Artigo NP2 - Alterações Da Hipófise e Consequências

8/16/2019 Artigo NP2 - Alterações Da Hipófise e Consequências

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Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 4 Agosto 2003458

RESUMO

O estudo da haste hipofisária através da ressonância magnética (RM)tem possibilitado a identificação de certas alterações de imagem quese correlacionam clinicamente com diversos distúrbios endócrinos. Oconhecimento da embriologia e da anatomia da região hipotálamo-hipofisária, assim como a definição dos critérios de normalidade à RMsão fundamentais para uma melhor compreensão e caracterização dasalterações da haste hipofisária. O espessamento (ou alargamento) écomumente associado ao diabetes insipidus (DI) e o seu achado requer,principalmente em crianças e adolescentes, a pesquisa de uma causaetiológica de base. O afilamento, a interrupção abrupta e a ausênciada haste hipofisária estão associados à deficiência congênita de GH,denotando tais achados quadros clínicos por vezes distintos. Por fim,mutações em diferentes fatores de transcrição envolvidos na organogê-nese hipofisária estão associadas a alterações na RM, tornando-a umaimportante ferramenta na investigação do hipopituitarismo de causagenética. (Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47/4:458-466)

Descritores: Ressonância magnética; Haste hipofisária; Espessamento;Diabetes insipidus; Crescimento

ABSTRACT

Abnormalities of the Pituitary Stalk and Its Clinical Implications.Magnetic resonance imaging (MRI) of the pituitary stalk has revealedcertain abnormalities with significant clinical relevance. In order to cor-

rectly appreciate them, one must be aware of the embryology andanatomy of the pituitary-hypothalamic axis and the criteria that define anormal MRI. Pituitary stalk thickening is frequently related to Diabetes Insipidus and this finding requires further evaluation, especially in childrenand adolescents. A truncated, thin or absent stalk can be associatedwith growth hormone deficiency and contribute to the prediction of theseverity and the pattern of the hypopituitarism. At last, mutations of dif-ferent transcription factors controlling pituitary development may beassociated with characteristic pituitary-hypothalamic MRI abnormalities,underscoring its utility in the assessment of congenital hypopituitarism.(Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47/4:458-466)

Keywords: Magnetic resonance imaging; Pituitary stalk; Thickening; Dia-betes insipidus, Growth; Molecular genetics

D ESDE TEMPOS REMOTOS, A H ASTE hipofisária intriga médicos e cientis-tas. N a G récia antiga, já se postulava que a haste hipofisária seriaimportante via de conexão entre o cérebro e a hipófise. Acreditava-se queela teria a função de transportar substâncias do spiri tus vit ali s do sanguepara o spiri tus animali s do cérebro, e a partir daí essas substâncias seriamtransportadas, em forma de muco, até a cavidade nasal. Essa teoria explica

re visã o

A l ter ações da H aste H i pof i sár i a e Suas

I mpl i cações Clín i cas

Jul i ana B. D r ummond JoséCar los T. M ar t i ns Mar i a Mar ta S. Soar es Eduar do Pimentel D i as

Serviços de Endocr i nologia do

H ospi tal Felício Rocho (M MSS,

EPD) e Mater D ei (JBD) , e A xial

Cent ro de I magem ( JCTM ), Belo

H or i zont e, MG.

Recebido em 31/ 03/ 03

A cei to em 14/ 04/ 03


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A lter ações da H aste H ipofi sár i a

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a origem do nome da palavra pituitária — ptuita —,que, em latim, significa muco (1,2). Com os avançosobtidos em diversas áreas da medicina, como neuror-radiologia, fisiologia celular, imuno-histoquímica ebiologia molecular, o verdadeiro papel da hastehipofisária em neuroendocrinologia vem sendo eluci-

dado.A hipófise, pela sua localização e origem embri-

ológica, é a glândula responsável pela conexão dos doisgrandes sistemas homeostáticos do organismo, o sis-tema nervoso e o sistema endócrino, sendo a hastehipofisária e a eminência média as estruturas anatômi-cas mais diretamente responsáveis por esta conexão.Sendo a hipófise uma glândula de pequenas dimensõese situando-se próxima de várias estruturas de carac-terísticas anatômicas e funcionais distintas (artériascarótidas internas, seios cavernosos, seio esfenoidal,q uiasma ó ptico), exigiu para seu estudo por imagem aintrodução e desenvolvimento de métodos de avalia-

ção sensíveis, como a tomografia computadorizada(TC) e a RM.

A RM revolucionou a neurorradiologia, per-mitindo achados bem mais detalhados da regiãohipotálamo-hipofisária, tornando necessário o desen-volvimento de conhecimentos que permitam a corre-lação desses achados com a evolução clínica dospacientes. Alterações da haste hipofisária, tais comoespessamento, afilamento, interrupção abrupta eagenesia, têm sido, cada vez mais, descritas na literatu-ra (2,3). Abordaremos, a seguir, o significadoendocrinológico destas alterações e os diversos fatoresenvolvidos na diferenciação normal e patológica da

haste h ipofisária.

EMBRIOLOGIA E ANATOMIA DAGLÂNDULA HIPOFISÁRIA

Estudos embriológicos tradicionais demonstram q ue aglândula hipofisária se origina de duas estruturas dife-rentes: o lobo posterior (neuro-hipófise) se origina deuma extensão caudal do hipotálamo embrionário, e olobo anterior (adeno-hipófise) se origina da bolsa deRathke, um divertículo da cavidade bucal primitiva(estom odeum) (2). A porção d istal da bolsa de Rat hke

oblitera-se gradualmente durante a ontogênese,porém, eventualmente, pode persistir na forma de umcanal cranio-faríngeo ou de ninhos de tecidohipofisário ectópico, onde podem se desenvolver ade-nomas (3). Apesar de extensamente aceita, pelo menosparte desta teoria clássica tem sido questionada. Estu-do s de embriões de 4 e 5 semanas de vida sugerem q ue

a bolsa de Rathke surja como uma vesícula indepen-dente, próxima, porém sem aparente conexão com acavidade bucal (4). Técnicas de imuno-histoquímicamodernas também revelam que algumas células daadeno-hipófise são capazes de captar e descarboxilarprecursores de amina, podendo, portanto, ser consi-

deradas parte do sistema APU D (5). Assim, cont ra-riando os conceitos tradicionais, o lobo anterior dahipófise pode ser, na verdade, de origem neuroec-todérmica e derivado da crista neural ventral, e não doestomodeum.

Estudos recentes em biologia molecular permi-tiram uma melhor compreensão dos mecanismosenvolvidos na diferenciação da célula primordial nosdiferentes tipos celulares da h ipófise anterior. O desen-volvimento da adeno-hipófise está intimamente rela-cionado a sinais gerados pelo diencéfalo em desen-volvimento (que irá originar o hipotálamo), assimcomo a uma cascata de fatores de transcrição tecido-

específicos que regulam a diferenciação e proliferaçãocelulares (6).

Os fatores de transcrição gênica são expressos emdiferentes estágios da organogênese, estando sobrepos-tos, temporal e espacialmente. Estes fatores de trans-crição são genes homeobox que codificam um domíniode 60 aminoácidos (homeodomain ), que se liga ao D NA,estando envolvido na regulação do desenvolvimento.Sua denominação origina-se de sua identificação origi-nal no loci homeótico (genes que determinam a igual-dade das estruturas corpóreas) da Drosophil a (6).

Os principais fatores de transcrição envolvidosna organogênese hipofisária são: Rxpx/ H esx1, Ptx1,

Lhx3 , Lhx-4 , Prop-1 e Pit-1 (6). A partir de uma únicacélula, fo rmam-se cinco t ipos celulares. C ada tipo celu-lar é caracterizado pela secreção de hormônios comfunções específicas, em resposta a sinais hipotalâmicose periféricos. Os corticotrofos secretam a pró-opiome-lanocortina (POMC), que origina o hormônioadrenocorticotrófico (AC TH ); os go nado trofos secre-tam o hormônio luteinizante (LH ) e o ho rmôniofolículo estimulante (FSH ); o s somatot rofos secretamo ho rmônio d o crescimento (G H ); os lactotrofossecretam a prolactina (PRL) e os tirotrofos secretam ohormô nio estimulador da tireóide (TSH ).

A adeno-hipófise pode ser dividida em três

partes: pars tu berali s , pars int ermedi a e pars di sta li s (figura 1). A par s tuberal i s corresponde a uma delica-da faixa de tecido hipofisário em íntima associaçãocom a eminência mediana e o infundíbulo hipofisárioanterior, permeada por numerosos capilares do plexovascular porta-hipofisário. Apesar de aparentementenão ter função endócrina, pode servir como tecido


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hipofisário funcionante de reserva em casos de hipofi-sectomia ou mesmo ser local de origem de adenomas.

A pars int ermedi a é vestigial em humanos, em-bora seja proeminente durante a vida fetal e a gestação.Parece não ter importância fisiológica no adulto, ape-sar de conter células que produzem AC TH , beta-endorfina e hormônio estimulador de melanócitos(MSH ). Ao estudo microscópico, pod e conter

pequenos cistos delineados por epitélio colunar sim-ples ou cuboidal, de conteúdo líquido proteináceo ourestos celulares. Esses cistos possivelmente represen-tam restos embrionários da fenda de Rat hke, pod endoocasionalmente crescer, atingindo dimensões significa-tivas do ponto de vista clínico e radiológico (figura 2).

A pars di sta li s corresponde à maior parte daadeno-hipófise intra-selar. É composta de célulasepiteliais glandulares e vasos sangüíneos. As célulasadeno-hipofisárias apresentam uma distribuiçãotopográfica definida no interior da glândula, de acor-do com a sua função endócrina (figura 3). As célulassecretoras de prolactina e de G H situam -se preferen-cialmente nas porções laterais; aquelas produtoras deTSH e FSH /L H predo minam no centro. As célulasproduto ras de AC TH predom inam na porção média emais posterior da adeno-hipófise, e junto à pars int er - media . O s microadenom as tendem a acompanhar essadistribuição segundo o tipo celular de o rigem.

A neuro-hipófise é constituída pelo lobo poste-rior da hipófise (par s nervosa ), pela haste infundibulare pela eminência mediana. O lobo posterior da hipó-fise representa 10 a 20%do volume total da glândula eé formado por axônios do trato hipotalâmico-hipofisário, pituícitos (células gliais astrocitárias) evasos sangüíneos. Os hormônios sintetizados pelohipotálamo, vasopressina o u AD H e oxitocina, sãotransportados até o lobo posterior acoplados a proteí-nas transportadoras (neurofisinas) e envoltos pormembranas fosfolipídicas, formando pequenas vesícu-


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Figura 1. Visão esquemática para-sagital da glândula pitui-tária demonstrando os seus componentes. A adeno-hipó-fise está em branco e a neuro-hipófise está em cinza. III: ter-ceiro ventrículo, HI: haste infundibular, EM: eminência medi-ana, LP: lobo posterior, PD: pars distalis, PI: pars intermedia,

PT: pars tuberalis.

Figura 2. Cisto da bolsa de Rathke (variante serosa). Cortesagital T1, pós gadolíneo. Alargamento selar com lesão cís-tica isointensa ao liquor, ocupando o terço posterior, deslo-cando anteriormente o parênquima hipofisário e a haste.

Figura 3. Distribuição das células dentro da glândula pitui-tária. As células produtoras de prolactina e de hormônio decrescimento predominam na parte lateral, enquanto ascélulas produtoras de hormônios glico-protéicos predomi-nam no terço medial. ACTH; corticotropina, ADH: hormônioantidiurético, FSH: hormônio folículo estimulante, LH: hor-mônio luteinizante, GH: hormônio do crescimento, OXY: oci-tocina, PRL: prolactina, TSH: hormônio estimulador datireóide.


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las. Essas vesículas, após estímulos específicos, são libe-radas no lobo posterior através de exocitose (3).

A haste hipofisária é composta de três elemen-tos: porção glandular (pars tu beral i s da adeno-hipó-fise), porção neural (haste infundibular da neuro-hipó-fise) e porção vascular. O componente vascular con-

siste em artérias nutrientes, sistema venoso portal ecapilares. Os vasos portais são formados pela confluên-cia de capilares da eminência mediana com as veias dasuperfície anterior da haste hipofisária, e podem apre-sentar anastomose com capilares da neuro-hipófise. Aporção neural da haste hipofisária é composta pelostratos supra-óptico-hipofisário e paraventricular-hipofisário (1).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA GLÂNDULAHIPOFISÁRIA NORMAL

A RM, por apresentar características ímpares como altasensibilidade para detectar alterações sutis da concen-tração de água dos tecidos, elevada discriminação entre osmesmos, capacidade multiplanar e ausência de radiaçãoionizante, é considerada o método de imagem de escolhapara o estudo da região hipotálamo-hipofisária (3).

A fim de se obt er uma boa avaliação da g lându-la hipofisária e de suas estruturas adjacentes, sãonecessárias imagens de alta resolução espacial, comcortes finos de espessura menor ou igual a 3mm. Namaior parte das vezes, o exame de hipófise por RMinclui:

- imagens ponderadas em T1 no plano sagital e

coronal;- imagens ponderadas em T2 no plano coronal;- imagens dinâmicas no plano coronal obtidas

imediatamente após a injeção de contrasteparamagnético (gad olíneo), com aq uisiçõesrepetidas a cada 10 a 30 segundos;

- imagens coronais ponderadas em T1, obtidasmais tardiamente após a injeção endovenosado meio de contraste (3).

A glândula hipofisária passa por mudançasdramáticas no seu tamanho e forma durante a vida.Estas variações devem ser consideradas sempre queavaliarmos um exame de RM da região hipotálamo-

hipofisária.Em neonato s, a glândula é tipicamente convexa e

de sinal mais intenso que o t ronco cerebral nas imagensponderadas em T1. Este sinal é atribuído à significativaatividade endócrina da glândula nessa fase, com hiper-plasia das células produtoras de PRL e aumento da sín-tese protéica. Este padrão persiste até aproximadamente

os 2 meses de idade, a partir daí, a glândula vai assu-mindo gradualmente o padrão morfológico da criançamais velha, com uma superfície superior plana ouligeiramente côncava e de intensidade de sinal similar àda ponte. O crescimento hipofisário durante a infância édiscreto, com um padrão de crescimento linear e em

todas as direções, atingindo uma altura não superior a6mm nas crianças abaixo de 12 anos, sem diferença sig-nificativa entre os sexos (3).

Na puberdade ocorre hipertrofia fisiológica dahipófise, sendo 10mm o limite máximo da altura parao sexo feminino (com a convexidade superior da glân-dula ultrapassando, às vezes, os limites da sela) e 7 a8mm para o sexo masculino. H ipertrofia “ fisiológica”da glândula também pode ser observada em pacientescom puberdade precoce central. Por razões ainda nãoesclarecidas, apenas um terço destes pacientes apresen-ta aumento da hipófise.

Na gestação, a glândula hipofisária aumenta

progressivamente de tamanho. No terceiro trimestre,ela usualmente atinge a altura de 10mm e apresenta asuperfície superior convexa, com relativo aumento deintensidade em T1. A altura máxima é atingida no pós-parto imediato, chegando a medir 12mm. Após aprimeira semana, a glândula hipofisária rapidamenteretorna ao seu tamanho normal, aparentemente inde-pendente do aleitamento materno (2). H á um alarga-mento da haste hipofisária nesse período, nunca ultra-passando, t odavia, 4mm de diâmetro transverso.

Aumento difuso dos diâmetros hipofisáriospode ocorrer em situações de falência da glândula alvo,como, por exemplo, em hipotireoidismo primário,

insuficiência ovariana e estado pós-ooforectomia.Pequenas oscilações do volume hipofisário tambémforam relatadas em vários distúrbios psiquiátricos enutricionais, como anorexia nervosa, bulimia edepressão (2). A partir dos 50 anos de idade, ocorreuma involução gradual das dimensões glandulares emambos os sexos.

Os lobos anterior e posterior da hipófise sãofacilmente distinguidos pela RM. Excetuando-se assituações anteriormente referidas (neonatos egravidez), o lobo anterior apresenta sinal isointenso aoda substância branca nas seqüências T1 e T2, ao passoque o lobo posterior é hiperintenso na seqüência T1 e

discretamente hiperintenso em T2. Não se esclareceuainda, de forma definitiva, qual seria a substânciaresponsável pelo sinal hiperintenso característico dolobo posterior na ponderação T1. Vesículas fosfolipídi-cas ligad as ao ho rmônio ant idiurético (AD H ), opróprio AD H , neurofisinas e combinações desses com-ponentes são algumas das possibilidades já sugeridas.


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Ind ependentemente da sua estrutura q uímica, obrilho da hipófise posterior é visualizado em 60 a 90%dos pacientes saudáveis. O seu índice de detecção podechegar a 100%se utilizarmos cortes finos e contíguosem múltiplos planos e orientação ântero-posterior dogradiente de leitura (exame direcionado à região selar),

representando um marcador de integridade do eixohipotálamo-hipofisário. D esta forma, a ausência davisualização do brilho posterior da hipófise à RM doencéfalo de rotina (cortes espessos e sem contigüi-dade) não deve ser considerada uma evidência de dis-túrb io da neuro-hipófise (2). Todavia, sua ausência emexame direcionado (cortes finos, contíguos emaquisições multiplanares) deve ser consideradapatológica até que se prove o contrário.

Q ualquer processo q ue prejudiq ue o t ransportede AD H do h ipotálamo ao lobo posterior pode resul-tar no acúmulo do material de sinal hiperintenso naeminência mediana ou na haste hipofisária proximal à

obstrução. Este fenômeno já foi descrito em associaçãocom tumores hipofisários, após hipofisectomia, apóstransecção t raumática da h aste, na sarcoidose e na defi-ciência congênita de G H (7,8).

A haste hipofisária é caracteristicamentehipointensa em relação à neuro-hipófise nas imagensponderadas em T1, com ou sem contraste. Em relaçãoao quiasma óptico, a haste hipofisária é caracteristica-mente hipointensa nas imagens sem contraste e hiper-intensa nas contrastadas.

A haste hipofisária normal não possui barreirahemato-encefálica, razão por que a utilização do con-traste permite uma melhor visualização da mesma (9).

Esta captação pode ser irregular, sem denotar anor-malidade, e varia de acordo com o g rau de extensão dorecesso infundibular do terceiro ventrículo na hastehipofisária.

D eterminou-se que a espessura da haste é, emadultos, de 3,25 ± 0,56mm junto à eminência media-na, adelgaçando-se progressivamente, sem alteraçõesabruptas da sua espessura ou contorno, sendo de1,91 ± 0,4mm seu diâmetro na inserção hipofisária.Na porção média, a espessura não ultrapassa 2,8mm(9). Embora não tenham sido fixados parâmetrosestatísticos exatos para a definição da espessura dahaste em crianças, considera-se que, nestas, não deve

ultrapassar 2mm ou ser maior que o diâmetro daartéria basilar (10). O posicionamento excêntrico dahaste, por si só, não deve ser interpretado comopatológ ico, podendo ser encontrado em cerca de 34%da população normal, atribuindo-se principalmente àprogressão caudal assimétrica do espaço subarac-noideano (11).

ESPESSAMENTO DA HASTE HIPOFISÁRIA:CORRELAÇÕES CLÍNICAS

O espessamento da haste hipofisária pode se associar,em todas as faixas etárias, a disfunções neuro ouadeno-hipofisárias, e o seu achado em exames de

imagem exige o aprofundamento da propedêutica(10,12).

Em crianças, o diagnóstico diferencial do espes-samento de haste inclui DI central auto-imune (anti-corpos anticélulas produtoras de vasopressina), germi-noma, histiocitose de Langerhans e infundíbulo-neuro-hipofisite auto-imune (12). Com relação aodiabetes insipidus (DI), a classificação como id iopáticotorna-se menos freqüente se houver propedêutica ade-q uada para esclarecimento etiológico, como detalhare-mos abaixo. A ausência do brilho da hipófise posteri-or, m elhor visualizado na RM sem cont raste, reforça odiagnó stico clínico de D I. A RM normal, ou apenas

com o achado de espessamento de haste, não descartaa presença de uma lesão hipotalâmica, e o pacientedeve ser seguido com exames de RM seriados. A R Msem contraste pode não visualizar pequenas alteraçõesno assoalho do terceiro ventrículo, que são cruciaispara estabelecer o diagnóstico precoce, devendo asimagens, portanto, serem sempre realizadas com e semcontraste, pois o seu uso facilita a identificação dealterações sutis da região hipotálamo-hipofisária.

Recentemente, Mootha e cols. demonstraram aimportância do espessamento de haste como achadoisolado em crianças e adolescentes com diagnósticoinicial de D I idiopático (12). Em t odo s os 9 pacientes,


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Figura 4. Espessamento da haste hipofisária em adoles-cente do sexo feminino, 13 anos. Biópsia trans-frontal nãoesclarecedora.


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o espessamento de haste foi a primeira anormalidadedetectada à RM. D urante a evolução, o diagnóstico degerminoma foi possível em 6 pacientes em virtude deterem as RM sido realizadas rotineiramente (a cada 3a 6 meses) e todas lesões sido biopsiadas quandohouve progressão das mesmas ou a presença de mar-cadores (β-HCG e α-fetoproteína) no liquor. Adosagem dos marcadores tumorais no soro não semostrou eficaz (ausentes em todos os pacientes porta-dores de germinoma). Já a dosagem destes no liquorapresento u m aior sensibilidad e (43%), devendo ser ut i-lizada de rotina.

Na avaliação do espessamento de haste em cri-

anças (figura 4), os autores recomendam avaliaçãodo liquor à apresentação, e biópsia q uando a lesão seestende a lém d a haste o u se os marcadores tumo rais,no liquor ou plasma, estiverem presentes. Adapta-mos o algoritmo sugerido pelos auto res para utiliza-ção em nosso Serviço, na investigação de crianças eado lescentes com D I central sem etiologia definida(figura 5).

Em ad ultos, à semelhança do q ue ocorre em cri-anças, o aumento na espessura da haste está correla-cionado ao q uadro de D I, ao comprometimento variá-vel na função adeno-hipofisária e à hiperprolactinemiadiscreta em cerca de 40%do s pacientes (13). A etiolo-

gia mais provável no adulto é infundíbulo-neuro-hipofisite auto-imune (figura 6).

Na fo rma clássica, a hipofisite linfocítica (H L)foi descrita como lesão inflamatória limitada à adeno-hipófise. C aracteristicamente, o q uadro clínico instala-se em pacientes do sexo feminino, logo após o partoou no final da gestação, e constitui-se de sintomas

neurológicos (cefaléia e queixas visuais) e deficiênciade um ou mais hormônios da adeno-hipófise. A RMmostra aumento globoso da hipófise, com impreg-nação homogênea pelo contraste paramagnético,podendo, no entanto, ocorrer retardo no tempo deimpregnação em função do comprometimento da vas-

cularização hipofisária. O diagnóstico definitivo só épossível com a biópsia hipofisária. Entretanto, oquadro clínico acima, associado aos achados deimagem característicos e à época de instalação dos sin-tomas (peri-parto), é suficiente para o diagnóstico econduta conservadora.

O quadro de DI foi correlacionado pelaprimeira vez à H L em 1987 (14). Em 1993, Imurapropôs a denominação infundíbulo-neuro-hipofisitepara abranger os casos de H L no s quais o compro-metimento da função neuro-hipofisária era predomi-nante (15). A manifestação clínica mais freqüente é oD I associado ou não ao comprometimento variável

da função hipofisária anterior. O sinal hiperintensoda neuro -hipófise está ausente nas pacientes com D I.

A história natural do acomet imento auto -imuneda hipófise é variável, havendo relatos de recuperaçãoda função hipofisária e, também, de recidiva do q uadroapós um período de melhora espont ânea. O diagnó sti-co deve ser sempre considerado nos casos de aumentoda hipófise e espessamento da haste hipofisária, princi-palmente se associados à gestação. Embora menos fre-q üente, o q uadro t ambém foi descrito em pacientes do


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Figura 5. Algoritmo para avaliação de Diabetes Insipiduscentral de etiologia desconhecida (modificado de Moothae cols. [12]).

Figura 6. Espessamento da haste hipofisária em pacientedo sexo feminino, adulta, que se apresentou à consultapara esclarecimento de Diabetes Insipidus.


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sexo masculino, em adolescentes e em mulheres napós-menopausa (14).

Como já salientado, a avaliação cuidadosa dosdados clínicos, laboratoriais e de imagem permite aadoção de conduta conservadora nas pacientes emq ue se suspeita de H L, sendo a b iópsia utilizada

excepcionalmente. Pacientes sem um comprometi-mento visual significativo e sem sintoma de efeito de

massa podem ser seguido s clínica e radiolog icamente.Aqueles com comprometimento visual ou sintomasde massa devem ser encaminhados à cirurgia, comambas as finalidades: terapêutica e diagnóstica. Aindaque não tenha eficácia comprovada em todos oscasos, existem relatos de sucesso terapêutico com os

glicocorticóides (14).

AFILAMENTO E AUSÊNCIA DA HASTEHIPOFISÁRIA: CORRELAÇÕES COM

O HIPOPITUITARISMO

Alterações morfológ icas da haste hipofisária vêm sendocorrelacionadas ao hipopituitarismo e a sua expressãoclínica mais freqüente é o nanismo hipofisário. Otermo nanismo hipofisário designa um grupo hete-rogêneo d e doenças secundárias à deficiência de G H ,caracterizado por baixa estatura, baixa velocidade de

crescimento e maturação óssea retardada. A deficiênciapode ser do G H isolado o u se acompanhar de outro shormônios da adeno ou neuro-hipófise. Os achados àRM variam desde a anatomia hipotálamo-hipofisárianormal até as alterações classicamente descritas:hipoplasia de sela túrcica e hipófise, afilamento, inter-rupção abrupta ou ausência da haste hipofisária eneuro-hipófise ectópica (2) (figuras 7 e 8).

A RM de hipófise pode ser muito útil napredição do padrão e da gravidade do hipopituitarismoem pacientes com deficiência de G H . Ko rnreich e cols.(16) compararam os achados à RM de 44 pacientescom d eficiência de G H , correlacionando -os à gravidade

do hipopituitarismo (tabela 1). A maioria dos pacientescom deficiência isolada de G H (D IG H ) apresentou ahaste afilada ou abruptamente interrompida e a adeno-hipófise pequena ou normal. A ausência da hastehipofisária e da adeno-hipófise é característica e alta-mente sugestiva da deficiência múltipla de hormônioshipofisários (D MH H ). No entanto , mutações genéti-cas não foram rastreadas nestes pacientes. O sinal hiper-intenso da neuro-hipófise pode se encontrar ectópico,usualmente próximo à eminência média, em percentu-al elevado de pacientes (tabela 1).

Essas alterações estruturais da região hipotálamo-hipofisária podem ser úteis na propedêutica do nanismo

hipofisário.No Serviço de End ocrinologia do H ospital Felí-

cio Rocho, em pacientes que se apresentam com alturainferior ao terceiro percentil para idade cronológica,com velocidade de crescimento inferior ao terceiropercentil para sua idade óssea, com previsão de estatu-ra final inferior à média dos pais, nos quais a avaliação


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Figura 7. Aplasia da haste com hipersinal da neuro-hipófiseectópica, próxima da eminência mediana, notando-seainda hipoplasia hipofisária. Corte Sagital T1.

Figura 8. Hipoplasia da haste: hipersinal da neuro-hipófisetópica. Corte sagital T1.


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laboratorial não identificou nenhum mecanismo eti-ológico, solicitamos RM, com ênfase no estudo dahaste hipofisária. Caso sejam encontrados sinais radio-lógicos compatíveis com deficiência de G H , ospacientes são submetidos à terapêutica de prova comG H recombinant e. O d iagnóstico de deficiência fun-

cional da secreção de G H é confirmado pelo aumentoem 50%da velocidade de crescimento nos primeiros 6ou 12 m eses. E ssa abo rdagem é b aseada n o prot ocoloproposto por M oran e cols. em 1995 (17).

A patogênese das alterações radiológicasassociadas ao nanismo hipofisário ainda é controversa.Originalmente acreditava-se que seria conseqüente àruptura traumática da haste hipofisária durante oparto . U ma alta incidência de partos pélvicos já foiobservada neste grupo, porém a hipótese do traumanão explica estes achados em um percentual relativa-mente alto de pacientes com parto normal, nem expli-ca uma outra característica encontrada em alguns sub-

tipos de nanismos hipofisários, que consiste emhipoplasia hipofisária com neuro-hipófise normal.

U ma segunda hipótese, baseada no desenvolvi-mento embriológico anormal da adeno e da neuro-hipófise, foi proposta (7) e vem sendo respaldada pelasdescobertas genômicas na área da organogênesehipofisária.

Como citado anteriormente, novas teorias daembriogênese do encéfalo rostro-medial sugerem quea glândula pituitária seja formada como uma únicaestrutura a partir do ectoderma neural de uma peque-na área da superfície da placa neural. É curioso obser-var que todas as grandes anormalidades cerebrais da

linha média, como a holoprosencefalia, a disgenesia docorpo caloso e a displasia septo-óptica (DSO) ou sín-drome de Morsier, podem ser associadas com defi-ciências hipotálamo-hipofisárias. A análise da associ-ação entre deficiência hipotálamo-hipofisária e anoma-lias cerebrais congênitas, assim como a relação deproximidade topográfica entre a adeno-hipófise,

hipotálamo e neuro-hipófise, sugerem que a falênciados eventos indutores normais da placa neural rostro-medial possa explicar as anormalidades à RM encon-tradas na deficiência congênita de G H .

Recentemente Osorio e cols. (18) compararamas alterações à RM de pacientes com deficiência de G H

com ou sem mutações dos genes do receptor deG H RH (GH RH -R), do gene GH -1 e do PROP -1, edemonstraram a importância da RM de hipófise e dopadrão de resposta hormonal hipofisário a testes deestímulo na seleção de pacientes com provável hipopi-tuitarismo de origem genética. Os autores demons-traram que partos traumáticos se associam à hastehipofisária afilada ou interrompida, à neuro-hipófiseectópica e a deficiências hormonais de origemhipotalâmica. Já o grupo de pacientes com mutaçõesde GH-1, GHRH e PROP-1 tem maior incidência deconsangüinidade, haste hipofisária intacta, neuro-hipófise tópica e deficiência hormonal de origem

hipofisária (18).D esta maneira, a utilização d a RM associada aos

métodos de investigação molecular do nanismohipofisário permite esclarecimento etiopatogênicodetalhado da causa da deficiência de G H .

CONCLUSÕES

O maior detalhamento da haste hipofisária obtido co mo advento da RM tem-nos permitido a identificação deentidades patológicas específicas, tais como germino-mas e histiocitose de Langerhans, em situações clínicas

que antes eram tidas como idiopáticas, possibilitandoo diagnóstico precoce e o tratamento individualizadodos pacientes. As alterações da haste à RM descritas nadeficiência congênita d e G H suscitaram as dúvidasquanto à sua patogênese, questionando a clássica teo-ria de ruptura traumática da haste hipofisária durante oparto e impulsionando as investigações dos genesenvolvidos na embriogênese hipofisária, que têm gera-do grandes contribuições para a compreensão dohipopituitarismo de causa genética.

REFERÊNCIAS

1. Valença MM, Elias LLK, Elias PCL, Picanço-Diniz DLW,Castro M, Martins C, et al. Anatomia e fisiologia dohipotálamo e da glândula pituitária. In: Cukiert A, Liber-man B, eds. Neuroendocrinologia clínica e cirúrgica.São Paulo: Lemos Editorial; 2002. p.21-79.

2. Elster AD. Modern imaging of the pituitary. Radiology1993;187:1-14.


Drummond et al.


RM DIGH DMHHHaste hipofisária afilada ou interropida 90% 4%

Haste hipofisária ausente 5% 96%Haste hipofisária normal 5% 0%

Neuro-hipófise ectópica 81% 91%

Adeno-hipófise normal 62% 30%

Adeno-hipófise hipoplásica 29% 26%

Adeno-hipófise ausente 9% 44%

Tabela 1. Comparação dos achados à RM entre pacientesportadores de deficiência isolada de GH (DIGH) epacientes portadores de deficiência múltipla de hormônioshipofisários (DMHH).


9/9

3. Handfas BW, Maia Jr ACM, Tamelini AM. Ressonânciamagnética em patologias da região selar e parasselar.In: Cukiert A, Liberman B, eds. Neuroendocrinologiaclínica e cirúrgica. São Paulo: Lemos Editorial; 2002.p.395-435.

4. Trandafir T, Sipot C, Froicu P. On a possible neural ridgeorigin of the adenohypophysis. Endocrinology1990;28:67-72.

5. Takor TT, Pearse AGE. Neuroectodermal origin of avianhypothalamo-hypophyseal complex: the role of theventral neural ridge. J Embryol Exp Morphol 1975;34:311-25.

6. Giannella MLCC, Giannella-Neto D. Deficiência múltiplahipotálamo-hipofisária: Defeito no gene Prophe t o f Pit-1(Prop-1). Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44:162-74.

7. Triuçzi F, Scotti G, di Natale B, et al. Evidence of a con-genital midline brain anomaly in pituitary dwarfs: Amagnetic resonance imaging study in 101 patients.Pediatrics 1994;93:409-16.

8. Chen S, Léger J, Garel, Hassan M, Czernichow P. Growthhormone deficiency with ectopic neurohypophysis:Anatomical variations and relationship between the vis-

ibility of the pituitary stalk asserted by magnetic reso-nance imaging and anterior pituitary function. J ClinEndocrinol Metab 1999;84:2408-13.

9. Simmons GE, Suchnicki JE, Rak K, Damiano TR. MR imag-ing of the pituitary stalk: Size, shape, and enhancementpattern. AJR 1992;159:375-7.

10. Leger J, Velasquez A, et al. Thickened pituitary stalk onmagnetic resonance imaging in children with centraldiabetes insipidus. J Clin Edocrinol Metab 1999;84:1954-60.

11. Ahmadi H, Larsson EM, Jinkins JR. Normal pituitary gland.Coronal MR imaging of infundibule. Radiology1990;177:389-92.

12. Mootha SL, Barkovich AJ, Grumbach MM, et al. Idio-pathic hypothalamic diabetes insipidus, pituitary stalk

thickening, and the occult intracranial germinoma inchildren and adolescents. J Clin Endocrinol Metab1997;82:1362-7.

13. Dias EP, Soares MMS, Martins JCT. Incidentalomas eachados menos freqüentes da região hipotálamo-hipofisária. In: Coronho V, Petroianu A, Santana EM,Pimenta LG, eds. Tratado de endocrinologia e cirurgiaendócrina. 2a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan;2001. p.334-7.

14. Dias EP, Soares MMS. Hipofisite linfocítica. In: Vilar L,Castellar E, Moura E, Leal E, Machado AC, Teixeira L,Campos, R. eds. Endocrinologia clínica. 2a. ed. Rio deJaneiro: Medsi; 2001. p.87-90.

15. Imura H, Nakau K, et al. Lymphocytic inphundibuloneu-rohypophysitis as a cause of central diabetes insipidus.N Engl J Med 1993;329:683-9.

16. Kornreich L, Horev G, Lazar L, Schwarz M, Sulkes J, Pertze-lan A. MR Findings in growth hormone deficiency: Cor-relation with severity of hypopituitarism. Am J Neuroradi-ol 1998;19:1495-9.

17. Moran A, Brown D, Doherty L, et al. Diagnosis, monitor-ing and treatment of short stature in children: Twin citiescommunity standards. The Endocrinologist 1995;5:272-7.

18. Osório MGF, Marui S, Jorge AAL, et al. Pituitary magnet-ic resonance imaging and function in patients with

growth hormone deficiency with and without mutationsin GHRH-R, GH-1, or PROP-1 genes. J Clin EndocrinolMetab 2002;87:5076-84.

Endereço para correspondência:

Eduardo Pimentel Dias

Rua Uberaba 370/70430180-080 Belo Horizonte, MGe.mail: [email protected]


Drummond et a l.


Artigo NP2 - Alterações Da Hipófise e Consequências

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