SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NOS CUIDADOS PSOPERATRIOS EM PACIENTES COM FISSURA LABIAL.

Isabel Cristina Sabim1 Maria Aparecida do Prado1 Lidia Maria Ferreira2 Eunice Kyosen Nakamura3

RESUMO O lbio leporino uma deformidade congnita representada por uma fissura na regio do lbio do recm-nascido. Causa enorme transtorno emocional nos pais e familiares porque a fissura aparente j que se localiza no rosto, a rea de importncia esttica e centro de expresso da criana. O tratamento complexo e envolve cirurgia e reparo esttico e/ou funcional. A queiloplastia a nica forma de corrigir a fissura labial unilateral ou bilateral. Atualmente h uma diversidade das tcnicas utilizadas e o cirurgio pode optar pela que melhor se aplicar ao paciente. O objetivo deste trabalho divulgar a importncia da assistncia da enfermagem nos cuidados ps-operatrios. Os procedimentos tcnicos realizados exclusivamente pela equipe de enfermagem, tais como higiene bucal, curativo, controle dos sinais vitais, imobilizao dos cotovelos com colete de restrio e orientao aos pais, so fundamentais para o sucesso da recuperao do paciente portador de fissura labial. PALAVRAS CHAVE: lbio leporino, psoperatrio, enfermagem.

ABSTRACT Cleft lip is a congenital defect in the form of a fissure on the newborns lip. It is a source of great emotional distress for parents and relatives since the fissure is quite visible and impacts on the childs appearance and facial expression. Treatment is complex and involves surgery and functional and/or aesthetic intervention. Cheiloplasty is the only method of correction for unilateral or bilateral labial clefting. There are a number of techniques available for the surgeon to select from in order to find the best match for the patient. Our intention here is to report on the importance of nurses assistance in post-operative care. Technical procedures carried out solely by the nursing team such as oral hygiene, applying dressings, monitoring vital signs, immobilizing the elbows with a restraining vest and counseling parents are crucial to the successful recovery of patients affected by labial clefting. KEY WORDS: cleft lip, clefting, post-operative care, nursing

_____________________________________1 Graduando do curso de Enfermagem, UNIANDRADE 2 Enfermeira, Professora, Ps-Graduao Emergncia em Enfermagem 3 Professora, doutora em Enfermagem.

INTRODUO ... a sorte trabalhou a favor do grupo brasileiro de pesquisadores ligados USP e UNESP que, em parceria com cientistas norte-americanos e europeus, obtiveram a pista para por fim a uma busca de 16 anos pelo gene causador da mutao gentica responsvel pelo desenvolvimento da deformao labial... (ZANELLA, 2002) Popularmente conhecida como lbio leporino (por lembrar a boca de uma lebre), a fissura labiopalatal uma abertura na regio do lbio e/ou palato do recmnascido ocasionada pelo no fechamento destas estruturas na fase embrionria, isto , entre a 4 e a 12 semana de gestao (SILVA, 2003). A presena desse tipo de alterao congnita causa enorme choque nos pais que, geralmente, esperam uma criana perfeita. Mesmo naqueles que descobrem a anomalia no pr-natal pelo ultra-som o impacto grande. A fissura labial aparente, j que se localiza no rosto, rea de grande importncia esttica. De acordo o Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lbio-Palatal (CAIF), mantido pela Secretaria de Sade do Estado do Paran, apesar de ser escasso o investimento em pesquisas para atualizao dos dados, pode-se afirmar que no levantamento feito em 1986, na cidade de Curitiba, onde foram examinadas 18.000 crianas em idade escolar foi constatado um caso de fissura para cada 569 examinados. Esse percentual no pode ser usado nacionalmente, porque, segundo a Organizao Mundial de Sade, a ocorrncia no Brasil de um fissurado para cada 650 nascimentos (NICOLOTTI, 2005). Em Bauru, no interior paulista, o Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais (Centrinho) que oferece tratamento a portadores de fissura labial e/ou palatal, sempre pelo Sistema nico de Sade (SUS), um hospital de referncia nacional e internacional nessa especialidade. Nas suas pesquisas e em seus estudos, demonstram que h uma predisposio hereditria conjugada a fatores teratognicos para o aparecimento desta anomalia, e que o lbio leporino ou fenda labiopalatal uma deformidade que atinge crianas de todas as raas (THOM, 1990).

As pessoas com fissura lbio palatal, quando conseguem beneficiar-se com atendimento de reabilitao nos poucos centros especializados, necessitam ser submetidas a um tratamento longo e complexo que as afastam das suas atividades dirias. O tratamento, permeado por cirurgias e reparo esttico ou funcional pode levar at 20 anos. Pela complexidade do processo no atendimento, que envolve vrios aspectos de grande importncia, necessria a integrao de uma equipe de profissionais especializados para dar atendimento adequado ao paciente portador de fissuras orais e outras deformidades craniofaciais (CONSENTINO FILHO, 2002) Sem o devido tratamento, as fissuras podem provocar seqelas graves, como a perda da audio, problemas de fala e dficit nutricional, alm do sofrimento com o preconceito. possvel a total reabilitao do paciente com fissura labiopalatal. Quanto mais cedo a interveno, melhor. A nica forma de corrigi-lo atravs de cirurgia (GOMES,1997). Objetivo desse artigo descrever e divulgar aos profissionais da rea de sade, e equipes de enfermagem, as tcnicas da assistncia nos cuidados ps-operatrios de pacientes portadores de fissura labial. A metodologia utilizada foi desenvolvida por meio de reviso da literatura; visita ao CAIF; pesquisa bibliogrfica com consulta em livros especializados, revistas cientficas de cirurgia plstica, otorrinolaringologia e odontologia, endereos eletrnicos nacionais e internacionais.

FUNDAMENTAO TERICA A fissura labiopalatal est prevista no Captulo XVII da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - CID 10 adotada pelo Ministrio da Sade desde janeiro de 1998, que inclui as malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas, agrupadas em trs categorias, sendo: fenda palatina, fenda labial e fenda labial com fenda palatina.

A fenda labial considerada como uma das deformidades congnitas mais freqentes nos seres humanos e a cada 2 minutos e meio nasce uma criana com fissura (RIBEIRO, 2005). Didaticamente, para tratar das formas de fissura labial, o estudo de Gomes, Mlega (1997), estabelece a classificao das fissuras em grupos, conforme segue: a) Fissura Labial Unilateral: vrias so as formas possveis de acometimento da fissura labial unilateral, considerando desde as alteraes menores sobre o lbio, tais como um simples entalhe sobre o vermelho, at o acometimento de todo o lbio, podendo ter ainda, associao da deformidade do lbio com o assoalho da narina, com ou sem alterao do arco alveolar. b) Fissura Labial Bilateral: apresentam como caracterstica alteraes anatmicas importantes, principalmente quando associadas s fissuras palatinas, onde a de gravidade maior fica por conta da ausncia de certos elementos bilaterais como a ausncia do cinturo muscular do lbio cuja pr-maxila projeta-se muitas vezes sem relao com os segmentos maxilares e alveolares devido ao crescimento a partir do septo nasal. Alm das assimetrias o pr-lbio de volume varivel, a columela curta, as asas nasais so alargadas e planas e os arcos alveolares, sem manter relao com a pr-maxila, podem apresentar colapso. Em 1957, Millard apresentou sua tcnica cirrgica no I Congresso Internacional de Cirurgia Plstica em Estocolmo, a qual utilizada at hoje. Apesar da diversidade do nmero de tcnicas existentes e das novas propostas descritas, esse grande nmero provavelmente signifique no ter surgido ainda tcnica ideal. Todas as tcnicas trazem vantagens e desvantagens, devendo ento o cirurgio se familiarizar com uma delas, adquirindo assim experincia na procura de bons resultados. A queiloplastia tambm chamada de lbioplastia, ou seja, a correo do lbio leporino e das alteraes nasais, pode ser realizada a partir do 3 ms de idade com xito absoluto. Nessa fase a criana ainda est com os anticorpos transmitidos pela

me, e apresenta aumento de glbulos vermelhos, o que do ponto de vista anestsico altamente positivo. A idade em que se realiza a cirurgia depende dos critrios mdicos, mas o momento ideal para a correo obedece regra dos dez: a criana ter dez semanas, dez gramas de hemoglobina e pesar dez libras (igual ou maior que 3kg) (GOMES, 1997). No protocolo do CAIF para a cirurgia dos lbios leporinos encontramos as orientaes: FISSURA PR-FORAME INCISIVO (lbio) UNILATERAL - Completa ou Incompleta: Cirurgia 3 meses de idade: Tcnica: Millard, Spina ou Skoog Retirada pontos com 7 dias. Revises com 30 dias, 6 meses e 12 meses FISSURA PR-FORAME INCISIVO (lbio) BILATERAL - Completa ou Incompleta: Cirurgia: Tempo nico: 3 meses de idade (Tcnica: Veau III, Manchester); 2 Tempos: primeiro tempo com 3 meses de idade; segundo tempo com 6 meses de idade (tcnica: Millard, Spina) Retirada pontos com 7 dias. Revises com 30 dias, 6 meses e 12 meses A cirurgia de reparao da fissura dos lbios realizada sob anestesia geral de durao de aproximadamente 2 horas sendo necessrio um perodo de internao de 24 a 48 horas. Os cuidados no ps-operatrio so de grande importncia para obteno de melhores resultados (SOUZA, 1974). Os cuidados pr-operatrios so orientados para garantir que a criana no tenha problemas de pele, cries dentrias anemia e infeces. Antes da cirurgia os hbitos de suco como utilizao de chupeta ou chupar dedo devem ser retirados para que no comprometam a reabilitao ps-operatria. Duas semanas antes da cirurgia deve ser realizado o desmame e a introduo de alimentos liquefeitos na

dieta para que a criana se acostume com a consistncia dos alimentos e aceite no ps-operatrio, mais adequados para esta fase de tratamento (RIBEIRO, 2005). Segundo o manual de orientaes do CAIF, o protocolo para as atividades da equipe de Enfermagem, dividem-se em setores: ambulatorial, internamento e centro cirrgico. Em cada uma dessas unidades a equipe oferece ateno e cuidados constantes para promover a recuperao dos pacientes. Entre as atividades esto: Avaliao inicial (consulta de Enfermagem); Assessoramento quanto programao e agendamento para o tratamento; Orientaes e acompanhamento no pr e psoperatrio; Cuidados e realizaes de procedimentos tcnicos de Enfermagem; Levantamento de dados estatsticos; Aes educativas aos pais, familiares e a comunidade (CAIF, 2007). O diagnstico de enfermagem no pr e ps-operatrio, e alguns cuidados na orientao aos pais, ajudam na boa condio inicial e seqncia do tratamento (FONTES, 2001). DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM E PLANOS DE CUIDADOS Com base numa avaliao fsica minuciosa, vrios diagnsticos de enfermagem tornam-se evidentes. Definies e Classificao segundo (NANDA 2001-2002). Nutrio alterada: menor do que as necessidades corporais Administrar dieta apropriada para a idade Ajuda a me na amamentao Estimular a eliminao freqente de ar deglutido (arroto) Monitorar o peso Alto risco de no aceitao dos pais Permitir a expresso dos sentimentos Demonstrar uma atitude de aceitao do lactente Indicar, atravs de comportamento, que a criana um ser humano valioso Descrever os resultados da correo cirrgica da fissura

Alto risco de traumatismo do local cirrgico Colocar a criana em decbito dorsal ou lateral Utilizar tcnicas de alimentao no traumtica Imobilizar os cotovelos com coletes de restrio Ensinar os procedimentos de limpeza e imobilizao, sobretudo quando o lactente receber alta antes da retirada dos pontos Dor relacionada com o procedimento cirrgico Avaliar o comportamento e os sinais vitais procura de qualquer evidncia de dor Fornecer aconchego e estimulao ttil Envolver os pais nos cuidados da criana Processos familiares alterados devido a uma criana com fissura e hospitalizao Encaminhar a famlia a instituies e grupos de apoio apropriados. Aps a pesquisa de reviso bibliogrfica dos procedimentos e orientaes de prescrio de enfermagem no ps-operatrio, encontramos o que hoje desenvolvido pelas equipes de enfermagem na assistncia dos cuidado psoperatrio em pacientes com fissura labial. Entre eles: Evitar que a criana chore muito principalmente no ps-operatrio imediato; Manter a criana em decbito dorsal e lateralizada; Manter o lbio sempre limpo, com o auxlio de gua filtrada ou soro fisiolgico; Aspirar saliva e/ou muco quando presentes; Administrar alimentos lquidos, fracionados em xcara ou em colheradas, lentamente em posio de proclive; Passar pomada 2 vezes ao dia no lbio at a retirada dos pontos que dever ser feita por volta do 7 dia de ps-operatrio;

No dia de retirar os pontos, a criana dever estar de jejum de 5 horas (a retirada feita em alguns pacientes sob analgesia/sedao); No usar bico ou chupeta / mamadeira nos primeiros 30 dias ps-operatrios; No deixar a criana levar as mos ou dedo na boca, se necessrio usar aparelho de conteno (imobilizao) nos braos, principalmente at a retirada dos pontos; Aps a retirada dos pontos, orientar tcnica das massagens nas cicatrizes do lbio, durante 3 meses; A criana no dever tomar sol na face nos 3 meses aps a cirurgia (usar filtro solar, de proteo 30 ou maior, no lbio); Usar medicao analgsica e as demais prescritas, rigorosamente e caso a criana apresentar algum sinal ou sintoma de anormalidade, comunicar o cirurgio. A troca de informaes entre a equipe de enfermagem fundamental para assistir integralmente o tratamento da criana nas diversas fases cirrgicas, pois um fator interfere diretamente no outro, no que diz respeito assistncia nos perodos pr, trans e ps-operatrios. Alm das complicaes locais dos primeiros dias tais como: infeco, necrose e deiscncias, mais tarde pode ocorrer retrao labial e deformidades decorrentes na maioria das vezes do mau uso da tcnica empregada, sendo ento necessrio que o paciente seja submetido a uma queiloplastia secundria (GOMES, 1997).

CONSIDERAES FINAIS De acordo com a literatura consultada, podemos afirmar que h muito tempo vem sendo realizada a cirurgia para a correo dos lbios leporinos. Surgiram novas tcnicas e foram aprimorados os cuidados aos pacientes. Atualmente, o tratamento feito por uma equipe multidisciplinar composta por cirurgio plstico, fonoaudilogo,

pedagogo,

assistente

social,

odontlogo,

otorrinolaringologista,

nutricionista,

psiclogo e pediatra. Porm, na etapa ps-cirrgica, a responsabilidade pelo atendimento do paciente exclusivamente da equipe de enfermagem, que presta cuidados para evitar complicaes imediatas. Da mesma forma que a primeira cirurgia fundamental para a correo funcional e esttica, a assistncia de enfermagem nos cuidados ps-operatrios em paciente com fissura labial essencial para garantir o sucesso do trabalho de toda a equipe multidisciplinar.

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