ANEXO II PROTOCOLO DE VISTORIA TÉCNICA DAS UNIDADES ...

Poder Judiciário Justiça do Trabalho Tribunal Superior do Trabalho

COORDENADORIA DE SAÚDE

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ANEXO II

PROTOCOLO DE VISTORIA TÉCNICA DAS UNIDADES

CREDENCIADAS – PROGRAMA TST – SAÚDE:

Trata-se de protocolo instituído com a finalidade técnica de conhecer e avaliar as estruturas de atendimento

hospitalar de clínicas de diversas especialidades.

Há necessidade de avaliações técnicas periódicas para que o programa TST – Saúde tenha condições de

classificar clínicas e hospitais, conforme a legislação vigente da ANS/MS/OMS, ONA e outras que orientam a ad-

ministração hospitalar e a prestação em serviços de saúde.

Há também a finalidade de observação da QUALIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS e a orienta-

ção das medidas administrativas que devem ser tomadas em caso de não observância das regras citadas e/ou des-

cumprimento dos itens do contrato firmado com o nosso Programa.



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ROTEIRO DE VISTORIA TÉCNICA DE HOSPITAIS E CLÍNICAS

Data da vistoria: _____/_____/_____

I – OBJETIVO

Avaliação técnica visando ao credenciamento de hospital e clinica especializada na área de pres-

tação de serviço em saúde para o Programa TST-Saúde.

II – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

Nome do Estabelecimento: ______________________________________________________________

Endereço completo: ____________________________________________________________________

_____________________________ CEP: __________ e:mail: ___________________________________

Telefones: ( ) _____________ ( ) _____________ FAX: ( ) _____________ ( ) _____________

Diretor Clínico/Médico responsável: ____________________________________ CRM: ______________

Nº. do Alvará: ________________ Data da emissão: ____/____/____ Data da validade: ____/____/____

III – CLASSIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

Hospital geral Hospital Especializado em: ________________

Pronto-Socorro Pronto-Socorro Pediátrico

Pronto-Socorro Otorrino Pronto-Socorro Cardiologia

Outros (descrever quais especialidades médicas): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV – TIPO DE SERVIÇO PRESTADO

Universitário Fundação de Pesquisa

Conveniado – SUS Privado



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Outros: ______________________________________________________________________________

V – AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA E PROCESSO DE TRABALHO

1. SERVIÇOS PRESTADOS

Internação (que tipo – descrever): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Remoções (tipos): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Outros: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ORGANIZAÇÃO

Existência de normas e rotinas técnicas: SIM NÃO

Comissão de ética médica: SIM NÃO

Comissão de controle de infecção hospitalar: SIM NÃO

Comissão interna de prevenção de acidentes: SIM NÃO

Comissão de ensino e pesquisa: SIM NÃO

Comissão de farmácia e medicamentos: SIM NÃO

Comissão técnica de hemoterapia: SIM NÃO

Comissão de controle de CME: SIM NÃO

Comissão de gerenciamento de resíduos: SIM NÃO

Comissão de lavanderia: SIM NÃO

Comissão de serviços de nutrição e dietética: SIM NÃO

3. SERVIÇOS TERCEIRIZADOS (CITÁ-LOS)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ESTRUTURA FÍSICA

a) Edificação

(i) Horizontal: SIM NÃO

o Adaptada: SIM NÃO



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o Planejada: SIM NÃO

(ii) Vertical: SIM NÃO

o Adaptada: SIM NÃO

o Planejada: SIM NÃO

(iii) Há, no mínimo, 02 (dois) acessos à edificação?

SIM NÃO

(iv) A edificação permite fácil remoção dos internos em caso de incêndios ou enchentes?

SIM NÃO

(v) Há rampa disponível conforme a legislação vigente, com material não derrapante e corrimão?

SIM NÃO

(vi) O acesso à edificação dispõe de escada construída de acordo com a legislação vigente, com material não derrapante e corrimão?

SIM NÃO

(vii) Há elevadores para uso de pessoal e transporte de pacientes, conforme legislação vigente?

SIM NÃO

b) Sistema de abastecimento de água

(i) Há reservatórios de água suficiente para suprir a necessidade de toda a unidade durante 48 horas?

SIM NÃO

(ii) Os reservatórios de água são limpos a cada seis meses?

SIM NÃO

c) Resíduos sólidos

(i) Há local exclusivo para descarte e armazenamento de lixo, conforme a legislação em vigor?

SIM NÃO

(ii) Há coleta seletiva de lixo?

SIM NÃO



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5. ÁREA DE RECEPÇÃO DO HOSPITAL OU CLÍNICA

a) A área é confortável e adequada para atender à demanda? SIM NÃO

b) Os sanitários estão construídos de acordo com a legislação vigente, permitindo fácil circu-

lação de cadeiras de rodas? SIM NÃO

6. UNIDADE ASSISTENCIAL DISPÕE DE:

a) Ambulatório: SIM NÃO Número de consultórios: _____________________

b) Sala de pequenas cirurgias: SIM NÃO Quantas? _______________________

c) Leitos de observação? SIM NÃO Quantos? __________________________

d) Tipos de especialidades atendidas (citar): _______________________________________

_________________________________________________________________________

7. HÁ PRONTO-SOCORRO? SIM NÃO

a) Número de consultórios para atendimento: _____________________________________

b) Os consultórios estão de acordo com a legislação vigente? SIM NÃO

c) Há leitos de observação? SIM NÃO Quantos? ________________________

d) Há fonte fixa de oxigênio, vácuo e ar comprimido suficiente para atender a todos

os leitos? SIM NÃO

e) Há ambulância disponível para remoção? SIM NÃO

f) As ambulâncias estão de acordo com a legislação vigente? SIM NÃO

g) Possui UTI móvel? SIM NÃO

h) Há sala preparada exclusivamente para atendimentos de urgência/emergência?

SIM NÃO



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8. EQUIPAMENTOS DA SALA DE EMERGÊNCIA

EQUIPAMENTOS SIM NÃO OBSERVAÇÕES

Macas

Cama de Fowler

Desfibrilador

ECG

Monitor Cardíaco

Laringoscópio, lâminas e sondas

Ambu (adulto/infantil)

Ventilador mecânico

Caixa de traqueostomia

Aspirador de secreção

Fonte fixa de O2, vácuo, ar comprimido

Torpedo de O2 ou O2 em central

Carro de parada cardiorrespiratória, conforme legislação

Outros equipamentos:

9. SERVIÇO DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO

a) Pronto-Socorro: Estão disponíveis no PS os seguintes serviços com profissionais durante 24 horas?

SERVIÇOS SIM NÃO PRÓPRIO CONTRATADO

Laboratório

Hemoterapia

Radiologia

UTI (adulto e pediátrico)

Centro cirúrgico

Centro obstétrico

b) Recursos Humanos do Pronto-Socorro:

PROFISSIONAIS SIM NÃO QUANTIDADE OBSERVAÇÕES

Médico clínico (dia e noite)

Médico pediatra (dia e noite)

Médico cardiologista (dia e noite)

Médico obstetra (dia e noite)

Médico diarista

Enfermeira (dia e noite)

Técnico de Enfermagem (dia e noite)

Auxiliar de Enfermagem (dia e noite)

Outros profissionais:



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(i) Há equipe de outra especialidade de plantão à distância? SIM NÃO

(ii) Citar as equipes: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(iii) As fichas de atendimento ambulatorial (FAA) são preenchidas com história clínica, diagnósti-

co, procedimento e identificação de quem realizou o procedimento? SIM NÃO

(iv) Em relação ao item anterior, as fichas são informatizadas no padrão TISS ou TUSS?

SIM NÃO

c) Total de leitos e sua distribuição:

CLÍNICA PLANEJADOS OPERACIONAIS OBSERVAÇÕES

Médica

Pediatria

Cardiologia

Cirurgia

Obstetrícia

Ginecológica

Berçário (observação)

Berçário (patológico)

Berçário (alojamento)

Ortopédica

UTI (infantil)

UTI (adulto)

Pré-parto

Observação (PS)

Outros:

10. CENTRO CIRÚRGICO E RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA:

a) Número de salas cirúrgicas: _____________ Número de salas operacionais: ___________

b) Encontra-se de acordo com a legislação vigente: SIM NÃO

c) O fluxo de circulação de entrada de pacientes e funcionários é feito por entradas diferentes?

SIM NÃO

d) Em relação aos equipamentos, dispõe de:

Carrinho de anestesia para todas as salas? SIM NÃO

POR QUÊ? __________________________________________________________



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o Todos estão funcionando? SIM NÃO

o Há fontes fixas de oxigênio, ar comprimido e vácuo disponíveis para todas as salas?

SIM NÃO POR QUÊ? ________________________________________

___________________________________________________________________

o Laringoscópio com cânulas, lâminas para entubação endotraqueal, acondicionadas e

com data de validade para todas as salas? SIM NÃO

o Sistema de aspiração exclusivo para uso do anestesiologista, funcionando para cada

sala? SIM NÃO

o Há monitor multiparâmetro para cada sala funcionando? SIM NÃO

POR QUÊ? __________________________________________________________

o Há equipamento de pressão arterial não invasiva? SIM NÃO

QUANTIDADE (ESPECIFICAR): ___________________________________________

o Há equipamento de pressão arterial invasiva? SIM NÃO

QUANTIDADE (ESPECIFICAR): ___________________________________________

o Há monitor de débito cardíaco? SIM NÃO

QUANTIDADE: _______________________________________________________

o Há desfibrilador exclusivo do centro cirúrgico para o número de salas existentes?

SIM NÃO

o Há farmácia satélite para dispensação no centro cirúrgico?

SIM NÃO

o Os medicamentos encontram-se e acordo com o disposto na legislação vigente?

SIM NÃO

o Há sala de guarda para equipamentos? SIM NÃO

o Há torpedo de oxigênio de reserva para cada sala? SIM NÃO

o Há geradores capazes de suprir a falta de energia? SIM NÃO

o Há sala de recuperação pós-anestésica (RPA) com leitos compatíveis ao número de salas de cirurgia?

SIM NÃO

o Caso contrário, cite onde é realizada a recuperação pós-anestésica (RPA):

____________________________________________________________________



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e) Estão disponíveis os seguintes equipamentos?

Ventilador mecânico a volume SIM NÃO Quantidade: ____________

Ventilador mecânico a pressão SIM NÃO Quantidade: ____________

Monitor multiparâmetro SIM NÃO Quantidade: ____________

Equipamento para medição de pressão arterial não-invasivo SIM NÃO Quantidade: ____________

Cardioscópio SIM NÃO Quantidade: ____________

Fonte fixa de oxigênio, ar comprimido e vácuo para

cada leito: SIM NÃO

Quais: _________________

_______________________

f) Equipe de profissionais disponíveis?

PROFISSIONAIS CC TOTAL RPA TOTAL

Anestesista

Enfermeira

Técnico de Enfermagem

Auxiliar de Enfermagem

Outros (citar):

o Há local apropriado para guarda e controle de registro de materiais para anatomia

patológica? SIM NÃO

o Os anestesiologistas permanecem de plantão no local? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o Há livro de registro de cirurgias? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o Há livro de registro para controle de temperatura de geladeira, sala de guarda de

materiais e sala de cirurgias? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

11. CENTRO OBSTÉTRICO

a) Número de salas de parto normal: _____________

b) Número de salas de parto cirúrgico: ____________

c) Número de leitos de recuperação anestésica: _____________

d) O centro obstétrico se comunica com o cento cirúrgico? SIM NÃO



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e) Há local para reanimação do RN? SIM NÃO

f) Dentro da sala? SIM NÃO

g) Fora da sala? SIM NÃO

h) Estão disponíveis os seguintes equipamentos?

o Há monitor multiparâmetro? SIM NÃO

o Há estruturação e controle para uso de berço aquecimento e fototerapia?

SIM NÃO

o Pressão arterial não-invasiva? SIM NÃO

o Monitor de débito cardíaco? SIM NÃO

o Ambu? SIM NÃO

o Laringoscópio, lâminas e cânulas? SIM NÃO

o Carrinho de anestesia? SIM NÃO

o Outros: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

i) Recursos Humanos:

PROFISSIONAIS QUANTIDADE

Médico G.O. plantonista

Médico G.O. diarista

Neonatologista (especialistas)

Anestesiologista (especialistas)

Enfermeira (especialista)

Técnico de Enfermagem (especialistas)

Auxiliar de Enfermagem (especialistas)

12. CENTRO DE ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL

a) Encontra-se instalado em área física adequada? SIM NÃO

b) Há enfermeira responsável? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________



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c) Há normatização de procedimentos nessa área? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

d) Há cruzamento de fluxo de circulação entre as áreas? SIM NÃO

e) Utilizam controle biológico? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

f) Citar o nome do teste de periodicidade: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

g) Os equipamentos utilizados nos procedimentos de gastroesofagoduodenoscopia, bron-

coscopia e laparoscopia são submetidos a que tipo de procedimento?( é importante veri-

ficar se são cumpridos os procedimentos preconizados de desinfecção para esses instru-

mentos):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

h) Há manutenção preventiva dos equipamentos? SIM NÃO

Se a resposta for SIM, qual a periodicidade? _____________________________________

Se a resposta for NÃO, por quê? ______________________________________________

13. APARTAMENTOS

a) Os chuveiros estão instalados em Box com dimensões internas compatíveis com banho

em posição assentada e dotados de água quente? SIM NÃO

b) Há estrutura adequada para atendimento aos portadores de necessidades especiais e/ou

idosos? SIM NÃO

c) Quais os tipos de acomodação existem? ________________________________________

d) Os corredores estão livres de obstáculo para circulação? SIM NÃO

e) Há boa iluminação e ventilação? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________



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f) As instalações elétricas e hidráulicas encontram-se de acordo com a legislação vigente?

SIM NÃO

g) As acomodações obedecem aos padrões estabelecidos pela legislação vigente?

SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

h) Equipamentos de urgência:

o Há pontos de oxigênio, ar comprimido e vácuo nos quartos? SIM NÃO

o Há carro de parada cardiorrespiratória disponível para emergência?

SIM – Em que locais: ________________________________________ NÃO

i) Recursos Humanos:

PROFISSIONAL QUANTIDADE OBSERVAÇÃO

Médico diarista

Médico plantonista

Enfermeira

Técnico de Enfermagem

Auxiliar de Enfermagem

14. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

a) Classificação da UTI:

o Geral SIM NÃO

o Adulto SIM NÃO

o Pediátrica SIM NÃO

o Adulto e Infantil SIM NÃO

b) Organização:

o Há normas e rotinas para as áreas assistenciais? SIM NÃO

o Algum profissional participa da comissão de controle de infecção hospitalar?

SIM NÃO

o Há programa de acompanhamento de visita com orientação? SIM NÃO



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o Encontra-se instalada em área física adequada? SIM NÃO

o Está de acordo com os parâmetros estabelecidos pela legislação vigente?

SIM NÃO

o Quais os problemas mais evidentes? _____________________________________

___________________________________________________________________

o Número de leitos: ____________________________________________________

o O posto de enfermagem permite uma boa visão direta e vigilância sobre os pacientes?

SIM NÃO

c) Dispõe dos seguintes equipamentos:

EQUIPAMENTOS QTDE. DE LEITO FUNCIONANDO

Cardioscópio

Débito cardíaco

Equipamento de pressão arterial não-invasivo

Equipamento de pressão arterial invasivo

Analisador de gases

Respirador a pressão

Respirador a volume

Bombas de infusão

Aspirador de secreções

Monitor multiparâmetro

Raio X portátil

ECG

Cateter Swan-gans

Oxigênio / leito

Tomadas elétricas / leito

Carro de parada cardiorrespiratória

Laringoscópio e lâminas

Ambu

Cânulas e sondas

Material para procedimento cirúrgico

(dissecção venosa etc.)



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d) Recursos humanos:

PROFISSIONAIS QUANTIDADE

Médicos diaristas

Médicos plantonistas (dia e noite)

Residentes / Estagiários

Enfermeira (dia e noite)

Técnico de Enfermagem (dia e noite)

Auxiliar de Enfermagem (dia e noite)

Atendente de Enfermagem (dia e noite)

Fisioterapia

Nutrição

Psicologia Hospitalar

e) Estão disponíveis para UTI os seguintes serviços com profissionais durante 24 horas:

SERVIÇOS SIM NÃO PRÓPRIO CONTRATADO

Laboratório

Hemoterapia

Raio X

Centro cirúrgico

Centro obstétrico

Outros:

15. SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO

a) Laboratório:

o Há laboratório de análises clínicas? SIM NÃO

o Há laboratório de anatomia patológica? SIM NÃO

o A área física encontra-se adequada segundo o disposto pela legislação vigente?

SIM NÃO

b) Diagnóstico por imagem e métodos gráficos à disposição da UTI:

o Radiografia simples: SIM NÃO



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o Radiografia contrastada: SIM NÃO

o Ultra-sonografia: SIM NÃO

o Tomografia simples: SIM NÃO

o ECG: SIM NÃO

o Ressonância magnética: SIM NÃO

o EEG: SIM NÃO

o Hemodinâmica: SIM NÃO

o Outros: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

c) Serviço de hemoterapia:

o Funcionamento 24h? SIM NÃO

o Próprio ou terceirizado? SIM NÃO

o Existe falta de hemocomponentes? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o A unidade assistencial é usuária do hemocentro regional? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

d) Banco de leite:

o O banco de leite encontra-se instalado em área física adequada? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o As nutrizes doadoras são submetidas a exames sorológicos para hepatite, HTLVI/II,

Chagas e outros? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o Há controle da qualidade do leite fornecido? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________



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o Realizam a pasteurização do leite materno de forma adequada? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o Realizam cultura do leite pasteurizado? SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

16. FARMÁCIA E DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS

a) Há controle dos medicamentos (Port. 27/28)? SIM NÃO

b) A farmácia manipula NPP? SIM NÃO

c) Há local adequado para a realização desse procedimento de acordo com a legislação vi-

gente? SIM NÃO

d) Há padronização de medicamentos? SIM NÃO

e) A dispensação dos medicamentos é feita por:

o Sistema convencional? SIM NÃO

o Sistema unitário? SIM NÃO

o Sistema individualizado? SIM NÃO

o Há local adequado para preparação e dispensação dos medicamentos?

SIM NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

o Há farmacêutico no local? SIM - Quantos: _____________________ NÃO

Por quê? ___________________________________________________________

17. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

a) A área física é adequada, com boa iluminação e aeração? SIM NÃO

b) Existe bancada para manipulação dos alimentos? SIM NÃO

c) Há cardápio afixado? SIM NÃO

d) Há nutricionista? SIM - Quantos: ___________________________________ NÃO

Por quê? _________________________________________________________________



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e) Há lactário? SIM NÃO

f) O lactário encontra-se instalado adequadamente? SIM NÃO

g) O fluxo de circulação é adequado? SIM NÃO

h) Utilizam água filtrada? SIM NÃO

i) Utilizam água fervida? SIM NÃO

j) Número de recursos humanos suficiente? SIM NÃO

k) Outros procedimentos: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. LAVANDERIA

a) Há lavanderia? SIM NÃO

b) Máquina de lavar (modelo doméstico)? SIM NÃO

c) Máquina de lavar (modelo profissional)? SIM NÃO

d) Há barreira física? SIM NÃO

e) Há área específica para a preparação, passagem e armazenamento de roupa? SIM NÃO

f) O fluxo de circulação de funcionários e roupas permite cruzamento? SIM NÃO

g) As condições de lavagem de roupas seguem o uso adequado de produtos de desinfecção,

conforme a legislação vigente? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

h) Os funcionários utilizam EPI (Equipamento de Proteção Individual)? SIM NÃO

i) O SCIH/CCIH (Serviço/Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) participa na elabora-

ção de normas? SIM NÃO

19. HIGIENIZAÇÃO

a) Há normas e rotinas para a limpeza da unidade? SIM NÃO

b) Utilizam produtos próprios para limpeza? SIM NÃO

c) O SCIH/CCIH participa da elaboração das normas? SIM NÃO

d) Há coleta seletiva de lixo? SIM NÃO



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20. PRONTUÁRIO MÉDICO

a) Há prontuário médico informatizado?

SIM – Que tipo de software? ______________________________ NÃO -Por quê? _________________________________________________________________________

b) Quais são os impressos padronizados? _________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Há história clínica, diagnóstico, evoluções, solicitações, anotações e resultados dos exa-

mes? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

d) Registram-se os encaminhamentos de internação e/ou atendimento de urgência?

SIM NÃO

e) Há identificação e assinatura de quem realizou o procedimento por todos os profissionais que realizaram o citado procedimento nas unidades clínicas e centros cirúrgicos e obsté-

tricos? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

21. SERVIÇO DE REGISTRO DE DADOS

a) O hospital/clínica dispõe de serviço de registro de dados (Arquivo Médico)? SIM NÃO

Por quê? _________________________________________________________________

b) Os registros são feitos de que forma? Descrever: _________________________________

_________________________________________________________________________

c) Há comissão de controle de infecção e CIPA? Descrever separadamente: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________



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22. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

a) As unidades assistenciais constituídas por mais de sete médicos deverão ter Comissão de

Ética Médica. É importante lembrar que, mesmo sendo plantonista, o médico faz parte do

corpo clínico;

b) Com embasamento na legislação em vigor, deverá ser verificada a existência de Serviço

de Controle de Infecção Hospitalar e Comissão de Controle de Infecção Hospitalar;

c) Essa vistoria deverá ser realizada sempre em conjunto com um representante da CCIH,

verificando-se:

o Regimento interno do SCIH/CCIH, se atualizado;

o Recursos humanos que compõem o serviço, formação e suficiência;

o Tipos de busca utilizada;

o Quem realiza a vigilância e que tipo de vigilância;

o Quais os indicadores utilizados;

o Qualificação do pessoal;

o Interação com outras comissões.

Brasília-DF, ______/______/______

RESPONSPÁVEL PELA VISTORIA Carimbo e Assinatura

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