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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES – CAMPOS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OPERACIONAL E INTELIGÊNCIA

COMPUTACIONAL CURSO DE MESTRADO EM PESQUISA OPERACIONAL E INTELIGÊNCIA

COMPUTACIONAL

Rondinelli de Carvalho Ladeira

APLICAÇÃO DE UMA METODOLOGIA PARA SELEÇÃO FARMACOECONÔMICA DE MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS

POR GESTORES DA ÁREA DE SAÚDE

CAMPOS DOS GOYTACAZES, RJ Março de 2014

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES – CAMPOS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OPERACIONAL E INTELIGÊNCIA

COMPUTACIONAL CURSO DE MESTRADO EM PESQUISA OPERACIONAL E INTELIGÊNCIA

COMPUTACIONAL

Rondinelli de Carvalho Ladeira



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Pesquisa Operacional e Inteligência Computacional, da Universidade Candido Mendes – Campos/RJ, para obtenção do grau de MESTRE EM PESQUISA OPERACIONAL E INTELIGÊNCIA COMPUTACIONAL.

Orientador: Prof. Milton Erthal Júnior, D.Sc.


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RONDINELLI DE CARVALHO LADEIRA



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Pesquisa Operacional e Inteligência Computacional, da Universidade Candido Mendes – Campos/RJ, para obtenção do grau de MESTRE EM PESQUISA OPERACIONAL E INTELIGÊNCIA COMPUTACIONAL.

Aprovada em __________ de 2014.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Milton Erthal Júnior, D.Sc. UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES

Prof. Aldo Shimoya, D.Sc UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES

Prof. Wendel de Matos Pompilho, D.Sc. UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES


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Dedico este trabalho primeiramente à Deus e à minha família.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador Professor Milton Erthal Júnior pelo voto de confiança, pela amizade e os conhecimentos adquiridos durante nosso tempo de convívio. A minha amada esposa Sabryne e filhos João Pedro, Letícia e Diego pelo apoio, carinho e paciência durante a jornada deste trabalho. Aos meus amigos Cristiano Oliveira e Sérgio Machado pelo auxílio na execução desse trabalho e de toda a jornada que passamos durante o curso.

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Nossas vidas são a soma das nossas decisões.

Thomas L. Saaty

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RESUMO



Um problema enfrentado pelos gestores de saúde é a aquisição de medicamentos que, para o abastecimento do SUS, deve-se levar em consideração a efetividade, os custos e a segurança dos mesmos. A análise farmacoeconômica pode ser vista como a descrição e a análise dos custos da terapia farmacêutica para os sistemas de assistência à saúde e para a sociedade. O presente trabalho faz a análise de custo-efetividade de cinco betabloqueadores adrenérgicos usados no tratamento de hipertensão arterial (atenolol, carvedilol, metoprolol, propranolol e sotalol) através de auxílio multicritério à decisão. Tendo em vista gestores de saúde como agentes da decisão, foram testados os métodos de Borda para definição dos pesos dos critérios por especialistas e AHP para escolha do medicamento através do software IPE 1.0. Questionários foram aplicados a sete profissionais médicos especialistas em cardiologia para a comparação dos critérios (efetividade, custo, experiência com o fármaco e segurança), sub-critérios (agravamento da insuficiência cardíaca congestiva, agravamento da doença arterial periférica, broncoespasmo, bradicardia e alterações metabólicas, relativos ao critério segurança) e alternativas à luz dos critérios estudados. O betabloqueador que se apresentou como melhor escolha foi o atenolol (32,38%). O método AHP mostra-se como uma opção para o apoio a tomada de decisão para que gestores de órgãos públicos e hospitais possam adquirir fármacos utilizando análises complexas.

PALAVRAS-CHAVE: Teoria da Decisão; Processo de Análise Hierárquica; Método de Borda; Saúde Pública, Betabloqueadores Adrenérgicos.

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ABSTRACT

APPLICATION OF A METHODOLOGY FOR PHARMACOECONOMIC SELECTION

ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS BY HEALTHCARE MANAGERS

A problem faced by health managers is purchasing medicines, to supply the SUS, should take into account the effectiveness, cost and safety. A pharmacoeconomic analysis can be seen as the description and analysis of the costs of drug therapy to health care systems and society. This paper makes the cost-effectiveness of five adrenergic blockers used to treat hypertension (atenolol, carvedilol, metoprolol, propranolol and sotalol) through multicriteria decision aid. Considering health managers as agents of the decision, were tested methods for defining the edge weights of the criteria by experts and AHP for choice of medication through the IPE 1.0 software. Questionnaires were administered to seven professional specialists in cardiology for comparison of criteria (effectiveness, cost, experience with the drug and safety), sub-criteria (worsening of congestive heart failure, worsening of peripheral arterial disease, bronchospasm, bradycardia and metabolic changes relating to criterion security), and alternatives in the light of the criteria studied. The beta-adrenergic blocker who introduced himself as best choice was atenolol (32.38%). The AHP shows up as an option to support decision making for managers of public agencies and hospitals can purchase drugs using complex analysis.

KEYWORDS: Decision Theory, Analytic Hierarchy Process, Method of Borda; Public Health, Adrenergic Betablockers.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Equação farmacoeconômica básica......................................... 17

Figura 2 Macrofluxo do processo decisório............................................. 29

Figura 3 Decisão hierárquica.................................................................. 33

Figura 4 Estrutura hierárquica usada na tomada de decisão para aquisição de betabloqueadores adrenérgicos.......................... 40

Figura 5 Índice de importância relativa aos critérios............................... 48

Figura 6 Resultado final do problema proposto...................................... 48

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Artigos da área médica publicados por categoria utilizando AHP nas bases PubMed, CINAL e PsycINFO....................................... 16

Tabela 2 Critérios usados na seleção e forma de obtenção dos dados............................................................................................. 41

Tabela 3 Preços mínimos, máximos e médios dos medicamentos e estados brasileiros onde são adquiridos....................................... 43

Tabela 4 Efetividade dos fármacos quanto ao efeito anti-hipertensivo................................................................................... 44

Tabela 5 Número e percentual de publicações sobre betabloqueadores localizados no sítio do Pubmed entre outubro de 2001 e setembro de 2011.......................................................................... 44

Tabela 6 Notas e ranking dos efeitos colaterais causados pelo uso de betabloqueadores.......................................................................... 45

Tabela 7 Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de ICC................................................................................................ 45

Tabela 8 Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de alterações metabólicas.................................................................. 45

Tabela 9 Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de bradicardia..................................................................................... 46

Tabela 10 Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de episódios de broncoespasmos...................................................................... 46

Tabela 11 Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de agravamento da DAP.................................................................... 47

Tabela 12 Razão de consistência (RC) dos julgamentos obtidos pelo IPÊ 1.0.................................................................................................. 47

Tabela 13 Matriz de comparação paritária entre os critérios......................... 47

Tabela 14 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do critério efetividade......................................................................... 60

Tabela 15 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do critério custo.................................................................................. 60

Tabela 16 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do critério experiência com o fármaco................................................ 60

10

Tabela 17 Matriz de comparação paritária entre os subcritérios de segurança...................................................................................... 60

Tabela 18 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério agravamento da ICC.................................................... 61

Tabela 19 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério broncoespasmo........................................................... 61

Tabela 20 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério bradicardia................................................................... 61

Tabela 21 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério alterações metabólicas................................................ 61

Tabela 22 Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério agravamento da DAP................................................... 61

Tabela 23 Resultado do cálculo das prioridades dos critérios....................... 62

Tabela 24 Resultado do cálculo das prioridades para o critério efetividade.. 62

Tabela 25 Resultado do cálculo das prioridades para o critério do custo...... 62

Tabela 26 Resultado do cálculo das prioridades para o critério experiência com o fármaco............................................................................... 62

Tabela 27 Resultado do cálculo das prioridades para o subcritério segurança...................................................................................... 62

Tabela 28 Resultado do cálculo das prioridades para as alternativas dos subcritérios.................................................................................... 62

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificação da pressão sanguínea........................................ 23

Quadro 2 Ações específicas dos receptores β......................................... 25

Quadro 3 Classificação dos fármacos antagonsitas β-adrenoreceptores conforme a cardioseletividade.................................................. 25

Quadro 4 Métodos família ELECTRE....................................................... 31

Quadro 5 Escala de julgamentos do método AHP.................................... 34

Quadro 6 Valores de índice de consistência aleatório.............................. 36

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACI – Índice de consistência aleatório

AHP - Analytic Hierarchy Process

AMD – Auxílio Multicritério à Decisão

BPS – Banco de Preços em Saúde

RC – Taxa de consistência

DAP – Doença arterial periférica

ENEGEP – Encontro Nacional de Engenharia de Produção

HAS – Hipetensão arterial sistêmica

IC – Índice de consistência

ICC – Insuficiência cardíaca congestiva

MAUT – Teoria da Utilidade Multi-atributo

OMS – Organização Mundial da Saúde

OPAS – Organização Panamericana de Saúde

PIB – Produto Interno Bruto

PNM – Política Nacional de Medicamentos

RENAME – Relação Nacional de Medicamentos

SUS – Sistema Único de Saúde

β – beta

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LISTA DE EQUAÇÕES

Equação 1 Formação das matrizes de decisão.................................. 35

Equação 2 Cálculo do auto-vetor........................................................ 35

Equação 3 Cálculo de normalização do auto-vetor............................ 35

Equação 4 Índice que relaciona os critérios da matriz de consistência e pesos dos critérios.................................... 35

Equação 5 Índice de consistência...................................................... 36

Equação 6 Razão de consistência...................................................... 36

14

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...................................................................................... 15

1. OBJETIVOS.......................................................................................... 20

1.1 OBJETIVO GERAL................................................................................ 20

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................. 20

2. JUSTIFICATIVA.................................................................................... 21

3. REVISÃO DE LITERATURA................................................................ 23

3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL E BETABLOQUEADORES...................... 23

3.2 MÉTODO DECISÓRIO.......................................................................... 27

4.2.1 Escola Francesa................................................................................ 30

4.2.2 Escola Americana............................................................................. 31

4.2.2.1Multi-Attribute Utility Theory (MAUT)…………………………………. 32

4.2.2.2 Processo de Análise Hierárquica (AHP).......................................... 32

4.3 MÉTODO BORDA................................................................................. 36

4. METODOLOGIA................................................................................... 38

5. RESULTADOS..................................................................................... 43

6. DISCUSSÃO........................................................................................ 49

CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................ 51

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 53

APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO SOBRE -BLOQUEADORES

ADRENÉRGICO PARA USO COMO ANTI-HIPERTENSIVO............ 59

APÊNDICE B – MATRIZES DE COMPARAÇÃO PARITÁRIA.......... 60

APÊNDICE C – VALORES DOS CÁLCULOS DAS PRIORIDADES.. 62

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INTRODUÇÃO

Shimizu (2010) afirma que nem sempre é possível tomar uma decisão

acertada em uma organização. Com exceção de problemas rotineiros, bem

conhecidos e com estrutura de opções bem definida, os demais problemas de

decisão não estão estruturados, sem alternativas de ação e critérios claros sendo

que a escolha da melhor opção quase sempre é caótica e complexa. Isso ocorre,

pois os indivíduos e as organizações não possuem visão clara e completa dos

objetivos e dos meios que definem o problema de decisão. Incertezas, a falta de

estruturação e do tamanho do problema podem inviabilizar a aplicação sistemática

das metodologias de decisão, principalmente daquelas que utilizam julgamentos

subjetivos.

O auxílio multicritério à decisão possui uma abordagem essencialmente

interdisciplinar. Não apenas nos recursos que utiliza, mas no universo de problemas

que se dispõe a ajudar a resolver. Esta metodologia é útil a homens de negócios,

gestores públicos, engenheiros e profissionais de áreas afins, dentro e fora da

academia. Seu enfoque analítico é pertinente na atual conjuntura de complexidade

crescente, de informação abundante e de maior abertura a temas que eram

distantes das corporações privadas (GOMES, 2012).

Vários autores têm discutido a utilização de ferramentas de AMD em uma

ampla variedade de aplicações. As áreas de engenharia e ciências da computação

são as mais estudadas, enquanto que a área médica apresenta menos de 5% do

total das publicações (MENDES; ERTHAL, 2013). Um levantamento bibliográfico

feito por Liberatore e Nydick e publicado na European Journal of Operational

16

Research em 2008, analisaram 50 artigos específicos sobre AHP na área de saúde

e a tabela 1 classifica-os por categoria.

Tabela 1 – Artigos da área médica publicados por categoria utilizando AHP nas bases Pub Med, CINAL e PsycINFO.

CATEGORIA DA SAÚDE TOTAL DE ARTIGOS

Diagnóstico 04

Participação do paciente 08

Terapia/Tratamento 08

Transplante de órgãos 04

Projeto e tecnologia de avaliação e seleção 14

Planejamento de recursos humanos 03

Avaliação de saúde e política 09

Fonte: Liberatore e Nydick (2008) modificado

A Lei n° 8080/90, regulamentada pelo decreto n° 7.508 de 28 de junho de

2011, estabelece que estejam incluídas no campo de atuação do SUS a assistência

terapêutica integral, inclusive a farmacêutica. Para cumprir esta exigência legal o

Estado Brasileiro tem elevado os gastos com saúde ano após ano. O maior número

de idosos e o aumento das doenças crônico-degenerativas foram responsáveis pelo

aumento nos gastos públicos com saúde, que representaram 7% do PIB, dos quais

mais da metade se referem ao setor privado (PIOLA et al., 2009).

Com o intuito de aumentar e qualificar o acesso da população brasileira aos

medicamentos, o Ministério da Saúde criou em 1998 a Política Nacional de

Medicamentos (PNM), que é um elemento fundamental para implementar ações que

promovam a melhoria das condições da assistência à saúde. Uma das diretrizes do

PNM é a adoção da Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) que comtempla

os medicamentos essenciais cuja lista segundo a Organização Mundial de Saúde

(OMS, 1977). Medicamentos essenciais “são os que satisfazem às necessidades

prioritárias de saúde da população. São selecionados por critério de relevância na

saúde pública, pela segurança, eficácia e sua relação custo efetividade” (OPAS,

2007).

Os gestores, nas esferas Federal, Estadual e Municipal, precisam adquirir

fármacos essenciais à população. A compra destes fármacos deve cumprir a lei de

licitação pública (BRASIL, 1993), que segue o princípio do menor preço para

17

aquisição do fármaco, dentre eles os betabloqueadores, usados para regular a

pressão arterial.

Porém alguns autores vêm trazendo uma nova visão sobre a aquisição de

insumos de saúde, levando-se em consideração outros aspectos além do menor

preço.

Cordeiro (2008) e Rascati (2010), a análise farmacoeconômica é a descrição

e análise dos custos da terapia farmacêutica para os sistemas de assistência à

saúde e para a sociedade. Quanto às intervenções farmacêuticas, a

farmacoeconomia tenta medir se o benefício adicionado por uma intervenção

compensa o custo adicionado por essa intervenção. A Figura 1 descreve uma

equação farmacoeconômica básica, onde se comparam os custos da adição de um

produto ou serviço farmacêutico (RX) aos desfechos.

Figura 1: Equação farmacoeconômica básica (RASCATI, 2010)

Existem quatro tipos básicos de estudos farmacoeconômicos: análise de

minimização de custos; análise de custo-efetividade; análise de custo-utilidade; e

análise de custo-benefício (SECOLI, 2005; TONON et al, 2008; RASCATI, 2010).

Todas as análises avaliam custos, mas diferem quanto aos resultados na saúde da

população. A análise de custo-efetividade é a mais utilizada por ser semelhante à

prática cotidiana e utilizar as mesmas unidades dos ensaios clínicos (SECOLI, 2005);

(RASCATI, 2010).

O presente estudo aplica uma metodologia para aquisição de um

betabloqueador como anti-hipertensivo.

Os betabloqueadores se diferenciam de acordo com o princípio ativo e podem

causar efeitos colaterais diversos, além de ação sinérgica com outros medicamentos.

Muitas vezes, os betabloqueadores de baixo custo causam efeitos colaterais que

provocam o retorno dos pacientes aos postos de saúde, colaborando com a

superlotação das clinicas e hospitais públicos, e elevando os gastos totais no

tratamento dos pacientes afetados. Desta forma, faz-se necessário o uso de

CUSTOS

($)

RX DESFECHOS

18

técnicas e pesquisas específicas para avaliar a classe de medicamentos mais

efetiva e de baixo custo para a população.

Segundo dados do Ministério da Saúde foram gastos, em 2008, R$ 6 bilhões

com internações, exceto partos, sendo que deste montante 58% (R$ 3,5 bilhões)

foram exclusivos para atendimento de doenças crônicas, principalmente as doenças

cardiovasculares (R$ 770 milhões) (SILVA; FERREIRA, 2011). A American Heart

Association ressalta que embora se tenha conseguido enorme progresso na luta

contra as doenças cardiovasculares, desde 1900, essas doenças têm sido a

principal causa de morte entre norte-americanos (SILVA; FERREIRA, 2011).

Segundo Vargas, Guilherme (2009), o crescimento da população de idosos,

os maus hábitos alimentares e a falta de exercícios físicos aumentarão, nas

próximas décadas, o número de doenças crônicas degenerativas do coração.

Consequentemente, espera-se elevação dos gastos com tratamentos intra-

hospitalares, ambulatoriais e seguros sociais por conta destas doenças.

Nos últimos tempos ocorreram grandes avanços na área de tratamento de

doenças coronarianas, inclusive entre os betabloqueadores, que aumentaram a

sobrevida de pacientes hipertensivos (VANZELLI et al., 2010). Segundo a Sociedade

Brasileira de Hipertensão (2012), a hipertensão atinge cerca de 25% da população

brasileira adulta, chegando a 50% após os 60 anos, sendo responsável por 40% dos

infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. Porém,

tais consequências podem ser evitadas com o tratamento adequado.

Apesar de ser conhecida a importância do acesso da população aos

medicamentos essenciais, pesquisas têm demonstrado que o SUS tem falhado na

garantia de direito ao acesso gratuito aos medicamentos padronizados para o

tratamento de hipertensão arterial e diabetes (VOSGERAU; CABRERA 2011). Os

mesmos autores observaram ainda que a aquisição desses medicamentos em

unidades básicas de saúde foi relativamente baixa (54,7%) comparada a de outros

estudos que identificaram taxa de 63,1% em Porto Alegre (2009) e 93,9% em

Maringá (1999).

A seleção adequada e racional de fármacos são necessárias tanto no âmbito

hospitalar quanto na gestão do SUS, devido às inúmeras opções existentes no

mercado, cerca de 3.500 princípios ativos e até 23.000 apresentações comerciais

diferentes, e a uma necessidade de reduzir a um número apropriado dos

medicamentos disponíveis para aquisição. Sendo então, necessário a utilização de

19

métodos que minimizem a subjetividade e permitam tomadas de decisões de

máxima eficiência, disponibilizando uma farmacoterapia de maior qualidade com

menor custo (AMARAL; PROVIN, 2010).

20

1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a melhor opção de compra de medicamentos betabloqueadores

adrenérgicos para uso como anti-hipertensivos utilizando métodos de auxílio à

decisão.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar a melhor opção de compra de betabloqueadores, medicamento usado

para tratamento de hipertensão arterial, pelos gestores da área de saúde.

Avaliar, junto a especialistas médicos cardiologistas, as características acerca da

efetividade e segurança dos medicamentos betabloqueadores adrenérgicos

utilizados no controle da hipertensão arterial.

Fazer a análise de custo-efetividade de betabloqueadores para tratamento de

hipertensão arterial, à luz de quatro critérios distintos e conflitantes entre si.

Aplicar ferramentas de auxílio multicritério à decisão, os métodos de Borda e

Processo de Análise Hierárquica (AHP), para definir critérios e selecionar um

betabloqueador.

21

2. JUSTIFICATIVA

O crescente aumento da expectativa de vida da população, mudanças nos

hábitos alimentares e de vida, o estresse fazem com que haja um aumento do

número de doenças crônico-degenerativas, incluindo as doenças cardiovasculares,

como a hipertensão.

Os gastos com saúde no Brasil equivalem aos do Japão, Reino Unido e são

menores que França, Alemanha e Dinamarca (10%) e Estados Unidos (15%), porém

maiores gastos em saúde não se refletem, automaticamente, em melhores

indicadores de desempenho, o Japão gasta um percentual menor que o dos Estados

Unidos, mas apresenta melhores indicadores de expectativa de vida ao nascer e

mortalidade infantil (PEDROSO, MALIK, 2011).

Nos anos 1980, iniciou-se uma nova configuração para a saúde pública. O

movimento da reforma sanitária proposto por grupos de profissionais ligados à área

da saúde, sugeria mudanças e transformações nesse campo, baseando-se na

Constituição Federal que afirma que a saúde constitui um direito do ser humano,

sendo papel do Estado sua garantia, bem como o acesso universal aos bens e

serviços de saúde (PAULA, 2009).

Com a criação da Política Nacional de Medicamentos em 1998, ampliou-se a

oferta de medicamentos oferecidos à população pelo SUS. Por outro lado, a

aquisição desses medicamentos tornou-se motivo de preocupação pela evolução

dos gastos. Dados do Ministério da Saúde mostram que enquanto os gastos com

saúde aumentaram 9,6%, os gastos com medicamentos aumentaram 123,9% no

período entre 2002 a 2006 (VIEIRA, 2009).

22

O presente trabalho justifica-se devido a grande quantidade de opções de

betabloqueadores no mercado, sendo que cada um apresenta um princípio ativo

diferente, que geram efeitos colaterais diferenciados, o que torna difícil para os

gestores da área de saúde tomarem uma decisão acertada durante o processo de

escolha na aquisição deste tipo de medicamento.

Ferramentas de auxílio à decisão minimizam a subjetividade na escolha,

permitindo aos decisores escolhas mais acertadas, disponibilizando fármacos de

maior efetividade e segurança a custos mais baratos.

23

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL E BETABLOQUEADORES

O coração é o responsável por fazer o sangue circular por todo o corpo. A

força exercida por ele durante o bombeamento do sangue pelos vasos é chamada

pressão arterial que é considerada normal, em média, para valores iguais ou

inferiores a 120 mmHg para pressão sistólica1 e 80 mmHg para pressão diastólica 2

(PAGE, 2004; BRASIL, 2012). O Ministério da Saúde (BRASIL, 2012) considera que

a hipertensão arterial ocorre quando a medida da pressão se mantém

frequentemente acima de 140 por 90 mmHg. O quadro 1 traz a classificação da

pressão sanguínea:

Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Normal <130 <85

Normal elevada 130-139 85-89

Hipertensão

Estadiamento 1 (brando) 140-159 90-99

Estadiamento 2 (moderado) 160-179 100-109

Estadiamento 3 (grave) 180-209 110-119

Estadiamento 4 (muito grave) ≥210 ≥120

Quadro 1: Classificação da pressão sanguínea. Fonte: Page (2004)

1 Pressão sistólica: representa a maior pressão no interior da artéria e corresponde à sístole ventricular cardíaca. 2 Pressão diastólica: representa o relaxamento ventricular (diástole) a PA diminui.

24

A Sociedade Brasileira de Cardiologia durante a VI Diretrizes de Hipertensão

(2010) ressalta que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator importante na

morbimortalidade gerando risco de várias doenças. Por ser uma doença

assintomática, os custos do tratamento e a falta de entendimento da patologia por

muitos dos pacientes fazem com que eles procurem terapias não farmacológicas,

como alívio do estresse e remédios caseiros (PUCCI, 2012).

Azambuja (2008) afirma que os custos diretos anuais da sociedade brasileira

em 2004 atribuídos a casos de doenças cardiovasculares graves superam os R$

11,2 bilhões, distribuídos entre os setores público (47,3%), saúde suplementar

(18,8%) e desembolso direto (33,9%).

Para Page (2004), na maioria dos pacientes com hipertensão, a pressão

sanguínea se eleva progressivamente ao longo do tempo. O tratamento passa a ser

necessário para o resto da vida para se reduzir os riscos cardiovasculares ao longo

de muitos anos.

Rang (2007) afirmam que o tratamento envolve medidas não-farmacológicas,

como a prática de exercícios físicos, redução no consumo de sal, de gorduras

saturadas, de álcool, substituindo por frutas e fibras e a redução do peso corporal,

seguidas pela introdução de fármacos, de forma gradativa. O início do tratamento

com fármacos que tenham benefício comprovado e com menor probabilidade de

gerar efeitos colaterais.

Quanto ao tratamento medicamentoso, os betabloqueadores adrenérgicos

também chamados de antagonistas dos receptores β-adrenérgicos são

recomendados como medicamentos de primeira escolha em hipertensão arterial.

Este medicamento age reduzindo o débito cardíaco (WANNMACHER, 2007). Esta

classe de fármaco tem recebido especial atenção clínica devido à sua eficácia no

tratamento da hipertensão. Suas propriedades farmacológicas podem ser explicadas

a partir das respostas produzidas por vários tecidos e pela atividade dos nervos

simpáticos desses tecidos (GOODMAN; GILMAN, 2010).

Apesar do seu mecanismo de ação não estar totalmente elucidado (PAGE,

2004), atuam sobre os receptores β-adrenérgicos que se localizam

predominantemente no coração, nas artérias e arteríolas do músculo esquelético e

nos brônquios, bloqueando o estímulo cardíaco causando vasodilatação e

broncoconstrição (KOROLKOVAS, 2009).

25

Os betabloqueadores adrenérgicos inibem as resposta cronotrópicas,

inotrópicas e vaso constritoras geradas pelas catecolaminas nos receptores beta-

adrenérgicos, que são em número de três (β1, β2 e β3), todos ligados às proteínas G

(HELFAND, 2007) .

Bortolotto e Colombo (2009) descrevem as ações dos receptores β dependem

da localização do tecido-alvo, sendo que os receptores demonstrados no quadro 2.

Korolkovas (2009) classifica esses fármacos conforme sua

cardiosseletividade e atividade agonista parcial, o quadro 3 demonstrada essa

classificação.

Ações específicas dos β receptores

Receptores β1 Receptores β2 Receptores β3

Aumento do débito cardíaco, por aumento da frequência cardíaca e do volume ejetado em cada batimento.

Liberação de renina nas células justaglomerulares.

Lipólise do tecido adiposo.

Relaxamento da musculatura lisa (como nos brônquios, sistema gastro-intestinal, urinário e útero gravídico).

Liberação de renina nos rins.

Dilatação das artérias do músculo esquelético.

Lipólise do tecido adiposo.

Glicogenólise e gliconeogênese.

Inibição da liberação de histamina nos mastócitos.

Predominantemente efeitos metabólicos como a estimulação da lipólise do tecido adiposo.

Quadro 2: Ações específicas dos receptores β.

Antagonistas β-adrenoreceptores

Cardiosseletivos Não seletivos Drogas com atividade α1

antagonista adicional

Acebutolol* Atenolol Betaxolol

Bevantolol Bisoprolol Celiprolol Esmolol

Metoprolol Practolol*

Alprenolol* Carteolol* Nadolol

Oxprenolol* Penbutolol*

Pindolol* Propranolol

Sotalol Timolol

Bucindolol Carvedilol Labetalol

*possuem atividade β1-agonista parcial

Quadro 3: Classificação dos fármacos antagonistas β-adrenoreceptores conforme a cardiosseletividade. Fonte: Page (2004)

Em relação à segurança dessa classe farmacológica, os principais efeitos

adversos relatados surgem devido ao bloqueio dos receptores β; os efeitos adversos

graves não-relacionados com o bloqueio são raros (GOODMAN; GILMAN, 2010).

26

Diversos autores, como Page (2004), Korolkovas (2009), Goodman ; Gilman,

(2010), descrevem que os principais efeitos adversos relacionados ao uso de

betabloqueadores são:

Agravamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC);

Agravamento da doença arterial periférica (DAP)

Bradicardia;

Broncoespasmo;

Alterações metabólicas.

A ICC pode ser induzida uma vez que o sistema nervoso simpático auxilia o

desempenho cardíaco em pacientes com comprometimento da função do miocárdio,

assim sendo, o bloqueio β-adrenérgico pode causar insuficiência cardíaca ou

exacerbá-la em pacientes com insuficiência cardíaca compensada, com infarto

agudo do miocárdio ou cardiomegalia (GOODMAN; GILMAN, 2010).

Segundo Goodman; Gilman (2010), a farmacoterapia com betabloqueadores

não deve ser mantida em pacientes que se queixam de extremidades frias durante o

tratamento devido ao desenvolvimento do chamado fenômeno Raynaud. Este

problema é um tipo de doença arterial periférica (DAP) que foi caracterizada por

Rang (2007) como sendo uma palidez dos dedos durante vasoconstrição, seguida

por cianose pela desoxigenação do sangue em estase e vermelhidão por hiperemia

reativa após o retorno do fluxo sanguíneo. A vasoconstrição de pequenas artérias e

arteríolas, que pode ser leve a intensa, causa ulcerações e gangrena nos dedos.

Katzung (2007) reitera que os betabloqueadores exercem efeitos importantes

sobre o coração, porém os efeitos negativos inotrópicos e cronotrópicos são

previsíveis. Goodman; Gilman (2010) esclarecem que em pacientes com erros na

condução átrio-ventricular, os antagonistas β-adrenérgicos podem causar

bradiarritmias fatais, principalmente em pacientes que fazem uso concomitante de

outros agentes antiarrítmicos, passíveis de afetar a função do nodo sinusal ou a

condução átrio-ventricular.

Os antagonistas β-adrenérgicos bloqueiam receptores β2 na musculatura lisa

dos brônquios que são responsáveis pela broncodilatação, portanto, tais

medicamentos devem ser evitados em pacientes com asma. Antagonistas β1-

receptores possuem alguma vantagem, porém nenhum mostrou-se suficientemente

27

específico para evitar completamente interações com adrenorreceptores β2 (PAGE,

2004; KATZUNG, 2007; GOODMAN E GILMAN, 2010)

Reck (2011) afirma que como os diuréticos, o uso de betabloqueadores está

relacionado à piora do controle glicêmico e aumento na incidência de diabetes

melitos, devido à diminuição da captação muscular de glicose e aumento da

resistência insulínica causada pela vasoconstrição periférica dos betabloqueadores.

Nenhum fármaco atende a todas as necessidades de ser o mais efetivo, o

mais seguro e com menor custo. Para se escolher a melhor opção é preciso se levar

em consideração todos esses critérios, apesar deles poderem ser conflitantes, faz-

se necessário a utilização de métodos decisórios para escolher imparcialmente a

melhor opção.

4.2 MÉTODO DECISÓRIO

Dentre vários significados, o dicionário Houaiss (2012) define a palavra

“decisão” como sendo uma resolução tomada após julgamento; ou fato que

determina os rumos de um acontecimento ou resultado final de um conflito.

Figueira (2005) cita grandes filósofos, como Aristóteles, Platão e Tomás de

Aquino, que afirmavam que o que diferencia os humanos dos animais é a sua

capacidade de tomar decisões de acordo com vários pontos de vista.

Costa (2006) destaca os principais elementos da teoria da decisão:

Decisor: responsável pela tomada de decisão. Pode ser composta por um

individuo ou um grupo deles.

Analista: elemento consultivo que tem a função de estruturar e analisar o

problema, apresentando orientações e argumentos que auxiliem o decisor em as

tomada de decisão.

Alternativa viável: estratégia ou curso de ação que pode ser adotado pelo

decisor.

Critério: propriedade ou variável à luz da qual a alternativa é avaliada.

Tabela de pagamentos: tabela com os valores a serem retomados pelas

alternativas.

Cenário: “estado da natureza” projetado para o futuro.

28

Uma decisão deve ser tomada quando se tem um problema que possui mais

de uma alternativa para sua solução. Mesmo quando se tem apenas uma única ação

a tomar, há as alternativas de se tomar a decisão ou não.

Nunes Júnior (2006) ressalta que a teoria da decisão possui duas vertentes: a

descritiva e a prescritiva. A vertente descritiva trata das chamadas armadilhas

cognitivas, que podem afastar os atores da decisão correta e sensata, devido à

preferência por uma solução específica do tomador da decisão. Enquanto que, a

vertente prescritiva, trata dos métodos científicos e técnicas existentes para apoiar o

decisor no processo.

O decisor pode ser uma pessoa ou um grupo de pessoas a quem o processo

decisório destina-se, e que tem o poder e a responsabilidade de ratificar uma

decisão e assumir suas consequências (GOMES, 2012). O mesmo autor afirma

ainda que o decisor faz suas atribuições de pesos para os critérios influenciado por

seus valores pessoais.

Nunes Júnior (2006) apud Wiseman (2003, p. 109) explicando que parte das

decisões humanas são influenciadas pelo subconsciente, através de vontades,

desejos e intuições. O tomador de decisões deve ser criterioso para que as suas

subjetividades não o impeçam de enxergar as incompatibilidades de seus desejos

com seus objetivos.

Fiuza (2012) esclarece que em relação às metodologias tradicionais, a AMD

aceita um maior grau de opiniões pessoais dos decisores, tanto sobre avaliações

racionais quanto percepções subjetivas, que não se traduzem no plano da razão.

Jannuzzi et al. (2009) consideram a análise multicritério uma técnica quali-

quantitativa, situada entre as abordagens puramente exploratórias e pouco

estruturadas, e os modelos quantitativos de estruturação rígida voltados para a

otimização de funções-objetivo, sujeitas a uma série de restrições. As técnicas de

AMD não buscam uma solução estritamente ótima, mas uma solução de consenso,

negociada frente aos diversos objetivos que pretende atender.

Para Gomes (2012), as decisões classificam-se em simples ou complexas;

específicas ou estratégicas. E as consequências dessas decisões podem ser

imediatas; a curto prazo; a longo prazo; ou multidimensional, que seria uma

combinação das formas anteriores.

29

Gutierrez (2002) e Costa (2010) afirmam que na análise do processo

decisório, existem quatro fases essenciais:

1º) Análise e definição do problema definindo seus objetivos;

2º) Seleção de alternativas;

3º) Estruturação onde se procura alternativas de solução, avaliando e comparando-

as;

4º) Escolha e implementação de uma das ações.

Os Métodos Decisórios consistem em um conjunto de técnicas para auxiliar

um agente decisor a fazer escolhas acerca de um problema complexo, avaliando e

escolhendo alternativas para solucioná-los. Esses métodos auxiliam pessoas e

organizações em situações nas quais é necessário identificar prioridades,

considerando critérios distintos e conflitantes (JANUZZI, 2009).

Costa (2006) propõe as seguintes etapas do macrofluxo do processo

decisório que a partir dos dados presentes em uma bases de dados, submete-se a

mesma a um sistema de informações, obtendo-se uma base de informações, que

são processadas, obtendo-se a decisão ou a escolha do curso de ação. Após

executada a ação, a mesma age e interfere sobre a base de dados,

retroalimentando a base de dados. Este macrofluxo pode ser visualizado na figura 2.

Figura 2: Macrofluxo do processo decisório (COSTA, 2006)

30

Os métodos de auxílio à decisão apresentam axiomas como o postulado por

Arrow (1951), citado por Barba-Romero e Pomerol (1997): não existe escolha justa,

ou seja, não existe método multicritério, ou multidecisor perfeito. Segundo Gomes

Júnior, Mello (2007), os métodos multicritério devem obedecer os seguintes

axiomas: universalidade, unanimidade, independência em relação às alternativas

irrelevantes, transitividade e totalidade. O teorema de Arrow garante que, com

exceção de métodos de ditador, nenhum método de escolha atende

simultaneamente a esses axiomas.

O axioma da independência afirma que a ordem de preferência entre duas

alternativas não deve depender das suas preferências em relação a uma terceira

alternativa. O axioma da transitividade afirma que se uma alternativa é preferível a

uma segunda, e esta a uma terceira, então a primeira deve ser preferível à terceira.

Já o axioma da universalidade exige que o método funcione, respeitando todos os

outros axiomas, para qualquer conjunto de preferências dos decisores. Assim, um

método que respeite os axiomas em alguns casos particulares, não respeita a

universalidade (MELLO; GOMES; MELLO, 2002).

Diversas escolas ou famílias de métodos multicriteriais originaram-se em

virtude do processo de seleção das melhores alternativas em problemas decisórios

com múltiplos critérios. Gomes (2012) classifica-as quanto à teoria principal em cinco

possibilidades:

Escola Americana;

Escola Francesa;

Métodos interativos;

Classificação híbrida;

Métodos em outras Escolas.

Nunes Júnior (2006) destaca a Escola Francesa ou Europeia e a Escola

Americana como as mais usadas no mundo atualmente.

4.2.1 Escola Francesa

Proposta por Bernard Roy em 1968, o primeiro método de decisão

desenvolvido foi o ELECTRE (ACOLET, 2008). Os métodos desenvolvidos na

Europa são, em seu conjunto, denominados de Escola Francesa de Apoio à Decisão

31

com Múltiplos Critérios. Esses métodos permitem a eleboração de modelos mais

flexíveis dos problemas, não sendo obrigatória a comparação entre as alternativas,

não obrigando o decisor a criar uma estrutura hierárquica dos critérios. Esses

métodos não consideram a intensidade da preferência, mas sim, a atratividade ou a

indiferença, criando um ranking de classes de conjuntos de componentes da decisão

(NUNES, 2006).

Os métodos associados à escola francesa, denominados métodos não

compensatórios, têm como objetivo construir uma relação de ordenação que permita

a relação de incompatibilidade entre as ações de decisão. O processo de

estabelecimento das relações de ordenação permite o suporte ao decisor ou

decisores para concluir se uma decisão é viável ou não (LIEGGIO, 2012).

Os métodos mais conhecidos são os da família ELECTRE – Eliminasio et

Choix Traduisant la Réalité (I, II, III, IV, IS e TRI), o PROMETHEE – Preference

Ranking Organization Method for Enrichment Evaluations e o método GAIA –

Geometrical Analysis for Interactive Assistance.

VERSÃO AUTOR ANO TIPO DE

PROBLEMA TIPO DE

CRITÉRIO UTILIZA PESO

I Roy 1968 Seleção Simples Sim

II Roy e Bertier 1973 Ordenação Simples Sim

III Roy 1978 Ordenação Pseudo Sim

IV Roy e Hugonnard 1982 Ordenação Pseudo Não

IS Roy e Shalka 1985 Seleção Pseudo Sim

TRI Yu e Wei 1992 Classificação Pseudo Sim Quadro 4: Métodos família ELECTRE. Fonte: Gomes (2004)

O método MACBETH (Measuring Attractiveness by a Categorical Based

Evaluation Technique – Medição da Atratividade por Categoria Baseado em Técnica

de Avaliação) é um método europeu, porém mescla características das duas escolas.

Nunes Júnior (2004) afirma que, neste método, os modelos de programação linear

são obtidos através do software MACBETH, permitindo pouco domínio tecnológico

por parte do usuário se comparado ao método AHP principalmente.

4.2.2 Escola Americana

A Escola Americana foi inspirada no trabalho de Keeney e Raiffa publicado

em 1976, que se referia a funções de valores multiatributos e à Teoria da Utilidade

32

Multiatributo. Vários métodos de AMD surgiram a partir dessas correntes de

pensamento (REIS, 2012). Uma delas é a AHP proposta por Saaty em 1977.

Em geral, essa Escola tem como objetivo principal agregar valor às

preferências dos decisores em cada critério, suportando, de uma forma quantitativa,

a decisão final do decisor, baseada nos seguintes levantamentos: existência de uma

função U, aditividade, relação de preferência transitiva e completa (LIEGGIO;

GRANEMANN, 2012).

Gomes (2012) ratifica que essa teoria permite a definição de uma função que

busca agregar os valores de cada alternativa sujeita em cada critério. A importância

relativa de cada critério gera o conceito de “taxa de substituição”, onde o decisor

depara-se como o problema de identificação da taxa de substituição de um critério

em relação a outro. Essa teoria assume que todos os estados são comparáveis (não

existe incomparabilidade), existe transitividade na relação de preferências e nas

relações de indiferença.

As principais metodologias baseadas na Escola Americana são:

4.2.2.1 Multi-Attribute Utility Theory (MAUT)

Nunes Júnior (2006) considera que a MAUT possui uma solidez teórica,

sendo o único a utilizar a Utilidade Agregada.

Acolet (2008) afirma que a MAUT apoia-se na teoria de que um indivíduo

maximiza a utilidade das funções, sendo possível definir um valor para cada

alternativa que são avaliadas hierarquicamente por meio de uma função matemática

que considera os atributos envolvidos no problema, onde o conjunto de alternativas

deve ter o seu valor maximizado.

4.2.2.2 Processo de Análise Hierárquica – Analytic Hierarchy Process (AHP)

O método AHP contrapõe-se ao MAUT por ter uma maior simplicidade no

processo de modelagem da decisão, permitindo que o decisor tenha uma maior

compreensão de seu processo e sua participação na estruturação do problema

(NUNES JÚNIOR, 2006).

33

Analytic Hierarchy Process ou Processo de Análise Hierárquica - AHP - é uma

técnica versátil e comprovada para auxiliar a tomada de decisão. Segundo Salomon

(2002), o AHP é executado através de três fases: primeiro a estruturação do modelo

numa forma hierárquica; segundo a realização dos julgamentos, cujo desempenho

global de cada alternativa é obtido ponderando-se o desempenho da alternativa em

cada critério; por fim, a síntese dos resultados obtidos.

O método AHP permite que ao tomador de decisão modelar um problema

complexo em uma estrutura hierárquica, mostrando suas relações com o objetivo. A

Figura 3 demonstra a estrutura da decisão hierárquica (FORMAN; SELLY, 2001).

Figura 3: Decisão Hierárquica. (FORMAN; SELLY, 2001) modificado.

Originalmente, o AHP foi proposto com objetivo de resolver a alocação de

recursos escassos e necessidades de planejamento para os militares (SAATY,

2000). Este método tem sido aplicado para resolver problemas em diferentes áreas,

tais como: política, econômica, social e da Pesquisa Operacional (SAATY;

ÖZDEMIR, 2005); (SHIMIZU, 2010). O fundamento do AHP é decompor e sintetizar

as relações entre critérios até que se chegue a uma priorização dos seus

indicadores ou alternativas, buscando uma medição única de desempenho (SAATY,

2000). A principal vantagem do AHP é permitir ao usuário a atribuição de pesos

relativos para múltiplos critérios e para as alternativas a luz de cada critério, que são

comparadas par a par (SAATY, 1991).

OBJETIVO

CRITÉRIO

SUBCRITÉRIO

ALTERNATIVA 1

ALTERNATIVA 2

ALTERNATIVA 3

CRITÉRIO

SUBCRITÉRIO

ALTERNATIVA 1

ALTERNATIVA 2

ALTERNATIVA 3

CRITÉRIO

SUBCRITÉRIO

ALTERNATIVA 1

ALTERNATIVA 2

ALTERNATIVA 3

SUBCRITÉRIO

ALTERNATIVA 1

ALTERNATIVA 2

ALTERNATIVA 3

34

Segundo Petter (2012), o método AHP é composto por quatro etapas de

execução:

1ª) Estruturação de forma hierárquica do problema;

2ª) Execução dos julgamentos par a par dos fatores em cada nível hierárquico;

3ª) Priorização dos fatores;

4ª) Sintetização dos fatores.

A estruturação do problema começa com a definição de um objetivo global

desejado. A partir deste objetivo, definem-se os subobjetivos ou critérios numa

estrutura de árvore, sendo o objetivo global a raiz. À medida que se afasta da raiz,

tem-se fatores mais específicos e os extremos (considerados como “folhas”)

representam os fatores ou critérios de avaliação. Para cada grupo de critérios

semelhantes, que possuem o mesmo “pai”, preenche-se uma matriz de

comparações paritárias, contendo os níveis de preferência obtidos por comparação

de um fator com o outro (SHIMIZU, 2010).

Saaty (1990) propôs uma escala de valores para comparações paritárias.

DEFINIÇÃO ESCALA

NÚMERICA ESCALA QUALITATIVA

Não existe diferença de contribuição entre os elementos comparados, ao elemento do nível superior adjacente.

1 Elementos iguais.

A contribuição de um dos elementos é levemente superior a do outro.

3 ou 1/3 Fraca importância de um sobre o

outro.

Um elemento é fortemente dominado pelo outro.

5 ou 1/5 Importância forte de um elemento

sobre o outro.

É notória a preferência de um elemento sobre o outro.

7 ou 1/7 Importância muito forte de um

elemento sobre o outro.

A contribuição de um elemento domina em absoluto.

9 ou 1/9 Importância absoluta de um

elemento sobre o outro.

Servem para se obter uma maior precisão nos julgamentos.

2 (1/2), 4 (1/4), 6 (1/6), 8 (1/8)

Valores intermediários.

Quadro 5: Escala de julgamentos do método AHP. Fonte: SAATY, 1990.

Os elementos de um julgamento são representados em uma matriz quadrada

e cada um dos julgamentos representa o quanto um elemento da coluna à esquerda

é mais importante que o elemento da linha.

A tomada de decisão deve ser capaz de fazer comparações e manifestar a

força de sua preferência. A intensidade dessa interferência deve satisfazer a

35

condição de reciprocidade. Assim, se A é α vezes mais preferível que B, então B é

1/α mais preferível que A.

A equação [1] demonstra como é feita a construção da matriz de pesos.

A partir da matriz de pesos retira-se a matriz de autovetor que deve ser

normalizada dividindo-se os valores de cada elemento pela soma da coluna a que

pertence, equação 3, em seguida, obtém-se os autovalores que equivalem ao vetor

peso. O autovetor ordena as prioridades ou hierarquias das características

estudadas (ωi) (SHIMIZU, 2010). Para o cálculo do autovetor usa-se a seguinte

expressão:

n/1

ij

n

1ji a

onde,

ω1 = (a11 X a12 X a13 X ... a1n )1/n

ω2 = (a21 X a22 X a23 X ... a2n )1/n

ωn = (an1 X an2 X an3 X ... ann )1/n

m

1iij

ijj

C

CC

T =|

∑ ; . . . ;

∑

|

Para se testar a consistência dos pesos, é necessário determinar o vetor dos

pesos para se determinar o vetor de consistência, que é obtido dividindo-se cada

peso pala respectiva prioridade relativa (SHIMIZU, 2010).

A estimativa do maior autovalor λmax da matriz paritária é obtida através da

média aritmética dos elementos do vetor de consistência:

λmax = T x ω [4]

sendo ω = somatório das colunas.

De posse do valor do λmax, calcula-se o índice de consistência, equação 5:

[1]

[3]

[2]

36

IC =

[5]

sendo n = número de critérios considerados.

Como o valor do índice de consistência (IC), calcula-se a razão de

consistência (RC), através da equação:

RC =

[6]

onde IC é o índice de consistência referente ao número de comparações paritárias

efetuadas. E ACI é o índice de consistência aleatório, que depende do número de

critérios de decisão e é fornecido pelo quadro 6:

n 3 4 5 6 7 8 9 10

ACI 0,58 0,90 1,12 1,24 1,32 1,41 1,45 1,49

Quadro 6: Valores de ACI. Fonte: SHIMIZU, 2010 (modificado).

Como só pode haver incoerência em uma matriz, se houver comparação de

mais de dois critérios, o valor de n inicia-se em 3 (NUNES JÚNIOR, 2006)

Uma taxa de consistência de 0,10 ou menos é considerada aceitável. Sendo

assim, os valores das prioridades relativas estão consistentes. Caso o valor de RC

seja superior a 0,10, a matriz de comparação paritária original deve ser reavaliada

(SHIMIZU, 2010).

4.3 Método Borda

Na literatura são encontradas referências a três métodos multicritério ordinais:

métodos de Borda, Condorcet e Copeland. O método de Borda é, em sua essência,

uma soma de pontos e tem a grande vantagem da simplicidade (SILVA FILHO et al.,

2009).

Este método Borda foi proposto por Jean-Charles Borda em 1781 na França

como método no auxilio a decisão, classificando rankings individuais em um ranking

global (COSTA, 2006). No processo decisório as melhores alternativas recebem a

maior nota ou valor. Após a coleta dos dados as notas são agrupadas e somadas e

vence a alternativa que apresentar o maior valor numérico (VALLADARES et al.,

2008).

37

Lieggio Júnior; Graneman (2012) definem o método Borda como um método

da soma das classificações, sendo um método aditivo cuja análise global das

alternativas é realizada por meio de pesos, de forma aditiva e sua evolução por meio

do critério. Dentro de um conjunto de alternativa, são escolhidas as melhores. É

necessária a criação de relações de preferência e atribuição de pesos por parte do

decisor.

Mello (2002) relatam que, apesar de pouco conhecido, o método Borda e

seus variantes são usados em tribunais, na indústria petrolífera para seleção de

fornecedores e em determinadas áreas esportivas.

Nesta ferramenta são atribuídos valores de acordo com os números de

alternativas, candidatos ou opções. Por exemplo, num espaço amostral de cinco

alternativas teríamos notas de 0, 1, 2, 3 e 4, sendo que os maiores valores seriam

atribuídos para as alternativas com maior preferência pelo especialista ou eleitor.

Para o uso do método de Borda, o decisor deve ordenar as alternativas de acordo

com as suas preferências; a alternativa mais preferida recebe um ponto, a segunda,

dois pontos, e assim sucessivamente (VALLADARES et al, 2008).

Apesar de sua simplicidade e amplo uso de suas variações, o método de

Borda não respeita um dos axiomas de Arrow: a classificação final de duas

alternativas não é independente em relação às suas classificações em relação a

alternativas irrelevantes. Tal fato pode gerar situações indesejáveis, como numa

votação em que o último votante sabe as preferências dos anteriores e altera as

suas preferências de modo a dar mais chances à sua alternativa preferida (MELLO;

GOMES; MELLO, 2011).

38

4. METODOLOGIA

A metodologia proposta no presente trabalho visa criar um procedimento para

auxiliar na escolha de medicamentos dentro de uma mesma classe terapêutica para

aquisição dos mesmos por gestores da área da saúde. Como método decisório

foram utilizados o método de Borda e o AHP.

Para a seleção de atributos foram adotadas estratégias usadas por demais

autores correlacionando a classe farmacêutica aos atributos apropriados como no

estudo realizado por Cano; Fujita (1988), que selecionaram atributos como espectro

de ação, farmacocinética, reações adversas, estabilidade e custo diário de

tratamento. Em estudo realizado para seleção de heparinas no hospital público

Amaral; Provin (2010) utilizaram os atributos: efetividade, segurança, experiência

com o fármaco, comodidade do fármaco e custo.

Para a aplicação do método AHP foi definido o objetivo: escolher o melhor

fármaco betabloqueador para tratamento de hipertensão. Decompôs-se o problema

em hierarquias sistemáticas, optou-se pela seleção de uma alternativa à luz dos

critérios:

efetividade,

custo,

experiência com o fármaco,

segurança.

Para o critério segurança foram estabelecidos subcritérios relacionados aos

efeitos colaterais dos betabloqueadores:

agravamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC),

39

alterações metabólicas,

bradicardia,

brocoespasmo,

agravamento da doença arterial periférica (DAP).

As alternativas possíveis foram selecionados cinco fármacos

betabloqueadores mais utilizados em hipertensão arterial, segundo entrevista prévia

com especialistas (Apêndice A):

atenolol,

carvedilol,

metropolol,

propranolol,

sotalol.

Os pesos conferidos aos critérios de seleção foram definidos junto a

comunidade médica através da aplicação de um questionário a sete profissionais

especialistas em cardiologia no município de Itaperuna-RJ, entre os meses de

agosto e setembro de 2011. O critério efetividade foi considerado o mais importante,

seguido do critério segurança, custo e experiência com o fármaco. No critério

segurança, o sub-critério bronco-espasmo foi considerado o mais grave seguido do

agravamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Agravamento da doença

arterial periférica (DAP) e alterações metabólicas foram consideradas menos graves

(Figura 4).

40

Figura 4 – Estrutura hierárquica usada na tomada de decisão para aquisição de betabloqueadores adrenérgicos. A caixa superior (em azul escuro) mostra o objetivo da proposta, em segundo nível são apresentados os critérios e subcritérios e no último nível as alternativas. Os símbolos + indicam o peso dos critérios e subcritérios usados à luz das alternativas propostas.

Construiu-se uma matriz de comparação paritária entre os elementos do nível

inferior e os do nível imediatamente acima. Foram feitos os julgamentos

completando a matriz (Tabela 12). Calculou-se a razão de consistência (R.C.) para

os julgamentos feitos, os mesmos estão descritos na tabela 11. Segundo Saaty

(1991) e Costa (2006), como regra geral, se o razão de consistência for menor que

0,10, há consistência para prosseguir os cálculos do AHP.

Para estabelecer as comparações das alternativas, par a par, à luz dos

critérios e sub-critérios foram realizados levantamentos bibliográfico sobre a

efetividade dos fármacos estudados, o custo dos mesmos junto ao balcão de preços

em saúde e aplicação de um questionário estruturado aplicado a um grupo de

cardiologistas (Tabela 2).

Escolha de betabloqueador como antihipertensivo

Efetividade

+ + + + +

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Custo

+ + +

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Experiência com o

fármaco

+ +

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Segurança

+ + + +

Agravamento da ICC

+ + + +

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Agravamento da DAP

+

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Bronco-espasmo

+ + + + +

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Bradicardia

+ + +

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Sotalol

Alterações metabólicas

+ +

Atenolol

Carvedilol

Metroprolol

Propranolol

Sotalol

41

Tabela 2 – Critérios usados na seleção e forma de obtenção dos dados

CRITÉRIOS FONTE DAS INFORMAÇÕES

Efetividade Questionários aplicados aos especialistas (cardiologistas)

Custo Banco de Preços em Saúde

Experiência com o fármaco Número de publicações com o fármaco nos últimos 10

anos, no portal Pubmed

Segurança

Serão avaliados os sub-critérios como efeitos adversos: broncoespasmo, agravamento de ICC, agravamento da doença arterial periférica (DAP), bradicardia e alterações

metabólicas

Na análise de custo, os fármacos foram submetidos à pesquisa de preços

através do Banco de Preços em Saúde (BPS), um sistema informatizado que

registra, armazena e disponibiliza, por meio da internet, os preços de medicamentos

e produtos para a saúde, que são adquiridos por instituições públicas e privadas

cadastradas no sistema (BRASIL, 2011). Os preços são inseridos pelas próprias

instituições e representam os valores pagos no momento da compra daqueles bens.

Além de tornar públicas as informações sobre os preços, o sistema proporciona a

visualização de relatórios gerenciais, visando auxiliar a instituição na gestão de seus

recursos financeiros.

Para o parâmetro experiência com o fármaco foi considerada a variável

quantidade de publicações citadas no Pubmed.gov, que os cinco anti-hipertensivos

analisados obtiveram nos últimos 10 anos (outubro/2001 a setembro/2011). Para

tanto, selecionou-se todos aqueles artigos que apareceram, em qualquer campo, o

nome genérico dos agentes medicamentos analisados (Tabela 4).

Para a avaliação dos sub-critérios no atributo segurança os efeitos adversos

considerados mais graves são avaliados de acordo com a bibliografia, além da

experiência de sete especialistas em cardiologia, que tiveram suas opiniões obtidas

através de um questionário fechado de caráter descritivo (apêndice A), no qual

especialistas ranqueiam, pelo método Borda, com notas de 0, 1, 2, 3 e 4 de acordo

com sua observação pessoal para os efeitos de broncoespasmo, bradicardia,

alterações metabólicas, agravamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e

agravamento da doença arterial periférica (DAP) para cada fármaco estipulado como

alternativas, onde a melhor opção, com menos efeitos colaterais recebeu as maiores

42

notas. Da mesma forma esses efeitos foram ranqueados segundo seu grau de

importância, os mais significativos, que apresentam maiores problemas ao paciente.

Para o critério efetividade as maiores notas do método Borda foram dadas aos

fármacos mais efetivos, por exemplo, o especialista dá a nota máxima àquela que

considera a melhor opção, e notas menores em ordem decrescente às outras

opções de acordo com o seu critério de escolha. Após todos os especialistas

estabelecerem suas notas elas são somadas e a opção que obteve maior nota é

considerada a melhor opção.

Para os subcritérios as preferência foram invertidas. Onde se lê preferência por

atenolol em relaçao ao carvedilol, lê-se preferência por carvedilol, sem alterar os

julgamentos. Os resultados obtidos foram os mesmos.

43

5. RESULTADOS

Os preços dos fármacos e os estados brasileiros que os compraram estão

relacionados na Tabela 3. Pode-se observar que o Atenolol e o Propanolol são os

fármacos de menor custo e adquiridos na maioria dos estados brasileiros. Metoprolol

succinato e Sotalol cloridrato apresentam maior custo e adquiridos em poucos

estados da federação.

Tabela 3 – Preços mínimos, máximos e médios dos medicamentos e estados brasileiros onde são adquiridos. (Fonte: BPS, 2011)

Medicamento Preço

máximo Preço

mínimo Preço médio

Itens comprados em

Atenolol 50mg genérico

0,1100 0,0097 0,0139 AL/CE/MG/MT/PI/PR/RJ/

RS/SE/SP

Carvedilol 3,125mg genérico

0,2600 0,0385 0,0585 AC/AL/MG/MT/PE/PI/PR/RJ/

SE/SP/TO

Metoprolol succinato 50mg

1,1000 0,7700 0,8322 CE/ES/MG/PI/PR/RJ/SP

Propranolol cloridrato 40mg genérico

0,0700 0,0090 0,0112 AL/BA/CE/DF/MG/PR/RJ/

RS/SE/SP/TO

Sotalol cloridrato 120mg

0,9700 0,8450 0,9064 RJ

Para a análise de efetividade foram analisados os fármacos comparados em

relação a estudos com a redução de hipertensão arterial, tais observações são

descritas na Tabela 4. O Atenolol foi considerado o fármaco mais efetivo, média das

44

notas 3,7, enquanto que o Sotalol foi considerado o menos efetivo, 1,0, onde a nota

máxima seria 4,0.

Tabela 4 – Efetividade dos fármacos quanto ao efeito anti-hipertensivo

Fármaco Borda Média das notas Ranking

Atenolol 26 3,7 1º

Carvedilol 12 1,7 3º

Metropolol 15 2,1 2º

Propanolol 10 1,4 4º

Sotalol 7 1,0 5º

Na Tabela 5 observa-se os resultados obtidos relativos à experiência com os

fármacos estudados. O Propanolol é o fármaco mais estudado, com mais de 40%

das publicações encontradas. Os fármacos Atenolol e Metoprolol têm, cada um,

cerca de 20% das publicações, enquanto que o Sotalol é o menos estudado.

Tabela 5 – Número e percentual de publicações sobre betabloqueadores localizados no sítio do Pubmed entre outubro de 2001 e setembro de 2011.

Medicamento Número de publicações Proporção

Atenolol 2.021 19,01%

Carvedilol 1.531 14,40%

Metoprolol 1.949 18,34%

Propranolol 4.413 41,51%

Sotalol 716 6,74%

TOTAL 10.674 100,0%

No atributo segurança, a Tabela 6 mostra os resultados obtidos pelo método

Borda e as médias das notas atribuídas nos questionários. Segundo os

cardiologistas entrevistados o broncoespasmo é o efeito colateral mais comum e

perigoso à saúde dos pacientes (3,3). O Agravamento da ICC (2,9) e bradicardia são

45

sintomas colaterais preocupantes (2,1), enquanto que as alterações metabólicas

(1,0) e o agravamento da DAP (0,7) foram considerados menos graves.

Tabela 6 – Notas e ranking dos efeitos colaterais causados pelo uso de betabloqueadores

Sub-atributo Borda Média Ranking

Agravamento da ICC 20 2,9 2º

Alterações metabólicas 7 1,0 4º

Bradicardia 15 2,1 3º

Broncoespasmo 23 3,3 1º

Agravamento da DAP 5 0,7 5º

Nas Tabelas 7, 8 e 9 pode-se observar que o Atenolol e o Propanolol são os

fármacos mais preocupantes no agravamento da insuficiência cardíaca congestiva,

nas alterações metabólicas e bradicardia. Estes mesmos sintomas são pouco

evidentes nos pacientes tratados com Carvedilol, considerado o fármaco mais

seguro para estes efeitos colaterais.

Tabela 7 – Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de agravamento da insuficiência cardíacacongestiva (ICC)

Medicamento Borda Média Ranking

Atenolol 19 2,7 2º


Metoprolol 10 1,4 4º

Propranolol 21 3,0 1º

Sotalol 16 2,3 3º

Tabela 8 – Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de surgimento de alterações metabólicas


Atenolol 19 2,7 2º




Sotalol 11 1,6 4º

46

Tabela 9 – Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de bradicardia


Atenolol 20 2,9 1º




Sotalol 14 2,0 3º

O Carvedilol também é seguro para prevenir broncoespasmo e agravamento da

pressão arterial periférica (DAP) (Tabela 10 e 11). O Propanolol e Atenolol apresentam

riscos para estes efeitos colaterais.

Tabela 10 – Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de episódios de broncoespasmos


Atenolol 13 1,9 3º




Sotalol 13 1,9 3º

Tabela 11 – Subcritério de segurança, fármaco com maior risco de agravamento da doença arterial periférica (DAP)


Atenolol 18 2,6 2º




Sotalol 8 1,1 5º

Saaty (1991) descreve que se o índice de consistência (IC) deve ser menor

que 0,1 para ser considerado satisfatório. A tabela 12 mostra os IC obtidos nos

julgamentos dos critérios e subcritérios.

47

Tabela 12 – Razão de consistência (RC) dos julgamentos obtidos pelo IPÊ 1.0

Critério Subcritério RC

Bloqueadores para hipertensão

- 0,086

Efetividade - 0,085

Custo - 0,089

Experiência com o fármaco - 0,051

Segurança - 0,054

Segurança

Agravamento da ICC 0,074

Broncoespasmo 0,062

Bradicardia 0,034

Alterações metabólicas 0,038

Agravamento da DAP 0,058

Para avaliação dos resultados encontrados com o método proposto foi

realizada uma primeira estimativa dos valores da importância correspondente aos

critérios escolhidos. A Tabela 13 mostra a matriz de comparação paritária para a

determinação da importância relativa atribuída aos critérios, seguindo-se da Figura 5

que apresenta os índices relativos à importância dos mesmos.

Tabela 13 – Matriz de comparação paritária entre os critérios.

Efetividade Custo Experiência com

o fármaco Segurança

Efetividade 1 3 5 2

Custo 1/3 1 4 1/4

Experiência com o fármaco

1/5 1/4 1 1/5

Segurança 1/2 4 5 1

48

Figura 5 – Índice de importância relativa aos critérios

Figura 6 apresenta o resultado final pelo método AHP, que sugere a aquisição

do Atenolol pelo poder público.

Figura 6 – Resultado final do problema proposto. O maior percentual indica o resultado

sugerido pelo método AHP.

0,338

0,063

0,156

0,442

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

segurança esperiencia com ofármaco

custo efetividade

Índ

ice

de

imp

ort

ánci

a

rela

tiva

do

s cr

itér

ios

Critérios

Betabloqueadores para hipertensão

atenolol 32,38%

carvedilol 11,71%

metoprolol 16,53%

propranolol 30,11%

sotalol 9,27%

49

6. DISCUSSÃO

A fase de avaliação do problema está dividida, segundo o método AHP, na

determinação da importância relativa dos critérios, na determinação do nível de

preferência das alternativas e valoração global das alternativas (ABREU et al, 2000).

Utilizando-se a metodologia de decisão multicritério do software IPE 1.0, o

betabloqueador que se apresentou como melhor escolha foi o atenolol (32,38%),

figura 3, em consonância com a escolha dos especialistas entrevistados e resultado

obtido pelo método Borda.

O propranolol apresenta um maior número de trabalhos publicados (41,51%)

por ser o fármaco protótipo, lançado na Europa em 1965, após pesquisas realizadas

pelo britânico Sir James Whyte Black na década de 50 (TUOTO, 2008). Os demais

fármacos foram desenvolvidos através de modificações na molécula de propranolol,

com o intuito de fazer um melhoreamento molecular (BARREIRO; MANSSOUR,

2008).

Em relação ao custo dos medicamentos o propranolol seria a melhor escolha,

pois seu preço médio (R$ 0,0112/unidade) é 19,42% mais barato que o atenolol

(R$ 0,0139), enquanto que a diferença para o sotalol que é cerca de 800% mais

caro. O propranolol, o atenolol e o carvedilol possuem preços baixos, devido ao fato

de estarem no mercado a mais tempo e suas patentes já estarem expiradas faz com

50

que a livre concorrência para a produção e comercialização dos produtos torne-os

mais acessíveis.

No critério segurança, dos cinco subcritérios relacionados, broncoespasmo foi

considerado pelos profissionais médicos entrevistados como sendo o mais relevante

(média 3,3), pois se mostra como um fator de risco muito alto para pacientes que

possuam alguma co-morbidade pulmonar, além da diminuição da adesão à terapia

devido às recorrentes crises de tosse seca. quando se leva em consideração a

segurança do fármaco, o carvedilol seria o que apresentaria menos efeitos

colaterais, seguindo-se pelo sotalol, metoprolol, atenolol e propranolol, este

apresenta maiores riscos no seu uso em quatro dos cinco sub-critérios analisados

pelos especialistas.

Em relação aos outros subcritérios, o medicamento atenolol não é

considerado um dos mais seguros, sendo o que causa incidência de bradicardia e

estando em segundo no restante dos subcritérios, agravamento da ICC e da DAP e

alterações metabólicas. Porém esses subcritérios têm menor peso em relação ao

broncoespasmo, como mostrado na tabela 28, no Apêndice C.

O atenolol é o fármaco com maior efetividade para o tratamento de

hipertensão, segundo as respostas dos especialistas (3,7), seguindo-se pelo

metoprolol (2,1), Page (2004) afirma que estes dois medicamentos

betabloqueadores que apresentam maior seletividade por seus receptores.

51

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A estrutura da matriz de decisão proposta permitiu a resolução do problema e

pode ser utilizada por gestores da área da saúde em futuras decisões. A estrutura

proposta buscou uma solução com base no custo-efetividade, para escolher um anti-

hipertensivo que apresente poucos efeitos colaterais, o que resultaria, por parte do

paciente, baixa qualidade de vida e retorno aos centros de saúde e uso de outros

medicamentos no combate aos efeitos colaterais, o que resultaria em outros custos.

Executando-se esse processo, o decisor analisa o problema, identifica o problema

de decisão correto que precisa ser solucionado.

Todas as drogas para tratamento de hipertensão possuem efeitos colaterais.

A escolha das drogas é influenciada pela demonstração dos efeitos benéficos,

custos, tolerabilidade em pacientes e distúrbios concomitantes (PAGE, 2004).

Pelo método de Borda, os especialistas consideraram o atenolol como o

fármaco mais efetivo (26 pontos). Quanto ao critério de segurança, os especialistas

elegeram o broncoespasmo (23 pontos) como sendo o item o efeito colateral mais

relevante na hora de prescrever o medicamento, sendo o propranolol o que

apresenta a maior incidência desse efeito.

O propranolol mostrou-se o fármaco com menor custo (R$ 0,0112) e também

o com maior número de publicações no banco de dados da Pubmed.com (4.413

publicações).

O atenolol se mostrou como a melhor opção (32,38%) levando-se em

consideração os critérios estabelecidos. Confirmando os dados obtidos com os

especialistas que o consideram mais efetivo e baixo problemas quanto à sua

segurança através do método Borda.

52

O método AHP mostrou-se como uma opção para o apoio a tomada de

decisão para principalmente onde há padronização de determinados medicamentos

dentro de uma classe medicamentosa como hospitais e secretarias de saúde de

municípios e estados, para que possam adquirir fármacos utilizando análises

complexas.

53

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WILMORE, J.H.; COSTILL, D.L. Fisiologia do esporte e do exercício. 2° ed. São Paulo: Manole, 2001.

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APÊNDICE A: QUESTIONÁRIO SOBRE -BLOQUEADORES ADRENÉRGICO PARA

USO COMO ANTI-HIPERTENSIVO

Ordene os fármacos abaixo, de 0 a 4*, segundo os critérios solicitados: * atribua as notas segundo as opções: 4 melhor opção 3 segunda melhor opção 2 terceira melhor opção 1 quarta melhor opção 0 pior opção 1. Ordene os fármacos abaixo segundo a sua EFETIVIDADE em relação ao efeito

anti-hipertensivo: ( ) atenolol ( ) carvedilol ( ) metoprolol ( ) propranolol ( ) sotalol 2. Dentre os efeitos adversos abaixo, ordene-os segundo sua importância em

relação a segurança do fármaco: ( ) agravamento da insuficiência cardíaca congestiva ( ) alterações metabólicas ( ) bradicardia ( ) broncoespasmo 3. Ordene os fármacos abaixo segundo os critérios de segurança abaixo: 3.1 Agravamento da cardíaca

congestiva:

( ) atenolol ( ) carvedilol ( ) metoprolol ( ) propranolol ( ) sotalol 3.2 Alterações metabólicas: ( ) atenolol ( ) carvedilol ( ) metoprolol ( ) propranolol ( ) sotalol

3.3 Bradicardia

( ) atenolol ( ) carvedilol ( ) metoprolol ( ) propranolol ( ) sotalol 3.4 Broncoespasmo ( ) atenolol ( ) carvedilol ( ) metoprolol ( ) propranolol ( ) sotalol

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APÊNDICE B: MATRIZES DE COMPARAÇÃO PARITÁRIA

Tabela13: Matriz de comparação paritária entre os critérios Efetividade Custo Experiência com

o fármaco Segurança

Efetividade 1 3 5 2 Custo 1/3 1 4 1/4 Experiência com o fármaco 1/5 1/4 1 1/5 Segurança 1/2 4 5 1 Tabela 14: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do critério efetividade: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 4 3 3 3 Carvedilol 1/4 1 1/3 2 3 Metoprolol 1/3 3 1 2 2 Propranolol 1/3 1/2 1/2 1 2 Sotalol 1/3 1/3 1/2 1/2 1 Tabela 15: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do critério custo: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 4 7 1/2 6 Carvedilol 1/4 1 4 1/4 6 Metoprolol 1/7 1/4 1 1/7 3 Propranolol 2 4 7 1 7 Sotalol 1/6 1/6 1/3 1/7 1 Tabela 16: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do critério experiência com o fármaco: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 2 1 1/5 3 Carvedilol 1/2 1 1/2 1/5 3 Metoprolol 1 2 1 1/5 5 Propranolol 5 5 5 1 6 Sotalol 1/3 1/3 1/5 1/6 1 Tabela 17: Matriz de comparação paritária entre subcritérios de segurança: Agravamento

da ICC Alterações

metabólicas Bradicardia Broncoespasmo Agravamento

da DAP Agravamento da ICC

1 1/2 3 4 5

Alterações metabólicas

2 1 3 5 5

Bradicardia 1/3 1/3 1 4 4 Broncoespasmo 1/4 1/5 1/4 1 2 Agravamento da DAP

1/5 1/5 1/4 1/2 1

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Tabela 18: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério agravamento da ICC: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 6 4 1/2 3 Carvedilol 1/6 1 1/3 1/6 1/5 Metoprolol 1/4 3 1 1/5 1/4 Propranolol 2 6 5 1 4 Sotalol 1/3 5 4 1/4 1

Tabela 19: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério broncoespasmo: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 4 1/2 1/5 1 Carvedilol 1/4 1 1/4 1/5 1/4 Metoprolol 2 4 1 1/4 2 Propranolol 5 5 4 1 5 Sotalol 1 4 1/2 1/5 1

Tabela 20: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério bradicardia: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 6 3 2 3 Carvedilol 1 1 1/4 1/5 1/4 Metoprolol 1/3 4 1 1/3 1 Propranolol 1/2 5 3 1 3 Sotalol 1/3 4 1 1/3 1

Tabela 21: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério alterações metabólicas: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 5 3 1/2 4 Carvedilol 1/5 1 1/3 1/6 1/3 Metoprolol 1/3 3 1 1/4 2 Propranolol 2 6 4 1 4 Sotalol 1/4 3 1/2 4 1

Tabela 22: Matriz de comparação paritária entre as alternativas à luz do subcritério agravamento da DAP: Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Sotalol Atenolol 1 5 3 1/3 4 Carvedilol 1/5 1 1/4 1/5 1 Metoprolol 1/3 4 1 1/4 3 Propranolol 3 5 4 1 5 Sotalol 1/4 1 1/3 1/5 1

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APÊNDICE C: VALORES DOS CÁLCULOS DAS PRIORIDADES Tabela 23: Resultado do cálculo das prioridades dos critérios

Critério Peso na escolha

Efetividade 0,442 Custo 0,156 Experiência com o fármaco 0,063 Segurança 0,338

Tabela 24: Resultado do cálculo das prioridades para o critério efetividade

Alternativa Peso na escolha

Atenolol 0,417 Carvedilol 0,159 Metoprolol 0,218 Propranolol 0,120 Sotalol 0,086

Tabela 25: Resultado do cálculo das prioridades para o critério custo


Atenolol 0,315 Carvedilol 0,153 Metoprolol 0,064 Propranolol 0,429 Sotalol 0,039

Tabela 26: Resultado do cálculo das prioridades para o critério experiência com o fármaco


Atenolol 0,146 Carvedilol 0,101 Metoprolol 0,168 Propranolol 0,534 Sotalol 0,050 Tabela 27: Resultado do cálculo das prioridades para o subcritério segurança


Agravamento da ICC 0,292 Broncoespasmo 0,403 Bradicardia 0,176 Alterações metabólicas 0,075 Agravamento da DAP 0,054

Tabela 28: Resultado do cálculo das prioridades para os subcritérios

Subcritério Alternativa

Agravamento da ICC

Bronco-espasmo

Bradicardia Alterações

Metabólicas Agravamento

da DAP

Atenolol 0,285 0,125 0,395 0,293 0,265 Carvedilol 0,044 0,052 0,047 0,050 0,061 Metoprolol 0,081 0,190 0,134 0,132 0,155 Propranolol 0,423 0,508 0,290 0,426 0,453 Sotalol 0,169 0,125 0,134 0,099 0,065

APLICAÇÃO DE UMA METODOLOGIA PARA SELEÇÃO … · Diego pelo apoio, carinho e paciência durante...

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