Arquivos Brasileiros de NeurocirurgiA - sbn.com.br · fone / fax: 81 3366-6222 realizaÇÃo agencia...

Arquivos Brasileiros de

Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa

NeurocirurgiA

ISSN 0103-5355

brazilian archives of neurosurgery

Volume 30 | Número 1 | 2011

www.wfnsinterimmeeting2011.com.br

ASSESSOR - ASSESSORIA E MARKETING Av. Visconde de Suassuna, 140 - Boa Vista50050-540 - Recife - PernambucoFone / fax: 81 3423.1300 - Skype: giselaassessorE-mail: [email protected]

www.luckviagens.com.br [email protected]

Fone / fax: 81 3366-6222

SECRETARIA EXECUTIVA E COMERCIALIZAÇÃO AGENCIA DE VIAGEM OFICIALREALIZAÇÃO

CONGRESSO DE ATUALIZAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA

INTERIM MEETING OF THE WORLD FEDERATION OF NEUROSURGICAL SOCIETIES

14 a 17 de setembro de 2011

SUMMERVILLE BEACH RESORT AND BEACH CLASS PORTO DE GALINHAS

O MAIS IMPORTANTE EVENTO DO CALENDÁRIO DA

NEUROCIRURGIA EM 2011 ACONTECERA NO BRASIL.

PARTICIPE!

0

5

25

75

95

100

arq_brasileiros_21x28

quarta-feira, 18 de maio de 2011 12:23:30

Presidente do Conselho Editorial

Manoel Jacobsen Teixeira

Editor Executivo

Eberval Gadelha Figueiredo

Editores Eméritos

Milton ShibataGilberto Machado de Almeida

Conselho EditorialAlbedi Bastos (Belém, PA)

Arnaldo Arruda (Fortaleza, CE)Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG)Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP)

Carlos Telles (Rio de Janeiro, RJ)Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE)

Eduardo Vellutini (São Paulo, SP)Ernesto Carvalho (Porto, Portugal)Evandro de Oliveira (São Paulo, SP)

Fernando Menezes Braga (São Paulo, SP)Francisco Carlos de Andrade (Sorocaba, SP)Hélio Rubens Machado (Ribeirão Preto, SP)

Hildo Azevedo (Recife, PE)João Cândido Araújo (Curitiba, PR)

Jorge Luiz Kraemer (Porto Alegre, RS)José Alberto Gonçalves (João Pessoa, PB)José Alberto Landeiro (Rio de Janeiro, RJ)José Carlos Esteves Veiga (São Paulo, SP)

José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ)José Marcus Rotta (São Paulo, SP)

José Perez Rial (São Paulo, SP)Jose Weber V. de Faria (Uberlândia, MG)Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo, SP)

Marcos Barbosa (Coimbra, Portugal)Marcos Masini (Brasília, DF)

Mário Gilberto Siqueira (São Paulo, SP)Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS)

Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR)Roberto Gabarra (Botucatu, SP)

Sebastião Gusmão (Belo Horizonte, MG)Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP)

Sergio Odoni (Vitória, ES)Waldemar Marques (Lisboa, Portugal)

Editorial BoardAndré G. Machado, USAAntonio de Salles, USA

Beatriz Lopes, USAClement Hamani, USADaniel Prevedello, USA

Felipe Albuquerque, USAJorge Mura, Chile

Kumar Kakarla, USAMichael Lawton, USA

Nobuo Hashimoto, JapanOliver Bozinov, Switerzeland

Paolo Cappabianca, ItalyPeter Black, USAPeter Nakaji, USA

Ricardo Hanel, USARobert F. Spetzler, USA

Rungsak Siwanuwatn, TailandVolker Sonntag, USA

Yasunori Fujimoto, Japan

Arquivos Brasileiros de

Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa

NeurocirurgiAbrazilian archives of neurosurgery

ISSN 0103-5355

PresidenteJosé Marcus Rotta

Vice-PresidenteBenedicto Oscar Colli

Secretário-GeralMarco Túlio França

TesoureiraMarise Augusto Fernandes Audi

Primeiro SecretárioEberval Gadelha Figueiredo

Secretário AuxiliarModesto Cerioni Júnior

Diretor de FormaçãoBenedicto Oscar Colli

Diretor de Relações InstitucionaisCid Célio Jayme Carvalhaes

Diretor de PolíticasClemente Augusto de Brito Pereira

Diretor de Divulgação de ProjetosEduardo de Arnaldo Silva Vellutini

Diretor de Recursos HumanosJânio Nogueira

Diretor de Departamento José Fernando Guedes Corrêa

Diretor de PatrimônioPaulo Henrique Pires de Aguiar

Diretoria (2010-2012)

Secretaria PermanenteRua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso

04005-001 – São Paulo – SPTelefax: (11) 3051-6075

Home page: www.sbn.com.brE-mail: [email protected]

Diretor de RepresentantesPaulo Ronaldo Jubé Ribeiro

Diretor de DiretrizesRicardo Vieira Botelho

Conselho Deliberativo

PresidenteJosé Antonio Damian Guasti

SecretárioLuís Alencar Biurrum Borba

ConselheirosAlbert Vincent B. Brasil

Atos Alves de Sousa

Cid Célio Jayme Carvalhaes

Carlos Roberto Telles Ribeiro

Djacir Gurgel de Figueiredo

Evandro Pinto da Luz de Oliveira

Kunio Suzuki

José Alberto Landeiro

José Carlos Saleme

Léo Fernando da Silva Ditzel

Mário Gilberto Siqueira

Nelson Pires Ferreira

Paulo Andrade de Mello

Sebastião Nataniel Silva Gusmão

sociedade Brasileira de Neurocirurgia

benfotiamina

PARA TRATAR A DOR NEUROPÁTICA

MILGAMMA* (benfotiamina). INDICAÇÕES: MILGAMMA é usado para o tratamento da polineuropatia diabética e da polineuropatia alcoólica sintomáticas. CONTRAINDICAÇÕES: MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade à benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, lactantes, por crianças e jovens com idade inferior a 18 anos sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não houve relato de interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA. Nos estudos clínicos realizados com MILGAMMA, não foram observadas alterações nos exames laboratoriais avaliados. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Adultos - 300 mg a 450 mg de benfotiamina, dependendo da gravidade da polineuropatia, durante pelo menos quatro a oito semanas (2 drágeas de MILGAMMA 50 mg, três [de 8 em 8 horas] a quatro [de 6 em 6 horas] vezes por dia, ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, duas [de 12 em 12 horas] a três [de 8 em 8 horas] vezes ao dia). Após este período inicial, recomenda-se 150 mg de benfotiamina ao dia (= 1 drágea de MILGAMMA 50 mg, três vezes ao dia [de 8 em 8 horas], ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, uma vez ao dia). REAÇÕES ADVERSAS: Transtornos do sistema imunológico - Muito raros (≤ 1/10.000 (≤0,01%)): reações de hipersensibilidade, como erupções cutâneas, urticária, reações anafi láticas. Transtornos gastrintestinais - Nos estudos clínicos com a benfotiamina, houve documentação de transtornos gastrintestinais como náuseas, em casos isolados. MS 1.0093.0267 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científi co da Mantecorp.

Distribuição exclusiva à classe médica. Material produzido em fevereiro/2011

CONTRAINDICAÇÃO: MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade à benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Até o momento, não houve relato de interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA. Nos estudos clínicos realizados com MILGAMMA, não foram observadas alterações nos exames laboratoriais avaliados.

Referências bibliográfi cas: 1. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfotiamine. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):47-50. 2. Balakumar P, et al. The multifaceted therapeutic potential of benfotiamine. Pharmacol Res. 2010;61(6):482-8. 3. Hammes HP, et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med. 2003;9(3):294-9. 4. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615-25. 5. Simeonov S, Pavlova M, Mitkov M, Mincheva L, Troev D. Therapeutic effi cacy of “Milgamma” in patients with painful diabetic neuropathy. Folia Med (Plovdiv).1997;39(4):5-10. 6. Stracke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K , Bretzel RG. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116: 600-6. 7. Bula do produto.

Apresentaçãocom 30 drágeas

de 150 Mg4

s

O NEUROPROTETOR DE ALTA BIODISPONIBILIDADE1,2

1 VEZAO DIA*7

* Esta posologia refere-se ao tratamento de manutenção.

AUMENTA SIGNIFICANTEMENTEA ATIVIDADE DA TRANSCETOLASE3

10X mais potente que a tiamina (VITAMINA B1) em concentrações equivalentes4

Mais efi cácia no alívio da dor em comparação com complexo B5

Biodisponibilidade maior quea Tiamina em doses equivalentes1

Perfi l de segurança comparávelao do placebo6

3,6x

an_milgamma_endo.indd 1 2/22/11 5:10 PM

Instruções para os autores

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português.

Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo:

• artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações.

• artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados.

• relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante.

• notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico.

• artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista.

• Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.

normas gerais para publicação

• Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico [email protected].

• Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial.

• Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica.

• Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista.

• Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.

normas para submeter os artigos à publicaçãoOs autores devem enviar os seguintes arquivos:

1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. Se for o caso, expressar o desejo de arcar com as despesas relativas à reprodução de ilustrações coloridas.

2. Manuscrito (Word – Microsoft Office).

3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração.

4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais.

normas para a estrutura dos artigosOs artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados

a seguir e paginados na sequência apresentada:

1. Página-título: título do artigo; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor.

2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br.

3. abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar keywords compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado.

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos.

5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subsequentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica crescente; nas referências, utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver

citação de nomes de autores, utilizar “e cols.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento):

Artigo de revistaAgner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16:77-85.

Capítulo de livroPeerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertaçãoPimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.

Anais e outras publicações de congressosCorrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônicoInternational Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado em 2008 (Jun 12).

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores.

7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada.

8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm).

9. Legendasdasfiguras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda.

10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.

Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]

Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Relações institucionais: Valeria Freitas Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi, Philipp Santos e Valeria Freitas Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Periodicidade: Trimestral Tiragem: 2.000 exemplares Cód. da publicação: 12097.6.11

arquivos Brasileiros de Neurocirurgia

Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP

Telefax: (11) 3051-6075

Este periódico está catalogado no ISDS sob o no- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs.

É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro.

São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo,

nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem.

Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à

Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Assinatura para o exterior: US$ 35,00.

Índice

Volume 30 | Número 1 | 2011

1 Editorial

3 A importância da monitorização intraoperatória multimodal nas cirurgias espinaisMargareth Reiko Kai, Cristiano Augusto Cruz e Silva, Joseph Bruno Bidin Brooks, Ricardo Botelho, José Marcus Rotta

7 Usodemorfinaperiduralempacientescomdisautonomiaapós traumatismo craniencefálicoLuis Roberto Mathias Junior, Wellingson Silva Paiva, Almir Ferreira de Andrade, Robson Luis Oliveira Amorim, Erich Talamoni Fonoff, Manoel Jacobsen Teixeira

11 Mucopiocele fronto-orbitária e transtorno comportamental: relato de casoLeonardo C. Welling, José Carlos Lynch, Celestino E. Pereira, Leandro A. Ferreira

14 Neurophysicologicalfindingsafteranteriorcommunicantartery aneurysm surgery (AcomA): a literature review Camila B. dos Santos, Simone C. de Carvalho, Eberval G. Figueiredo, Manoel J. Teixeira

19 Uso do parafuso transfacetário para estabilização da coluna cervical: nota técnicaRicardo Vieira Botelho, Edson Denner Zandonadi Ferreira, Helton Portela Santos Bezerra, Rodolfo de Moura Carneiro, Emilio Afonso França Fontoura

25 Técnica pessoal para obtenção de enxertos ósseos cranianosMarco Túlio França, Paulo Sérgio Perri de Carvalho

30 Tractografia:definiçãoeaplicaçãonaressecçãodetumorescerebraisEduardo S. Carvalhal Ribas, Manoel J. Teixeira

34 Gliomas: casuística cirúrgica em um hospital-escola quaternárioClemar Correa, Matheus Schmidt Soares, Hector Tomas Navarro Cabrera, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira

Contents

Volume 30 – Number 1 – 2011

1 Editorial

3 The value of multimodal intraoperative monitoring during spinal surgeryMargareth Reiko Kai, Cristiano Augusto Cruz e Silva, Joseph Bruno Bidin Brooks, Ricardo Botelho, José Marcus Rotta

7 Use of peridural morphine in patients with posttraumatic autonomic disturbancesLuis Roberto Mathias Junior, Wellingson Silva Paiva, Almir Ferreira de Andrade, Robson Luis Oliveira Amorim, Erich Talamoni Fonoff, Manoel Jacobsen Teixeira

11 Intracranial mucopyocele and cognitive impairment: case reportLeonardo C. Welling, José Carlos Lynch, Celestino E. Pereira, Leandro A. Ferreira

14 Neurophysicologicalfindingsafteranteriorcommunicantartery aneurysm surgery (AcomA): a literature review Camila B. dos Santos, Simone C. de Carvalho, Eberval G. Figueiredo, Manoel J. Teixeira

19 The role of transfacetary screw in cervical spine surgery: technical noteRicardo Vieira Botelho, Edson Denner Zandonadi Ferreira, Helton Portela Santos Bezerra, Rodolfo de Moura Carneiro, Emilio Afonso França Fontoura

25 Personal technique to harvest skull bone graftsMarco Túlio França, Paulo Sérgio Perri de Carvalho

30 Tractography:definitionandapplicationinbraintumorsurgeryEduardo S. Carvalhal Ribas, Manoel J. Teixeira

34 Gliomas: a quaternary medical school hospital surgical casuisticClemar Correa, Matheus Schmidt Soares, Hector Tomas Navarro Cabrera, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira

ENDOSCÓPIO DE NEURO E COLUNA A NOVA GERAÇÃO DE CIRURGIA DE CRÂNIOGUIADA POR VÍDEO E CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA. .

Vantagens:- Óticas de 0’, 30’ e 70’.- Possibilita tratamento simultâneo à visualização.- Maior segurança e menos invasivo.

Indicações:- Correções de hidrocefalias.- Cistos (aracnóides, ependimal e epidermóides).- Tumores Ventriculares.- Lesões hipofisárias.- Lesões de Clivus.- Tumores orbitários.- Biópsias.

www.technicare.com.br - [email protected] - Tel. 21 3328 4250

Vantagens:- Possibilita tratamento simultâneo à visualização.- Uso em conjunto com radiofrequência para ablação discal.

Indicações:- Hernias discais.- Estenose de canal.- Fibrose.

TransforaminalExtraforaminalInterlaminar

Acessos:

NEUROENDOSCÓPIO ENDOSCÓPIO DE COLUNA

Editorial

A capa desta edição de Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia ilustra a galeria de presidentes da Sociedade Brasileira e de Congressos Brasileiros de Neuro-cirurgia. Esses neurocirurgiões representam o intenso esforço da comunidade neurocirúrgica brasileira que, ao longo de várias décadas, destacou-a no âmbito da neurocirurgia mundial e muito contribuiu para que no Brasil fosse organiza-da uma das mais importantes entidades associativas no mundo. Graças a eles, ocorreu o indubitável reconhecimento internacional atualmente desfrutado pela Neurocirurgia Brasileira. Muitos centros de excelência no treinamento e no de-senvolvimento das neurociências no Brasil organizaram-se e desenvolveram-se graças à atuação dessas figuras da nossa Sociedade, o que possibilitou a projeção nacional e internacional de muitos expoentes em várias de suas subespecialidades. Embora no Brasil tenha havido crescente número de publicações internacionais, há ainda expressiva incongruência entre a excelência assistencial e a produção científica e acadêmica brasileiras. Ressalte-se, ainda, a escassez de publicações em revistas qualificadas de textos redigidos na língua portuguesa.

A revista oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia tem tentado ao lon-go dos anos manter-se como genuíno e natural veículo de divulgação científica nacional e desempenhar seu papel de instrumento de educação continuada para os neurocirurgiões brasileiros. Entretanto, após três décadas de sua existência, os Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia cumpriram apenas parcialmente seus objetivos. Inúmeras dificuldades interpuseram-se no caminho de sua projeção. Uma das mais significativas foi a desvinculação da revista como meio acadêmico, natural celeiro científico de qualquer especialidade médica.

Com essa premissa, os Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, doravante conhe-cida também como Brazilian Archives of Neurosurgery, inauguram uma nova fase de sua história e se reformula. Constituiu-se um Corpo Editorial representativo do meio acadêmico com a incorporação de nomes de reconhecida competência profissional e identificação universitária. Instalam-se as figuras do Presidente do Conselho Editorial e do Editor-executivo.

Visando à futura indexação internacional, foi constituído um Corpo Editorial Internacional, ou Editorial Board, com nomes importantes na neurocirurgia mundial identificados com a neurocirurgia brasileira. As Normas de submissão foram alteradas enfatizando-se a submissão eletrônica dos artigos, agilizando o processo de submissão, análise e edição. A base de dados LILACS será atualizada com as últimas edições da revista, sendo a estratégia de médio prazo a indexação na base de dados SciELO, cujos requisitos básicos são a regularidade e a existência de um corpo internacional de colaboradores.

Arq Bras Neurocir 30(1): 1-2, 2011

Editorial2

Previamente um empreendimento de poucos, destacando-se o esforço do pro-fessor Gilberto Machado de Almeida e do doutor Milton Shibata, a reconstrução da revista é agora tarefa de todos nós, neurocirurgiões brasileiros. Essa reformulação é mais que uma mudança de layout. É uma mudança de filosofia e de concepção do que seja uma revista científica e uma tentativa de tornar a universidade e o corpo de neurocirurgiões brasileiros partícipes e corresponsáveis com o presente e o futuro dos Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia.

Convidamos todos a contribuírem,

Dr. Eberval G. Figueiredo

Dr. José Marcus Rotta

Dr. Manoel Jacobsen



A importância da monitorização intraoperatória multimodal nas cirurgias espinaisMargareth Reiko Kai¹, Cristiano Augusto Cruz e Silva², Joseph Bruno Bidin Brooks², Ricardo Botelho3, José Marcus Rotta4

Setor de Eletrodiagnóstico do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Serviço de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

RESUMOA monitorização intraoperatória multimodal (MIOM) tornou-se um método amplamente utilizado para monitorização da função neural durante as cirurgias espinais. Um estudo prospectivo de 52 pacientes que foram monitorados durante os procedimentos cirúrgicos, entre outubro de 2009 e dezembro de 2010, no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, a fim de determinar a sensibilidade e especificidade das técnicas utilizadas para monitorar a medula espinhal e raízes nervosas durante as cirurgias espinais. Portanto, o objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar a eficácia da MIOM, que inclui os potenciais evocados somatossensitivos (PESS), os potenciais evocados motores com estimulação transcraniana (MEPS), a eletromiografia contínua (EMG) captada nos músculos eletricamente estimulados a partir do córtex motor, na própria medula espinal, na cauda equina e nas raízes nervosas, comparando os dados eletrofisiológicos com os achados clínicos neurológicos no pós-operatório imediato. A MIOM visa monitorar tanto as vias ascendentes quanto as descendentes, fornecendo informações com feedback imediato sobre qualquer déficit neurológico durante o procedimento que permita uma identificação rápida de possíveis danos das estruturas neurais e prevenção por meio de ações corretivas. Técnicas que visam apenas avaliar as vias ascendentes ou as vias descendentes isoladamente não podem fornecer resultados com sensitividade ou especificidade adequados. Cinquenta e dois pacientes foram submetidos à MIOM. Desses, 49 casos foram verdadeiramente negativos, dois casos foram verdadeiramente positivos e 1 caso foi falso-positivo, resultando em sensibilidade de 100% e especificidade de 98% (p > 0,05). Não foram obtidos falsos-negativos. Com base nos resultados deste estudo, a MIOM é um método eficaz de monitorar a integridade funcional da medula espinal e, consequentemente, melhorar os resultados pós-operatórios.

PALAVRAS-CHAVEMonitorização intraoperatória, potenciais evocados, cirurgia espinal.

ABSTRACTThe value of multimodal intraoperative monitoring during spinal surgeryMultimodal intraoperative monitoring (MIOM) has become a widely used method of monitoring neural function during spine surgery. A prospective study of 52 patients who received MIOM during spine surgery procedures between October 2009 and December 2010 at Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, in order to determine the sensitivity and specificity of MIOM techniques used to monitor spinal cord and nerve roots function during spine surgery. Therefore, the purpose of this prospective study was to evaluate the efficacy of somatosensory evoked potentials (SSEP), transcranial motor evoked potentials (MEP), and continuous electromyography (EMG) recorded from the spinal cord and muscles electrically elicited from the motor cortex, spinal cord, cauda equina and nerve root stimulation and compare the neurophysiological data with immediate post-operative clinical neurological outcome. MIOM aims to monitor both ascending and descending pathways, giving immediate feedback information regarding any neurological deficits during the operation allowing rapid identification of potential damage of the neural structures and avoidance through corrective action. Techniques that only evaluate either ascending or descending pathways, may not provide sensitive or specific results. Fifty two patients underwent MIOM to evaluate any neural deficits that may have occurred during spine surgery. Of these, 49 were true negative cases, 2 were true positive cases and 1 was false positive case, resulting in a sensitivity of 100% and a specificity of 98% (p > 0.05). None were false negative. Based on the results of this study, MIOM is an effective method of monitoring the spinal cord functional integrity and consequently improve postoperative results.

KEYWORDSIntraoperative monitoring, evoked potentials, spine surgery.

1. Chefe do Setor de Eletrodiagnóstico do Hospital do Servidor Estadual de São Paulo.2. Médico estagiário do Setor de Eletrodiagnóstico do Hospital do Servidor Estadual de São Paulo.3. Neurocirurgião do Hospital do Servidor Estadual de São Paulo.4. Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Estadual de São Paulo.

4 Monitorização intraoperatória nas cirurgias espinaisKai MR e col.

Introdução

No início dos anos 1970, com o advento de técnicas cirúrgicas mais agressivas, a instrumentação espinhal começou a ser mais utilizada para o tratamento de graves deformidades da coluna vertebral, levando ao desenvolvimento da monitorização intraoperatória da medula espinal. As complicações neurológicas das cirur-gias espinais com ou sem instrumentação variam de 1% a 33%.1,2,12,13,19 A paraplegia ou a tetraplegia iatrogênica é um resultado devastador para o paciente e para o ci-rurgião, que pode ocorrer apesar de todos os cuidados.

Na última década tem havido evolução significativa da neurofisiologia intraoperatória. Isso é particular-mente verdadeiro para os métodos de controle dos tratos motores durante cirurgias da coluna vertebral e da medula espinal. Vários autores concordam que o uso de potenciais evocados somatossensitivos (PESS) isoladamente apenas para monitorar a coluna dorsal não é confiável para detectar ou evitar a lesão do trato cor-ticoespinal. Após anos de experiências, tornou-se cada vez mais evidente que uma combinação dos potenciais evocados motores (MEPs) produz melhores resultados para a prevenção e a detecção das lesões neurológicas da medula espinal, seja por ação direta da cirurgia ou indiretamente induzida, por exemplo, por alterações he-modinâmicas.4 Portanto, a combinação da estimulação transcraniana com estímulos elétricos em multipulsos do córtex motor com o registro das respostas motoras nos músculos, associada aos PESS, é a melhor forma de avaliar as vias ascendentes e descendentes da medula espinal.

A eletromiografia contínua demonstra em tempo real a irritação da raiz nervosa, permitindo a interven-ção e a minimização dos riscos de lesão.2

O objetivo do presente estudo foi determinar a sensitividade e a especificidade das técnicas utilizadas na monitorização intraoperatória multimodal nas cirurgias espinais.

Material e métodos

Utilizou-se o equipamento Endeavor CR, Viasys Healthcare, 16 canais, com estimuladores integrados. Eletrodos de superfície foram utilizados para a estimula-ção dos nervos periféricos para obtenção dos potenciais evocados somatossensitivos (PESS). Eletrodos subdér-micos monopolares foram utilizados para a captação dos registros dos MEPs nos músculos determinados, de acordo com a programação cirúrgica, assim como para a estimulação transcraniana motora e a captação dos registros corticais dos potenciais evocados soma-

tossensitivos posicionados em C3´, C4´ e CZ, de acordo com o sistema internacional 10-20 para EEG.3

As estruturas neurais a serem estimuladas e os locais de registro eram determinados de acordo com o procedimento cirúrgico. A monitorização foi sempre realizada em ambos os lados do corpo, com regis-tro simultâneo. Sempre foram monitorizados níveis proximais e distais à lesão, para distinguir alterações sistêmicas (hipotermia, hipotensão, anestesia etc.) das alterações relacionadas ao procedimento cirúrgico. Os métodos utilizados foram: potenciais evocados somatos-sensitivos (PESS), potenciais evocados motores (MEPs), eletromiografia contínua, eletromiografia estimulada e eletroencefalograma contínuo (EEG).

Em todos os casos foi usada anestesia totalmente intravenosa, usualmente com propofol e fentanil.14 Relaxante muscular foi utilizado somente para a entu-bação, exceto nos casos em que havia necessidade de monitorização durante o posicionamento do paciente. Foram monitorizados 52 pacientes, sendo 22 do sexo feminino e 30 do sexo masculino, com idade média de 59,3 anos (variando de 6 a 89 anos).

Resultados

O primeiro registro de todas as modalidades é rea-lizado com o paciente já anestesiado e é considerado a nossa linha de base, que é armazenada no computador. Essa linha de base é o nosso parâmetro para avaliar as alterações que poderão ocorrer durante o procedimento.

Prolongamento das latências maior que 10% e queda das amplitudes maior que 50% em relação à linha de base inicial foram considerados sinais de alarme.4,14,15

Dos 52 pacientes, 49 casos foram verdadeiramente negativos, 2 casos foram verdadeiramente positivos (Tabela 1) e 1 caso foi falso-positivo, resultando em uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 98% (p > 0,05). Não foram obtidos falsos-negativos.

Discussão

Na década de 1970, com os avanços tecnológicos dos métodos diagnósticos e cirúrgicos das patologias espi-nais, cada vez mais invasiva, houve uma preocupação com a proteção da medula espinal, e nesse ambiente se iniciou o desenvolvimento da monitorização intrao-peratória. Tamaki e cols. desenvolveram os potenciais evocados espinais, com estimulação e registro na me-dula espinal.6,16-18


5Monitorização intraoperatória nas cirurgias espinaisKai MR e col.

Nash e cols. implementaram os potenciais evocados somatossensitivos durante o procedimento cirúrgico.10,11

Entretanto, todos esses métodos avaliavam somente a coluna dorsal da medula. O único método para avaliar a parte motora era o wake-up test, o teste do despertar desenvolvido por Vauzelle e cols.20

Na década de 1980, ocorreu o grande avanço da monitorização, quando Merton e Morton relataram a técnica de estimulação transcraniana do córtex motor.9 Vários autores já observavam que os potenciais evoca-dos somatossensitivos apresentavam resultados falsos--positivos como Lesser e cols., em 1986.7

Nos últimos 15 anos, a monitorização intraope-ratória se tornou um método mais frequentemente utilizado e, com a experiência adquirida, chegamos na era da monitorização intraoperatória multimodal, na qual várias técnicas são utilizadas em conjunto – PESS, MEPS, EMG contínua e estimulada e EEG. Técnicas utilizadas isoladamente devem ser evitadas, com o risco de não abranger a complexa função da medula espinal.

As estruturas neurais a serem estimuladas e os locais de registro devem ser escolhidos caso a caso. A seleção dos músculos com a maior representação do trato corticoespinal e da quantidade a ser utilizada para o registro dos MEPs é extremamente importante, pois em pacientes com comprometimento motor importante no pré-operatório é possível que não se obtenham os MEPs no intraoperatório. A monitorização deve ser realizada bilateralmente, e sempre nos membros superiores e inferiores, independentemente do local da lesão, para distinguir alterações sistêmicas devidas a anestesia, tem-peratura ou acidose, por exemplo, das alterações direta-mente relacionadas com o procedimento cirúrgico, além da preservação do plexo braquial e dos nervos periféricos decorrente da posição do paciente durante a cirurgia.4,5 Por isso, a importância de um equipamento com um grande número de canais e estimuladores acoplados.

O objetivo deste trabalho foi a avaliação da sensitivi-dade e especificidade do método nas cirurgias espinais no nosso serviço, englobando várias patologias.

Para aumentar a precisão diagnóstica da moni-torização intraoperatória, as configurações foram “personalizadas” para cada paciente. Cada caso foi discutido com a equipe cirúrgica, sendo considerados

a patologia, as estruturas neurais em risco e o exame neurológico antes da cirurgia. Esses dados são cruciais para a correta interpretação e análise dos registros durante o procedimento cirúrgico, para que se possa alertar o cirurgião quando alterações verdadeiramente positivas ocorrerem indicando um comprometimento das estruturas neurais. Caso ocorram, será possível prevenir lesões permanentes com manobras corretivas, ajustes da hemodinâmica do paciente ou utilização de metilpredinisolona e, em casos extremos, interrupção do procedimento.

Sutter e cols. denominaram casos de falso-positivo de “distúrbios desnecessários” do procedimento cirúr-gico pelo neurofisiologista.14 E talvez realmente tenha sido o que ocorreu no nosso caso. Considerou-se um prolongamento assimétrico das latências dos potenciais somatossensitivos nos membros inferiores em um caso de mielopatia cervical, sem outras alterações associadas, seja hemodinâmica ou motora.

Nossos resultados confirmam a alta sensitivida-de e especifidade do método descrito na literatura e justificam que um neurofisiologista com experiência deveria sempre fazer parte da equipe cirúrgica quando estruturas neurais estejam em risco.

Nossa experiência também confirma que a integra-ção entre cirurgião, neurofisiologista e anestesista é a chave para uma monitorização bem-sucedida.7,14

Conclusão

Os resultados obtidos neste estudo comprovam a alta especificidade e sensitividade do método. O uso combinado das técnicas PESS e MEPs deveria ser im-plementado em todos os centros que realizam cirurgias espinais, sempre com a monitorização realizada de forma multimodal, para detectar e prevenir lesões da medula espinal. Técnicas de monitorização tais como PESS ou eletromiografia contínua, realizadas isolada-mente, devem ser evitadas, pois não são suficientes para avaliar a complexa função das vias ascendentes e descendentes da medula espinal e das raízes nervosas.

Tabela 1 – Casos verdadeiramente positivos

Pacientes Patologia Modalidades utilizadas Linha de base inicial Alterações intraoperatórias

Recuperação

F, 52a Mielopatia cervical C4-C7

MEPs, SSEPs, EMG Todos os potenciais presentes, porém patológicos

Perda de todos os potenciais abaixo de C1-C2 à esquerda

Não

F, 53a Hérnia discal torácica T4-T6

MEPs, SSEPsEMG

Todos os potenciais presentes normais

Perda dos potenciais após sangramento seguida de parada cardiorrespiratória

Sim


6

Referências

1. Agazzi S, Reverdin A, May D. Posterior lumbar interbody fusion with cages: an independent review of 71 cases. J Neurosurg. 1999;91:186-92.

2. Elias WJ, Simmons NE, Kaptain GJ, Chadduck JB, Whitehill R. Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device. J Neurosurg. 2000;93:45-52.

3. Bose B, Wierzbowski LR, Sestokas AK. Neurophysiologic monitoring of spinal nerve root function during instrumented posterior lumbar spine surgery. Spine. 2002;27:1444-50.

4. Deletis V, Sala F. Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: an update. Curr Opin Orthop. 2004;15:154-8.

5. Deletis V. Intraoperative neurophysiology and methodology used to monitor the functional integrity of the motor system. In: Deletis V, editor. Neurophysiology in neurosurgery: a modern intraoperative approach. Dublin: Academic; 2002. p. 25-51.

6. Kurokawa T. Spinal cord action potentials evoked by epidural stimulation of the spinal cord: a report of human and animal record [in Japanese]. Nouha to Kindennzu (Jpn J Electroenceph Electromyogr). 1972;1:64-6.

7. Lesser RP, Raudzens P, Luders H, Nuwer MR, Goldie WD, Morris HH, et al. Postoperative neurological deficits may occur despite unchanged intraoperative somatosensory evoked potentials. Ann Neurol. 1986;19:22-5.

8. Macdonald DB, Al Zayed Z. Four-limb muscle motor evoked potential and optimized somatosensory evoked potential monitoring with decussation assessment: results in 206 thoracolumbar spine surgeries. Eur Spine J. 2007(Suppl) 2:S171-87.

9. Merton PA, Morton HB. Stimulation of the cerebral cortex in the intact human subject. Nature. 1980;285:227.

10. Nash CL, Brodkey JS, Croft TJ. A model for electrical monitoring of spinal cord function in scoliosis patients undergoing correction [abstract]. J Bone Joint Surg (Am). 1972;54:197-8.

11. Nash CL, Lorig RA, Schatzinger LA, Brown RH. Spinal cord monitoring during operative treatment of the spine. Clin Orthop Rel Res. 1977;12:100-5.

12. Okuyama K, Abe E, Suzuki T, Tamura Y, Chiba M, Sato K. Posterior lumbar interbody fusion: a retrospective study of

complications after facet joint excision and pedicle screw fixation in 148 cases. Acta Orthop Scand. 1999;70:329-34.

13. Pihlajamaki H, Myllynen P, Bostman O. Complications of transpedicular lumbosacral fixation for non-traumatic disorders. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:183-9.

14. Sutter M, Eggspuhler A, Grob D, Jeszenszky D, Porchet F, Muller A, et al. The diagnostic value of multimodal intraoperative monitoring (MIOM) during spine surgery: a prospective study of 1017 cases. Eur Spine J. 2007;16(Suppl 2):S162-70.

15. Szelenyi A, Kothbauer K, Deletis V. Transcranial electric stimulation for intraoperative motor evoked potential monitoring: stimulation parameters and electrode montages. Clin Neurophysiol. 2007;118:1586-95. [doi: 10.1016/j.clinph.2007.04.008].

16. Tamaki T, Kobayashi H, Yamane T, Egashira T, Tsuji H, Inoue S. Clinical application of evoked spinal cord evoked potential [in Japanese]. Seikeigeka. Orthopaedic Surgery. 1977;28:681-9.

17. Tamaki T, Yamane T. Proceedings: clinical utilization of the evoked spinal cord action potential in spine and spinal cord surgery (abstract). Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1975;39:539.

18. Tamaki T, Yamashita T, Kobayashi H, Hiryama H. Spinal cord evoked potential after stimulation to the spinal cord (SCEP). Spinal cord monitoring basic data obtained from animal experimental studies [abstract in Japanese]. Nouha to Kindennzu (Jpn J Electroenceph Electromyogr). 1972;1:196.

19. Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. 1997 Volvo Award winner in clinical studies: the effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion: a prospective, randomized clinical study. Spine. 1997;22:2813-22.

20. Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery. Clin Orthop. 1973;93:173-8.

Endereço para correspondênciaMargareth Reiko KaiRua Dr. Pinto Ferraz, 97, ap. 102, Vila Mariana 04117-040 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]: (11) 5088-8281/5575-4368. Celular: (11) 8145-4780

Monitorização intraoperatória nas cirurgias espinaisKai MR e col.


Uso de morfina peridural em pacientes com disautonomia após traumatismo craniencefálicoLuis Roberto Mathias Junior1, Wellingson Silva Paiva2, Almir Ferreira de Andrade3, Robson Luis Oliveira Amorim4, Erich Talamoni Fonoff5, Manoel Jacobsen Teixeira6

Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

RESUMOIntrodução: A disautonomia ou hiperatividade simpática paroxística (HSP) pode ocorrer em até um terço dos pacientes vítimas de trauma de crânio grave, entretanto ainda é uma entidade sem tratamento estabelecido. O uso de morfina intravenosa é descrito para o tratamento da HSP, sendo observada melhora principalmente na diminuição das frequências respiratória e cardíaca. Partindo desses preceitos, este estudo analisa os efeitos da morfina peridural nos pacientes com HSP. Pacientes e métodos: Foram avaliados três pacientes (dois masculino e um feminino), com idade média de 20,6 anos, vítimas de trauma de crânio grave, que apresentaram durante a evolução quadro clínico sugestivo de disautonomia. Os dados coletados incluíram detalhes do trauma, parâmetros fisiológicos, medicações utilizadas e evolução dos sintomas. Nesses pacientes, foi realizada infusão de morfina 4-6 mg/d no espaço peridural, em nível torácico, com média de 25,6 dias. Resultados: Dois pacientes tinham sinais radiológicos de lesão axonal difusa e um paciente tinha um volumoso hematoma extradural que foi operado. Os principais sintomas encontrados nos três pacientes foram sudorese, taquicardia, hipertermia e posturas distônicas. Em dois pacientes a hipertonia era global e em um paciente a postura distônica predominava no hemicorpo esquerdo. Após a passagem do cateter epidural com infusão de morfina, foi observada, já na primeira semana, melhora dos sintomas da hiperatividade simpática e da hipertonia nos grupos musculares envolvidos. Conclusão: O uso de morfina peridural pode ser uma alternativa de tratamento nos pacientes com HSP refratários ao tratamento clínico.

PALAVRAS-CHAVE Disautonomias, traumatismos encefálicos, morfina, lesão axonal difusa.

ABSTRACT Use of peridural morphine in patients with posttraumatic autonomic disturbancesIntroduction: The dysautonomia sympathetic hyperactivity or sympathetic storm syndrome (SSS) can occur in one third of patients with severe brain trauma, however, is still an entity without established treatment. The use of intravenous morphine is described for the treatment of SSS, and noted improvement mainly to lower frequencies of breathing and heartbeat. In this study we examine the effects of epidural morphine in patients with SSS. Patients and methods: We evaluated 3 patients (2 male, 1 female), with an average age of 20.6 years, victims of severe head trauma that presented SSS in hospital stay. The data collected included details of trauma, of physiology, medications used and symptoms. In these patients, infusion of morphine was realized 4 to 6 mg/d in the epidural space in the dorsal level with an average of 25.6 days. Results: Two patients had tomographic signs of diffuse axonal injury and one patient had a large acute epidural hematoma underwent to surgery. The main symptoms found in three patients, were dysautonomia, sweating, tachycardia, hyperthermia and postures distonics. In two patients, the stiffness was comprehensive and in one patient in the distonic posture in left side. After the procedure of the epidural catheter implant with infusion of morphine was found in the first week an improvement of symptoms of hyperactivity sympathetic. Conclusion: The use of epidural morphine can be an alternative treatment for sympathetic hyperactivity in patients with SSS.

KEYWORDSDysautonomia, craniocerebral trauma, diffuse axonal injury, morphine.

1. Médico-residente da Divisão de Neurocirurgia do HCFMUSP.2. Médico-assistente e coordenador científico da Unidade de Emergência da Divisão de Neurocirurgia do HCFMUSP.3. Professor livre-docente e coordenador da Unidade de Emergência da Divisão de Neurocirurgia do HCFMUSP.4. Médico supervisor da Unidade de Emergência da Divisão de Neurocirurgia do HCFMUSP.5. Coordenador do Grupo de Neurocirurgia Funcional.6. Professor titular de Neurocirurgia da FMUSP e diretor da Divisão de Neurocirurgia do HCFMUSP.


8 Uso de morfina peridural em pacientes com disautonomia após traumatismo craniencefálicoMathias Junior LR e col.

Introdução

A disautonomia ou hiperatividade simpática paro-xística (HSP) pode ocorrer em até um terço dos pacien-tes vítimas de trauma de crânio grave, entretanto ainda é uma entidade sem tratamento estabelecido.1,2 É uma síndrome caracterizada por intensa agitação, diaforese, hipertermia, taquicardia e taquipneia, acompanhadas por hipertonia e postura extensora.1 Geralmente, essa síndrome manifesta-se precocemente, ainda nos cui-dados de terapia intensiva, mas pode persistir durante a fase de reabilitação por semanas a meses.2 O uso de morfina intravenosa é descrito para o tratamento da HSP, sendo observada melhora principalmente na diminuição das frequências respiratória e cardíaca.2,3 Partindo desses preceitos, este estudo analisa os efeitos da morfina peridural nos pacientes com HSP.

Pacientes e métodos

Três pacientes (dois masculino e um feminino), com idade média de 20,6 anos, vítimas de trauma de crânio grave, que apresentaram durante a evolução quadro clínico sugestivo de disautonomia, foram submetidos à implantação de cateter peridural para infusão de morfina na unidade de terapia intensiva (UTI) do pronto-socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos os pacientes receberam tratamento clínico antes da infusão peridural. O implante foi realizado sob anestesia local, com pacientes posicio-nados em decúbito lateral. Uma incisão transversa era realizada no final das costelas torácicas e o subcutâneo era preparado para receber o reservatório. O cateter era inserido no espaço peridural por acesso percutâneo, na altura de T6. Os resultados eram monitorizados cons-tantemente e, caso o paciente desenvolvesse qualquer reação adversa como vômitos ou retenção urinária, a concentração da droga era diminuída.

Os dados coletados incluíram detalhes do trau-ma, parâmetros fisiológicos, medicações utilizadas e evolução dos sintomas. Nesses pacientes, foi realizada infusão de morfina 2-8 mg/d no espaço peridural, em nível torácico, com média de 25,6 dias.

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 15 anos, vítima de queda de bicicleta, admitido com 8 pontos na escala de coma de Glasgow (ECG), no pronto-socorro do Hospital

das Clínicas da FMUSP, evoluindo com hematoma extradural temporoparietal à direita e necessidade de craniotomia descompressiva para drenagem do hema-toma. No oitavo pós-operatório, apresentou sinais de disautonomia caracterizados por hipertensão, sudorese, taquicardia e espasticidade em hemicorpo à esquerda. No 15° pós-operatório, foi passado cateter peridural para infusão de morfina (morfina 20 mg + 18 ml de lidocaína 1%, início de 1 ml da solução de 12/12h, com aumento gradual). Melhora nos sinais de disautonomia (hipertensão, sudorese, taquicardia) já pode ser observa-da no segundo dia de infusão de morfina e importante controle das crises de hipertonia foi observado no nono dia de infusão. Permaneceu internada em UTI por 52 dias, com tempo para extubação definitiva de 37 dias, recebendo alta hospitalar consciente, contactuando com familiares.

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 20 anos, vítima de acidente de moto versus ônibus. Na admissão em nosso pronto-socorro, encontrava-se anisocórico, E > D, com postura de descerebração. Na tomografia de crânio, notavam-se inchaço cerebral associado à hemorragia subaracnoidea e lesão axonal difusa, e na tomografia cervical, evidenciava-se fratura de processo transverso (T10-L4). Optou-se por introdução de monitor de pressão intracraniana (PIC) e internação em UTI. A partir do oitavo pós-operatório, passou a apresentar sinais de disautonomia, caracterizados por hiperten-são arterial, taquicardia sinusal, taquidispneia, febre, sudorese e espasticidade manifesta por hipertonia difusa. No 26° pós-operatório, iniciou-se terapia para disautonomia e hipertonia com associação gradual de baclofeno, propranolol, diazepam e bromocriptina. No 36° pós-operatório, foi instalado cateter peridural para infusão de morfina. Já na primeira semana de infusão, foi observado controle da frequência cardíaca e hipertermia e, após 18 dias de infusão, observou-se melhora considerável de todos os sinais de disautono-mia, inclusive da hipertonia. Independência ventilatória foi verificada 27 dias após a instalação do cateter. Foi transferido posteriormente para outro serviço privado, dando sequência à reabilitação.

Caso 3

Paciente do sexo masculino, 22 anos, foi admitido com ECG 7 pontos, cuja tomografia de crânio mostrava


9Uso de morfina peridural em pacientes com disautonomia após traumatismo craniencefálicoMathias Junior LR e col.

sinais de lesão axonal difusa (LAD). Como conduta, optou-se por passagem de cateter para monitorização de pressão intracraniana, sendo em seguida admitido em UTI. Já na terceira semana de internação, evoluiu com sinais de disautonomia, caracterizados por sudorese intensa, hipertermia, distonia dos quatro membros. No 27° pós-operatório, foi instalado cateter peridural para infusão de morfina, mantido por 18 dias. Como terapia complementar, foram utilizados propranolol, Haldol e baclofeno. Melhora significativa ocorreu no padrão distônico após o quinto dia de terapia peridural, permi-tindo desmame da ventilação não invasiva e extubação no oitavo dia de infusão peridural e redução marcante da terapêutica complementar. O paciente recebeu alta da UTI com escala de recuperação de Glasgow 3 em reabilitação neurológica.

Resultados

Os três pacientes deram entrada no PS com pontua-ção na ECG < 9, caracterizando, portanto, alta gravida-de, com necessidade de entubação e início de ventilação mecânica. Todos os três eram pacientes jovens, com idade inferior a 30 anos (Tabela 1).

Dois pacientes tinham sinais radiológicos de lesão axonal difusa e, como conduta inicial, iniciou-se moni-torização de pressão intracraniana por meio de cateter intraventricular; um paciente tinha um volumoso

hematoma extradural, que foi operado. Os principais sintomas disautonômicos encontrados nos três pacien-tes foram sudorese, taquicardia, hipertermia e posturas distônicas. Em dois pacientes, a hipertonia era global e em um paciente a postura distônica predominava no hemicorpo esquerdo. Para os três pacientes foi introdu-zida inicialmente terapêutica clínica, com pelo menos uma droga para o controle da espasticidade (baclofeno) e outra para o controle da disautonomia (propranolol), sem melhora clínica significativa. Outras medicações utilizadas no decorrer da terapia incluíram diazepam e bromocriptina. O tempo médio para a instalação do cateter peridural foi de aproximadamente 26 dias.

Após a passagem do cateter epidural com infusão de morfina, foi observada já na primeira semana uma melhora dos sintomas de hiperatividade simpática (sudorese, frequência cardíaca) e da hipertonia nos grupos musculares envolvidos. Nos três pacientes, foi possível independência ventilatória em menos de um mês após a instalação da morfina peridural. O tempo de permanência com o cateter variou de 18 a 62 dias, com média de 35,3 dias. Era infundida morfina a 2%, nos três casos acompanhada de lidocaína de 1%-2%. O tempo de permanência em UTI variou de 33 até mais de 133 dias; para um dos pacientes a saída da UTI foi possível oito dias após a instituição da terapia peridural. Verificou-se ainda a redução da necessidade de medica-ções associadas após uma semana de implante do cateter peridural. Não se observou nenhuma complicação referente ao procedimento de colocação do cateter ou de sua permanência.

Tabela 1 – Características dos pacientes com TCE grave submetidos à infusão epidural de morfina

Caso 1 Caso 2 Caso 3

Sexo/Idade Feminino/15 anos Masculino/20 anos Masculino/22 anos

Início terapia peridural 15º PO 36º PO 27º PO

Duração da terapia em UTI 52 dias 133 dias 35 dias

Tempo para independência ventilatória 37 dias 83 dias 33 dias

Grupos musculares distônicos Hemicorpo à esquerda Hipertonia difusa Hipertonia difusa

Sintomas disautonômicos Sudorese, hipertensão, taquicardia Hipertensão arterial, taquicardia sinusal, taquidispneia, febre, sudorese

Sudorese, hipertermia, distonia

ECG 8 pontos 4 pontos 7 pontos

Diagnóstico HED TPD Swelling + HSAt + LAD LAD + hipóxia

Cirurgia Drenagem de hematoma Monitor de PIC Monitor de PIC

Tempo de cateter 26 dias 62 dias 18 dias

Solução de morfina peridural Morfina 2% 2 amp + lidocaína 1% 18 ml => 1 ml 12/12 h no início com aumento gradual

Lidocaína 2% 12 ml + morfina 2% 2 amp + 6 ml AD => EV 1 ml 8/8 h (com aumento gradual)

Lidocaína 2% 12 ml + morfina 2% 2 amp + 6 ml AD => EV 1 ml 8/8 h (com aumento gradual)

Terapia complementar Baclofeno 20 mg/dDiaxepam 10 mg/dPropranolol 40 mg/dBromocriptina 10 mg/d

Baclofeno 20-70 mg/dPropranolol 40 mg/dDiazepam 5-30 mg/dBromocriptina 10 mg/d

Propranolol 40 mg/dHaloperidol 5 mg/dBaclofeno 40 mg/dDiazepam 20 mg/d

PO: pós-operatório; ECG: escala de coma de Glasgow à admissão; HED: hematoma epidural; TPD: temporoparietal direita; HSAt: hemorragia subaracnoidea traumática; LAD: lesão axonal difusa; Fx: fratura; PIC: pressão intracraniana; AD: água destilada.


10

Discussão

A fisiopatologia dessa síndrome disautonômica pode ser mais bem explicada por uma disfunção nos centros autonômicos dos diencéfalos ou suas conexões com regiões corticais, subcorticais e tronco cerebral.2 Ocorre, assim, um fenômeno de liberação pela perda dos centros de controle das funções vegetativas que incluem regulação da pressão arterial e temperatura. As drogas mais comumente usadas para o tratamento da disautonomia são morfina, bromocriptina, propra-nolol, clonidina, lorazepam e dantrolene.2,4 Rodriguez e cols. descrevem a aplicação de midazolan e baclofeno como agentes intravenosos preferenciais.4 A utilização de morfina peridural para espasticidade fornece bons resultados em pacientes com lesão medular, já que ela inibe os reflexos polissinápticos na medula espinal por meio de sua ação nos receptores opiáceos e induz anal-gesia e seu efeito sedativo é capaz de conter a taquicardia e a taquipneia.3 O uso de morfina é controverso na literatura, contudo, tem se mostrado um instrumento para tratar pacientes com disautonomia severa quando aplicada por via endovenosa. Baguley e cols.5 descrevem, em estudo comparativo com 70 pacientes, o uso de morfina intravenosa com melhores resultados, contudo ressaltando os efeitos colaterais.

Tratamos três pacientes, vítimas de trauma de crânio grave, que apresentaram durante a evolução quadro clínico sugestivo de disautonomia, refratários à terapêutica clínica habitual. Os pacientes apresenta-ram considerável melhora do padrão de disautonomia, fato que aparentemente contribuiu para um desmame mais efetivo da ventilação mecânica, com redução do consumo energético.

Conclusão

O uso de morfina peridural pode ser uma alternativa de tratamento para os pacientes com HSP, principal-mente para os que apresentam posturas extensoras, com benefício de menor proporção de efeitos colaterais. A elaboração de estudos controlados é importante para determinar o real papel da morfina peridural no tratamento desses pacientes.

Referências

1. Erickson DL, Blacklock JB, Michaelson M, Sperling KB, Lo JN. Control of spasticity by implantable continuous flow morphine pump. Neurosurgery. 1985;16:215-7.

2. Blackman JA, Patrick PD, Buck ML, Rust RS. Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury. Arch Neurol. 2004;61:321-8.

3. Rogano LA, Greve JM, Teixeira MJ. Use of intrathecal morphine infusion for spasticity. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2-B):403-5.

4. Rodriguez N, Febrer A, Melenez M. Autonomic dysfunction in children with traumatic brain injury. Rev Neurol. 2006;43(3):143-6.

5. Baguley IJ, Cameron ID, Green AM, Slewa-Younan S, Marosszeky JE, Gurka JA. Pharmacological management of dysautonomia following traumatic brain injury. Brain Inj. 2004;18(5):409-17.

Endereço para correspondência:Wellingson Silva Paiva Rua Enéas Aguiar, 255, 4º andar, Pinheiros 05403-010 – São Paulo E-mail: [email protected]

Uso de morfina peridural em pacientes com disautonomia após traumatismo craniencefálicoMathias Junior LR e col.


Mucopiocele fronto-orbitária e transtorno comportamental: relato de casoLeonardo C. Welling1, José Carlos Lynch2, Celestino E. Pereira3, Leandro A. Ferreira4

Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE/RJ)

RESUMOObjetivo: Descrever uma patologia rara, de crescimento lento, com bom prognóstico se adequadamente tratada. Método: Análise e descrição de um caso de mucopiocele fronto-orbitária e transtorno comportamental, submetido ao tratamento cirúrgico no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Resultados: O paciente evoluiu com regressão completa dos sintomas prévios. Conclusão: Nas mucopioceles, os objetivos da cirurgia são: a confirmação do diagnóstico, a drenagem do conteúdo de muco e pus e a excisão ou marsupialização das paredes do cisto e da mucosa do seio comprometido. O diagnóstico correto dessa lesão leva à diminuição da morbidade e mortalidade, em virtude de o tratamento cirúrgico associado à antibioticoterapia venosa ser curativo.

PALAVRAS-CHAVEMucopiocele, intracraniana, transtorno comportamental.

ABSTRACTIntracranial mucopyocele and cognitive impairment: case reportObjective: To describe an uncommon pathology, slow-growing and good prognosis if well treated. Method: Analyze and description of fronto-orbital mucopyocele associated with cognitive impairment submitted a surgical treatment in Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Results: Following the surgery all previous symptoms resolved. Conclusion: The objectives of surgery in mucopyoceles are diagnostic confirmation, drainage of secretion, excision or marsupialization of cyst walls and mucous of compromised sinus. The correct diagnosis reduces de morbidity and mortality since the surgical treatment associated with venous antibiotics is curative.

KEYWORDSMucopyocele, intracranial, cognitive impairment.

1 Neurocirurgião, ex-residente do Serviço de Neurocirurgia do HSE/RJ, doutorando do Programa de Pós-Graduação da Universidade de São Paulo (USP).

2. Neurocirurgião, chefe do Serviço de Neurocirurgia do HSE/RJ.3. Neurocirurgião, preceptor dos residentes do HSE/RJ.4. Neurocirurgião, ex-residente do Serviço de Neurocirurgia do HSE/RJ.

Introdução

As mucoceles caracterizam-se como processos ex-pansivos benignos e de crescimento lento, preenchidos por muco e revestidos por epitélio respiratório, locali-zados nos seios paranasais. A obstrução dos óstios de drenagem desses seios é um fator predisponente para a formação das mucoceles, podendo estas ser tão extensas a ponto de causar invasão e compressão das estruturas orbitárias e/ou intracranianas.5 Quando se tornam infectadas, são denominadas mucopioceles.7

As localizações mais frequentes são os seios frontal, seguidos pelo etmoide, maxilar e esfenoide.4 Os sinto-mas mais frequentes são cefaleia, rinorreia e obstrução nasal. O diagnóstico por imagem é feito por meio da

tomografia computadorizada de crânio (TCC) e seios da face ou com ressonância magnética do encéfalo (RMe).

O objetivo da cirurgia é drenar a coleção mucopuru-lenta e eliminar o efeito de massa. A abordagem cirúrgica varia conforme a localização da lesão. Exposições faciais e transcranianas são realizadas. O tratamento cirúrgico é complementado com antibioticoterapia venosa.

Relato do caso

JFC, 55 anos, masculino, natural da Bahia, com his-tória de três meses de evolução com cefaleia, proptose à direita, transtorno comportamental e sinusopatia crô-


12 Mucopiocele frontalWelling LC e col.

nica. TCC de crânio evidenciou extensa coleção frontal direita captante de contraste e contígua com sinusopatia em seio etmoide (Figuras 1 e 2).

O paciente foi submetido à craniotomia frontal direita e na trepanação do ptério houve drenagem de grande quantidade de muco e pus (Figura 3). A craniotomia foi completada, a secreção epidural foi totalmente drenada e removeu-se a cápsula da lesão. A cavidade do seio esfe-noidal foi curetada e a mucosa remanescente, removida. A lesão era extradural, ocupando cavidade intracraniana frontal direita e parcialmente à esquerda, além de destruir a órbita direita. Não se identificou extensão intradural.

Houve importante melhora clínica na primeira semana pós-operatória, com reexpansão do lobo frontal direito (Figura 4). No material, evidenciou-se o crescimento de germes da família Corynebacterium.

O paciente foi submetido à antibioticoterapia (cefepime, vancomicina e metronidazol). O tratamento estendeu-se por seis semanas.

Durante seu acompanhamento ambulatorial, foram observadas completa regressão dos sintomas psicóticos e regressão da proptose do olho direito, e o paciente retornou às suas atividades prévias.

Discussão

As mucoceles, e principalmente as mucopioceles, apesar de serem lesões benignas, têm grande potencial de destruição óssea e invasão das estruturas adjacentes.

Figura 1 – Corte axial. Observam-se coleção isodensa nos seios etmoides à direita, invasão da órbita e deslocamento do globo ocular.

Figura 2 – TC em corte coronal mostra erosão do teto da órbita e invasão intracraniana.

Figura 3 – Craniotomia frontal direita com material purulento na cavidade. Observam-se seio etmoidal parcialmente destruído (seta

curta), teto da órbita (seta longa) e cápsula da lesão (asterisco).

Figura 4 – Controle pós-operatório na primeira semana.


13Mucopiocele frontalWelling LC e col.

O aumento gradual do volume da lesão leva à isquemia e à liberação de enzimas proteolíticas e mediadores en-zimáticos, que resultam em destruição óssea e expansão da mucopiocele.6

A maioria das mucoceles é diagnosticada em adul-tos, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. Não se observa predominância de sexo.6 Algumas vezes, as mu-copioceles são diagnosticadas por meio de tumoração subcutânea localizada na região frontal.1

A TCC de crânio mostra dilatação da cavidade do seio paranasal comprometido, com adelgaçamento das paredes ósseas, porém geralmente íntegras. A mucocele apresenta características homogêneas e hipodensas, com fraca captação periférica do contraste.10 A mucosa de revestimento dos seios perde as suas características histológicas, desaparecendo a camada ciliar, formando--se um verdadeiro cisto.6

O diagnóstico diferencial é com a displasia fibrosa, fibroma ossificante e outras neoplasias.6

Na literatura, há relatos da associação de mucoceles com trauma craniano prévio,13 complicações pós-opera-tórias levando à obstrução da drenagem do respectivo seio,15 sinusopatia crônica levando à hipersecreção mucosa.8 Existe a associação de mucoceles frontais com osteomas.3 A flora da mucopiocele é composta por bac-térias aeróbias e anaeróbias. Segundo Brook e Frazier,2 dos germes aeróbios, o Staphylococcus e o Streptococcus são os mais frequentes e, dentre os anaeróbios, os Pep-tostreptococcus sp.

Uma manifestação característica e que esteve pre-sente nesse caso é a presença de cefaleia e proptose quando ocorre invasão das estruturas intraorbitárias.10 Quando ocorre invasão da dura-máter, a primeira ma-nifestação pode ser uma meningite e/ou crises convul-sivas9, ou até mesmo um abscesso cerebral.11 No nosso caso, o que mais chamou a atenção foi o transtorno comportamental à custa da grande compressão exercida pela massa nos lobos frontais.

Existem várias teorias que explicam a origem das mucoceles, além da pura e simples obstrução dos óstios de drenagem.8 Segundo Tamas e Wyler, pode existir um pequeno seio ectópico, não visualizado pelos métodos de imagem, ou até mesmo uma conexão com o seio frontal que desaparece no início da vida dos pacientes.14

Conclusão

As mucoceles e mucopioceles raramente invadem as estruturas intracranianas. Os objetivos da cirurgia são a confirmação do diagnóstico, a drenagem do conteú-do de muco e pus e a excisão ou marsupialização das paredes do cisto e da mucosa do seio comprometido.

Deve ser enfatizada a importância do diagnóstico dessa lesão em virtude de o tratamento cirúrgico asso-ciado à antibioticoterapia venosa ser curativo, o que leva à diminuição da morbidade e mortalidade.

Portanto, deve-se incluir no diagnóstico diferencial a presença de mucocele ou mucopiocele nas lesões com invasão intracraniana, principalmente naquelas associadas à sinusopatia crônica.

Referências

1. Akiama M, Inamoto N, Hashigucci K. Frontal mucocele presenting as a subcutaneous tumor on the forehead. Dermatology. 1999;199:263-4.

2. Brook I, Frazier EH. The microbiology of mucopyocele. Laryngoscope. 2001;111(10):1771-3.

3. Brunori A, Bruni P, Delitala A, Greco R, Chiappetta F. Frontoetmoidal osteoma complicated by intracranial mucocele and hypertensive pneumocephalus: case report. Neurosurgery. 1995;36:1237-8.

4. Curtin HD, Rabinov JD. Extension to the orbit from paraorbital disease: the sinuses. Radiol Clin North Am. 1998;36(6):1201-13.

5. Delfini R, Missori P, Iannetti G, Ciappetta P, Cantore G. Mucoceles of the paranasal sinuses with intracranial and intraorbital extension: report of 28 cases. Neurosurgery. 1993;32(6):901-6.

6. Galie M, Mandrioli S, Tieghi R, Clauser L. Giant mucocele of the frontal sinus. J Craniofac Surg. 2005;16(5):933-5.

7. Hashim AS, Asakura T, Awa H, Yamashita K, Takasaki K, Yuhi F. Giant mucocele of paranasal sinuses. Surg Neurol. 1985;23(1):69-74.

8. Kpemissi E, Balo K, Kpdozro K. Mucoceles sinusiennes: à propos de observations. Ann Otolaryngol Cervicofac. 1996;11:179-82.

9. Nabeshima K, Marutsuka K, Shimao Y, Uehara H, Kodama K. Osteoma of the frontal sinus complicated by intracranial mucocele. Pathol Int. 2003;53:227-30.

10. Nakayama T, Mori K, Maeda M. Giant pyocele in the anterior intracranial fossa: case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 1998;38:499-502.

11. Perie S, Sequert C, Cabanes J, Visot A, Derome P. Mucoceles frontales à extension orbitaire ou cerebrale: strategie therapeutique. Ann Otolaryngol Cervicofac. 1996;113:384-91.

12. Selvapandian S, Rajshekhar V, Chandy MJ. Mucoceles: a neurosurgical perspective. Br J Neurosurg. 1994;8(1):57-61.

13. Smoot EC, Bowen DG, Lappert P, Ruiz JA. Delayed development of an ectopic frontal sinus mucocele after pediatric cranial trauma. J Craniofac Surg. 1995;6:327-31.

14. Tamas LB, Wyler AR. Intracranial mucocele mimicking arachnoid cyst: case report. Neurosurgery. 1985;16:85-6.

15. Wang L, Kim J, Hallman CB. Intracranial mucocele as a complication of endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: case report. Neurosurgery. 1999;45:1243-6.

Endereço para correspondênciaLeonardo C. WellingRua Tiradentes, 976, Centro 84010-190 – Ponta Grossa, PRE-mail: [email protected]


Neurophysicological findings after anterior communicant artery aneurysm surgery (AcomA): a literature review Camila B. dos Santos1, Simone C. de Carvalho2, Eberval G. Figueiredo3, Manoel J. Teixeira4

Divisão de Clínica Neurocirúrgica do HCFMUSP

ABSTRACTObjective: To present a literature review of cognitive disorders in patients operated on anterior communicant artery aneurysm (AcomA). Methods: Literature was searched (PubMed) from 1996 to 2009 using “aneurysm”, “surgery” and “neuropsychological evaluation” as keywords. Only papers describing postoperative neuropsychological findings were included in this review. Results: A great deal of the retrieved papers noted alterations of intellectual, executive functions and memory (episodic and semantic). Some authors explain these memory deficits as secondary to the executive dysfunction or ischemia in related areas. Other papers noted secondary alterations after temporary clipping (worse alert and selective attention). Majority of deficits improve with time, however, long periods of temporary clip are associated with persistent deficits. Conclusion: The studies are scarce in the Brazilian literature that valued thoroughly neuropsychological alterations after AcomA surgery, correlating data with the resection or not of the straight gyrus, with the presence or not of vasoespasm and alterations in the quality of life. There were not found, up to the moment, studies in which these patients were valued pre and post surgery.

KEYWORDSCognitive deficit, aneurysm, anterior communicant artery.

RESUMOAlterações neuropsicológicas após cirurgia de aneurisma de artéria comunicante anteriorObjetivo: Apresentar extensa revisão de literatura sobre alterações cognitivas em pacientes operados de aneurismas de artéria comunicante posterior. Métodos: Realizou-se pesquisa na base de dados PubMed utilizando as palavras-chave “aneurysm”, “surgery” e “neuropsychological evaluation”. Somente trabalhos publicados entre 1996 e 2009 descrevendo achados pós-operatórios foram incluídos. Resultados: Grande número de artigos descrevem alterações de funções intelectuais, executivas e de memória (episódica e semântica). Déficits de memória podem ser secundários à disfunção executiva ou isquemia. Outros artigos relatam alterações ocorridas após clipagem temporária, principalmente na função de atenção seletiva. A maioria dos déficits melhora com o tempo, contudo períodos prolongados de clipagem temporária têm sido associados com disfunções permanentes. Conclusão: Não há estudos até o momento incluindo avaliações pré e pós-operatórias e os estudos em literatura nacional são escassos. O papel da hemorragia, do vasoespasmo, da hidrocefalia, da ressecção do giro reto e da clipagem temporária ainda não está estabelecido.

PALAVRAS-CHAVEDéficit cognitivo, aneurisma, artéria comunicante anterior.

1. Neuropsicóloga, mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).2. Neuropsicóloga. 3. Supervisor, chefe do Grupo de Neurocirurgia Vascular da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP.4. Professor titular da disciplina de Neurocirurgia da FMUSP e diretor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do HCFMUSP.


15Neurophysicological findings after anterior communicant artery aneurysm surgery (AcomA): a literature reviewSantos CB e col.

Introduction

Ruptured aneurysms are frequently associated with neurological morbidity, greatly related to vasospasm. This rupture is susceptible of producing motor and cognitive alterations, depending on the affected region. Aneurysms of anterior communicating artery (AcomA) are prone to cause cognitive deficits and consequently difficulties in the social, familiar and professional rein-tegration, in spite of good neurological global recovery, since these deficits may impact negatively the daily acti-vities. Some controversy exists whether these deficits are due to the bleeding by itself, occurrence of vasospasm, temporary clipping or gyrus rectus resection.

The present study aims to elucidate questions about the cognitive alterations in patients with aneurysm of AcomA. The review was focused on Medline and Pub-Med data, in the period of 1996 up to 2009, using terms such as “aneurysm”, “surgery” and “neuropsychological evaluation”.

Literature review

In 1996, D’Esposito e cols.3 studied the memory recuperation and the executive functions in 10 patients who suffered aneurysm rupture and AcomA surgery. Patients were tested at two moments after the surgery (2 and 3 months) and divided into two groups, accor-ding to the severity of the executive damage.

In the first evaluation, both groups had severe ante-rograde amnesia, but only the patients with executive severe losses had retrograde amnesia. After two months, in both groups persisted the severe anterograde amne-sia, whereas, the dysexecutive group revealed significant improvement of executive deficits and the retrograde amnesia. Patients with major loss of executive functions presented bilateral frontal injury more extensive than others. According to the authors, these findings suggest that as time goes by changes occur in the cognitive pro-file after an AcomA rupture. The authors conclude that the time after the rupture and its location are of extreme importance to define the neurophysicological profile and to determine the cognitive underlying mechanisms.

Rousseaux e cols. (1996),10 investigated intellectual functions and memory at two moments after the AcomA rupture (3 weeks to 4,5 months and 10 to 16 months). Twenty-one patients were evaluated, with injuries in the frontal region and basal areas, of the cingulate gyrus, caudate and corpus callosum. In the first evaluation, it was noted decline of the intellectual capacities, being more severe in the performance of the IQ, instead of

the learning. The cognitive specific evaluations revealed increase in the time of execution, but relatively preserved performance. In the Stroop test, the deficit of focused attention was moderated and the performance in the Wisconsin Card Sorting Test was satisfactory in most of the cases. Significant memory deficits were observed at short and long verbal terms, visual space learning and in the access to the semantic memory.

In the second evaluation, the intellectual performan-ce improved and the cognitive specific disorders fre-quently improve altogether. Most of the performances were better explained by the severity of the injuries in the left cingulate cortex and corpus callosum. The au-thors state that the cognitive profile found in this study differs from the classic descriptions, and that patients improve gradually, since the results appear different and better depending upon the time of the evaluation.

Hütter and Gilsbach5 evaluate cognitive immediate sequels after AcomA surgery. Between 1 and 13 days of the surgery, they examined 28 patients and noticed that they presented deficits in some aspects of the attention, language, short and long term memory. There were not observed alterations resulting from the place, premature rupture or surgical approach of the AcomA. Meantime, the vessel temporary clipping was associated to a worse alert and selective attention.

The duration of the temporary clipping was asso-ciated to worst memory of short term and reduction of the alert phase. Partial resection of the straight gyrus brought into worse short term memory. The authors ended which determined proceedings and events in aneurysms surgeries can have neuropsychological effects. They say that to confirm the considered results is necessary a study with bigger sample.

Thomas-Anterion e cols. (1996)14 valued patients after rupture and AcomA surgery. They compared 7 patients who stayed in amnesia, with 11 patients wi-thout cognitive complaints and 18 normal controls. All patients were submitted to tests of implicit/explicit memory and tests that are sensitive to the dysfunction of frontal lobe. The cognitive performance of 11 patients without cognitive complaints revealed evidences of frontal dysfunction for explicit memory. Seven patients with amnesia revealed evidence of functional frontal dysfunction, deficit of explicit memory and anosog-nosia. All the patients revealed preservation of the implicit memory in tasks of proceeding. The authors conclude that the nature of this functional syndrome is questionable.

Diamond e cols. (1997)4 say that the rupture and surgery of AcomA can result in important damages wrapping the memory, executive functions, confabula-tions and personality’s change. They noted that cerebral areas traditionally connected with the amnesia are not damaged, but even though, amnesia can happen. They


16

also present, normal performance in visuo-constructive tasks, like in the Rey complex figure, meantime, the recuperation is frequently damaged. The authors valued 10 patient post-rupture of AcomA, using the Rey-Orga-nizational, i.e., with strategies of organization to incre-ase the immediate recuperation. The considered results were: improvement of the immediate recuperation with organization strategies in patients with amnesia; with the strategies patients with and without amnesia had the informations back in comparable extension after 30 min; two groups of patients with amnesia appea-red: those with loss in the acquisition and loss in the recuperation. The authors conclude that these results have important implications for to the use of strategies of organization in the cognitive treatment improving the validity and reliability of the patients evaluation.

In 1997, Bindschaedler e cols.2 valued 56 patients at different moments after the aneurism clipping. The neuropsychological evaluation carried out after the acute phase showed intellectual sequel in two thirds of the patients, evolving in most of the cases into selec-tive damage of the executive capacities and memory in the chronic phase. A case of amnesia was observed only anterograde, probably resulting from the inevi-table inclusion of the hypothalamic artery in the clip during the surgery. A common find was the damage of the performance in executive and memory tests. In a minority of patients disorders of the language, visuoperspective and visuoconstructive were found, probably connected to hemodynamic changes. For the authors, the intellectual global damage, patients with amnesia and persistent confabulations for 4-15 weeks post-surgeries, are associated to the interruption of the professional activity. The executive damages of memory and behavior disturbances, like those found in patients with frontal lobe diseases, are associated to a less pro-bability of job. The pre and post operative angiography are not good predictors of cognitive result in the long term: normal angiography had not necessarily in a normal neuropsychological result, as well as anormal angiography might have a normal neuropsychological result. In contrast, in the post-operative angiography, there was relation between anormality and laterality, X language disorders, visuoperceptive/visuoconstructive damages, as well as a relation between the side of the craniotomy and the deficits type.

Silva (1998)11 investigated the performance of post--surgical patients of AcomA and PcomA in tests of me-mory, verbal fluency, intelligence and frontal functions. There were used the scales Wechsler of intelligence and memory. Only the patients of AcomA presented deficits of memory of long term for verbal material and in tasks that value Verbal IQ. The patients of PcomA presented visuomotor deficit in the test Labyrinth of Porteus, which examines include the capacity of projection.

According to the author, the results suggest that the rupture of the AcomA can induce selective deficits of memory and that they can be due to a lack of blood irrigation in cerebral structures intimately related to the modulation of the memory, such as the basal pro-sencephalon, septum and the fornix.

In 2000, Mavaddat e cols.7 investigated the neurop-sychological changes and the influence of the time for aneurysm clipping after subarachnoid hemorrhage. For cognitive evaluation, there was used the “Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery”. Patients with age under 70 years old, with favorable result in the Glasgow scale (4 or 5) were studied between 6 and 24 months after the surgery. The patients were divided in two groups: recent surgery (0-3 days) and late surgery (after 3 days). The neuropsychological analysis was done by inspectors who did not know the time of the surgery. Fortyseven patients were valued with middle age of 51.5 years. They were compared by age and IQ respected (Intelligence quotient) with controls, using the “National Adult Reading Test”.

They noticed that the patients presented deficits in tasks of verbal fluency, recognition and memory of space work. This profile of deficits is similar to the considered ones in patients with injuries of the frontal lobe.

Significant differences were not found in the cognitive performance of groups of recent and late surgery. The authors ended that after the surgery for ruptured AcomA, even the patients who reached neurological favorable result, were presenting cog-nitive significant deficits, principally in the tests that value functions of the frontal lobe and that the late surgery does not increase the risk of neuropsycho-logical inability.

Hütter e cols. (2001)6 valued the effects of the acute bleeding and of the surgery in the capacity of life after subarachnoid hemorrhage (SAH). There were valued 116 patients (77 women and 39 men), with age varying between 30 and 69 years old, during 4 to 5 years after the SAH. They used a questionnaire of quality of life. 74.1% had suffered surgery under 72 hours. Damages were found in the capacity of life in the aneurysms of cerebral middle artery (MCA), but not in patients with aneurysm of the posterior communicant artery, even when the resection of the straight gyrus was done. The temporary clipping was associated to bigger complaints in some areas of the quality of life. Disturbances of cerebrospinal fluid circulation and the presence of intraventricular hemorrhage lead into bigger damages in the daily life. No resulting alteration was found of vasoespasm.

Multivaried analysis showed that the age of the patient, the neurological state in the admission (scale Hunt Hess) and the standard of the hemorrhage are significantly predictors of SAH psychosocial sequels.

Neurophysicological findings after anterior communicant artery aneurysm surgery (AcomA): a literature reviewSantos CB e col.


17

In 2003, Simard e cols.12 studied the impact of the desexecutive syndrome in the episodic and semantic me-mory, in 59 patients with AcomA retrospectly examined. All the patients were valued by several tests of episodic memory (Verbal Rey Auditory Learning Test, Rey Com-plex Figure Test, Wechsler Memory Scale), semantic memory (verbal fluency) and standard tests of executive functions (Trail Making Test, Maze Tests, Wisconsin Card Sorting Test). There was a positive correlation between executive dysfunction and difficulties in the recuperation of the episodic and semantic memories. The patients were divided in two sub-groups: with low and high functioning of the frontal lobe. They noticed that the AcomA with low functioning of the frontal lobe were particularly defective in the spontaneous memory (immediate and late), while the recognition was preserved in two sub-groups. No sub--group presented an abnormal oblivion with the passage of the time that suggests a deficit of recuperation instead of a damage in the retention.

Szatkowska e cols. (2004)13 investigated the function of the ventromedial prefrontal cortex in the temporal and spatial memory. There were valued patients who did aneurysms of the posterior communicant artery and normal controls (C). The patients were divided in three groups: 1) with resection of the left straight gyrus (LSG+); 2) with resection of the right straight gyrus (RSG+) and 3) without resection of the straight gyrus (SG-). There were used two tests of memory, of temporal and space order. In the temporal test, the LSG + and RSG+ groups presented worse performance than the controls, once the SG- group did not present significant difference of the controls. In the space test, as the groups with resection of the SG as the groups without resection of the SG did not show significant differences of the control group. The results suggest that the cortex ventromedial prefrontal cortex is wrapped in the memory for contextual information.

Akyuz e cols. (2005)1, execute a study aiming to investigate possible effects in the functioning of the frontal lobe, for the application of temporarily clip in patients with rupture of AcomA. There were selected 40 patients who were operated in the period of 96 hours after the rupture. All of them were in the degree 1 or 2 of the Hunt-Hess scale. Of 40 patients, 22 patients were using temporarily clip (group A) and 18 patients were not using (group B).

Two groups were compared with 20 volunteers (group C) without neurological and psychiatric dise-ases. The middle time of the temporary occlusion was 8.2+/-2.9 min.

They noticed that improves happened in the frontal functioning of the Group B in the long term and in the continuation of the group A, the cognitive deficits were persisting in the long term, principally in the patients with temporary clipping duration superior to 9 min.

According to the authors, the results emphasize that the negative effects of the temporary occlusion in cognitive changes take place before the ischemic brain damage. So, the negative effects of the temporary clipping in the cognitive functioning should not be neglected by surgeons during the surgery.

In 2006, Myers e cols.8 pointed to the importance of considering the etiology of the memory deficits in patients with amnesia, since such deficits can be found in patients with alteration of the mesial temporal lobe and hypocamp, cerebral hypoxia and even after the aneurysm rupture of the posterior communicant artery, since they could observe in their study with 10 patients with amnesia for hypoxia and 10 for AcomA rupture, through neuropsychological measures gold standard for the memory.

Myers e cols. (2008)9 valued 6 patients after hypo-xia, 7 after AcomA ruptured and 13 controls in tasks of learning based in feedback. They noticed that the group AcomA was slow in the initial learning, but all the patients who completed the phase of the learning managed to generalize, as well as the controls. The group of the hypoxia did not differ from the controls in the task of learning, meantime they presented damage in the generalization. They point out that the learning based in feedback is different in patients with the same level of damage in the declarative memory, but etiologically different (hypoxia and AcomA).

On basis of the literature review, it is possible to be noticed that there are some studies referring cognitive alterations at several moments after the posterior com-municant artery surgery. A great deal of them report alterations of intellectual, executive functions and memory (episodic and semantic). Mnestics alterations were considered same without damages in the traditio-nally connected areas and some authors explain these alterations like secondary to the executive dysfunction or even to the lack of blood irrigation in areas related to the memory. They also report secondary alterations to the temporary clipping (worse alert and selective attention) and to the duration of the clipping (worse alert and memory of short term). Some authors show that the deficits seems to reduce as time goes by, except with use of temporary clip where persistent deficits were observed in long term.

References

1. Akyuz M, Erylmaz M, Ozdemir C, Goksu E, Ucar T, Tuncer R. Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Acta Neurol Scand. 2005;112(5):293-7.



18

2. Bindschaedler C, Assal G, De Tribolet N. Cognitive sequelae following rupture of aneurysms of the anterior communicating artery and the anterior cerebral artery. Retrospective study of 56 cases. Rev Neurol (Paris). 1997;153(11):669-78.

3. D’Esposito M, Alexander MP, Fischer R, Mcglinchey-Berroth R, O’Connor M. Recovery of memory and executive function following anterior communicating artery aneurysm rupture. J Int Neuropsychol Soc. 1996;2(6):565-70.

4. Diamond BJ, De Luca J, Kelley SM. Memory and executive functions in amnesic and nonamnesic patients with aneurysms of the anterior communicating artery. Brain. 1997;120(6):1015-25.

5. Hütter BO, Gilsbach JM. Early neuropsychological sequelae of aneurysm surgery and subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1996;138(12):1370-8; discussion 1378-9.

6. Hütter BO, Kreitschmann-Andermahr I, Gilsbach JM. Health-related quality of life after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: impacts of bleeding severity, computerized tomography findings, surgery, vasospasm, and neurological grade. J Neurosurg. 2001;94(2):241-51.

7. Mavaddat N, Sahakian BJ, Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Cognition following subarachnoid hemorrhage from anterior communicating artery aneurysm: relation to timing of surgery. J Neurosurg. 1999;91(3):402-7.

8. Myers CE, Deluca J, Hopkins RO, Gluck MA. Conditional discrimination and reversal in amnesia subsequent to hypoxic brain injury or anterior communicating artery aneurysm rupture. Neuropsychologia. 2006;44(1):130-9.

9. Myers CE, Hopkins RO, Hopkins RO, DeLuca J, Moore NB, Wolansky LJ, et al. Learning and generalization deficits in patients with memory impairments due to anterior communicating artery aneurysm rupture or hypoxic brain injury. Neuropsychology. 2008;22(5):681-6.

10. Rousseaux M, Godefroy O, Cabaret M, Benaim C, Pruvo JP. Analysis and course of cognitive deficits after rupture of aneurysms of the anterior communicating artery. Rev Neurol (Paris). 1996;152(11):678-87.

11. Silva SL. Avaliação da memória em pacientes pós-cirúrgicos de aneurisma cerebral [tese]. São Paulo: Unifesp; 1998. 255 p.

12. Simard S, Rouleau I, Brosseau J, Laframboise M, Bojanowsky M. Impact of executive dysfunctions on episodic memory abilities in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Brain Cogn. 2003;53(2):354-8.

13. Szatkowska I, Szumanska O, Grabowska A. The role of the human ventromedial prefrontal cortex in memory for contextual information. Neurosci Lett. 2004;364(2):71-5.

14. Thomas-Anterion C, Duthel R, Dirkx E, Koenig O, Baudoin V, Laurent B, et al. Préservation de la mémoire procédurale chez dix-huit patients opérés d’un anévrisme de l’artère communicante antérieure. Neurochirurgie. 1996;42(1):54-60.

Endereço para correspondência Eberval G. FigueiredoRua Eneas de Carvalho Aguiar, 25505403-010 – São Paulo, SP



Uso do parafuso transfacetário para estabilização da coluna cervical: nota técnicaRicardo Vieira Botelho1, Edson Denner Zandonadi Ferreira2, Helton Portela Santos Bezerra2, Rodolfo de Moura Carneiro2, Emilio Afonso França Fontoura3

Conjunto Hospitalar do Mandaqui

RESUMOA utilização do parafuso para fixação da coluna cervical substituiu as técnicas de estabilização com amarrilhas sublaminares, que agora estão destinadas a raros casos em que há impossibilidade de ancoramento ósseo vertebral. Os sistemas de fixação com parafusos ganharam uso disseminado. As técnicas de fixação na massa lateral cervical, no pedículo e na lâmina tiveram seu uso disseminado. Embora a descrição da fixação com parafuso transfacetário cervical date da década de 1970, há muito pouca quantidade de literatura relacionada à técnica. Os autores descrevem a técnica de colocação do parafuso transarticular, ilustrando com a descrição do tratamento de um paciente vítima de fratura-luxação com bloqueio facetário, estabilizado pelo método.

ABSTRACTThe role of transfacetary screw in cervical spine surgery: technical noteSince the first description of cervical spine screw fixation, techniques using sublaminar wire fixation are intended to the rare cases with non-vertebral bone anchorage. Screw fixation systems has gained widespread use in recent times. The techniques of lateral mass fixation, cervical pedicle and the laminar screw had, in the same way, widespread use. Although the description of cervical transfacet screw fixation date of the 70s, there is very little amount of literature related to the technique. The authors describe the technique of transarticular screw placement illustrating the treatment of a patient victim of fracture dislocation with facet block, stabilized by the method.

1. Médico neurocirurgião, doutor e pós-doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).2. Médico neurocirurgião.3. Médico neurocirurgião, diretor de Serviço de Neurocirurgia, mestre em Neurocirurgia pela Unifesp.

Introdução

A fixação posterior da coluna cervical evoluiu das amarrilhas sublaminares para os sistemas de ancora-mento ósseo com parafusos. Várias técnicas de fixação posterior na coluna cervical foram desenvolvidas.1 A fixação na massa lateral foi descrita por Roy-Camille.7

O uso do parafuso pedicular cervical e do parafuso laminar, principalmente em C2 e C7, tem sido descrito.3

Os parafusos na massa lateral cervical ganharam maior popularidade entre os cirurgiões, mas, mesmo eles, necessitam de estrito seguimento de orientação na colocação para evitar lesão radicular e da artéria vertebral por violação dos forâmens dessas estruturas.7

Os parafusos pediculares, embora biomecanica-mente mais resistentes, não se provaram superiores clinicamente aos parafusos na massa lateral.4

Será descrita a técnica de colocação do parafuso transfacetário na coluna cervical ilustrando com um caso clínico.

Relato do caso

Paciente do gênero masculino, 22 anos, foi vítima de acidente motociclístico e atendido no pronto-socorro de outro hospital. O exame neurológico era normal e o exame radiográfico inicial da coluna cervical (Figura 1) mostrava fratura-luxação cervical com bloqueio facetá-rio entre C6 e C7. Com o diagnóstico de fratura-luxação, foi encaminhado ao nosso hospital. A radiografia de controle e a ressonância magnética da coluna mostra-ram redução espontânea do bloqueio facetário e da subluxação (Figuras 2 e 3, à esquerda).

O socorrista do pronto-socorro considerou o caso estável, indicou colar cervical tipo Filadélfia e o enca-minhou ao ambulatório. Na avaliação de ambulatório, o paciente foi submetido à radiografia em flexão e ex-tensão acompanhada (Figura 3). As facetas articulares de C6 e C7 revelam subluxação durante a flexão, com angulação vertebral maior que 11° (Figura 3 central; flexão).


20 Parafuso transfacetário na coluna cervicalBotelho RV e col.

Figura 1 – Fratura-subluxação cervical. À esquerda, nota-se o bloqueio das articulações facetárias entre C6 e C7. À direita, há alargamento do espaço enterespinhoso entre C6 e C7, com rotação dos processos espinhosos.

Figura 2 – Ressonância magnética mostrando a redução da subluxação. Na imagem da esquerda, a seta aponta para hiperintensidade na projeção do ligamento longitudinal anterior (LLA). Na imagem da direita, as setas apontam para a lesão do LLA (seta à esquerda) e para a

lesão ligamentar posterior associada à fratura do processo espinhoso (seta à direita).


21Parafuso transfacetário na coluna cervicalBotelho RV e col.

Em virtude da carga antecipada estimada alta para a coluna cervical em paciente jovem,10 este foi submetido à cirurgia para estabilização.

Descrição da técnica

O paciente foi colocado em posição prona, em decúbito ventral, com a cabeça apoiada pelo suporte de Mayfield radiotransparente (Figura 4), sob anes-tesia geral. Foram feitas duas incisões paravertebrais em 2,5 cm de extensão de cada lado da linha média (Figura 4), guiadas pela projeção das facetas articu-lares de C6 e C7 na radioscopia. A dissecção se faz através dos planos musculares até o plano das facetas (massas laterais). A abordagem pela linha média pode ser feita.9 As massas são identificadas e a faceta articular inferior de C6 é isolada para identificação de quatro quadrantes facetários.6 O ponto de perfuração inicial se localiza 1 mm medial ao centro da massa

lateral (Figura 5). A perfuração, no plano coronal, é direcionada do ponto inicial ao processo transverso da vértebra inferior, e no plano sagital a perfuração é guiada pela radioscopia, com o objetivo de parar o parafuso imediatamente após a perfuração da corti-cal interna da faceta superior de C7, preservando-se de qualquer penetração no forame e lesão radicular (Figuras 5 e 6). O parafuso utilizado foi o parafuso cortical, componente do sistema de fixação anterior da coluna cervical com placa e parafuso (Slim-LOC Anterior Cervical Plate System-Depuy).

Discussão

A técnica da fixação transfacetária na coluna cer-vical média não tem sido frequentemente publicada nem tem ganhado popularidade. Provavelmente, isso se deve à grande popularidade da fixação na massa lateral cervical.2

Figura 3 – À esquerda, nota-se a redução da subluxação (neutro). No centro, ocorre subluxação facetária durante a flexão. À direita, há redução da subluxação na extensão.


22

Figura 4 – Posicionamento durante a cirurgia. Na figura superior direita, estão representadas as duas incisões paramedianas utilizadas.

Figura 5 – Representação esquemática da colocação do parafuso. À esquerda, o trajeto é representado do meio da massa lateral superior, dirigindo-se para a cortical anterior da faceta superior da vértebra abaixo. À direita, mostra-se a projeção inferior oblíqua do parafuso,

dirigindo-se para o processo transverso da vértebra de baixo.

Parafuso transfacetário na coluna cervicalBotelho RV e col.


23

É uma técnica simples9 e, nas fixações monosseg-mentares (como no caso do paciente descrito), pode ser feita com pequenas incisões, de acordo com o modelo de cirurgia minimamente invasiva, evitando o desco-lamento subperiostal da musculatura.

Uma vantagem imediata é o menor custo, pois utiliza apenas dois parafusos dos sistemas de fixação anterior. A orientação de colocação dos parafusos com trajeto limitado intraósseo aumenta a segurança da técnica em relação aos parafusos das massas laterais que utilizam parâmetros anatômicos para colocação.6,8

Os parafusos transfacetários cervicais apresentam resistência comparável à dos parafusos nas massas laterais cervicais.4,5

Conclusão

A técnica do parafuso transfacetário cervical é sim-ples e eficiente em fixações da coluna cervical média.

Referências

1. Horn EM, Reyes PM, Baek S, Senoglu M, Theodore N, Sonntag VK, et al. Biomechanics of C-7 transfacet screw fixation. J Neurosurg Spine. 2009;11(3):338-43.

2. Hong JT, Tomoyuki T, Udayakumar R, Espinoza Orías AA, Inoue N, An HS. Biomechanical comparison of three different types of C7 fixation techniques: lateral mass screw, transpedicular screw, and intralaminar screw. Spine. 2011;36(5):393-8.

3. Jang SH, Hong JT, Kim IS, Yeo IS, Son BC, Lee SW. C7 posterior fixation using intralaminar screws: early clinical and radiographic outcome. J Korean Neurosurg Soc. 2010;48(2):129-33.

4. Jones EL, Heller JG, Silcox DH, Hutton WC. Cervical pedicle screws versus lateral mass screws: anatomic feasibility and biomechanical comparison. Spine. 1997;22(9):977-82.

5. Klekamp JW, Ugbo JL, Heller JG, Hutton WC. Cervical transfacet versus lateral mass screws: a biomechanical comparison. J Spinal Disord. 2000;13:515-8.

6. Pait TG, McAllister PV, Kaufman HH. Quadrant anatomy of the articular pillars (lateral cervical mass) of the cervical spine. J Neurosurg. 1995;82(6):1011-4.

7. Roy-Camille R, Saillant G, Laville C, Benazet JP. Treatment of lower cervical spinal injuries: C3 to C7. Spine. 1992;17:S442-6.

Figura 6 – Aspecto radiográfico no perfil (esquerda) e PA (direita) do parafuso transarticular.



24

8. Solanki GA, Crockard HA. Peroperative determination of safe superior transarticular screw trajectory through the lateral mass. Spine. 1999;24(14):1477-82.

9. Takayasu M, Hara M, Yamauchi K, Yoshida M, Yoshida J. Transarticular screw fixation in the middle and lower cervical spine: technical note. J Neurosurg. 2003;99(1 Suppl):132-6.

10. White 3rd AA, Johnson RM, Panjabi MM, Southwick WO. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:85-96.

Endereço para correspondência Ricardo Vieira BotelhoAv. Dr. Altino Arantes, 390, ap. 8104042-000 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]: (11) 5088-8379



Técnica pessoal para obtenção de enxertos ósseos cranianosMarco Túlio França1, Paulo Sérgio Perri de Carvalho2

Hospital Unimed Araçatuba, SPFaculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Araçatuba, SP

RESUMOO objetivo deste artigo foi relatar o desenvolvimento de técnica pessoal para obtenção de enxerto ósseo da calota craniana e divulgá-la entre os neurocirurgiões brasileiros. Essa técnica foi empregada em 101 pacientes que apresentavam necessidade de reconstrução óssea da maxila e/ou da mandíbula. A técnica apresenta o diferencial de determinação da profundidade do crânio por meio de trepanações parciais realizadas na região anterior e posterior do osso parietal para, posteriormente, realizar a remoção do enxerto. Como conclusão, a técnica mostra-se segura e eficiente e pode ser aplicada a qualquer paciente que necessita de cirurgia reconstrutiva.

PALAVRAS-CHAVEEnxerto ósseo, crânio.

ABSTRACTPersonal technique to harvest skull bone graftsThe objective of this paper was to report the development of personal technique to harvest skull bone graft and spread it to Brazilian neurosurgeons. This technique was used in 101 patients who needed reconstructive surgery prior dental implants. The technique presents like differentiate the clinical determination of thickness of cranium prior the osteotomy. This technique, like conclusion, is safe and efficient and can be applied in any reconstructive surgery.

KEYWORDSBone graft, skull, bur-holes.

1. Neurocirurgião do Hospital Unimed de Araçatuba/SP, presidente do Departamento de Neurocirurgia da Associação Paulista de Medicina.2. Cirurgião bucomaxilofacial, professor titular da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Universidade Estadual de São Paulo (Unesp) e da

Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (USP).

Introdução

Desde 1929, quando Walter Dandy utilizou pela primeira vez um enxerto ósseo, retirado do osso parietal, para a correção cirúrgica de meningocele intraorbitária,3 o crânio tem sido visto como uma fonte doadora de enxertos. Nas últimas décadas, o avanço tecnológico na odontologia tem sido marcante tanto do ponto de vista estético quanto de reabilitação. Hoje, um dos principais recursos disponíveis é a possibilidade da realização de implantes de titânio devolvendo, assim, o elemento dentário, entretanto a atrofia maxilar é o fator limitante para a realização do procedimento e, para isso, faz-se necessária a reconstrução dos enxertos ósseos.

As costelas foram usadas como fonte de enxertos, entretanto altos índices de complicações como pneumo-tórax (5% a 30%) e dor pleurítica persistente (7%),6,10,11 além de camada medular de pobre qualidade, fizeram a técnica ser utilizada apenas em casos selecionados. O ilíaco, outra grande fonte de enxertos para procedi-mentos diversos, apresenta como principal morbidade

a dor pós-operatória, que persiste em média seis sema-nas, podendo chegar a dois anos em 10% dos casos.2 Mesmo assim, em alguns casos, o ilíaco é utilizado na reconstrução da maxila, por exemplo, quando existe a necessidade de aumentar simultaneamente a altura e a espessura do rebordo alveolar da maxila ou mandíbula.

No entanto, a calota craniana, por sua arquitetura óssea peculiar, baixa incidência de complicações, au-sência de dor pós-operatória, além de efeito cosmético excelente em pacientes não calvos, mostra-se como a excelente fonte de enxertos para reconstruir a maxila, permitindo, assim, a colocação dos implantes.1

Em 12 de maio de 1993, Kline e Wolfe apresentaram no 72nd Annual Meeting of the American Association of Plastic Surgeons, e publicaram em 1995,5 sua casuística de 586 casos sem ocorrência de complicações neurológicas. Apresentaram ainda estudo no qual fizeram consulta à outros serviços onde, em 12.672 casos, observaram complicações neurológicas em apenas 3 pacientes. Os autores relataram ainda o conhecimento de outros 8 casos de complicações neurológicas fora destas séries, 4 tem-


26

porárias e 4 definitivas, cujas cirurgias foram realizadas por cirurgiões com treinamento inadequado.

Strong e Moulthrop9 relataram o desenvolvimento de nova técnica para a obtenção de enxerto craniano. É uma modificação da técnica monocortical em que eles utili-zam uma serra de Gigli adaptada a um artefato metálico que é conectado à serra oscilatória. Seus resultados mos-tram que a espessura dos blocos eram de 1,5 a 2,0 mm.

Com relação à qual formação profissional deve ter o cirurgião, Frodel e cols.4 e Strong e Moulthrop9 lembram que, independentemente da técnica utilizada para obtenção de enxertos do crânio, a experiência e a sensibilidade do cirurgião é fundamental.

Assim, entende-se que está apto a realizar um pro-cedimento aquele profissional que tem treinamento suficiente para executar a técnica, diagnosticar e tratar suas complicações, devendo ser este, nos casos de ob-tenção de enxerto ósseo do crânio, exclusivamente o neurocirurgião. O procedimento é realizado sob anes-tesia geral, sendo a intubação nasotraqueal, deixando a cavidade oral livre para o segundo tempo cirúrgico (reconstrução da maxila ou mandíbula), que é realizado pela equipe da cirurgia bucomaxilofacial.

Objetivo

Difundir, entre os neurocirurgiões brasileiros, técni-ca cirúrgica pessoal para obtenção de enxertos ósseos da calota craniana aplicada em pacientes que necessitavam de reconstrução óssea da maxila ou mandíbula.

Casuística e método

Foram operados 101 pacientes entre junho de 1999 e abril de 2011, os quais apresentavam atrofia óssea da maxila e/ou da mandíbula com indicação de implan-tes dentários. O procedimento de retirada de enxerto craniano foi realizado por um único neurocirurgião, que acompanhou o pós-operatório avaliando a sinto-matologia dolorosa por meio de escala analógica visual com valores de 0 a 10 e complicações pós-operatórias.

Técnica cirúrgica

A cabeça é lavada com solução degermante de glu-conato de clorexidina durante pelo menos 5 minutos; depois, o cabelo é penteado e repartido na região fronto-

parietal direita, em uma linha imaginária, paralela à linha média, a qual passa pela apófise orbitária. Pode-se recor-rer à utilização de gel capilar e/ou solução de benjoim para manter o cabelo fixado após repartido. É importante fazer isso com a cabeça em posição neutra, a fim de evitar operar sobre a linha média e, com isso, minimizar o risco de lesão do seio sagital superior (Figura 1).

Figura 1 – Cabeça em posição neutra para repartir o cabelo.

Após a divisão do cabelo, inclina-se a cabeça para o lado esquerdo e aplica-se solução aquosa de gluconato de clorexidina, cobrindo o cabelo com compressas, deixando exposta apenas a região da linha de incisão. Em seguida, infiltra-se a região com lidocaína a 2% com vasoconstrictor, com a finalidade de minimizar a utilização de anestésicos venosos e também o sangra-mento do tegumento.

Inicia-se a incisão cerca de 2 cm atrás da linha de implantação capilar e segue-se de maneira linear pa-ralelamente à linha média, sobre a linha de divisão do cabelo previamente preparada, adentrando de maneira simultânea todos os planos anatômicos, ou seja, desde a epiderme até o periósteo.

Com o auxílio de uma rugina, afastam-se os bordos da ferida operatória expondo, assim, a superfície externa de quase todo o osso parietal. Em seguida, são aplicados clipes de Raney, fixando-se um campo cirúrgico sobre os bordos da ferida, promovendo, simultaneamente, a hemostasia e o isolamento dos cabelos; com o auxílio de um afastador autoestático mantém-se a ferida aberta.

O que diferencia a técnica apresentada das demais é que são realizadas duas trepanações, uma em cada ângulo da ferida, iniciando-se pela região anterior do parietal (Figura 2). O pós-oriundo das trepanações (Figura 3) é utilizado para hemostasia do leito doador e também deve ser guardado para utilização do tempo facial. Cabe lembrar que não pode ser utilizada cera óssea enquanto os enxertos não forem totalmente reti-rados, pois ela prejudica a integração deles.


Técnica pessoal para obtenção de enxertos ósseos cranianosFrança MT, Carvalho PSP

27Técnica pessoal para obtenção de enxertos ósseos cranianosFrança MT, Carvalho PSP

A trepanação deve ser realizada de maneira parcial, ou seja, até atingir a díploe (camada medular), deixando íntegra a tábua interna (Figura 4), o que permite avaliar a espessura média do osso parietal, junto aos limites anterior e posterior da área doadora.

O cirurgião deve comparar o comprimento da broca com a profundidade da trepanação. Mantendo-se a referência, são realizadas as osteotomias com motor elétrico de baixa rotação e broca 702, ingressando na tábua externa e na díploe, com especial cuidado em preservar a tábua interna, moldando os enxertos com a forma quadrada ou retangular (Figura 5).

Em seguida, a remoção dos blocos é realizada com a ajuda de cinzéis e martelo, de maneira lenta, com golpes de pouco impacto, aplicados em todos os lados e com pequenos movimentos de báscula aplicados aos cinzéis, buscando descolar o enxerto (Figura 6). Broca em forma de roda pode ser utilizada na base dos blocos para facilitar a remoção deles (Figura 7). Finaliza-se com a hemostasia do leito (sendo agora permitida a utilização de cera óssea) e com o arredondamento dos bordos, minimizando a sensação de “degrau”, que poderá ser sentido pelo paciente depois de cicatrizada a ferida operatória (Figura 8).

Figura 2 – Posicionamento do trépano cirúrgico na região anterior do osso parietal.

Figura 3 – Coleta do “pó de osso” oriundo da ação do trépano cirúrgico.

Figura 4 – Cavidade óssea realizada com o trépano cirúrgico determinando a espessura da cortical externa e da díploe (broto de

sangue). Ao fundo da cavidade, visualiza-se a cortical interna intacta.

Figura 5 – Divisão dos blocos ósseos a serem removidos.


28

Não são deixados drenos, e a síntese da ferida é realizada em três etapas, iniciando-se com a sutura de sustentação que abraça o subcutâneo, a gálea apo-neurótica e até mesmo o periósteo com fio Vicryl 2-0. A seguir, realiza-se sutura intradérmica com fio de nylon 3-0 buscando o afrontamento dos bordos. Por fim, algumas suturas interrompidas simples de sustentação com fio de nylon 2-0 são aplicadas ao longo da ferida visando minimizar a tensão, facilitando o processo cicatricial. Realizado curativo compressivo, o paciente é entregue à responsabilidade da equipe de cirurgia bucomaxilofacial.

No dia seguinte, é retirado o curativo e o paciente já pode lavar os cabelos. As suturas de sustentação externa, bem como a sutura intradérmica, são removidas após três semanas.

Resultados

De junho de 1999 até abril de 2011, esse procedi-mento foi realizado em 101 pacientes, e a sintomatologia dolorosa variou de 0 a 1 no pós-operatório imediato e foi 0 (zero) a partir do segundo dia, sendo controlada, quando necessária, com medicação analgésica (dipirona sódica 500 mg EV).

Em nenhum caso houve a ocorrência de complica-ções neurológicas ou de coleções subgaleais. Em três ca-sos ocorreu infecção da ferida: um deles aplicou tintura de cabelo logo após a retirada das suturas; outro ficou com receio e, apesar de orientado, não lavou a cabeça até o retorno três semanas após; o terceiro teve como diagnóstico epidermólise superficial por reação alérgica à solução de povidine, antisséptico usado na época. Em todos os casos, houve resolução apenas com o uso de antibióticos e curativos. A perda capilar ocorrida por causa da infecção foi completamente recuperada ao longo de seis meses.

Discussão

A busca de uma técnica segura que possibilitasse a remoção de enxertos ósseos com espessura suficiente e uniforme para as cirurgias reconstrutivas foi o objetivo que motivou o aprimoramento das técnicas divulgadas na literatura e que culminou com o desenvolvimento dessa técnica pessoal.

Para maior segurança do procedimento de obtenção de osso da região parietal, sugere-se que o procedimento seja realizado no lado direito, por ser o hemisfério não dominante na maior parte da população.

Figura 6 – Remoção do bloco ósseo.

Figura 7 – Aplicação da broca em forma de roda abaixo dos blocos centrais para facilitar a remoção.

Figura 8 – Hemostasia da área doadora após aplicação da cera óssea.



29

O osso parietal tem, em média, no adulto, 6,80 a 7,72 mm de espessura, mas pode variar entre 3,0 e 12,0 mm.7 A área mais espessa e mais segura para a técnica monocortical de obtenção de enxerto ósseo está entre as linhas média (sutura sagital) e temporal (sutura escamosa), no entanto as osteotomias devem ser afastadas ao menos 2 cm da linha média para evitar injúria ao seio sagital superior8, o que vai ao encontro do descrito nesta técnica no que diz respeito ao preparo do couro cabeludo.

Outro detalhe da técnica e grande diferencial de todas as outras existentes e relatadas na literatura, que propicia segurança durante a osteotomia, é a confecção das trepanações parciais realizadas na região anterior e posterior do osso parietal. Utilizando-se essa técnica, na maioria das vezes, é possível visualizar os limites da cortical externa, camada diploica e cortical interna do crânio. Essa determinação de profundidade permite a retirada de blocos mais espessos (4 a 6 mm) do que na técnica demonstrada por Strong e Moulthrop,9 cujo enxerto apresentava 1,5 a 2,0 mm de espessura.

Carvalho e cols.1 sugerem que, após a delimitação da área óssea a ser removida, ela seja dividida em blocos, que serão removidos individualmente. Os blocos po-derão ser moldados em tamanhos diferentes de acordo com a reconstrução óssea a ser realizada, lembrando que blocos maiores que 1 x 1 cm apresentam maior risco de serem fraturados durante a remoção; salienta-se que a aplicação de broca em forma de roda na base deles facilita sua remoção por inteiro.

Com relação à sintomatologia, não houve necessi-dade de utilizar analgésico de ação central em nenhum caso, e o edema, muito provavelmente pela associação da terapêutica com o curativo compressivo, foi inexpressivo. Os pacientes permanecem internados durante um dia.

Assim, as vantagens que essa técnica apresenta são: segurança, ausência de sintomatologia e edema e curto período de internação hospitalar.

Conclusão

A técnica apresentada mostrou-se segura e eficiente para a obtenção de enxertos cranianos por ter, como

diferencial, a determinação da profundidade do osso parietal por meio de trepanações parciais realizadas nos extremos da área doadora.

Referências

1. Carvalho PSP, Garcia Jr IR, Bassi APF, França MT. Enxerto de calota craniana na reconstrução de maxilas atróficas. In: Baldacci Filho R, Macedo MCS, editores. Atualização clínica em odontologia. 1ª ed. São Paulo: Artes Médicas Divisão Odontológica; 2007. p. 213-27.

2. Cohen M, Figueiroa AA, Haviv Y, Schafer ME, Aduss H. Iliac versus cranial bone for secondary grafting of residual alveolar clefts. Plast Reconstr Surg. 1991;87:423.

3. Dandy WE. An operative treatment for certain cases of meningocele (or encephalocele) into the orbit. Arch Ophtalmology. 1929;2:123.

4. Frodel JL, Marentette LJ, Quatela VC. Calvarial bone graft harvest: technique, considerations, and morbidity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119:17-23.

5. Kline Jr RM, Wolfe AS. Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg. 1995;95:5.

6. Laurie SW, Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Donor site morbidity after harvesting rib and iliac bone. Plast Surg. 1984;73:933.

7. Pensler J, MacCarthy JG. The calvarial donor site: an anatomic study in cadavers. Plast Reconstr Surg. 1985;75:648-51.

8. Sheen JH. A change in the site for cranial bone harvesting. Prospect Plast Surg. 1990;5:48-57.

9. Strong EB, Moulthrop T. Calvarial bone graft harvest: a new technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:547-52.

10. Whitaker LA, Munro IR, Jackson IT. Problems in cranio-facial surgery. J Maxillofac Surg. 1976;4:131.

11. Whitaker LA, Munro IR, Salyer KE. Combined report of problems and complications in 793 craniofacial operations. Plast Reconstr Surg. 1979;64:198.

Endereço para correspondência Marco Túlio FrançaRua Aristides Rocha, 20, Jardim Nova Iorque16018-485 – Araçatuba, SPE-mail: [email protected]




1. Médico-residente da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

2. Professor titular da Disciplina de Neurocirurgia e Diretor de Clínica Neurocirúrgica do HCFMUSP.

Tractografia: definição e aplicação na ressecção de tumores cerebraisEduardo S. Carvalhal Ribas1, Manoel J. Teixeira2

RESUMOO tratamento cirúrgico dos tumores cerebrais envolve a ressecção máxima da lesão, levando a maior chance de controle tumoral e aumento da sobrevida do paciente. Por outro lado, a intervenção cirúrgica deve preservar as áreas eloquentes e minimizar as possíveis sequelas resultantes da cirurgia. Atualmente, há muitos exames disponíveis para auxiliar na programação e estratégia cirúrgica e para atingir esses dois objetivos. Neste artigo, foram analisadas a tractografia e suas aplicações nas cirurgias de tumores cerebrais.

PALAVRAS-CHAVETractografia, tumores cerebrais.

ABSTRACTTractography: definition and application in brain tumor surgerySurgical treatment of brain tumors involves the maximum resection of the lesion, leading to a greater chance of tumor control and increase patient survival. On the other hand, surgical intervention should preserve eloquent areas and minimize the possible neurological deficits resulting from the surgery. Currently, many tests are available to assist our surgical planning and strategy, aiming to achieve better results. In this article, we analyze the basic concepts of tractography and its applications in brain tumor surgeries.

KEYWORDSTractography, brain tumors.

Introdução

Um dos objetivos da neuro-oncologia é a ressecção máxima da lesão tumoral com a preservação máxima do tecido cerebral adjacente, o que, em muitas situações, é de difícil realização para o neurocirurgião. Esse preceito é fundamentalmente importante quando são tratadas lesões em áreas eloquentes, como as relacionadas a lin-guagem, cognição, funções motoras ou sensoriais. Um grande número de pacientes com tumores em regiões como o córtex motor primário está neurologicamente intacto ou pouco debilitado; nesses casos a distinção entre tecido cerebral intacto e tecido tumoral durante uma cirurgia é crucial para evitar déficits neurológicos durante a ressecção tumoral.1

Muitos métodos já foram desenvolvidos com o ob-jetivo de auxiliar o neurocirurgião em sua programação cirúrgica, mostrando os reais limites, a anatomia precisa e a função de cada região. O objetivo final é preservar, ao máximo, as áreas funcionais durante uma interven-

ção cirúrgica e aumentar o grau de ressecção tumoral. As ressecções agressivas de neoplasias cerebrais são correlacionadas com aumento da sobrevida e do tempo de preservação funcional do paciente.2,3 Alguns neuro-cirurgiões advogam a teoria de que deve ser ressecada toda região com aparência anormal durante a cirurgia, mantendo-se sob a premissa de que as áreas funcionais estão destruídas ou deslocadas pela neoplasia, porém alguns estudos já demonstraram que pode haver infiltração neoplásica em áreas com manutenção da função dentro do tecido comprometido.4,5 A ressecção dessa área que está infiltrada pelo tumor, mas mantém sua função preservada, resulta em déficit neurológico pós-operatório.5

A ressonância nuclear magnética (RNM) habitual, a tomografia por emissão de pósitron, a magnetoencefa-lografia e a RNM funcional são algumas das ferramentas utilizadas na investigação e localização de áreas corticais funcionais.6-10 Embora a RNM funcional tenha como finalidade diminuir a necessidade de exames mais in-

31Tractografia: definição e aplicação na ressecção de tumores cerebraisRibas ESC, Teixeira MJ


vasivos como o teste de Wada e o mapeamento cortical intraoperatório,11,12 às vezes esses exames confirmatórios são necessários, já tendo sido demonstrado que essa técnica aumenta o grau de ressecção tumoral e diminui a morbidade associada a ressecções agressivas.13 A RNM habitual tem a capacidade de identificar um tumor cerebral, porém frequentemente não demonstra com precisão os limites da lesão e o grau de envolvimento das fibras nervosas adjacentes. Um hipersinal na pesagem de T2 ou FLAIR ao redor da lesão pode corresponder à infiltração tumoral no tecido cerebral ou simplesmente ao edema vasogênico.1

Os resultados obtidos pela RNM funcional são correlacionados fortemente com sinais gerados pela chegada de impulsos e ativação neuronal em uma região cortical.12 Por outro lado, esse método nada informa sobre os impulsos que estão viajando em fibras brancas, tornando-o ideal apenas para diminuir o dano funcional relevante à substância cinzenta cortical, e não das fibras subcorticais.14

Tractografia

Recentemente, imagens que medem a tensão da difusão (DTI) são usadas para mapear a rede de fibras nervosas subcortical.15-17 A DTI mede a difusão das moléculas de água, descrevendo a movimentação delas no espaço tridimensional e criando um mapa da sua lo-calização.17-19 Em um ambiente em que não há restrições à sua difusão, as moléculas de água movimentam-se livremente em todos os sentidos, formando um mapa sobre a possível localização dessas moléculas sob a for-ma de uma esfera, isto é, com igual probabilidade de se encontrarem as moléculas de água em todas as direções. O movimento observado é chamado isotrópico (igual em todas as direções). Por outro lado, quando são en-contradas barreiras à sua difusão, a movimentação das moléculas de água se faz em uma direção preferencial, uma vez que elas têm mais facilidade em se difundir pa-ralelamente à barreira do que de encontro a ela.6,20 Nesse caso, diz-se que o movimento é anisotrópico. Existem vários graus de anisotropia, e essa variação pode ser quantificada por meio de algumas medidas como a “difusibilidade média” (MD) e a “fração de anisotropia” (FA). A primeira mede a magnitude da anisotropia e a segunda mede a direção da anisotropia, sendo o resul-tado de 0 a 1, em que 0 indica movimento isotrópico e 1 indica movimento apenas em uma direção, muito anisotrópico. Com a RNM, adquirindo imagens pesadas em difusão com pelo menos seis direções não colineares, é possível estimar a tensão da difusão, sendo a imagem final montada a partir de vetores da FA que indicam a

direção de maior difusão das moléculas de água. Erros no registro devidos à movimentação do paciente ou correntes que podem distorcer a imagem podem ser corrigidos por meio de algoritmos durante o registro automático das imagens,21 tornando-as mais fidedignas.

No tecido cerebral, as fibras nervosas da substância branca são as barreiras encontradas pelas moléculas de água à sua difusão. A movimentação preferencial da água no sentido paralelo às fibras forma um vetor também paralelo, visto agora como a direção dessas fibras.1,22,23 Com essa informação direcional, a organi-zação dos tractos presentes na substância branca pode ser reconstruída por algoritmos de sequenciamento contínuo das fibras e representada usando esquemas de cores, formando imagens conhecidas atualmente como “tractografias” em duas dimensões.16 Nessas imagens, as fibras seguem uma codificação de cores atribuída aos eixos x, y e z. Geralmente, são utilizadas as cores: vermelha para a direção direita/esquerda; verde para anterior/posterior; azul para superior/inferior. Deve-se lembrar sempre que os eixos indicam apenas a direção, e não o sentido em que corre a fibra nervosa. Recente-mente, alguns grupos desenvolveram técnicas de fazer imagens tridimensional24-26 capazes de demonstrar principalmente as fibras grossas desenhadas. Por meio de estudo e conhecimento da rede subcortical de fibras nervosas, pode-se avaliar a relação delas com qualquer lesão cerebral. No caso de lesões que se encontram em apenas um hemisfério, a comparação entre o hemisfério lesado e o hemisfério poupado é de grande ajuda para identificar alterações. Quando as lesões acometem os dois hemisférios, pode ser comparada a imagem do paciente com a de um indivíduo hígido, procurando por divergências entre elas.

Aplicação da tractografia em neoplasias cerebrais

No caso da avaliação de neoplasias cerebrais, sua localização e anatomia podem ser vistas em uma RNM habitual, muitas vezes até sendo possível saber o tipo e o grau da neoplasia. A tractografia ajuda a melhor compreender a relação da neoplasia com a rede de fibras nervosas subcorticais, podendo elas ser: deslocadas, edemaciadas, infiltradas ou destruídas.1,22,27-29 Com mais essa informação, o neurocirurgião consegue planejar melhor sua cirurgia, entendendo os reais limites da lesão, sua proximidade dos principais tractos, além de pesar com mais compreensão o risco-benefício de uma ressecção extensa da neoplasia.

O deslocamento é visto quando a FA é mantida nor-mal, mas a localização da fibra não é anormal quando

32 Tractografia: definição e aplicação na ressecção de tumores cerebraisRibas ESC, Teixeira MJ

comparada com o hemisfério contralateral ou a orienta-ção delas é anormal no mapa de cores. Na destruição das fibras, a FA está muito reduzida, podendo até impedir que o tracto seja identificado.

A diferenciação entre edema e infiltração é difícil de ser feita. O edema vasogênico, muito encontrado nas regiões adjacentes às lesões neoplásicas, é visto como hipersinal na pesagem T2 da RNM e reduz a FA causan-do distorção da tractografia na área edemaciada devido ao acúmulo pronunciado de moléculas de água,1,28,30 talvez por a tractografia ser sensível apenas à água ex-tracelular e não medir diretamente os prolongamentos neuronais.31 A infiltração também leva à redução da FA, tornando a imagem da tractografia muito parecida nos dois casos. Infelizmente, a distinção das duas situações é de grande importância para delimitar de forma precisa a lesão e dar ao neurocirurgião a informação necessária para planejar melhor sua cirurgia.

A diferenciação entre os diferentes tipos de neopla-sias pela DTI se mostrou de difícil realização em alguns estudos.32,33 Tsuchiya e cols.32 partiram da especulação de que poderiam distinguir imagens de pacientes com metástases cerebrais e pacientes com gliomas de baixo grau com a variação da FA, porém seus resultados indi-cam que não houve diferença significativa da FA entre os dois grupos, sugerindo procurar por outras formas de diferenciação mais fidedignas. Lu e cols.33 demonstram em seu estudo que a DM pode ajudar nessa diferencia-ção, encontrando DM mais altas na área peritumoral de pacientes com metástases cerebrais em comparação com paciente com gliomas, propondo que esse índice seria determinado principalmente pela água extracelular e, em última análise, pelo edema vasogênico. Esse achado não é encontrado de forma consistente em outros estu-dos. Tropine e cols.34 relatam em seu estudo não ter sido encontrada diferença significativa entre os grupos. Por outro lado, ressaltam que o encontro de uma fina cama-da envolvendo a neoplasia cerebral em que há aumento da FA e diminuição da DM pode corresponder a uma área de maior vascularização ou compressão de fibras brancas, dado que pode auxiliar na delimitação da lesão.

Em outro estudo, Lu e cols.33 propuseram um ín-dice para analisar a área peritumoral, chamando-o de índice de infiltração tumoral. Partindo do diagnóstico presumido do tipo de neoplasia por meio da análise de RNM, o estudo separou os pacientes em dois grupos: portadores de gliomas e portadores de meningeomas ou metástases. No primeiro grupo, a região peritumoral é formada por edema e infiltração tumoral, os dois fatores contribuindo para a diminuição da FA; enquanto no segundo grupo a queda da FA é devida apenas a edema, uma vez que tais lesões não infiltram o tecido nervoso. Assim, o índice expressa a diferença entre a FA que seria encontrada se não houvesse infiltração e a FA observada no exame. O encontro de índice próximo a 0 indicaria

uma ausência de infiltração tumoral e números maiores seriam relacionados a lesões infiltrativas como gliomas.

Conclusão

Os trabalhos encontrados na literatura são, em sua maioria, análises pontuais de pacientes e têm como foco encontrar um índice para diferenciar, basicamente, le-sões infiltrativas de não infiltrativas. Esse resultado tem utilidade dupla: auxílio no diagnóstico patológico da lesão e na delimitação real da lesão para programação cirúrgica. Alguns deles conseguem chegar próximo aos seus objetivos, mas no total não afirmam de forma consistente o mesmo resultado, por não atingirem dados estatisticamente significativos.

Ainda faltam estudos com número maior de pacien-tes e desenhados com o objetivo de determinar a real vantagem desse exame sobre os outros disponíveis. Se a tractografia melhora significativamente o planejamento cirúrgico, levando a maior grau de ressecção tumoral com preservação funcional do paciente, ainda é uma questão em aberto, mas que deve ser respondida em um futuro próximo.

Referências

1. Witwer BP, Moftakhar R, Hasan KM, Deshmukh P, Haughton V, Field A, et al. Diffusion-tensor imaging of white matter tracts in patients with cerebral neoplasm. J Neurosurg. 2002;97:568-75.

2. Ammirati M, Vick N, Liao YL, Ciric I, Mikhael M. Effect of the extent of surgical resection on survival and quality of life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas. Neurosurgery. 1987;21:201-6.

3. Ciric I, Ammirati M, Vick N, Mikhael M. Supratentorial gl iomas: surgical considerations and immediate postoperative results. Gross total resection versus partial resection. Neurosurgery. 1987;21:21-6.

4. Ojemann JG, Miller JW, Silbergeld DL. Preserved function in brain invaded by tumor. Neurosurgery. 1996;39:253-9.

5. Skirboll SS, Ojemann GA, Berger MS, Lettich E, Winn HR. Functional cortex and subcortical white matter located within gliomas. Neurosurgery. 1996;38:678-85.

6. Atlas SW, Howard RS II, Maldjian J, Alsop D, Detre JA, Listerud J, et al. Functional magnetic resonance imaging of regional brain activity in patients with intracerebral gliomas: findings and implications for clinical management. Neurosurgery. 1996;38:329-38.

7. Bittar RG, Olivier A, Sadikot AF, Andermann F, Reutens DC. Cortical motor and somatosensory representation: effect of cerebral lesions. J Neurosurg. 2000;92:242-8.

8. Grafton ST, Woods RP, Mazziotta JC, Phelps ME. Somatotopic mapping of the primary motor cortex in humans: activation studies with cerebral blood flow


33

and positron emission tomography. J Neurophysiol. 1991;66:735-43.

9. Lehericy S, Duffau H, Cornu P, Capelle L, Pidoux B, Carpentier A, et al. Correspondence between functional magnetic resonance imaging somatotopy and individual brain anatomy of the central region: comparison with intraoperative stimulation in patients with brain tumors. J Neurosurg. 2000;92:589-98.

10. McDonald JD, Chong BW, Lewine JD, Jones G, Burr RB, McDonald PR, et al. Integration of preoperative and intraoperative functional brain mapping in a frameless stereotactic environment for lesions near eloquent cortex. Technical note. J Neurosurg. 1999;90:591-8.

11. Lundquist P, Backlund EO, Sjoqvist L, Thoumas KA, Wigstrom L, Brismar T. Clinical application of functional magnetic resonance imaging (fMRI) to surgery in the brain. J Neuroimaging. 1997;7(2):131-3.

12. Tomczak RJ, Wunderlich AP, Wang Y, Braun V, Antoniadis G, Gorich J, et al. fMRI for preoperative neurosurgical mapping of motor cortex and language in a clinical setting. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(6):927-34.

13. Berger MS, Ojemann GA. Intraoperative brain mapping techniques in neuro-oncology. Stereotact Funct Neurosurg. 1992;58:153-61.

14. Hendler T, Pianka P, Sigal M, Kafri M, Ben-Bashat D, Constantini S, et al. Delineating gray and white matter involvement in brain lesions: three-dimensional alignment of functional magnetic resonance and diffusion-tensor imaging. J Neurosurg. 2003;99(6):1018-27.

15. Doran M, Hajnal JV, Van Bruggen N, King MD, Young IR, Bydder GM. Normal and abnormal white matter tracts shown by MR imaging using directional diffusion weighted sequences. J Comput Assist Tomogr. 1990;14:865-73.

16. Pajevic S, Pierpaoli C. Color schemes to represent the orientation of anisotropic tissues from diffusion tensor data: application to white matter fiber tract mapping in the human brain. Magn Reson Med. 1999;42:526-40.

17. Pierpaoli C, Jezzard P, Basser PJ, Barnett A, Di Chiro G. Diffusion tensor MR imaging of the human brain. Radiology. 1996;201:637-48.

18. Brunberg JA, Chenevert TL, McKeever PE, Ross DA, Junck LR, Muraszko KM, et al. In vivo MR determination of water diffusion coefficients and diffusion anisotropy: correlation with structural alteration in gliomas of the cerebral hemispheres. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(2):361-71.

19. Chien D, Kwong KK, Gress DR, Buonanno FS, Buxton RB, Rosen BR. MR diffusion imaging of cerebral infarction in humans. AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13:1097-105.

20. Jones DK, Simmons A, Williams SC, Horsfield MA. Non-invasive assessment of axonal fiber connectivity in the human brain via diffusion tensor MRI. Magn Reson Med. 1999;42:37-41.

21. Woods RP, Mazziotta JC, Cherry SR. MRI-PET registration with automated algorithm. J Comput Assist Tomogr. 1993;17:536-46.

22. Basser PJ, Pierpaoli C. A simplified method to measure the diffusion tensor from seven MR images. Magn Reson Med. 1998;39(6):928-34.

23. Logothetis NK, Pauls J, Augath M, Trinath T, Oeltermann A. Neurophysiological investigation of the basis of the fMRI signal. Nature. 2001;412(6843):150-7.

24. Basser PJ, Pajevic S, Pierpaoli C, Duda J, Aldroubi A. In vivo fiber tractography using DT-MRI data. Magn Reson Med. 2000;44:625-32.

25. Conturo TE, Lori NF, Cull TS, Akbudak E, Snyder AZ, Shimony JS, et al. Tracking neuronal fiber pathways in the living human brain. Proc Nat Acad Sci USA. 1999;96:10422-7.

26. Mori S, Frederiksen K, Van Zijl PC, Stieltjes B, Kraut MA, Solaiyappan M, et al. Brain white matter anatomy of tumor patients evaluated with diffusion tensor imaging. Ann Neurol. 2002;51(3):377-80.

27. Holodny AI, Ollenschleger MD, Liu WC, Schulder M, Kalnin AJ. Identification of the corticospinal tracts achieved using blood-oxygen-level-dependent and diffusion functional MR imaging in patients with brain tumors. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22(1):83-8.

28. Sinha S, Bastin ME, Whittle IR, Wardlaw JM. Diffusion tensor MR imaging of high-grade cerebral gliomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(4):520-7.

29. Wieshmann UC, Krakow K, Symms MR, Parker GJ, Clark CA, Barker GJ, et al. Combined functional magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging demonstrate widespread modified organization in malformation of cortical development. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70(4):521-3.

30. Werring DJ, Toosy AT, Clark CA, Parker GJ, Barker GJ, Miller DH, et al. Diffusion tensor imaging can detect and quantify corticospinal tract degeneration after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(2):269-72.

31. Kraemer F, Darquie A, Clark CA, Le Bihan D. Separation of two diffusion compartments in the human brain. Proc Intl Soc Magn Reson Med. 1999;7:1808.

32. Tsuchiya K, Fujikawa A, Nakajima M, Honya K. Differentiation between solitary brain metastasis and high-grade glioma by diffusion tensor imaging. Br J Radiol. 2005;78:533-7.

33. Lu S, Ahn D, Johnson G, Cha S. Peritumoral diffusion tensor imaging of high-grade gliomas and metastatic brain tumors. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:937-41.

34. Tropine A, Vucurevic G, Delani MS, Boor S, Hopf N, Bohl J, et al. Contribution of diffusion tensor imaging to delineation of gliomas and glioblastomas. J Magn Reson Imaging. 2004;20:905-12.

35. Stanley L, Daniel A, Glyn Johnson BS, Meng L, David Z, Grossman RI. Diffusion-tensor MR imaging of intracranial neoplasia and associated peritumoral edema: introduction of the tumor infiltration index. Radiology. 2004;232:221-8.

Endereço para correspondênciaEduardo Santamaria Carvalhal RibasRua Prof. Eduardo Monteiro, 567, Morumbi.05614-120 – São Paulo, SP, BrasilEmail: [email protected]


Tractografia: definição e aplicação na ressecção de tumores cerebraisRibas ESC, Teixeira MJ

Gliomas: casuística cirúrgica em um hospital-escola quaternárioClemar Correa1, Matheus Schmidt Soares2, Hector Tomas Navarro Cabrera1, Eberval Gadelha Figueiredo3, Manoel Jacobsen Teixeira4

Divisão de Clínica Neurocirúrgica do HCFMUSP

RESUMOObjetivo: É apresentada neste trabalho a casuística cirúrgica de ressecção de gliomas em um hospital-escola quaternário da cidade de São Paulo, no período de 19 meses. Método: Foram coletados dados, prospectivamente, de todos os pacientes adultos com diagnóstico de glioma, submetidos à ressecção cirúrgica no hospital referido, no período de novembro de 2007 a junho de 2009, por meio de preenchimento de um protocolo pelo médico-assistente de cada caso. Resultados: No período estudado, foram realizadas 288 cirurgias para ressecção de tumores encefálicos. Dessas, 88 cirurgias foram destinadas à ressecção de gliomas do sistema nervoso central. Corresponde a 30,56% das cirurgias para ressecção de tumores encefálicos, sendo esse o maior grupo, com média anual de 55,5 gliomas operados. Conclusão: O predomínio dos astrocitomas de alto grau nos casos operados é semelhante aos dados da literatura, demonstrando a importância dessa doença. A gravidade e a considerável incidência desses tumores em nossa população mostram a necessidade de constante investimento e aprimoramento tecnológico e humano para o adequado tratamento desses pacientes.

PALAVRAS-CHAVEGlioma, astrocitoma, glioblastoma, neurocirurgia, neoplasias encefálicas.

ABSTRACTGliomas: a quaternary medical school hospital surgical casuisticObjective: We present in this work the gliomas surgery casuistic of a quaternary medical school hospital of São Paulo city during a 19 months period. Method: Data were collected, prospectively, of all patients with glioma operated at Hospital das Clínicas of São Paulo Medical School, in the period between November 2007 to June 2009. Results: In the studied period 288 surgeries were held for encephalic tumors resection. Of these, 88 surgeries were aimed at resection of central nervous system gliomas. That represents 30.56% of encephalic tumors surgery, the largest group with an annual average of 55.5 gliomas operated. Conclusion: The prevalence of high grade astrocytomas operated is similar to literature data, demonstrating the importance of this disease on the health of a community. The seriousness and considerable incidence of these tumors in our population show the necessity of constant investment in technological and human enhancement for the proper treatment of these patients.

KEYWORDSGlioma, astrocytoma, glioblastoma, neurosurgery, brain neoplasms.

1. Médico-assistente da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).2. Médico preceptor dos residentes de Neurocirurgia do HCFMUSP.3. Médico supervisor da Divisão de Neurocirurgia do HCFMUSP.4. Professor titular da disciplina de Neurocirurgia da FMUSP.


35Gliomas: casuística cirúrgica em um hospital-escola quaternárioCorrea C e col.

Introdução

Glioma é um termo referente a qualquer neoplasia derivada de células gliais e compreende astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas e tumores derivados do plexo coroide. Gliomas infiltrativos são os tumores primários mais comuns do sistema nervoso central (SNC), sendo 40% dos tumores primários e 78% dentre os tumores malignos que acometem o SNC.1 Mais de 80% desses tumores são considerados gliomas de alto grau (graus III e IV) quando classificados de acordo com os critérios da OMS,2,3 sistema baseado na diferenciação morfológica das linhagens astrocíticas, oligodendro-gliais e mistas, além de graduação de malignidade conforme características histológicas.

Os sistemas de classificação atuais se baseiam nos trabalhos realizados por Baley e Cushing em 19264, que classificavam os tumores de acordo com os tipos celulares do SNC que mais se assemelhavam às células tumorais. A classificação e a graduação dos gliomas vêm sendo redefinidas periodicamente ao longo desses 80 anos, por meio dos esquemas de classificação de Baley e Cushing, Kernohan, Ringertz, Nelson, St Anne-Mayo e OMS.5

Apresentamos neste trabalho a casuística cirúrgica de gliomas em um hospital-escola quaternário da cidade de São Paulo, no período de novembro de 2007 a junho de 2009, totalizando 19 meses.

Método

Foram coletados dados, prospectivamente, de to-dos os gliomas operados em adultos no Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de 19 meses entre novembro de 2007 e junho de 2009. Foram excluídas dessa casuís-tica todas as cirurgias que não foram relacionadas à ressecção dos gliomas, como derivações ventrículo--peritoniais, cranioplastias e limpezas cirúrgicas. Os tumores foram divididos por diagnóstico, idade de acometimento da doença, complicações pós-opera-tórias e sobrevida média.

Resultados

No período estudado, foram realizadas 288 cirurgias para ressecção de tumores encefálicos (Figura 1). Destas, 88 cirurgias foram destinadas à ressecção de gliomas do SNC, o que corresponde a 30,56% das cirurgias para ressecção de tumores encefálicos, sendo esse o maior grupo, e uma média anual de 55,5 gliomas operados. O segundo maior grupo de pacientes operados foi composto pelas metástases, com 68 casos (23,61%), seguidas pelos meningeomas, com 59 casos (20,49%). Dos 88 gliomas operados (Tabela 1), 46 casos corres-pondiam a GBM e 9 casos, a astrocitomas anaplásicos, o que representa 63% de gliomas de alto grau (III e IV). O restante é composto por 14 oligodendrogliomas (16%), 7 astrocitomas grau II (8%), 5 oligoastrocitomas (5,6%), 3 gangliogliomas (3,4%), entre outros mais raros (4,5%).

Na evolução desses 88 casos operados, houve 3 casos de infecções pós-operatórias (3,4%), 4 sangramentos em leito cirúrgico (4,5%), 2 casos com piora importante do edema cerebral pós-operatório (2,2%) e 1 caso de fístula liquórica incisional (1,1%), totalizando 10 complicações pós-operatórias (11,3%).

Figura 1 – Distribuição por diagnóstico.

Glioma (88)

Metástase (68)

Meningioma (59)

NA (20)

Hematoma (14)

Sem AP (9)

Embrionário (5)

Hemangioblastoma (4)

Ósseo (4)

Línfoma (3)

Outros (14)

6,94%

4,86%

3,13%

1,74%

1,39%

1,04%

4,86%

30,56%

23,61%

20,49%

1,39%


36 Gliomas: casuística cirúrgica em um hospital-escola quaternárioCorrea C e col.


Tabela 1 – Sumário da casuística

Tipo de glioma Número de casos Média anual Complicações: Sangramento, infecção, fístula, inchaço

Porcentagem de complicações cirúrgicas

GBM 46 29,89 3 infecções, 2 sangramentos, reop 1 inchaço, sem reop

13,04%

Olidendrogliomas 14 9,73 1, sangramento reop 1, fístula reop 7,14%

Astro II 07 4,86 1, inchaço, reop 14,28%

Astro III 09 4,17 1, sangramento, reop 11,1%

Oligoastrocitomas 05 3,47 0 0

Gangliogliomas 03 2,08 0 0

Astro I 01 0,69 0 0

Neurocitomas 01 0,69 0 0

DNET 01 0,69 0 0

Ependimomas 01 0,69 0 0

Total 88 57,00 10 11,3%

Discussão

A classificação dos tumores do SNC é motivo de contínuo debate. Atualmente, o sistema mais utilizado e difundido mundialmente é o sistema da OMS, que teve sua primeira edição realizada em 1979. Esse sistema prevê quatro graus ascendentes de malignidade. Tumo-res grau I têm comportamento biológico e histológico benignos, sendo quase sempre curados após ressecção cirúrgica total. Estão incluídos nesse grau os astroci-tomas pilocíticos, os astrocitomas subependimários de células gigantes e os papilomas de plexo coroide. A transformação maligna e a recorrência desses tumo-res são eventos raros. Os tumores graduados de II a IV têm comportamento histológico e biológico malignos e são classificados conforme critérios histológicos bem definidos. São considerados grau II os astrocitomas di-fusos, os xantoastrocitomas pleomórficos, os oligoden-drogliomas, os oligoastrocitomas, os ependimomas e os papilomas atípicos. No grau III estão os astrocitomas anaplásicos, que se diferenciam dos de grau II, entre outros, pelo grau de atividade mitótica celular. A média de sobrevida para esses tumores grau III varia entre 3 e 5 anos. Os tumores grau IV são os glioblastomas multi-formes (GBM), que se diferenciam dos de grau III pela proliferação neovascular e necrose, e têm uma média de sobrevida de aproximadamente 1 ano.2,3,5

Os astrocitomas de grau II (baixo grau) representam um grupo heterogêneo de tumores e correspondem a 11% de todas as neoplasias primárias do sistema nervo-so central (SNC). Eles acometem predominantemente adultos entre 20 e 40 anos e, ao contrário dos gliomas de alto grau, sua incidência diminui com a idade, sendo ra-ros após os 50 anos. São neoplasias malignas, porém de comportamento mais indolente. O fato de poder haver

evolução lenta e praticamente assintomática por muitos anos torna o tratamento controverso. A observação após biópsia, a ressecção cirúrgica agressiva e a radioterapia fracionada são opções de condutas, porém não obriga-tórias. Estudos genéticos e moleculares podem auxiliar na decisão terapêutica, como a presença da codeleção cromossômica 1p19q em oligodendrogliomas, que favorece o tratamento quimioterápico.6-8

Os gliomas de alto grau, grau III e IV, constituem 77% dos casos de tumores malignos do SNC, sendo, desses, 82% representados por GBM.9 A incidência é maior entre 65 e 75 anos e homens são mais afetados que mulheres. A sobrevida mediana diminui com o avanço da idade. Os fatores prognósticos mais importantes que interferem na resposta ao tratamento são idade, grau tumoral (astro-citoma anaplásico x GBM) e a performance no Karnosfky performance status (KPS). O tratamento-padrão para esses pacientes consiste em ressecção cirúrgica seguida de radioterapia e quimioterapia adjuvante.10-12

Apresentamos aqui a casuística cirúrgica de tumores encefálicos de um hospital-escola quaternário. O predo-mínio dos astrocitomas de alto grau nos casos operados é semelhante aos dados da literatura, demonstrando a importância dessa doença. Nos gliomas de baixo grau, nesta casuística, percebe-se o predomínio de oligoden-drogliomas em relação aos astrocitomas difusos. Isso se deve, provavelmente, ao maior número de indicações de ressecção cirúrgica dos oligodendrogliomas, consideran-do sua boa resposta ao tratamento cirúrgico seguido de tratamento adjuvante. A mortalidade cirúrgica foi nula e o número de complicações graves em nossa instituição foi baixo. A gravidade e a considerável incidência desses tumores em nossa população mostram a necessidade de constante investimento e aprimoramento tecnológico e humano para o adequado tratamento desses pacientes.

37

Referências

1. Central Brain Tumor Registry of the United States: Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998-2002. Hinsdale, Ill: Central Brain Tumor Registry of the United States; 2006.

2. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology and genetics of tumours of the nervous system. Lyon, France: IARC Press; 2000. p. 314. World Health Organization Classification of Tumours.

3. Zulch KJ. Histological typing of tumors of the central nervous system. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1979.

4. Bailey P, Cushing H. A classification of tumours of the glioma group on a histogenetic basis with a correlated study of prognosis. Philadelphia: JB Lippincott; 1926.

5. Miller CR, Perry A. Glioblastoma, morphological and molecular diversity. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:397-406.

6. Kreth FW, Faist M, Rossner R, et al. Supratentorial World Health Organization grade 2 astrocytomas and oligostrocytomas: a new pattern of prognostic factors. Cancer. 1997;79:370-9.

7. Janny P, Cure H, Mohr M, Heldt N, Kwiatkowski F, Lemaire JJ, et al. Low grade supratentorial astrocytomas: management and prognostic factors. Cancer. 1994;73:1937-45.

8. Smith JS, Perry A, Borell TJ, Lee HK, O’Fallon J, Hosek SM, et al. Alterations of chromosome arms 1p and 19q as predictors of survival in oligodendrogliomas, astrocytomas and mixed oligoastrocytomas. J Clin Oncol. 2000;18:636-45.

9. Brandes AA. State of the art treatment of high grade brain tumors. Semin Oncol. 2003;30(6 Suppl 19):4-9.

10. Grossman SA, Batara JF. Current management of glioblastoma multiforme. Semin Oncol. 2004;31:635-44.

11. Brandes AA, Compostella A, Blatt V. Glioblastoma in the elderly: current and future trends. Crit Rev Oncol Hematol. 2006;60:256-66.

12. DeAngelis LM, Burger PC, Green SB. Malignant glioma: who benefits from adjuvant chemotherapy? Ann Neurol. 1998;44:691-5.

Endereço para correspondênciaMatheus Schmidt SoaresRua Alves Guimarães, 642, ap. 33, Pinheiros 05410-001 – São Paulo, SP E-mail: [email protected]

Gliomas: casuística cirúrgica em um hospital-escola quaternárioCorrea C e col.


Referência Bibliográfica: 1. Mehta MP, Buckner JC, Sawaya R, Cannon G. Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenbery SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia, PA. Lippincott Williams & W. ilkins: 2008:1975-2032. 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Central Nervous System Cancers. V.1.2010. Disponível em www.nccn.org. Acessado em 12 de agosto de 2010. 3. Bula de TEMODAL. Schering-Plough Produtos Farmacêuticos, 2010. 4. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomized phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet. 2009;10:459-466. 5. Diez BD, Statkevich P, Zhuy Y, et al. Evaluation of the exposure equivalence of oral versus intravenous temozolomide. Cancer Chemother Pharmacol. 2010;65:727-734.

TEMODAL® (temozolomida). INDICAÇÕES: Tratamento de pacientes com glioblastoma multiforme recém-diagnosticado concomitante à radioterapia e posterior adjuvância; glioma maligno (glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico) recidivante ou progressivo após terapia padrão; melanoma maligno metastático avançado. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a componentes ou à dacarbazina; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Necessária profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii sob regime prolongado (42 dias de TEMODAL concomitante à radioterapia; período máximo de 49 dias). Observação cuidadosa de pacientes sob temozolomida se recebendo esteróides para o desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis carinii. Frequente associação com náuseas e vômitos, portanto recomenda-se profilaxia antiemética para: glioblastoma multiforme recém-diagnosticado, antes da dose inicial de TEMODAL (fase concomitante) e durante a fase adjuvante; glioma recorrente ou progressivo, antes de iniciar os ciclos de tratamento, se ocorrerem vômitos severos (grau 3 ou 4). Parâmetros laboratoriais: Antes da administração, são necessários os seguintes parâmetros laboratoriais: contagem absoluta de neutrófilos (CAN) > 1,5 x 109/L e plaquetas > 100 x 109/L. Hemograma completo no dia 22 (21 dias após 1a dose) ou dentro de 48 horas após os 21 dias e, semanalmente, até CAN > 1,5 x 109/L e plaquetas > 100 x 109/L. Se CAN < 1,0 x 109/L ou plaquetas < 50 x 109/L (qualquer ciclo), reduzir a dose no ciclo seguinte (menor dose recomendada: 100 mg/m2). Disfunção renal ou hepática: Desnecessário reduzir dose, entretanto, é necessária atenção especial. Uso pediátrico: Glioblastoma multiforme: Não existe experiência clínica em crianças acima de 3 anos de idade e há poucos estudos em crianças maiores de 3 anos de idade. Melanoma: Não há experiência em crianças menores de 18 anos de idade. Uso em Pacientes Idosos: Em pacientes maiores de 70 anos de idade, parece aumentar o risco de neutropenia e trombocitopenia. Gravidez e Lactação: Não deve ser normalmente administrado em mulheres grávidas (alerta para pacientes homens em relação às parceiras). Controle de fertilização durante e até 6 meses após a interrupção do tratamento. Não deve ser administrado sob amamentação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O ácido valpróico pode resultar em pequena (estatisticamente significante) redução da depuração de temozolomida. Aumento de risco de mielossupressão se associado com outros agentes mielossupressores. Como a atividade de TEMODAL está mais relacionada com a AUC do que com os picos de concentração, o efeito do alimento não tem relevância clínica. REAÇÕES ADVERSAS: Glioblastoma multiforme recém-diagnosticado: Fase concomitante: leucopenia, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, alterações metabólicas e nutricionais, alterações psiquiátricas, alterações do sistema nervoso, visão turva, dificuldade na audição, alterações vasculares, tosse, dispnéia, alterações gastrintestinais, alterações cutâneas, alterações músculo-esqueléticas e do tecido conjuntivo, alterações renal, alterações gerais e no local da administração, alterações laboratorias. Fase adjuvante: além das anteriores: infecções. Glioma maligno recorrente ou progressivo ou melanoma maligno: náuseas e vômitos são mais freqüentes. fadiga, constipação, cefaléia, anorexia, diarréia, erupção cutânea, febre, astenia, sonolência, dor abdominal, dor, tontura, perda de peso, dispnéia, alopecia, rigidez, prurido, mal-estar, dispepsia, alteração do paladar, parestesia e petéquias. Reações alérgicas (ex.: anafilaxia), eritema multiforme. Infecções por agentes oportunistas (Ex: Pneumocystis carinii). Síndrome mielodisplásica e neoplasias secundárias. Laboratoriais: Trombocitopenia e neutropenia (podem ocorrer casos graves de hospitalização e/ou descontinuação). Mielossupressão previsível (normalmente dentro dos primeiros ciclos; nadir entre 21º-28º dia de tratamento) com recuperação rápida (1-2 semanas) e sem evidência cumulativa. Pancitopenia (prolongada podendo resultar em anemia aplástica), leucopenia e anemia. TEMODAL pó liofilizado para injeção fornece dose de temozolomida e exposição equivalentes à temozolomida e MTIC das cápsulas de TEMODAL correspondentes. Os eventos adversos provavelmente relacionados com o tratamento e que foram relatados nos dois estudos com a formulação IV (n = 35) e que não foram relatados em estudos usando o TEMODAL cápsulas foram os seguintes (observados no local da infusão): dor, irritação, prurido, rubor, tumefação e eritema, assim como hematoma. POSOLOGIA: Glioblastoma multiforme recém-diagnosticado: Adultos: Fase concomitante: 75 mg/m2/dia, VO, 6 semanas (42 dias) associada à radioterapia (60 Gy administrado em 30 frações) seguida de adjuvância. Interrupção e descontinuação conforme tolerância do paciente (vide bula). Fase adjuvante: 4 semanas após a Fase anterior (com RXT): 150 mg/m2/dia, 5 dias (23 dias sem tratamento), 6 ciclos (pode ocorrer aumento da dose no 2º ciclo para 200 mg/m2/dia, conforme a toxicidade hematológica). Controle hematológico no dia 22. Glioma maligno recorrente ou progressivo ou melanoma maligno: Adultos: Sem prévia quimioterapia: 200 mg/m2/dia, VO, 5 dias (ciclos de 28 dias). Quimioterapia prévia: 150 mg/m2/dia (pode ocorrer aumento no 2o. ciclo para 200 mg/m2/dia, proporcionando contagem absoluta de neutrófilos ≥ 1,5 x 109/L e plaquetas ≥ 100 x 109/L no dia 1 do ciclo seguinte. Modificação da dose: basear-se na toxicidade conforme o nadir CAN ou contagem de plaquetas. Crianças com 3 anos ou maiores: Sem prévia quimioterapia: 200 mg/m2/dia, VO, 5 dias (ciclos de 28 dias). Quimioterapia prévia: 150 mg/m2/dia, 5 dias (pode ocorrer aumento no 2º ciclo para 200 mg/m2/dia, se não toxicidade hematológica). O tratamento pode continuar até a progressão da doença (máximo: 2 anos). Administração em jejum (mínimo: 01 hora antes da refeição). Profilaxia antiemética antes ou após TEMODAL. Se ocorrerem vômitos após a administração de TEMODAL, não administrar a segunda dose neste dia. Não abrir ou mastigar as cápsulas. Engolir inteira com água. Se houver dano à cápsula, evitar contato do pó com a pele ou com as membranas mucosas. Como não existem informações sobre a compatibilidade de TEMODAL pó para injeção com outras substâncias ou aditivos de uso intravenoso, outros medicamentos não devem ser infundidos simultaneamente na mesma linha de infusão intravenosa. Recorra à bula do produto para informação sobre: Redução ou descontinuação de doses de TEMODAL frente à toxicidade hematológica (na Fase com radioterapia concomitante) – Tabela 1/Redução ou descontinuação da dose durante a fase adjuvante - Tabelas 2 e 3/Superde. MS 1.6614.0009. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO ADULTO E/OU PEDIÁTRICO (ACIMA DE 3 ANOS). AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER E DISPENSAR MEDICAMENTOS. Recorra à bula do produto para maiores informações. (MB-temodal15)

DENTRE AS INFORMAÇÕES CITADAS EM BULA, RESSALTAMOS QUE ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO PARA PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER COMPONENTE DO PRODUTO. O ÁCIDO VALPROICO PODE RESULTAR EM PEQUENA REDUÇÃO DA DEPURAÇÃO DA TEMOZOLOMIDA.

TEMODAL® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., uma subsidiária de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA. Todos os direitos reservados. 13431 6/10

9804403 IMPRESSO SETEMBRO/2010

Disponível em mais de uma apresentação 3

Eficácia e farmacocinética consistentes e confiáveis, equivalentes em ambas as apresentações 5

A proporção de pacientes com sobrevida de 5 anos foi de 84% no grupo que recebeu TEMODAL + RT vs. 16% no grupo que recebeu RT isolada 4

O padrão de tratamento,agora também na apresentação intravenosa 1,2,5

Tratamento neurológico não precisa ser uma dor de cabeça.Centro de Neurologia do Hospital Santa Catarina.

Res

po

nsá

vel T

écn

ico

: Dr.

Jaym

e C

ob

ra C

RM

983

61

Excelência em Atendimento:

este é o compromisso do Centro de Neurologia

do Hospital Santa Catarina.

Em uma infraestrutura completa, com atendimento perso-

nalizado e equipe altamente qualificada, composta por médicos

e corpo de enfermagem capacitados, o Centro de Neurologia do

Hospital Santa Catarina conta com UTI e Pronto Atendimento

especializado, Centro de Diagnóstico por Imagem eficaz e uma

das mais modernas unidades de Hemodinâmica da América

Latina. Possui também o Programa STROKE, o mais completo

protocolo de tratamento trombolítico não experimental que

existe, além do Neuronavegador, de um Centro Cirúrgico

completo e de serviço de Fisioterapia e Reabilitação Neurológica.

Arquivos Brasileiros de NeurocirurgiA - sbn.com.br · fone / fax: 81 3366-6222 realizaÇÃo agencia...

Documents

Transcript of Arquivos Brasileiros de NeurocirurgiA - sbn.com.br · fone / fax: 81 3366-6222 realizaÇÃo agencia...