APOSTILA

Alfredo Carlos S. D. Barros

Apoio

MASTOLOGIA

BSICA

BSICA

2

NDICE

I. PARTE BSICA

1. Embriologia e Histologia ______________________________________ 2

2. Anatomia _________________________________________________ 6

3. Fisiologia ________________________________________________ 15

4. Desenvolvimento mamrio ___________________________________ 22

5. Anamnese _______________________________________________ 31

6. Exame fsico ______________________________________________ 35

II. ALTERAES BENIGNAS

7. Mastalgia ________________________________________________ 41

8. Macrocistos ______________________________________________ 53

9. Fibroadenoma ____________________________________________ 62

10. Fluxo papilar ______________________________________________ 71

11. Mastites crnicas __________________________________________ 82

III. CNCER

12. Epidemiologia e fatores de risco ______________________________ 92

13. Formao e histria natural _________________________________ 100

14. Preveno primria _______________________________________ 120

15. Deteco precoce ________________________________________ 133

16. Diagnstico ______________________________________________ 148

17. Estadiamento ____________________________________________ 161

18. Tratamento ______________________________________________ 167

19. Fatores prognsticos e preditivos de resposta ___________________ 187

20. Formas especiais _________________________________________ 205

3

I.

PARTE

BSICA

4

As mamas tm origem ectodrmica e podem ser consideradas glndulas

sudorparas modificadas. A sua formao, a mastognese, inicia-se em torno da

4a semana de idade embrionria, quando se forma a crista lctea e o embrio

mede de 2,5 a 3mm. Esta crista surge como dois espessamentos ectodrmicos

que se dirigem longitudinalmente de cada lado da axila em direo regio

inguinal.

Na superfcie do trax por volta da 7a semana de vida, inicia-se a formao

do bulbo mamrio, a partir de uma protuberncia local, enquanto que no restante

da crista lctea inicia-se um processo de regresso. O bulbo mamrio nada mais

do que uma invaginao ectodrmica para a intimidade do tecido mesenquimal

subjacente envolto por tecido adiposo.

Mais tarde, em torno de 20 semanas de gestao, esta invaginao se

ramifica em ramos secundrios e tercirios e se canaliza.

O desenvolvimento do tecido glandular mamrio fetal estimulado pelos

hormnios lactognio placentrio, prolactina e insulina; os estrognios parecem

atuar mais no tecido mesenquimal, porque receptores estrognicos nas clulas

epiteliais so detectados apenas depois do nascimento.

O complexo arolo-papilar formado a partir da proliferao mesenquimal.

Quando o embrio mede de 15cm a 20cm, comea a se formar a arola primitiva,

com uma depresso central, que primeiro se reduz e depois se eleva nas ltimas

semanas de gravidez determinando a papila mamria.

Antes da puberdade a glndula mamria simplesmente constituda por

poucos ductos galactforos com suas ramificaes que terminam em

agrupamentos celulares atrofiados.

1. EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA

5

Na puberdade, em funo do estmulo ovariano, ao mesmo tempo em que

h aumento de volume mamrio e protruso papilar, ocorre proliferao celular,

aumento do nmero de ductos galactforos, aumento de tecido conectivo e

acmulo de tecido adiposo.

Uma vez bem formada, a mama da mulher apresenta 15 a 25 lobos,

dispostos radialmente a partir do mamilo, cada um com seu componente glandular

secretor e ducto excretor prprio (ducto galactforo) que desemboca na papila

mamria, onde existem 15 25 orifcios com cerca de 0,5mm de dimetro,

correspondentes a cada um dos ductos galactforos. Portanto, cada mama pode

ser considerada, na verdade, como um conjunto de 15 a 25 glndulas excrinas,

com a funo precpua de produo de leite para os recm-nascidos.

Cada lobo subdividido em lbulos, entremeados por tecido conjuntivo, que

envolve individualmente as unidades secretoras.

O desenvolvimento mamrio atinge o mximo por volta dos 20 anos,

quando a mama adulta constituda pelo sistema canalicular dos ductos

galactforos e pela poro secretora lbulo - alveolar. Os ductos galactforos na

regio sub areolar dilatam-se e formam o chamado seio lactfero.

Os ductos lactferos na sua poro final, prxima ao orifcio papilar, so

revestidos por tecido epitelial estratificado pavimentoso. Logo abaixo, o epitlio

ductal se adelgaa, com menor nmero de camadas celulares do tipo cilndricas.

Na regio distal nos ductos terminais, prximos s unidades secretoras, o epitlio

do tipo cbico simples. Na parede da estrutura ductal existem ainda clulas

mioepiteliais.

microscopia eletrnica, as clulas que formam o epitlio ductal podem ser

classificadas em dois tipos: a maior parte do tipo colunar circundando a luz

ductal, mas existem tambm clulas basais distribudas descontinuamente, que se

acredita que possam se diferenciar em clulas colunares ou mioepiteliais.

A unidade secretora correspondente aos lbulos da glndula mamria,

constituda por tbulos de epitlio cbico simples que terminam em pores

dilatadas, que so os alvolos ou cinos, tambm revestidos por epitlio cbico

simples.

6

Os cinos so conectados s pores terminais dos dctulos intra -

lobulares, com os quais formam a unidade ductolobular. Os ductos intra -

lobulares se fundem para formar um ducto lobular que drena para o sistema ductal

extra lobular, em uma verdadeira rede canalicular em direo ao seio

galactforo. Os lbulos so formados por cinos revestidos por camada nica de

clulas epiteliais cubides, as quais so sustentadas por clulas mioepiteliais

esparsas. O estroma intra - lobular ricamente vascularizado por capilares

sanguneos e linfticos. Alm da funo de suporte, fibroblastos do estroma intra -

lobular exercem importante atividade hormonal parcrina sobre o epitlio e

atenuam o processo de adeso intercelular.

Logo abaixo do tecido epitelial e dos fibroblastos existe a membrana basal

que separa o tecido epitelial do estroma. A membrana basal uma lmina acelular

de estrutura bioqumica complexa, composta por colgeno tipo IV, laminina,

fibronectina e compostos proteoglicanos.

Vale frisar que existem acentuadas modificaes histolgicas lobulares na

segunda fase do ciclo menstrual em funo da influncia hormonal sinrgica de

estrognio e progesterona. Os lmens glandulares tornam-se bem evidentes

contendo material de secreo apcrina, as clulas mioepitelias tornam-se mais

proeminentes por acmulo de glicognio e existe ederma no estroma lobular.

Anlises ultraestruturais demonstram aumento do retculo endoplasmtico e do

complexo de Golgi.

A proliferao celular (mitose) ocorre tanto na primeira fase do ciclo como

na segunda, quando mais intensa. Na segunda metade do ciclo o volume

nuclear das clulas mximo, as figuras de mitose so mais freqentes ao

microscpio e atividade proliferativa medida pela porcentagem de clulas que

expressam Ki-67 maior.

Na gravidez, as clulas dos ductos terminais e dos cinos proliferam - se,

resultando em aumento de volume lobular. Os ncleos tornam-se hipercromticos.

Ocorre hipervascularizao no estroma e infiltrao de clulas inflamatrias

mononucleares. A expanso glandular progressiva nos trimestres da gravidez e

acompanhada de diminuio do estroma conjuntivo e do tecido adiposo.

7

Ao final da lactao, inicia-se o processo de involuo das modificaes

gravdicas, que dura aproximadamente trs meses. Futuras gestaes so

novamente acompanhadas das mesmas modificaes cclicas de hiperplasia e

involuo.

Depois da menopausa, com a insuficincia estrognica, ocorre atrofia

epitelial, e reduo da celularidade e do nmero de lbulos. Ao mesmo tempo

passa a ocorrer espessamento da membrana basal e hipertrofia do estroma

intralobular com deposio de colgeno.

8

As mamas so rgos pares situados na regio superior da parede anterior

do trax sobre o msculo peitoral maior e separados pelo sulco inter-mamrio.

Embora possam existir variaes, seus limites topogrficos so: superior -

segundo arco costal; inferior - sexto arco costal; medial borda do esterno; e

lateral linha axilar anterior.

A dimenso da mama muito varivel, dependendo de fatores genticos,

de faixa etria, do peso corpreo e do nmero de gestaes. Normalmente, na

mulher adulta, pesa de 400 a 500g de cada lado, dobrando o peso no ciclo

grvido-puerperal.

A mama um conjunto de estruturas glandulares que tem arquitetura

canalicular; recoberta por pele fina e elstica e envolta por camada de tecido

adiposo em todos os seus limites, exceto na regio sub-areolar.

Na regio central da superfcie cutnea do rgo localiza-se o complexo

arolo - papilar, que compreende duas estruturas, a arola e a papila.

A arola um espessamento cutneo hiperpigmentado, de formato circular,

medindo entre 4 e 6 cm, geralmente situado na projeo do 4 arco costal. Na

ctis areolar existem salincias denominadas glndulas de Morgani que so

glndulas sebceas modificadas, as quais se hipertrofiam na gravidez, secretando

material gorduroso que tem por funo lubrificar a papila. As salincias cutneas

destas glndulas hipertrofiadas na gravidez so conhecidas como tubrculos de

Montgomery.

2. ANATOMIA

9

A papila uma formao cilndrica, com largura e altura aproximadamente

de 1 cm, localizada no centro da arola, onde existem de 15 a 25 stios, que

correspondem cada um a drenagem dos ductos galactforos principais.

Abaixo do complexo arolo-papilar no existe tecido subcutneo, e este

apia-se em delgada estrutura muscular lisa, o chamado msculo areolar ou

msculo de Meyerholz. Este msculo formado por dois feixes intricados de

fibras, circulares e radiais, com digitaes intra-papilares, e tem importante funo

na ejeo lctea, alm de contribuir para a ereo papilar ergena na resposta

sexual.

O corpo mamrio formado por um sistema glandular canalicular,

entremeado por organizado tecido de sustentao, envolto em tecido adiposo

contido por lmina de tecido conjuntivo, a fscia mamria, que circunda totalmente

o rgo, atravs de seus folhetos anterior e posterior.

O sistema glandular constitudo por duas pores: a poro lobular ,

formada por estruturas saculares denominadas cinos, que se confluem para

determinar os lbulos, os quais, por sua vez, se renem para formar os lobos (15

a 25); e a poro ductal, formada pelos ductos galactforos principais (15 a 25

um para cada lobo) que se originam nos dctulos intra e extra-lobulares e dirigem-

se ao complexo arolo-papilar, em cuja face inferior se dilata formando o chamado

seio galactforo.

ESTRUTURAS FASCIAIS

Do folheto anterior da fscia mamria partem projees ou septaes em

direo ao parnquima mamrio, que se fundem com digitaes de tecido fibroso

que circundam os lbulos, formando os ligamentos de Cooper, que vo se fixar na

derme, e que podem determinar retraes cutneas em caso de crescimento

tumoral adjacente.

A gordura retro - glandular mamria apoia-se no folheto posterior da fscia

mamria. Entre este folheto posterior da fscia mamria e a fscia peitoral que

recobre o msculo peitoral maior, existe um espao preenchido por tecido

10

conjuntivo frouxo, denominado espao retromamrio de Chassaignac, de

importncia prtica, porque pode coletar seromas ou abcessos.

A fscia peitoral recobre o msculo peitoral maior e insere-se nos ossos

esterno e clavcula, no msculo deltide e na lmina anterior da bainha do

msculo reto abdominal.

Uma fscia de grande importncia cirrgica na axila a fscia

costocoracide que reveste o msculo peitoral menor e envolve artrias, veias,

nervos e linfticos da axila e que deve ser seccionada e removida para a

realizao da linfadenectomia axilar.

A fscia costocoracide apresenta trs pores: uma superior

(clavipeitoral), uma mdia (bainha do msculo peitoral menor), e uma inferior

(ligamento suspensor da axila).

A poro superior ou clavipeitoral origina-se da bainha do msculo

subclvio, insere-se no processo coracide da escpula e termina no msculo

peitoral menor, onde se divide em duas lminas para recobri-lo que fornam a

bainha do msculo peitoral menor. O ligamento suspensor da axila origina-se na

margem lateral do msculo peitoral menor, na regio da fuso das lminas

superficial e profunda de sua bainha, insere-se na aponeurose do msculo

coracobraquial, no processo coracide e na aponeurose superficial da base da

axila.

MUSCULATURA DA PAREDE TORCICA

Os msculos da parede torcica que tm localizao prxima mama e

que tm importncia em termos cirrgicos so: peitoral maior, peitoral menor,

latssimo dorsal, redondo maior, subescapular, coracobraquial, serrtil anterior,

subclvio e intercostais.

O msculo peitoral maior insere-se na superfcie anterior da clavcula e do

esterno, na aponeurose do msculo obliquo externo e na forma de um largo

tendo no canal bicipital do mero na crista do tubrculo maior. formado por 3

feixes de fibras (clavicular, esternocostal e abdominal) que se unem em direo da

axila at a insero umeral. As funes principais deste msculo so

11

movimentao do mero (flexo, aduo e rotao lateral) e auxilio na mecnica

respiratria para esforos profundos. inervado pelo nervo do peitoral maior,

proveniente do plexo braquial.

O msculo peitoral menor tem forma triangular, origina-se da 3 5 costela

e se insere na forma de um tendo achatado na margem medial e na face superior

do processo coracide da escpula. No exerce nenhuma funo motora

importante, sendo auxiliar na rotao da escpula. Sua inervao provm do plexo

braquial atravs do nervo do peitoral menor.

O msculo latssimo dorsal um grande msculo localizado na face lateral

e posterior da parede torcica, cujas fibras tm origem nas 6 vrtebras torcicas

inferiores, nas 5 lombares e na face posterior da crista ilaca, e se dirigem para

frente e para cima at se inserir na superfcie anterior da poro superior do

mero. inervado pelo nervo toracodorsal, proveniente do plexo braquial e sua

irrigao deriva da artria toracodorsal, proveniente da axilar.

O msculo redondo maior inicia-se na parte inferior da margem axilar da

escpula e insere-se na parte posterior do sulco bicipital no brao.

O msculo subescapular um msculo triangular originrio na poro

medial da fossa subescapular da escpula e que se insere no tubrculo menor do

mero e na face anterior da cpsula articular do ombro.

O msculo coracobraquial um pequeno msculo que quase no se

percebe na disseco axilar que se insere juntamente com o bceps no processo

coracide e que est unido atravs de sua aponeurose com o ligamento

suspensor da axila.

O msculo serrtil anterior largo e achatado. Origina-se nas faces

anteriores das 8 costelas superiores e da aponeurose dos msculos intercostais.

Insere-se na margem medial da escpula. inervado pelo nervo torcico longo

(nervo de Bell).

O msculo subclvio est localizado no pice de axila e tem insero no

tero medial de clavcula e no primeiro arco costal. Sua fscia conhecida como

ligamento de Halsted.

Os 11 pares de msculos intercostais preenchem os espaos intercostais, e

so formados por um feixe externo e outro interno de fibras.

12

VASCULARIZAO

O fluxo sangneo arterial da mama provm basicamente de duas fontes:

ramos mamrios de artria torcica interna e ramos de artria torcica lateral.

Mais da metade (60%) da mama (regies mediais e regio central) nutrida pela

torcica interna e 30% (especialmente a regio supero lateral) depende da

torcica lateral que deriva da axilar. Entre os ramos da torcica interna, cuja

origem vem da subclvia, vale salientar a importncia do seu ramo mais

hipertrofiado que parte do segundo espao intercostal e que o principal

responsvel pela circulao do complexo arolo-papilar.

Alm destes pedculos, outros de menor importncia funcional so o ramo

peitoral da toraco-acromial, os ramos de artrias intercostais do 3, 4 e 5

espaos, e a artria toraco-dorsal.

A artria toraco-dorsal que nutre fundamentalmente o msculo latssimo

dorsal, e que corre na superfcie anterior do msculo redondo maior continuao

da artria subescapular, que o ramo arterial mais lateral da axila e que nasce da

artria axilar. Aps alguns centmetros de extenso, a artria subescapular emite

um ramo ltero-posterior chamado artria circunflexa da escpula e depois

continua-se com o nome de toraco-dorsal.

O retorno venoso ocorre atravs de dois sistemas: o superficial, formado

por veias que correm logo abaixo do folheto anterior da fscia mamria, que vo

desembocar atravs de perfurantes na veia torcica interna e veias do pescoo e

jugular interna; e o profundo, constitudo por veias que drenam para as veias

torcica interna, axilar e intercostais.

Em geral o trajeto das veias semelhante ao das artrias, existindo rica

rede anastomtica entre eles e inclusive com as veias intervertebrais e zigos,

muito importantes como via de metastatizao.

INERVAO

A inervao sensitiva de mama realizada principalmente por filetes

nervosos vindos dos nervos intercostais, do segundo ao 6 espao. Alm destes

13

ramos, a mama recebe ainda um ramo supra clavicular originrio do plexo

cervical superficial e tambm ramos torcicos do plexo braquial.

A papila mamria especificamente inervada por ramos do nervo do 4

espao intercostal.

A diferenciada inervao do complexo arolo-papilar responsvel pela

ereo ergena da papila e pela ejeo lctea, mediadas por reflexos neuro-

hormonais. Na derme da papila e arola existem ainda inmeras terminaes

nervosas livres e receptores neurais (corpsculos de Ruffini e Krause)

especializados na percepo tactil e pressora (suco), que estimulam o

hipotlamo, que por sua vez regula a produo de ocitocina pela hipfise.

A inervao profunda da mama formada basicamente por nervos que

seguem o trajeto das artrias e so destinados musculatura da parede torcica.

Embora no se destinem diretamente mama, existem trs nervos de

importncia prtica nas cirurgias de disseco axilar: torcico-longo, toraco-dorsal

e intercosto-braquial.

O nervo torcico-longo (nervo de Bell) surge na axila na sua regio

posterior, atrs do plexo braquial e dos vasos axilares. Dirige-se para abaixo, rente

ao msculo serrtil anterior. Precisa obrigatoriamente ser preservado nas cirurgias

para no atrofiar o msculo serrtil e assim determinar a elevao do ombro

(escpula alada).

O nervo toraco-dorsal origina-se no plexo braquial e tem direo posterior e

inferior, passando na frente do msculo redondo maior at atingir o msculo

grande dorsal, do qual a principal estrutura nervosa. A leso do mesmo leva

atrofia do msculo grande dorsal, impedindo que seja utilizado em reconstrues

mamrias.

O nervo intercostobraquial origina-se de ramo lateral do segundo nervo

intercostal torcico. Ultrapassa os msculos intercostal e serrtil anterior e cruza a

axila em direo ao brao, quase perpendicularmente ao nervo torcico-longo, do

qual fica a uma distncia aproximada de 2cm no ponto de cruzamento. Destina-se

face medial do brao, e a sua preservao cirrgica reduz a intensidade e a

durao das parestesias no membro. Existem freqentes variaes anatmicas

neste nervo: pode ter origem dupla de dois ramos nervosos, um do segundo e

outro do terceiro espao; pode ter origem nica e se subdividir em dois ou trs

14

ramos; ou, ainda ser duplo, um nervo com origem no segundo espao e outro no

terceiro espao.

DRENAGEM LINFTICA

A mama tem rico sistema linftico, formado por canais (capilares e vasos

coletores) que drenam para os linfonodos regionais.

Os capilares e vasos coletores linfticos de mama podem ser divididos em

3 pores: superficial, intra-mamria e profunda.

A poro superficial formada pelo plexo subcutneo localizado entre a

pele e a fscia superficial da mama, para onde drena o fluxo da pele e do tecido

celular subcutneo. A direo de fluxo deste plexo predominantemente central

no sentido da arola, e da para axila; uma pequena parte do sistema drena

diretamente para axila.

Na sua poro intra-mamria a rede constituda por extenso plexo linftico

localizado em volta de cada lbulo e por um plexo linftico peri ductal envolvendo

os ductos galactforos. Esta poro intra - mamria da rede linftica, de qualquer

quadrante, converge para regio central da mama, para o plexo linftico

subareolar (plexo de Sappey) e da ruma para axila.

Na parte mais posterior da mama existe o plexo linftico fascial profundo,

para onde drenam as estruturas lobulares mais profundas, e que situa-se sobre a

fscia do msculo peitoral maior. O plexo profundo pode dirigir seu fluxo linftico

para o plexo periductal e retroareolar (e da para a axila), para os linfonodos de

Rotter dispostos entre os dois msculos peitorais (rota de Groszman) e da para a

fossa supra clavicular, para a cadeia torcica interna, para linfonodos trans-

diafragmticos (rota de Gerota), ou, ainda, para mais de um local.

Estima-se que a cadeia axilar receba 97% do fluxo linftico de mama e a

cadeia torcica interna em torno de 3%.

A estrutura mamria tem origem embriolgica comum, a partir do

ectoderma, e a maior parte da glndula mamria e a pele que a recobre podem

ser consideradas uma nica unidade funcional, que compartilha a mesma rede de

drenagem linftica para os linfonodos axilares. Contudo as rotas de drenagem so

muito variveis e impossvel se prever com certeza a direo do fluxo e a via de

15

drenagem com base apenas da localizao do tumor na mama, seja em termos de

quadrantes, como em situao de profundidade. Existe, inclusive, uma via linftica

superficial que drena para a mama oposta, e da, para axila do outro lado.

A cavidade axilar pode ser comparada a uma pirmide triangular, com o

vrtice representado pelo ponto onde a veia axilar penetra no trax (regio supero-

lateral). Neste espao esto contidos em mdia 20 linfonodos, cuja distribuio

topogrfica foi classificada por Berg em 3 nveis.

- Nvel I: Contm em mdia 12 a 15 linfonodos dispostos lateralmente

borda do msculo peitoral menor, que podem ser agrupados em laterais,

subescapulares e anteriores .

- Nvel II: De 4 a 6 linfonodos situados posteriormente ao msculo peitoral

menor e que corresponde aos linfonodos centrais da axila.

- Nvel III: De 3 a 5 linfonodos localizados medialmente ao msculo peitoral

menor, entre este e o pice da axila, e que so denominados linfonodos

subclvios.

Entre os dois msculos peitorais existe a cadeia linftica de Rotter, com 1

ou 2 linfonodos.

Na cadeia torcica interna existem em mdia 4-6 linfonodos, com

distribuio varivel nos espaos intercostais , em mdia um por espao. No

primeiro e segundo espao os linfonodos geralmente so mediais aos vasos

torcicos internos, e nos espaos inferiores ocupam geralmente a borda lateral

destes vasos, que localizam-se aproximadamente a 2 cm da borda do osso

esterno. Os linfonodos situam-se abaixo do msculo intercostal, entre os arcos

costais, logo na frente da lmina parietal da pleura; algumas vezes localizam-se

na face posterior da costela.

Aproximadamente 20% das mulheres apresentam linfonodos intra-

mamrios. Podem estar dispostos em qualquer quadrante e parecem no estar

associados s vias usuais de drenagem linftica da mama.

A figura 2.1 apresenta desenho da anatomia topogrfica da regio da

mama, ilustrando as vias de drenagem linftica.

16

Figura 2.1 Vias de drenagem linftica da mama e musculatora da parede

torcica.

_veia axilar _

linfonodos _supraclaviculares_

_msculo peitoral maior_

_msculo peitoral menor_

linfonodos de cadeia torcica interna____

_plexo linftico de Sappey_

linfonodos __axilares__

17

As mamas so rgos especficos dos mamferos destinados produo

de leite na mulher e nutrio de seus filhos nos primeiros meses de vida. Na

espcie humana exerce importante funo sexual, tanto na atrao do parceiro

masculino, como na resposta sexual feminina. Representa um dos maiores

encantos da silhueta corprea da mulher e desempenha papel psicolgico

fundamental, como fonte de auto-estima e expresso de graa e feminilidade.

Para desempenhar suas funes, as mamas requerem intensa estimulao

hormonal para os mecanismos de mamognese, lactognese, lactopoese e ejeo

lctea.

FUNDAMENTOS HORMONAIS

a) Eixo hipotlamo hipfise ovrio

Localizado na base do crebro, logo acima da juno dos nervos pticos, o

hipotlamo representa o centro de convergncia dos estmulos provenientes do

cortx cerebral via sistema lmbico. Pesa em torno de 10g e contm clulas

nervosas que tm caractersticas tanto de neurnios como de clulas endcrinas e

que secretam substncias liberadoras e inibidoras de hormnios, como hormnio

liberador de gonadotrofinas (GnRH) e dopamina, respectivamente.

A hipfise mede 1x1x 0,5 cm, pesa de 0,5 a 1,0 g, est localizada na fossa

hipofisria do osso esfenide, ou sela trcica.

A hipfise produz na sua poro anterior hormnio de crescimento,

prolactina, hormnio adrenocorticotrpico (ACTH), hormnio folculo estimulante

3. FISIOLOGIA

18

(FSH), luteinizante (LH) e tireoestimulante (TSH). Na sua poro posterior,

formada por tecido neural diferenciado, so produzidos vasopressina e ocitocina.

Por fim, a poro intermediria da hipfise produz hormnio melanotrfico (MSH).

Os ovrios so rgos pares, localizados na pelve feminina, que medem de

4-5 cm no seu maior dimetro, com espessura mdia de 1,5cm. Apresentam uma

poro cortical que contm os folculos ovarianos com os ovcitos e outra medular

com tecido conjuntivo e vasos sanguneos.

Ovrios adultos ps-puberais apresentam de 300.000 a 500.000 folculos,

que conforme o seu estgio de desenvolvimento podem ser classificados em:

primordiais, em crescimento, maduros e pr-ovulatrios. Aps a ovulao, o

folculo roto, aps a expulso do vulo, sofre processo de luteinizao e

denominado corpo lteo. Os folculos produzem estrognios (estriol, estrona e

estradiol ) e o corpo lteo estrognios e progesterona.

A vida mdia do GnRH produzido no hipotlamo e liberado em padro

pulstil de apenas alguns minutos. Sua produo precisa ser constante e

mediada por complexo mecanismo de inter-relaes tipo feed-back de ala

longa, curta e ultra-curta.

Na ala longa existe efeito feed-back negativo com os estrognios

ovarianos; na retro-alimentao negativa quando eleva-se o estradiol diminui a

liberao de GnRH e o contrrio ocorre com a diminuio da concentrao de

estradiol. Na ala curta existe tambm feed-back negativo com as gonadotrofinas

hipofisrias (FSH e LH). Na ala ultra-curta existe inibio do GnRH pela sua

prpria sntese.

O GnRH transportado para a adenohipfise (poro anterior da glndula)

pelo sistema capilar porta-hipofisrio e estimula a sntese das gonadotrofinas.

A dopamina (tambm conhecida como PIF (prolactin inhibiting factor)

tambm produzida no hipotlamo inibe a produo principalmente de prolactina,

mas tambm de FSH e LH.

Os gonadotropos, clulas das pores laterais da hipfise anterior,

produzem FSH e LH, quando possuem adequada concentrao de receptores

para GnRH, estimulados pela ativina A, que um peptdeo produzido nas clulas

da camada granulosa do folculo ovariano e houver pulsatilidade de liberao do

GnRH hipotalmico em estreita faixa de freqncia.

19

No ciclo menstrual normal bifsico, a secreo de gonadotrofinas depende

do mecanismo de retrocontrole exercido pelos hormnios esterides ovarianos.

Concentraes crescentes de estradiol estimulam a secreo de FSH e LH e a

progesterona, quando atua associada aos estrognios, tambm estimulante das

duas gonadotrofinas.

Alguns peptdeos sintetizados nas clulas granulosas do folculo ovariano

interferem tambm no processo: a inibina inibe a secreo do FSH, a ativina

estimula a produo de FSH e a sua ao no ovrio e a folistatina suprime a

atividade do FSH.

A prolactina um hormnio heterogneo secretado pela adenohipfise, que

pode ser sintetizado sob diversas variedades de diferentes pesos moleculares. O

mecanismo de controle de liberao de prolactina fundamentalmente de inibio,

que exercido pela dopamina, neurotransmissor hipotalmico, que atua sobre

receptores especficos nas clulas produtoras de prolactina.

O hormnio de liberao da tireotrofina (TRH) e a serotonina, produzidos

no hipotlamo, exercem ao estimulante da liberao de prolactina.

A liberao de prolactina pulstil no ciclo menstrual, sendo maior durante

o sono, e aumenta muito na gravidez, relacionando-se com a funo de

lactognese.

b) Resposta ovariana e esteroidognese

Os folculos ovarianos que comeam a se desenvolver no incio do ciclo

menstrual devem apresentar receptores de gonadotrofinas para serem

estimulados. FSH e LH atuam nas membranas celulares atravs do mecanismo da

adenilciclase, para depois interagir com os receptores intra-nuclares, sendo que a

ativina favorece a ligao do FSH com clulas da camada granulosa folicular que

envolve o vulo, aumentando a concentrao de receptores.

Ao final do desenvolvimento folicular, o folculo maduro apresenta na sua

superfcie as tecas, externa (predominantemente formada por tecido conjuntivo) e

interna, rica em clulas epiteliais e muito vascularizada.

20

O folculo produz andrognios nas clulas da camada da teca (sob estmulo

de LH), que so convertidos em estrognios nas clulas da camada granulosa, por

aromatizao induzida pelo FSH.

No processo de ovulao, o vulo deixa o folculo. O folculo se transforma

em corpo lteo, no qual as clulas da camada granulosa e da teca interna

transformam-se em clulas lutenicas, que produzem progesterona e estrognios.

Para a sntese dos hormnios esterides a substncia bsica o colesterol,

produzido no folculo e presente no sangue.

No primeiro passo da esteroidognese, o colesterol convertido em

pregnenolona. Esta, por sua vez, pode ser transformada em 17-

hidroxipregnenolona, atravs da via delta 5, que ocorre predominantemente no

folculo, sob ao de 17-alfa-hidroxilase, ou em progesterona, pela via delta 4, no

corpo lteo, sob mediao da 3-beta-ol-desidrogenase e delta 4,5 isomerase.

Depois de passos intermedirios, o produto final das duas vias a

androstenediona, que pode ser aromatizada em estrona, que se interconverte em

estradiol, ou ser transformada em testosterona, que tambm pode se converter em

estradiol.

REGULAO HORMONAL DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO

Para o desenvolvimento mamrio, ou mamognese, necessrio intenso

processo de estmulo de vrios hormnios no tecido mamrio rudimentar pr-

puberal. Atuam sinergicamente estrognios, progesterona, prolactina, hormnio de

crescimento, cortisol, tiroxina e insulina.

Os estrognios so fundamentais no crescimento mamrio na puberdade.

Estimulam a expresso de genes relacionados com a produo de peptdeos

estimulantes da proliferao celular, especialmente determinando a formao do

sistema ductal e do tecido fibroso. So potencializados pela insulina, pelo

hormnio de crescimento e pela prolactina. Na ausncia de estrgenos ovarianos

que ocorre, por exemplo, na agenesia genadal, no existe desenvolvimento

mamrio.

21

Com o amadurecimento endcrino da adolescente aparecem os ciclos

ovulatrios, e o tecido mamrio passa a sofrer influncia tambm da progesterona,

que atua principalmente diferenciando a estrutura lbulo-alveolar.

REGULAO HORMONAL DA LACTAO

Para que a lactao normal ocorra so necessrios os processos de

lactognese (incio da produo do leite), de lactopoese (manuteno da produo

do leite) e de ejeo lctea (sada do leite pelo mamilo).

O hormnio principal para a lactognese a prolactina, que atua atravs de

protenas receptoras especficas nas clulas alveolares e produz RNAm de

protenas do leite. Durante a gestao, a secreo de prolactina aumenta

progressivamente e atinge o mximo prximo ao dia do parto; acredita-se que

estrognios e progesterona placentrios impeam a produo hipotalmica da

dopamina que inibe a liberao de prolactina.

De maneira aparentemente paradoxal, mas de grande importncia

fisiolgica, os prprios estrognios e a progesterona bloqueiam a nvel da clula

alveolar, a ao da prolactina, formando apenas colostro e impedindo a produo

do leite antes do parto.

Aps o parto, em decorrncia da sada da placenta, os nveis circulantes de

estrognio e progesterona decrescem abruptamente; no quinto dia de puerprio os

nveis so inferiores a aqueles verificados no ciclo menstrual. O hormnio

lactognio placentrio tambm tem rpida reduo de produo com a dequitao

e igualmente inibe a ligao da prolactina com receptores das clulas alveolares

mamrias.

Os nveis de prolactina so mximos prximos ao parto, comeam a se

reduzir no trabalho de parto e decrescem no puerprio. A prolactina o principal

evento hormonal responsvel pela lactognese e participa, tambm, da

lactopoese.

Ao lado da prolactina, participam na produo do leite: hormnio de

crescimento, insulina, cortisol e hormnios tireoidianos. Este estmulo hormonal

integrado converte clulas alveolares, pr-secretoras, em clulas ativas, que

22

secretam e liberam o leite, o que s vai acontecer em abundncia a patir do 3o dia

de puerprio.

Inclusive mes adotivas com intenso desejo de amamentar podem

conseguir. Para isto devem receber fundamentalmente progesterona desde

algumas semanas antes do perodo esperado de lactao, complementada por

metoclopramida para estimular a produo de prolactina. Alm de motivao

pessoal e da preparao hormonal exgena, a suco mamilar exercida

repetidamente pelo beb essencial para a induo da lactao no gravdica.

Para a lactognese se efetivar preciso que ocorra o desbloqueio da

progesterona sobre os receptores de prolactina nas clulas alveolares. Nos

primeiros dias aps o parto a quantidade de colostro produzida aumenta e por

volta do terceiro dia de puerprio as mamas tornam-se muito engurgitadas,

doloridas e hipertrmicas. Sob efeito da prolactina formam-se glbulos de leite

dentro das clulas alveolares que ultrapassam a membrana celular e so

armazenados nas luzes dos lbulos. Este fenmeno denominado apojadura do

leite e dura em torno de 24 horas.

A manuteno da produo do leite denominada lactopoese. Nesta etapa

os hormnios mais importantes so prolactina e ocitocina, cuja sntese e liberao

so dependentes do estmulo aferente de suco, resposta hipotalmica e ao

hipofisria. Dez dias depois do parto a concentrao basal de prolactina srica

oscila em torno de 90ng/ml; aos 90 dias est por volta de 60ng/ml; e se mantida a

lactao, 6 meses depois est ao redor de 30ng/ml, portanto dentro j da faixa de

normalidade. Mas estes valores basais praticamente duplicam nas fases de pico

induzido pela suco, com durao aproximada de uma hora cada pico.

Nveis elevados de prolactina no so necessrios para a manuteno da

lactao.

A ocitocina, por sua vez, liberada pela hipfise devido a estmulos

relacionados com o choro do beb, tato, estmulo visual e, principalmente, suco.

Quando o beb suga, ocorre excitao de receptores sensoriais localizados

na base e no interior da papila, que geram impulsos transmitidos ao longo de

fibras nervosas do IV, V e Vl nervos torcicos at as razes dorsais da medula

espinhal e da alcanam os ncleos paraventriculares e spra-ticos do

hipotlamo, onde clulas nervosas modificadas e especializadas produzem

23

ocitocina. A ocitocina transportada pelos axnios at o lobo posterior da hipfise,

onde fica armazenada at que novos impulsos aferentes induzam novamente a

sua liberao.

Pela corrente sangunea a ocitocina atinge as clulas mioepiteliais da mama,

que se contraem, ejetando o leite reservado nos espaos ductais, que se

exterioriza pelo stios mamilares (ejeo lactea).

Enquanto durar a lactao, existem picos de secreo e liberao de

ocitocina. Como a vida mdia deste hormnio de 1 a 2 minutos, e o reflexo

imediato, a amamentao deve ser efetuada logo a seguir aos primeiros estmulos

de suco.

24

DESENVOLVIMENTO NORMAL

A herana gentica de dois cromossomos X na mulher determina a

influncia gonadal e bioqumica que ser exercida sobre o tecido mamrio,

especialmente na embriognese e na puberdade. Esta influncia depende de

diversos hormnios de origem hipofisria, ovariana e supra-renal, como

hormnio de crescimento a prolactina, estrognios e progesterona que so

reconhecidamente mamotrficos, induzindo ao alongamento e ramificao dos

ductos mamrios e diferenciao lobular.

Os estrognios ovarianos so os principais responsveis pelo

desenvolvimento ductal. O crescimento e a formao dos cinos dependem do

efeito da progesterona combinada com os estrgenos, sempre em sinergia com

os estmulos da prolactina e do hormnio de crescimento. Alm destes, a tiroxina

e a insulina exercem influncia indireta no desenvolvimento da glndula

mamria, atravs de processos metablicos de produo de energia para as

transformaes teciduais.

Mas o desenvolvimento normal da glndula mamria na mulher no

depende s da produo e liberao dos hormnios mamotrficos; faz-se

necessrio sua interao celular local, atravs da sntese de fatores de

crescimento, como IGF1 (insunlin like growth factor1), EGF (epidermal growth

factor), TGFbeta (transforming growth factorbeta), FGF (fibroblast growth

factor) e peptdeos de famlia do gene Wnt. Estudos experimentais em

4. DESENVOLVIMENTO MAMRIO

25

camundongos indicam que estas substncias esto intimamente relacionadas

com a morfognese ductal e lobular.

Na puberdade ocorre o desenvolvimento das caractersticas sexuais

secundrias da mulher. Intensas modificaes de forma e volume mamrios

passam a ocorrer especialmente entre 10 e 12 anos.

Em 80% das meninas a manifestao inicial da puberdade a telarca

(desenvolvimento das mamas), seguida da pubarca (aparecimento de pelos

pubianos) e por ltimo, da menarca (primeira menstruao).

FASES DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO

O desenvolvimento da mama feminina pode ser dividido em 4 etapas:

recm nascimento, infncia, puberdade e maturidade.

No recm-nascido de ambos os sexos a mama semelhante, sendo

reconhecidos a arola e o mamilo. Normalmente constata-se uma discreta

poro de tecido mamrio palpao, provocada pelo estmulo hormonal via

placentria que desaparece em torno de 15 dias de vida.

De duas semanas de vida at o incio da puberdade, a mama infantil

passa longo perodo de inatividade; caracteriza-se apenas pela proeminncia

papilar e pela reduzida arola que a circunda, com pouca pigmentao. No se

palpa parnquima mamrio ou acmulo adiposo.

Na puberdade a mama comea a se elevar na superfcie torcica devido

ao acmulo de tecido celular subcutneo. As arolas crescem e se

hiperpigmentam. Torna-se possvel palpar um boto glandular em

desenvolvimento. Na maioria das vezes, o incio do crescimento bilateral e

simtrico, mas pode ser assimtrico; nestes casos, a segunda mama deve

passar a se desenvolver at 6 meses depois da primeira.

Com a menarca ocorre novo estiro de crescimento mamrio, com

aumento de volume glandular e deposio de tecido gorduroso de forma

organizada e harmnica.

Na mama da mulher adulta o mamilo se apresenta mais proeminente e

adquire capacidade de ereo. A mama bem desenvolvida adquire suas formas

definitivas, acomodadas no coxim gorduroso. As glndulas sebceas e

26

sudorparas da arola completam seu desenvolvimento. Estruturas pilosas

desenvolvem-se tambm, especialmente justa-areolares.

O desenvolvimento das mamas sob o ponto de vista morfolgico externo,

do padro infantil ao adulto, termina geralmente aos 18 anos de idade. Tanner,

em 1962 props uma classificao em estgios de desenvolvimento mamrio na

puberdade, que est discriminada no quadro 1d.1.

DESENVOLVIMENTO LOBULAR

A evoluo e a diferenciao dos lbulos com o passar da idade e da

sensibilidade a eventos hormonais efetores permitem que os mesmos sejam

classificados em subtipos:

Lbulo tipo I: o tipo de lbulo mais indiferenciado encontrado em

nulparas depois da puberdade. Existem 611 dctulos em cada lbulo deste

tipo. Estes lbulos apresentam alta taxa de proliferao celular e elevada

concentrao de receptores estrognicos e de progesterona. Neste tipo de lbulo

inicia-se a maior parte dos carcinomas ductais de mama.

Lbulo tipo II: Com o processo de diferenciao , passam a existir

numerosos dctulos por lbulo e comea a arborizao lobular. Deve-se ao

estmulo hormonal cclico dos ovrios.

Lbulo tipo III: Nos lbulos tipo III existem em mdia 80 dctulos ou

pequenos alvolos por lbulo. Esta arborescncia fruto do estmulo hormonal

da gravidez e conseguida na etapa do segundo trimestre de gestao.

Lbulo tipo IV: Observado no final da gestao e durante a lactao,

caracterizado pela grande distenso lobular.

importante salientar que as mamas com lbulos mais diferenciados e

com menor nmero de lbulos tipo I so aquelas menos suscetveis

carcinognese, como j foi comprovado clinica e experimentalmente.

27

DESENVOLVIMENTO ANORMAL

Agenesia

A agenesia a ausncia congnita de mama decorrente de mastognese

anmala. Pode ser unilateral ou bilateral, sendo que as anormalidades bilaterais

so extremamente raras e quase sempre objetos de publicao.

So descritas duas formas de agenesia:

-completa ou amastia: ausncia total de todas as estruturas mamrias.

-incompleta: ausncia de tecido mamrio, mas com arola e papila (amasia), ou

ausncia de papila e/ou arola, mas com tecido mamrio (atelia).

A amastia pode ser familiar, e estar associada a outras malformaes

congnitas de trax ou membros.

Existe uma sndrome que caracterizada por displasia ectodrmica,

lipoatrofia, diabetes mellitus e amastia (AREDYLD sndrome: acrorenal

ectodermal dysplasia with lipotrophic diabetes)

Hipomastia

Hipomastia ou hipoplasia o desenvolvimento incompleto de uma ou das

duas glndulas mamrias podendo ser congnita ou adquirida. Nestes casos,

tipicamente o tecido mamrio formado por estroma fibroso e estrutura ductal

rudimentar, sem difereniao lbulo-acinar.

A deficincia hormonal estrognica a causa comum de hipoplasia

mamria. o caso da disgenesia gondica, dos estados intersexuais, da

insuficincia ovariana ou hipofisria e da sndrome adrenogenital congnita.

Porm, na maior parte dos casos de hipomastia os ovrios so funcionantes e

existe perturbao (hipossensibilidade ) da resposta efetora tecidual ao estmulo

hormonal.

A sndrome de Poland uma anomalia congnita caracterizada por

hipomastia (ou amastia), ausncia dos msculos peitorais e malformaes no

membro superior ipsilateral, como encurtamento sseo e sindactilia. A hipoplasia

28

mamria ainda pode estar associada ao nevus de Becker que uma leso

hiperpigmentada com pelos.

Telarca Prematura

Telarca prematura o desenvolvimento mamrio antes dos 8 anos de

idade, em meninas que no apresentam outros sinais de puberdade precoce. Na

grande maioria dos casos o quadro ocorre antes dos dois anos de vida da

criana .

Nestas pacientes, as gonotrofinas hipofisrias (FSH e LH) tm

concentrao srica normal, e a resposta hipofisria ao teste de sobrecarga com

LH RH tambm normal, ou seja, na telarca prematura o eixo hipotlamo -

hipfise - ovariano apresenta-se normal. Da mesma forma no existe

hiperprolactinemia e acredita-se que o quadro se deva a uma hipersensibilidade

do tecido mamrio aos estrognios ainda que sejam secretados em reduzida

quantidade na infncia.

Felizmente, na maior parte dos casos de incio precoce, o fenmeno

passageiro e a telarca regride espontaneamente com os anos, sem conduta

especfica.

Hipermastia

Hipermastia ou macromastia o aumento excessivo do volume mamrio,

uni ou bilateral. Existem vrias formas clnicas, provocadas por diferentes

etiologias.

A hipertrofia puberal (virginal) ocorre nos dois primeiros anos da

adolescncia, determinando mamas extremamente volumosas, que no regridem

posteriormente. O aumento de volume geralmente simtrico e bilateral.

Histologicamente a alterao principal hipertrofia do estroma. Seu tratamento

cirrgico, atravs de mamoplastia redutora.

A hipermastia gravdica, tambm conhecida por gigantomastia gravdica,

desenvolve-se rapidamente no incio da gestao. Trata-se de evento raro,

estimado em um caso para cada 10.000 gestaes. Ocorre mais

29

freqentemente em primparas, embora possa surgir, s vezes, na segunda ou

terceira gestao. grande a fibrose do estroma e a hiperplasia

pseudoangiomatosa do estroma muito proeminente.

O quadro atribudo hipersensibilidade ao ambiente hormonal gravdico,

provavelmente em especial gonodotrofina corinica, e quando ocorre em uma

gestao, costuma repetir em outras subseqentes. A terapia a cirurgia plstica

que em casos extremos de desconforto, inclusive respiratrio, deve ser realizada

durante a gestao. Aps a plstica redutora o quadro ainda pode recidivar em

futura gestao. A necrose isgumica da pele pode levar infeco secundria

no rgo, que s vezes pode requerer at uma mastectomia para tratamento.

Terapia medicamentosa com tamoxifeno ou bromoergocriptina foi tentada sem

sucesso, por alguns autores.

Vrios medicamentos podem induzir hipermastia, como, por exemplo, a

penicilamina usada em artrite reumatide e o anti-viral indinavir empregado em

mulheres portadoras do vrus da imunodeficincia humana.

Polimastia

A polimastia caracterizada pela presena de uma ou mais mamas

supranumerrias.

Resulta do desenvolvimento do tecido mamrio ectpico em segmentos

da crista mamria primitiva. Na sua forma mais comum a alterao bilateral e o

tecido mamrio situa-se na regio anterior da axila, mas sabido que o tecido

mamrio pode desenvolver-se em qualquer ponto da crista mamria, entre a

axila e a virilha e, excepcionalmente, at na vulva.

Mamas supranumerrias ocorrem em aproximadamente uma para cada

100 mulheres, considerando-se as suas vrias formas, que so: a) arremedo

completo de mama, com tecido lobular, ductos e papila mamria; b) tecido

glandular isolado, sem papila; e c) parnquima mamrio rudimentar, com papila.

Podem existir no sexo masculino, mas so mais raras que nas mulheres.

Alm de desconforto esttico que freqentemente justifica a remoo do

tecido ectpico, as mamas supranumerrias podem ser foco de fenmenos

30

dolorosos funcionais cclicos, podem engurgitar e inflamar no ciclo grvido

puerpural e ainda ser sede de neoformao carcinomatosa.

O tecido ectpico no especialmente predisposto carcinognese, mas

como qualquer tecido mamrio pode sofrer transformao. Por tudo isto, a

conduta deve ser individualizada, mas a indicao de retirada do tecido ectpico

tem sido cada vez mais liberal.

Politelia

Denomina-se politelia a presena de pelo menos uma papila

supranumerria. Os mamilos acessrios tambm podem se desenvolver em

qualquer segmento da crista mamria, e mais comum no trax, principalmente

na regio logo abaixo do sulco infra-mamrio. Sua freqncia de

aproximadamente um caso para 50 crianas.

A politelia assintomtica e no implica em risco de transformao

neoplsica e sua remoo obedece a critrios unicamente estticos. Assim como

na polimastia, homens e mulheres com politelia, so propensos a apresentar

tambm malformaes de reas de vias urinrias, principalmente nos ureteres.

Ginecomastia

O desenvolvimento exagerado da glndula mamria no homem

denominado ginecomastia. Decorre de inmeros fatores causais: constitucionais,

metablicos, hormonais, tumorais e iatrognicos. Sua incidncia tem sido

crescente nos ltimos anos, talvez em funo do uso de anabolizantes em

praticantes de musculao.

Estabelecida a etiologia de cada caso, deve-se considerar a remoo

cirrgica do tecido sempre que houver repercusso esttica. A cresce-se a este

fato, o conhecimento de que ginecomastia representa um fator de risco para

cncer de mama no homem.

31

Transformao Transsexual

Outra forma anormal de desenvolvimento mamrio a transformao

transsexual do rgo, obtida, atravs do uso de substncias hormonais para

adotar formas mamrias compatveis com as do sexo oposto

Homens usando estrogenioterapia ou castrao qumica com ciproterona

(bloqueio dos receptores andrognicos) conseguem silhueta mamria de aspecto

feminino, com desenvolvimento intenso da estrutura lobular, tendo sido j

referidos casos de carcinoma de mama em mamas deste tipo.

32

Quadro 1d.1. Estgios do desenvolvimento mamrio propostos na classificao

de Tanner.

ESTGIOS IDADE CARACTERSTICAS

Estgio I

Mama Infantil

pr-puberal Discreta proeminncia do mamilo;

ausncia de tecido glandular

palpvel e de pigmentao

areolar.

Estgio II

Broto mamrio

11,1 + 1,1 anos O mamilo e a mama incipiente

elevam-se na superfcie do trax;

palpa-se pequena quantidade de

tecido glandular.

Estgio III

Elevao da mama

12,2 + 1,09 anos Acmulo de tecido glandular

palpvel, com aumento do volume

mamrio e do tamanho da arola

e incio da pigmentao areolar; o

contorno da mama e o mamilo

ficam no mesmo plano.

Estgio IV

Aumento da mama e elevao

do CAM

13,1 + 1,15 anos Aumento do tamanho da mama e

da arola e da pigmentao

areolar e mamilar; o complexo

areolar-mamilar forma uma

pequena elevao em relao ao

plano da superfcie da mama.

Estgio V

Mama adulta

15,3 + 1,7 anos Forma globosa e esfrica, mamilo

proeminente e ereto, glndulas

sudorparas e sebceas

acessrias areolares formadas.

33

O processo de anamnese representa a essncia da arte mdica. Apesar

de todo o desenvolvimento da tecnologia diagnstica, a anamnese persiste sendo

fundamental. Neste procedimento, desenvolve-se o conhecimento mtuo, a

empatia e a confiana, o qual deve ser realizado com cordialidade e tranqilidade.

A paciente expressa suas sensaes, demonstra as suas reaes frente ao

problema e fornece bases para o diagnstico diferencial e orientao da

propedutica complementar.

A anamnese sempre deve ser completa, com o objetivo de enfocar o

pacientes como um todo, e no ser dirigida exclusivamente para a patologia

mamria. A abordagem global auxilia na compreenso e orientao do caso, e

muitas vezes detecta outras condies clnicas que requerem encaminhamento.

A anamnese subdividida em etapas: a) identificao; b) queixa e

durao; c) histria da molstia atual; d) preveno do cncer de mama; e)

antecedentes; f) interrogatrio sobre os diversos aparelhos; g) hbitos e estilo de

vida.

IDENTIFICAO

So colhidas as seguintes informaes: nome, idade, sexo, estado civil,

profisso, procedncia, endereo, nmero de telefone, fax e e-mail.

5. ANAMNESE

34

QUEIXA E DURAO

A paciente explica o motivo da consulta, que pode ser destinada para

exames preventivos de rotina ou para atendimento de queixa especfica. Se existe

queixa, por exemplo, presena de ndulo, deve-se em seguida caracterizar h

quanto tempo.

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL

Neste item, procura-se caracterizar o quadro para que se consiga, em

funo das informaes, direcionar o diagnstico. Por exemplo: interessa saber

quantos cm mede um ndulo, se o mesmo est crescendo, se acompanhado de

fluxo papilar ou se existe linfadenomegalia axilar.

Outro exemplo: frente a uma queixa de mastalgia importante investigar

a sua intensidade, o ciclismo, a influncia do sistema nervoso, o uso de

analgsicos, etc.

importante se pesquisar tambm se o sinal ou sintoma referido, j foi

apresentado no passado, se foi tratado, como e qual o sucesso obtido com o

tratamento prvio, ect.

PREVENO DO CNCER DE MAMA

Este tpico to importante na anamnese mastolgica que merece ser

enfocado parte.

Deve ser perguntado paciente se ela faz mamografia regularmente,

quando foi a ltima e qual seu resultado. De preferncia os exames devem ser

observados e analisados. A realizao prvia de ultrassonografia mamria

tambm deve ser pesquisada.

Pergunta-se se a mulher tem o hbito de fazer auto-exame das mamas e

se j foi treinada e estimulada a faz-lo.

35

Pergunta-se tambm sobre quando foi o ltimo exame fsico feito por

mdico e sobre qual foi o resultado.

ANTECEDENTES

1. Antecedentes mamrios

Histria de sinais e sintomas mamrios prvios, e seus tratamentos. J fez

bipsia de mama anteriormente? Quantas? Qual a tcnica de bipsia empregada

e quais foram os resultados histopatolgicos?

J amamentou? Quantas vezes e por quanto tempo? A amamentao foi

normal ou aconteceram intercorrncias?

2. Antecedentes ginecolgicos

Idade da menarca, tipo de ciclos menstruais e idade da menopausa.

Deve-se perguntar sobre uso de mtodos anticoncepcionais e de terapia de

reposio hormonal: qual, por quanto tempo e aceitao. Tem feito exame de

Papanicolaou e ultrassonografia plvica?

pesquisada tambm a presena de doenas ginecolgicas anteriores,

seus tratamentos, especialmente se j fez histerectomia e por que.

A atividade sexual tem sido satisfatria? H repercusso do sintoma

mamrio sobre a libido, sexualidade e desempenho sexual?

3. Antecedentes obsttricos

Nmero e evoluo de gestaes e partos prvios. Tipo de partos.

importante se pesquisar a idade da primeira gestao de termo, um dos

parmetros utilizados no clculo do ndice de risco de Gail.

4. Antecedentes pessoais

Deve ser pesquisado o histrico de sade da paciente, se j foi internada

para tratamento clnico ou cirrgico alguma vez e se h histria de alguma

patologia clnica e de tratamento medicamentoso crnico. Pela sua elevada

36

freqncia na populao, hipertenso e diabetes precisam ser sempre

interrogados.

J teve depresso? Faz uso de antidepressivos? Em casos de resposta

positiva, qual medicamento, qual dose, e qual tem sido o efeito.

5. Antecedentes familiares

Neste tpico pesquisa-se fundamentalmente a ocorrncia de cncer de

mama, ovrio e tero nos familiares de primeiro grau e demais. A idade em que

foram diagnosticados os tumores importante, e deve ser sempre que possvel

obtida com preciso.

Em casos de mamas acessrias ou de ginecomastia deve ser pesquisada

a presena do evento nos pais e irmos.

INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS

So repassados todos os rgos e sistemas para um completo

conhecimento do organismo do indivduo, procurando-se identificar alteraes que

possam estar interferindo com a queixa mamria ou que merea orientao ou

encaminhamento a outro especialista.

HBITOS E ESTILO DE VIDA

Procura-se caracterizar a qualidade de vida da pessoa no seu ambiente

domstico, familiar, profissional e social. Prtica de esportes, lazer e nvel de

estresse precisam ser avaliados. Tipo de dieta e condio de alimentao tambm

so considerados. Pesquisa-se fumo, alcoolismo e uso de drogas.

37

O exame fsico das mamas e de suas vias de drenagem linftica pode ser

subdividido em 2 tempos: o primeiro tempo com a paciente sentada e o tempo

seguinte com a paciente deitada.

No primeiro tempo, com a paciente sentada, so executadas as manobras

de 1. inspeo esttica; 2. inspeo dinmica; 3. palpao das mamas; 4.

palpao das axilas e fossas supraclaviculares.

No segundo tempo, com a paciente deitada, so executadas manobras de:

1. Palpao das mamas; e 2. Expresso do complexo arolo-papilar.

PRIMEIRO TEMPO - PACIENTE SENTADA

1. Inspeo esttica

A paciente deve estar sentada e dispor os braos estendidos ao lado do

corpo (figura 1.1). Procura-se observar a simetria, o aspecto geral da pele, a

presena da rede venosa superficial, a pigmentao do complexo arolo-papilar, o

aspecto das papilas, o tamanho, o contorno e forma das mamas e, especialmente,

busca-se identificar reas de abaulamento ou retrao.

2. Inspeo dinmica

Alguns movimentos podem salientar assimetrias, abaulamentos ou

retraes, em funo de aderncia de um tumor musculatura da parede torcica,

ou aos ligamentos de Cooper. So eles: a) elevao lateral dos braos;

6. EXAME FSICO

38

b) compresso manual da cintura e contrao do msculo peitoral maior;

c) inclinao do corpo para frente para que as mamas fiquem pendentes (figura

1.2).

3. Palpao das mamas

praticada de forma uni ou bi-manual pela palpao e compresso do

tecido mamrio entre os dedos do examinador, atravs da manobra de pina

digital, que permite investigar a mobilidade das mamas e a palpao dos

diferentes quadrantes (figura 1.3).

Esta manobra especialmente til para a identificao de leses csticas

profundas, prximas ao espao retro-mamrio.

Atravs da pina digital, tomando-se o tumor palpvel entre o indicador e

o polegar e o deslocando para trs, pode-se observar a pele sobre o tumor. Nos

casos de tumores malignos, a retrao do tegumento sobre o ndulo costuma ficar

evidente, enquanto que nos benignos a retrao geralmente no ocorre.

Uma outra manobra que pode tornar perceptveis leses pequenas e

profundas a palpao das mamas pendentes, com a paciente inclinando seu

corpo para frente, estendendo suas mos para apoi-las na mo de um auxiliar

(figura 1.4).

4. Palpao das axilas e das regies supraclaviculares e subclaviculares

A palpao destas vias de drenagem linftica da mama fundamental para

a identificao de linfonodos suspeitos de envolvimento, anotando-se suas

caractersticas: nmero, volume, consistncia, mobilidade, coalescncia e

sensao dolorosa.

No cncer de mama os linfonodos tendem a serem duros e no dolorosos e

em casos avanados costumam estar aderidos pele ou ao plano muscular

profundo e, s vezes, coalescentes. Em processos benignos acompanhados de

linfadenopatia, os linfonodos geralmente tem consistncia amolecida e podem ser

dolorosos ao tato.

O correto exame de axila exige tcnica adequada, com completo

relaxamento do brao. Recomendamos a tcnica na qual a mo esquerda do

39

examinador palpa a axila direita, repousando-se o brao da paciente flexionado

sobre o brao do examinador, fazendo-se o mesmo do lado oposto (figura 1.5). O

examinador introduz seus dedos, at o pice da axila, abaixo do msculo peitoral

maior e vem deslizando as polpas digitais contra a parede torcica em direo

inferior, com delicadeza e ateno.

A fossa supraclavicular e a regio subclavicular so palpadas com o

examinador na frente da paciente, aplicando-se a face palmar de seus dedos em

movimentos de dedilhamento e de deslizamento, primeiro para cima da clavcula e

depois para baixo. Quando se palpa a fossa supraclavicular esquerda solicita-se

que a paciente gire seu rosto para a direta, e vice-versa (figura 1.6).

Na regio subclavicular, raramente se identificam linfonodos, o que ocorre

apenas quando aqueles localizados no pice da axila tornam-se muito

aumentados e endurecidos, e podem ser percebidos apesar da interposio das

fibras e msculo do peitoral maior.

SEGUNDO TEMPO - PACIENTE DEITADA

1. Palpao das mamas

Solicita-se paciente que se deite com as mos sob a cabea, de forma a

distender suas mamas sobre a parede torcica. Sempre que possvel este exame

deve ser feito na primeira fase do ciclo menstrual, quando os tecidos esto menos

engurgitados e sensveis dor, facilitando a identificao de pequenas

nodulaes. A palpao das mamas o tempo principal do exame fsico mamrio.

Quando h histria de ndulo, inicia-se palpando a mama considerada

normal e depois a afetada.

Com primeiro tempo, palpa-se a mama atravs da manobra de

dedilhamento bimanual, semelhante ao ato de se tocar piano conhecida como

mtodo palpatrio de Bloodgood (figura 1.7). A mama dedilhada inteiramente,

parte por parte, inicialmente na regio central, e depois atravs de movimentos

circulares concntricos, a partir da arola, incluindo toda a mama, e o seu

prolongamento axilar (cauda de Spence).

40

Depois, realiza-se a palpao bimanual bipalmar, em que se comprime o

tecido mamrio contra a parede torcica, e novamente a mama palpada parte

por parte (figura 1.8).

Um recurso opcional a manobra de deslizamento digital com o auxlio de

substncia gelatinosa ou soluo hidratante, que facilita o reconhecimento de

leses muito pequenas.

Termina-se a palpao palpando-se especificamente o mamilo, que deve

ser sentido entre os dedos polegar e indicador.

O principal achado da palpao das mamas o ndulo, que uma leso

tridimensional, que quando identificado deve ser bem caracterizado, analisando-se

diversos parmetros.

- Nmero. Anota-se o ndulo nico ou se existe multiplicidade.

- Tamanho. Expressa-se as dimenses do ndulo em cm, devendo ser

citadas as duas maiores dimenses em eixo perpendicular, recurso til para

clculo da rea tumoral para monitorizao de tratamento neoadjuvante.

- Localizao. Deve-se referir a regio da mama onde se situa a leso:

spero-lateral, spero-medial, nfero-lateral, nfero-medial ou central.

- Forma. Verificar se a forma arredondada, esfrica ou irregular.

- Superfcie. Lisa (aspecto encapsulado ou no) ou irregular. Leses

ulceradas devem ser palpadas usando-se luvas.

- Consistncia. Dura, fibroelstca ou cstica.

- Delimitao. Limites precisos ou imprecisos.

- Mobilidade. Caracteriza-se a leso como mvel, parcialmente mvel ou

imvel, em decorrncia de aderncia pele ou planos profundos.

- Sensao dolorosa. Deve ser referido se o ndulo doloroso ou no

palpao.

No existe nenhum achado palpatrio patognomnico de malignidade ou de

benignidade, mas um examinador experiente ao integrar todas as informaes,

tem elevado ndice de acerto quando natureza da leso. Os ndulos malignos

tendem a ter formato e superfcie irregulares, consistncia dura, limites imprecisos,

pouca mobilidade e serem indolores; os benignos costumam ter caractersticas

opostas.

41

2. Expresso do complexo arolo-papilar

Comprimindo-se entre os dedos, indicador e polegar, o complexo arolo-

papilar, procura-se observar a sada de material pelos orifcios da superfcie

cutnea da papila. A expresso precisa ser delicada, evitando-se traumatizar os

tecidos, e causar desconforto ou hemorragia. Inicia-se com a expresso mais

superficial da regio subareolar. Depois, faz-se a expresso a partir das regies

mais profundas, trazendo-se os dedos centripetamente at o mamilo (figura 1.9).

Deve-se anotar oposio na papila onde h extravazamento de lquido e, quando

isto ocorre, atravs da palpao digital radial, no setor tido como afetado, deve-se

procurar o ponto do gatilho, ou local a ser pressionado para se conseguir

provocar a descarga papilar.

Sabe-se que o fluxo papilar significante o espontneo, mas a sada de

qualquer material, ainda que provocado pela expresso pode ter importncia

clnica quando o mesmo for unilateral, hemorrgico ou cristalino, principalmente se

associado alterao palpatria ou mamogrfica.

42

II.

ALTERAES

BENIGNAS

43

Mastalgia, ou dor mamria, o principal sintoma das alteraes funcionais

benignas das mamas (AFBM) que representam a condio clnica caracterizada

por mastalgia e/ou espessamento mamrio, que surge no incio do menacme,

geralmente exibe reforo pr-menstrual e tende a desaparecer com a menopausa.

do conhecimento geral que a dor mamria apresenta alta freqncia,

sendo queixa muito comum nos ambulatrios, e ainda mais, que grande parte das

mulheres que padecem de sintomas leves jamais procuraram tratamento mdico,

o que d uma dimenso maior sua prevalncia.

No Brasil, foi efetuada por uma investigao epidemiolgica visando

pesquisar a prevalncia de mastalgia em populao universitria feminina

constituda por 1.079 estudantes da Universidade de Santo Amaro, com idade

entre 17 e 45 anos. Constatou-se que a prevalncia de mastalgia foi de 66,2%

(715 casos), portanto, acometendo aproximadamente dois teros das mulheres na

idade do menacme. Alm disto, neste estudo, atravs de classificao de

intensidade sintomtica empregada ficou evidenciado que a grande maioria dos

casos ocorre na forma leve, onde embora a sensao dolorosa seja perceptvel,

no h repercusses na qualidade de vida das mulheres. O quadro 7.1 apresenta

os resultados desta pesquisa e discrimina os graus de intensidade da mastalgia

verificados.

Geralmente a mastalgia inicia-se no comeo do menacme, por volta dos 20

anos, e nesta fase costuma no apresentar alteraes palpatrias importantes. A

sensao dolorosa quase sempre de leve intensidade, raramente severa e, na

grande maioria das vezes, apresenta reforo sintomtico pr-menstrual com sinais

de engurgitamento local.

Mais tarde, geralmente em torno dos 30 anos, existe tendncia dor ser

acompanhada por espessamento de parnquima. Evidenciam-se irregularidade e

nodularidade do tecido, principalmente nos quadrantes spero-laterais, que se

7. MASTALGIA

44

apresentam como reas granulosas palpao. Pequenos ndulos agrupados

tendem a formar placas de espessamento endurecido.

s vezes a acentuada fibrose determina um ndulo dominante, com trs

dimenses altura, comprimento e largura que chega a simular uma neoplasia.

muito comum nas AFBM o fluxo papilar. Nesta circunstncia o fluxo

quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vrios orifcios de cada lado, e de

forma no espontnea, isto , ocorre apenas mediante expresso. Apresenta

colorao esbranquiada, amarelada, acastanhada, esverdeada.

FISIOPATOLOGIA

As AFBM so resultado da interao dos fatores hormonais

desencadeantes, com outros fatores agravantes nutricionais, metablicos e

emocionais (figura 7.1).

As AFBM ocorrem no menacme, geralmente obedecem a um ciclismo com

reforo pr-menstrual, so mais freqentes em mulheres com baixa paridade,

regridem com a menopausa e tendem a reaparecer com a terapia de reposio

hormonal: lgico se supor que tenha origem hormonal.

Uma ao predominante estrognica sobre o tecido epitelial da mama,

sobre o qual promove alongamento e dilatao dos ductos, induz proliferao e

reteno de sdio e gua, o evento fisiopatolgico principal. Embora se

reconhea que o estrognio seja condio necessria para o aparecimento da dor

mamria cclica e cistos bem sabido que a concentrao de estradiol plasmtico

das mulheres com mastalgia no difere do grupo controle e tambm que nestas

mulheres no existe insuficincia progesternica. Inmeros estudos comprovam

esta assertiva.

Ao que tudo indica a relao estrognio e mastalgia no depende de

hipersecreo ou hiperfuno, mas de tempo de estimulao prolongado. Ou seja,

considerando-se que as mulheres que tm mltiplas gestaes e filhos so menos

propensas dor mamria, e que ao contrrio, aquelas que experimentam um

nmero maior de ciclos menstruais por no estarem grvidas, - so mais

predispostas pode-se imaginar que a repetio dos ciclos menstruais, que em

ltima anlise significa populao folicular ovariana produzindo e lanando

45

estradiol na circulao mensalmente, signifique a condio facilitadora para o

estmulo intenso e repetitivo. Alm disso a flutuao cclica de estradiol cria

gradiente local nos pequenos ductos mamrios (abrir e fechar) tambm repetitivo

e cclico que propicia a formao dos cistos.

As inter-relaes entre os esterides ovarianos e a secreo de prolactina

so complexas, porm sabe-se que o hiperestrogenismo tende a se acompanhar

de hiperprolactinemia, se no for compensado por aumento do tnus central

dopaminrgico, frenador da liberao de prolactina.

A associao entre prolactina e AFBM tambm no bem compreendida,

mas existe liberao facilitada de prolactina nas mulheres com mastalgia cclica e

drogas com ao antiprolactnica promovem alvio significativo da dor mamria

quando comparadas a placebo. Porm, no existe hiperprolactinemia na grande

maioria das mulheres com mastalgia.

Demonstrou-se que existem nas AFBM alteraes cronobiolgicas no ritmo

circadiano normal da prolactina, com picos noturnos mais elevados, valores

anormais pela manh nos dias correspondentes fase ltea do ciclo menstrual e

reduo da amplitude de variao normal circanual.

O estado de estresse pode interferir na determinao de disfuno

neuroendcrina, caracterizada pela inapropriada resposta do tnus

dopaminrgico. A tenso emocional tem capacidade de promover liberao

cerebral de opiides endgenos e de fatores neuroendcrinos, como a serotonina,

que reconhecidamente reduzem a liberao de dopamina.

A mastalgia no evidentemente um problema psiconeurtico, todavia as

emoes podem desempenhar papel agravante, potencializando as reaes ao

incmodo mamrio. Estudos psicolgicos demonstraram que as mulheres com

mastalgia so mais ansiosas e, outrossim, apresentam mais depresso e

problemas sociais do que as demais.

No passado, foi sugerido que existia insuficincia progesternica associada

a mastalgia, mas acabou sendo demonstrado que esta insuficincia no existe.

Uma relao aumentada entre cidos graxos saturados e insaturados

produz uma condio de hipersensibilidade hormonal aos estrognios e

prolactina, provavelmente devido dificuldade na sntese de prostaglandina E1,

que um modulador da ao hormonal. A deficincia na ingesto de cidos

46

graxos essenciais insaturados, como o linolnico, diminui a formao de cido

aracdnico e prostaglandina E1.

As metilxantinas existentes no caf, ch, chocolate e refrigerantes (coca-

cola), quando ingeridas em excesso, facultam maior sensibilidade do tecido efetor

mamrio ao estmulo hormonal. As metilxantinas tm a propriedade de elevar os

nveis de adenosina monofosfato cclico (AMPc) na clula mamria, em resposta

liberao de catecolaminas. Estudos em animais informam tambm que a

ingesto exagerada de cafena causa elevao de prolactina srica.

No existem trabalhos conclusivos a respeito da reteno hdrica, que

parece atuar como fator agravante da mastalgia. Por um lado sabe-se que a gua

corprea total nas mulheres com mastalgia cclica no est elevada na segunda

fase do ciclo, mas, por outro, se pode aventar que um eventual edema

intramamrio neste perodo poderia ocorrer. Na prtica observa-se com certa

freqncia inchao mamrio pr-menstrual coincidente com mastalgia,

especialmente em mulheres com tenso pr-menstrual.

A ao hormonal, principalmente o efeito estrognico repetitivo, leva a

alteraes microscpicas no tecido epitelial da rvore glandular mamria, que atua

como rgo alvo dos estmulos hormonais.

O substrato tecidual das AFBM representado pelas alteraes

fibrocsticas, tipicamente evidenciadas por fibrose de estroma, cistos e proliferao

epitelial leve (at quatro camadas de clulas epiteliais revestindo os ductos). A

figura 7.2 apresenta uma viso microscpica.

No se acredita que a ocorrncia de AFBM aumente o risco da mulher para

desenvolver cncer de mama.

Em importante trabalho que ficou reconhecido como marco referencial no

estudo da associao alterao funcional e cncer, Dupont e Page em 1985,

apresentaram os resultados de seguimento de 3.303 pacientes que se

submeteram bipsia de mama e cujos laudos histopatolgicos revelaram leses

fibrocsticas. Estas pacientes foram acompanhadas por um perodo mdio de 17

anos.

Segundo estes autores, no h elevao de risco de cncer de mama

diante de adenose, metaplasia apcrina, microcistos, macrocistos, proliferao

leve (entre duas e quatro camadas de clulas epiteliais), ectasia ductal, fibrose de

47

estroma e metaplasia escamosa. O risco relativo de cncer de mama se eleva

discretamente (1,5 a 2) na hiperplasia moderada (com mais de quatro camadas

celulares acima de membrana basal, seja na forma de epiteliose ou na de

papilomatose) e na adenose esclerosante. O risco relativo alto apenas nas

hiperplasias atpicas (4 a 5), chegando a 9 dos casos de hiperplasia atpica com

histria familiar de cncer de mama.

importante ficar bem claro que a hiperplasia atpica, esta sim um

marcador de risco importante, no guarda relao com o sintoma de mastalgia.

Pode ser identificada eventualmente coincidentemente com o quadro de AFBM,

mas quase sempre aparece aps bipsia orientada por mamografia, devido a

alteraes mamogrficas.

DIAGNSTICO

O diagnstico de AFBM realizado basicamente pela histria clnica e pelo

exame fsico, que evidenciam mastalgia e nodularidade na palpao.

A propedutica complementar representada pelos mtodos de diagnstico

por imagem e exames citolgicos e histopatolgicos, pode ser indicada com a

finalidade precpua de excluir a concomitncia de cncer. Com este intuito a

mamografia solicitada de rotina a partir de 35 anos (basal) e depois de 40 anos

anualmente e a ultra-sonografia mamria tambm uma vez por ano, em mamas

densas de difcil palpao, depois dos 25 anos.

Tipicamente a imagem radiolgica observada nos casos de AFBM

corresponde a reas difusas de hiperdensidade, que correspondem fibrose do

estroma. s vezes a imagem focal, principalmente em mamas com substituio

gordurosa, representando resqucios de processos esclerticos que no

acompanharam a involuo do restante do parnquima.

Muitas vezes difcil delimitar pela mamografia o que normal e o que

mama com hiperdensidade radiolgica. Para tanto, os exames devem ser

interpretados de acordo com a faixa etria, pois sabidamente a mama jovem

normal exibe maior densidade radiolgica e com o passar dos anos h tendncia

substituio gordurosa.

48

A ultra-sonografia completa o estudo imagenolgico das mulheres com

AFBM e quase sempre revela pequenos e mltiplos cistos. Os cistos so

ecograficamente bem definidos: so visualizados como zona econegativa, de

contornos ntidos e regulares e exibem, a partir de sua parede posterior, um

prolongamento de grande refletncia e de formato triangular (reforo).

Exames citolgicos podem ser solicitados diante de lquido obtido de

puno esvaziadora de cistos e fluxo papilar monorificial ou hemorrgico. Em

reas de espessamento palpao, forma granulosa, a puno mltipla aleatria

leva a resultados citolgicos inconvincentes e no recomendvel.

Por ltimo, se persistir dvida sobre a natureza de uma leso palpatria, ou

sobre achado radiolgico, ultra-sonogrfico ou citolgico, indica-se a bipsia e o

exame histopatolgico.

O diagnstico diferencial da dor mamria deve ser realizado lembrando-se

de outras condies que podem promover dor na regio mamria, quase sempre

no-cclica, sem reforo pr-menstrual e de etiologia msculo-esqueltica. So

elas:

- Nevralgias intercostais, geralmente conseqentes a problemas de coluna

crvico-dorsal.

- Sndrome de Tietze, inflamao das cartilagens da juno costocondral,

caracterizada por dor compresso da segunda e terceira articulaes para

esternais.

- Traumas de parede torcica.

- Neuromas, decorrentes de cirurgias torcicas.

Estas patologias no respondem manipulao hormonal e requerem ser

tratadas com anti-inflamatrios no-hormonais e at infiltrao local de corticides

e substncias anestsicas.

Alm destas condies, distrbios psicossomticos diversos podem ser

acompanhados de dor mamria e mamas em pndulo, quando extremamente

volumosas, chegam a causar dor por distenso ligamentar.

49

TRATAMENTO

Considerando-se as caractersticas fisiopatolgicas essencialmente

funcionais do quadro, sua elevada prevalncia e ausncia de associao com

elevao de risco de cncer, a maneira de se tratar precisa ser guiada pelo bom

senso. importante que se evite, como rotina, medicamentos desnecessrios,

que afora o custo financeiro, representam possibilidade de reaes colaterais.

A primeira medida deve ser sempre no-medicamentosa, do tipo orientao

verbal, e s casos refratrios so considerados para prescrio de drogas. O

quadro 7.2 apresenta um roteiro de conduta para a mastalgia das AFBM.

A gravidez um tratamento natural para as AFBM, e a dor costuma

melhorar depois de um ciclo de gravidez e lactao. As mulheres grandes

multparas praticamente no sofrem de mastalgia cclica e espessamento granular

mamrio.

A presena de AFBM no contra-indicao para anticoncepo oral

hormonal. Geralmente no h interferncia com a intensidade do sintoma, e pode

existir at melhora do quadro; apenas pequena parcela das mulheres com AFBM

no toleram plula anticoncepcional.

Na menopausa existe alvio espontneo dos sintomas. A introduo de

terapia de reposio hormonal faz geralmente reavivar o quadro, traduzindo um

espelho da ao estrognica, que costuma levar tambm a aumento de densidade

do tecido mamrio mamografia. Contudo, o antecedente de AFBM durante o

menacme no deve restringir uso de TRH no climatrio, apenas a mulher deve

estar preparada para o reaparecimento da sintomatologia mamria, quase sempre

de leve intensidade.

50

Orientao verbal

A orientao verbal a conduta inicial no-medicamentosa recomendada

para todos os casos. Consiste em explicaes detalhadas sobre a natureza e

evoluo natural do quadro, acompanhadas de instruo comportamental (dieta e

suti adequado). Obviamente a concomitncia com doena neoplsica precisa ser

excluda atravs de exame fsico e de ultra-sonografia e mamografia solicitadas

por critrios de idade. O auto-exame de mamas precisa ser ensinado e estimulado

e as explicaes sobre a periodicidade da ultra-sonografia e/ou mamografia

fornecidas.

As explanaes precisam ser cordiais e ao mesmo convincentes. Deve ser

explicada a origem funcional e no neoplsica da mastalgia, a ausncia de

elevao de risco para cncer e a evoluo natural esperada do sintoma.

O mecanismo pelo qual a orientao verbal atua seguramente

relacionado ao re-equilbrio emocional, e reduo do medo de cncer,

permitindo que a mulher nem perceba mais o sintoma. Ainda que a mastalgia

persista para algumas mulheres, o sintoma passa a ser suportvel e ser encarado

com naturalidade, e deixa de interferir na qualidade de vida.

A orientao verbal promove alvio sintomtico em 70 a 80% dos casos,

funcionando mesmo em formas graves.

As mulheres que apresentam vcio alimentar com excesso de cafena e

teofilina (metilxantinas), precisam controlar seu hbito, e reduzir a ingesto destas

substncias.

O uso de suti reforado do tipo usado para esportes tambm ajuda ao

reduzir a mobilidade mamria e a dor e til recomendar o uso destes sutis nos

dias precedem a menstruao para todas as mulheres com AFBM.

cido linolnico

Para casos refratrios orientao verbal existem inmeras opes de

baixo custo e sem efeitos colaterais, que produzem com freqncia bons

51

resultados, mas que tem sua eficincia farmacolgica questionada, posto que

parecem atuar principalmente como placebo. Neste patamar esto o cido

linolnico e diversas vitaminas (a mais usada a E).

A superioridade do cido linolnico sobre o placebo controversa, porm

existe certa racionalidade na sua prescrio. Particularmente a nossa

preferncia, depois da orientao verbal e antes do tratamento anti-estrognico.

O cido linolnico um cido graxo essencial do tipo omega-6, que visa

promover atravs do aumento da sntese de cido aracdnico um acrscimo na

produo de prostaglandina do tipo E1, a qual freia as aes estrognicas e

prolactnicas sobre as mamas.

O cido gama-linolnico produto fitoterpico, extrado de uma flor (prmula

da tarde) ou da folhagem de uma vegetao chamada borragem. Por ser

essencial, no produzido no organismo e requer suplementao nutricional.

Prescreve-se na dose diria de 180-360 mg/dia, encontrada em produtos

naturais disponveis no mercado farmacutico, quase sempre em conjunto com

alguns outros cidos graxos poli-insaturados, como cido oleico e linoleico. A

durao do tratamento varivel, e geralmente se recomenda que o mesmo seja

mantido alguns meses aps o desaparecimento dos sintomas, o qual com

freqncia acontece depois de trs meses do medicamento.

No raras vezes associa-se um analgsico comum ou anti-inflamatrio no

hormonal com ao analgsica, inclusive de uso tpico, nos dias pr-mentruais

(exemplo: dipirona, diclofenaco).

Tamoxifeno

O tamoxifeno uma droga no esteroidal derivada do trifeniletileno que faz

parte do grupo dos SERMS (selective estrogen receptor modulators), que

interagem com os receptores estrognicos e presentes em vrios rgos. No

caso das AFBM, a droga inibe competitivamente a ativao hormonal dependente

de receptores do estrognio nas clulas epiteliais da mama. Nestas clulas

interfere negativamente com a sntese de fatores de crescimento, que so

peptdeos que estimulam a multiplicao celular.

52

Trata-se de uma droga muito empregada na hormonioterapia do cncer de

mama, e que teve tambm sua ao comprovada na preveno primria do

cncer de mama em mulheres de alto risco. usada como opo teraputica para

mastalgia severa ou refratria s medidas anteriormente expostas.

O tamoxifeno altamente eficiente para o alvio de mastalgia cclica, com

melhora dos sintomas em 90% dos casos. Infelizmente seus efeitos colaterais no

so desprezveis, especialmente ondas de calor e irregularidade menstrual, e

cerca de 10 a 20% das mulheres abandonam o tratamento devido a efeitos

colaterais.

Recomenda-se 10 mg por dia, de forma continuada geralmente por 3 a 6

meses.

O uso de gel transdrmico de um metabolito do tamoxifeno, o

hidroxitamoxifeno, que absorvido pela pele mamria, comprovadamente

igualmente eficiente. No Brasil preparado em farmcias de manipulao, no

sendo facilmente encontrado; por isso, em substituio, comum a recomendao

como emprica do o gel base de tamoxifeno a 1%, que teoricamente menos

potente, mas que parece ser tambm ativo.

Diurticos

Os diurticos so empregados com a finalidade de reduzir a reteno de sal

e gua quando evidente o edema perimenstrual. Contudo estudos controlados

mostraram resultados conflitantes sobre sua eficincia.

Na prtica so recomendados nos casos em que fica patente uma relao

direta ent