GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIROSECRETARIA DE ESTADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL E DIREITOS HUMANOS

SUPERINTENDÊNCIA DE POLÍTICAS DE JUVENTUDE

EM PAPEL TIMBRADO DA INSTITUIÇÃO (C/ CÓPIA)

Rio de Janeiro, _____ de _________________ de 2008.

Senhor (a) Presidente da Comissão Eleitoral para o Processo de Eleição de Representante

da Sociedade Civil no COJUERJ.

Eu, __________________________________________ representante Legal da Instituição

_______________________________________________, fundada _____/_____/____,

devidamente Registrada no Cartório de Registro de Pessoas Jurídicas sob o

nº________________ em _____/ _____/ _____ e inscrita no CNPJ, sob o nº.

______________________ venho requerer: Inscrição para o Processo Eleição de

Representante da Sociedade Civil no COJUERJ para o mandato de 2013/2015.

( ) Como Candidato

( ) Como Eleitor

( ) Como Candidato e Eleitor

Nestes Termos.

P. Deferimento.

________________________________

Assinatura do Representante Legal

Avenida General Justo, 275 – 4o andar – Centro – Rio de Janeiro, RJ – CEP: 20021-130.2524-4104 / 2299-1756

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ANEXO I

I - DADOS DA ENTIDADE

NOME DA INSTITUIÇÃO (de acordo com o estatuto): ______________________________

__________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_______________________________________________________________

BAIRRO: ________________ MUNICÍPIO:_____________________ UF:____________

CEP: _______________________ CAIXA POSTAL: ________________________________

TEL.: ( ) ___________________________ FAX: ( ) ____________________________

ENDEREÇO ELETRÔNICO:___________________________________________________

CNPJ: ____________________________________________________________________

PERÍODO DO MANDATO: de _____/_____/_____ até _____/_____/_____

II - DADOS DO REPRESENTANTE CANDIDATO

Nome do Representante Titular:_______________________________________ Idade:___

Nº. RG: ______________________Órgão Exp.:_________ Nº. CPF:___________________

Nome do Representante Titular:_______________________________________ Idade:___

Nº. RG: ______________________Órgão Exp.:_________ Nº. CPF:___________________

III - DADOS DO REPRESENTANTE ELEITOR

Nome do Representante Titular:_______________________________________ Idade:___

Nº. RG: ______________________Órgão Exp.:_________ Nº. CPF:___________________

Nome do Representante Titular:_______________________________________ Idade:___

Nº. RG: ______________________Órgão Exp.:_________ Nº. CPF:___________________

________________________________

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ANEXO II

ESCOLHA A CATEGORIA QUE DESEJA CONCORRER:

( ) ARTE E CULTURA

( ) EDUCAÇÃO

( ) GÊNERO

( ) GLBT

( ) MEIO AMBIENTE

( ) PESSOA DEFICIENTE

( ) RAÇA/ETNIA

( ) REPRESENTAÇÃO DE CLASSE

( ) SAÚDE

( ) TRABALHO E RENDA

________________________________

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