Slide 1

Apresentao: Marlia L. Bahia Evangelista Coordenao: Dr Marlia Aires Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Braslia/SES/DF Braslia, 28 de dezembro de 2013 www.paulomargotto.com.br Caractersticas do ritmo cardaco anormal antes do diagnstico clnico de enterocolite necrosante Abnormal heart rate characteristics before clinical diagnosis of necrotizing enterocolitis Stone ML, Tatum PM, Weitkamp JH, Mukherjee AB J Perinatol 2013;33:847-50

Slide 2

A Enterocolite necrosante (ECN) a doena intestinal adquirida mais comum em recm- nascido pr-termo (RNPT) e apesar dos avanos na UTIN a mortalidade ainda continua alta em torno de 30% 1-3, alm do risco de problemas nutricionais e neurolgicos a longo prazo 4-6. Um dos principais desafios para melhorar identificar e tratar os recm-nascidos (RN) nos primeiros estgios da ECN, quando os sinais clnicos podem ser sutis e inespecficos.

Slide 3

Descobrir marcadores da ECN que aparecem antes dos sinais clnicos evidentes facilitaria precocemente terapias dirigidas o que poderia melhorar os resultados. Caractersticas do ritmo cardaco anormal(HRC) foram estabelecidos como um biomarcador para sepse neonatal tardia e mortalidade dos pacientes na UTIN 8.

Slide 4

Griffin e Moorman 9 mostraram que reduo da variabilidade da frequncia cardaca e desaceleraes transitrias ocorrem frequentemente na fase pr-clinica da sepse. Esta constatao inspirou o desenvolvimento de um monitor que calcula um ndice de caractersticas anormais da frequncia cardaca (HRC), uma representao matemtica da diminuio da variabilidade e desaceleraes da frequncia cardaca que o aumento de vezes na probabilidade de septicemia serem diagnosticadas no prximo 24 h 10,11.

Slide 5

Em um recente ensaio clnico randomizado de 3003 crianas, monitoramento HRC reduziu a mortalidade em recm-nascido de muito baixo peso (RNMBP) de 10,2 para 8,1 %, um resultado estatisticamente significativo e um resultado clinicamente importante 12. A fisiopatologia da ECN e sepse dividem semelhanas, como a resposta inflamatria sistmica, o comprometimento hemodinmico e a hipoperfuso dos rgos 14.

Slide 6

Nesse estudo e em outros tm demonstrado que nveis de circulao elevados de citocinas pr-inflamatrias contribuem para a diminuio da variabilidade da frequncia cardaca 15-18. Na ECN o nvel de citocinas no sangue so elevados, especialmente quando existe uma significativa necrose intestinal ou bacteremia 19. Quando associada a hipomotilidade intestinal, distenso do intestino e leo tem sido visto um aumento do tnus vagal e alterao de HRC em adultos 20,21. Estudos do atores do presente estudo em modelos pr-clnicos indicam que administrao peritoneal de bactrias ou fungos, ativa vias nervosas do vago que conduzem a desaceleraes transitrias da frequncia cardaca semelhantes aos observados em RN com sepse 22. Mudanas do ndice HRC pode refletir ativao da via colinrgica anti- inflamatria, que tem um papel crtico na defesa do hospedeiro 23.

Slide 7

O ndice HRC anormal anteriormente no foi estudado em crianas com NEC e portanto, os autores realizaram uma anlise retrospectiva de casos de NEC em RNMBP durante um ensaio clnico randomizado prospectivo com monitoramento do ndice HRC. O objetivo do presente estudo foi determinar se o ndice HRC poderiam identificar precocemente os pacientes na fase pr-clnica da doena quando o institudo o tratamento agressivo melhoraria os resultados.

Slide 8

A populao de estudo Identificados retrospectivamente todos os casos de estgio 2 e 3 de BELLs nos RN de muito baixo peso (< 1500g) admitidos a partir de janeiro de 2005 a abril de 2010 em trs centros participantes em um ensaio clnico randomizado prospectivo de monitoramento do ndice de HRC. No ensaio clnico randomizado do ndice de HRC (HeRO), 3003 RNMBP em nove UTIN teve HRC continuamente monitorado e foram randomizados para ter seu ndice HRC exibido, ou no exibidos clinicamente, por 120 dias ou at a morte ou alta da UTIN. Os resultados deste estudo foram publicados em 2011 12. O Institucional Review Boards de cada instituio aprovou o ensaio, que requereu consentimento dos pais e reviso retrospectiva dos dados do paciente identificados para anlise atual. Os trs centros participantes da anlise atual foram a Universidade de Virginia, Wake Forest University (Hospital de Brenner Crianas e Forsyth Medical Center) e Vanderbilt University. Na Universidade de Virginia, o principal local para o ensaio, os RN de muito baixo peso que no estavam matriculadas no julgamento do HRC era monitorado, mas no exibida para os mdicos. Nas outras Unidades, as crianas que no estavam matriculadas no ensaio no tinha monitorizao do ndice HRC.

Slide 9

Diagnstico e aspectos clnicos da ECN Atravs da reviso de banco de dados, foram identificados todos os casos de ECN nos trs centros, em seguida, identificados casos atendendo aos seguintes critrios : Idade gestacional (IG)IG < 34 semanas, clnica e evidncia radiogrfica de estgio de Bell II para III, pelo menos 7 dias de idade no diagnstico e pelo menos 7 dias de tratamento com repouso intestinal e antibiticos. Os sinais clnicos incluam distenso abdominal, leo e hematoquezia. Os sinais radiogrficos iincluram dilatao de alas fixas, pneumatose intestinal gs venoso no sistema porta e pneumoperitnio. Foram excludos os pacientes nos quais o diagnstico de perfurao intestinal espontnea foi feita no momento da laparotomia, bem como episdios repetidos de ECN no mesmo paciente. Os pronturios mdicos foram revisados para variveis demogrficas e clnicas. O diagnstico da ECN foi dado pelo incio da clinica abdominal e radiolgica. Os casos foram classificados como clinico ou cirrgico (este ltimo foi definido como a colocao de dreno ou laparotomia no prazo de 7 dias do diagnstico ECN. A mortalidade foi considerado no prazo de 14 dias do diagnstico ECN.

Slide 10

Monitorizao do ndice HRC O monitor HRC ( Predictive Medical Science Corporation, Charlottesville, VA, EUA ) usa a monitorao eletrocardiograma padro ao lado do leito da UTIN para o clculo contnuo do ndice HRC. O algoritmo matemtico a partir do qual o ndice de HRC derivado, incorpora a diminuio da variabilidade e desaceleraes transitrias, com o uso da regresso logstica e representa o aumento na probabilidade de ser diagnosticada sepse nas prximas 24 h. O monitor exibe continuamente o ndice HRC, que atualizadas a cada hora e representa o ndice HRC nos ltimos 12 h. No estudo randomizado, os mdicos foram informados sobre o ndice HRC, mas no o curso de ao foi mandatria para pacientes com uma pontuao subindo.

Slide 11

Anlise esttistica Comparaes de ndice HRC por hora entre os dois grupos (clinica e ECN cirrgica) foram feitas pelo teste t para variveis contnuas e do teste de Fisher para variveis categricas. Teste pareado de ranqueamento foi usado para analisar o aumento do ndice HRC antes do diagnstico ECN. Mdia do ndice HRC s.d. dado, salvo indicao em contrrio. As anlises estatsticas foram realizado em MatLab (MathWorks, Natick, MA, EUA), com um nvel bicaudal de significncia de 0,05

Slide 12

A demografia dos doentes e evoluo clnica Foram identificados 97 episdios da fase da ECN estgio II para III em RN de muito baixo peso, 34 semanas de gestao com dados disponveis do ndice de HRC no tempo de diagnstico. Trinta e trs destes pacientes foram submetidos laparotomia ou colocao de dreno peritoneal no prazo de 7 dias do diagnstico e foram classificados como ECN cirrgica para este anlise. As caractersticas clnicas e os resultados so mostrados na Tabela 1. Os pacientes que tiveram interveno cirrgica (laparotomia ou colocao de dreno peritoneal) dentro de 1 semana de diagnstico ECN tinham menor idade gestacional, eram mais propensos a ter hemocultura positiva e eram mais propensos a morrer dentro de 14 dias diagnstico ECN. A Figura 1 mostra a tela do monitor HRC com corresondentes exemplos de HRC normal e anormal, ocorrendo antes da apresentao clnica da ECN.

Slide 13

Slide 14

Capturas de tela do monitor caractersticas da freqncia cardaca ( HRC), mostrando HRC normal e HRC anormal em um paciente com enterocolite necrosante (ECN) Em ( a) monitor HRC para um paciente individual com HRC normal. O painel inferior mostra os ltimos 30 minutos da freqncia cardaca (verde ), com uma linha de base de frequncia cardaca (FC) de 150 batimentos por pequenas aceleraes e desaceleraes freqentes normais. O painel superior mostra a evoluo do ndice de HRC com 5 dias, que derivado de medidas de variabilidade da freqncia cardaca e desaceleraes transitrias e a probabilidade do paciente sero diagnosticados com sepse no prximo 24 h. Neste paciente, o ndice HRC tem sido baixo ( 45. Quatorze horas antes do diagnstico DA ecn ( linha vertical ), o ndice HRC subiu para 2,36 refletindo diminuda aceleraes e desaceleraes transitrias como visto no corresponde traado da FC ( erde, de baixo) Figura 1

Slide 15

ndice HRC em crianas com ECN com tratamento clnico e cirrgico O ndice HRC de base de 1 a 3 dias antes do diagnstico da ECN foi maior em pacientes que desenvolveram ECN cirrgicA vs ECN clinica (2,06 1,98 vs 1,22 1,10, P = 0,009), e esta diferena persistiu aps o ajuste para a idade gestacional e peso ao nascer. Nas horas que antecederam o diagnstico clnico da ECN, houve uma significativa alterao no ndice HRC ao longo de 24 h antes da linha de base dos pacientes (Figura 2).Isto ocorreu 16 horas antes do diagnstico clnico de ECN cirrgico e 6 h antes do diagnstico da ECN clinica. No momento do diagnstico, os doentes com ECN cirrgico teve um maior ndice mdio HRC em comparao com aqueles com ECN clnica (3,3 2,2 vs 1,9 1,7, P