Vias Biliares e

Tumores Hepatobiliares

Acd. Rodrigo Mont’Alverne

Internato em Cirurgia – Enfermaria São José

2016

Anatomia

Doença Calculosa Biliar

Tipo Particularidades Fatores de Risco

Mais comum(80%) Mulher, estrogenoterapia

Amarelo Colesterol Idade

Radiotransparente Obesidade, rápida perda peso

D. Ileal(Crohn, ressecção)

15% Hemólise crônica

Preto Bilirrubinato de Ca Cirrose hepática

D. Ileal

Mais raro(5%) Colonização bacteriana

Castanho Bilirrubinato de Ca Obstrução(cisto, tu)

*Origem na via biliar Parasita

Colelitíase

“Cálculo na vesicula biliar”

Quadro clínico

80-85% assintomático

Cólica biliar -> dor < 6h

Sem icterícia

Diagnóstico

USG abd -> S 95% e E 98%

Colelitíase

Tratamento

Colecistectomia laparoscópica

Assintomático Sintomático

Não Sim

Obs!!! Operar se 1 delas: Exceção!

Vesícula em porcelana Risco cirurgico alto

Associação com pólipos Recusa do paciente

Cálculo>2,5-3cm

Anemia hemolítica

Colelitíase

Se achado ocasional de pólipo vesical, intervir se:

Sintomático

Risco de malignidade

Idade >60ª

Diâmetro > 1cm

Associação com cálculo

Em crescimento

Colelitíase

Como tratar clinicamente?

Orientação alimentar/acompanhamento nutricional

Dissolução farmacológica do cálculo

Ácido ursodesoxicólico

Obs!!! Cálculo de colesterol

Colelitíase

Anatomia Cirúrgica

Triângulo de Calot

Colecistite Aguda

“Inflamação por cálculo obstruindo a vesícula”

Quadro clínico

Dor abdominal >6h + Febre + Murphy

Sem icterícia

Laboratório:

Leucocitose + Bilirrubinas normais

Colecistite Aguda

Diagnóstico

Clínica

USG Abdominal

Cintilografia Biliar -> Padrão-ouro

Colecistite Aguda

Tratamento

ATB (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococos)

Gram negativos e anaeróbios

Colecistectomia Laparoscópica Precoce

Até 72h

Obs!!! E os casos graves sem status cirúrgico? Pacientes de UTI/instáveis/drogas vasoativas

Colecistostomia

Colecistite Aguda

Complicações:

Empiema

Gangrena -> perfuração (livre, fístula)

Íleo Biliar Aerobilia/pneumobilia

Colecistite enfisematosa - Clostridium

Colecistite Aguda

Colecistite Aguda

Obs!!! Colecistite com icterícia

1. Associação com coledocolitíase

2. Sd. de Mirizzi

Colecistite Aguda

Colecistite Alitiásica

Origem: Lama biliar por estase

Fator de risco: Internação prolongada, UTI, grande queimado,

NPT

Importância: ↑↑↑ risco de complicações

Conduta: Cirurgia aberta de urgência

Coledocolitíase

“Cálculo no colédoco”

Primária 10% - Secundária 90%

Quadro clínico

Icterícia colestática Flutuante

Vesícula não palpável

Coledocolitíase

Diagnóstico

Inicial: USG abdominal

Escolha: CPRE, ColangioRNM, USG endoscópico

Coledocolitíase

Como investiga-la na Colelitíase?

Risco Alto

Icterícia

USG evidenciando cálculo

BT> 4mg/dl

Risco intermediário

USG -> colédoco >6mm

BT 1,8-4,0

Outro lab hep anormal

Risco baixo

Sem qualquer evidencia de anormalidade

CPRE

Antes da

colecistectomia

- Colangiografia

intra-operatória

- Colangio RNM pré

- USG endosc. pré

Apenas colecistectomia

Coledocolitíase

Tratamento

CPRE – Papilotomia endoscópica

Exploração cirúrgica – se descoberto na

colangio transoperatoria

Derivação biliodigestiva

o Casos refratários com dilatação colédoco

Colangite Aguda

Obstrução + infecção

Não Grave

(Não supurativa)

Grave

(Supurativa)

Tríade de Charcot

Febre com calafrio

Icterícia

Dor abdominal

Pêntade de Reynalds

Tríade +

Hipotensão

Queda sensório

ATB

Drenagem biliar eletiva

ATB

Drenagem biliar imediata

Obs! Drenagem biliar: Obstrução baixa - >CPRE

Obstrução Alta - >Transhepática percutânea

Tumores Periampulares

CA de Cabeça de Pâncreas – Mais comum

CA de ampola de Vater

Colangiocarcinoma distal

Duodeno

Quadro Clínico

Icterícia colestática progressiva + Vesícula de Couvosier +

Perda ponderal importante

Tumores Periampulares

Tratamento

Curativo - > Raro

Cirurgia de Whipple - Duodenopancreatectomia

Tumor de Klastin – Colangiocarcinoma perihilar

USG – Vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-

hepática

Obrigado!