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12 a 15/09/06 Goiânia, GOPesquisa Operacional na Sociedade: Educação, Meio Ambiente e DesenvolvimentoXXXVIII SIMPÓSIO BRASILEIRO PESQUISA OPERACIONALDE

APLICANDO UM MÉTODO DE APOIO À DECISÃO NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DOENÇA DE ALZHEIMER

Ana Karoline Araújo de Castro Universidade de Fortaleza

Mestrado em Informática Aplicada Av. Washington Soares, 1321 - Bloco J sala 30, CEP: 60811-905, Fortaleza, CE

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Mirian Caliope Dantas Pinheiro Universidade de Fortaleza


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Josyleuda Melo Moreira Universidade de Fortaleza


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RESUMO

Este estudo propõe a construção de um modelo em multicritério que auxilie na tomada de decisão do diagnóstico precoce da doença de Alzheimer. Devido à elevação da expectativa de vida, ocorre como conseqüência, o aumento da prevalência de demências. A doença de Alzheimer, dentre as demências, é a mais freqüente e responde (isoladamente ou em associação) por cerca de 50% dos casos. Por conta deste quadro e das limitações terapêuticas nos estágios mais avançados da doença, o diagnóstico precoce nas fases iniciais torna-se fundamental, pois pode proporcionar melhores condições de vida aos pacientes e seus familiares.

PALAVRAS CHAVE. Diagnóstico Precoce, Alzheimer, Apoio à Decisão. Área de classificação principal (Multicritério).

ABSTRACT

This study considers the construction of a multicriteria model to assists in the decision make of the precocious diagnosis of Alzheimer disease. Had the rise of the life expectancy, it occurs as consequence the increase of the prevalence of dementias. Alzheimer disease among the dementias are considered most frequent and it answers (separately or in association) for about 50% of the cases. On account of this picture and the therapeutical limitations in the periods of most advanced stage of the disease, the precocious diagnosis of Alzheimer disease in the initial phases becomes basic, therefore it can provide to better conditions of life to the respective patients and its familiar ones.

KEYWORDS. Precocious Diagnosis, Alzheimer, Decision Make. Main area (Multicriteria).

XXXVIII SBPO [ 1193 ]


1. INTRODUÇÃO

Estudos demográficos em países desenvolvidos e em desenvolvimento mostram uma elevação progressiva e significativa da população de idosos nos últimos anos (CHARCHAT, 1999). Segundo dados do National Centrer for Health Statistics (2000), a doença crônica é a principal causa de incapacidade, e a cardiopatia, o câncer e o acidente vascular cerebral continuam sendo as principais causas de morte em pessoas com idade de 65 anos. A doença de Alzheimer contribuiu com quase 44.000 mortes em 1999.

Em se tratando da doença de Alzheimer evidencia-se que é a causa mais freqüente de demência e responde (isoladamente ou em associação à outra doença) por 50% dos casos em países ocidentais (CHARCAT, 1999). As demências são síndromes caracterizadas por um declínio de memória e outras alterações neuropsicológicas, ocorrendo preferencialmente no envelhecimento e com um aumento exponencial em função da idade. Relata (MAYO, 2001), que apesar dessa incidência elevada, os médicos falham em detectar a demência em 21 a 72% dos pacientes.

Embora a doença Alzheimer tenha multifatores determinantes e exista referencias de que a proteína precursora do amilóide (APP) encontrada no cromossomo 21 esteja associada à doença familiar no desenvolvimento precoce e tardio, não são suficientes para serem utilizadas como marcadores diagnósticos confiáveis (MAYO, 2001).

A doença de Alzheimer se caracteriza pela presença de placas senis e emaranhados neurofibrilares nas regiões do hipocampo e córtex cerebral. Considerando as poucas alternativas terapêuticas e maior efetividade dos tratamentos com diagnóstico precoce, identificar os casos que tenham alto risco de evoluírem para demência, assume importância capital (MONTAÑO, 2005).

Diante do exposto, sistemas de classificação com critérios de inclusão e exclusão específicos permitem a definição do diagnóstico da doença de Alzheimer clinicamente provável. Os critérios estão baseados em informações clínicas e em exames de laboratório.

O objetivo deste trabalho é desenvolver um modelo em multicritério que auxilie na tomada de decisão do diagnóstico precoce da doença de Alzheimer, por ser uma doença de difícil diagnóstico, com sintomas iniciais sutis, progredindo lentamente até que seja óbvio e devastador. Para tanto, foi desenvolvido um estudo de caso em que uma paciente apresentava sintomas de demência. Foram construídas escalas de valor a partir de julgamentos semânticos com o objetivo de definir um ranking com a classificação da demência na paciente analisada. Por fim foram mostradas as conclusões e as projeções futuras.

2. DEMÊNCIAS

A demência não é considerada apenas uma doença, mas uma síndrome, ou seja, é um grupo de sinais físicos e sintomas que a pessoa apresenta, estando presente em várias doenças diferentes. Igualmente como uma síndrome, a demência apresenta três características principais:

• Prejuízo da memória: Os problemas relacionados à memória podem ser desde um simples esquecimento, até um prejuízo mais severo que esteja relacionado ao ponto de não se lembrar da própria identidade;

• Problemas de comportamento: Caracterizado por agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados, perda da inibição social normal, alterações de personalidade;

• Perda das habilidades: Está relacionado com as habilidades adquiridas ao longo da vida como, por exemplo: organizar os compromissos, dirigir, vestir a roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar, etc.

Os sintomas iniciais da demência podem variar, mas a perda de memória em curto prazo costuma ser a característica principal ou única a ser trazida à atenção ao médico na primeira



consulta. Mesmo assim, nem todos os problemas cognitivos nos idosos são devidos à demência. Perguntas cuidadosas feitas aos pacientes e aos familiares podem ajudar a determinar a natureza do comprometimento cognitivo e a estreitar o diagnóstico (BALLONE, 2005). Existem muitas doenças ou alterações orgânicas que podem levar a um quadro de demência. Muitas destas causas relacionadas à demência são reversíveis, principalmente se ocorrer o uso prolongado de alguns medicamentos, como por exemplo, drogas usadas para hipertensão arterial, diuréticos, alguns hipnóticos. Uma outra doença que está relacionada à demência, é a depressão. Em muitos casos para diferenciar a demência que está relacionada à depressão é uma tarefa difícil e que apresenta muitos obstáculos. Existem outras doenças relacionadas a demência: doenças vasculares do Sistema Nervoso Central (SNC), doenças infecciosas, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, sífilis e HIV no SNC, doenças degenerativas do SNC, etc. Em virtude do envelhecimento da população mundial, o número de pessoas afetadas por demência vem crescendo de forma significativa e estima-se que em 2025 o número de pessoas demenciadas no mundo seja de 34 milhões (hoje existem cerca de 18 milhões de pessoas com demência). A incidência da Demência será maior nos países em desenvolvimento, onde podemos observar que a população atual com demência (11 milhões hoje) chegará a 24 milhões em 2025 (ALZHEIMER’S DISEASE INTERNATIONAL, 1999).

Em conjunto com o comprometimento da memória, para que seja realizado o diagnóstico da demência, deve ser somado um comprometimento de pelo menos mais uma função cognitiva, como exemplo, a afasia, apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivo. Os prejuízos causados das funções mentais devem levar a um comprometimento social e/ou ocupacional, portanto, a demência é uma síndrome de declínio cognitivo, na maioria das vezes, progressiva, que apresenta uma variedade de causas (DSM-IV, 1994).

2.1. Tipos de Demência Uma das maneiras de classificar as demências é em relação à sua causa. Segundo (GALTON, 1999), as freqüências que tem relação às causas de demência diferem dependendo da idade, mas, de qualquer forma, a Doença de Alzheimer é a causa mais comum tanto em relação a um grupo de idade menos que 65 anos, quanto em um grupo etário mais velho. A causa genética das demências, como por exemplo, a doença de Alzheimer, juntamente com outras causas mais raras, é mais freqüente no grupo etário mais jovem. A seguir, será mostrada uma tabela 1 com os principais tipos de demência.

Tabela 1 - Freqüência dos tipos de demência. - de 65 anos + de 65 anos

Doença de Alzheimer 34% 55%Demência Vascular 18% 20%Demência Fronto-Temporal 12% -------Demência corpos de Lewy 7% 20%Outros 29% 5%

3. DOENÇA DE ALZHEIMER 3.1. Breve Histórico

Em 1906, Alois Alzheimer (1864-1915), neuropatologista alemão, apresenta em um congresso científico uma enfermidade psíquica que envolvia oscilações nos estados de ânimo e considerável perda de memória (BRANDT et al., 2004). Cinco anos antes, ele mesmo havia diagnosticado esse quadro mórbido em uma mulher de 51 anos, Auguste D. Essa paciente, em momentos de lucidez, dizia sentir-se “perdida”.



Após sua morte ocorrida em 1906, em estado de alienação total, Alzheimer examinou o cérebro dela e descobriu lesões que ninguém nunca tinha visto antes. Tratava-se de um problema dentro dos neurônios, os quais apareciam atrofiados em vários lugares do cérebro e cheios de placas estranhas e fibras retorcidas, enroscadas umas nas outras (SAYEG, 2006). Assim, o médico entrou para a história da medicina e a doença foi batizada com o seu nome.

Figura 1 - Imagem com cérebro normal e com doença de Alzheimer (fonte: BALLONE, 2005).

Inicialmente, o paciente com doença de Alzheimer apresenta apenas uma leve perda de memória, a qual chega a atrapalhar o pensamento em geral. Para o paciente fica difícil conseguir resolver alguma conta ou fazer raciocínios simples, depois pode ocorrer uma fase com desorientação, dificuldade para tomar decisões ou mesmo para conversar. Posteriormente, os sintomas se agravam.

Sabe-se hoje que não se trata de uma enfermidade exótica, mas a causa mais comum de demência ocorre entre adultos. Cerca de 20 milhões de pacientes em todo o mundo sofrem desse mal que atinge quase 40% dos octogenários e gera um enorme problema de saúde pública (BRANDT et al., 2004).

Apesar de ser uma doença de predominância senil, essa questão deve preocupar também o público de qualquer idade, pois, num futuro próximo, esses números passarão a fazer parte das perspectivas de vida daqueles que hoje são ainda jovens (SAYEG, 2006).

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a doença de Alzheimer continua incurável e de causa desconhecida, um século após sua descrição inicial. Mas, nos últimos anos, as perspectivas em relação à doença de Alzheimer têm sido abordadas com certo otimismo, em virtude das possibilidades da ciência em retardar os sintomas da enfermidade.

A medicina está começando a detectar os sinais da doença décadas antes dela surgir. Estamos próximos de começar ensaios clínicos dirigidos a evitar que se produzam as primeiras lesões cerebrais da doença, as quais se iniciam em torno dos 40 anos. 3.2. Importância do Diagnóstico Precoce da Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é o tipo mais comum de demência. Pessoas com algum tipo de prejuízo cognitivo representam 5-10% da população com 65 anos ou mais, e entre esses, mais de 50% dos casos são devidos à doença de Alzheimer (JELLINGER, 1990). Em virtude desta enorme incidência de doença de Alzheimer, tem havido um grande interesse pelo diagnóstico precoce desta patologia, principalmente se levarmos em consideração os avanços terapêuticos recentes e as perspectivas relativamente otimistas em relação às novas drogas ativas no SNC. Hoje em dia, tem-se um esforço na busca de ter um diagnóstico o mais precoce possível, avaliar cuidadosamente o chamado Comprometimento Cognitivo Leve (CCL), que representa um déficit nas tarefas de memória episódica (relacionado ao dia-a-dia), mas que é ainda insuficiente para não preencher os critérios de diagnóstico para demência. Isto ocorre porque é cada vez mais evidente que muitas dessas pessoas com CCL podem se encontrar em um estágio pré-clínico da



doença de Alzheimer (PETERSON, 1999) e que essa progressão até a demência plena poderá levar vários anos. Um outro esforço na busca do diagnóstico tem sido feito com as imagens de ressonância magnética (RM). Tudo indica que pacientes com a doença de Alzheimer nos estágios mais precoces e com CCL, podem revelar evidências de atrofia do hipocampo e da região medial do lobo, entretanto, até o momento, tais anormalidades não são específicas o bastante para terem valor de diagnóstico definitivo. De forma mais recente, pós Ressonância Magnética (RM), recorre-se à Tomografia Computadorizada de Perfusão por Emissão de Fóton (SPECT) e Ressonância Magnética Funcional (FMR), além da Espectroscopia de Ressonância Magnética (MRE) e Tomografia por Emissão de Pósitron (PET). Todos esses exames podem melhorar a exatidão do diagnóstico, embora ainda não sejam específicos para doença de Alzheimer e nem tenham validade absoluta. 3.3. Critérios Existentes para o Diagnóstico

Sistemas de classificação com critérios e inclusão e exclusão específicos permitem a definição do diagnóstico da doença de Alzheimer clinicamente provável. Estes critérios estão baseados em informações clínicas e exames de laboratório. Existem pelo menos quatro diferentes sistemas que foram propostos para o diagnóstico clínico da doença de Alzheimer:

1) CID-10 (Sistema de Classificação definido pela Organização Mundial de Saúde). 2) DSM-III-R e DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais da

Associação Psiquiátrica Americana). 3) NINCDS-ADRDA (Critérios desenvolvidos pelo Instituto Nacional das Doenças

Neurológicas dos Estados Unidos) (MCKHANN, 1984). 4) CDR (Clinical Dementia Rating) (HUGHES, 1982). A seguir, serão mostrados, alguns estudos que discutem as vantagens e desvantagens de

cada sistema, como também a associação entre eles. As fundamentações destas discussões estão relacionadas na validade destas classificações quando estão relacionadas com os dados histopatológicos ou com as análises prospectivas dos dados clínicos e laboratoriais dos pacientes (CHARCHAT, 1999).

De acordo com (MENDEZ et al., 1992), através de um estudo clínico patológico, mostraram o resultado de autópsias de 650 pacientes com demências diagnosticadas como doença de Alzheimer. Entre estes pacientes, 60% possuíam doença de Alzheimer como único diagnóstico e outros 18% mostraram doença de Alzheimer em associação a uma outra neuropatia. Os autores encontraram validade de 78% para o diagnóstico clínico, apontando para o aumento da sensibilidade no diagnóstico com a utilização dos critérios NINCDS-ADRDA que foram publicados em 1984.

Em (LAUTER et al., 1990) acompanharam durante dois anos 150 pacientes e avaliaram a sensibilidade e a especificidade dos três critérios diagnósticos mais utilizados para a doença de Alzheimer. Estes autores mostraram que o CID-10 apresentou sensibilidade de 71% e especificidade de 88%. Com associação aos critérios do NINCDS-ADRDA, houve um aumento da especificidade de 94%, mas a sensibilidade permaneceu satisfatória com 67%. Os autores descreveram que a associação dos critérios do NINCDS-ADRDA com os critérios para demência dos DSM-III-R mostrou sensibilidade e especificidade de 90%. Vários estudos concordam com estes achados e reforçam o uso destes critérios (DSM-III-R ou DSM-IV e NINCDS-ADRDA) como padrão-ouro no diagnóstico clínico da doença de Alzheimer (RASMUSSON et al., 1996; FRENCH et al., 1997; e BUSCHKE et al., 1997).

O NINCDS-ADRDA estabelece critérios para o diagnóstico clínico provável, possível e definitivo da doença de Alzheimer. A tabela 2 a seguir, descreve os principais critérios do diagnóstico provável da doença de Alzheimer.



Tabela 2 - Critérios definidos pelo NINCDS-ADRDA. I. O diagnóstico provável da doença de Alzheimer inclui: * o diagnóstico de demência estabelecido por uma avaliação clínica e documentado por exames de triagem como MEEM. Este diagnóstico deve ser confirmado pro testes neuropiscológicos; * os pacientes devem apresentar comprometimento em duas ou mais áreas da cognição; * declínio progressivo de memória e outras funções cognitivas; * não apresentar alteração de consciência; * início da doença pode ocorrer entre 40 e 90 anos, mais frequentemente depois dos 65 anos de idade; * ausência de outras doenças sistêmicas ou cerebrais que podem causar declínio progressivo da memória e cognição. II. O diagnóstico provável da doença de Alzheimer é confirmado por: * comprometimento progressivo de funções cognitivas específicas, tais como, linguagem, habilidade motora e percepção; * prejuízo das atividades da vida diária e alteração de padrões comportamentais; * história familiar positiva para a doença; * resultados laboratoriais: a) punção lombar normal; b) padrão normal ou mudanças inespecíficas no eletroencefalograma (EEG); e c) evidências de atrofia cerebral na tomografia computadorizada (TC). (MCKHANN et al., 1984)

O DSM-IV e o NINCDS-ADRDA propõem início gradual e um declínio progressivo de memória e de uma ou mais funções cognitivas. As alterações cognitivas não ocorrem de outras doenças cerebrais, sistêmicas e efeito de drogas. No NINCDS-ADRDA definem alguns instrumentos (exames de laboratórios, tomografia computadorizada, testes neuropsicológicos) que são necessários para a confirmação do diagnóstico provável da doença de Alzheimer, e esta abordagem permitem maior uniformidade metodológica para pesquisas clínicas e estudos de validação deste sistema diagnóstico. Para o desenvolvimento de estudos clínicos que mostrem o diagnóstico provável da doença de Alzheimer e a definição da gravidade da doença é fundamental a utilização dos critérios. Neste contexto, surgiram vários critérios baseados em resultados de testes neuropsicológicos formais ou em comportamentos observados no cotidiano do paciente (FOLSTEIN et al., 1975 e MATTIS, 1988). Embora muito utilizados, estes critérios possuem dois problemas principais:

1) Pressupõem uma investigação da história clínica de cada sujeito e 2) Não conseguem separa os casos mais graves e os casos mais leves de demência. Estas limitações indicam que um critério interessante para avaliar a gravidade da

demência deve ser “global”, ou seja, associar informações sobre o repertório comportamental observado no cotidiano e desempenho do paciente em testes neuropsicológicos formais (CHARCHAT, 1999).

HUGHES et al., (1982) propuseram um critério global para avaliar a gravidade das demências, em especial aquelas causadas pela doença de Alzheimer. Este critério foi denominado “Clinical Dementia Rating” (CDR). O CDR avalia seis categorias comportamentais e cognitivas e pode ser utilizado por neurologistas, psiquiatras, psicólogos e outros profissionais que estudam funções cognitivas para idosos. Outra vantagem é apresentar alta confiabilidade interexaminadores. O CDR enfatiza o funcionamento cognitivo, sem se ates aos aspectos médicos, sociais e emocionais do paciente. Ele é aplicado tanto para os casos leves como os mais graves de demência, e ainda para sujeitos com diagnóstico duvidoso. O CDR está descrito na tabela 3.



Tabela 3 - Classificação das categorias avaliadas pelo Clinical Dementia Rating (MONTAÑO, 2005).

Dano Nenhum

(0)Questionável

(0,5)Leve(1)

Moderado(2)

Grave(3)

Memória

Sem perda de memória ou perda leve e inconstante

Esquecimento constante,recordaçãoparcial de eventos.

Perda de memóriamoderada, maispara eventos recentes,atrapalhaas atividades devida diária.

Perda grave de memória,apenas assuntoaltamenteaprendido é recordado.

Perda de memóriagrave.Apenas fragmentossão recordados.

Orientação

Completa orientação.

Completamenteorientado com dificuldadeleve emrelação ao tempo.

Dificuldade moderadacom relaçãoao tempo, orientadoem áreas familiares.

Dificuldade gravecom relação aotempo, desorientadoquase sempreno espaço.

Apenas orientadoem relação a pessoas.

Julgamento e solução de problemas

Resolve problemasdiários, como problemasfinanceiros;julgamentopreservado.

Dificuldade levepara solucionarproblemas, similaridadese diferenças.

Dificuldade moderadaem lidar comproblemas, similaridadese diferenças,julgamentosocial mantido.

Dificuldade sériaem lidar com problemas,similaridadese diferenças,julgamento socialdanificado.

Incapaz de fazerjulgamento ou resolverproblemas.

Relações comunitárias

Função independenteno trabalho,compras, grupossociais.

Leve dificuldadenestas tarefas.

Não é independentenestas atividades,parece normalem uma inspeçãocasual.

Não há independênciafora de casa,parece bem o bastantepara ser levadofora de casa.

Não há independênciafora decasa, parece doenteo bastante paraser levado fora decasa.

Lar e passatempos

Vida em casa, passatempose interessesintelectuaisbem mantidos.

Vida em casa, passatempos,interessesintelectuais levementeprejudicados.

Prejuízo suave emtarefas em casa, tarefasmais difíceis,passatempo e interessesabandonados.

Apenas tarefassimples são preservadas,interessesmuito restritos epouco mantidos.

Sem função significativaem casa.

Cuidados pessoais

Completamentecapaz de cuidar-se.

Completamentecapaz de cuidar-se.

Necessita de ajuda.

Requer assistênciaao vestir-se, parahigiene.

Muita ajuda paracuidados pessoais,incontinências freqüentes.

Neste trabalho iremos abordar apenas os critérios descritos no CDR, dessa forma, será

aplicada uma metodologia de multicritério para auxiliar na tomada de decisão do diagnóstico precoce da doença de Alzheimer.

4. FERRAMENTA DE APOIO À DECISÃO

A metodologia utilizada neste trabalho que auxilia na tomada de decisão do diagnóstico precoce da Doença de Alzheimer, foi o Multicritério. Esta metodologia possui duas características principais:

(i) existem múltiplos critérios; (ii) buscam encontrar melhores soluções que melhor se encaixem nas necessidades dos atores envolvidos.

Segundo BANA & COSTA (1992), na atividade de apoio à decisão, procura-se obter elementos que possam responder às questões levantadas, com o intuito de esclarecer e efetuar



recomendações ou aumentar a coerência entre a evolução do processo e os objetivos e valores considerados no ambiente. SOUZA (2003) mostra que o apoio à decisão propicia um melhor entendimento para o decisor do ambiente, de modo a assegurar que a solução a ser proposta possa ser considerada dentro do contexto analisado. Para DRUCKER (2001), o processo decisório envolve uma seqüência de fatos: (i) classificação do problema; (ii) definição; (iii) especificação; (iv) decisão; (v) ação; (vi) feedback. Um fator importante a ser considerado é que o propósito de uma metodologia de apoio à decisão é apenas produzir percepções e promover a criatividade, para ajudar decisores a tomar melhores decisões.

Uma leitura criteriosa sobre os métodos MCDA encontra-se em BANA & COSTA (1999, 2001 e 2003); SOUZA, (2003) e GOODWIN, (1998), cujos autores tratam as definições e as problemáticas que envolvem um processo de apoio à decisão.

O processo de avaliação compõe-se da construção de matrizes de juízos e obtenção das escalas de valor cardinal para cada um dos pontos de vista fundamentais (PVF) já definidos. Para a tarefa de construção das escalas de valor cardinal, será implementada através da metodologia MACBETH, desenvolvida por (BANA e COSTA, 2003).

Na figura 2, mostra-se a árvore correspondente aos PVF’s que são utilizados na avaliação do diagnóstico precoce da doença de Alzheimer em um determinado paciente.

Figura 2: Árvore de valor do problema.

Cada PVF é constituído por ações, que serão as alternativas utilizadas para a classificação de cada tipo de demência (as siglas em parênteses a seguir, correspondem aos nomes das alternativas utilizadas no Macbeth): Nenhuma Alteração (NA), Demência Questionável (DQ), Demência Leve (DL), Demência Moderada (DM) e Demência Grave (DG). A ordem que as alternativas terão na matriz de julgamentos, será determinada pelos fatos do cotidiano do paciente, em comparação com a sua história de vida ou ao seu desempenho no passado. Após ser julgado cada PVF de acordo com as informações do paciente, será gerada uma escala de valores, que corresponde ao campo Current Scale da matriz de julgamento. Os valores resultantes serão usados no julgamento final do diagnóstico do paciente. 5. APLICAÇÃO DO MODELO EM MULTICRITÉRIO A aplicação do modelo em multicritério em conjunto com o CDR foi por meio de entrevista não estruturada realizada por examinador que desconhecia o diagnóstico clínico. Entrevistou-se um familiar preferencialmente, o cônjuge ou um filho com quem convivesse diariamente ou um indivíduo mais próximo a ele. Em casos raros, quando o idoso vivia sozinho, entrava-se em contato com o parente mais próximo ou vizinho mais “amigo”. A coerência dessas informações era avaliada, sendo que em poucas vezes a entrevista foi feita com outro informante (MONTAÑO, 2005). Como exemplificação do caso prático, iremos descrever a história de uma paciente que foi utilizada neste processo de decisão:



A Sra. Y, de 80 anos, outrora foi secretária bilíngüe em uma grande empresa. Segundo sua amiga e vizinha de apartamento há muitos anos (informante escolhida, pois a paciente é solteira e vive só), apresenta dificuldade para lembrar compromissos, mesmo os mais importantes como consulta médica. Liga várias vezes ao médico para saber o horário da consulta médica, sem se dar conta que já havia ligado para perguntar (MONTAÑO, 2005).

A partir dessas informações, construímos as matrizes no software Macbeth e foram feitas as avaliações. Após ser julgado cada PVF, será gerada uma escala de valores, que corresponde ao campo Current Scale da matriz de julgamento. Isto pode ser observado na figura 3, em que é mostrada a matriz de julgamento do PVF Memória. Para a avaliação, consideramos a história da paciente em conjunto com as classificações definidas pelo CDR mostradas anteriormente na tabela 3.

Figura 3: Matriz de julgamento do PVF Memória.

Após a avaliação das alternativas de todos os PVF’s de forma individual, foi realizada uma avaliação apenas dos PVF’s em uma única matriz. Para isso, foi criada uma matriz de julgamento em que a ordem do decisor é definida a partir das características da paciente. Assim a ordem dos PVF’s na matriz de julgamento ficou definida da seguinte forma: Orientação, Memória, Julgamento e Solução de Problemas, Relações Comunitárias, Cuidados Pessoais e Lar e Passatempos. Na figura 4, tem-se a matriz de julgamento dos PVF’s.

Figura 4: Matriz de julgamento de todos os PVF’s.

Após realizar todas as avaliações, uma matriz para cada PVF e uma matriz com todos os

PVF’s, chegamos a um resultado final, uma tabela que mostra os valores de cada alternativa julgada. Na figura 5, podemos observar na coluna Overall, os valores de cada alternativa em comparação com todos os PVF’s. São mostrados também os valores das alternativas em relação a cada PVF.

Figura 5: Índices resultantes da avaliação final dos PVF’s.



Com o resultado mostrado na figura 5, chegamos à conclusão de que a Sra. Y possui uma

demência leve (84,46% de possibilidade). Este mesmo resultado foi obtido aplicando-se as regras gerais de classificação do Clinical Dementia Rating (HUGHES, 1982) e (MONTAÑO, 2005). Uma vantagem encontrada na aplicação desde modelo em multicritério foi que temos um ranking de todas as alternativas, assim temos a possibilidade de determinar qual a chance de um determinado paciente adquirir a doença de Alzheimer em cada uma das categorias de memória. No resultado desta aplicação do modelo, concluímos que a Sra. Y tem 84,46% de possibilidade de adquirir uma demência leve, 78,06% de possibilidade de adquirir uma demência questionável, 72,46% de possibilidade de adquirir uma demência moderada, 36,36% de possibilidade de adquirir uma demência grave e 10,27% de possibilidade de adquirir nenhuma demência.

Após a definição do resultado inicial do problema, torna-se importante a realização de uma análise de sensibilidade que pode ser realizada para determinar a robustez da escolha (SOUZA, 2003). A partir da análise de sensibilidade, os decisores podem verificar as mudanças possíveis na decisão tomada. De acordo com BANA & COSTA et al., (2002), a análise de sensibilidade dos pesos mais popular consiste em analisar as modificações que podem ocorrer durante a ordenação global das propostas, quando se faz variar o coeficiente de ponderação de um dado critério, mantendo-se a proporção entre os demais pesos.

Para esta análise, foi considerado o PVF Memória. Para tanto, procurou-se demosntrar o comportamento de duas alternativas (Demência Leve (DL) e Demência Moderada (DM)) com isso, foi feita uma alteração uma variação na taxa de substituição para mais, verificando se mudaria as possíveis respostas.

Figura 6: Análise de sensibilidade do PVF Memória.

Observa-se na figura 6 que o eixo das ordenadas representa o rótulo do problema

Diagnóstico Precoce da Doença de Alzheimer, o eixo das abscissas traz o PVF - Memória - objeto de análise, com a respectiva taxa de substituição de 22.83% representada pela linha vertical do gráfico. Já as linhas DL (Demência Leve) e DM (Demência Moderada) representam o desempenho neste ponto de vista. Também se observa que avaliação global do modelo apresenta-se robusto (não sensível) a qualquer alteração na taxa de substituição neste PVF. 6. CONCLUSÕES

Em virtude da elevação progressiva da população de idosos nos últimos anos, ocorre como conseqüência, o aumento da prevalência de demências. Existem cerca de 70 doenças que podem causar demência, mas a doença de Alzheimer é a mais freqüente e responde (isoladamente ou em associação) por cerca de 50% dos casos em países ocidentais (CHACHAT, 1999). Por conta deste quadro e também das limitações terapêuticas nos estágios avançados da doença, o diagnóstico precoce da doença de Alzheimer torna-se fundamental para proporcionar melhores condições de vida aos pacientes como também para os seus familiares.



Vários sistemas de classificação com critérios de inclusão e exclusão específicos, permitem a definição do diagnóstico precoce da doença de Alzheimer. A partir de um destes sistemas, o Clinical Dementia Rating (CDR) foi feita uma análise em multicritério que auxiliasse na tomada de decisão deste diagnóstico. Após fazer a avaliação das matrizes de julgamento cujos PVF’s foram gerados com base nas categorias cognitivos-comportamentais do CDR, foi realizado um estudo de caso. A história comportamental da Sra. Y foi analisada e a partir das informações obtidas, foram geradas as matrizes de julgamento. O resultado destas matrizes foi satisfatório, pois comprova o resultado obtido a partir da aplicação do mesmo estudo caso aplicado com as regras gerais para a classificação da CDR. Entretanto, a aplicação do multicritério para este estudo de caso, ofereceu um diferencial maior, pois o resultado final foi mostrado a partir de um ranking que revelam os percentuais de todas as possibilidades de deficiência da memória que o paciente pode atingir. Como trabalhos futuros, este modelo pode ser estendido com a inclusão de novos critérios, ou então, podem ser desenvolvidos novos modelos utilizando os outros sistemas de classificação. Outro trabalho interessante seria a aplicação deste modelo em um determinado grupo de pessoas de forma que seja verificada a sua validade. 7. AGRADECIMENTOS

Ana Karoline Araújo de Castro agradece a FUNCAP pelo apoio recebido neste projeto. 8. REFERÊNCIAS 1) Alzheimer’s Disease International. Alzheimer’s Disease International News Sheet, London: Alzheimer’s Disease International, 1999. 2) BALLONE GJ - Demências - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005. Acesso em maio de 2006. 3) BANA E COSTA, C. A. Structuration, construction et exploitation dún modèle multicritère d’aide à la décision. Thèse de doctorat pour l’obtention du titre de Docteur em Ingénierie de Systèmes - Instituto Técnico Superior, Universidade Técnica de Lisboa, 1992. 4) BANA & COSTA, C. A; ENSSLIN, L.; CORREA, E. C.; VANSNICK, J. C. Decision support systems in action: integrates application in a multicriteria decision aid process. European Journal of Operational Research, v. 133, p. 315-335, 1999. 5)BANA E COSTA, C. A.; CORREA, E. C.; CORTE, J. M. D.; VANSNICK, J. C. Facilitating bid evaluation in public call for tenders: a social-technical approach. OMEGA, v. 30, p. 227-242, 2002. 6) BANA E COSTA, C. A.; BEINAT, E.; VICKERMAN, R. Introduction and Problem Definition. CEG-IST Working Paper n.24, 2001. 7) BANA E COSTA, C. A.; Corte, J. M. D.; Vansnick, J. C. (2003) "MACBETH", LSE-OR Working Paper, 56. 8) BRANDT, R., HANSER, H. O Enigma de Alzheimer. Viver Mente & Cérebro. Novembro – 2004, 68-73, 2004. 9) BUSCHKE, H., SLIWINSKY, M. J., KUSLANSKY, G. e LIPTON, R. B. Diagnosis of Early Dementia by the Double Memory Test: Encoding Specificity Improves Diagnostic Sensitivity and Specificity. Neurology, 48, 989-997, 1997. 10) CHARCHAT, H. Desenvolvimento de uma bateria de testes neuropsicológicos computadorizados para o diagnóstico precoce da Doença de Alzheimer. Dissertação de Mestrado não-publicada. Curso de Pós-Graduação de Neurociências e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, 1999. 11) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington OC: American Psychiatric Association; 1994.



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