ASSOCIACIO D'ONCOLOGIA

CONDILOMAS ACUMINADOS (Papova Virus)

JosÉ ANTONIO SARRÓ PALAU

Vegetaciones venéreas 1 Verrugas venéreas 1 Papilomas 1 Crestas de Gallo - «Crétes de coq»

Dichas proliferaciones y vegetaciones deben incluirse en el capí­tulo de los tumores benignos.

Los condilomas acuminados, más etiológicamente definidos como vegetaciones venéreas, son elevaciones papilomatosos blandos que ocu­pan preferentemente los órganos genitales . En el varón, asientan sobre la zona balano-prepucial, sobre la corona del glande, el frenillo y al­guna vez en el meato anterior, adentrándose la masa proliferante en estadios más avanzados o selectivos de uretri tis crónicas. Puede llegar a invadir o p roliferar a distancias contiguas, asentándose esporádica­mente sobre porciones cutáneas en el forro del pene, pubis y los plie­gues anogenitales.

En la mujer, residen en los labios mucosos, y a su no solución, pueden invadir labios mayores en zonas cutaneomucosas, aun en áreas cu taneovellosas.

También debemos admitir el área perianal, región no expuesta en múltiples tratados médicos clásicos, pero evidentemente existentes y aun advertidos en las últimas comunicaciones de la O.M.S., dada la difusión de todas las enfermedades venéreas en ámbito mundial.

Se puede aceptar la existencia de dichas proliferaciones en regiones de la boca, describiendo GAY PRIETO asentamientos excepcionales en el cuello y cuero cabelludo.

Clínicamente se describen los condilomas acuminados como lesio­nes excrecentes, no hiperqueratósicas, asentadas inicialmente sobre zo­nas húmedas de las mucosas y sus proximidades. Comienzan por una elevación de un grano de mijo, rosado, en superficie lisa, que rápida­mente crece, pudiendo formar tumoraciones alargadas, filiforme algu­na, a modo de cresta de gallo, o grandes masas granulosas pediculadas que recuerdan la forma de coliflor . En un principio permanecen dis-

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cretas, aisladas, durante meses alguna vez, siendo micropápulas apenas visibles, que no motivan la atención del paciente, no debiendo con­fund irse con las hiperplasias banales en las papilas de la corona del glande. La duración de incubación es imprecisa, entre 11 días a 6 se­manas. Pero estadísticamente se ha llegado a constatar hasta 8 meses de la posible inoculación contagiosa.

Frc. 1

Los condilomas ya constituidos no presentan confusión clínica para diagnóstico: vegetaciones que recuerdan una mora, blandos, irregula­res, indoloros, húmedos en asentamiento sobre mucosas, alguna vez macerados según la antigüedad y tamaño, teniendo tendencia a proli­rerar rápidamente, pudiendo llegar a ocupar zonas no mucosas, que sobre la piel adquieren aspecto más o menos pigmentado, algo querató­síco, llegando a- confundirse con verrugas seborreicas, o Neus Papilo­matosos.

Si no son tratados -contagiosos y autoinoculables-, crecen, pro­liferan y se multiplican, precisando tratamiento, sin contar que puedan desaparecen sin intervenir. Es oportuno contar con las recidivas ince-

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santes, a pesar de sus destrucciones reiteradas, o la reinfección «ping­pong», con otra persona contagiada, portadora y causa de sucesivas reinfecciones.

En el hombre, asentadas sobre el surco balanoprepucial, escogen personas con fimosis, favoreciendo la suciedad biológica la maceración de la región. Tanto en el varón como en la mujer, acompañados de blenorragia, no deben confundirse las maceraciones y exudados de esta afección con algunos condilomas múltiples y proliferantes a dicha enfer­medad concomitante. En mujeres embarazadas poco cuidadosas forman proliferaciones húmedas, malolientes, de coloración rosada y aun grisá­cea, que pueden llegar a propagarse de los grandes labios a pliegues in­guinales, vagina e incluso al útero.

FlG. 2

Habitualmente se descarta la degeneración epitelimatosa. Unicaroen­te en personas de edad avanzada se debe biopsiar para dictaminar posi­ble transformación maligna de este tumor, hasta entonces completa­mente benigno.

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Las vermgosidades, asentadas más frecuentemente sobre el glande y el prepucio, son las vegetaciones venéreas o condilomas acuminados, de los que nos ocupamos en la presente revisión. Pero debemos asegu­rarnos, en distintos problemas de diferentes etiología y pronóstico, cómo pueden enumerarse: las placas mucosas vegetantes, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, eritroplasia de Queyrat y los carcinomas espinocelulares, problemas ante cuya menor duda debemos certificarlo con el dictamen patológico, definitivo, para la adecuada posición tera­péutica.

FIG . .3

ETIOLOGÍA (Papova Virus).- En las enfermedades cutaneomucosas por virus, se debe incluir a las verrugas y los condilomas. Enfermedad de fácil diagnóstico clínico y bien diferenciada en un principio, por ser enfermedad infecciosa, en las que no era posible reconocer un agente causal en investigación bacteriológica, se clasifican actualmente por el agente productor, logrado por técnicas de identificación de virus. Las características de los virus, en carencia de metabolismo propio o des­conocido, y su dependencia de elementos vivos celulares, hacen que deba referirse su identificación a características morfológicas, cada día

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más precisas con el microscopio electrónico. Posibilidades de su cultivo en animales y tejidos, ya a las reacciones inmunitarias determinadas por alguno de ellos. Morfología, biología e inmunidad, nos facilitaran identificaciones. En las verrugas y condilomas conocemos su forma, pero no se ha encontrado regularmente su cultivo ni la provocación o de­mostración de alguna actividad inmunitaria constante. En la actualidad se deben admitir clasificaciones muy diversas de los virus según la propiedad o cualidad, que sirviera de base a las mismas distinciones: morfología, actividad de ensayo experimental, cultivos y actividad sera­lógica. En las formas dermatológicas observadas en clínica podemos clasificarlas en varios grupos, considerando sucesivamente el grupo de herpes, el de la viruela y el de la verruga y condilomas, que hoy expo­nemos.

FIG. 4

En los virus cabe distinguir un núcleo constituido por DNA o RNA, rodeado de una proteína formadora de una corteza (capside), de la que pueden surgir prolongaciones (capsomeras). La disposición del nú­cleo y corteza adopta formas distintas, hexagonal en sus contornos, ico­sahedral (como los virus del grupo herpes), en espiral o helicoidal

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(como los virus de la influenza y sarampión) o complejas como frag­

mentos tubulares que rodean un núcleo, como los de la vacuna. Las verrugas y los condilomas están producidos por un virus que

se demuestra en las mismas, no inoculable a los animales ni en la

corialantoides. Su transmisión por contagio está bien establecida, aun

cuando se requieren condiciones no bien precisadas. Los cuerpos de

CRISOL

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CAp.

inclusión son intracelulares, en los que forman parte partículas redon­

deadas (virus exagonal), regularmente agrupados en racimos y de un

tamaño de 52 mm., localizadas en las capas superiores de la epidermis.

Su centro es Feulgen positiva (DNA). El virus de verrugas y condilo­

mas es idéntico. La tasa de anticuerpos es baja, más alta en la fase de

curación espontánea.

J. A. SARRÓ PALAU. CONDILOMAS ACUMINAOOS 385

HISTOLOGÍA. - La capa córnea está ligeramente engrosada, forma­da casi exclusivamente por células paraqueratósicas, habiendo papild­matosis y acentuada acantosis, con engrosamiento y alargamiento de crestas interpapilares, ramificándose éstas en tal grado que pueden re­sultar el cuadro de una hiperqueratosis seudoepiteliomatosa. Se pue­den encontrar una cantidad considerable de figuras mitósicas. Se des­carta el epiteliomatosa espinocelular porque las células epidérmicas se encuentran ordenadas y sobre todo porque el límite entre epidermis y ]a dermis es limpio. Algunas veces, ante duda fundamental entre diagnóstico de espinocelular o condiloma, se ha obligado a repetidas biopsias (MACHACEK y WEAKLEY). La lesión característica más impor­tante para definir diagnóstico, existiendo habitualmente, es la marcada vacuolización de muchas células epidérmicas, especialmente en la mitad superior de la epidermis engorsada . Dichas células epidérmicas vacu­loadas son mayores que las demás células de la epidermis, teniendo un citoplasma muy claro, y en su centro un núcleo fuertemente hipercro­mático, redondo u oval. Núcleo parecido al que se observa en la capa córnea paraqueratósica de las verrugas vulgares. Las papilas son alar­gadas y tortuosas, teniendo, tanto éstas como la dermis superior, nu­merosos capilares y linfáticos dilatados, además de un infiltrado infla­matorio crónico denso.

TRATAMIENTO. - Para la expos1cton terapéutica he procurado ad­quirir información antigua, hallando una de hace 300 años, sobria y al­guna vez justa y aun de palpitante actualidad. En el Crisol de Cirugía, de Geró1úmo Fabrizio Acquapendente, catedrático de Anatomía y pro­fesor de Cirugía en Padua, nos delega en su obra traducida al castellano en 17 de mayo de 1673:

«DE LA CARNE QUE CRECE EN LA GLANDE, Y PREPUCIO, QUE VULGARMENTE SE LLAMA HIGO

»Suelen fuera desto muchas vezes, por aver tenido demasiado uso con mugeres, hazerse en el prepucio, y en la glande, una carnosidad, o por mejor dezir, unas carnes bumedas y blandas, que parecen berru­gas, vulgarmente llamados higos : y pienso tienen este nombre porque se parecen a los higos bueltos azia afuera. Estos con su contagio, y humedad virulenta ofenden las partes vezinas, y se apoderan dellas multiplicandose con gran facilidad. Su curación se haze con medica­mentos, ligaduras, tixeras, causticos fuertes, y cauterios. Quando son benignos, y no muy antiguos, se quitan con medicamentos. Y son de dos especies: Unos ponen aquella carne blanca, y muerta, estando antes colorada y viva, haciendola degenerar con la propiedad de su substancia; de lo cual podeis colegir, que viene a ser como un secreto

386 ANN'ALS DE M EOICINA

la curación, y no es mas, que poner encima polvos de sabina; y taro­

bien este secreto es bueno para las carnosidades que se hacen en la

vía, con la cual, se consumen y se deshacen. Bien pudiera yo aguardar

esto para mi como secreto, pero nl quiero, ni nunca he querido tener

cosa guardada, porque estoy ocupado en enseñar a otros. El segundo

medicamento corrosivo es el que consume las excrecencias de la carne,

como el Mysi, Sory, Chalcitide y Melanthetia, y otros semejantes. El

segundo modo de curar se haze con ligaduras, porque quando estas

carnosidades, o higos tienen el píe angosto, se atan con lino, o con

hebra de seda delgada, y en dos dias se muere. El tercer modo es de

algunos, que lo quitan con mas pron titud cortandolo con unas tixeras

por el pie. Y con ello es menester advertir, que donde toca aquella

sangre c:ontagiosa y mala, suele ordinariamente hazer otros nuevos

higos, por lo cual luego al punto se ha de lavar la parte, donde huviere

caído, con vino blanco . El quarto modo se haze con los cauterios de

fuego, o con los medicamentos causticos. Si quisieramos usar de los

causticos, se ha de tener mucho cuidado, con lo que no caiga el caustico

en otra parte, y queme la parte sana, lo qual se escusara poniendolo el

ciruxano por su mano. Suele ser muy bueno para esto, untados con

azeite de azufre, o de vitriolo. Pero los hierros ardiendo son mas

seguros porque esta en nuestra mano el obrar mas, o menos según qui­

sieramos .»

Pasados 302 años, podemos apoyar el criterio de tener que destruir

las vegetaciones lo más precozmente posible a su conocimiento, y se­

guir eliminando cualquier recidiva que pueda aparecer. Las medicacio­

nes generales (antivíricas) no han dado ninguna respuesta apreciable,

la autosugestión tampoco, a la inversa de lo que ocurre con algunas

verrugas. El método más rápido, radical y seguro, es la electrocoagulación.

Si el número de elementos a eliminar no es muy numeroso, bajo anes­

tesia local puede procederse a corte en la base de los elementos pedicu­

lados proliferantes, seguido de electrocoagulación, fulguración, mono o

bipolar, según el área ulcerada, escogiendo preferentemente la acción

monopolar por ser innecesaria la causticidad en profundidad, y obtenien­

do con dicho proceder más rápida reconstrucción abundamiento de ma­

sas proliferantes a eliminar o localizaciones exquisitamente sensibles,

se aconseja que las intervenciones descritas se practiquen bajo aneste­

sia general. En contra, con pequeños elementos dispersos, se puede

proceder a simple electrocoagulación fina, sin anestesia.

En grandes masas plano proliferantes se han empleado toques con

azote liquido o nieve carbónica con fuerte apoyo, en intento de aplanar,

antes de la destrucción completa por electrocoagulación o podofilino,

posteriormente.

.T. A. SARRÓ PALAU. CONI)JLOMAS ACU1v!INADOS 387

Por consejos paramédicos se han utilizado las aplicaciones de pro­ductos caústicos (ácido nítrico, crómico, tricloracético, nitrato de plata, permanganato potásico en solución concentrada o en polvo), todos ellos ineficaces frente a la enfermedad a tratar y siempre con riesgos de irri­tación e infecciones, persistiendo la papilomatosis.

El tratamiento con podofilino es el escogido por algunas escuelas, tintura de benjuí o alcohol al 20 %, aplicándose cada 5-6 días, cui­dando de hacerlo únicamente sobre las lesiones proliferantes a tratar que mejor pueden protegerse, rodeándolas individualmente con una muralla de cold-creem fresco. El procedimiento es lento.

La diabetes es una contraindicación para dicho proceder y se han descrito algunos casos de accidentes neurológicos (polineuritis, ataxia, coma). Degos, en terapéuticas empleadas sobre amplias zonas . Por su acción citolítica, se ha empleado también la colchicina.

Dermatología Oncológica: Dr. J. A. SARRÓ PALAU, en el Servicio Oncología y Medicina Nuclear. Hospital de

la Santa Cruz y San Pablo: Prof. A. SuBÍAS