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Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. III, Nº. 4, Ano 2009

Paula Regina Pereira Braz Faculdade Anhanguera de Anápolis [email protected]

Joelene Onoelcie Samara de Oliveira Lima Martins Hospital Municipal de Goianápolis [email protected]

Gilberto Vieira Junior Centro Universitário de Anápolis UniEvangélica [email protected]

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DA CIDADE DE ANÁPOLIS

RESUMO

Este estudo, com abordagem qualitativa, teve por objetivo analisar a atuação do fisioterapeuta em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) da cidade de Anápolis, com a finalidade de observar a uniformidade ou não de atuações e a adequação quanto às habilidades e competências de um profissional dessa área. Para isso foram entrevistados sete fisioterapeutas que estão envolvidos com o atendimento de pacientes das UTIs da cidade de Anápolis. Através das entrevistas surgiram as seguintes categorias de discussão: “qualificação do fisioterapeuta, acesso ao manuseio da ventilação mecânica, período de permanência na UTI, benefícios da inserção do fisioterapeuta na UTI, relacionamento com a equipe multiprofissional, procedimentos realizados pelo fisioterapeuta e procedimentos de competência do fisioterapeuta realizado por outros profissionais”. Conclui-se que nem todos os profissionais possuem qualificação adequada para a plena atuação nas UTIs, porém há homogeneidade quanto aos procedimentos fisioterápicos, diferenciando apenas no acesso ao manuseio da ventilação mecânica.

Palavras-Chave: unidades de terapia intensiva; fisioterapeutas; atuação.

ABSTRACT

At present study with qualitative boarding had for objective to analyze the performance of the physiotherapist in Intensive Care Units (UTIs) of the city Anápolis, with the purpose to observe the uniformity or not of performances and the adequacy as the abilities and competence of a professional of this area. For this seven physiotherapists had been interviewed and they are involved with the attendance of patients of the UTIs the city of Anápolis. Through the interviews the following categories had comment about category: “qualification of the physiotherapist, access to the manuscript of the mechanics ventilation, period of permanence in the UTI, benefits of the insertion of the physiotherapist in the UTI, working relationship with many professionals, procedures made for physiotherapist and procedures of competence of the physiotherapist made for other professionals”. Concluded that nor all the professionals have qualification adjusted for the full performance in the UTIs, however has homogeneity as procedures of the physicaltherapy, differentiating only in the access to the manuscript of the mechanics ventilation.

Keywords: intensive care unit; physiotherapists; performance.

Anhanguera Educacional S.A. Correspondência/Contato

Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 [email protected]

Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE

Artigo Original Recebido em: 14/1/2010 Avaliado em: 20/2/2010

Publicação: 19 de março de 2010

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Anuário da Produção Acadêmica Docente • Vol. III, Nº. 4, Ano 2009 • p. 119-129

1. INTRODUÇÃO

A Fisioterapia foi regulamentada como profissão pelo Decreto Lei nº 938, de 13 de

outubro de 1969. Sua atividade inclui a realização de métodos, técnicas e de

procedimentos terapêuticos sob contato físico aplicados diretamente ao paciente, estando

este consciente ou não. Dependendo da especialidade do fisioterapeuta, sua atuação pode

estar intimamente vinculada ao atendimento de pacientes em condições clínicas graves,

em estado terminal e mesmo em situações de risco de vida (ARAÚJO; NEVES JÚNIOR,

2003).

Essas circunstâncias são comuns aos fisioterapeutas que trabalham nas Unidades

de Terapia Intensiva. Desde 1980, esse profissional atuante na área de terapia intensiva

tem se tornado um especialista no cuidado do paciente crítico. Devido a isso, houveram

grandes evoluções, e a atuação do fisioterapeuta que se estendia a aplicação de técnicas

fisioterápicas, incorporou a reabilitação de cuidados com a via aérea artificial e, mais

recentemente ao manuseio da assistência ventilatória mecânica invasiva e não invasiva.

(SOBRAFIR, 2006). Sabe-se que existem contestações a respeito do papel do fisioterapeuta

em UTIs, em especial, quanto ao manuseio da ventilação mecânica. Devido a esse fato, foi

despertado o interesse de investigar a atuação desse profissional, a fim de saber o motivo

da existência dessas contestações.

O objetivo deste estudo foi analisar a atuação do fisioterapeuta em UTIs da

cidade de Anápolis, para isso verificou-se o período de tempo diário de permanência do

fisioterapeuta na UTI, os procedimentos realizados por este, a realização de

procedimentos de competência do fisioterapeuta realizados por outros profissionais, o

conhecimento do fisioterapeuta sobre a importância de sua inserção na UTI e a

qualificação desse profissional para estar atuando junto à equipe multiprofissional.

2. HISTÓRIA E ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

A história da UTI passa por transformações desde sua criação em meados de 1926 nos

Estados Unidos, onde a monitorização e manutenção dos pacientes críticos tinha seu

limite tanto no aspecto teórico, prático e de tecnologia. A fisioterapia dedicada ao paciente

crítico teve seu início nas décadas de 1940 e 1950 com a crise da poliomielite. Inicialmente

tinha seu enfoque na assistência ventilatória com manuseio dos ventiladores não

invasivos designado de Pulmão de aço ou Iron Lung. Muitos pacientes com acometimento

ventilatório e pulmonar beneficiaram-se destes ventiladores, felizmente interrompendo a

falência ventilatória provisória em muitos e salvando-os. Ainda nesta fase, surgem as

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lesões neurológicas incapacitantes que transformou o atendimento pneumo e neuro-

funcional, ou seja, é estabelecida conceitualmente e definitivamente a função da

Fisioterapia na UTI (FERRARI, 2007).

Em 2001, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)

reconhece os primeiros cursos de Fisioterapia Intensiva no Brasil, dando início à

conceituação moderna da atuação do fisioterapeuta intensivista, este com atuação

exclusiva nas unidades de Terapia Intensiva e Semi-Intensiva (FERRARI, 2006).

O perfil do fisioterapeuta intensivista vai além do fisioterapeuta

pneumofuncional e do neurofuncional, pela necessidade do conhecimento clínico mais

aprofundado exigido pelas necessidades de resoluções de intercorrências mais

prevalentes nos pacientes críticos. Sua participação está relacionada com procedimentos

complexos na UTI, tais como a ventilação artificial, o atendimento de parada cardíaca, a

intubação endotraqueal, bem como a monitoração da mecânica pulmonar (COFFITO,

2007).

Sendo assim, fica explícita a complexidade do trabalho do fisioterapeuta diante

da cobrança pela efetividade de suas condutas e da necessidade de controlar os riscos ao

paciente. Deste modo é imperativo a correta habilitação desse profissional, para sua plena

inserção junto à equipe multiprofissional atuante nas UTIs (YAMAGUTI, 2006).

No momento que o paciente é admitido na UTI, ele é recebido pela equipe

multidisciplinar, que incluem o médico, a enfermeira e o fisioterapeuta (ROCANTI;

PORTIOLI, 1997).

O fisioterapeuta desempenha um papel chave em qualquer programa de

reabilitação pulmonar, pois é ele quem está apto para orientar e supervisionar os

exercícios de treino de força muscular respiratório, aplica as técnicas de respiração, atua

na assistência ventilatória invasiva e não invasiva, monitorando os parâmetros do

ventilador mecânico, assim como no desmame do ventilador, realiza manobras de higiene

brônquica antes da aspiração, manobras motoras intensivas com cinesioterapia global,

avaliando a força e a condição muscular global, analisa e interpreta exames

complementares de rotina das UTIs (FERRARI, 2007).

Todos estes recursos utilizados contribuem para redução da taxa de mortalidade,

taxa de infecção, tempo de permanência na UTI e no hospital e índice de complicações

(SAKUMA, 2007).

Como a participação direta do fisioterapeuta ocorre em procedimentos de maior

complexidade administrados em UTI, tais como a ventilação artificial, existem

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contestações quanto ao manuseio do ventilador mecânico por esse profissional, se seria

ilegal ou deveria ser realizado somente pelo médico (COFFITO, 2006).

No capítulo 10° do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica “Recursos

Fisioterápicos em assistência ventilatória”, destaca se:

O crescimento dessa especialidade expressa se pelo aumento do número de fisioterapeutas, constituindo equipes especializadas com o atendimento contínuo e ininterrupto que atualmente, integram as equipes multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem estruturada e envolvida com a dinâmica da UTI a equipe beneficia se, intensificando sua ação e assumindo mais amplamente os cuidados respiratórios dos pacientes em ventilação mecânica, assegurando assim, a manutenção das vias aéreas, a elaboração, o acompanhamento e execução dos protocolos de assistência ventilatória da UTI (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2000 apud SOBRAFIR, 2006).

Neste capítulo, seus dois sub-itens evidenciam a ação do fisioterapeuta no

manuseio do ventilador, a saber:

Prevenção das complicações geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado e mobilidade no leito, gerenciamento do trabalho respiratório, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso aos músculos respiratórios (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2000 apud SOBRAFIR, 2006).

Desse modo fica evidente que o fisioterapeuta manuseia o ventilador

principalmente se o faz objetivando a ação especificamente fisioterápica.

Sobre o manuseio do ventilador mecânico requer uma interpretação cuidadosa a

resolução COFFITO-8, capítulo 1:

Artigo 3°- Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão sistema ou função do corpo humano, por meio de: I - Ação isolada ou concomitante de agente termoterápico ou crioterápico, hidroterápico, aeroterápico, fototerápico, eletroterápico ou sonidoterápico [...] (AZEREDO, 2002).

O termo “agente aeroterápico” pode dar respaldo a utilização do ventilador

mecânico pelo fisioterapeuta (AZEREDO, 2002).

Encontrou-se na nossa realidade três modos básicos de atuação das equipes

multiprofissionais nas UTIs. As equipes que permanecem 24 horas nas unidades e

geralmente, trabalham sobre protocolos de assistência, as equipes que permanecem 12

horas nas unidades por não darem cobertura todo tempo outros profissionais acabam

assumindo parte das funções do fisioterapeuta e, equipes que durante o período diurno

atendem aos pacientes críticos porem não exclusivamente. Desse modo, a inserção dentro

da unidade é menor e suas funções, em geral, estão restritas aos procedimentos

fisioterápicos (AZEREDO, 2002).

De acordo com dois desses modos de atuação, pode-se comprovar que o

fisioterapeuta não sustenta o manuseio de ventiladores devido a pouca permanência nas

UTIs (AZEREDO, 2002).

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Raramente, observa-se investimento nas profissões da área da saúde dificultando

o aprimoramento de práticas e pesquisas, além de não garantir todas as possibilidades

terapêuticas do usuário do serviço (CREFITO, 2006).

3. METODOLOGIA

Este estudo foi submetido á analise pelo comitê de ética em pesquisa da

UniEVANGÉLICA e aprovado sem restrições. Todos os voluntários que participaram do

estudo deram seu consentimento através de assinatura do termo de forma livre e após

esclarecimentos.

Foi realizada uma pesquisa qualitativa exploratória. No início do segundo

semestre de 2006, realizamos um levantamento junto aos hospitais de Anápolis a fim de

saber quais hospitais possuíam Unidades de Tratamento Intensivo. Após essa etapa,

buscou-se conhecer quantos e quais fisioterapeutas trabalhavam nestas unidades, em cada

hospital.

A coleta de dados foi realizada nos meses de março e abril de 2007, por meio de

ficha de identificação, entrevista estruturada e aberta, a ordem das perguntas permaneceu

invariável para todos os entrevistados, o tempo não foi controlado ficando o examinador à

vontade para responder as questões levantadas.

Foram entrevistados sete fisioterapeutas que estão envolvidos com atendimento

de pacientes nas UTIs da cidade de Anápolis, que se dispuseram a colaborar

voluntariamente com o estudo. As entrevistas foram conduzidas pelas pesquisadoras

participantes e gravadas em fita cassete após a explicação detalhada da pesquisa e

esclarecimentos necessários ao participante do estudo com sua assinatura no Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

A análise dos dados foi feita em quatro momentos: No primeiro pela transcrição

dos depoimentos dos entrevistados, pela leitura ampla de todas as entrevistas do

princípio ao fim. O segundo momento foi marcado pela intenção de caminhar para

elaboração da discriminação das unidades de significados, as quais foram extraídas após

releitura de cada depoimento. No terceiro momento após a obtenção das unidades de

significados, elas foram agrupadas em temas ou categorias. No quarto momento foi

sintetizada e integrada a análise realizada pelas pesquisadoras contidas em todas as

categorias.

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4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Um dos objetivos desse estudo foi identificar o perfil dos fisioterapeutas que atuam nessas

unidades hospitalares. Através dos resultados, observou-se que quanto ao gênero a

maioria dos profissionais pertence ao sexo feminino. A média de idade foi de 26 anos. A

maioria teve sua formação na Universidade Estadual de Goiás e Universidade Católica de

Goiás, sendo que a média do tempo de formação foi de 3 anos. A maioria realizou sua

especialização no Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFi) em

Goiânia, sendo que a média do tempo de especialização foi de 1 ano.

4.1. Qualificação Profissional

A ação do fisioterapeuta em terapia intensiva, como membro efetivo da equipe é um fato

incontestável, portanto, faz-se necessário que o fisioterapeuta seja habilitado por uma

sólida formação e bagagem prática para indicar e aplicar condutas específicas da

fisioterapia respiratória, caso contrário, tanto a efetividade da atuação pode ficar

comprometida quanto os riscos ao paciente podem aumentar de forma proibitiva

(YAMAGUTI, 2006).

De acordo com a Política Nacional de Atenção ao Paciente Crítico (PNAPC),

criada pela Portaria do Ministério da Saúde:

Anexo V: 1.1: Recursos humanos: Em face da especificidade do atendimento fisioterapêutico no âmbito da assistência em terapia intensiva torna-se recomendável a exigência de experiência mínima comprovada de 4 anos, titulação ou especialização lato-sensu. (BRASIL, 2005 apud CREFITO, 2006).

Ao analisar os profissionais que atuam em UTI da cidade de Anápolis de acordo

com a PNAPC, apenas 28,6% dos entrevistados não estariam aptos para o atendimento

fisioterapêutico intensivista, pois não possuem especialização na área de fisioterapia

respiratória e/ou hospitalar e os 71,4% restantes possuem especialização, mas não

apresentam o tempo mínimo de experiência exigido de acordo com essa política.

4.2. Manuseio da Ventilação Mecânica

Ao analisar o segundo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica “Recursos

Fisioterápicos em assistência ventilatória”, fica evidente que o fisioterapeuta manuseia o

ventilador principalmente se o faz objetivando a ação especificamente fisioterápica.

Constatou-se que dos entrevistados apenas 42,8% possuem total acesso ao

manuseio da ventilação mecânica e 58,2% não possuem acesso, a não ser em caso de

solicitação pelo médico responsável, comprovando assim, que existe tanto insegurança

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quanto falta de conhecimento da equipe médica em indicar tal procedimento aos

fisioterapeutas. No entanto, pode-se observar que o profissional especialista na área está

apto para avaliar adequadamente o paciente e aplicar o melhor procedimento em

ventilação mecânica, pesando os riscos e benefícios em potenciais, sempre presentes em

pacientes críticos.

Um estudo realizado para avaliar o grau de conhecimento, atualização e

familiaridade sobre ventilação não invasiva (VNI) entre médicos, enfermeiros e

fisioterapeutas em UTIs, concluiu que os fisioterapeutas mostraram mais atualizados e

mais aptos a instalar a VNI do que médicos e enfermeiros. Isso se deve ao fato de que, na

divisão de tarefas na UTI, cabe a esta categoria profissional a instalação e monitorização

da VNI. Além disso, existe maior ênfase no ensino da VNI durante a graduação destes

profissionais (NÁPOLIS et al., 2006).

4.3. Período Diário de Permanência

Segundo a Política Nacional de Atenção ao Paciente Crítico, criada pela Portaria do

Ministério da Saúde:

Anexo v 1.1 Recursos Humanos: [...] outro ponto a esclarecer é em relação à especificação do turno da manhã, da tarde e da noite. Entendemos a necessidade da presença do profissional fisioterapeuta em sistema de rotina em plantão, para cobertura de 24 horas, a cada 8 leitos ou fração de leitos. (BRASIL, 2005 apud CREFITO, 2006).

Na prática observou-se que não existe um sistema de rotina e plantão,

constatando que 28,6% dos entrevistados permanecem 6 horas na UTI, 28,6%

permanecem 5 horas, 28,6% permanecem 3 horas e 14,2% permanecem 4 horas, sendo

assim comprovou-se que pelos fisioterapeutas não darem cobertura em tempo integral,

outros profissionais acabam assumindo parte das suas funções.

Somente com a inserção exclusiva desse especialista nas UTIs é que a organização

e a qualidade desses serviços serão adequadas, pois o fisioterapeuta, além de competente

no que diz respeito à garantia de adequada ventilação e de oxigenação do paciente crítico,

é o profissional responsável pelo “desmame” da prótese ventilatória, reduzindo o tempo

de permanência do paciente nas UTIs e a incidência de complicações associada à

ventilação mecânica (SOBRAFIR, 2006).

4.4. Procedimentos Realizados pelo Fisioterapeuta

O fisioterapeuta realiza avaliação das funções gerais e respiratórias traçando um plano de

cuidados individuais. Ele estabelece as medidas para o suporte ventilatório instalando os

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equipamentos de oxigenoterapia ou ventilação mecânica. O fisioterapeuta deve estar

atento aos parâmetros do ventilador para manter adequada a ventilação do paciente,

sendo iniciado o processo de desmame logo após a resolução do evento que indicou o

processo de ventilação mecânica (SEPÚLVEDA et al., 1997).

Associada aos recursos ventilatórios, são utilizadas técnicas fisioterápicas que

incluem: manobras de higiene brônquica, mobilização geral do paciente, exercícios

respiratórios, treinamento muscular respiratório e readaptação progressiva do paciente

aos esforços. Essas técnicas objetivam prevenir complicações pela incapacidade da

eliminação das secreções respiratórias, preservar o volume pulmonar, diminuir o trabalho

respiratório e prevenir alterações conseqüentes à imobilidade no leito (DAVID, 2001).

De acordo com os relatos, percebeu-se que todos os entrevistados, após a

prescrição do médico, realizam, em geral, procedimentos semelhantes por almejarem os

mesmos objetivos que foram citados anteriormente, diferenciando apenas no que diz

respeito às condutas em ventilação mecânica.

4.5. Procedimentos da Fisioterapia Realizados por Outros Profissionais

O desempenho do fisioterapeuta que trabalha em UTIs é caracterizado pela utilização de

técnicas e manobras terapêuticas com o objetivo de prevenir a obstrução e o acúmulo de

secreções nas vias aéreas, que interferem na respiração normal; melhorar a limpeza e

ventilação das vias aéreas através da mobilização e drenagem das secreções; aumentar a

resistência à fadiga e Tolerância aos exercícios em geral; reduzir os gastos de energia

durante a respiração através da reeducação da respiração; prevenir ou corrigir

deformidades posturais associadas a distúrbios respiratórios; promover o relaxamento;

manter ou melhorar a mobilidade torácica e melhorar a efetividade da tosse.

Os entrevistados relataram que a equipe de enfermagem realiza algumas

manobras de competência do fisioterapeuta sendo as principais, a aspiração e mudança de

decúbito, sugerindo assim a importância da presença integral do fisioterapeuta dentro

dessas unidades para garantir a efetividade do tratamento.

4.6. Benefícios da Inserção do Fisioterapeuta na UTI

O objetivo dessa pergunta foi verificar se os próprios profissionais sabem da importância

da sua atuação na área de terapia intensiva.

Observou-se que todos os entrevistados reafirmam essa importância, porém,

percebemos que mesmo alguns profissionais, em especial os médicos, se sentem inseguros

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em relação à realização dos procedimentos fisioterápicos, principalmente no que diz

respeito ao manuseio da ventilação mecânica. Ainda assim, 58,2% dos entrevistados não

se preocuparam em demonstrar suas capacidades no manuseio da ventilação mecânica, e

suas funções dentro das unidades ficam restritas às técnicas fisioterápicas.

4.7. Relacionamento com a Equipe Multiprofissional

O relacionamento interprofissional da equipe de saúde tem se alterado devido a diversos

fatores incluindo o avanço tecnológico e a complexidade das ações médicas, a acentuada

melhora da formação dos profissionais da saúde e a democratização da sociedade como

um todo. O conceito de equipe multiprofissional apresentou uma evolução lenta, mas

gradual. Seus membros têm contribuições específicas para dar, de valor comparado e

todos devem funcionar em plena harmonia para que resulte na excelência do padrão de

assistência (SOBRAFIR, 2006).

Através dos relatos dos entrevistados, percebeu-se que a convivência é

harmoniosa e que na maioria das vezes os profissionais realmente trabalham em equipe.

No entanto, estes profissionais relataram que no início existe uma difícil aproximação,

principalmente com a equipe de enfermagem.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os dados da pesquisa demonstraram que nem todos os profissionais possuem

qualificação e experiência adequada na área para a plena atuação nas UTIs, porém há

homogeneidade quanto aos procedimentos fisioterápicos, diferenciando apenas no acesso

ao manuseio da ventilação mecânica. Em relação aos procedimentos realizados por outros

profissionais constatou-se que os profissionais de enfermagem realizam aspiração e

mudança de decúbito na ausência do fisioterapeuta e quanto ao relacionamento

multiprofissional a maioria relata ter uma boa convivência, mas restrita a comunicação

sobre o estado do paciente. Sobre o período diário de permanência na UTI os profissionais

permanecem de 3 a 6 horas diárias, sendo assim comprovou-se que não existe um sistema

de rotina e plantão, para cobertura de 24 horas. Em relação ao conhecimento do

fisioterapeuta sobre a importância de sua inserção na UTI observou-se que os

profissionais reafirmam a importância, mas é difícil obter autonomia frente ao paciente

crítico por raramente haver credibilidade nessas profissões mais recentes da área da

saúde, dificultando o aprimoramento de práticas e o reconhecimento da profissão.

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Sugere-se que devem ser tomadas medidas adicionais para a adequada inserção

deste profissional dentro dos serviços hospitalares.

REFERÊNCIAS

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Paula Regina Pereira Braz

Docente universitária na área de anatomia humana, fisiologia e biofísica na Faculdade Anhanguera de Anápolis. Graduação em Fisioterapia (2007), Especialização em Fisioterapia

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Traumato-ortopédica (2009), Especialização em Didática e metodologia do ensino superior (2009).

Joelene Onoelcie S. de Oliveira Lima Martins

Fisioterapeuta do Hospital Municipal de Goianápolis.

Gilberto Vieira Junior

Fisioterapeuta, especialista em fisioterapia cardiorrespiratória, docente do curso de fisioterapia da UniEvangélica.

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