Asma Dr. Leandro Fritscher Jovem de 23 anos “Bronquite” quando era criança Durante o exercício...

AsmaAsmaDr. Leandro FritscherDr. Leandro Fritscher

• Jovem de 23 anos• “Bronquite” quando era

criança • Durante o exercício (futebol)

– Aperto no peito– Tosse – Cansaço

• 1 vez ao mês acorda com sensação de aperto no peito

• 18 anos, uso de “bombinha” 3-4 vezes ao dia no últimos meses para asma

• Acorda quase todos os dias da semana com chiado no peito e dispnéia

• Ontem, ao chegar na praia: – Dispnéia súbita – Sibilância – Uso de musculatura acessória– Cianose

• Ao hospital – – Parada cardiorespiratória – Morte cerebral

• Parte I– O que é asma?– Prevalência– Fisiopatologia– Sinais e sintomas– Diagnóstico

• Parte II– Tratamento– Mãos na massa – uso dos

dispositivos inalatórios

ObjetivoObjetivoss

G INA

lobal

itiative for

sthmawww.ginasthma.comwww.ginasthma.com

Doença inflamatória crônicaDoença inflamatória crônica

Hiperresponsividade das vias aéreas inferioresHiperresponsividade das vias aéreas inferiores

Limitação variável ao fluxo aéreoLimitação variável ao fluxo aéreo

Episódios recorrentes de sibilância, Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tossedispnéia, aperto no peito e tosse

Interação entre genética, exposição ambiental eInteração entre genética, exposição ambiental eoutros fatores específicos que levam ao outros fatores específicos que levam ao

desenvolvimento e manutenção dos sintomasdesenvolvimento e manutenção dos sintomas

AsmaAsmaDefiniçãoDefinição

Epidemiologia da AsmaEpidemiologia da Asma

0%0%

5%5%

10%10%

15%15%

20%20%

25%25%

30%30%

35%35%

40%40%19

6219

62

1966

1966

1970

1970

1971

1971

1973

1973

1977

1977

1982

1982

1983

1983

1987

1987

1988

1988

1990

1990

1992

1992

1993

1993

1994

1994

1995

1995

Variações na prevalênciaVariações na prevalênciamundial da asmamundial da asma

AustráliaAustrália FinlândiaFinlândia Grã-BretanhaGrã-Bretanha IsraelIsraelJapãoJapão Nova ZelândiaNova Zelândia PortugalPortugal SuéciaSuéciaSuíçaSuíça TahitiTahiti E.U.AE.U.A

7070

6060

5050

4040

3030

20208585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494

Casos/1000 hab.Casos/1000 hab.

AnoAno

< 18< 1818 - 4418 - 4445 - 6445 - 64> 65> 65Total (todas)Total (todas)

Idade (anos)Idade (anos)

Variação na prevalência da Variação na prevalência da Asma por idade, 1985 - 1996Asma por idade, 1985 - 1996

9595 9696

8080

GINA, 2002GINA, 2002

Worldwide Worldwide Variation in Variation in Prevalence of Prevalence of Asthma Asthma SymptomsSymptoms

International Study of International Study of Asthma and Allergies in Asthma and Allergies in Children (ISAAC)Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225Lancet 1998;351:1225

The ISAAC StudyThe ISAAC Study

22 44 551010

2121

28283232

IndonésiaIndonésia

RússiaRússia

ChinaChinaArgentina BrasilBrasil

Nova ZelândiaNova Zelândia

Grã-Grã-BretanhaBretanha

8º lugar8º lugar

Prevalência sintomas Asma (%)Prevalência sintomas Asma (%)escolares - últimos 12 mesesescolares - últimos 12 meses

Lancet 1998;351:1225Lancet 1998;351:1225

42,5%42,5%

16%16%

6,7%6,7%

22%22%

10,9%10,9%

0%0%5%5%

10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%50%50%

19801980 19891989 19981998asma cumulativaasma cumulativa asma ativaasma ativa

Prevalência da Asma em Escolares de Porto Prevalência da Asma em Escolares de Porto AlegreAlegre

Fritscher CC, et al. J Pneumol 2001;27(5) Fritscher CC, et al. J Pneumol 2001;27(5)

Por que a prevalência daPor que a prevalência daAsma está aumentando ?Asma está aumentando ?

Early Childhood Infection Early Childhood Infection and Atopic Disorderand Atopic Disorder

Foram estudados 1934 indivíduos no Foram estudados 1934 indivíduos no Condado de Oxford, nascidos entre 1975 e Condado de Oxford, nascidos entre 1975 e 1984, buscando identificar fatores de risco 1984, buscando identificar fatores de risco associados a doenças atópicas.associados a doenças atópicas.

Faroogi IS, Hopkin JMFaroogi IS, Hopkin JMClin Exp Allergy 1999; 29(6): 733-4Clin Exp Allergy 1999; 29(6): 733-4

Análise de regressão logística identificou Análise de regressão logística identificou trêstrês fatores associados a um subseqüente fatores associados a um subseqüente desenvolvimento de doenças atópicas:desenvolvimento de doenças atópicas:

Early Childhood Infection Early Childhood Infection and Atopic Disorderand Atopic Disorder

Faroogi IS, Hopkin JMFaroogi IS, Hopkin JMClin Exp Allergy 1999; 29(6): 733-4Clin Exp Allergy 1999; 29(6): 733-4

• atopia maternaatopia materna• imunização com vacina para coquelucheimunização com vacina para coqueluche• uso de antibióticos nos 2 primeiros anos de uso de antibióticos nos 2 primeiros anos de vidavida

Outros Fatores• Obesidade• Poluição ambiental (?)• Exposição a alergenos no inicio da

vida (?)• Tabagismo passivo (?)

Número de Internações hospitalares Número de Internações hospitalares por patologia no Brasil (1999)por patologia no Brasil (1999)

37.65137.651IAMIAM88.73288.732AVCAVC

116.288116.288DiabetesDiabetes255.047255.047CâncerCâncer275.972275.972DPOCDPOC391.721391.721AsmaAsma969.752969.752PneumoniaPneumonia

nnPATOLOGIAPATOLOGIA

DATASUSDATASUS

44

33

11

19801980

Índice/100.000 hab.Índice/100.000 hab.

AnoAno

22

0019851985 19901990 19951995 20002000

Homens negrosHomens negros

Mulheres brancasMulheres brancas

Homens brancosHomens brancos

Mulheres negrasMulheres negras

Índices de Mortalidade porÍndices de Mortalidade porAsma por raça e sexo, 1980-Asma por raça e sexo, 1980-19981998

55

GINA, 2002GINA, 2002

Tendência da Mortalidade por AsmaTendência da Mortalidade por AsmaRio Grande do Sul - 1970 a 1998Rio Grande do Sul - 1970 a 1998

0,00,0

0,10,1

0,20,2

0,30,3

0,40,4

7070 7272 7474 7676 7878 8080 8282 8484 8686 8888 9090 9292 9494 9696 9898

AnoAno

Coef.Coef.MortalidadeMortalidade

Chatkin, JM. J Pneumol 2001;27(2) Chatkin, JM. J Pneumol 2001;27(2)

De 5 a 19 anosDe 5 a 19 anos

Mortalidade por Mortalidade por AsmaAsmano Brasilno Brasil

391 mil391 milinternaçõesinternações 2.000 mortes2.000 mortes

DATASUSDATASUS

Fisiopatologia da Fisiopatologia da AsmaAsma

Asma – Achados broncoscópicosAsma – Achados broncoscópicos

Brônquios normaisBrônquios normais Edema de mucosaEdema de mucosa

Normal Asma

Infiltração de neutrófilose eosinófilosHipertrofia e constricção

do músculo liso

Edema

Hiperplasia de glândulas mucosas

Descamação do epitélio

Plug de muco

Espessamentomembranabasal

Asma - HistologiaAsma - Histologia

Bronquíolo normalBronquíolo normal

Bronquíolo deBronquíolo depaciente asmáticopaciente asmático

Bronquíolo deBronquíolo depaciente asmáticopaciente asmático

EosinófilosEosinófilos

Bronquíolo de asmático

Bronquíolo normal

Pulmão

Traquéia

Bronquíolo normalBronquíolo normal Bronquíolo de asmáticoBronquíolo de asmático

Asma - FisiopatologiaAsma - Fisiopatologia

HipersecreçãoHipersecreçãode mucode muco

Edema deEdema demucosamucosa

BroncoconstriçãoBroncoconstrição

BronquíolBronquíoloo

normalnormal

BronquíoloBronquíolode de

asmáticoasmático

NormalNormal

InflamaçãoInflamaçãocrônicacrônica

Inflamação crônicaInflamação crônica+ broncoespasmo+ broncoespasmo

NormalNormal

Inflamação crônicaInflamação crônica

Broncoespasmo agudoBroncoespasmo agudo

INDUTORESINDUTORESAlergenos, sensibilizantes químicos,Alergenos, sensibilizantes químicos,

poluição do ar, infecções viraispoluição do ar, infecções virais

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

GATILHOSGATILHOSAlergenos, Alergenos, Exercício,Exercício,

Ar frio, SOAr frio, SO22 particuladosparticulados

SINTOMASSINTOMASTosse, chiadoTosse, chiado

aperto no peitoaperto no peito dispnéiadispnéia

HiperresponsividadeHiperresponsividadedas vias aéreasdas vias aéreas Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo

.

Mastócito

Macrófago Eosinófilo

Linfócito Th2

Contração músculo liso

Leucotrienos

Histamina

IL-5

HRBAlérgeno

BrônquioIgE

IL-4

Fisiopatologia da asma

Fase aguda

Fase crônica

DiagnósticoDiagnósticoclínicoclínicoDispnéiaDispnéia

Tosse crônicaTosse crônicaSibilância Sibilância

Aperto no peitoAperto no peito

DiagnósticoDiagnósticoclínicoclínico

Sintomas variáveisSintomas variáveisMuitas vezes desencadeado Muitas vezes desencadeado por Fatores irritantespor Fatores irritantesAlergenosAlergenosCheiros fortesCheiros fortesMudanças de temperaturaMudanças de temperaturaLabilidade emocionalLabilidade emocional

Asma - Ciclo Asma - Ciclo circadianocircadiano

• Obstrucao variavel ao fluxo aereo:– Espirometria – Medida do pico de fluxo– Teste de broncoprovocacao da

metacolina

Diagnóstico funcionalDiagnóstico funcional


EspirometriaEspirometriacom provacom prova

farmacodinâmicafarmacodinâmica

1Tempo (seg)2 3 4 5

VEF1

Volume

Normal

Asmático (pós broncodilatador)

Asmático (pré broncodilatador)

Espirometria em asmáticoEspirometria em asmático


Medida doMedida doPico de FluxoPico de FluxoExpiratórioExpiratório

Manhã Noite Dia

PFE

(L /

min

)

Pré broncodilatador Pós broncodilatador

700 -

600 -

500 -

400 -

300 -

200 -

100 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Variabilidade do PFEVariabilidade do PFE

Asma - Diagnóstico de Asma - Diagnóstico de Hiperreatividade BrônquicaHiperreatividade Brônquica

Teste de Broncoprovocação com MetacolinaTeste de Broncoprovocação com Metacolina

• Óxido nítrico exalado

• Escarro induzido (% de eosinófilos)

Métodos diagnósticos Métodos diagnósticos alternativosalternativos

Diagnóstico de alergiaDiagnóstico de alergia

Teste cutâneoTeste cutâneo

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialComuns:Comuns:

DOPCDOPCInsuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaObesidadeObesidadeFalta de condicionamento físicoFalta de condicionamento físico

Raras:Raras:Embolia PulmonarEmbolia PulmonarTumores de traquéiaTumores de traquéiaMovimento paradoxal de cordas vocaisMovimento paradoxal de cordas vocais

Lembrar: asma geralmente responde ao tratamentoLembrar: asma geralmente responde ao tratamento

AsmaAsma

• TRATAMENTOTRATAMENTO

TratamentoTratamentoda Asmada Asma

Controleambiental

Terapia medicamentosa

Educaçãodo paciente

Controle Controle ambientambient

alal

Como Como NÃONÃO deve ser o quarto do deve ser o quarto do asmáticoasmático

plantas

tapetegato

roupas

travesseirode penas cobertor

livrosbicho

de pelúcia

cortinas

poltrona

O jogo dos O jogo dos 1010 erroserros

Controle ambientalControle ambientalÁcaro - Ácaro - Dermatophagoides pteronyssinusDermatophagoides pteronyssinus

Controle Controle ambientalambiental

ControleControleambientalambiental

Educação Educação do do

pacientepaciente

Educação do asmáticoEducação do asmático

Educar o paciente para reconhecer e tratar precocemente Educar o paciente para reconhecer e tratar precocemente as exacerbações é a melhor estratégia:as exacerbações é a melhor estratégia:

Plano de ação escritoPlano de ação escrito Como reconhecer sinais de piora da Como reconhecer sinais de piora da

asmaasma Uso imediato de beta-2 agonistasUso imediato de beta-2 agonistas Uso de corticóide oral em Uso de corticóide oral em

exacerbaçõesexacerbações moderadas a severasmoderadas a severas Monitorização da resposta ao Monitorização da resposta ao

tratamentotratamento

Monitorização da obstrução Monitorização da obstrução das vias aéreasdas vias aéreas

Medida do picoMedida do picode fluxo de fluxo

expiratórioexpiratório

Medida do pico de fluxo expiratórioMedida do pico de fluxo expiratório

ASMAASMAVariabilidade do PFEVariabilidade do PFE

ZonaZona

PFE (%)PFE (%) Labilidade (%)Labilidade (%)

80 80 –– 100100 < 20< 20 50 50 –– 8080 20 20 –– 3030 < 50< 50 > 30 > 30

Plano de ação por escritoPlano de ação por escrito

• Avaliação dos sintomasAvaliação dos sintomas• Função pulmonar (PFE)Função pulmonar (PFE)• Conduta terapêuticaConduta terapêutica• Ida à EmergênciaIda à Emergência

Se PFE < 80% :• 2 jatos do BD• aumentar a dose do CI • Ligar para médico

Uso correto do nebulímetroUso correto do nebulímetro

1. Retirar a tampa1. Retirar a tampa 2. Sacudir bem2. Sacudir bem

3. Inspiração lenta e profunda3. Inspiração lenta e profunda 4. Pausa pós-inspiração4. Pausa pós-inspiração

Tratamento medicamentoso

Drogas no tratamento da AsmaDrogas no tratamento da Asma

Tratamento de resgateTratamento de resgate

Vs.Vs.

Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção

BroncodilatadoresBroncodilatadores AntiinflamatóriosAntiinflamatórios Beta-2 agonistasBeta-2 agonistas Ação curta: Ação curta: SalbutamolSalbutamol FenoterolFenoterol TerbutalinaTerbutalina Ação prolongada: Ação prolongada: SalmeterolSalmeterol FormoterolFormoterol Anticolinérgicos:Anticolinérgicos: IpratrópioIpratrópio Xantinas:Xantinas: TeofilinaTeofilina AminofilinaAminofilina BamifilinaBamifilina

Corticosteróides:Corticosteróides: Inalatórios: Inalatórios: BeclometasonaBeclometasona BudesonidaBudesonida FlunisolidaFlunisolida Fluticasona Fluticasona TriancinolonaTriancinolona Sistêmicos: Sistêmicos: Prednisona Prednisona PrednisolonaPrednisolona Cromonas:Cromonas: CromoglicatoCromoglicato NedocromilNedocromil Antileucotrienos:Antileucotrienos: MontelucasteMontelucaste ZafirlucasteZafirlucaste

Drogas no tratamento da AsmaDrogas no tratamento da Asma

Via inalatóriaVia inalatória

Início de ação mais rápido Menos efeitos colaterais

Asma – Arsenal terapêuticoAsma – Arsenal terapêutico

Inaladores com pó secoInaladores com pó seco

Asma – Arsenal terapêuticoAsma – Arsenal terapêutico

nebulímetrosnebulímetros

nebulizaçãonebulização

Uso do espaçadorUso do espaçador

Facilita técnica de uso (idosos e crianças)Facilita técnica de uso (idosos e crianças) Retém partículas maiores de sprayRetém partículas maiores de spray Reduz deposição na orofaringeReduz deposição na orofaringe

Classificação da GravidadeClassificação da Gravidade

SintomasSintomas Sintomas Sintomas NoturnosNoturnos VEFVEF1 1 ou PFEou PFE

ETAPA 4Severa

PersistenteETAPA 3Moderada

PersistenteETAPA 2

Leve Persistente

ETAPA 1ETAPA 1IntermitenteIntermitente

ContínuosAtividade física limitada

DiáriosCrises afetam atividades

> 1 vez semana mas < 1 vez dia

< 1 vez semana

Assintomático e PFE normal entre as crises

Freqüentes

> 1 vez semana

> 2 vezes mês

2 vezes mês

60% previstoVariabilidade > 30%

60 - 80% previsto Variabilidade > 30%

80% previstoVariabilidade 20 - 30%

80% previstoVariabilidade < 20%

A presença de 1 achado de severidade é suficiente para colocar o paciente nesta categoria

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADECLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADEAchados clínicos antes do tratamentoAchados clínicos antes do tratamento


ETAPA 4Severa

PersistenteETAPA 3Moderada

PersistenteETAPA 2

Leve Persistente





< 1 vez semana


Freqüentes

> 1 vez semana

> 2 vezes mês

2 vezes mês











ETAPA 4ETAPA 4Severa Severa

PersistentePersistenteETAPA 3ETAPA 3Moderada Moderada

PersistentePersistenteETAPA 2ETAPA 2

Leve Leve PersistentePersistente





< 1 vez semana


Freqüentes

> 1 vez semana

> 2 vezes mês

2 vezes mês






Tratamento da Asma em etapas: Adultos

Alívio: β2-agonista inalatório curta duração QN

Manutenção: Corticóide

inalatório


inalatório β2-agonista

longa duração


inalatório β2-agonista

longa duração mais

Quando a asma está controlada, reduz-se a terapia

Monitorizar

ETAPA 1:ETAPA 1:IntermitenteIntermitente

ETAPA 2:ETAPA 2:LeveLeve

PersistentePersistente

ETAPA 3:ETAPA 3: Moderada Moderada PersistentePersistente

ETAPA 4:ETAPA 4:Severa Severa

PersistentePersistenteSTEP DownSTEP Down

Resultado: Controle da AsmaResultado: Controle da Asma Resultado: Melhor controle possível

Manutenção:Nenhum

- Antileucotrieno - Teofilina - Corticóide oral

Tratamento da Asma em etapas: AdultosTratamento da Asma em etapas: Adultos

Etapa 1: Asma IntermitenteEtapa 1: Asma Intermitente

Não é necessária 2-agonista ação curta inalatório(mas < 1 vez por semana) 2-agonista ação curta inalatório Cromona ou Antileucotrieno antesdo exercício SN

Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Continuamente revisar técnica inalatória, aderência e contole ambiental Revisar tratamento a cada 3 mesesRevisar tratamento a cada 3 meses Step upStep up se não atingir controle; se não atingir controle; step downstep down se controle sustentado por no se controle sustentado por no

mínimo 3 mesesmínimo 3 meses

Medicaçãode Manutenção

Medicaçãode Alívio

Corticóide Inalatório (em dose baixa)

Outras opções: Cromonas ou Teofilina ou Antileucotrieno

2-agonista ação curta inalatório (mas < 3 - 4 vezes/dia)

Outras opções: Anticolinérgico inalatório ou 2-agonista VO ou Teofilina






Etapa 2: Asma Leve PersistenteEtapa 2: Asma Leve Persistente

Corticóide Inalatório (em dose baixa) mais β2-agonista ação longa inalatório

Outras opções: Corticóide inalatório (dose média) mais β2- agonista

longa duração ou Corticóide inalatório (dose alta) ou Corticóide inalatório (dose média) mais Teofilina ou Corticóide inalatório (dose média) mais Antileucotrieno






Outras opções: Anticolinérgico inalatório 2-agonista VO Teofilina


Etapa 3: Asma Moderada PersistenteEtapa 3: Asma Moderada Persistente





Corticóide Inalatório (em dose alta) mais Β2-agonista ação longa inalatório

Mais um ou mais dos seguintes: Antileucotrieno ou Teofilina ou Corticóide oral


Outras opções: Anticolinérgico inalatório 2-agonista VO Teofilina


Etapa 4: Asma Severa PersistenteEtapa 4: Asma Severa Persistente


CONTROLE DA ASMACONTROLE DA ASMA

Controlada:Controlada: Sintomas ou uso de medicação Sintomas ou uso de medicação de resgate em menos do que 2 x semana, de resgate em menos do que 2 x semana, sem limitação às atividades, sem sintomas sem limitação às atividades, sem sintomas noturnos, sem exacerbações, função noturnos, sem exacerbações, função pulmonar normalpulmonar normal

Parcialmente controlada:Parcialmente controlada: Sintomas ou uso Sintomas ou uso de medicação de resgate em mais do que de medicação de resgate em mais do que 2x semana, ou um ou mais dos achados 2x semana, ou um ou mais dos achados acimaacima

Não controlada:Não controlada: Presença de 3 ou mais dos Presença de 3 ou mais dos achados acimaachados acima

PerspectivasPerspectivasfuturas...futuras...

.... .... . .. .

Mastócito

Macrófago Eosinófilo

Linfócito Th2

Contração músculo liso

......

..

Leucotrienos

HistaminaTriptase

IL-5

HRBAlérgeno

BrônquioIgEAnti-IgE

Anti-Triptase

Anti IL-5 IL-4 Anti IL-4

BroncoespasmoBroncoespasmo

Inflamação

AsmAsmaa

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