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LOCALIZAÇÃO DO ISOCENTRO DURANTE A SIMULAÇÃO PARA TRATAMENTO DE MAMA EM RADIOTERAPIA.

L. B. Martins Jr.a, L. F. P. Silva.b, L. L. Lobato.c, M. S. Martins.d, R. A. Furghestti.e

aBeltrão Consultoria Ltda, Joinville, Brasil. email: beltraomartins@hotmail.com b,c,d

Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, Brasil. email: lflaviops@hotmail.com ,

lllobato@hotmail.com , michellesampaio2611@hotmail.com eHospital Municipal São José, Joinville, Brasil. email: rosefurghestti@yahoo.com.br

Resumo. Campos paralelos tangentes, em tratamentos 2D, 3DCRT ou IMRT,

permanece como uma técnica de tratamento padrão para radioterapia de mama. O âmbito

deste artigo é oferecer aos técnicos em radioterapia informações referentes a

procedimentos de localização do isocentro durante a simulação do planejamento para

tratamento de Mama. Serão abordadas questões referentes à localização do isocentro em

técnicas de planejamento Foco-Pele (SSD – Source Skin Distance), bem como Foco-

Isocentro (SAD – Source Axis Distance).

Palavras Chaves: Simulação, Localização, Reprodutibilidade.

1. Introdução

Relatos sobre dúvidas de profissionais técnicos que atuam em radioterapia ainda são comuns em relação ao procedimento de simulação do tratamento de mama em radioterapia. A escolha da técnica Foco-Pele ou Isocêntrica, de certa forma, permanece um árduo entendimento para grande parte de profissionais que iniciam na carreira, bem como para profissionais que já atuam na área, mas que por algum motivo em seus locais de trabalho realizam apenas um único procedimento de localização do isocentro para campos tangentes, sem oferecer uma discussão mais crítica e saudável sobre esta orientação pré-determinada por seus supervisores diretos. Este trabalho tem como objetivo essencial, mostrar de forma clara e direta, o procedimento a ser seguido na localização do isocentro para este específico sítio anatômico.

2. Planejamento 2D, técnica Foco-Pele (SSD)

Atualmente no Brasil, em alguns locais, ainda há a conduta de realização da técnica Foco-Pele, quer seja pela limitação técnica de alguns aceleradores lineares (AL) que apresentam SAD 80 cm (muito embora haja relatos também da utilização desta técnica em AL com SAD 100 cm) ou pelo fato do não interesse em modificar uma prática já estabelecida e comum na rotina do departamento. Neste artigo escolheremos a simulação realizada em AL com SSD = 100 cm.

Na técnica Foco-Pele, para campos tangentes em mama, o isocentro localiza-se na borda externa do corpo da paciente, em outras palavras, na pele da paciente, exatamente no ponto de entrada do raio central (RC) do feixe de radiação. Em relação ao feixe de

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incidência, o campo é bloqueado em sua metade, o qual é descrito como half-beam (meio campo). Descreveremos a prática mais comum na rotina clínica, bem como faremos referência ao posicionamento da paciente sobre a rampa de mama, em virtude de ser o acessório mais utilizado na rotina clínica no Brasil. Uma vez feito o posicionamento adequado sobre a rampa de mama, realizado o alinhamento da paciente com a ajuda do laser sagital e marcada a borda de campo (limites superior, inferior, medial e lateral), prossegue-se da seguinte forma:

2.1 - Inicialmente, fixa-se um marcador radiopaco

na borda lateral (linha média axilar) da paciente.

Este acessório tem como objetivo ser uma

referência à saída do feixe, bem como servir de

informação para analise da quantidade de pulmão

inserida no campo de tratamento.

2.2 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,

localiza-se o lazer sagital sobre a linha média no

osso esterno da paciente, com a indicação do

telêmetro (escala) em 100 cm sobre a pele, em geral

no nível médio entre os limites superior e inferior

do campo a ser irradiado.

2.3 - Gira-se o gantry até atingir uma angulação

supostamente adequada sob a óptica do operador do

simulador ou AL. Faz uma exposição ou quantas

necessárias até atingir a melhor configuração de

campo que abranja a mama e parte do parênquima

pulmonar.

2.4 - Para confecção do campo paralelo oposto, o

isocentro deverá ser localizado na borda lateral

(linha média axilar). Portanto, deve-se deslocar o

conjunto (mesa + paciente) nas direções vertical e

lateral. Reposiciona-se o marcador radiopaco para a

borda do campo que está na linha média do osso

esterno. A angulação do gantry será paralela e

oposta ao valor aceito para a incidência anterior.

3. Planejamento 2D, técnica Foco-Isocentro (SAD)

O estudo mostra três arranjos para planejamento Foco-Isocentro. Isocentro na interface entre a mama e o parênquima pulmonar, isocentro no meio da mama e o isocentro na interseção entre o limite superior da mama e o limite inferior da Fossa Supra Clavicular (FSC).

3.1 Isocentro localizado na interface entre a Mama e o Parênquima Pulmonar

Nesta técnica, os campos são tangentes e opostos, e o isocentro localiza-se dentro do corpo da paciente, em outras palavras, há certa profundidade na qual o SSD de

SSD 100 cm

Material Radiopaco

Laser Coronal

Mesa

Laser Sagital

80

90

100

Deslocamento da lateral eslocamento da vertival

SSD 100 cm

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tratamento será menor que 100 cm. Em relação ao feixe de incidência, também o campo é bloqueado em sua metade (half-beam). Descrevemos uma prática bastante comum na rotina clínica. Novamente, feito o posicionamento adequado sobre a rampa de mama, realizado o alinhamento da paciente com a ajuda do laser sagital e marcada a borda de campo (limites superior, inferior, medial e lateral), prossegue-se da seguinte forma:

3.1.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,

localiza-se o lazer coronal na linha média axilar

(Fig. a). Em seguida desloca-se o conjunto (mesa +

paciente) lateralmente de modo que o laser sagital

tangencie o limite da borda externa lateral da

paciente (Fig. b).

3.1.2 - Nas mesmas condições de mesa e colimador

do item 3.1.1, gira-se o gantry à 90° ou 270°

(dependendo da mama a ser tratada) e faz-se uma

verificação quanto ao valor exato do SSD que

deverá ser de 100 cm.

3.1.3 - Gira-se o gantry até que o cross (projeção do

centro do campo) atinja a borda oposta do campo

de tratamento, localizada em geral na linha média

do osso esterno. Em seguida, anota-se o ângulo de

inclinação do gantry, pois este indicará a angulação

de entrada do feixe. Ainda nestas condições

geométricas, verifica-se o SSD. Aplicando-se a

fórmula SAD – SSD, o resultado indica a distância

de entrada e saída do campo. Este valor deve ser

dividido por 2 (dois), e subtraído de 100 cm, afim

de se obter o verdadeiro valor para o SSD de

tratamento.

Mesa

Laser Sagital

Laser Sagital

SSD 100 cm

SSD 100 cm

Laser Coronal

Fig. b

Fig. a

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3.1.4 - A fim de deslocarmos o conjunto (mesa +

paciente) para o real valor de SSD de tratamento,

deve-se manter o gantry na mesma angulação. Em

seguida, desloca-se o conjunto (mesa + paciente),

em pequenos intervalos, apenas na direção vertical

e lateral, para o lado da mama a ser tratada. Com o

telêmetro (escala) ligado, e após sucessíveis

deslocamentos, verifica-se o posicionamento do

conjunto (mesa + paciente) até que se atinja o real

valor do SSD de tratamento previamente anotado.

3.2 Isocentro localizado no meio da Mama

Tomando-se o mesmo cuidado quanto ao posicionamento da paciente sobre a rampa de mama, certificando-se do conforto e alinhamento da paciente em relação ao laser sagital da sala e uma vez delineado o campo na pele do paciente, os passos seguintes são:

3.2.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,

localiza-se o lazer sagital sobre a linha media do

osso esterno da paciente e o laser coronal na linha

medial axilar. Aplicando-se a fórmula SAD – SSD,

obtém-se a ordenada do eixo Y.

3.2.2 - Nas mesmas condições de mesa e colimador

do item 3.2.1, gira-se o gantry à 90 ou 270°

(dependendo da mama a ser tratada), e novamente

aplica-se a equação SAD – SSD, obtém-se o valor

de ordenada do eixo X.

3.2.3 – Com os valores de ordenadas X e Y,

compõe-se um eixo cartesiano e traça-se uma reta

ligando os referidos pontos (dando forma a uma

diagonal). De posse de um acessório flexível, tira-

se o contorno da mama e desenha-se sobre a

diagonal no plano cartesiano.

3.2.4 - A partir do ponto médio da linha diagonal,

traça-se uma reta perpendicular a mesma, até a

borda limite do contorno da mama. Nesta nova

linha, marca-se o seu ponto médio M. Finalmente, a

partir do ponto M, traça-se uma linha horizontal até

atingir o eixo Y.

3.2.5 - De posse desta configuração, podemos

extrair o SSD vertical de localização e o

deslocamento lateral para posicionamento do

isocentro.

SAD SS

D

SAD

SSD

Y

X

Y

X

YM

SSD de deslocamento

X

Y

SSD de Localização

Deslocamento

M

SAD

SSD

X

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3.3 Isocentro único para Mama + FSC

Mais uma vez, tomando-se o mesmo cuidado quanto ao posicionamento da paciente sobre a rampa de mama, certificando-se do conforto e alinhamento da paciente em relação ao laser sagital da sala e uma vez delineado o campo na pele do paciente, os passos seguintes são:

3.3.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,

localiza-se o laser coronal ao nível da linha media

axilar e primeiramente simetriza-se o campo,

quanto ao eixo X, tangenciando as bordas medial e

lateral, mais ou menos no meio da mama.

3.3.2 - Em seguida, ainda com o gantry, mesa e

colimador a 0°, desloca-se longitudinalmente o

conjunto (mesa + paciente) de tal forma que o RC

se localize na intersecção entre o limite superior do

campo de mama e o limite inferior da FSC.

3.3.3 – Aplicando-se a fórmula SAD – SSD,

obtendo-se um valor o qual deverá ser dividido por

2 (dois) e subtraído de 100 cm. Este último

representa o real valor de SSD de localização do

isocentro.

4 Planejamento 3DCRT e IMRT

Em muitos departamentos, tomografia computadorizada (TC) tem se tornado um procedimento padrão para planejamento de mama em radioterapia. Marcadores radiopacos esféricos com dimensões bem reduzidas são localizados mais ou menos no meio da mama, no plano axial da paciente, especificamente na linha medial (sobre o mediastino) e região lateral (borda lateral da paciente). O plano axial que contém esses pontos é definido na TC como slice 0 (zero) e serve de referência para posteriormente fazermos a mudança de coordenadas para o isocentro de tratamento.

As imagens da TC serão exportadas para o sistema de planejamento onde será realizado o plano de tratamento computacional através de uma simulação virtual. Informações quanto ao ângulo de gantry, ângulo de colimador, ângulo de base de mesa, tamanho de campo, etc., serão definidos pelo sistema de planejamento. Para que o sistema de planejamento possa realizar todas essas etapas do planejamento, o isocentro foi previamente definido e possui as coordenadas xiso(tto), yiso(tto) e zisoc(tto).

Uma vez finalizado e liberado o planejamento computacional da paciente, damos sequência à reprodução dessas informações na sala do AL. Assim, posiciona-se a paciente confortavelmente, nas mesmas condições de geometria quando da aquisição de imagem realizada na tomografia computadorizada na fase de simulação, observando a coincidência dos lazeres sagital, axial e coronal em relação aos pontos de referência, pontos estes onde estavam localizados os marcadores radiopacos esféricos. Após a etapa descrita, neste momento, é imprescindível zerar a mesa, tornar os parâmetros referente à altura, lateral e longitudinal da mesa iguais a 0 (zero). Faz-se então o deslocamento do

Laser Coronal Laser Sagital

Deslocamento da Mesa

Laser Coronal

SAD

SSD

Deslocamento da Mesa

SAD

SSD localização

Laser Coronal

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conjunto (mesa + paciente) quanto ao movimento de altura, lateral e longitudinal respectivamente igual aos valores do isocentro de tratamento, portanto xiso(tto), yiso(tto) e zisoc(tto).

5. Conclusões

Na técnica Foco-Pele, pequenos erros de SSD do campo interno não são compensados em relação ao campo externo e vice-versa, uma vez que a paciente precisa ser deslocada para o ajuste de SSD do próximo campo a ser aplicado. A quantidade de dose pode ser duplicada, em determinada região da mama, se o erro de SSD coincidir com o mesmo sentido de deslocamento entre ambos os campos paralelos opostos, por exemplo, se na localização dos campos, interno (medial) e externo (lateral), houver um erro de aproximação em relação ao colimador do AL. As únicas referências disponíveis para visualização de parâmetros de localização de campo são as marcas na pele da paciente, estas referências assumem uma incerteza bastante considerada podendo causar erros na localização do campo de tratamento. Pequenos erros no ângulo de incidência de cada campo podem causar perda de projeção no alvo de interesse (tumor), isto se dá pelo fato de o isocentro está localizado a certa distância do alvo. Teoricamente as mudanças de lateralidade e altura do posicionamento da paciente estão corretas, mas na prática clínica são difíceis de serem atingidas corretamente, em pacientes obesas este fato se acentua. Outra fonte de erro é a dificuldade de se localizar o SSD em pacientes que apresentam superfície corpórea muito íngreme, são os casos de pacientes muito debilitadas clinicamente.

Na técnica Isocêntrica a localização do isocentro é mais facilmente realizada em virtude do uso de parâmetros mais confiáveis e relativamente mais simples quando ao posicionamento da paciente. O uso de parâmetros digitais no display da mesa, quando o acelerador possui tal ferramenta, é fortemente recomendável, contribuindo assim para uma maior precisão na localização do isocentro. Uma vez estabelecida à posição do isocentro, não há necessidade de deslocamento longitudinal, lateral e de altura, junto ao conjunto (mesa + paciente), reduzindo assim a inserção de incerteza de posicionamento. No intervalo entre a aplicação de dois campos de tratamento, é possível verificar se o setup de localização do isocentro permanece inalterado apenas com o auxílio de um número reduzido de informações. Teoricamente, um pequeno erro no SSD de tratamento em um determinado campo será reduzido se houver um campo diretamente oposto em uso neste planejamento, isto porque há uma compensação quanto à correção pelo inverso do quadrado da distância em relação ao isocentro.

Portanto, sugerimos a aplicação da técnica Isocêntrica, na prática clínica, de modo a oferecer uma localização mais adequada do isocentro. A técnica Foco-Pele apresenta maior dificuldade quanto à localização do isocentro, quanto ao tempo de atendimento e fundamentalmente reflete maior incerteza geométrica nos tratamentos de mama em Radioterapia.

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