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Apresentação - Caso Clínico
Inchaço há 3 dias: Insuficiência cardíacaFernanda Cardoso
Nancy MendonçaCoordenadora: Elisa de CarvalhoEscola Superior de Ciências da
Saúde/ESCS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
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Caso ClínicoAdmissão (08/01/07) – Ala A do HRAS
1. IDENTIFICAÇÃO: M.G.V. , sexo masculino, 12 anos,
natural de Brasília, procedente de Lago Azul - Novo Gama. Informante: mãe
2. QUEIXA PRINCIPAL: “ inchaço há 3 dias”
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3. HDA: Mãe relata que há aproximadamente 1 mês o
adolescente foi internado no HRPa (Hospital Regional do Paranoá) com diagnóstico de hepatite( apresentou icterícia, diarréia, vômitos, acolia e colúria). Após a alta, começou a apresentar desconforto abdominal ( “sensação que estava sempre cheio”), dispnéia aos pequenos esforços, astenia e dor em articulações das mãos, cotovelos, ombros tornozelos e joelhos sem sinais flogísticos, cumulativas, que dificultavam a deambulação. Há 3 dias o paciente foi para a casa do pai em São Sebastião, onde foi picado por mosquitos, apresentando prurido e infecção secundária. Evoluiu com edema em membros inferiores e tronco, e piora da dispnéia e do desconforto abdominal. Nega alteração na cor ou quantidade de urina.
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4. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Pré-natal com 8 consultas, gestação
sem intercorrências, nasceu de parto normal, peso ao nascer=4500g. LME até os 6 meses e total até 1a e 2m. DNPM normal. Vacinação completa. Dieta atual: equilibrada.
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5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Varicela aos 5 anos; piodermite de
repetição; pneumonia há 6 m; 1 internação(HRPa).
6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe - 30 a refere picada por
triatomíneo aos 2 meses de idade mas a sorologia foi negativa; é auxiliar de serviços gerais.
Pai - 31 a, comerciante, tem asma e é fumante.
Irmãos - de 10a e 8a, saudáveis.
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6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Avó materna tem asma e
hipertensão.7. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES
SOCIOECONÔMICAS: Casa de alvenaria, com instalações
hidro-sanitária adequadas, com cão.
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8. EXAME FÍSICOPeso= 55.4 kgBEG, hidratado, acianótico, hipocorado(++/4+),
anictérico, afebril, vigil.Sinais Vitais: FR = 46 ipm, FC = 130 bpm ACV: Ictus propulsivo três polpas digitais no 6°
espaço intercostal E, RCR 2T, BNF, SS +++/6+ audível em focos mitral e tricúspide com irradiação para axila, turgência jugular.
AR: MVF sem RA, sem tiragem.Abdome: globoso, ascite, cicatriz umbilical
retificada, doloroso à palpação profunda difusa do abdome, fígado a 7,5 com do RCD.
Edema em MMII +++/4+ e cacifo +, indolor, até a coxa, área genital e tronco. Sem edema em face.
Lesões crostosas, algumas úmidas nos MMSS, MMII e face.
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HEMOGRAMA
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BIOQUÍMICA
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PROVAS INESPECÍFICAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
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OUTROS EXAMES:
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SOROLOGIAS:
12/01 Hep B: HBsAg não reagente, Anti-
HBc não reagente Hep C: Anti-HCV não reagente Hep A: Anti-HAV IgM não reagente 28/01 Chagas(enzimaimunoensaio): Não
reagente Toxoplasmose: IgG 5 IgM
negativo CMV: IgG 89 IgM negativo
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EXAMES DE IMAGEM:
07/01 RX tórax: acentuada cardiomegalia com moderado derrame pleural à D
08/01 Ecografia abdominal: aumento difuso da ecogenicidade hepática, que pode corresponder à deposição gordurosa e/ou hepatopatia
10/01 RX tórax: cardiomegalia global com abaulamento do arco da pulmonar, discreto derrame pleural à D com bloqueio do seio costofrênico. Sinais de estase pulmonar leve.
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EXAMES DE IMAGEM:
10/01 Ecodopplercardiograma: miocardiopatia dilatada, sinais de disfunção sistólica, imagem em folheto anterior da mitral (vegetação? Cordoalha rota?), insuficiência mitral moderada a importante, insuficiência aórtica leve a moderada, insuficiência tricúspide leve, insuficiência pulmonar discreta.
15/01 Cintilografia cardíaca: acúmulo de gálio em área cardíaca. Exame positivo para cardite ativa
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EXAMES DE IMAGEM:
31/01 RX tórax: Em comparação com o exame do dia 10, mantém transparência pulmonar normal, seios costofrênicos livres e aumento da área cardíaca.
01/02 ECG: normal 07/02 ecografia de abdome:
hepatomegalia discreta, discreto aumento da ecogenicidade. (Esteatose hepática?). Demais aspectos sem alterações.
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astenia
hepatomegalia edema
Dor abdominal
Turgência jugulardispnéia Sopro
sistólico
Diagnóstico Sindrômico: IC
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Diagnóstico etiológico?
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As cardiopatias congênitas constituem a causa principal de IC no primeiro ano de vida,
sendo posteriormente menos freqüentes. A partir desse período, as cardiopatias adquiridas assumem
o lugar de importância na gênese da IC. São represen-tadas principalmete pela cardiopatia reumática,
endocardite infecciosa, disrritmias e as Endomiopericardiopatias.
Marcondes
Em crianças maiores as causas mais freqüentes de IC São a febre reumática, glomerulonefrite, miocardite e
pericardite.
Gomes
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Parecer da Gastroenterologia Pediátrica
Possibilidades diagnósticas: Hepatite aguda piodermite febre reumática Manifestações extra-hepáticas do vírus da
hepatite Doenças auto-imunes como o lúpusSugestões:- TAP- Eletroforese de proteínas- Sorologias- Ceruloplasmina- Controle enzimas hepáticas e bilirrubina
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Diagnósticos Diferenciais
Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis
- Edema - ASLO aumentada- C3 e C4 diminuídos
- impetigo
- hipertensão- oligúria- hematúria, proteinúria, cilindros hemáticos
GNDA:
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Diagnósticos Diferenciais
Miocardite ViralFatores favoráveis Fatores desfavoráveis
- História doença viral prévia- Taquicardia desproporcional ao quadro febril- Aumento área cardíaca- Aumento de PCR (60%)- disfunção sistólica, dilatação de câmaras ventriculares e atriais, insuficiências mitral e tricúspide- Cintilografia = cardite ativa
- Ausência de arritmias ou distúrbios de condução- CK, CKMB, e troponina normais- Sorologias negativas (coxsackie não foi feito)
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Diagnósticos Diferenciais
Endocardite bacterianaFatores favoráveis Fatores desfavoráveis
- artralgia, fadiga- focos de infecção a distância- Vegetação no ecodoppler
- Febre prolongada- Arritmias- Hemoculturas negativas- Nodos de Osler, manchas de Roth- Esplenomegalia- Alfa 1 glicop. Normal- VHS normal
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Diagnósticos Diferenciais
Lúpus
Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis
- artralgia- lesões de pele - PCR aumentado
- Mulheres adultas- artrite , dist.neurológ.- anemia, leucopenia, plaquetopenia- hematúria/proteinúria- TAP normal
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Diagnósticos Diferenciais
Febre Reumática
Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis
- Idade- ASLO- Cardite- Poliartralgia- Febre- PCR- Leucocitose neutrofílica
- Sintomas faríngeos- VHS(ICC)- Alfa 1 glicoproteina normal- coréia, nódulos subcutâneos, eritema marginado
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Diagnóstico da Febre reumática
Critérios de Jones:
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FEBRE REUMÁTICA
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Introdução
É uma doença inflamatória sistêmica aguda
Caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do coração, articulações, tecido subcutânio, pele e SNC
Redução de sua incidência nos países industrializados durante o séc. XX
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PATOGÊNESE A via faríngea de infecção é necessária para
iniciar o processo O seu mecanismo consiste numa reação
auto-imune Tal reação auto-imune provavelmente é
decorrente de um mimetismo molecular Os anticorpos produzidos contra certos
antígenos estreptocócicos podem ter reação cruzada com componentes de alguns tecidos
A reação auto-imune depende de linfócitos T e B, bem como da produção e secreção de auto-anticorpos
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EPIDEMIOLOGIA
Geralmente em crianças e adolescentes O baixo nível sócio-econômico e os
ambientes aglomerados favorecem a infecção estreptocócica
Característica de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento
A probabilidade de desenvolvimento de FR episódio de faringoamigdalite está em torno de 3%
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QUADRO CLÍNICO A FR manifesta-se com um quadro
agudo de febre, sintomas gerais e poliartrite
Cinco manifestações são tão características , que são classificadas como critérios maiores para o diagnóstico da doença:
- Poliartrite - Cardite - Eritema marginatum - Nódulos subcutâneos - Coréia de Sydenham
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CARDITE
É o principal determinante do prognóstico a curto e a longo prazos
É uma pancardite A atividade inflamatória aguda da cardite
reumática dura até 2 meses O sinal que está presente na maioria dos
casos é o sopro cardíaco orgânico A cardite reumática pode ser classificada
em leve, moderada e grave
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POLIARTRITE
A artrite é a manifestação mais precoce e comum entre os critérios maiores
É tipicamente poliarticular, assimétrica e migratória
O quadro de poliartrite tem uma duração total de 2-4 semanas
A resposta aos salicilatos é dramática
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ERITEMA MARGINATUM É um rash eritematoso máculo-
papular, que costuma se estender de forma centrípeta
A lesão não é pruriginosa, nem dolorosa, não produzindo sintomas
É a manifestação menos comum Os locais preferenciais são o tronco
e as porções proximais dos membros
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NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
São nódulos firmes, indolores, medindo de 0,5 a 2 cm,solitários ou numerosos
Não apresentam sinais flogísticos e a pele sobre eles é móvel
Localizam-se nas superfícies extensoras distais dos membros, tendões ou proeminências ósseas
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CORÉIA DE SYDENHAM
Os movimentos geralmente começam nas mãos, posteriormente acometendo os pés e a face,de caráter simétrico ou não
As manifestações da Coréia costumam desaparecer durante o sono e com a sedação
Manifestaçõs psiquiátricas são bastante freqüentes
É auto-limitada
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ALTERAÇÕES LABORATORIAIS Os principais reagentes de fase aguda
encontram-se bastante elevados: - PCR, VHS, mucoproteínas - Eletroforese de proteínas
Enquanto o FAN e o fator reumatóide costumam ser negativos, a pesquisa dos anticorpos anti-enzimas estreptocócicas é positiva.
- Anti-Estreptolisina O - Anti-DNase B - Anti-Hialuronidase
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DIAGNÓSTICO
Confirmado pela existência de pelo menos: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 critérios menores
O diagnóstico da coréia não exige os critérios de Jones, já que freqüentemente ocorre de forma isolada
Na presença de história prévia de FR , apenas 1 critério maior ou 2 menores são suficientes para o diagnóstico
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TRATAMENTO
Antibioticoterapia Agentes antiinflamatórios Corticosteróides
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Harrisson. Tratado de Medicina Interna.Tratado de Medicina Interna. 15° ed. Mc Graw Hill: Rio de Janeiro, 2002
Morais MB, Campos SO, Silvestrini WS. Guias de Medicina Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Medicina. Pediatria.Medicina. Pediatria. 1° ed. Manole: Barueri/SP, 2005.
Marcondes E. Pediatria Básica. 8. Ed. São Paulo, 1999. Azevedo AC. Cardiologia Clínica. 1° ed. Sarvier: São Paulo,
1994. Porto CC. Semiologia Médica. 4 ° ed. Guanabara Koogan: Rio
de Janeiro, 2001. Chung EK. Doenças Cardiovasculares. 1° ed. Interamericana:
Rio de Janeiro, 2000. Atualização Diagnóstica e Terapêutica da Miocardite,
available at http://educacao.cardiol.br/pec/aterosclerose/fasciculos/2003a2f3m2/art04.htm
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