ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Profª. Ms Rejane Gonçalves.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Profª. Ms Rejane Gonçalves

PRÉ-NATAL

Baseado na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, o qual regulamenta a Lei nº 7.498, e da resolução COFEN nº 271/2002 que a reafirma, diz:

“ o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).”

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IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL

• Sabe-se que um pré-natal inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade;

• 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis no pré-natal e menos de 10% morrem de causas indiretas.

CONDUÇÃO DO PARTO

OBJETIVOS DO PRÉ NATAL:

Prestar assistência à mulher desde o início de sua gravidez,

onde ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma distinta. •A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados.

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Acolhimento

• A equipe do PSF é a responsável pelo acolhimento da gestante de sua micro-área;

• A captação para o pré-natal deve ocorrer o mais rápido possível, até o 4º mês de gestação, pelo ACS ou através da procura direta da mulher com suspeita de gravidez;

• Confirmada a gravidez, o enfermeiro ou o médico realiza o cadastro da gestante no SISPRENATAL.

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• Baseia-se na história, • No exame físico e • Nos testes laboratoriais.

DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

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• Frente a uma amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar

• da possibilidade de uma gestação;


• Atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas:• Teste imunológico para gravidez (TIG)

• Atraso menstrual maior que 16 semanas ou• que já saibam estar grávidas, o teste

laboratorial é dispensável.

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• A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce.

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FLUXOGRAMA PARA


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Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se

início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL fornecendo o número e anotando-o no Cartão

da Gestante;

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Fornecer orientações necessárias referentes:

acompanhamento pré-natal;

seqüência de consultas,

visitas domiciliares e

reuniões educativas.

• Deverão ser fornecidos ainda:

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O cartão da gestante, com a identificação preenchida;

O número do SISPRENATAL;

O hospital de referência para o parto e as orientações sobre este;

O calendário de vacinas e suas orientações;

A solicitação dos exames de rotina;

As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares.

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• 1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:

• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária

extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;

• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;

• Situação conjugal insegura;

• FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL

• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);

• Condições ambientais desfavoráveis;• Altura menor que 1,45m;• Peso menor que 45kg e maior que 75kg;• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL

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2. História reprodutiva anterior:


• Morte perinatal explicada ou inexplicada;• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-

termo ou malformado;• Abortamento habitual;• Esterilidade/infertilidade;• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior

que cinco anos;

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• Nuliparidade e multiparidade;• Síndromes hemorrágicas;• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;• Cirurgia uterina anterior;• Macrossomia fetal.


3. Intercorrências clínicas crônicas:

• Cardiopatias;• Pneumopatias;• Nefropatias; • Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);• Hemopatias;• Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou em uso de

anti-hipertensivo;• Epilepsia;

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• Infecção urinária;• Portadoras de doenças infecciosas

(hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST);

• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras);

• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).


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• 4. Doença obstétrica na gravidez atual:• Desvio quanto ao crescimento uterino, número

de fetos e volume de líquido amniótico;• Trabalho de parto prematuro e gravidez

prolongada;• Ganho ponderal inadequado;• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;• Hemorragias da gestação;• Isoimunização;• Óbito fetal.

Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando

aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual.

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CONSULTAS

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• O exame físico deverá ser completo,

• constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico.

• Nas consultas seguintes,• a anamnese deverá ser sucinta, abordando

aspectos do bem-estar materno e fetal.• Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e

ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.

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Realizar anotações no prontuário da unidade e no cartão da gestante;

• Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal.

CONSULTAS

• I. História clínica (observar cartão da gestante)• Identificação:• – nome;• – número do SISPRENATAL;• – idade;• – cor;• – naturalidade;• – procedência;• – endereço atual;• – unidade de referência.

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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

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• Dados socioeconômicos;• Grau de instrução;• Profissão/ocupação;• Estado civil/união;• Número e idade de dependentes (avaliar

sobrecarga de trabalho doméstico);• Renda familiar;• Pessoas da família com renda;• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta

de lixo);• Distância da residência até a unidade de saúde;


• Antecedentes familiares;• Antecedentes pessoais:• - hipertensão arterial crônica;• – cardiopatias, inclusive doença de Chagas;• – diabetes mellitus;• – doenças renais crônicas;• – anemias;• – distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso,

obesidade);• – epilepsia;• – doenças da tireóide e outras endocrinopatias;

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• – viroses (rubéola, hepatite);• – hanseníase, tuberculose ou outras doenças

infecciosas;• – portadora de infecção pelo HIV (em uso de

retrovirais? quais?);• – infecção do trato urinário;• – doenças neurológicas e psiquiátricas;• – cirurgia (tipo e data);• – transfusões de sangue.


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• Antecedentes ginecológicos:• – ciclos menstruais (duração, intervalo e

regularidade);• – uso de métodos anticoncepcionais prévios

(quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

• – infertilidade e esterilidade (tratamento);• – doenças sexualmente transmissíveis

(tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);


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• doença inflamatória pélvica - DIP;

• – cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

• – mamas (alteração e tratamento);

• – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).


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• Sexualidade:• – início da atividade sexual (idade da primeira relação);• – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);• – prática sexual nesta gestação ou em gestações

anteriores;• – número de parceiros da gestante e de seu parceiro,

em época recente• ou pregressa;• – uso de preservativos masculino ou feminino (uso

correto? uso habitual?)


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• Antecedentes obstétricos:• – número de gestações (incluindo abortamentos,

gravidez ectópica, mola hidatiforme);• – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais

espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);• – número de abortamentos (espontâneos, provocados,

causados por DST,• complicados por infecções, curetagem pós-

abortamento);• – número de filhos vivos;• – idade na primeira gestação;• – intervalo entre as gestações (em meses);• – isoimunização Rh;


• número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação),

• pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);• – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de

2.500g) e com mais de 4.000g;• – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida

(número e motivo dos óbitos);• – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida

(número e motivo dos óbitos);


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• – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);

• – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsangüineo transfusões;

• – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);

• – complicações nos puerpérios (descrever);• – história de aleitamentos anteriores (duração e

motivo do desmame).


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• Gestação atual:• – data do primeiro dia/mês/ano da última

menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);• – peso prévio e altura;• – sinais e sintomas na gestação em curso;• – hábitos alimentares;• – medicamentos usados na gestação;• – internação durante esta gestação;

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• hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;

• – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);

• – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.

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• Exame físico• • Geral:• – determinação do peso e da altura;• – medida da pressão arterial;• – inspeção da pele e das mucosas;• – palpação da tireóide e de todo o pescoço, região

cervical e axilar• (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);• – ausculta cardiopulmonar;• – determinação da freqüência cardíaca;• – exame do abdômen;• – exame dos membros inferiores;• – pesquisa de edema (face, tronco, membros).

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• Específico (gineco-obstétrico):• – exame de mamas (realizar orientações para o

aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente.

• Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da fórmula infantil);

• palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal;

• medida da altura uterina;• ausculta dos batimentos cardíacos fetais;• inspeção dos genitais externos;

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• Exame especular:• a) inspeção das paredes vaginais;

• b) inspeção do conteúdo vaginal;

• c) inspeção do colo uterino;

• d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer),

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• se houver indicação, para a pesquisa de infecção por clamídia e gonococo,

• se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento;

• – toque vaginal;

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• Exames complementares

• Na primeira consulta solicitar:• – dosagem de hemoglobina e hematócrito

(Hb/Ht);• – grupo sangüíneo e fator Rh;• – sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à

30ª semana;

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• glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;• – exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª

semana;• – sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher

após o “aconselhamento pré-teste” (ver item IV);• – sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência

próximo à 30ª semana de gestação);• – sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as

gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização)

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• Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mínima em algumas situações especiais:

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• A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento

• bastante corriqueiro, permanece como assunto controverso.

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• Não existe, ainda,demonstração científica de que esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna.

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Ministério da Saúde ( 2005)

• sua realização precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determinação da idade gestacional,

• detecção precoce de gestações múltiplas • e malformações fetais clinicamente não

suspeitas. • Essa última característica associa-se

indiretamente a uma menor mortalidade perinatal específica por malformações fetais

• nos países onde a interrupção precoce da gravidez é permitida legalmente.

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• A sua não realização não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.



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• Outra situação completamente distinta é a indicação do exame de ultra-som mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por

suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade do feto ou outras características gestacionais ou fetais.

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• ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES

• • Revisão da ficha pré-natal;

• • Anamnese atual sucinta;

• • Verificação do calendário de vacinação.

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• Controles maternos:• – cálculo e anotação da idade gestacional;• – determinação do peso para avaliação do índice de

massa corporal (IMC).• Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para

avaliação do estado nutricional;• – medida da pressão arterial (observar a aferição da PA

com técnica adequada);• – palpação obstétrica e medida da altura uterina.

• Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;

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• – pesquisa de edema;• – verificação dos resultados

dos testes para sífilis (VDRL)• – avaliação dos outros

resultados de exames laboratoriais.

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• Controles fetais:

• – ausculta dos batimentos cardíacos;

• – avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.

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• CALENDÁRIO DAS CONSULTAS• O PHPN estabelece que o número

mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de:

• seis consultas, preferencialmente, • uma no primeiro trimestre, • duas no segundo trimestre • e três no último trimestre

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• A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como:

• trabalho de parto prematuro, • pré-eclâmpsia e eclâmpsia, • amniorrexe prematura e• óbito fetal.

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• O acompanhamento da mulher, no ciclo grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de

• puerpério,

• período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.

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• AÇÕES EDUCATIVAS

• GRUPOS OPERATIVOS

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ASPECTOS A SEREM ABORDADOS NAS AÇÕES EDUCATIVAS

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• Importância do pré-natal;• Higiene e atividade física;• Nutrição: promoção da alimentação saudável

(enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição –

• baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; e suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina A – para as áreas e regiões endêmicas);

• Desenvolvimento da gestação;

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• Modificações corporais e emocionais;• Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto;• Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/Aids e

aconselhamento para o teste anti-HIV;• Sintomas comuns na gravidez e orientação alimentar

para as queixas mais freqüentes;• Sinais de alerta e o que fazer nessas situações

(sangramento vaginal, dor de cabeça, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e cansaço);

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• Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessários para o parto e para o recém-nascido,

• apoio familiar e social;

• Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que não poderão amamentar;

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• Importância do planejamento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo à dupla proteção;

• Sinais e sintomas do parto;• Cuidados após o parto (para a

mulher e o recém-nascido – estimular o retorno ao serviço de saúde);

• Saúde mental e violência doméstica e sexual;

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• Informação acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito;

• Importância da participação do pai durante a gestação e do desenvolvimento do vínculo pai-filho para o desenvolvimento saudável da criança;

• Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares;

• Importância das consultas puerperais;

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•Cuidados com o recém-nascido;

•Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recém-nascido;•Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas preventivas

•(vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente).

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