Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica
-
Upload
paulo-sergio -
Category
Health & Medicine
-
view
987 -
download
4
Transcript of Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica
A SATURASÃO VENOSA CENTRAL DE O2 E OS NÍVEIS SÉRICOS DE LACTATO DURANTE A
CEC ESTÃO ASSOCIADOS COM OS RESULTADOS PÓS CIRURGIA CARDÍACA
PEDIÁTRICA
Marco Ranucci1*, Giuseppe Isgrò1, Concetta Carlucci1, Teresa De La Torre1, Stefania Enginoli1, Alessandro Frigiola2
Ranucci et al. Critical Care 2010, 14:R149Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia and ICU, IRCCS
Policlinico San Donato/Milan/Italy
PAULO SÉRGIO
ANESTESIOLOGISTA DA EQUIPE DE CIRURGIA CARDÍACA DO HJM
PLANTONISTA DA UTI CARDÍACA DO HJM
INTRODUÇÃOTanto a SVcO2 quanto a SVO2 no sangue misto já tem um papel
bem definido pela literatura para guiar a manutenção da hemodinâmica durante cirurgias de grande porte em adultos e crianças
Altos valores de lactato sérico tem sido associados a maus resultados, se detectado, tanto durante CEC como na chegada na UTI em pacientes adultos
Em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca por cardiopatia congênita vários estudos destacaram a papel potencial da hiperlactatemia como marcador para resultado adverso na chegada na UTI e um estudo associou hiperlactatemia durante a CEC c/ taxas morbidade e mortalidade
Estudos abordando simultaneamente dosagem de lactato sérico e SVcO2 durante a CEC como potenciais indicadores precoces de morbidade e mortalidade CCP estão ainda falta.
Justificativa: investigar a hipótese de que a simultaneidade medição de SVcO2 (continua) e do lactato sanguíneo durante a CEC seriam marcadores precoces de resultados adversos no pós-operatório de CCP.
MATERIAIS E MÉTODOSEstudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética
local, que dispensou a necessidade termo de consentimento informado
Coleta de dados: utilizando o banco de dados da instituição
Período: janeiro 2007 a outubro de 2009 (34 meses)Inclusão: todos os pacientes pediátricos (< 18 anos)
submetidos a cirurgia cardíaca - totalizaram 732 pacientesExclusão: 134 (sem CEC), 254 (cirurgia simples), 68
(sem acompanhamento da SVcO2), 10 (lactato > 3 mmol/l antes da CEC)// Grupo de estudo: 256 pacientes
Da coleta de dados: idade, peso, sexo, tipo de cirurgia (índice de Aristótoles)/ LAB: HCT, PLT, PT, TTPA, antitrombina, Cr/ CEC: duração, temp. mais baixa, uso de sangue, SVcO2, lactato sérico
- Lactato sérico: através de gasometria arterial (Nova Biomedical®) a cada 20/30 minutos
- SVcO2: CVC duplo lúmem (monitorização contínua da SVcO2 por fibra ótica/ Pediasat®: Edwards) na VJID, posicionado na VCS, via próximal. Medição a cada 10 minutos.
- Anotados: valor mais baixo da SVcO2 (nadir de SVcO2) e valor mais alto do lactato sérico
Anestesia, CEC e técnica cirúrgica:- Anestesia Geral: indução (midazolam), manutenção (fentanil
50mcg/kg/midazolam/sevoflurano), relaxante muscular (vecurônio/atracúrio)
- Acessos: Venoso em VJID e Arterial em artéria radial ou femural
• CEC: oxigenador Dideco® D901 ou D902 (Sorin Group) e bomba centrífuga Bio-Médicus® (Medtronic)
- Priming: 3 formas (HCT inicial, peso, Vol. do priming)/ Vol. (350 – 450ml)
1)CH + Albumina 4% = HCT de 30%
2)Vol. de hemácias < 250ml = Só CH
3)Somente albumina a 4%
- Fluxo: direcionado a um valor de 150ml/kg e depois ajustado de acordo com o peso e temperatura
- Temperatura: escolhida pelo cirurgião de acordo com o procedimento cirúrgico
- Gasometria: Alfa-stat se hipotermia leve e PH stat se hipotermia moderada ou severa
Mobi-mortalidade:
- Mobidade maior: pelo menos 1 das seguintes complicações
(tempo de ventilação mecânica ou permanência na UTI)Complicações neurológicas (coreoatetose, AVC,
convulsões) ;
Insuficiência renal aguda (necessidade de terapia de substituição renal)
Complicações pulmonares (síndrome do desconforto respiratório, troca gasosa pobre resultando em um atraso de desmame ventilação mecânica, pneumonia);
Complicações gastroentericas (Enterocolite necrosante, isquemia mesentérica, sangramento gástrico)
Necessidade de oxigenação extracorpórea por membrana ou dispositivo de assistência ventricular
Sepse (com hemocultura positiva)
Análise estatísticaTeste de Kolmogorov-smirnov (Variáveis contínuas com
distribuição normal)Testes paramétricos (distribuição não-normal – apresentadas em
forma de mediana e intervalo interquartil)Teste de kruskal-wallis (diferenças entre grupos)Analise de regressão linear ou polinominal (correlacionar
variáveis contínuas)Análise de regressão logística (associação de variáveis
independentes com o resultado)Odds Ratio – 95% intervalo de confiançaTodos dados testados: VVP,VPN, sensibilidade e especificidadeP<00,5 = significativo
RESULTADOS/DISCUSSÃO
MORBIDADE MAIORTOTAL: 27 (10,5%)• Complicações neurológicas: 3 (1,2%) • Insuficiência renal aguda: 6 (2,3%)• Complicações pulmonares: 15 (5,9%) • Complicações gastroentérica: 2 (0,8%)• Sepse: 10 (3,9%) pacientes• Dispositivos de assistência ventricular: 3 (1,2%) pacientes• 10 (3,9%) não conseguiram sobreviver
DISCUSSÃOSensibilidade: é a capacidade de um instrumento de
reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao totalEspecificidade: é o poder de distinguir os verdadeiros
negativos em relação ao totalValor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um
caso identificado com um determinado instrumento ser de fato positivo.
Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de um resultado negativo obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo.
CONCLUSÕESEste estudo dá suporte a monitorização contínua da SVcO2 e
mensuração seriada de lactato durante a CECDosagem de lactato deve ser repetida sempre que a
SVcO2<68% e sendo >3mmols = ALERTA DO2 inadequadaDO2 inadequada = melhorar a oferta de O2: - AUMENTO DO FLUXO DA BOMBA- USO DE VASODILATADORES (Modular o FSC/ bem
como manutenção de uma pCO2 adequada)- AUMENTO DA HB (HEMOCONCENTRAÇÃO/
HEMOTRANSFUSÃO)
Essa terapia alvo-direcionada (que apresenta vantagens para cirurgia cardíaca de adultos) para CCP sugerida, e necessita de um trabalho prospectivo e randomizado para comprovação
Mensagens chavesPopulação pediátrica (<6 anos), pacientes submetidos cirurgia
cardíacas com CEC, o menor valor de SVcO2 durante a CEC foi preditivo para morbidade e mortalidade pós-operatória
Pacientes que apresentaram um valor SVcO2<68% durante a CEC desenvolveram hiperlactatemia (> 3 mmol / L)
A hiperlactatemia durante a CEC foi associado comum aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória
A melhor combinação de valores preditivos positivos e negativos para morbidade pós-operatória foi obtido por um índice combinado (SVcO2 <68% e lactato sanguíneo> 3 mmol / L).