Arritmias no peri -operat ório - Mensagem do Presidente bifascicular • bloqueio de ramo direito...

Arritmias no Arritmias no Arritmias no periperiperi---operatoperatoperatóóórioriorio

Edgar J. S. Semedo

Tiago Carreiro Serviço de Anestesiologia dos HUC

Directamente proporcional ao efeito da alteração de ritmo na função cardíaca e das possíveis interacções dos fármacos antiarritmicas com os farmácos anestésicos

A importância da arritmia…

• Erros na condução do impulso (reentrada,…)

• Na origem do impulso (automático/ectópico)

Mecanismos para instalaMecanismos para instalaMecanismos para instalaççção de arritmiasão de arritmiasão de arritmias

• Depende de duas vias de condução• Com velocidades de condução distintas• Uma fará condução anterógrada e a outra a retrógrada • O balanço crítico entre as suas velocidades de

condução e os períodos refractários determina o início ou o terminus dos episódios

• Eventos fisiológicos e farmacológicos alteram o balanço

Mecanismos de reentradaMecanismos de reentradaMecanismos de reentrada

Estão na base da maioria dos batimentos prematuros e das taquidisritmias

•Hipoxémia•Distúrbios electrolíticos•Distúrbios ácido-base•Alterações do sistema nervoso autónomo•Aumento do esforço da fibra miocárdica

Hipertensão sistémicaIntubação traqueal

•Isquémia miocárdica•Drogas

CatecolaminasAnestésicos voláteis

•Doença cardíaca associadaPré-excitação ventricular (Sind. Wolff-Parkinson-White)Sind. do intervalo QT longo

Eventos associados com episódios taquidisritmias no peri-operatório

• Dependem da despolarização espontânea de focos anómalos

– Aumento da inclinação da fase 4 da curva de despolarização

– Diminuição do potencial de repouso da célula

Mecanismos de Mecanismos de Mecanismos de automaticidadeautomaticidadeautomaticidade

•Aumento da inclinaçãoHipoxémia arterialHipercapniaHipokaliémia agudaHipertermiaCatecolaminasDrogas simpaticomiméticasHipertensão arterial

•Diminuição da inclinaçãoEstimulação vagalVentilação com pressão positivaHiperkaliémia agudaHipotermia

Eventos que alteram a curva de despolarização na fase 4

DistDistDistúúúrbios na condurbios na condurbios na conduççção do impulsoão do impulsoão do impulso

A classificação dos distúrbios na condução do impulso depende da relação geográfica do ponto de bloqueio em relação ao nódulo AV

•Acima do nódulo AV é geralmente benigno e transitório

•Abaixo do nódulo AV tendem a ser progressivos e permanentes

Bloqueio AV de 1Bloqueio AV de 1Bloqueio AV de 1ºººgraugraugrau

• Definido por um intervalo PR superior a 0,2 seg

• Geralmente resulta da degeneração pela idade

• Outras causas: digitálicos, isquémia do nódulo AV e o aumento da actividade parassimpática

• A insuficiência Ao é frequentemente acompanhada por este bloqueio

• A atropina é a droga de eleição para acelerar a condução do impulso

Bloqueio AV de 2Bloqueio AV de 2Bloqueio AV de 2ºººgraugraugrau

• Subclassificado em Mobitz I e Mobitz IIMobitz I• Atraso na condução do impulso na sua passagem pelo nódulo

AV• Traduz-se no ECG com intervalo PQ crescente, culminando

com um bloqueio completo (a sequência repete-se)Mobitz II• Reflecte doença do eixo de His-Purkinje• Caracterizado por interrupção súbita da passagem do

impulso• Tratamento inclui habitualmente pacemaker

Mobitz II tem pior prognóstico, evoluindo por vezes para bloqueio de 3º grau

Bloqueio AV de 3Bloqueio AV de 3Bloqueio AV de 3ººº graugraugrau

• Caracterizado pela ausência de passagem do impulso da aurícula para os ventrículos

• O ECG apresenta um ritmo de escape

• O tratamento adequado será um pacemaker

• Isoproterenol (1 a 4 µg/min ev) é uma alternativa útilantes do pacemaker eléctrico

Bloqueio de ramo direitoBloqueio de ramo direitoBloqueio de ramo direito

• QRS largos de dimensões que excedem 0,1 seg.

• Presença de complexos RSR nas derivações V1 a V3

• Geralmente não tem significado clínico

• O bloqueio de ramo direito incompleto (QRS com 0,09 a 0,1 seg.) é frequente em doentes com Pressões Ventriculares Direitas elevadas, por:

doença pulmonar obstrutiva crónica

defeito do septo inter-auricular

Bloqueio de ramo esquerdoBloqueio de ramo esquerdoBloqueio de ramo esquerdo

• QRS que excedem 0,12 seg. nas derivações precordiaisesquerdas (V4,V5 e V6)

• Presença de complexos RSR (forma de M) nas derivações precordiais esquerdas

• Bloqueio de ramo esq. incompleto quando a duração QRS esta entre 0,10 e 0,12 seg.

• Associa-se frequentemente a doença isquémica, podendo reflectir hipertrofia vent. esq. por doença valvular ou hipertensão sistémica

• Dificulta o diagnóstico de enfarte

Bloqueio Bloqueio Bloqueio unifascicularunifascicularunifascicular (((hemibloqueiohemibloqueiohemibloqueio)))

• Origem no ramo esquerdo do feixe de His (porção anterior e posterior)

• O QRS é normal ou discretamente alargado

• O hemibloqueio posterior esquerdo é mais raro (feixe mais largo e melhor perfundido do que o anterior)

Bloqueio Bloqueio Bloqueio bifascicularbifascicularbifascicular

• bloqueio de ramo direito associado a um dos feixes do esquerdo

• Bloq. ramo direito associado ao hemibloqueio anterior esq. é o mais frequente (1% de todos os ECG em adultos)

• 1% a 2% destes doentes progridem para bloqueio de 3ºgrau

• Colocação de pacemaker só em situações de bradisritmias sintomáticas

Bloqueio Bloqueio Bloqueio bifascicularbifascicularbifascicular e a anestesiae a anestesiae a anestesia

• Alguns eventos perioperatórios (alterações da pressões arteriais, valores de oxigenação sanguínea, concentrações iónicas, etc) predispõem para o bloqueio de 3º grau

• Colocação de pacemaker prévio à cirurgia só quando

– Intervalo PR prolongado

– História de sincope inexplicável

SSSíííndromes de prndromes de prndromes de prééé---excitaexcitaexcitaççção ventricularão ventricularão ventricular

• São congénitas, resultando do anel fibróticoincompleto

• Velocidade de condução idêntica ao miocárdio mas distinta do nódulo AV

• O impulso chega mais rápido aos ventrículos por estas vias acessórias, mas a despolarização ventricular é mais lenta

Presença de vias acessórias de condução retrograda/anterograda do impulso

SSSíííndromes de prndromes de prndromes de prééé---excitaexcitaexcitaççção ventricularão ventricularão ventricular

Sindrome de Wolff-Parkinson-White

• É mais importante sind. de pré-excitação ventricular

• Manifesta-se nas idades jovens

• Clínica mais frequente são as taquidisritmiassintomáticas (palpitações, dispneia, tonturas, sincope e precordialgia)

• Em alguns doentes a primeira manifestação serámorte súbita por FV

SSSíííndrome de ndrome de ndrome de WolffWolffWolff---ParkinsonParkinsonParkinson---WhiteWhiteWhite

Achados no ECG

• Intervalo PR curto e um QRS alargado devido àpresença da onda delta

• Taquiarritmias mais frequentes: taquicardias de reentrada auriculo-ventriculares


Taquicardias de reentrada auriculo-ventriculares (TRAV)

• TRAV ortodrómica

Os impulsos são conduzidos para os ventrículos através do nódulo AV, retrocedendo pela via acessória

Resulta em taquicardia de complexos estreitos

• TRAV antidrómica

Os implusos são conduzidos para os ventrículos pela via acessória, retrocedendo pelo nódulo AV

Menos comum

Complexos largos – semelhante á TV


Tratamento das taquicardias de reentrada AV

• TRAV ortodrómica

Manobras vagais

Adenosina (6 a 12 mg ev)

Bloqueadores dos canais de cálcio

Betabloqueantes


Tratamento das taquicardias de reentrada AV

• TRAV antidrómica� Adenosina e digoxina sem grande interessa

� Antagonistas dos canais de cálcio não devem ser usados - risco de hipotensão e de agravar as condições hemodinâmicas e à FV

� Utilizar antiarritmicos da classe I ou III, como a procainamida(10mg/kg numa infusão de 50mg/min), desde que P sistólicasuperior a 90mmHg

� Cardioversão eléctrica - insucesso da medicação ou hipotensão grave

SSSíííndrome de ndrome de ndrome de WolffWolffWolff---ParkinsonParkinsonParkinson---WhiteWhiteWhiteCuidados no período peri-operatório

• Diminuir a todo o custo as situações que podem aumentar a actividade do sistema nervoso simpático

• Manter estabilidade hemodinâmica

• Manter sempre a terapêutica anti-arritmica

• Medicação pré-anestésica é desejável para diminuir a ansiedade

• Aconselhável sedar o doente quando se efectua uma anestesia locorregional

• Drogas anti-arritmicas devem estar acessíveis

• Material para cardioversão ou desfibrilhação acessíveis

SSSíííndrome de ndrome de ndrome de WolffWolffWolff---ParkinsonParkinsonParkinson---WhiteWhiteWhiteCuidados na indução

• Os indutores mais comuns não estão contra-indicados

• A Ketamina por aumentar a actividade simpática está contra-indicada

• Relaxantes musculares sem actividade simpática e histaminérgica

• Droperidol aumenta o período refractário das vias acessórias, mas

as doses necessárias (200 a 600 µg/Kg ev) tornam-no impraticável

• Com o propofol existem relatos da normalização do ECG (desaparecimento das ondas delta)

• A intubação traqueal deve ser feita com um estado de profundidade anestésica capaz

SSSíííndrome de ndrome de ndrome de WolffWolffWolff---ParkinsonParkinsonParkinson---WhiteWhiteWhiteCuidados na manutenção

• Reduzir a actividade simpática, cuidado com a componente álgica

• Os anestésicos voláteis são uma opção segura

• O enflurano aumenta o período refractário das vias acessórias o que pode ser útil neste contexto

• Não há contra-indicação ao uso do protóxido

• O uso de relaxantes musculares de semi-vida curtasão os ideais, de forma a evitar o uso de misturas anticolinesterásicas-anticolinérgicas

SSSíííndrome congndrome congndrome congééénito do QT longonito do QT longonito do QT longo

• Síndrome de Romano Ward

• Doença autossómica dominante

• Mutações nos 4 genes que definem os canais de sódio e potássio que promovem a despolarização do miocárdio

• Intervalo QT superior de 460 a 480 ms

• Sincopes na infância ou adolescência, frequentemente associadas a situações medo ou exercício

• Morte súbita é um risco, geralmente por fenómenos de taquicardia trosade de pointes

• As mulheres têm maior predisposição

• Cuidado com a administração de drogas que alteram os fluxos de sódio e potássio

SSSíííndrome congndrome congndrome congééénito do QT longonito do QT longonito do QT longoAdquirido

• Fármacos como: droperidol, quinidina, antidepressivostricíclicos

• Desequilíbrios metabólicos

• Hemorragia subaracnoideia

• Dissecção cervical do lado direito, mas não do lado esquerdo


Tratamento

• Supressão do sistema simpático com beta-bloqueantesou simpatectomia torácica esquerda via supraclavicular

• O bloqueio do gânglio estrelado reduz o intervalo QT, mas é uma situação temporária para controlo de disritmias agudas, ou para efectuar cirurgias de urgência

Cuidados no período peri-operatório

• Aumento da actividade simpática deve ser evitada

• Pré-medicação para controlo da ansiedade e recomendável

• Beta-bloquear ou fazer um bloqueio do gânglio estrelado à esquerda antes da indução

• Dos indutores endovenosos todos são seguros, àexcepção da Ketamina

• A intubação traqueal deve ser feita com um estado de profundidade anestésica capaz




• Evitar relaxantes musculares que estimulem o sistema nervoso simpático e que libertem histamina

• O isoflurano e o sevoflurano, mas não o halotanoaumentam o intervalo QT em pessoas saudáveis, assim como em doentes com intervalo QT aumentado

• È aconselhado uma extubação numa fase consciência profunda



• Um desfibrilhador deve estar sempre disponível

• Beta-bloqueantes (esmolol) são úteis para controlar arritmias ventriculares agudas que se desenvolvem no intra-operatório

• Lidocaína e procainamida não são recomendadas, pois prolonga o intervalo QT em pessoas normais

• Mas, a lidocaína pode ser usada para reverter taquicardias ventriculares instaladas no intra-operatório

• A fenítoina pode ser usada no pós operatório, pela sua capacidade de encurtar QT

DistDistDistúúúrbios no ritmo cardrbios no ritmo cardrbios no ritmo cardíííacoacoaco

As disritmias que surgem acima do nódulo AV são chamadas supraventriculares, abaixo do nódulo AV são as ventriculares

Taquicardia Taquicardia Taquicardia sinusalsinusalsinusal

• Frequência cardíaca superior 120 bat./min

• Pode indicar ansiedade, dor, sepsis, hipovolémia, febre, insuficiência cardíaca congestiva

• Outras situações: hipertiroidismo, hipoglicémia, hipoxémia, hipertermia maligna

• Tratamento depende das causas

• A taquicardia sinusal pode ser contrariada por beta-bloqueantes ou inibidores dos canais de cálcio

BradicardiaBradicardiaBradicardia sinusalsinusalsinusal

• Frequência cardíaca inferior a 60 bat./min

• Pode ser um achado normal em atletas, pelos altos níveis de actividade do parassimpático

• Dos anestésicos voláteis o que mais baixa a frequência cardíaca é o halotano por deprimir directamente o nódulo sinusal

• Situações que cursam com episódios de bradiarritmia– Reflexo oculo-motor

– Tracção do mesentério

– Laringoscopia

BradicardiaBradicardiaBradicardia sinusalsinusalsinusal

• Diminuição do retorno venoso pela vasodilatação, que pode activar reflexos vagais, dando resposta paradoxal

• O bloqueio do simpático torácico

• Factores secundários: opióides, sedação

Bloqueio epidural e subaracnoideu

Tratamento

Atropina e efedrina

Pacemaker externo

Prévia administração de fluidos

FibrilhaFibrilhaFibrilhaçççãoãoão auricularauricularauricular

• Ondas P não existentes, com resposta ventricular variável

• Actividade auricular caótica freq. de 400 bat./min

• A ausência de sincronismo entra as contracções auriculares e a resposta rápida ventricular diminui a volume de ejecção insuficiência cardíaca

• Ecocardiografia é útil para avaliar tamanho da auricula, função ventricular e função valvular

FibrilhaFibrilhaFibrilhaçççãoãoão auricularauricularauricular

• Doentes habitualmente medicados com fármacos que reduzem a condução AV (digoxina)

• betabloqueantes, antagonistas dos canais de cálcio também são usados mas têm um efeito inotrópiconegativo

• Amiodarona mais usada no tratamento crónico

• Estes doentes fazem anticoagulação diária com Warfarina e/ou AAS

• Cardioversão

ExtraExtraExtra---sistolessistolessistoles ventricularesventricularesventriculares

• Devem ser tratadas quando a frequência é superior a 6 bat./min, são multifocais, ocorrem em salvas de 3 ou mais, ou ocorrem durante o período crítico da onda T

• Primeiro afastar causas : hipoxémia, excessiva actividade simpática

• Se não responde ou têm rebate hemodinâmico» Lidocaína 1 a 2 mg/kg ev

Taquicardia ventricularTaquicardia ventricularTaquicardia ventricular

• QRS largos, mais de 120 bat./min.

• Frequente após enfarte agudo do miocárdio

• Com rebate hemodinâmico: cardioversão

• Bem tolerada: – lidocaína 1 a 2 mg/kg ev seguido de infusão a 1 a 4 mg/min ev

– Procainamida 100mg cada 2 min até ao máximo de 2 g

– Bretilium 5 mg/kg ev

FibrilhaFibrilhaFibrilhaçççãoãoão ventricular ou ventricular ou ventricular ou assistoliaassistoliaassistolia

Suporte avançado de vida

Avaliação pré-operatória

Anestesia em doentes com Anestesia em doentes com Anestesia em doentes com pacemakerpacemakerpacemaker

• Determinar a razão pela qual foi colocado o pacemaker

• Ter acesso ao status funcional do aparelho

• Vertigens ou sincopes são sinais de disfunção

• Rx tórax serve para confirmar se os eléctrodos estão intactos


• Monitorização contínua confirma função de pacemaker

• A colocação de catéter na artéria pulmonar pode desalojar os eléctrodos. Após 4 semanas o risco é baixo

• Bisturi eléctrico pode interferir, manter monitorizado pulso periférico ou estetoscópio trans-esofágico

• Os mais recentes geradores são blindados

• Mas, é correcto colocar a placa “terra” distante do gerador e a energia do bisturi o mais baixo possível


• A sucinilcolina pode alterar o limiar de estimulação por alterar a concentração de potássio plasmático

Pode inibir o gerador pelas contracções musculares que podem ser interpretadas como ondas R intrinsecas, nomeadamente em geradores unipolares de demand

• Os pacemaker endovenosos podem falhar com ventilação com pressão positiva

• A atropina e isoproterenol ou um pacemaker externo devem estar sempre disponíveis

PacemakerPacemakerPacemaker definitivodefinitivodefinitivo em que situaem que situaem que situaççções?ões?ões?

• Bloqueio AV – Bloqueio AV completo

– Bloqueio AV de 2º grau com bradicardia sintomática

– Fibrilhação auricular ou flutter auricular associado a bloqueio AV complexo ou completo (não relacionado com fármacos)

• Bloqueio AV associado a enfarte do miocárdio– Bloqueio AV complexo com bloqueio de ramo associado

• Bloqueio crónico bifascicular

• Doença do nó sinusal acompanhado de sintomas

• Hipersensibilidade do seio carotídio

Arritmias no peri -operat ório - Mensagem do Presidente bifascicular • bloqueio de ramo direito...

Documents

Transcript of Arritmias no peri -operat ório - Mensagem do Presidente bifascicular • bloqueio de ramo direito...