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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira Rio de Janeiro Julho de 2014 ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO DO TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DO HIV NO PERÍODO PERINATAL EM MATERNIDADES PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO Priscilla Magalhães Feleppa Valente
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Julho de 2014
ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO DO TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DO HIV NO PERÍODO PERINATAL EM
MATERNIDADES PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Priscilla Magalhães Feleppa Valente
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Julho de 2014
ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO DO TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DO HIV NO PERÍODO PERINATAL EM
MATERNIDADES PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Priscilla Magalhães Feleppa Valente
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,
da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
Rio de Janeiro Julho de 2014
ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO DO TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DO HIV NO PERÍODO PERINATAL EM
MATERNIDADES PÚBLICAS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Priscilla Magalhães Feleppa Valente
Dissertação apresentada a Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira como pré-requisito para a obtenção do Título de Mestre em Ciências.
ORIENTADORA: Dr.ª Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes
iii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 8
2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 12
3. OBJETIVOS .................................................................................................................... 15
3.1. OBJETIVO GERAL ..................................................................................................... 15
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 15
4. REFERENCIAL TEÓRICO .......................................................................................... 16
4.1. DIAGNÓSTICO HIV ................................................................................................... 16
4.1.1. Testes laboratoriais para diagnóstico HIV ........................................................ 16
4.1.2. Teste rápido para diagnóstico do HIV ............................................................... 17
4.1.3. Testes laboratoriais para o diagnóstico HIV em gestantes .............................. 18
4.2. ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ........................................ 21
iv
4.2.1. Acesso e utilização dos serviços de saúde em indivíduos com HIV ................. 23
4.3. PERDA DE OPORTUNIDADE DE DIAGNÓSTICO HIV NO PRÉ-NATAL .......... 25
5. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................... 26
5.1. TIPO DE ESTUDO ...................................................................................................... 26
5.2. POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA E AMOSTRA ...................................................... 26
5.3. INSTRUMENTO E TÉCNICA DE COLETA DE DADOS ........................................ 27
5.4. CÁLCULO DO TEMPO UTILIZADO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE .......... 28
5.5. ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................. 29
5.6. QUESTÕES ÉTICAS ................................................................................................... 32
6. RESULTADOS: ............................................................................................................... 33
6.1. TEMPO CALCULADO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE ................................. 37
7. DISCUSSÃO: ................................................................................................................... 39
8. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 44
9. REFERÊNCIAS: ............................................................................................................. 45
10. ANEXOS .......................................................................................................................... 49
v
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Número de consultas de pré-natal realizadas em quatro maternidades da rede
SUS do município do RJ .......................................................................................................... 33
Tabela 2: Exames sorológicos realizados no pré-natal por gestantes em quatro
maternidades da rede SUS do município do RJ ....................................................................... 35
Tabela 3: Realização de sorologia para HIV nos três trimestres de gestação no pré-natal
por gestantes em maternidades da rede SUS do município do RJ no período de julho e
dezembro de 2014 ..................................................................................................................... 36
Tabela 4: Gestantes participantes do estudo por grupos, definidos por indicação de
realização do teste rápido para HIV, em maternidades do SUS no município do RJ .............. 37
vi
RESUMO
Introdução: A evolução da epidemia de AIDS no Brasil, afeta cada vez mais as
mulheres. Uma parcela considerável dos diagnósticos na população feminina ocorre
durante o período gestacional. Segundo as recomendações do Ministério da Saúde (MS)
a triagem sorológica para o vírus, no primeiro e no terceiro trimestres de gestação, é
preconizada a todas as gestantes. A indicação a realização do teste rápido para HIV no
momento do parto é restrito a situações especificas.
Objetivos: Analisar a utilização do teste rápido para diagnóstico do HIV em gestantes
em maternidades vinculadas ao SUS no município do Rio de Janeiro. Estimar o perfil
sóciodemográfico e a proporção de gestantes que realizaram o teste rápido em
maternidades do RJ. Comparar a prática observada no estudo com as diretrizes do MS
para a realização do teste rápido de HIV em gestantes. Estimar o tempo que poderia ser
evitado na realização do teste rápido de HIV desnecessário em maternidades do
município do Rio de Janeio.
Metodologia: Estudo transversal realizado em quatro maternidades, entre julho e
dezembro de 2013 analisando a utilização do teste numa amostra de 384 gestantes.
Após coleta das informações foi realizada a classificação das gestantes em grupos,
baseada nas recomendações do MS para a realização do TR para HIV no momento do
parto. O primeiro grupo foi considerado referência e foi formado por gestantes que
realizaram o teste com indicação do MS. Todos os outros três grupos incluíram
mulheres sem indicação de realizar o exame.
Resultados: No total, 351 mulheres (91,4%) entrevistadas realizaram pré-natal dentre
essas, 297 (84,6%) mulheres realizaram a sorologia para HIV na gestação. Somente 93
(31,3%) gestantes realizaram sorologia para HIV no primeiro e no terceiro trimestre de
gestação. 54 (15,4%) mulheres que realizaram o pré-natal não foram testadas para HIV.
Foram classificadas no grupo 1, 14,6% (n=56) do total de participantes do estudo.
Foram incluídas nos demais grupos 85,4% das participantes, sendo 12,2% (n=47) no
grupo 2, 70,3% (n=270) no grupo 3A e 2,9% (n=11) no grupo 3B. Os resultados
encontrados indicam uma sobre-utilização dos testes rápidos nas maternidades públicas
do município do Rio de Janeiro. O TR para HIV realizado nas maternidades é uma
ótima alternativa para prevenir a transmissão vertical do vírus para o recém-nascido,
entretanto esta prática deve ser utilizada quando indicada.
Palavras- chave: teste rápido; HIV; gravidez.
vii
ABSTRACT
Introduction: The evolution of the SIDA epidemic in Brazil, affects women
increasingly. A considerable number of diagnoses in the female population occur during
pregnancy. According to the recommendations of the Ministry of Health (MS),
serological screening for the virus in the first and third trimesters of pregnancy is
recommended to all pregnant women. The indication to the rapid testing for HIV at
birth is restricted to specific situations.
Objectives: Analyze the use of rapid test for diagnosis of HIV in pregnant women in
maternity hospitals of the Unified Health System in the city of Rio de Janeiro. Estimate
the socio-demographic profile and the proportion of these women. Compare the practice
observed in the study with the guidelines of the Ministry of Health. Estimate the time
that could be avoided in the rapid testing of HIV unnecessary in hospitals in the city of
Rio de Janeiro.
Methods: Cross-sectional study in four hospitals between July and December 2013,
which included the calculation of avoidable time in conducting this examination in
pregnant women who have no indication to perform it according to the guidelines of the
MS. The study included 384 pregnant women. After collecting the information,
classification of pregnant women was carried into categories, based on the
recommendations of MS for the rapid test for HIV at birth. The first group was
considered reference and was formed by pregnant women who took the test with
indication of MS. All the other three groups included women with no indication of the
exam.
Results: In total, 351 women (91.4%) interviewed had received prenatal care. 297
women underwent HIV testing during pregnancy. Only 31.3% (n = 93) of pregnant
women received HIV testing in the first and third trimester of pregnancy. 54 (15,4%)
women who underwent prenatal care were not tested for HIV. Were classified in group
01, 14.6% (n = 56) of the total study participants. 85.4% of participants were included
in the other groups, with 12.2% (n = 47) in group 02, 70.3% (n = 270) in 3A and 2.9%
(n = 11) in group 3B. The results indicate an over-use of rapid tests in public hospitals
in the city of Rio de Janeiro. The rapid test for HIV performed in hospitals is a great
alternative to prevent vertical transmission of the virus to the newborn, but this practice
should be used when indicated.
Keywords: rapid test; HIV; pregnancy
8
1. INTRODUÇÃO
Aproximadamente 35 milhões de pessoas vivem com o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) em todo mundo, segundo dados do Programa Conjunto
das Nações Unidas sobre HIV. É estimado que 0,8% da população de adultos com
idades entre 15-49 anos no mundo seja portadora do vírus. Em termos globais, o
número de pessoas infectadas está em declínio e em 2011 observou-se uma redução de
20% dos casos de HIV em relação a ano de 2001. Entretanto, as estatísticas da epidemia
variam consideravelmente entre países e regiões e, em algumas partes do mundo,
tendências de aumento do número de infectados são um desafio para os sistemas de
saúde. Atualmente, o número de pessoas com HIV no mundo é de cerca de 35 milhões,
dos quais cerca de 2,5 milhões de casos1 foram registrados em 2011. No Brasil, a
notificação de casos de 1980 a 2013 aponta um total 686.478 casos registrados de
Síndrome da Imunodeficiência adquirida (AIDS), dos quais 445.197 (64,9%) do sexo
masculino e 241.223 (35,1%) do sexo feminino de acordo com o último boletim do
Ministério da Saúde (MS)2.
A vigilância epidemiológica do HIV/AIDS no Brasil é baseada na notificação
compulsória de casos de AIDS por meio do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS. A portaria nº
104, de 25 de janeiro de 2011, define a notificação compulsória de casos de AIDS em
adultos e crianças, gestantes HIV positivas e crianças expostas ao HIV. No ano de 2012
foram notificados 39.185 casos de AIDS no Brasil e a taxa de detecção nacional foi de
20,2 casos para cada 100.000 habitantes. Nos últimos 10 anos esse indicador sofreu uma
elevação de cerca de 2%, no entanto, observam-se diferenças regionais significativas.
Houve uma diminuição de 18,6% na Região Sudeste e 0,3% na Sul acompanhada por
um aumento nas demais regiões, de 92,7% na região Norte, 62,6% na Nordeste e 6% na
9
Centro-Oeste. Destaca-se o estado do Rio de Janeiro com uma das maiores taxas de
detecção de casos (28,7 casos para cada 100.000 habitantes)2.
Em relação aos casos de AIDS detectados em menores de cinco anos (indicador
utilizado no Brasil para monitorar a transmissão vertical do HIV), a taxa encontrada foi
de 3,4/100.000 habitantes em 2012, o que correspondeu a uma redução de 35,8% em
relação ao ano de 2003. Entretanto, nesse mesmo período observou-se um aumento de
26,3% na taxa de detecção de HIV em gestantes2. Estes resultados apontam a ocorrência
de melhorias no diagnóstico por parte dos serviços de saúde e na realização de
profilaxia ao recém nascido exposto ao vírus.
A epidemia de AIDS se constituiu uma realidade para as mulheres desde o seu
surgimento. O primeiro caso descrito no Brasil no sexo feminino ocorreu em 1983.
Porém, a existência desses casos era entendida como restrita a mulheres parceiras de
usuários de drogas injetáveis, de hemofílicos e de homens bissexuais, ou profissionais
do sexo. Somente a partir da década 90, com o crescimento do número de casos de
AIDS na população feminina no Brasil e no mundo a temática da feminilização da
epidemia surgiu.4,5 Ainda que ocorram mais casos da doença entre os homens do que
entre as mulheres, essa diferença vem diminuindo a cada ano 3,4
. Em 1985, a razão de
sexos era de 26 casos no sexo masculino para cada caso no feminino e, em 2010, foi de
1,7 caso. A faixa etária mais incidente em ambos os sexos situa-se entre 30 a 49 anos de
idade (idade reprodutiva da mulher)2.
A evolução da epidemia no Brasil, que afeta cada vez mais as mulheres, trouxe
um novo desafio - o controle da transmissão vertical (TV) do HIV. Uma parcela
considerável dos diagnósticos na população feminina ocorre durante o período
gestacional, mediante a triagem sorológica do HIV. A TV do HIV ocorre pela passagem
do vírus da mãe para o filho durante a gestação (via transplacentária), o parto (sangue e
10
secreções) e a amamentação (leite materno). O maior risco de transmissibilidade é
durante o momento do parto, que corresponde a 65% dos casos e durante a gestação
ocorre em 35% dos recém-nascidos (RN)5.
Outro grande problema que está diretamente relacionado com a TV do HIV é o
uso do crack, produto fumígeno da cocaína, que se disseminou no Brasil a partir de
1989 e atualmente atinge vários segmentos sociais de gênero, sexo, idade e classe
social. A relação sexual é uma condição imposta às mulheres para a aquisição da droga.
As jovens se prostituem para consegui-la se expondo a riscos de contaminação viral. Na
maioria dos casos, quando engravidam não realizam o pré-natal e nos casos em que
procuram atendimento são marginalizadas6,7
.
A partir de 1999 é recomendação do MS que a gestante realize testagem
sorológica para o HIV no primeiro e no terceiro trimestres de gestação. Essas ações
associadas à oferta de insumos como testes rápidos, exames de seguimento e
medicamentos antirretrovirais formam a base para que se atinja uma significativa
redução da transmissão do HIV da mãe para o feto, na quase totalidade dos casos8.
As diretrizes do MS preconizam a realização do teste rápido para HIV no
momento do parto nas situações que a gestante não fez pré-natal, não foi testada durante
o pré-natal, não apresentou resultado do teste, não foi testada no último trimestre de
gestação ou em determinados fatores de risco (mulher negativa para o HIV que tenha
parceiro infectado, profissional do sexo, usuária de álcool e outras drogas, troca de
parceiro durante a gestação, ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis durante a
gravidez, ou parceiro com DST). Nestas situações, independente do tempo da realização
do último teste, também esta indicada realização do teste rápido para HIV8.
Considerando o cenário atual de recrudescimento da epidemia e da oferta de
testes para a detecção do HIV, torna-se importante identificar o padrão de utilização
11
desses testes no Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, este estudo tem como
objetivo analisar a utilização do teste rápido para diagnóstico do HIV em gestantes no
momento do parto, através da comparação da prática observada com as orientações do
MS, em maternidades vinculadas ao SUS no município do Rio de Janeiro.
12
2. JUSTIFICATIVA
O Brasil possui uma ampla cobertura de pré-natal, sendo a proporção de
gestantes sem acesso a qualquer consulta de pré-natal inferior a 2%9. Com essa ampla
abrangência espera-se que o número de exames realizados para diagnóstico do HIV na
gestação seja também de grande espectro populacional, visto que é recomendação do
Conselho Federal de Medicina (CFM) e do MS que toda gestante realize triagem
sorológica para HIV no primeiro e terceiro trimestres. Segundo o CFM é dever do
médico solicitar à gestante, durante o acompanhamento pré-natal, a realização de exame
para detecção de infecção pelo HIV, com aconselhamento pré e pós-teste, resguardando
o sigilo profissional10
.
A indicação de realização do exame nas maternidades no momento do parto,
segundo as diretrizes do MS fica restrita às seguintes situações: i. a gestante não
realizou o pré-natal ou a gestante apresente um dos fatores de risco definidos para a
doença (mulher negativa para o HIV que tenha parceiro infectado; ii. é profissional do
sexo, usuária de álcool e outras drogas; iii. houve troca de parceiro durante a gestação;
e iv. ocorrência de DST durante a gravidez ou parceiro é portador de DST independente
do tempo da realização do último teste anti-HIV). A oferta do teste rápido em
maternidades deve ser uma alternativa para as exceções8.
Contrapondo-se a esta proposição, a coleta do teste rápido nas maternidades
parece fazer parte do cotidiano dos serviços de saúde e tornou-se uma ação rotineira,
alegada à falta de infraestrutura no acesso aos exames de diagnóstico durante o pré-
natal. Além disso, questiona-se o uso irrestrito do teste rápido para HIV nas
maternidades e indícios apontam para um automatismo na realização do exame12
.
Estudo realizado em 2010 sobre resultado do TR para HIV e amamentação
observou que 28,5% das parturientes foram submetidas ao TR para HIV nas
13
maternidades. De um total de 955 mulheres submetidas ao TR, 585 (61,3%) já
dispunham de um resultado negativo do pré-natal. Além do TR para HIV ter sido
realizado em 61% das entrevistadas sem indicação, muitas vezes foi praticado sem
aconselhamento e sem consentimento da mulher, posto que 25% delas sequer tinham
conhecimento da sua realização11
. Em 2011, outro trabalho realizou entrevistas com
obstetras de maternidades do RJ e observou que 70,5% dos médicos entrevistados
acreditam que o exame para HIV no momento do parto deve ser realizado de modo
compulsório, independente de resultado de exames anteriores e das recomendações do
MS12
.
Na visão do profissional de saúde a realização do teste HIV funciona como fator
de proteção para a equipe, conforme relatado na pesquisa de Araújo13
:
“Para a gente, que trabalha na assistência ao parto, a vantagem é de se
prevenir mesmo, na verdade você já tem que se prevenir independente de saber se a
paciente é HIV ou não, mas é uma maneira de se proteger mais, porque às vezes
acontece da gente se acidentar. É poder trabalhar sabendo com que tipo de paciente a
gente está lidando, pois muitas vezes nós desconhecemos que ela é soropositiva, e esse
teste já deixa a gente calçada em relação a isso. Por isso eu acho que o teste deveria
ser feito em todas”.
Desconhece-se, portanto, o padrão de utilização do teste rápido do HIV em
gestantes no âmbito do SUS. A literatura indica que há adesão dos profissionais de
saúde e que a organização dos serviços permite o acesso das gestantes ao teste. Nesse
sentido, observa-se que a disponibilidade do teste, fruto da política nacional de controle
do HIV, pode induzir a uma sobreutilização, justificada pelos profissionais de saúde,
principalmente, sob o ponto de vista da proteção. Nesse sentido, dado tal
posicionamento, justifica-se estudar qual é o padrão de utilização do teste rápido para
14
HIV no SUS, tendo em conta situações de rotina dos serviços de saúde, como:
profissional de saúde que não solicita o exame nos períodos indicados pelo MS,
ausência de preenchimento do cartão da gestante, falta de orientação à mulher para que
apresente os exames no período do parto, laboratório que não libera o resultado dos
exames em tempo hábil ou durante a admissão na maternidade e o profissional de saúde
que não confia nos resultados, não checa os exames realizados ou que acha que
independente de exames, deve ser realizado novamente o teste para HIV.
15
3. OBJETIVOS
OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Analisar a utilização do teste rápido para diagnóstico do HIV em gestantes em
maternidades vinculadas ao SUS no município do Rio de Janeiro.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1º. Estimar o perfil sóciodemográfico e a proporção de gestantes que realizaram
o teste rápido em maternidades do RJ.
2º. Comparar a prática observada no estudo com as diretrizes do MS para a
realização do teste rápido de HIV em gestantes.
3º. Estimar o tempo gasto pelos profissionais da assistência no aconselhamento e
na coleta de material para a realização do TR de HIV em maternidades do município do
Rio de Janeiro que poderia ser evitado.
16
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. DIAGNÓSTICO HIV
4.1.1. Testes laboratoriais para diagnóstico HIV
Desde a descoberta dos primeiros casos de AIDS, no início da década de 1980,
métodos laboratoriais têm sido aperfeiçoados para contribuir com o diagnóstico da
infecção pelo vírus. Mais de 30 anos envolvendo pesquisas e investimentos
tecnológicos levaram a existência de uma variedade de testes disponíveis no mercado.
Estratégias de diagnóstico laboratorial visam sempre à melhora da qualidade do
diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, o fornecimento de um
diagnóstico seguro e concluído em tempo hábil8.
Atualmente os métodos disponíveis no mercado são os ensaios imunoensaios
(IE), os testes rápidos para detecção de anticorpos anti-HIV e os testes complementares.
Esses últimos utilizam diferentes formas e princípios e incluem o Western blot (WB),
Imunoblot (IB) e os imunoensaios em linha (LIA, do inglês Line Immuno Assay) 14,35
.
A estratégia convencional e a mais utilizada para o diagnóstico da infecção pelo
HIV e considerada padrão-ouro é a realização de um ensaio imunoenzimático (ELISA –
Enzyme-linked immunosorbent assay) como triagem seguida pela realização de um
teste confirmatório (Western blot, Imunoblot, ou Imunoblot Rápido). Esta sequência é
muito sensível e específica para a detecção de anticorpos anti-HIV14
. Desde o início da
epidemia, o diagnóstico positivo é sempre confirmado por pelo menos dois testes, já o
resultado negativo é liberado com base em um único teste de triagem 14,35
.
Periodicamente o MS atualiza e aprimora os algoritmos de testagem para o
diagnóstico da infecção pelo HIV. A revisão de outubro de 2009, ofereceu mais opções
na escolha destes testes para o diagnóstico e incluiu métodos mais modernos, ampliou
17
as opções de testes e reduziu o número de etapas necessárias, sem a perda de acurácia
no diagnóstico8.
4.1.2. Teste rápido para diagnóstico do HIV
Desde 1987, o TR para a detecção de anticorpos anti-HIV está disponível no
mercado. No início, seu desempenho era muito abaixo do esperado apresentando menor
sensibilidade e especificidade quando comparado aos métodos convencionais.
Entretanto, estes testes foram sendo aprimorados e novos ensaios foram
desenvolvidos14
.
A Portaria No 151/2009 do MS normatizou o algoritmo para o diagnóstico da
infecção pelo HIV utilizando exclusivamente testes rápidos. A elaboração dessa
normativa está fundamentada na realização dos estudos de validação dos TR e na
extensa discussão com diversos segmentos da comunidade científica e instituições
governamentais. O algoritmo preconizado no Brasil permite que o diagnóstico seja
realizado sem necessidade do uso de outro exame laboratorial para confirmação8.
No Brasil, os TR Rapid Check HIV 1&2TM®, Teste Rápido HIV 1/2TM -
Biomanguinhos®, Determine HIV 1/2TM®, Unigold HIV®, BD Check HIV Multi-
test® e HIV 1/2 Colloidal Gold® foram aprovados para o diagnóstico e, de acordo com
os critérios estabelecidos,, têm o desempenho comparável aos dos testes convencionais8.
Nos últimos anos, é cada vez maior o número de aplicações do TR em
programas de saúde. Os TR são simples de executar, podem ser utilizados fora do
ambiente de laboratório por equipe treinada e concluídos em até 30 minutos. A
possibilidade de realização do diagnóstico da infecção pelo HIV com testagem em única
consulta, com o TR, elimina a necessidade de mais de uma ida do usuário ao serviço de
saúde para conhecer seu status sorológico, possibilita a redução do tempo e do custo do
18
paciente pela busca do diagnóstico e acolhe imediatamente os portadores do HIV dentro
da estrutura assistencial do SUS. Estas vantagens são de grande importância na
prevenção do HIV e as especificidades do teste permitem o diagnóstico da infecção em
populações vulneráveis e de difícil acesso ao sistema de saúde14
.
O diagnóstico de HIV positivo em gestantes na sala de parto ou no período pós-
parto imediato seguido pela introdução de terapia antirretroviral e suspensão da
amamentação reduz a TV do HIV. Da mesma forma, o imediato diagnóstico do HIV e o
uso profilático de antirretrovirais após acidentes com material biológico, reduzem o
risco de transmissão do HIV por essa via. Além da rapidez no diagnóstico, a relação
entre custo e efetividade e a confiança do exame são bem estabelecidas no Brasil14
.
4.1.3. Testes laboratoriais para o diagnóstico HIV em gestantes
A testagem e o aconselhamento são essenciais e compõem o cuidado no pré-
natal conforme recomendação do MS, que preconiza a realização do teste para
diagnóstico do HIV no primeiro trimestre ou na primeira consulta pré-natal e no terceiro
trimestre. A Resolução n° 1.665/2003 do CFM, em seus artigos 5º e 6º menciona que o
médico deve realizar o aconselhamento pré e pós-teste e solicitar o teste para o
diagnóstico do HIV durante o acompanhamento pré-natal, mantendo o sigilo e anotando
no prontuário médico que tais medidas foram adotadas, e o consentimento ou a negação
da gestante em realizar o exame. É importante salientar que o teste deve ser oferecido e
sua realização, voluntária, confidencial e sigilosa, para a gestante e seu parceiro8.
No Brasil, investe-se atualmente maciçamente no incentivo à testagem para o
HIV no pré-natal. A importância dessa prática para a população feminina, durante a
gestação, apresenta vantagens, dentre as quais se destacam:
19
1a. Diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, com possibilidade de início do
tratamento, o que favorece o prognóstico da doença a curto, médio e longo prazos, além
da interrupção da cadeia de transmissão com medidas preventivas adequadas.
2a. Diagnóstico da infecção em consulta ambulatorial, multiprofissional, em que
a mulher é adequadamente aconselhada e tem tempo para se colocar diante da nova
realidade.
3a. Possibilidade de iniciar o protocolo de profilaxia da TV o mais precocemente
possível, garantindo os melhores resultados para a criança5.
Em relação ao TR para gestantes especificamente, desde 1999, realiza-se no
Brasil o TR no momento do parto cumprindo um papel estratégico para parturientes que
por algum motivo não foram testadas no pré-natal, possibilitando a profilaxia da TV do
HIV. Segundo recomendações do MS a realização de teste rápido para HIV, em
mulheres no momento do parto deve ocorrer naquelas que não realizaram ou que não
foram testadas durante o pré-natal, não apresentaram resultado do teste, não foram
testadas no último trimestre de gestação ou em situações de risco (mulher negativa para
o HIV que tenha parceiro infectado, profissional do sexo, usuária de álcool e outras
drogas, troca de parceiro durante a gestação, ocorrência de doenças sexualmente
transmissíveis durante a gravidez, ou parceiro com DST), independente do tempo da
realização do último teste para o HIV também deve ser realizado o teste rápido8.
Na utilização de qualquer método diagnóstico da infecção pelo HIV, que inclui o
TR para HIV, os componentes da prática de aconselhamento pré e pós-teste e o
consentimento do usuário são obrigatórios. O artigo 4º da Resolução 1.665/2003 do
CFM contra-indica a realização do exame para diagnóstico do HIV sem o
consentimento do paciente, a chamada testagem compulsória8,15.
20
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o aconselhamento define-se
como uma conversa confidencial entre usuário e profissional de saúde com o objetivo
de ensinar o usuário a lidar com situações estressantes e a tomar decisões pessoais
relativas às DST/HIV/AIDS, incluindo a avaliação dos próprios riscos para as infecções
e adoção de métodos preventivos15
.Espera-se que seja estabelecida uma relação de
confiança entre os envolvidos e a linguagem utilizada seja compreensível. O
aconselhamento deve ser um processo de escuta ativa, individualizado e voltado para o
paciente. Para que todos os objetivos sejam alcançados, é fundamental que seja
realizado por profissionais de saúde preparados. Na prática, entretanto o
aconselhamento pode apresentar alguns desafios. O aconselhamento pós teste ao
paciente diante resultado positivo para o HIV é um momento delicado, especialmente
quando o exame é realizado em um momento de fragilidade emocional como no
momento do parto15
.
Em estudo realizado em Porto Alegre no ano de 2000, as entrevistadas relataram
que o consentimento para o teste de HIV foi solicitado verbalmente por 88,2% dos
casos (90 mulheres), e somente uma pequena proporção de 9,8% (12 mulheres) dos
casos adquiriu o consentimento por escrito. Apenas 2% (2 mulheres) das gestantes
relataram que o consentimento para um teste de HIV não foi solicitado16
. Outra pesquisa
que avaliou a qualidade do aconselhamento em maternidades descreve que na prática o
atendimento ocorre de uma forma dinâmica e acelerada, na qual a organização e a
produção do cuidado se dão de forma desorganizada, longe de condições ideais no
atendimento aos pacientes. Nessa pesquisa foi possível observar esta prática relatada
com o depoimento de uma médica entrevistada:
“A gente acaba não fazendo. Não sei se é falta de conhecimento dos
profissionais, ou é falta de ambiente para você fazer isso. Não há tempo para você
21
explicar para ela o exame, se ela concordar ou não. É uma admissão cheia, tem várias
pacientes, e que você tem que atender rápido”17
.
Muitos profissionais têm conhecimento de que a mulher deve concordar com a
realização do exame e preencher um termo de autorização para que o mesmo seja
realizado, mas ignoram o aconselhamento como fator fundamental na oferta do teste
para o HIV.
“O teste rápido é uma normatização. Mulher chegou não tem exame a gente faz
o teste rápido. Livre e espontânea coação, pressão. Pergunta se tem o exame, não tem,
faz e acabou. Ela assina na hora. Quando você fala sempre de como essa doença é
transmitida, da importância dela para gente prevenir, do bebê, sempre comove muito
mãe, entendeu!? A gente percebe que se fosse mais por ela, ela não faria. Muitas não
fariam. Eu acho que teria que ser obrigado, não é a gente pedir autorização à mãe
para fazer não. Eu acho isso errado, porque a põe em risco a vida da gente, a dela e do
bebê. Fazer o HIV para ela é lucro”13
.
A inserção do aconselhamento na rotina dos serviços de saúde implica em um
aumento do tempo em que os profissionais têm que se dedicar ao atendimento aos
pacientes, porém, é difícil estabelecer um tempo padronizado de duração do
aconselhamento, pois com descrito anteriormente, o aconselhamento deve ser centrado
nas questões mais relevantes para cada indivíduo. Deste modo, é função da equipe de
gestão, organizar a equipe para que seja disponibilizado tempo a equipe de saúde, de
forma a garantir o tempo necessário para um atendimento de qualidade aos usuários do
serviço15
.
4.2. ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
22
O acesso e a utilização dos serviços saúde estão diretamente relacionados à
qualidade de assistência oferecida a população. O acesso pode ser definido como o grau
de facilidade com que o individuo obtém o cuidado e é mensurado através das
características da população ou de resultados de indicadores com a utilização de taxas
ou índices de satisfação18
.
A utilização de serviços de saúde funciona com uma resposta positiva do acesso
e é definida como a entrada do paciente nos serviços. Inclui todo o uso direto (consultas,
internações e cirurgias) e indireto (realização de exames preventivos e diagnósticos) do
sistema de saúde. O processo de utilização de um serviço é gerado pela associação da
busca do indivíduo pela sua necessidade e do manejo do profissional de saúde que
conduz o paciente dentro do sistema de saúde18,23
.
Na década de sessenta, foi realizada uma avaliação dos modelos teóricos de
utilização de serviços com o objetivo de explorar as condições que facilitam ou
impedem a utilização e criar um modelo de comportamento que fornece medidas de
acesso a cuidados médicos. O estudo sugeriu um novo modelo teórico no qual tanto os
fatores individuais, quanto os hospitalares podem ser inseridos. A revisão é um marco
que serve de referência para várias pesquisas e assume que os principais marcadores do
perfil de consumo de saúde são agrupados em três dimensões: de necessidade, de
capacitação, e de predisposição19,20
.
Os fatores de necessidade referem-se tanto o estado de saúde dos indivíduos,
definidos por profissionais, quanto à autopercepção de saúde dos pacientes. A
necessidade auto-percebida está relacionada à procura pelo cuidado e à adesão ao
tratamento. A necessidade avaliada relaciona-se mais ao tipo de conduta que será
estabelecida após a consulta inicial21
.
23
Os fatores de capacitação referem-se à capacidade de um indivíduo procurar e
receber serviços de saúde e estão diretamente ligados ao grau de informação, às
condições econômicas e à oferta de serviços na área onde o indivíduo vive. Incluindo
suporte familiar, disponibilidade, renda, serviços de saúde, proximidade e quantidade
dos serviços oferecidos20
.
Os fatores de predisposição são aqueles relacionados às características
individuais que podem aumentar a chance de uso dos serviços de saúde, representam a
tendência do indivíduo para usá-los, incluindo variáveis sóciodemográficas (idade,
sexo, estado civil, tamanho da família, etnia, escolaridade e ocupação) e atitudes e
opiniões do indivíduo (valores em relação à saúde e conhecimento sobre a doença)19,21
.
Na maioria das vezes, o uso dos serviços está diretamente ligado à necessidade
de saúde. A necessidade acarreta a ida ao serviço, e sua utilização resulta de
características individuais dos usuários e das disponibilidades de acesso oferecidas pelo
sistema18, 22
.
4.2.1. Acesso e utilização dos serviços de saúde em indivíduos com HIV
O Brasil apresenta desigualdades socioeconômicas que resultam em diferentes
modos de acesso aos serviços. Estas diferenças têm relação com as características do
desenvolvimento socioeconômico de cada local, com as disponibilidades de oferta de
serviços de saúde e com a distribuição de recursos e de equipamentos com maior
complexidade tecnológica. Com a implantação da Estratégia de Saúde da Família o país
ampliou o acesso aos serviços de Atenção Básica em vários municípios, melhorando o
atendimento à população. A garantia da equidade do acesso aos serviços para
necessidades iguais tem sido uma meta das políticas públicas, porém a dificuldade de
24
alcançá-la associa-se a fatores que vão desde a estruturação do sistema de saúde até as
características individuais e sociais da população23, 24
.
No Brasil, desde 1986, existe uma política voltada para a saúde do portador do
HIV. Atualmente o programa DST/AIDS é considerado referência mundial no
tratamento e atenção à doença. O Programa brasileiro conta com uma rede de serviços,
medicamentos e infraestrutura que dão assistência integral ao paciente com o vírus. A
qualidade da assistência oferecida ao indivíduo é de extrema importância para garantir o
conhecimento do paciente sobre sua doença, as práticas de prevenção e cuidado e a
adesão ao tratamento. O cumprimento dessas metas acarreta em redução na mortalidade
pelo vírus e garante a permanência do usuário no serviço25,26
.
Entretanto, barreiras na busca pelo atendimento e conflitos individuais ainda são
descritos, o que impede o acolhimento do paciente no sistema de saúde e sua inserção
na comunidade em que vive. Uma investigação sobre quais os conflitos que estão mais
associados à falta de assistência a saúde do paciente com HIV verificou que o medo e o
preconceito continuam sendo os principais problemas37
.
Estudo realizado em pacientes infectados pelo HIV que utilizaram um sistema
público de atenção à saúde observou a relação existente entre, por um lado, condições
de emprego e barreiras financeiras e, por outro, a utilização de cuidados de saúde e
medidas de condições de saúde. O estudo descreveu que a utilização de cuidados de
saúde é menor entre os que enfrentam barreiras financeiras para o cuidado, enquanto
que aqueles que possuem emprego de tempo parcial apresentam medidas de condições
de saúde significativamente mais altas. Melhorias no acesso e oportunidades
ocupacionais se mostraram importantes para a obtenção de melhores medidas de
condições de saúde para pessoas infectadas pelo HIV27
.
25
4.3. PERDA DE OPORTUNIDADE DE DIAGNÓSTICO HIV NO PRÉ-
NATAL
A assistência pré-natal precoce e realizada de forma efetiva permite a realização
de medidas de prevenção, cuidado e diagnóstico de doenças como a infecção pelo HIV,
além de favorecer o início da terapia mais precocemente e contribuir para desfechos
mais favoráveis. Evidências consistentes demostram que a assistência pré-natal efetiva
previne a morbimortalidade materna e perinatal9.
Por outro lado, presença de falhas no atendimento a gestante durante o pré-natal
levam à possibilidade de atrasos no diagnóstico e tratamento de patologias, não
realização de medidas preventivas e aumento do risco de transmissão vertical do HIV.
Essas situações são consideradas perdas de oportunidade em saúde, pois podem gerar
complicações para o estado de saúde da gestante e da criança9.
A OMS sugere que o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV na gestação, o não
cumprimento das recomendações técnicas por parte dos serviços de saúde (médicos que
não oferecem a sorologia para o HIV durante o pré-natal nos períodos indicados) e a
baixa qualidade da assistência, principalmente nas regiões com maior dificuldade de
acesso à rede de saúde são os principais fatores que impedem a diminuição das taxas de
TV do HIV no Brasil5.
26
5. MATERIAIS E MÉTODOS
5.1. TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal sobre a utilização do TR para HIV em maternidades
vinculadas ao SUS do município do RJ, que incluiu o cálculo de tempo evitado na
realização deste exame em gestantes que não tinham indicação de realizá-lo segundo as
diretrizes do MS.
5.2. POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA E AMOSTRA
A população de referência do estudo foi a de gestantes/puérperas internadas em
quatro maternidades da rede municipal de saúde do RJ entre julho e dezembro de 2013
para atendimento durante o parto e que neste período realizaram coleta para diagnóstico
de HIV.
A escolha da rede municipal ocorreu pelo fato da mesma ser responsável por
77% dos partos realizados no município fonte. Na sua totalidade as maternidades da
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Rio de Janeiro somam cerca de 42.000
nascidos vivos (NV) por ano.
As seguintes maternidades selecionadas foram nomeadas com letras e números:
M1: área de abrangência AP 1.0, 4.005 NV e tamanho amostral: 98
gestantes.
M2: área de abrangência AP 3.2, 5.876 NV e tamanho amostral: 99
gestantes.
M3: área de abrangência AP 4.0, 5.777 NV e tamanho amostral: 95
gestantes.
27
M4: área de abrangência AP 5.1, 4519 NV e tamanho amostral: 92
gestantes.
O tamanho amostral foi calculado a partir do número de NV em cada
maternidade selecionada no ano de 2012. O intervalo de confiança foi de 95%. A
seleção das gestantes foi feita de forma aleatória simples.
Os critérios de inclusão foram: gestante com idade maior que 18 anos, que
realizou o teste rápido e está com seu RN no Alojamento Conjunto. Não participaram
do estudo gestantes menores de 18 anos. Pacientes com diagnóstico prévio de infecção
por HIV foram excluídos do estudo.
5.3. INSTRUMENTO E TÉCNICA DE COLETA DE DADOS
A primeira etapa do projeto foi realizada no laboratório de análises clínicas das
maternidades, na qual foram identificadas as mulheres que realizaram o teste para o
HIV no momento do parto e, dentre essas, foram selecionadas de forma aleatória
simples as participantes do estudo. Após identificação da gestante/puérpera, aceitação e
inclusão no projeto de pesquisa, foi iniciada a coleta de informações. Nenhuma gestante
foi excluída após a seleção.
A fonte primária de informação foi o prontuário, caso todas as perguntas não
fossem respondidas, a segunda fonte de informação a ser adotada foi o cartão da
gestante e, como última fonte, foram usadas as informações fornecidas diretamente pela
gestante.
Os dados referentes aos resultados de exames foram retirados do prontuário
médico ou do cartão gestante. Os resultados de exames laboratoriais de posse da
puérpera ou anexados ao prontuário foram considerados fonte de informação. Essas
informações não foram fornecidas diretamente pelas entrevistadas.
28
Todas as informações obtidas foram inseridas em um questionário contendo as
seguintes variáveis:
1. Sóciodemográficas: cor da pele, escolaridade.
2. Relativas ao pré-natal: realização de pré-natal, de sorologia para HIV no pré-
natal, de sorologia para HIV no primeiro trimestre de gestação, de sorologia para HIV
no segundo trimestre de gestação, de sorologia para HIV no terceiro trimestre de
gestação, descrição de fatores de risco para HIV no prontuário.
3. Relativas à realização do TR em maternidades: tipo de KIT utilizado, período
da realização e resultado obtido.
A coleta de dados foi realizada por profissionais qualificados, a supervisão e o
controle das informações foram realizados pela pesquisadora principal. A coleta de
dados ocorreu entre os meses de julho e dezembro de 2013.
5.4. CÁLCULO DO TEMPO UTILIZADO PARA A REALIZAÇÃO DO
TESTE
Foi estimado o tempo gasto pelo profissional de saúde para realização do teste
rápido para HIV em maternidades, incluindo o tempo de aconselhamento e o tempo de
coleta do material.
O cálculo do tempo gasto na realização do aconselhamento foi baseado no
roteiro, contendo 18 perguntas, para avaliação de risco e vulnerabilidade do MS para a
realização do aconselhamento em DST e HIV/AIDS15
. Estimou-se um tempo médio de
30 segundos para a realização da pergunta e resposta do roteiro.
Em relação ao aconselhamento, considerou-se as seguintes etapas:
1a. Aconselhamento pré-teste: inclui a obtenção do consentimento, além da
sinalização sobre um encontro pós-parto, para uma abordagem mais pormenorizada.
29
2a. Aconselhamento pós-teste após o parto, diante do resultado negativo, deve-se
rever e esclarecer informações e orientações recebidas no pré-natal e relacionadas às
condutas realizadas durante e após parto. Diante do resultado positivo deve-se avaliar a
necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social;
enfatizar sobre as condutas preventivas realizadas para a proteção do RN e outros
procedimentos necessários para a saúde da mãe; informar sobre a necessidade de
acompanhamento e adesão ao tratamento e realizar encaminhamentos após o parto para
serviços de referência especializada para a mãe e sua criança.
A estimativa do tempo gasto para pelo profissional de saúde para coleta do
material foi baseada no Manual do MS para coleta de sangue - diagnóstico e
monitoramento das DST/AIDS e Hepatites virais28
.
A partir das informações obtidas, foi calculado o tempo em horas e dias gastos
na realização do aconselhamento e da coleta do exame com base no numero de NV por
ano em cada maternidade e no percentual de testes realizados desnecessariamente
encontrado na amostra do estudo. A partir do número de testes realizados
desnecessariamente e do tempo gasto foi possível estimar o tempo que poderia ser
economizado (ou evitado) pelos profissionais de saúde na realização do exame. Essa
estimativa refere-se ainda ao tempo que poderia ser aplicado em outras atividades pelo
profissional e que estaria, por esta análise, sendo desperdiçado.
5.5. ANÁLISE DOS DADOS
Após coleta das informações obtidas pelas variáveis primárias foi realizada à
classificação das gestantes em três grupos. A definição desses grupos foi baseada nas
recomendações do MS para a realização do TR para HIV no momento do parto. Os
grupos selecionados são apresentados na Figura 1 e descritos a seguir. Os grupos 2 e 3
30
incluíram situações onde foi perdida a oportunidade de realização do rastreio para
diagnóstico do HIV durante o pré-natal.
Grupo 1: foi considerado o grupo referência para o estudo e definido com grupo
comparador em relação aos outros grupos, este grupo foi considerado o mais adequado
segundo as recomendações do MS. Este grupo foi composto por mulheres que
realizaram o TR para HIV no período perinatal nas maternidades selecionadas, que não
realizaram pré-natal ou que apresentam os seguintes fatores de risco para infecção para
o HIV: mulher negativa para o HIV que tenha parceiro infectado; profissional do sexo;
usuária de álcool e outras drogas; troca de parceiro durante a gestação; ocorrência de
DST durante a gravidez, ou parceiro com DST independente do tempo da realização do
último teste para o HIV.
Grupo 2: incluiu mulheres que realizaram o TR para HIV no período perinatal
nas maternidades selecionadas, que não realizaram exames laboratoriais no pré-natal,
independente do número de consultas.
Grupo 3: As gestantes que realizaram o TR para HIV no período perinatal nas
maternidades selecionadas, e que realizaram exames laboratoriais no pré-natal foram
incluídas neste grupo. Este grupo ainda apresentou uma divisão: Grupo 3A- mulheres
que realizaram exames no pré-natal e tiveram o resultado dos testes e Grupo 3B-
mulheres que realizaram exames no pré-natal, porém não receberam esses resultados.
31
Figura 1: Classificação das gestantes de acordo com os grupos definidos para o
estudo
Grupo 1
Grupo 2
Mulheres que realizaram o TR para
HIV no período perinatal nas maternidades e
não realizaram pré-natal e/ou apresentam os
seguintes fatores de risco para infecção para
o HIV: mulher negativa para o HIV que
tenha parceiro infectado; profissional do
sexo; usuária de álcool e outras drogas; troca
de parceiro durante a gestação; ocorrência de
DST durante a gravidez, ou parceiro com
DST independente do tempo da realização
do último teste anti-HIV
Mulheres que realizaram o TR para
HIV no período perinatal nas maternidades
selecionadas, que não realizaram exames
laboratoriais no pré-natal, independente do
número de consultas.
32
5.6. QUESTÕES ÉTICAS
O estudo foi elaborado segundo as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos - resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
e não envolveu danos aos participantes tendo em vista sua realização através da revisão
de prontuários, cartões de pré-natal e entrevistas.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do Instituto Fernandes Figueira. As participantes voluntárias foram
informados sobre o objetivo do mesmo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido.
Grupo 3
Mulheres que realizaram o TR para
HIV no período perinatal nas maternidades
selecionadas e que realizaram exames no pré-
natal, porém não receberam esses resultados.
Mulheres que realizaram o TR para
HIV no período perinatal nas maternidades
selecionadas e que realizaram exames
laboratoriais no pré-natal e tem o resultado
dos testes.
33
6. RESULTADOS:
Foram incluídas no estudo 384 gestantes, das quais 98 (25,5%) da maternidade
M1, 99 (25,8%) da maternidade M2, 95 (24,7%) da maternidade M3, 92 (24%) da
maternidade M4. A informação referente à definição da cor da pele foi obtida do
prontuário em 66,1% (n=254) dos casos, e fornecida pelas entrevistadas em 33,9%
(n=130) das mulheres. A informação sobre anos de estudo das participantes foi retirada
do prontuário em 17,2% (n=66) dos casos e respondida diretamente pela
gestante/puérpera em 82,8% (n=318) das entrevistadas. As informações referentes aos
dados e exames do pré-natal foram retiradas do prontuário em 60,1% (n=211) dos casos,
e fornecidos pelo cartão da gestante em 39,9% (n=140) das mulheres. As informações
referentes ao tipo de Kit utilizado, o período da sua realização e resultado obtido dos TR
em maternidades foram retiradas do prontuário médico em 100% (n=384) dos casos.
Do total da amostra, 351 mulheres (91,4%) entrevistadas realizaram pré-natal.
M1: 89,8% (n=88)
M2: 94,9% (n=94)
M3: 89,5% (n=85)
M4: 91,3% (n=84)
Dentre essas: 265 (75,5%) em Unidades Básicas de Saúde, 60 (17,1%) em
hospitais da rede pública de saúde e 26 (7,4%) gestantes na rede privada.
O número de consultas de pré-natal variou entre as maternidades, e nas quatro
maternidades selecionadas, parcela considerável das gestantes realizou um número de
consultas menor do que o preconizado pelo MS, conforme detalhado na Tabela 1.
Tabela 1: Número de consultas de pré-natal realizadas nas gestantes participantes do
estudo
34
Hospital M1 M2 M3 M4
N. total de gestantes
88
(100,0%)
94
(100,0%)
85
(100,0%)
84
(100,%)
1 a 3 consultas
16
(18,2%)
15
(16,0%)
12
(14,1%)
7
(8,3%)
4 a 6 consultas
28
(31,8%)
31
(33,0%)
29
(34,1%)
22
(26,2%)
Acima de 6 consultas
44
(51,8%)
48
(51,1%)
44
(51,8%)
55
(65,5%)
Em relação às características da população estudada foram encontrados os
seguintes resultados:
a. Raça/cor: 32% (n=123) brancas, 40,1% (n=154) pardas, 27,1% (n=104)
negras, 0,8% (n=3) amarelas.
b. Escolaridade: 2,3% (n=9) nenhum ano de estudo, 24,5% (n=94) 1 a 3 anos
de estudo, 35,7% (n=137) 4 a 7 anos de estudo, 21,3% (n=82) 8 a 11 anos de
estudo, 2,1% (n=8) 12 ou mais anos de estudo, 14,1% (n=54) ignorado
tempo de estudo.
As informações sobre a realização de exames sorológicos no pré-natal
encontram-se na tabela 2.
35
Tabela 2: Exames sorológicos realizados no pré-natal por gestantes participantes do
estudo.
Conforme Tabela 2, no total, 15,4 % (n=54) das mulheres que realizaram o pré-
natal não foram testadas para HIV em nenhum trimestre do pré-natal. Dentre esses,
35,2% (n=19) realizou entre 1 e 3 consultas de pré-natal, 29,2% (n=16) 4 – 6 consultas e
35,2 % (n=19) acima de 6 consultas de pré-natal. Foi observado que em 13% (n=7) das
gestantes havia relato (cartão gestante) de solicitação do exame pelo profissional do pré-
natal, contudo, a gestante se negou a realizá-lo.
Sífilis Hepatite B Toxoplasmose Rubéola Citomegalovírus Sorologia HIV
Realizado
284
(80,9%)
255
(72,6%)
218
(62,1%)
73
(20,8%)
80
(22,8%)
297
(84,6%)
Não
realizado
67
(19,1%)
96
(27,4%)
133
(37,9%)
278
(79,2%)
271
(77,2%)
54
(15,4%)
Total
351
(100%)
351
(100%)
351
(100%)
351
(100%)
351
(100%)
351
(100%)
36
Tabela 3: Realização de sorologia para HIV nos três trimestres de gestação no pré-natal
por gestantes participantes do estudo.
1º Trimestre 2º Trimestre 3º trimestre 1º e 3º Trimestre
Realizado
164
(55,2%)
54
(18,2%)
179
(60,3%)
93
(31,3%)
Não
realizado
133
(44,8%)
243
(81,8%)
118
(39,7%)
204
(68,7%)
Conforme observado na tabela acima, o percentual de mulheres que realizou os
exames para sorologia do HIV nos períodos indicados pelo MS foi de 31,3%. A
descrição de fator de risco para realização do TR para HIV na maternidade foi
encontrada em 6,5% dos prontuários, dentre as quais: 19 mulheres apresentaram outras
DSTs na gravidez, 3 mulheres fizeram uso de álcool e drogas na gravidez e 1 mulher
trabalhou como profissional do sexo na gestação.
Todos os testes rápidos realizados, 100% (n=384) dos exames, foram solicitados
no momento da admissão da paciente, ou seja, no período pré-parto e apresentaram
resultado de amostra negativa para HIV. As marcas dos testes utilizados foram Rapid
Check HIV 1&2TM® e Teste Rápido HIV 1/2TM - Biomanguinhos®, em
respectivamente 60% dos casos e em 14,5% das testagens, a marca foi ignorada em
25,5% dos casos.
A variável principal do estudo foi à classificação por grupo das mulheres que
realizaram o TR para HIV na maternidade. Os resultados estão detalhados na tabela 4.
37
Tabela 4: Gestantes participantes do estudo por grupos, definidos por indicação de
realização do TR para HIV, em maternidades do SUS no município do RJ
Hospital M1 M2 M3 M4 TOTAL
Grupo 1
14
(14,3%)
12
(12,1%)
16
(16,8%)
14
(15,2%)
56
(14,6%)
Grupo 2
20
(20,4%)
11
(11,1%)
9
(9,5%)
7
(7,6%)
47
(12,2%)
Grupo 3A
62
(63,3%)
73
(73,7%)
67
(70,5%)
68
(73,9%)
270
(70,3%)
Grupo 3B
2
(2,0%)
3
(3,0%)
3
(3,2%)
3
(3,3%)
11
(2,9%)
Total
98
(100%)
99
(100%)
95
(100%)
92
(100%)
384
(100%)
Como podemos observar, no grupo 1, 14,6% (n=56) das mulheres possuíam
indicação para realizar o TR para o HIV. Nos grupos 2, 3A e 3B encontravam-se 85,4%
(n=328) das participantes que realizaram o pré-natal e não possuíam fatores de risco
para realização do exame para HIV nas maternidades e por isso não tinham indicação de
realizar o TR para o HIV.
6.1. TEMPO CALCULADO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE
O tempo gasto pelo profissional de saúde para a realização do aconselhamento
pré e pós-teste foi estimado em cerca de 15 minutos. O tempo estimado para a
realização da coleta do material foi de 5 minutos. O tempo total gasto pelo profissional
para aconselhar adequadamente e colher 01 exame para HIV no momento do parto foi
38
estimado em 20 minutos. Considerando os exames realizados em pacientes incluídas
nos grupos 2, 3A e 3B (grupos sem indicação de realizar o TR), segue abaixo o
percentual de tempo desperdiçado pelo profissional durante seis meses. Os resultados
podem ser observados abaixo:
M1: 334 NV/mês e 85,7% (n=286) dos exames evitáveis = 5720 minutos/mês evitáveis.
M2: 490 NV/mês e 87,9% (n= 431) dos exames evitáveis = 8620 minutos/mês evitáveis.
M3: 481 NV/mês e 83,2% (n=400) dos exames evitáveis = 8000 minutos/mês evitáveis.
M4: 376 NV/mês e 84,8% (n=319) dos exames evitáveis = 6380 minutos/mês evitáveis.
39
7. DISCUSSÃO:
Estudos que se propõem a analisar o perfil de utilização de exames realizados no
momento do parto são de grande importância para o conhecimento das características da
assistência à saúde reprodutiva. O TR para HIV realizado nas maternidades é uma
alternativa efetiva para prevenir a transmissão vertical do vírus para o RN, além de ser
uma oportunidade de diagnóstico materno para mulheres que não realizaram o pré-natal.
Entretanto, esta prática deve ser utilizada quando indicada e não de forma
excessiva como foi possível observar neste estudo. O principal achado do estudo foi à
comprovação da hipótese de sobre-utilização do teste rápido em todas as maternidades
avaliadas. A maioria dos exames não precisava ser realizada e recursos humanos e
foram utilizados sem indicação. A realização do exame de forma excessiva gera um
custo de oportunidade ao SUS, pois o tempo gasto do profissional de saúde com a
realização de exames que já foram realizados, com resultados previamente
determinados poderia ser aplicado em outras atividades. Ademais, há um desperdício
em termos financeiros, pois se realiza mais testes do que o necessário, o que gera um
custo adicional para o SUS.
A abrangência do pré-natal encontrada neste estudo foi elevada. Entretanto,
apesar da alta cobertura, este estudo observou falhas importantes neste serviço. A
adequada assistência está relacionada ao número de consultas realizadas e influenciada
pelo tempo de inicio do pré-natal. Em estudo que avaliou a adequação do pré-natal no
Rio de Janeiro, foi observado que o início tardio da assistência, após o quarto mês de
gestação, ocorreu em aproximadamente 25% das gestantes e concluiu que o início
precoce e o número adequado de consultas realizadas, estão associados a uma maior
adequação na realização de exames e à maior orientação em relação ao parto e à
amamentação9. Um maior número de consultas significa mais chances de realizar
40
medidas preventivas e menor chance de desfechos perinatais desfavoráveis. Outra
avaliação observou que o número adequado de consultas esteve associado à maior
adequação dos protocolos de controle e do HIV 36
.
A realização do exame de HIV no pré-natal é fundamental e direito garantido
por lei a todas as gestantes. A solicitação de exames de sangue deve ser realizada
independente do número de consultas e deve ser indicado no primeiro contato do
profissional de saúde com a gestante. Este estudo encontrou um percentual próximo a
85% de realização do exame de HIV, resultado semelhante ao encontrado em uma
avaliação da adequação do pré-natal no RJ, onde 74% das gestantes com 37 semanas ou
mais de gestação realizaram a sorologia9. A ausência do resultado de exames básicos de
rotina das gestantes representa a perda de oportunidade de diagnóstico e tratamento de
agravos passíveis de controle e podem levar a prognósticos negativos e para as quais
existem intervenções efetivas.
Estudo de âmbito nacional, sentinela parturiente, avaliou a cobertura efetiva da
detecção da infecção pelo HIV durante a gestação e utilizou informações coletadas de
cerca de 31 mil cartilhas de parturientes de 228 maternidades distribuídas entre 150
municípios de todas as regiões do país. Foi verificada que a cobertura das gestantes para
testagem do HIV ocorreu em 52% dos casos30
. Na cidade de Belo Horizonte (Minas
Gerais), avaliação do pré-natal durante dois anos consecutivos mostrou um percentual
abaixo de 50% na realização do exame durante a gestação31
. No município de Teresina
(Piauí) a realização do teste para HIV no pré-natal foi realizada em 32,4% das
gestantes32
. Salvador (Bahia) uma porcentagem de 17,6% de realização do teste foi
encontrada33
.
É questionável que os resultados encontrados podem também ter sido gerados
por falhas no registro dos resultados, falhas na execução dos exames, falta de materiais
41
específicos, equipamentos danificados, demora no retorno do resultado ou extravio das
amostras. Nestas situações, mais uma vez, o desperdício de recursos é percebível.
Constatou-se a ausência de registro da realização do teste para HIV em um terço dos
cartões de gestante analisados em estudo realizado na cidade de Juiz de Fora, MG34
.
A cobertura efetiva da testagem na gestação para o HIV ainda está longe de ser
alcançada. Fatores indicativos da persistência de desigualdades sociais mostram que os
grupos sociais mais vulneráveis recebem atenção pré-natal mais deficiente. A
escolaridade interfere na percepção sobre a importância dada pelos indivíduos à
assistência à saúde materno-infantil e permite à futura mãe conhecer melhor os cuidados
necessários com a gestação, incluindo o cumprimento do pré-natal.
No Brasil, as mulheres com maior nível de escolaridade apresentaram, entre
2000 e 2009, maior proporção de nascidos vivose tiveram sete ou mais consultas de pré-
natal. A diferença na proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas
de pré-natal entre as faixas com menor (0-3 anos) e maior escolaridade (12 anos e mais)
foi expressiva e demonstra um progresso positivo, apresentando 47,7% de diferença no
ano de 2000 e 43,2% no ano de 2009. As mães analfabetas representaram a maior
proporção daquelas sem qualquer consulta pré-natal30
. Uma ação conjunta com foco no
crescimento da oferta, melhorias no acesso e aumento da escolaridade materna é
fundamental para reduzir as diferenças sociais em saúde30
.
Apesar de não fazer parte do estudo, durante o período da realização da pesquisa
de campo, a pesquisadora observou que não foi realizado o consentimento e o
aconselhamento do teste nas maternidades analisadas e muitas mulheres não tinham
conhecimento da realização do exame. Como já descrito, o aconselhamento e o
consentimento do teste são obrigatórios e compõem a base do diagnostico. Em
avaliação realizada em 2007, cerca de 50% referiam realizar sempre o aconselhamento
42
pré e pós-teste e um terço dos profissionais relataram que nunca o fazem9. Constata-se
uma não conformidade de condutas. Como já descrito o exame é realizado muitas vezes
sem indicação, porém as praticas que compõem o exame não são realizadas.
A entrevista com os profissionais da assistência não fez parte do estudo,
entretanto durante o trabalho de campo a pesquisadora conversou com os diretores
médicos das unidades e em duas das quatro maternidades, foi informada que a rotina do
local era a realização do exame de todas as gestantes, independente de exames e
resultados prévios. Esta informação corrobora com os achados de outra pesquisa, que
encontrou atitude semelhante realizada por obstetras em maternidades públicas do Rio
de janeiro12
. A solicitação do exame na admissão da gestante é comum na prática
médica e ocorre de forma frequente, sem respeitar as recomendações do MS.
O momento de solicitação do exame para HIV influencia diretamente a
necessidade ou não de repeti-lo no parto. Neste estudo cerca de 30% das gestantes
realizou a sorologia no primeiro e terceiro trimestre, períodos indicados pelo MS. Em
uma avaliação semelhante foi observado que a solicitação dos exames no pré-natal fez
parte da rotina de 95% dos profissionais, porém verificado erro no período de
solicitação, em 35% dos profissionais29
. Em outro estudo, todos os profissionais
referiram solicitar a sorologia anti-HIV na primeira consulta de pré-natal, com 62%
requisitando um segundo exame no 2º ou 3º trimestre gestacional36
. Neste estudo, não
foi calculado o tempo para retorno dos resultados dos exames solicitados pelo
profissional, mas um percentual relevante de 3% das gestantes realizaram exames, mas
não obtiveram os resultados e foram incluídas no grupo 3B. Avaliação semelhante que
calculou o tempo de retorno desses exames encontrou um resultado de que 75% dos
profissionais referiram um tempo de entrega superior a 30 dias. A entrega do resultado
43
anti-HIV, principalmente quando este era reagente, foi uma das dificuldades apontadas
para a prevenção da TR do HIV36
.
A assistência pré-natal é uma oportunidade importante de diagnóstico de
infecções e propicia a prevenção da transmissão vertical do HIV. Entretanto, ainda
observam-se oportunidades perdidas de prevenção, como ausência do diagnóstico para o
HIV na gestação e uso excessivo de testes rápidos no momento da admissão para o
parto, impedindo a utilização plena das medidas disponíveis e acarretando efeitos
negativos a saúde perinatal.
44
8. CONCLUSÃO
Pôde-se perceber neste estudo que existe a necessidade de esforços para ampliar o
acesso ao pré-natal, e aprimorar as políticas públicas voltadas para o atendimento à gestante
e parturiente. Espere-se um atendimento efetivo com início de acompanhamento precoce,
número mínimo de consultas, cobertura extendida da testagem do HIV no pré-natal e
entrega dos resultados em tempo hábil, para que a parturiente chegue ao hospital com status
de HIV conhecido. E, principalmente, que no momento do parto o exame seja realizado
somente quando for indicado, a fim de evitar procedimentos e gastos desnecessários.
45
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10. ANEXOS
1. Folha de Rosto de Aprovação do(s) Comitê(s) de Ética em Pesquisa
