumento no tamanho
para possibilitar colocações pós-pilóricas (BENGMARK; URBINA, 2004;
HERNÁNDEZ; TORRES; JIMÉNEZ, 2006).
Com relação ao tipo de dieta ofertada é possível observar uma constante
evolução nas formulações. Somente na década de 1930 é que houve o
desenvolvimento do primeiro produto para lactentes. Em 1940 surgiram as primeiras
27
fórmulas parcialmente hidrolisadas e em 1950 foi produzida a fórmula monomérica.
Em 1969 houve a adaptação para a dieta enteral das formulações oferecidas aos
primeiros astronautas, quimicamente definidas e liofilizadas (BLOCH; MUELLER,
2002; BENGMARK; URBINA, 2004; CRUZ; ABILÉZ; ABUD, 2006; HERNÁNDEZ;
TORRES; JIMÉNEZ, 2006).
3.6.1 Categorização das dietas enterais
Segundo Baxter e Waitzberg (2007), para fins didáticos, as dietas enterais
podem ser divididas como mostra a figura a seguir.
FIGURA 1 – Categorização das dietas enterais
3.6.1.1 Quanto à forma de preparo
3.6.1.1.1 Dietas caseiras ou artesanais ou preparações não-industrializadas para
nutrição enteral
De acordo com Mitne (2000) definem-se como dietas artesanais ou caseiras
como aquelas “preparadas à base de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou
módulos de nutrientes.”
Categorização das dietas enterais
Forma de preparo Indicação para TNE Suprimento calórico Complexidade de Nutrientes
Elemento Específico
Caseira Industrializada
Fórmula padrão Fórmula especializada
Nutricionalmente completa Suplemento nutricional
Polimérica Oligomérica Elementar
Láctea ou isenta de lactose
Com ou sem fibras
28
A mesma autora refere que, alimentos in natura são considerados os
alimentos em seu estado natural, que tem como objetivo fornecer nutrientes, como
leites, ovos, carnes, frango, legumes, verduras, leguminosas, cereais e frutas. Já os
produtos alimentícios representam os alimentos que passaram por algum processo
de industrialização, como suplementos protéicos, leites em pó, ovos na forma
liofilizada, óleos vegetais, açúcar, amido de milho, dentre outros. Com relação ao
módulo de nutrientes é caracterizado como produto alimentício que fornece um tipo
de nutriente.
Baxter e Waitzberg (2007) complementam o conceito de dieta caseira quando
relatam que esta é “liquidificada e preparada artesanalmente em cozinha doméstica
ou hospitalar.”
Quanto à indicação para o uso da dieta caseira, Mitne (2000) refere que esta
pode ser usada em situações em que o trato gastrintestinal está apto para os
processos de digestão e absorção possibilitando o emprego de nutrientes na forma
intacta, através dos alimentos in natura e produtos alimentícios.
Tal autora relata que o uso da dieta artesanal requer sondas de grande
calibre para a administração da dieta. Ainda, o controle da qualidade físico-química e
microbiológica do alimento que está sendo preparado e ofertado deve ser rigoroso,
evitando assim carências no fornecimento de nutrientes especiais e toxinfecções
alimentares.
Borges et al. (2004) corroboram com tal ideia quando ressaltam a
necessidade de conscientização, educação e treinamento daqueles envolvidos com
o preparo da dieta caseira em termos de terapia nutricional domiciliar.
Dentre as principais vantagens para a utilização da dieta caseira estão a
individualização da fórmula quanto à composição nutricional, ao volume e custo
aparentemente menor que o da dieta similar industrializada. Já as desvantagens são
a instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do produto final; a
composição nutricional nem sempre é definida e têm-se dificuldade em formular uma
dieta mais específica (BAXTER; WAITZBERG, 2007).
Para Araújo e Menezes (2005) as formulações enterais não-industrializadas
costumam fazer parte do esquema alimentar de usuários de baixa renda; justificando
que o uso de tais dietas combinadas ou não com dietas industrializadas permitem a
extensão desse tipo de terapia no âmbito domiciliar.
29
Silva et al. (2005) complementam tal pensamento quando referem que dietas
enterais com alimentos convencionais são utilizadas em terapia nutricional domiciliar
para fornecer macronutrientes e obter dietas individualizadas de menor custo.
Entretanto, mais estudos científicos são necessários a fim de quantificar
quimicamente os nutrientes, melhorar o valor nutricional das dietas naturais e obter
maior confiança e segurança nas formulações.
Porém, Mitne (2000) ressalta que as preparações não-industrializadas devem
objetivar dois requisitos mínimos: (i) qualidade, segundo os padrões estabelecidos
pela RDC n. 63/2000 - Ministério da Saúde e (ii) atendimento às necessidades
nutricionais dos usuários. Assim, evidencia-se que este tipo de dieta exige cuidados
e procedimentos para que sejam eficientes.
3.6.1.1.2 Dietas enterais industrializadas
Para Baxter e Waitzberg (2007) as dietas industrializadas são aquelas
preparadas industrialmente.
Araújo e Menezes (2006) ressaltam que nos países desenvolvidos é comum o
uso destas dietas. Já no Brasil, seu consumo vem aumentando gradativamente. As
dietas industrializadas são práticas, nutricionalmente completas e oferecem maior
segurança quanto ao controle microbiológico e composição centesimal. No entanto,
não estão acessíveis para a maioria da população brasileira devido ao seu alto
custo.
Segundo Baxter e Waitzberg (2007) as dietas enterais industrializadas podem
ser apresentadas de três formas (i) em pó para reconstituição, necessitando de
reconstituição em água ou veículo líquido; (ii) líquidas “semipronta” para uso, sendo
sua quantidade suficiente para um horário de dieta e (iii) pronta para uso, é aquela
que já vem acondicionada em frascos e/ou bolsas próprias, envasada e diretamente
acoplada no equipo, geralmente é administrada de forma contínua, com o auxílio de
uma bomba de infusão.
As principais vantagens para a utilização da dieta enteral industrializada
referem-se a (i) individualização da fórmula, com menor manipulação que as dietas
artesanais, bem como maior estabilidade microbiológica e bromatológica quando
comparado com estas; (ii) fornecimento adequado dos micronutrientes; (iii) tempo de
preparo reduzido; (iv) mínima chance de contaminação e (v) elevada estabilidade no
30
produto final. Com relação às principais desvantagens destacam-se (i) nas dietas em
pó e semiprontas ainda há algum tipo de manipulação que poderá favorecer a
contaminação final do produto; (ii) a dieta em pó pode apresentar problemas na
viscosidade, dependendo da reconstituição feita e (iii) na dieta pronta para uso
podem ocorrer possíveis perdas de dieta, caso haja alteração na prescrição quando
a mesma já começou a ser administrada devido ao volume de dieta já preparada
(BAXTER; WAITZBERG, 2007).
3.6.1.1.3 Quanto ao suprimento de energia
A dieta é considerada como nutricionalmente completa pelo fato de fornecer a
quantidade de energia suficiente para suprir as necessidades do paciente, sem que
haja fornecimento de fluídos maior que o recomendado (BAXTER; WAITZBERG,
2007).
Baxter et al. (2000) ainda ressalta que, conforme a densidade calórica, as
dietas podem ser classificadas como acentuadamente hipocalóricas (menor que
0,6Kcal/ml), hipocalóricas (0,6 a 0,8Kcal/ml), normocalórica (0,9 a 1,2Kcal/ml),
hipercalórica (1,3 a 1,5Kcal/ml) e acentuadamente hipercalórica (maior que
1,5Kcal/ml).
3.6.1.1.4 Quanto à complexidade dos nutrientes
De acordo com Baxter e Waitzberg (2007) as dietas podem ser divididas em
(i) polimérica: quando os macronutrientes apresentam-se em sua forma intacta,
principalmente no que se refere a proteína (polipeptídeo); (ii) oligomérica: é aquela
em que os macronutrientes encontram-se em sua forma parcialmente hidrolisada,
especialmente a proteína (oligopeptídeo) e (iii) elementar: os macronutrientes estão
totalmente hidrolisados, a forma da proteína é denominada aminoácido.
3.6.1.1.5 Quanto à presença de algum elemento específico
Neste caso, a composição da dieta pode apresentar presença ou ausência de
algum nutriente, como lactose, denominada dieta enteral láctea ou isenta de lactose
31
ou fibras, também chamada de dieta enteral com fibra ou isenta de fibra (BAXTER;
WAITZBERG, 2007).
3.7 ALIMENTOS FUNCIONAIS
3.7.1 Histórico e definição
O termo alimentos funcionais foi criado no Japão, próximo à década de 1980,
com o objetivo de desenvolver alimentos que possibilitassem a redução dos gastos
com saúde pública, visto a elevada expectativa de vida deste país. Conhecidos
como Alimentos para Uso Específico de Saúde – Foods for Specified Health Use
(FOSHU), trazem um selo de aprovação do Ministério da Saúde e Bem-estar
Japonês (ARAI, 1996; HASLER, 1998; ARAYA; LUTZ, 2003).
Um alimento funcional deve apresentar benefícios fisiológicos, além de suas
propriedades básicas nutricionais. São consumidos em dietas convencionais, mas
representam a capacidade de regular algumas funções corporais auxiliando na
proteção de doenças como hipertensão, diabetes, câncer e coronariopatias (SOUZA
et al., 2003). Complementando esta ideia, destaca-se que desta classe de alimentos
provém a oportunidade de combinar produtos comestíveis de alta flexibilidade com
moléculas biologicamente ativas, possibilitando a correção de distúrbios metabólicos
que reduzirão os riscos de doenças e promoverão a manutenção da saúde
(WALZEM, 2004; ANJO, 2004).
Os alimentos funcionais podem ser classificados de duas maneiras: (i) quanto
à fonte, de origem animal ou vegetal e (ii) quanto aos benefícios, atuando em seis
áreas do organismo: no sistema gastrintestinal, no sistema cardiovascular, no
metabolismo de substratos; no crescimento, desenvolvimento e diferenciação
celular; no comportamento das funções fisiológicas e como antioxidante (SOUZA et
al., 2003). Enfatiza-se porém, que devido a diferenças genéticas, um alimento
funcional nem sempre será funcional para todos os membros de uma população
(KOK, 1999).
32
3.7.2 Legislação
No Reino Unido, o Ministério da Agricultura, Pesca e Alimentos define
alimentos funcionais como “um alimento cujo componente incorporado oferece
benefício fisiológico e não apenas nutricional”; auxiliando na distinção entre
alimentos funcionais de alimentos fortificados com vitaminas e minerais (MORAES;
COLLA, 2006).
Nos Estados Unidos da América do Norte o termo alimentos funcionais refere-
se aos produtos que são vendidos e consumidos como alimentos (PIMENTEL et al.,
2005). A Food and Drug Administration (FDA) regulamenta os alimentos funcionais
de acordo com a descrição presente nos rótulos ou ingredientes do produto ou
ainda, baseada no uso que se pretende dar ao produto (NOONAN; NOONAN, 2004).
No Brasil, desde a década de 90 havia solicitações de registros de diversos
produtos ainda não reconhecidos como alimentos, dentro do contexto tradicional de
alimento. Apenas em 1999 é que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) aprovou a regulamentação a respeito das diretrizes básicas para
avaliação do risco e segurança dos alimentos (Resolução n° 17/99 – ANVISA, 1999);
dos procedimentos para registro de alimentos e/ou novos ingredientes (Resolução n°
16/99 – ANVISA, 1999); das diretrizes básicas para análise e comprovação de
alegação de propriedade funcional e/ou de saúde alegadas em rotulagem de
alimentos (Resolução n° 18/99 – ANVISA, 1999 e Portaria n° 398/99 – ANVISA,
1999) e dos procedimentos para registro de alimento com alegação de propriedades
funcionais e/ou de saúde (Resolução n° 19/99 – ANVISA, 1999).
Considerando a mudança na análise dos alimentos, que passou a avaliar o
critério de risco, a Vigilância Sanitária aprovou a Portaria n° 15/99 (ANVISA, 1999);
constituindo assim a Comissão de Assessoramento Tecnocientífico em Alimentos
Funcionais e Novos Alimentos – CTCAF, objetivando subsidiar a Diretoria de
Alimentos e Toxicologia nas decisões acerca deste tema. Em 2005, a denominação
da CTCAF foi alterada pela Portaria n°386/2005 para Comissão de Assessoramento
Tecnocientífico em Alimentos com Alegação de Propriedade Funcional e/ou de
Saúde e Novos Alimentos.
Como se pode perceber, a legislação brasileira não define alimento funcional
mas sim, alegação de propriedade funcional e alegação de propriedade de saúde;
permitindo no primeiro caso alegações funcionais relacionadas com o papel
33
fisiológico no crescimento, desenvolvimento e funções normais do organismo ou, no
segundo caso, alegações sobre a manutenção geral da saúde e a redução do risco
de doenças, em caráter opcional. Não são permitidas alegações que façam
referência à cura ou à prevenção de doenças. Ainda, o alimento ou ingrediente que
alegar propriedades funcionais e/ou de saúde deve ser seguro para consumo, sem a
necessidade da supervisão médica e deve ser, obrigatoriamente, registrado junto ao
órgão competente (ANVISA, 1999; 2004; 2005).
Segundo a legislação, os alimentos com alegação de propriedades funcionais
podem ser classificados em seis classes de compostos funcionais, sendo elas: (i)
probióticos e prebióticos; (ii) alimentos sulfurados e nitrogenados; (iii) vitaminas
antioxidantes; (iv) compostos fenólicos; (v) ácidos graxos poli-insaturados e (vi)
fibras; sendo que para este trabalho serão destacados aqueles do interesse
utilizados na formulação da dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades
funcionais.
3.7.3 Classes de compostos funcionais
3.7.3.1 Alimentos sulfurados e nitrogenados
Esta classe de alimentos é utilizada na proteção contra a carcinogênese e
mutagênese, agindo também como ativadores de enzimas na detoxificação do
fígado.
Hasler (1998) destaca que o conteúdo elevado de glicosilatos presente em
vegetais crucíferos, como: repolho, brócolis, couve-de-bruxelas, couve, rabanete,
palmito e alcaparra estimula as propriedades anticarcinogênicas. Souza et al. (2003)
complementam tal ideia quando referem que os compostos antioxidantes
denominados isocianatos e indóis encontrados nas crucíferas inibem a mutação do
DNA, que predispõe algumas formas de câncer. Em outros estudos é possível
verificar alguns princípios bioativos do brócolis, em especial: (i) genistelina que pode
inibir o crescimento de tumores; (ii) monoterpeno que auxilia a atividade das
enzimas de proteção por meio da detoxificação do fígado e (iii) sulforafane que tem
ação contra o câncer de estômago e úlceras (CARPER, 1995; JUNQUEIRA; PEETZ,
2001).
34
3.7.3.2 Vitaminas antioxidantes
Segundo Moraes e Colla (2006) “a oxidação nos sistemas biológicos ocorre
devido à ação dos radicais livres no organismo. Estas moléculas são extremamente
reativas porque têm um elétron livre isolado”.
Sies e Sevanian (2005) indicam que um desequilíbrio do sistema oxidante e
antioxidante, favorecendo os oxidantes, causa o chamado “estresse oxidativo”:
condição metabólica das células, dos órgãos ou do organismo inteiro caracterizado
por uma sobrecarga oxidativa.
Os oxidantes podem ser responsáveis por processos de oxidação que atuam
obstruindo as artérias, transformando as células em células cancerosas,
ocasionando problemas nas articulações e mau funcionamento do sistema nervoso;
estando também associados ao envelhecimento. Os radicais livres podem ser
gerados por fontes endógenas, como a respiração, ou exógenas, como o tabaco,
poluição do ar, solventes orgânicos, pesticidas e radiações (CARVALHO et al.,
2006).
Moraes e Colla (2006) referem que “as lesões causadas pelos radicais livres
nas células podem ser prevenidas ou reduzidas por meio da atividade de
antioxidantes, sendo estes encontrados em muitos alimentos.” Os mesmos autores
destacam ainda que os antioxidantes têm a capacidade de agir diretamente na
neutralização da ação dos radicais livres, ou indiretamente, quando participam dos
sistemas enzimáticos com essa função.
O organismo possui sistemas de defesa enzimáticos específicos, presentes
nos locais de produção de radicais livres, conhecidos como antioxidantes
endógenos. Além disso, há substâncias que são obtidas através da alimentação,
como os fitoquímicos, vitaminas e minerais, que ajudam a combater a formação e
ação dos radicais livres através da inibição ou atraso das reações de oxidação em
cadeia que levam ao dano celular. As frutas e hortaliças são ricas nestes compostos
(AMES; SHIGENAGA; HAGEN, 1993).
Os carotenóides são uma classe de pigmentos presente em alimentos
amarelo, alaranjado ou vermelho e seus principais representantes são os carotenos,
precursores da vitamina A e o licopeno. Os carotenóides são convertidos em
vitamina A conforme a necessidade do organismo, com graus variáveis de eficiência.
Hortaliças folhosas verde-escuras e vegetais amarelo-alaranjados contém formas de
35
caroteno pró-vitamina A, sendo considerado que quanto mais escura é a cor, maior
é o teor (CARVALHO et al., 2006).
Os carotenóides, precursores ou não da vitamina A, auxiliam na proteção
contra o câncer, possivelmente através do “sequestro” de radicais livres, modulação
do metabolismo do carcinoma, inibição da proliferação celular, aumento da
diferenciação celular via retinóides e estimulação da comunicação entre as células.
O β-caroteno tem a capacidade de proteger contra doenças cardiovasculares,
inibindo o processo de oxidação da lipoproteína low density lipoprotein (LDL)
(AMBRÓSIO et al., 2006). Outros autores destacam ainda que a vitamina A
restabelece a resposta inflamatória, promove epitelização, síntese de colágeno e é
essencial para as células imune; contribuindo assim para a redução do risco de
adquirir doenças mediadas por patógenos (RAHM, 2004; FIELD; JOHNSON;
SCHLEY, 2002).
A vitamina E é a principal vitamina antioxidante transportadora na corrente
sanguínea pela fase lipídica das partículas lipoprotéicas. Está presente nos óleos
vegetais (milho, soja, dentre outros), manteiga, ovos, abacate e sementes
oleaginosas como a castanha-do-Pará. Quanto a sua função antioxidante, ocorre
pela capacidade de impedir a propagação das reações em cadeia induzidas pelos
radicais livres nas membranas fisiológicas; minimizando também o risco de câncer,
artrite, catarata e o envelhecimento. Os danos oxidativos podem ser inibidos pela
ação conjunta da vitamina E com a glutationa, a vitamina C e os carotenóides; sendo
um dos principais mecanismos de defesa endógena do organismo (BIANCHI;
ANTUNES, 1999; SILVA; MURA, 2007).
O ácido ascórbico (vitamina C) é um componente essencial de todas as
células vivas e é o micronutriente mais associado a frutas e hortaliças; fornecendo
mais de 90% desta vitamina à dieta humana. Está presente em diversos alimentos,
como: acerola, laranja, limão, goiaba, morango, brócolis, espinafre, dentre outros,
exercendo função antioxidante contra os danos causados pela exposição às
radiações e medicamentos; e, estudos relatam possível papel de proteção no
desenvolvimento de tumores (BIANCHI; ANTUNES, 1999; CARVALHO et al., 2006).
Outros autores corroboram tal pensamento destacando a redução do risco de
aterosclerose, doenças cardiovasculares e algumas formas de câncer (LEE; KADER,
2000).
36
3.7.3.3 Compostos fenólicos
Os compostos fenólicos estão presentes nos vegetais e podem ser
classificados de três formas: (i) pouco distribuídos na natureza, prevalecendo um
número reduzido destes, denominados fenóis simples, pirocatecol, hidroquinona,
resorcinol e os aldeídos derivados de ácidos benzóicos; (ii) polímeros, ou seja, não
se apresentam de forma livre nos tecidos vegetais e estão presentes sob a forma de
taninos e ligninas e (iii) largamente distribuídos na natureza, aqueles encontrados
geralmente em todo o reino vegetal, mas podem estar localizados em uma só planta,
sendo divididos em dois grandes grupos: os flavonóides e derivados e os ácidos
fenólicos (ácidos benzóico, cinâmico e seus derivados) e cumarinas (RIBÉREAU-
GAYON, 1968).
Os flavonóides compõem uma ampla classe de substância de origem natural,
cuja síntese não ocorre na espécie humana, sendo os responsáveis pelo aspecto
colorido das folhas e flores, também presentes em outras partes das plantas
(BEECHER, 2003; LOPES et al., 2003). Protegem os tecidos contra os radicais livres
e peroxidação lipídica, possuindo diversas atividades biológicas, como: ação
antibactericida, antitrombótica, vasodilatadora, antiinflamatória e anticarcinogênica
(KNEKT et al., 2002).
Segundo o mesmo autor, as diferenças encontradas no potencial antioxidativo
dos subgrupos de flavonóides dependem de suas estruturas químicas. Estas
diferenças determinam a estrutura, biodisponibilidade, distribuição e metabolismo
que irão atuar de forma diversificada na saúde humana. Os flavonóides mais
conhecidos pela função antioxidante e exemplos de suas fontes alimentares
encontram-se no Quadro 1, ressalta-se que os componentes individuais podem estar
presentes em outros alimentos, apesar das poucas análises que existem.
37
Grupos Componentes Fonte alimentar Flavonas Apigenina Cascas de maçãs
Chrisina Cerejas Kaempferol Brócolis Luteolina Aipo Miricetina Peles de frutas Rutina Cranberries Sibelina Uvas Quercetina Alfaces
Azeitonas Cebola Salsa
Flavanonas Fisetina Frutas cítricas Hesperetina Peles de frutas cítricas Narigina Naringenina Taxifolina
Catequinas Catequina Vinho tinto Epicatequina Chá Epigalocatequina galate
Antocianinas Cianidina Frutas vermelhas Delfinidina Cerejas Malvidina Uvas Pelargonidina Framboesas Peonidina Uvas vermelhas Petunidina Vinha tinto
Morango Chá Peles de frutas com pigmentos escuros
Quadro 1 – Principais grupos de flavonóides, seus componentes individuais e fontes alimentares
Fonte: Nijveldt et al., 2001
As antocianinas, pertencentes ao grupo dos flavonóides, representam um
papel importante na prevenção ou retardam o aparecimento de várias doenças por
suas propriedades antioxidantes (MARTÍNEZ-FLÓREZ et al., 2002; KUSKOSKI et
al., 2004; COWNHAM; COLLINS, 2000). São os componentes de muitas frutas
vermelhas e hortaliças escuras com grande concentração nas cascas de uvas
escuras (COWNHAM; COLLINS, 2000).
A ação antioxidante de polifenóis e antocianinas estão relacionadas com seu
efeito protetor contra doenças cardiovasculares, reduzindo os processos de
inflamação vascular. Além disso, vários flavonóides atuam induzindo ou inibindo
enzimas que estão ligadas a processos inflamatórios. Com relação ao câncer, a
atuação dos flavonóides, especialmente as antocianinas, pode estar relacionada à
sua ação antioxidante, ao aumento da resposta imune ou ainda à modulação da
expressão do gene supressor tumoral (FORMICA; REGELSON, 1995; LAJOLO,
2002; PAULA; PERES; CARMO, 2004).
38
3.7.3.4 Ácidos graxos poli-insaturados
Os compostos lipídicos, em especial os ácidos graxos, desempenham
importantes funções na estrutura das membranas celulares e nos processos
metabólicos. Em seres humanos, os ácidos linoléico (18:2 n-6, AL) e alfa-linolênico
(18:3 n-3, AAL), dos quais derivam os ácidos graxos das famílias n-6 e n-3, exercem
diversas funções importantes, dentre elas: (i) mantém sob condições normais as
membranas celulares, as funções cerebrais e a transmissão de impulsos nervosos;
(ii) auxiliam na transferência do oxigênio atmosférico para o plasma sanguíneo e (iii)
contribuem para a síntese de hemoglobina e divisão celular (YOUDIM; MARTIN;
JOSEPH, 2000; YEHUDA et al., 2002).
Os ácidos graxos das séries ômega-6 e ômega-3 são advindos da
alimentação ou da produção do organismo, pela ação das enzimas alongase e
dessaturase (QIU, 2003; VOSS et al., 1991).
Entretanto, verifica-se que a atividade das ligações da enzima dessaturase é
reduzida na presença de tabagismo, consumo de álcool, diabetes, estresse,
ingestão elevada de gordura trans e com o envelhecimento (MILLS et al., 1994;
BRENNER, 2003; MAHFOUZ; JOHNSON; HOLMAN, 1980).
Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia muito longa (AGPI-CML) das
famílias n-3 destacam-se por suas funções na formação, desenvolvimento e
funcionamento do cérebro e da retina, estando presentes na maior parte das
membranas celulares desses órgãos; inclusive durante o período gestacional e nos
primeiros anos de vida (SANGIOVANNI; CHEW, 2005; CHEN et al., 1996).
Como o ácido docosahexaenóico (22:6 n-3, ADH) é altamente insaturado,
pode influenciar nas propriedades físicas das membranas cerebrais e seus
receptores, nas interações celulares e na atividade enzimática (YEHUDA et al.,
2002). Com o processo do envelhecimento, ocorre um aumento na quantidade de
colesterol no cérebro devido ao elevado estresse oxidativo que reduz os níveis de
ADH; esta cadeia de fatos pode estar presente em maior intensidade nas doenças
do Alzheimer, Parkinson e na esclerose lateral amiotrófica (SIMONIAN; COYLE,
1996).
Os ácidos araquidônico (20:4 n-6, AA), di-homo-gama-linoléico (20:3 n-6,
ADGL) e eicosapentaenóico (20:5 n-3, AEP) são precursores de alguns prostanóides
e leucotrienos; estes agem influenciando diversas funções celulares que controlam
39
mecanismos fisiológicos e patológicos no organismo (YOUDIM; MARTIN; JOSEPH,
2000; ALBERTAZZI; COUPLAND, 2002; SMITH, 1992). Dentre as funções
patológicas destacam-se a participação nos processos inflamatórios por meio da
afinidade do AA pela ciclo-oxigenase que resultará em maior chance de obtenção
das prostaglandinas e tromboxanos da série 2. Entretanto, os seus correspondentes
nas séries n-3 apresentam propriedades anti-inflamatórias justificando a
recomendação de aumentar a ingestão de ácidos graxos ômega-3 objetivando
elevar a produção de prostanóides da série 3 que irão combater os prostanóides da
série 2, pois quando em excesso são responsáveis por desordens imunológicas,
inflamatórias e desencadeiam doenças cardiovasculares (SIMOPOULOS, 2004).
A razão entre a ingestão diária de alimentos que são fontes de ácidos graxos
n-6 e n-3 apresenta importante função na nutrição do ser humano, visto que estes
competem pelas mesmas enzimas envolvidas nas reações de dessaturação e
alongamento da cadeia. Apesar de tais enzimas identificarem-se mais com os ácidos
da família n-3, a conversão do ácido alfa-linolênico em AGPI-CL (cadeia longa) é
muito influenciada pelos valores de ácido linoléico na dieta (MARTIN et al., 2006).
Diversos estudos têm sido realizados para avaliar qual a proporção correta na
relação de consumo entre os ácidos graxos ômega 6 e ômega 3 e verifica-se uma
certa convergência de ideias. Dietas baseadas em relações inferiores a 1:1 para n-
6/n-3 não são recomendadas porque inibem a transformação do ácido linoléico em
AGPI-CML (MARTIN et al., 2006). As razões de 2:1 a 3:1 são recomendadas por
alguns autores que relatam uma maior conversão do ácido alfa-linolênico em ADH,
atingindo o seu valor máximo em torno de 2, 3:1 (MASTERS, 1996). Sendo assim,
as razões entre 2:1 e 4:1 são mais indicadas para indivíduos com hábitos
alimentares que resultam em baixa ingestão de AEP e ADH. Valores de proporções
maiores, como: n-6/n-3 entre 6:1 e 8:1 indicaram que a conversão do ácido alfa-
linolênico em AEP e ADH varia de 8% a 21% e de 0% a 9%, respectivamente,
observando-se uma maior conversão em mulheres provavelmente pelo nível de
estrogênio sobre as enzimas dessaturases (BURDGE; JONES; WOOTTON, 2002).
Atualmente, alguns autores avaliam a necessidade de reduzir a ingestão de n-
6/n-3 devido a: (i) diminuição de 70% na taxa de mortalidade em pacientes com
doenças cardiovasculares quando a razão foi estabelecida em 4:1; (ii) redução nas
inflamações advindas da artrite reumatóide, quando a razão n-6/n-3 determinada na
dieta esteve entre 3 a 4:1 e (iii) diminuição dos sintomas da asma quando a razão
40
estava entre 5:1; já em 10:1 estes foram intensificados (LORGERIL et al., 1994;
BROUGHTON et al., 1997).
É possível encontrar fontes alimentares de ácido linoléico e alfa-linolênico
tanto em espécies vegetais como em animais. As hortaliças apresentam pequenas
quantidades de ácido alfa-linolênico, entretanto o consumo de agrião, couve, alface,
espinafre e brócolis podem elevar a sua ingestão. Nas frutas temos como exemplo o
abacate, a banana, o mamão a manga e o morango. Dentre os cereais e
leguminosas destacam-se a aveia, o arroz, o feijão, a ervilha e a soja. Nos óleos
vegetais verifica-se uma maior concentração no óleo de linhaça, porém os óleos de
canola e soja também apresentam concentrações significativas. Já em alimentos de
origem animal, como peixes e aves, suas quantidades dependem da dieta a que
esses animais foram submetidos (MARTIN et al., 2006).
3.7.3.5 Fibras
As fibras podem ser diferenciadas por meio da classificação entre fibras
solúveis e insolúveis. Dentre as solúveis temos as pectinas e hemiceluloses que
tendem a formar géis quando em contato com a água, aumentando a viscosidade
dos alimentos parcialmente digeridos no estômago. Este tipo de fibra diminui a
absorção de ácidos biliares e possui atividade hipocolesterolêmica através da
redução dos níveis de triglicerídeos e colesterol (PIMENTEL et al., 2005;
RODRÍGUEZ et al., 2003).
Já nas fibras insolúveis destacam-se a lignina, a celulose e algumas
hemiceluloses as quais são inalteradas durante todo o trato gastrintestinal. Estas
têm como objetivo auxiliar na formação do bolo fecal e no estímulo à motilidade
intestinal; aumentar a excreção de ácidos biliares e as propriedades antioxidantes e
hipocolesterolêmicas (PIMENTEL et al., 2005; RODRÍGUEZ et al., 2003).
Outros estudos complementam as ideias anteriores quando referem que, de
maneira geral, as fibras auxiliam na redução dos níveis de colesterol sanguíneo e no
menor desenvolvimento dos riscos de câncer, através dos seguintes fatores: (i)
retenção das substâncias tóxicas ingeridas ou produzidas no trato gastrintestinal
durante os processos digestivos; (ii) rápida eliminação do bolo fecal, com redução do
tempo de contato entre o tecido intestinal e substâncias mutagênicas e
41
carcinogênicas e (iii) produção de substâncias protetoras através da fermentação
bacteriana dos compostos de alimentos (ANJO, 2004).
As fibras não fornecem energia devido a sua ausência de hidrólise pelas
enzimas intestinais do ser humano, entretanto, podem ser fermentadas por algumas
bactérias, apresentando como exemplos: os grãos (arroz, soja, trigo, aveia, feijão e
ervilha), os vegetais (alface, brócolis, couve, couve-flor, repolho, chuchu, vagem,
pepino) e as raízes (cenoura, rabanete); destacando que podem estar presentes
também em outras fontes alimentares (PIMENTEL et al., 2005).
3.7.3.6 O mel
Há cerca de quatro décadas são investigadas as propriedades químicas e
biológicas do mel, entretanto apenas recentemente é que observou-se um crescente
interesse no uso de antioxidantes para doenças causadas pelo estresse oxidativo. O
mel, de modo geral, de acordo com sua origem floral e localização, apresenta
antioxidantes naturais que desempenham importante função na nutrição humana
(SOCHA et al., 2009).
É um produto de fácil digestão, possui valor energético elevado, além de
diversos nutrientes em sua composição, como: carboidratos, vitaminas, minerais e
aminoácidos (KOMATSU; MARCHINI; MORETI, 2002). Campos et al. (1987)
revelam que a composição média do mel pode ser resumida em três frações
principais: açúcares, água e outros componentes em menores proporções,
correspondendo respectivamente a 80%, 17% e 3%. Bizzaria; Filgueiras (2003)
complementam tal ideia quando referem que o mel é importante para a saúde por
apresentar diferentes propriedades: antimicrobiana, curativa, calmante, regenerativa
de tecidos, estimulante, entre outras. Apresenta também, em menores quantidades,
elementos minerais essenciais, como: selênio, zinco, manganês, cromo e alumínio
(SILVA et al., 2006).
É considerado um alimento com propriedades funcionais, pois os
oligossacarídeos que são açúcares não apenas com a função de fornecer energia,
mas também com propriedade fisiológica (ALMEIDA; PASTORE, 2004). Este tipo de
açúcar pode agir sobre a população de lactobacilos e bifidobactérias do cólon,
exercendo efeito prebiótico no organismo humano, ou seja, reduz a atividade de
microrganismos patogênicos, modula funções fisiológicas como a absorção de cálcio
42
e o metabolismo lipídico e diminui o risco de câncer de cólon (LEITE et al., 2000;
ROBERFROID, 2002).
O mel também é conhecido como antioxidante por apresentar ácidos
fenólicos, flavonóides, ácido ascórbico, carotenóides, dentre outros elementos em
sua composição (GHELDOF; ENGESETH, 2002; GHELDOF; WANG; ENGESETH,
2002; SCHRAMM et al., 2003). Os compostos fenólicos podem contribuir para a
saúde quando atuam como varredores de radicais peroxil ou reduzem e quelam íons
férrico; catalisando a peroxidação lipídica (AL-MAMARY; AL-MEERI; AL-HABORI,
2002).
3.8 MÉTODOS DE ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA
A análise físico-química deve ser bem planejada, indicando seu início e
término. De acordo com as estratégias estipuladas, é uma investigação complexa e
que envolve vários estágios, como: delimitação e preparo da amostra, coleta e
análise de dados, interpretação dos resultados e sua divulgação com as devidas
recomendações. A pesquisa físico-química em alimentos é essencial para auxiliar na
resolução de problemas de saúde pública, bem como para contribuir com ações de
vigilância sanitária. Por estes motivos, torna-se imprescindível que o pesquisador
esteja devidamente treinado e apto a escolher a metodologia analítica adequada,
garantindo assim a confiabilidade dos resultados apresentados (BRASIL, 2005;
NEDERLAND, 2005).
Outras análises podem ser realizadas a fim de conhecer a composição de
alimentos. O índice de polifenóis é um indicador do total de fenóis que uma amostra
pode apresentar, para tanto, pode-se utilizar o método espectrofotométrico de Folin-
Ciocalteau, onde os polifenóis reagem com reagentes de oxi-redução específicos em
meio básico que se reduzem ao oxidar os compostos fenólicos, formando um
complexo de coloração azul cuja intensidade aumenta linearmente a 765nm, sendo
possível a sua quantificação. A quantidade total de fenóis é expressa por meio de
uma curva calibração preparada com um fenol padrão (FOLIN; CIOCALTEAU,
1927).
Diferentes metodologias têm sido propostas para avaliar a atividade
antioxidante em alimentos. O potencial antioxidante não pode ser medido
diretamente, mas sim o efeito antioxidante. Os métodos disponíveis demonstram
43
diversidade e não há uma clara distinção entre as diferentes etapas (ANTOLOVICH
et al., 2000).
Em geral, os métodos para determinar a atividade antioxidante baseiam-se na
inibição de certas reações pela presença de antioxidantes. Os mais utilizados são
aqueles que geram radicais em meios específicos e são facilmente detectados por
técnicas fotométricas (ARNAO et al., 2000).
O radical estável 2,2 -difenil-1-picrilhidrazil (DPPH) dissolvido em solução
metanólica tem sido amplamente indicado para avaliar a capacidade de
antioxidantes naturais em sequestrar radicais livres; produzindo um decréscimo da
absorbância a 515nm em espectrofotômetro. A solução de DPPH apresenta uma
coloração roxa intensa e a ação antioxidante de um extrato pode ser vista pelo
progressivo descoloramento da solução (BONDET; BRAND-WILIAMS; BERSET,
1997; SANCHEZ-MORENO; JIMENES-ESCRIG; SAURA-CALIXTO, 2000).
44
4 METODOLOGIA
A metodologia foi estruturada em duas etapas: a primeira refere-se ao estudo
populacional com a descrição do perfil sociodemográfico e as principais
características de tratamento dos usuários assistidos pela Secretaria de Saúde do
Município de Itajaí no que se refere ao fornecimento de Fórmulas Nutricionais e a
segunda refere-se ao ensaio experimental com o objetivo de avaliar e comparar
entre as dietas propostas valores de macronutrientes, micronutrientes, fibras e a
viabilidade econômica, bem como as análises físico-químicas realizadas.
4.1 ESTUDO POPULACIONAL
4.1.1 Tipo de estudo
O estudo populacional trata-se de um ensaio transversal realizado com dados
de usuários assistidos pela Secretaria de Saúde do Município de Itajaí, no Estado de
Santa Catarina.
4.1.2 População e local de estudo
Os usuários estudados foram os cadastrados na Secretaria de Saúde do
Município de Itajaí, com os prontuários devidamente preenchidos, que se
encontravam em ambiente domiciliar e em uso de dieta enteral no período de janeiro
a dezembro/2011. Foram excluídos aqueles com prontuários incompletos.
A população de Itajaí é composta de 183.373 mil habitantes (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística, 2010). A economia é sustentada pelo tripé
porto, comércio atacadista de combustível e pesca, mas o setor de produção
industrial também exerce importante papel na arrecadação do município, bem como
a comercialização de gêneros alimentícios.
A Secretaria de Saúde do município possui um atendimento de Fórmulas
Nutricionais, criado em 2008, com visita domiciliar realizada por um nutricionista e
acompanhado pela Estratégia Saúde da Família (ESF). Os usuários cadastrados
neste tipo de atendimento recebem mensalmente, em média, 5 latas de 400g de
fórmula enteral padrão em pó, a qual é utilizada como parte da elaboração da dieta
45
enteral artesanal padrão fornecida pelo serviço de nutrição e que segue a receita
padronizada baseada nas orientações do Ministério da Saúde. Ao verificar que o
usuário manterá este tipo de tratamento por mais de dois meses, em média, a
Secretaria Estadual de Saúde assume o fornecimento integral da fórmula utilizada.
4.1.3 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu com base na análise dos prontuários dos usuários
atendidos no período de janeiro a dezembro/2011, objetivando verificar o perfil
sociodemográfico e as principais características de tratamento dos mesmos
assistidos pela Terapia Enteral Domiciliar.
4.1.4 Variáveis sociodemográficas
• Idade: Para efeitos de comparação com outros estudos, os pacientes foram
classificados conforme as faixas etárias: idosos (idade igual ou superior a 60 anos),
adultos (de 20 a 59 anos) e crianças e adolescentes (idade inferior a 20 anos).
• Sexo: Foram divididos em masculino e feminino.
• Diagnóstico clínico: As doenças de base que levaram à necessidade da
utilização da terapia nutricional enteral foram agrupadas em: (i) neoplasias; (ii)
doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas; (iii) doenças do sistema nervoso;
(iv) doenças do aparelho circulatório; (v) doenças do aparelho respiratório e (vi)
doenças do aparelho geniturinário.
4.1.5 Características de tratamento
• Tipo de dieta: Para a avaliação do tipo de dieta utilizada, as mesmas foram
classificadas de acordo com a forma de preparo (artesanal, industrial).
• Vias de acesso da dieta: Para critério de classificação os pacientes foram
divididos quanto à via de acesso nasal (sondas nasogástricas ou nasoentéricas) ou
ostomias (gastrostomia ou jejunostomia), ou ainda a via oral.
46
4.2 ENSAIO EXPERIMENTAL
4.2.1 Material
Para o preparo da dieta artesanal com alimentos de propriedades funcionais
foram utilizados: abacate (Persea americana), alho (Allium sativium L.), arroz
parboilizado tipo 1, beterraba (Beta vulgaris L.), brócolis (Brassica oleracea L. var.
italica Plenck), carne bovina moída, castanha-do-Pará (Bertholletia excelsa H. B. K.),
cebola (Allium cepa L.), cenoura (Daucus carota L.), couve mineira (Brassica
oleracea L.), farinha láctea, laranja pêra (Citrus sinensis L.), gergelim (Sesamum
indicum), leite semi-desnatado, maçã gala (Malus domestica Borkch), mamão
formosa (Carica papaya), mel, óleo de soja, quinoa real (Jasmine®), salsa
(Petroselinum crispum) e fórmula enteral oligomérica em pó isenta de lactose. Os
alimentos utilizados para elaboração da dieta não industrializada padrão foram:
açúcar refinado, arroz parboilizado tipo 1, carne bovina moída, cebola (Allium cepa
L.), cenoura (Daucus carota L.), feijão, leite semi-desnatado, leite em pó integral,
óleo de canola e suplemento alimentar com frutooligossacarídeos em pó com
lactose. A receita da dieta não industrializada padrão foi disponibilizada pela
Secretaria de Saúde do Município de Itajaí.
Todos os produtos foram adquiridos em supermercados e feiras livres da
cidade de Itajaí (SC), optando-se pelos menores valores comercializados.
Os alimentos foram pesados em balança semi-analítica com capacidade
mínima de 0,5g e capacidade máxima de 2000g (Marte®, modelo AS2000C, São
Paulo, Brasil). Os eletrodomésticos necessários para a elaboração da dieta
artesanal foram os seguintes: multiprocessador de alimentos, com opção para
espremedor de frutas (Faet®, modelo Multipratic , cap. 750mL, Rio de Janeiro,
Brasil), liquidificador (Arno®, modelo Optimix, cap. 2L, São Paulo, Brasil), além dos
utensílios: panela de pressão (Panex®, cap. 4,5L, São Paulo, Brasil) e tela de inox
plana com abertura de 1mm de diâmetro.
47
4.2.2 Estudo in vitro
Foram analisadas e comparadas duas dietas enterais artesanais, sendo uma
dieta padronizada oferecida pela Secretaria de Saúde do Município de Itajaí/SC (D1)
e outra elaborada com alimentos de propriedades funcionais (D2).
A proporção de sólidos utilizada na D2 foi testada em ensaio experimental,
com diferentes concentrações de sólidos (15, 20, 25 e 30%). A partir desse ensaio, a
proporção de 30% de soluto (peso/volume) foi estabelecida como adequada.
4.2.3 Formulação e cálculo do conteúdo nutricional das dietas
Com relação à distribuição dos macronutrientes, foram preconizados os
valores específicos para formulações enterais, sendo: 14 a 20% para proteínas, 30 a
35% para lipídeos e 40 a 60% para carboidratos do valor calórico total da dieta
(BAXTER et al., 2000).
A dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais foi
elaborada com um valor energético de 1500kcal, possibilitando a comparação com a
dieta enteral artesanal padrão ofertada pelo município.
Para o cálculo de macronutrientes (carboidrato, proteína e lipídeo),
micronutrientes (ácido ascórbico, cálcio, ferro, retinol, sódio e zinco) e fibras das
dietas D1 e D2 utilizou-se a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (NEPA-
UNICAMP, 2011). Para quinoa, dieta enteral oligomérica em pó isenta de lactose
com fibras e suplemento alimentar com frutooligossacarídeos em pó com lactose foi
consultado o rótulo dos alimentos.
4.2.4 Preparo das amostras
As duas dietas (D1 e D2) foram elaboradas em condições semelhantes ao
domicílio e analisadas nos Laboratórios da Universidade do Vale do Itajaí. A análise
da osmolalidade foi realizada no setor de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Paraná.
A indicação para elaboração da D1 é a realização de uma sopa preparada
pela manhã e oferecida durante o dia em intervalos de tempo regulares totalizando 6
48
administrações via sonda. Os alimentos, as medidas caseiras e respectivo peso (g)
que compõe esta preparação estão descritos no Quadro 2.
Ingrediente Medida caseira Peso (g) Arroz cru 1 cs* 15 Feijão cozido 3 cs 51 Carne moída 3 cs 75 Cenoura crua 4,5 cs 56,33 Cebola picada 2 cs 20,71 Leite semi-desnatado 6 copos 1800 Leite em pó 1 cs 16,90 Açúcar refinado 3,5 cs 67 Óleo de soja 2 cs 16 Óleo de canola 1 cs 8 Suplemento alimentar com frutooligossacarídeos em pó 2 cs 32,63 Quadro 2 – Alimentos utilizados para a formulação da dieta enteral artesanal padrão
ofertada pela Secretaria de Saúde de Itajaí, 2011 - 2012. Fonte: Secretaria de Saúde do Município de Itajaí/SC, Brasil. *cs = colher de sopa
Inicialmente cozinhou-se o feijão com água em panela de pressão por vinte
minutos. Em seguida adicionou-se o arroz cru, a carne moída crua, a cebola picada
e a cenoura ralada aquecendo-se a mistura sob pressão por mais oito minutos. Após
a panela ter sido resfriada sob água corrente, os alimentos cozidos foram
transferidos para o liquidificador, acrescentou-se o leite semi-desnatado, o leite em
pó, o açúcar, o óleo de soja, o óleo de canola e o suplemento alimentar com
frutooligossacarídeos em pó ofertado pela Secretaria de Saúde do Município; este
conteúdo foi liquidificado por quatro minutos, em velocidade alta. O volume total da
dieta (2,5L) foi filtrado em peneira de malha fina por três vezes.
A D2 foi fracionada em quatro sucos e duas refeições salgadas, sendo a
mesma tanto para o almoço, como para o jantar. Os alimentos, as medidas caseiras
e respectivo peso (g) que compõe esta preparação estão descritos no Quadro 3.
49
Ingrediente / Preparação Medida caseira Peso (g)
Suco 1
Leite semi-desnatado 1e ½ copo peq. cheio 262
Abacate 1 col. de sobr. 15
Maçã sem casca ¼ unidade grande 25
Farinha láctea 3 col. de sobr. 30
Suco 2
Laranja pêra (suco) 3 unidades 175
Couve mineira crua 1 folha pequena 18
Maçã sem casca ½ unidade grande 50
Castanha-do-Pará 1 unidade 5
Almoço e Jantar
Arroz tipo 1 cru 3 cs** 45
Carne moída bovina crua 4 cs 100
Cenoura crua ralada 2 cs 25
Brócolis cru 2 cs 20
Beterraba crua ralada 2 cs 20
Salsa crua 10 cs 30
Quinoa real em flocos 3 cs 25
Cebola 2 rodelas 8
Alho 1 dente pequeno 2
Óleo de soja 3 cs 24
Sal 1 col. de chá rasa 2
Suco 3
Laranja pêra (suco) 3 unidades 175
Couve mineira 1 folha pequena 18
Cenoura crua ralada 4 cs 50
Mel 1 col. de sobr. 10
Suco 4
Leite semi-desnatado 1 copo peq. Cheio 175
Fórmula enteral oligomérica em pó 6 col. medidas 42
Maçã sem casca ¼ unidade 25
Gergelim triturado 2 cs 15
Quadro 3 – Alimentos utilizados para a formulação da dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais, Itajaí, 2011 – 2012.
* col. sobr. = colher de sobremesa ** cs = colher de sopa
As frutas e vegetais foram lavados e colocados em imersão por 30 minutos
em solução de água sanitária na proporção de 10mL de água sanitária para uso
geral a 2% (1 col. de sopa) em 1L de água. Todos os utensílios utilizados foram
lavados em água corrente com detergente, enxaguados, secados e higienizados
com álcool 70% (v/v) (ABERC, 1999).
Para o preparo do suco 1, a maçã foi descascada e cortada em pedaços
menores, sendo acrescentada ao leite e a farinha láctea. Estes ingredientes foram
50
transferidos para o liquidificador e agitados por dois minutos em velocidade alta.
Após, o abacate também foi acrescentado à mistura a qual foi liquidificada por mais
quatro minutos em velocidade alta. A preparação foi filtrada por três vezes em
peneira de malha fina.
Para a elaboração do suco 2, liquidificou-se por dois minutos metade de uma
maçã grande e sem casca com o suco de laranja, em velocidade alta. Em seguida
acrescentou-se a castanha-do-Pará e a couve previamente picadas e liquidificou-se
por mais dois minutos, sendo o conteúdo filtrado em peneira de malha fina.
Acrescentou-se ao suco 50mL de água para melhor diluição e a mistura foi
homogeneizada por mais quatro minutos no liquidificador e filtrada duas vezes em
peneira de malha fina.
O suco 3 foi constituído de cenoura ralada liquidificada por dois minutos com
suco de laranja, posteriormente, acrescentou-se couve picada e mel; sendo
liquidificado por mais dois minutos e filtrado com peneira de malha fina. Em seguida,
foi acrescentado 50mL de água, homogeneizado por mais quatro minutos e
novamente coado duas vezes.
Para a formulação do suco 4, a maçã sem casca foi picada, acrescentada ao
leite semi-desnatado, à fórmula enteral oligomérica em pó e ao gergelim
previamente triturado. Os ingredientes foram transferidos para o liquidificador sendo
agitados por quatro minutos em velocidade alta e filtrados três vezes em peneira de
malha fina.
Os alimentos que constituíram as principais refeições (almoço e jantar) foram
preparados em panela de pressão na seguinte ordem: o alho e a cebola previamente
picados foram refogados com o óleo de soja, em seguida adicionou-se a carne
moída. Após alguns minutos, acrescentou-se 200mL de água filtrada e os demais
ingredientes (arroz, cenoura e beterraba ralados, brócolis e salsa cortados, sal e
quinoa real em flocos (Jasmine®)), juntamente com mais 400mL de água filtrada e
deixando-se ferver sob pressão por dez minutos em fogo médio. Após este
procedimento, aguardou-se o resfriamento do conteúdo da panela.
Acrescentou-se à mistura fria mais 500mL de água e liquidificou-se a sopa por
quatro minutos em velocidade alta. A formulação foi filtrada em peneira de malha
fina, devolvida ao liquidificador, acrescentados 200mL de água e liquidificada por
mais seis minutos. Em seguida o preparo foi filtrado em peneira de malha fina. O
51
volume total foi de 1000mL de sopa, sendo dividido igualmente em duas refeições:
almoço e jantar.
Todas as refeições descritas (D1+D2) foram colocadas em frascos de vidros
âmbar e mantidas sob congelamento (-18 ± 0,2°C) para posteriores análises físico-
químicas, polifenóis totais e antioxidantes.
O fracionamento, volume do frasco e tempo de gotejamento para o método
intermitente gravitacional estão descritos no Quadro 4.
Horário Formulação Volume do frasco Tempo de gotejamento 7h Suco 1 300mL 2h (45gts/min) 10h Suco 2 240mL 1h e 30 minutos (48gts/min) 12h Almoço 500mL 3 horas (50gts/min) 16h Suco 3 240mL 1h e 30 minutos (48gts/min) 18h Jantar 500mL 3 horas (50gts/min) 22h Suco 4 200mL 1h e 30 minutos (40gts/min) Quadro 4 – Fracionamento da dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais
Outro método de oferecer esta dieta é administrá-la em bolos, ou seja,
utilizando uma seringa para infusão da formulação em uma única vez, desde que o
usuário esteja com a sonda para nutrição enteral localizada em região gástrica
(SILVA; MURA, 2007).
4.2.5 Análise de custos das dietas
Para o cálculo do custo das dietas utilizou-se os valores praticados no
comércio popular (feiras e pequenos mercados) no momento da pesquisa.
Não foram considerados os gastos indiretos, como: luz, água, gás, frascos,
equipos de dieta, profissionais envolvidos, entre outros.
4.2.6 Análises físico-químicas
Após o preparo, as dietas foram acondicionadas em provetas graduadas,
armazenadas em refrigerador (5°C) durante 24 horas e observadas (WAITZBERG et
al., 1985). Um período maior de tempo não foi considerado porque a dieta artesanal
não deve ser utilizada após o período de 24 horas, devido aos riscos de
52
contaminação, além do início do processo de degradação e oxidação de alguns
ingredientes.
4.2.6.1 Gotejamento e homogeneidade
O teste de gotejamento (gotas/minuto) foi realizado pelo método gravitacional
(ARAÚJO; MENEZES, 2006), utilizando-se de 240 a 500mL de dieta em frascos
plásticos (Biobase®), com capacidade de 500mL e equipo com 2,1mm de diâmetro
(Embramed®). A homogeneidade e estabilidade das soluções foram avaliadas por
inspeção visual.
4.2.6.2 Osmolalidade
A osmolalidade dos preparados (D1 e D2) foi determinada por meio do
osmômetro de pressão de vapor (Vapro®, Wescor modelo 5520, Logan, EUA). O
método baseia-se na redução da temperatura do ponto de condensação de uma
amostra, em função da quantidade de solutos/osmólitos na amostra, com uma
resolução de até 0,00031°C.
Primeiramente foi aspirado 500 microlitros da amostra, sendo esta
centrifugada por 5 minutos a 5000 rotações/minuto em centrífuga (Eppendorf®,
modelo 5415 D, São Paulo, Brasil). Posteriormente, 10 microlitros do sobrenadante
de cada amostra, não diluída, foi colocado com auxílio de uma micropipeta em um
disco de papel filtro no porta-amostras do aparelho, e foi fechada a câmara da
amostra. Quando a câmara é fechada inicia-se a sequência de medição automática.
O elemento de detecção é um higrômetro de termopar de fio fino. Na medida em que
é alcançado o equilíbrio da pressão de vapor no espaço de ar da câmara, o
termopar detecta a temperatura ambiente do ar, estabelecendo o ponto de
referência para a medição.
4.2.6.3 pH
O pH foi determinado pelo método eletrométrico utilizando um potenciômetro
(Digimed®, modelo DM 21, São Paulo, Brasil), segundo os padrões estabelecidos
pelo Instituto Adolfo Lutz (2008).
53
A amostra foi transferida para um béquer graduado e o eletrodo foi inserido na
mesma. Ao acionar o aparelho, este já apresentava o resultado que seria o potencial
hidrogeniônico (concentração de íons de hidrogênio).
Após o término de cada análise o eletrodo foi higienizado com água
deionizada.
4.2.6.4 Atividade de água (Aw)
Para o teste de atividade de água foi utilizado o aparelho analisador de
umidade de halogênio (Mettler Toledo®, modelo J16 Moisture Analyzer, São Paulo,
Brasil). A amostra foi transferida, com o auxílio de uma pipeta de Pasteur, para o
prato de alumínio do equipamento. Por meio da secagem infravermelha, obteve-se o
resultado em porcentagem de água.
4.2.6.5 Resíduo por incineração – cinzas
As cinzas foram quantificadas seguindo o método descrito pelo Instituto
Adolfo Lutz (2008) por meio da incineração em mufla. As amostras foram pesadas
em balança analítica (ScienceTech®, modelo SA210, Boulder, EUA) e aquecidas
sob placa de aquecimento (Fisatom®, modelo 752A, São Paulo, Brasil) a uma
temperatura de 100 a 150°C para evitar perdas durante o processo de incineração.
Após secagem, as amostras foram incineradas em mufla a 550°C, até obtenção das
cinzas.
Todas as análises citadas anteriormente foram avaliadas em duplicata.
4.2.7 Análise de polifenóis totais e atividade antioxidante
4.2.7.1 Determinação do Índice de Polifenóis Totais (IPT)
A quantificação do Índice de Polifenóis Totais foi avaliada pelo método de
Folin-Ciocalteau, o qual se fundamenta na oxidação dos compostos fenólicos por
uma mistura de ácidos fosfotúngstico e fosfomolibdico que se reduzem em meio
54
básico, assim se originam óxidos azuis, de tungstênio e molibdênio (FOLIN,
CIOCALTEU, 1927).
Utilizou-se ácido gálico como fenol padrão para elaboração da reta de
calibração nas seguintes concentrações: 0, 50, 100, 150, 250 e 500 mg/L. As
amostras foram transferidas à balões volumétricos de 10mL, acrescentados 0,5mL
do reagente fenol Folin-Ciocalteau e 1,5mL de uma solução de Carbonato de Sódio
a 20% (P/V), logo o volume final foi completado com água destilada. Esta solução
repousou por 2 horas a 24ºC, em seguida a absorbância da cor azul foi medida a
uma longitude de onda máxima de 765nm. Os resultados foram expressos em mg
de equivalente em ácido gálico/100mL de dieta (EAG/100mL) estimando
quantitativamente o conteúdo de polifenóis.
4.2.7.2 Atividade antioxidante – método DPPH (2,2 -difenil-1-picrilhidrazil)
Este método baseia-se na medida da capacidade de captura de radicais livres
pelos antioxidantes das amostras analisadas (VAN DEN BERG et al, 1999) e é um
dos mais empregados por ser considerado prático, rápido e estável.
Em 3,9 mL de solução metanólica de DPPH a 100µM adicionou-se 0,1 mL da
amostra, homogeinizado cuidadosamente. O radical livre foi preparado diariamente e
protegido da luz. A absorbância foi medida a 515nm em intervalos de tempos
distintos por até 30 minutos para que a reação se estabilizasse com valores de
absorbância constantes. A atividade antioxidante do meio de reação foi calculada a
partir de uma curva de calibração, obtida por regressão linear, utilizando-se Trolox
(composto análogo a vitamina E e solúvel em água) como referência, confrontando-
se a absorbância frente à concentração deste composto (VAN DEN BERG et al.,
1999; CIMINO et al., 2007).
Os resultados foram expressos em TEAC, Atividade Antioxidante Equivalente
ao Trolox (mMol/L de amostra). Para encontrar o valor TEAC de cada solução
ensaiada, foi multiplicada a concentração de Trolox, calculada anteriormente, pelo
fator de diluição (VAN DEN BERG et al., 1999).
As análises de polifenóis e potencial antioxidante foram determinadas em
triplicata em um espectrofotômetro (Biosystems®, modelo Espectro Vision
SB1810S).
55
4.3 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Vale do Itajaí, registrado sob o número 273/11 (Anexo A).
Ao encerrar o estudo, os profissionais nutricionistas envolvidos com o tema
participaram de uma reunião na Secretaria de Saúde de Itajaí na qual o presente
trabalho foi apresentado.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada com auxílio do programa Statistica, versão 10.0 e aplicada
análise de variância (ANOVA), sendo que as diferenças entre as amostras foram
determinadas pelo teste de Tukey. Foram consideradas diferenças significativas
quando p < 0,05.
4.5 ELABORAÇÃO DE MANUAL PARA TERAPIA ENTERAL NUTRICIONAL
DOMICILIAR
O município receberá uma proposta de dieta enteral artesanal com alimentos
de propriedades funcionais por meio de um Manual do Usuário em Nutrição
Domiciliar (Apêndice A).
A partir do planejamento e cálculo da dieta enteral artesanal com alimentos de
propriedades funcionais com 1500kcal foram elaboradas outras duas dietas, com
composição energética e de nutrientes referente a 1800kcal e 2200kcal.
Também foram elaborados três folders a serem entregues para os usuários
com a receita da dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais,
de acordo com o seu suprimento energético: 1500kcal, 1800kcal ou 2200kcal
(Apêndice B).
56
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e a discussão foram apresentados na forma de um artigo
elaborado para publicação, intitulado: “Atenção domiciliar à saúde: proposta de dieta
enteral com propriedades funcionais”, o qual foi encaminhado para apreciação a
uma revista da área.
ATENÇÃO DOMICILIAR À SAÚDE: PROPOSTA DE DIETA ENTERAL
ARTESANAL COM ALIMENTOS DE PROPRIEDADES FUNCIONAIS
Anna Claudia Bogoni; Luciane Peter Grillo; Tatiana Mezadri;
Marina Burger Beuting; Ana Paula Libardo
RESUMO
O aumento da expectativa de vida e da prevalência de doenças crônicas não
transmissíveis e suas consequências tem elevado a procura por serviços de
assistência domiciliar. Dietas enterais não-industrializadas variam quanto à sua
composição, características nutricionais e custo, em função dos alimentos
empregados, dos procedimentos e técnicas adotadas. Objetivos: Identificar o perfil
dos usuários de dietas enterais, bem como, desenvolver e caracterizar uma dieta
enteral artesanal com alimentos considerados funcionais comparando com a dieta
enteral artesanal proposta pela Secretaria de Saúde de um município do sul do
Brasil e recomendada pelo Ministério da Saúde. Métodos: Dados sociodemográficos
e principais características de tratamento dos usuários deste serviço foram
identificados. Para o ensaio experimental, uma proporção de 30% de solutos foi
estabelecida e, considerando-se a distribuição dos macronutrientes (carboidratos,
proteínas e lipídeos) no total energético foi elaborada a dieta com a inclusão de
alimentos com propriedades funcionais segundo comprovações da literatura. Foram
realizadas análises físico-químicas (composição centesimal, densidade calórica,
osmolalidade, pH, umidade, cinzas e polifenóis totais), atividade antioxidante e
custos. Resultados: A maioria dos usuários foi do sexo feminino (58%), acima de 60
anos (66%), com predomínio das doenças do sistema nervoso (67%), da via de
acesso enteral (64%) e do consumo da dieta enteral artesanal padronizada (64%).
Comparando-se as duas dietas, verificou-se que a proposta deste estudo
57
apresentou adequada composição nutricional, destacando-se no índice de polifenóis
totais e potencial antioxidante (p<0,05), justificando a importância da sua utilização
pelos serviços de assistência domiciliar.
PALAVRAS-CHAVE: Nutrição enteral; alimento funcional; análise de alimentos.
ABSTRACT
The increase of life expectation and the prevalence of not transmissible chronic
diseases and their consequences have increased the search for home assistance
services. Non-industrialized enteral diets vary as for their composition, nutritional
characteristics and cost, according to the foods used, the procedures and the
techniques adopted. Aims: To identify the profile of enteral diet users, as well as
develop and characterize a home enteral diet with foods considered functional, in
comparison with a home enteral diet proposed by the Secretary of Health of a
municipality in the South of Brazil, and recommended by the Ministry of Health.
Methods: Sociodemographic data and main treatment characteristics of the users of
this service were identified. For the experimental trial, a proportion of 30% of solubles
was established, and considering the distribution of macronutrients (carbohydrates,
proteins and lipids) in the total energy. A diet was prepared including foods with
proven functional properties according to the literature. Physico-chemical analyses
were performed (centesimal composition, calorie density, osmolality, pH, humidity,
ash and total polyphenols),antioxidant activity and costs. Results: The majority of
users were of the female sex (58%), over the age of 60 years (66%), with
predominance of nervous system diseases (67%), via enteral access (64%) and
consumption of standardized home enteral diet (64%). When the two diets were
compared, it was found that the one proposed in this study presented adequate
nutritional composition, with emphasis on the index of total polyphenols and
antioxidant potential (p<0.05), justifying the importance of its use by the home
assistance services.
KEY WORDS: Enteral Nutrition, functional food, foods analysis.
1 INTRODUÇÃO
O crescimento da renda, a industrialização e mecanização da produção,
urbanização, o maior acesso a alimentos e a globalização de hábitos não saudáveis
58
produziram uma rápida transição nutricional e demográfica no Brasil, gerando uma
pirâmide etária com maior peso relativo para adultos e idosos, expondo a população
ao risco de doenças crônicas não transmissíveis1.
Devido à mudança no perfil da população brasileira, o serviço de assistência
domiciliar tem aumentado. Conforme Fabricio et al. (2004)2, a assistência domiciliar,
também conhecida como home care , pode ser definida como “um conjunto de
procedimentos hospitalares possíveis de serem realizados na casa do paciente”.
Tem como objetivo garantir a assistência humanizada e integral, por meio da
aproximação da equipe de saúde com a família; promover educação em saúde aos
familiares e cuidadores; reduzir os custos da atenção para a família e para o Estado;
diminuir o risco de infecção e utilizar racionalmente os leitos hospitalares3.
Um dos componentes da assistência domiciliar corresponde à terapia de
nutrição enteral que consiste em uma opção terapêutica amplamente utilizada na
prática clínica para manter ou recuperar o estado nutricional de indivíduos, por meio
do fornecimento de nutrientes que possam ser administrados com o auxílio de
sondas4.
Diversas formulações enterais industrializadas estão disponíveis no mercado
para atender a população. Todavia, por seu elevado custo, torna-se inviável
economicamente para a maioria dos pacientes que tenham que utilizar este tipo de
nutrição por longo período. Como alternativa, pode-se preparar uma dieta enteral
não-industrializada com alimentos in natura, possibilitando adequação em termos de
nutrientes e com um custo mais adequado4, além da oportunidade de inclusão de
alimentos com propriedades funcionais.
A legislação brasileira não define alimento funcional. Define alegação de
propriedade funcional e alegação de propriedade de saúde e estabelece as
diretrizes para sua utilização5. O alimento ou ingrediente que alega propriedades
funcionais, e/ou de saúde pode, além das funções básicas de nutriente, produzir
efeitos metabólicos, ou fisiológicos e/ou benéficos à saúde, devendo ser seguro para
o consumo sem a supervisão médica6.
Mesmo havendo conhecimentos suficientes que deem suporte a essa
abordagem são poucos os estudos de formulações artesanais seguras, com controle
de osmolalidade, viscosidade e determinação da composição centesimal e avaliação
da atividade antioxidante, considerando estes aspectos, o objetivo deste estudo foi
propor uma dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais
59
analisando as características físico-químicas e potencial antioxidante e compará-la
com a dieta enteral não-industrializada padrão sugerida pela Secretaria de Saúde de
um município no sul do Brasil para a utilização de usuários vinculados ao Sistema
Único de Saúde, foi determinado também o perfil sociodemográfico e as principais
características de tratamento destes usuários assistidos pela Terapia Enteral
Domiciliar do município.
2 MATERIAL E MÉTODOS
A Secretaria de Saúde do município estudado possui um serviço de Fórmulas
Nutricionais, criado em 2008, com atendimento domiciliar realizado por nutricionista
e acompanhado pela Estratégia Saúde da Família (ESF). Os usuários cadastrados
recebem mensalmente, em média, 5 latas de 400g de fórmula enteral padrão em pó,
a qual é utilizada como parte da elaboração da dieta enteral artesanal padrão
fornecida pelo serviço de nutrição e que segue a receita padronizada baseada nas
orientações do Ministério da Saúde.
A metodologia foi estruturada em duas etapas: a primeira refere-se a um
ensaio transversal realizado a partir dos dados de prontuários (descrição do perfil
sociodemográfico e as principais características de tratamento) dos usuários
assistidos pelo serviço de Fórmulas Nutricionais da Secretaria de Saúde do
município estudado; a segunda refere-se a elaboração de dieta com utilização de
alimentos com propriedades funcionais seguido de ensaio experimental com o
objetivo de avaliar e comparar, entre as dietas propostas: valores de
macronutrientes, micronutrientes, fibras e a viabilidade econômica, bem como as
análises físico-químicas e potencial antioxidante.
Estudo populacional
Foram verificados os prontuários dos usuários cadastrados na Secretaria de
Saúde deste município, que se encontravam em ambiente domiciliar e em uso de
dieta enteral no período de janeiro a dezembro/2011. Foram excluídos aqueles com
prontuários incompletos.
As variáveis sociodemográficas coletadas foram: sexo, idade, diagnóstico
clínico (de acordo com o Código da Classificação Internacional de Doenças e de
60
Problemas Relacionados à Saúde). O custo das dietas (enteral artesanal padrão e
enteral artesanal elaborada com alimentos de propriedades funcionais) foi calculado
de acordo com os valores praticados no comércio popular no momento da pesquisa.
Não foram considerados os gastos indiretos, como: luz, água, gás, frascos, equipos
de dieta, entre outros.
Quanto às principais características de tratamento avaliou-se o tipo de dieta e
a via de acesso.
Ensaio experimental
Foram analisadas e comparadas duas dietas enterais artesanais, sendo uma
dieta padronizada oferecida pela Secretaria de Saúde de um município do litoral do
Estado de Santa Catarina (D1) e outra elaborada com alimentos de propriedades
funcionais (D2).
Os alimentos utilizados para elaboração da D1 foram: açúcar refinado, arroz
parboilizado tipo 1, carne bovina moída, cebola (Allium cepa L.), cenoura (Daucus
carota L.), feijão, leite semi-desnatado, leite em pó integral, óleo de canola e
suplemento alimentar com frutooligossacarídeos em pó com lactose. Para o preparo
da D2 foram utilizados: abacate (Persea americana), alho (Allium sativium L.), arroz
parboilizado tipo 1, beterraba (Beta vulgaris L.), brócolis (Brassica oleracea L. var.
italica Plenck), carne bovina moída, castanha-do-Pará (Bertholletia excelsa H. B. K.),
cebola (Allium cepa L.), cenoura (Daucus carota L.), couve mineira (Brassica
oleracea L.), farinha láctea, gergelim (Sesamum indicum), laranja pêra (Citrus
sinensis L.), leite semi-desnatado, maçã gala (Malus domestica Borkch), mamão
formosa (Carica papaya), mel, óleo de soja, quinoa real (Jasmine®), salsa
(Petroselinum crispum) e fórmula enteral oligomérica em pó isenta de lactose com
fibras.
Os alimentos foram pesados em balança semi-analítica com capacidade
mínima de 0,5g e máxima de 2000g (Marte®, modelo AS2000C). Os
eletrodomésticos necessários para a elaboração da dieta artesanal foram:
multiprocessador de alimentos, (Faet®, modelo Multipratic), liquidificador (Arno®,
modelo Optimix), panela de pressão (Panex®, cap. 4,5L) e tela de inox plana com
abertura de 1mm de diâmetro.
61
A proporção de sólidos utilizada na D2 foi testada em ensaio experimental,
com diferentes concentrações de sólidos (15, 20, 25 e 30%). A partir desse ensaio, a
proporção de 30% de soluto (peso/volume) foi estabelecida como adequada.
Com relação à distribuição dos macronutrientes, foram preconizados valores
específicos para formulações enterais, sendo: 14 a 20% para proteínas, 30 a 35%
para lipídeos e 40 a 60% para carboidratos do valor calórico total da dieta8.
A dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais foi
elaborada com valor energético de 1500kcal, possibilitando a comparação com a
dieta enteral artesanal padrão ofertada pelo município. A partir do planejamento
desta foram elaboradas outras duas dietas, com composição energética e de
nutrientes referente a 1800kcal e 2200kcal.
Para o cálculo de macronutrientes (carboidrato, proteína e lipídeo),
micronutrientes (ácido ascórbico, cálcio, ferro, retinol, sódio e zinco) e fibras das
dietas D1 e D2 utilizou-se a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos9. Para
quinoa, fórmula enteral oligomérica em pó isenta de lactose com fibras e suplemento
alimentar com frutooligossacarídeos em pó com lactose foi consultado o rótulo das
embalagens.
As duas dietas (D1 e D2) foram elaboradas em condições semelhantes ao
domicílio e analisadas em Laboratórios da Universidade do Vale do Itajaí. A análise
da osmolalidade foi realizada no setor de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Paraná.
A indicação para elaboração da D1 é a realização de uma sopa preparada
pela manhã e oferecida durante o dia em intervalos de tempo regulares totalizando 6
administrações via sonda. Os alimentos, as medidas caseiras e respectivo peso (g)
que compõem esta preparação estão descritos no Quadro 1.
Inicialmente cozinhou-se o feijão com água em panela de pressão por vinte
minutos. Em seguida adicionou-se o arroz cru, a carne moída crua, a cebola picada
e a cenoura ralada, aquecendo-se a mistura sob pressão por mais oito minutos.
Após a panela ter sido resfriada sob água corrente, os alimentos cozidos foram
transferidos para o liquidificador, acrescentou-se o leite semi-desnatado, o leite em
pó, o açúcar, o óleo de soja, o óleo de canola e o suplemento alimentar com
frutooligossacarídeos em pó, ofertado pela Secretaria de Saúde do Município; este
conteúdo foi liquidificado por quatro minutos, em velocidade alta. O volume total da
dieta (2,5L) foi filtrado em peneira de malha fina por três vezes.
62
A D2 foi fracionada em quatro sucos e duas refeições salgadas, sendo a
mesma tanto para o almoço como para o jantar. Os alimentos, as medidas caseiras
e respectivo peso (g) que compõem esta preparação estão descritos no Quadro 2.
Para o preparo dos sucos, todos os ingredientes foram liquidificados por
quatro minutos em velocidade alta, posteriormente foram filtrados três vezes em
peneira de malha fina. Para o melhor escoamento dos sucos 2 e 3 foi acrescentado
50mL de água e a solução foi novamente liquidificada por mais quatro minutos e
filtrada.
Os alimentos que constituíram as principais refeições (almoço e jantar) foram
preparados em panela de pressão na seguinte ordem: o alho e a cebola picados
foram refogados com o óleo de soja, em seguida adicionou-se a carne moída. Após
alguns minutos, acrescentou-se 200mL de água filtrada e os demais ingredientes
(arroz, cenoura e beterraba ralados, brócolis e salsa cortados, sal e quinoa real em
flocos (Jasmine®)), juntamente com mais 400mL de água e deixando-se ferver sob
pressão por dez minutos em fogo médio. Após este procedimento, aguardou-se o
resfriamento do conteúdo da panela.
Acrescentou-se à, mistura fria, mais 500mL de água e liquidificou-se a sopa
por quatro minutos em velocidade alta. A formulação foi filtrada em peneira de malha
fina, devolvida ao liquidificador, acrescentados 200mL de água e liquidificada por
mais seis minutos. Em seguida o preparo foi filtrado em peneira de malha fina. O
volume total foi de 1000mL de sopa, sendo dividido igualmente para as duas
refeições. Ambas as dietas (D1+D2) foram colocadas em frascos de vidros âmbar e
mantidas sob congelamento (-18 ± 0,2°C) para posteriores análises físico-químicas e
antioxidantes.
O teste de gotejamento (gotas/minuto) foi realizado pelo método
gravitacional9, utilizando-se de 240 a 500mL de dieta em frascos plásticos
(Biobase®), com capacidade de 500mL e equipo com 2,1mm de diâmetro
(Embramed®). A homogeneidade e estabilidade das soluções foram avaliadas por
inspeção visual. Após o preparo, as dietas foram acondicionadas em provetas
graduadas, armazenadas em refrigerador (5°C) durante 24 horas e observadas10.
Um período maior de tempo não foi considerado porque a dieta artesanal não deve
ser utilizada após este período, devido aos riscos de contaminação, início do
processo de degradação e oxidação de alguns ingredientes.
63
A osmolalidade dos preparados (D1 e D2) foi determinada por meio do
osmômetro de pressão de vapor (Vapro®, Wescor modelo 5520).
O pH e cinzas foram determinados pelo método eletrométrico utilizando-se
um potenciômetro (Digimed®, modelo DM 21) e incineração em mufla,
respectivamente, segundo os padrões estabelecidos pelo Instituto Adolfo Lutz11.
No teste de atividade de água, o aparelho analisador de umidade de
halogênio (Mettler Toledo®, modelo J16 Moisture Analyzer) foi empregado.
A Quantificação do Índice de Polifenóis Totais (IPT) foi avaliada pelo método
de Folin-Ciocalteau12 o qual utiliza o ácido gálico como fenol padrão. Os resultados
foram representados em mg de equivalente em ácido gálico / 100mL de amostra.
A atividade antioxidante foi baseada na medida da capacidade de captura de
radicais livres pelos antioxidantes das amostras analisadas13. A absorbância foi
medida a 515nm em intervalos de tempos distintos por até 30 minutos. A atividade
antioxidante do meio de reação foi calculada a partir de uma curva de calibração,
obtida por regressão linear, utilizando-se TROLOX (composto análogo a vitamina E
e solúvel em água) como referência, confrontando-se a absorbância frente à
concentração deste composto13, 14. Os resultados foram expressos em TEAC,
Atividade Antioxidante Equivalente ao Trolox (mMol/L de amostra).
As análises da osmolalidade, pH, umidade e cinzas foram avaliadas em
duplicata e as do IPT e Atividade Antioxidante, em triplicata.
Para o cálculo dos custos das dietas, utilizou-se os valores praticados no
comércio popular no momento da pesquisa. Para fins de comparação, também foi
verificado o custo de uma enteral industrializada oligomérica em pó com fibras (D3).
Os resultados foram analisados em programa estatístico (Statistica, versão
10.0). A análise de variância (ANOVA) foi aplicada, sendo que as diferenças
significativas entre as amostras (p < 0,05) foram determinadas pelo teste de Tukey.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Vale do Itajaí, registrado sob o número 273/11.
3 RESULTADOS
O Serviço de Fórmulas Nutricionais do município contemplou 67 usuários no
ano de 2011, a Tabela 1 descreve as características sociodemográficas destes
indivíduos. A maioria eram mulheres (58%) e a faixa etária predominante foi de
64
idosos (66%). O diagnóstico clínico foi dividido de acordo com o sistema fisiológico e
com a doença de base que levou ao início da nutrição enteral domiciliar. Verificou-se
uma maior prevalência das doenças do sistema nervoso (67%), principalmente
Parkinson, Alzheimer e Acidente Vascular Cerebral; seguido das neoplasias (16%).
Observou-se que dentre as vias de acesso da dieta, 64% utilizam a via enteral
como forma de alimentação. Destes, 49% são representados pelas ostomias e 51%
pela nasal. Para os usuários que utilizam a via enteral, 64% fazem uso da receita de
dieta enteral padrão fornecida pelo município. Ressalta-se que alguns usuários
cadastrados no serviço recebem formulações enterais industrializadas (36%) com o
objetivo de complementar a sua alimentação, porque apresentam algum tipo de
disfagia ou depleção do estado nutricional.
O custo para 250mL de cada formulado resultou em R$0,77 para a D1,
R$1,26 para a D2 e R$2,78 para a D3. Já o custo diário e mensal de cada dieta
correspondeu respectivamente a: R$7,76 e R$232,80 para a D1; R$9,73 e R$291,90
para a D2 e R$18,07 e R$542,10 para a D3.
Quanto a distribuição dos macronutrientes e com relação ao valor energético
total, verificou-se que a D1 resultou em 2057Kcal, quando o valor indicado é de
1500Kcal, sendo 48% para carboidratos, 17% para proteínas e 35% para lipídeos. A
D2 apresentou 1573Kcal, 47% de carboidratos, 18% de proteínas e 35% de lipídeos.
No que se refere ao suprimento de energia, ambas as dietas artesanais
apresentaram-se hipocalóricas, sendo 0,82kcal/mL para a D1 e 0,82kcal/mL para a
D2.
Os percentuais de adequação com relação à ingestão diária recomendada
para adultos e idosos estão relacionados na Tabela 2. A D3 foi acrescentada ao
cálculo para possibilitar a comparação com as preparações caseiras.
As dietas foram elaboradas e avaliadas quanto as suas características físico-
químicas e atividade antioxidante (TABELA 3).
4 DISCUSSÃO
Em uma pesquisa realizada em Londres observou-se que 88,5% dos
indivíduos encaminhados para o domicílio com nutrição enteral utilizavam como via
de acesso a gastrostomia e 59,5% dos usuários eram portadores de doenças
65
neurológicas, seguido de 21,5% com câncer15, dados semelhantes aos do presente
estudo.
Comparando-se a fórmula industrializada com as fórmulas artesanais verifica-
se que um usuário gastaria de duas a três vezes mais por horário de dieta
industrializada (volume de 250mL). O usuário que optar por utilizar a dieta artesanal
terá uma economia de 43 a 48% em seu orçamento mensal. As formulações
enterais artesanais têm um custo reduzido quando comparado ao das dietas
industrializadas, justificando a sua utilização principalmente para os pacientes de
baixa renda16.
As dietas enterais não industrializadas podem ser elaboradas com alimentos
in natura, combinadas ou não com formulações industrializadas, dando suporte ao
aumento da demanda pela terapia de nutrição enteral domiciliar, bem como
representando individualização da fórmula e evitando que o paciente apresente
quadro de desnutrição9, 17.
Ao avaliar o percentual de adequação dos nutrientes das dietas propostas,
verificou-se que: (i) na D1 o valor de cálcio foi superior a recomendação,
provavelmente por apresentar leite na preparação, assim como os nutrientes ferro,
retinol, sódio e zinco que também ultrapassaram o percentual de 100%, em
contrapartida, os valores de ácido ascórbico e fibras não atingiram 50% das
recomendações de ingestão dietética diárias; (ii) para a D2 observou-se que o ácido
ascórbico, cálcio, ferro, retinol, sódio e zinco atingiram o percentual de ingestão
dietética diária e (iii) para a D3, constatou-se uma composição próxima à D2, com a
diferença no valor de fibras, onde o percentual foi atingido apenas para mulheres.
A preparação da dieta artesanal indicada pelo município orienta a realização
de apenas uma preparação que é distribuída ao longo do dia. Desta forma, a
utilização de leite na composição pode prejudicar a biodisponibilidade do ferro, uma
vez que a caseína e a proteína do soro reduzem a absorção deste nutriente18.
A análise de fluidez das dietas demonstrou que ambas passaram pela sonda
sem obstrução, comprovando que a proporção de 30% para sólidos para a
elaboração da D2 não prejudicou o escoamento desta solução, provavelmente a
inclusão de alimentos, na sua maioria, de origem vegetal proporcionou este
resultado. Pouco se encontra na literatura sobre a recomendação de sólidos para a
formulação de dietas enterais não-industrializadas; normalmente utiliza-se um valor
66
de 20%19. Entretanto, há estudos que referem que formulações foram testadas com
concentrações maiores e sem prejuízo da fluidez20.
Na observação da estabilidade e homogeneidade todas as formulações que
constituem a D2 apresentaram-se adequadas.
Para a osmolalidade21, a média da dieta modificada (D2) e a dieta padrão
oferecida pela secretaria resultaram em levemente hipertônica. Há poucos artigos na
área que identificam a osmolalidade de dietas enterais artesanais, visto que o custo
e a disponibilidade de equipamentos dificultam esta determinação22.
Na experiência clínica, os valores de osmolalidade estão relacionados à
tolerância digestiva da formulação enteral, ou seja, sonda localizada em região
gástrica apresenta melhor tolerância de dietas hiperosmolares quando comparada
com sonda inserida nas porções pós-pilóricas21.
Os resultados encontrados para pH foram semelhantes a outros estudos4. Um
pH classificado como ligeiramente ácido ou neutro pode indicar o crescimento de
microrganismos, entretanto, na prática, a manipulação de dietas enterais pode
influenciar em um maior risco de contaminação4, 23.
Os valores para atividade de água (Aw) foram inferiores a outras pesquisas
relacionadas à presença de água livre em formulações enterais artesanais, onde
apresentaram: 80 – 86%4, 77 a 85%16 e 88 a 94%24. Quanto mais elevada a Aw,
maior a chance do alimento apresentar contaminação microbiana25. Tanto o pH
como a Aw favorecem o desenvolvimento de microrganismos, destacando-se a
necessidade do consumo logo após o preparo de tais dietas, bem como a
importância do cuidador receber treinamento sobre o preparo da mesma.
A determinação do conteúdo de cinzas está relacionada ao teor de minerais
encontrado nos alimentos. No estudo em questão verificou-se que os valores de
cinzas, tanto para a D1 quanto para a média da D2, apresentaram-se próximos aos
encontrados na literatura como referência para dietas enterais artesanais4, 24.
Com relação ao Índice de Polifenóis Totais e Atividade Antioxidante não há na
literatura artigos que relacionem o preparo da dieta enteral artesanal com a
presença de nutrientes com propriedades funcionais, dificultando a discussão e
demonstrando a necessidade de mais pesquisas nesta área. Alguns
pesquisadores17 elaboraram formulados líquidos e em pó à base de alimentos
convencionais (fubá, ovo, proteína texturizada de soja, óleo de soja, cenoura e
couve) e determinaram o teor de fenólicos totais. Dentre as doze formulações,
67
aquelas em pó apresentaram valores significativamente mais altos quando
comparados aos líquidos, respectivamente 23,24mg/g e 7,09mg/g.
No presente estudo houve diferença estatística (p<0,05) ao comparar o IPT e
a atividade antioxidante da D1 com a refeição almoço/jantar da D2, o que comprova
os possíveis benefícios de se utilizar uma dieta enteral artesanal com alimentos de
propriedades funcionais.
As frutas cítricas utilizadas para as formulações da D2 apresentam atividade
antioxidante possivelmente pela presença de compostos bioativos, como o ácido
ascórbico, os compostos fenólicos e os carotenóides26, 27.
Um outro estudo28 verificou que a capacidade antioxidante da laranja e do
limão tahiti apresenta maior quantidade de fenólicos e flavonóides e, em menor
proporção, o ácido ascórbico. Estes compostos bioativos contribuem para a
prevenção de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes devido a sua atividade
antioxidante.
Com relação à castanha-do-Pará adicionada à D2, considera-se que, além
dos benefícios de ácidos fenólicos e flavonóides29, a presença de selênio contribui
para a proteção contra a ação nociva de metais pesados e aumenta a resistência do
sistema imunológico30.
Foi acrescentado mel na dieta por ser um produto de fácil digestão e conter
valor energético elevado31. É conhecido como antioxidante por apresentar ácidos
fenólicos, ácido ascórbico, carotenóides, dentre outros elementos em sua
composição32-34.
Alguns trabalhos têm sido desenvolvidos com o objetivo de caracterizar dietas
enterais artesanais que possam ser empregadas por usuários, assegurando o seu
adequado estado nutricional, todavia, a sua aplicabilidade está relacionada com
testes baseados, na sua maioria, em tabelas de composição de alimentos, o que
pode limitar a prescrição de tais dietas.
5 CONCLUSÕES
De acordo com o perfil sociodemográfico e as principais características de
tratamento dos usuários assistidos pela Terapia Enteral Domiciliar do município
estudado foi encontrado um predomínio de população idosa, sendo a maioria
mulheres e com uso de dieta enteral artesanal.
68
A dieta enteral artesanal elaborada com alimentos de propriedades funcionais
proposta neste estudo, apresentou adequada composição nutricional, custo
semelhante e comprovado índice de polifenóis totais e potencial antioxidante quando
comparada a dieta enteral artesanal sugerida pelos profissionais de saúde aos
usuários do município. Tornando-se uma alternativa economicamente viável e
possivelmente mais eficiente para melhorar o estado de saúde desta população,
considerando-se os alimentos com propriedades funcionais que foram agregados.
Fazem-se necessários novos estudos na área, com propostas de dietas
alternativas com inclusão de alimentos regionais, de facilitado acesso, baixo custo e
com avaliação físico-química e de nutrientes bioativos, uma vez que dietas
artesanais ainda são utilizadas pela população como alternativa mais econômica e
aproximada da alimentação geral da sociedade.
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AGRADECIMENTOS
Ao setor de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Paraná, pela
contribuição ao teste de osmolalidade. À Secretaria de Saúde de um município do
litoral do estado de Santa Catarina, pela oportunidade de realização deste trabalho.
73
TABELAS E QUADROS
Ingrediente Medida caseira Peso (g) Arroz cru 1 cs* 15 Feijão cozido 3 cs 51 Carne moída 3 cs 75 Cenoura crua 4,5 cs 56,33 Cebola picada 2 cs 20,71 Leite semi-desnatado 6 copos 1800 Leite em pó 1 cs 16,90 Açúcar refinado 3,5 cs 67 Óleo de soja 2 cs 16 Óleo de canola 1 cs 8 Suplemento alimentar com frutooligossacarídeos em pó
2 cs 32,63
Quadro 1 – Alimentos utilizados para a formulação da dieta enteral artesanal padrão ofertada pela Secretaria de Saúde de um município do litoral do estado de Santa Catarina. Itajaí, 2011 - 2012. *cs = colher de sopa
74
Ingrediente / Preparação Medida caseira Peso (g) Suco 1 Leite semi-desnatado 1 e ½ copo peq. cheio 262 Abacate 1 col. de sobr. 15 Maçã sem casca ¼ unidade grande 25 Farinha láctea 3 col. de sobr. 30 Suco 2 Laranja pêra (suco) 3 unidades 175 Couve mineira crua 1 folha pequena 18 Maçã sem casca ½ unidade grande 50 Castanha-do-Pará 1 unidade 5 Almoço e Jantar Arroz tipo 1 cru 3 cs** 45 Carne moída bovina crua 4 cs 100 Cenoura crua ralada 2 cs 25 Brócolis cru 2 cs 20 Beterraba crua ralada 2 cs 20 Salsa crua 10 cs 30 Quinoa real em flocos 3 cs 25 Cebola 2 rodelas 8 Alho 1 dente pequeno 2 Óleo de soja 3 cs 24 Sal 1 col. de chá rasa 2 Suco 3 Laranja pêra (suco) 3 unidades 175 Couve mineira 1 folha pequena 18 Cenoura crua ralada 4 cs 50 Mel 1 col. de sobr. 10 Suco 4 Leite semi-desnatado 1 copo peq. cheio 175 Fórmula enteral oligomérica em pó
6 col. medidas 42
Maçã sem casca ¼ unidade 25 Gergelim triturado 2 cs 15 Quadro 2 – Alimentos utilizados para a formulação da dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais, Itajaí, 2011 – 2012. * col. sobr. = colher de sobremesa ** cs = colher de sopa
75
Tabela 1 – Características sociodemográficas e de tratamento dos usuários assistidos pelo Serviço de Fórmulas Nutricionais de um município do litoral de Santa Catarina, 2011 – 2012 (n = 67).
Variáveis N % Sexo Masculino 28 42 Feminino 39 58 Idade (anos) ≤ 20 anos 7 10 20 a 59 anos 16 24 ≥ 60 anos 44 66 Diagnóstico clínico Neoplasias 11 16 Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 5 8 Doenças do sistema nervoso 45 67 Doenças do aparelho circulatório 1 2 Doenças do aparelho respiratório 3 4 Doenças do aparelho geniturinário 2 3 Vias de acesso Via enteral 43 64 Via oral 24 36 Tipo de dieta Dieta enteral artesanal padronizada 43 64 Dieta enteral industrializada 24 36
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Tabela 2 – Percentuais (%) de adequação de vitaminas, minerais e fibras em relação à ingestão diária recomendada para adultos e idosos, IOM, 2006. Itajaí, 2012.
Dietas/Nutrientes D1 D2 D3 H* M** H* M** H* M** Ácido ascórbico 32 40 659 824 256 321 Cálcio (adultos) 343 343 116 116 87 87 Cálcio (idosos) 343 274 116 93 87 70 Ferro (adulto) 156 116 209 155 255 189 Ferro (idosos) 156 188 193 209 251 306 Fibras (adulto) 22 34 35 54 72 109 Fibras (idosos) 28 40 45 64 91 130 Retinol 164 206 235 293 197 246 Sódio (adultos) 105 105 92 92 120 120 Sódio (idosos) 114 114 100 100 130 130 Zinco 187 259 190 263 280 387 Onde D1 = Dieta enteral artesanal padrão ofertada pela Secretaria de Saúde de um
município do litoral de Santa Catarina. D2 = Dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais. D3 = Fórmula enteral industrializada oligomérica em pó.
* Homens ** Mulheres; ambos de 51 anos ou mais
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Tabela 3 – Análises físico-químicas das dietas enterais artesanais, Itajaí, 2011 – 2012. Dieta Osmolalidade
(mOsm/Kg) pH Atividade
de água (g/100mL)
Cinzas (g/100mL)
Índice de Polifenois Totais (mgEAG/100mL)
Atividade antioxidante
(mmol/L) D1 558 6,44 49,53(±4,95) 0,34(±0,04) 15,75(±0,06)a 2,96±(0,78)a D2 Suco 1 617 6,01 28,00(±4,18) 0,19(±0,02) 39,06(±0,79) ND * Suco 2 446 5,24 89,96(±1,42) 0,05(±0,06) 48,40(±0,02) 12,63(±0,53) Almoço/Jantar 210 5,91 73,02(±8,44) 0,35(±0,01) 38,51(±2,46)a 5,22(±0,80)b Suco 3 564 5,55 86,04(±2,85) 0,15(±0,00) 58,83(±3,95) 10,88(±0,79) Suco 4 590 6,46 43,03(±4,19) 0,51(±0,00) 94,61(±1,53) ND * Média D2 485 5,83 64,01 0,25 55,88 9,58 Onde D1 = Dieta enteral artesanal padrão ofertada pela Secretaria de Saúde de Itajaí, SC.
D2 = Dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais. Cada valor corresponde a média (desvio padrão) Letras diferentes na mesma coluna indicam diferenças estatísticas significantes (p< 0,05). Esta análise foi realizada entre a D1 e a refeição almoço/jantar da D2. a = p < 0,02 no Teste de Tukey. b = p < 0,01 no Teste de Tukey.
* ND = não determinado
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acréscimo das doenças crônicas não transmissíveis, aliado à longa
expectativa de vida do país, pode levar a uma maior utilização de dietas enterais,
apresentando elevado custo quando se refere às industrializadas, tanto para a
família, como para o Sistema Único de Saúde. Tal transformação contribuiu para o
interesse em pesquisas sobre alimentos com propriedades funcionais que têm a
capacidade de prevenir ou minimizar os danos relacionados a estas doenças.
Entretanto, elaborar fórmulas enterais artesanais é desafiador, pois requer baixo
custo, ótima qualidade nutricional e adequada viscosidade.
A Terapia de Nutrição Enteral Domiciliar, quando prescrita corretamente e
acompanhada por um nutricionista, contribui com diversos benefícios aos usuários,
assim como para o Sistema de Saúde, dentre eles: reduz o tempo de internação
hospitalar e suas complicações, possibilita melhora na qualidade de vida do usuário,
por meio da interação com a família, proporciona redução da ocupação dos leitos
hospitalares, diminuindo os gastos em saúde.
No Brasil, a “cultura” do atendimento domiciliar ainda pode ser considerada
recente, visto que muitas famílias desconhecem o assunto e seus direitos. Há de se
pensar em um investimento dessa modalidade, principalmente ao verificar o
envelhecimento populacional que o nosso país vêm passando, decorrente da
transição epidemiológica. Outros países apresentam o atendimento domiciliar em
quesitos mais avançados.
A dieta enteral artesanal elaborada com alimentos de propriedades funcionais
proposta neste estudo, apresentou adequada composição nutricional, custo
semelhante e comprovado índice de polifenóis totais e potencial antioxidante quando
comparada a dieta enteral artesanal sugerida pelos profissionais de saúde aos
usuários do município. Tornando-se uma alternativa economicamente viável e
possivelmente mais eficiente para melhorar o estado de saúde desta população,
considerando-se os alimentos com propriedades funcionais que foram agregados.
Fazem-se necessários novos estudos na área, com propostas de dietas
alternativas com inclusão de alimentos regionais, de facilitado acesso, baixo custo e
com avaliação físico-química e de nutrientes bioativos, uma vez que dietas
artesanais ainda são utilizadas pela população como alternativa mais econômica e
aproximada da alimentação geral da sociedade.
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APÊNDICE A – MANUAL PARA TERAPIA ENTERAL NUTRICIONAL DOMICILIAR
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Este manual foi elaborado especialmente para a Secretaria Municipal
de Saúde de Itajaí e faz parte de um projeto de Mestrado Profissional
em Saúde e Gestão do Trabalho (Universidade do Vale do Itajaí/SC)
intitulado “Atenção domiciliar à saúde: proposta de dieta enteral
artesanal com alimentos de propriedades funcionais”, de autoria de
Anna Claudia Bogoni, sob orientação das professoras Drª. Luciane P.
Grillo e Drª. Tatiana Mezadri.
Obs.: As imagens ilustrativas do modo de preparo da dieta referem-se
aos ingredientes para o suprimento energético de 1500Kcal.
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APÊNDICE B – FOLDERS: ORIENTAÇÃO DA DIETA ENTERAL ARTESANAL
COM ALIMENTOS DE PROPRIEDADES FUNCIONAIS
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SUPRIMENTO ENERGÉTICO: 1500Kcal
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SUPRIMENTO ENERGÉTICO: 1800Kcal
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SUPRIMENTO ENERGÉTICO: 2200Kcal
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ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
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