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Anestesia no Paciente Anestesia no Paciente ObesoObeso
Técnica AnestésicaTécnica Anestésica
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
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O Desafio
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Medicação Pré Anestésica
•Sedativos•Hipoglicemiantes Orais•Insulina•Anti Hipertensivos•Heparina Baixo Peso
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Medicação Pré Anestésica
•Administração IM: absorção imprevisível•Administração VO: volume gástrico•Administração IV: Recomendada•Depressores centrais: hipoventilação•MONITORIZAÇÃO
•Avaliar individualmente
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Sedação
•Piora padrão ventilatório• Atelectasia• Hipoxemia• Hipercarbia
•Indicação criteriosa
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Anestesia Geral
•Controle da ventilação
•Dificuldades ventilatórias•Dificuldade de intubação•Relaxamento muscular•Alterações farmacológicas
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Anestesia Condutiva•Referências anatômicas•Dificuldade de localização•Uso de agulhas especiais•Maior incidência de falhas•Necessidade de sedação•Nível do bloqueio imprevisível
•Analgesia pós operatória•Melhor controle neuro-endócrino
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Bloq. Neuroeixo•Dificuldade de localização do
espaço•Cifose / lordose•> vascularização•< Espaço peridural•> Profundidade•Agulhas longas•Reduzir em 20% o volume
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Efeito do IMC na profundidade do espaço peridural
StocktonCan J Anest 2004
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Efeito da Circunferência Abdominal na Profundidade do Espaço Peridural
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Bloqueio de Plexo Braquial
•Paralisia do n. frênico•Piora do padrão ventilatório•Dificuldade de localização•Agulhas longas
•Indicação criteriosa•Preferir acesso axilar
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Geral + Bloqueio
•Controle da ventilação•Controle neuro-endócrino•Recuperação precoce•Analgesia pós operatória•Baixo consumo de depressores
centrais
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Intubação•Material•Fibra Ótica / Bougie•Sonda Gástrica•Acordado / Seqüência
Rápida•“ Look Awake”•Pré Oxigenação•Manobra de Sellick
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Intubação Acordado
•Liberação de catecolaminas•Hipertensão•Taquicardia•Arritmias•Desconforto / dor•Paciente reativo•Falta de relaxamento muscular
Maior dificuldade técnica
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Indução de Seqüência Rápida
•Dessaturação precoce•Necessidade de pré-oxigenação com O2
100%•Latência do opióide•Pouco tempo para laringoscopia
Falhas IOTHipóxia
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Intubação em Plano Anestésico
•Menor desconforto para paciente•Estômago vazio•Previne liberação de catecolaminas•Curarização•Pré-oxigenação aumenta tempo de
segurançaIOT mais fácil
Técnica de escolha
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Intubação Difícil
•Mallampatti III e IV•Pescoço Curto e Grosso•Apnéia Sono•Roncos•< Movimentação
Cervical•Coxim Gorduroso
Cervical•< Abertura Bucal
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Atenção
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Lembre-se do Look Awake
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Ventilação Não-Invasiva
•FiO2 > 70%: atelectasia por absorção•Dificuldade de abertura das VA•Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA
▫Insuflação / atelectasia▫ Pressão transmural
•Altos VT: insuflação do estômago
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Pré OxigenaçãoQual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005
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Dessaturação
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Pré-oxigenaçãoEfeito do Cefalo-aclive
DixonAnesthesiology 2005
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VCV ou PCV?
• Fluxo constante• Altos VT• Altas Pressões VA• Complacência
Torácica pulmonar
• Ventilação alveolar
• Fluxo descendente• Rápida insuflação• Depende de pressão e
complacência• Melhor distribuição
gasosa
VCV PCV
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Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml/Kg)
Vti
(ml)
Ppeak
(cm H2O)
Pplateau
(cm H2O)
13 830 26,3 21,5
16 980 29,6 23,3
19 1129 32,5 24,6
22 1296 37,9 27,7
Bardoczky
Anest Analg 1995Peso Ideal
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Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml)
PetCO2
(mmHg)
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
PAO2
(mmHg)
P(A-a)O2
(mmHg)
13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7
16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7
19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1
22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1
Bardoczky
Anest Analg 1995Peso Ideal
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Ventilação com altos volumes
•15 a 20 ml/Kg peso ideal•Distensão preferencial dos alvéolos
abertos•Persistência da atelectasia•Hipocarbia•Não aumenta PaO2
•Altas pressões pulmonares
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Ventilação no ObesoO uso de PEEP
Pelosi
Anesth 1999
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Ventilação com PEEP
•Permite VT mais baixos•Menor pressão de insuflação•Previne atelectasia
▫Introduzir antes da indução•Melhora da PaO2
•Sem interferência na PaCO2
•Pode comprometer o retorno venoso
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Ventilação no ObesoO uso de PEEP
0 cm H2O 10 cm H2O
Normal Obeso Normal Obeso
VE (l/min) 9,41 9,54 9,41 9,13
PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0
(A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3
PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4
pH 7,45 7,38 7,46 7,38
VD/VT 28,7 47,7 27,4 49,0Pelosi
Anesth 1999
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Peep
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Atelectasia• FRC em 50% após a indução
FRC em 20% no não obeso.•Ocorre em 85-90% dos indivíduos
normais•15% de área atelectasiada
Mais grave em obesos•Rápida instalação•PEEP e manobras de recrutamento
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Prevenção de AtelectasiasPeep
CoussaAnesth Analg 2004
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Recrutamento alveolar
•Pressões > 40cmH2O•Pressão sustentada• VT
▫Dessaturação durante a manobra• Retorno venoso
▫Instabilidade hemodinâmica
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Recrutamento Alveolar
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Como Ventilar o Obeso?
•VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL
•PEEP: 5 – 10 cmH2O•Platô: 40 - 50%•FR: 10 – 12 ipm
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Oliveira MRMObesidade e Anestésicos VoláteisAnestesiologia em Pauta, 3ª ed, Agosto 2012
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PosicionamentoSupino
•Compressão Diafragma•< CRF•> Volume sangüíneo Pulmonar•> Trabalho Respiratório•> VO2
•< DC•> Pressão Artéria Pulmonar• V/Q
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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PosicionamentoProclive
•Melhora Complacência Pulmonar•< Atelectasia•Melhora CRF•< Retorno Venoso• DC•> PaO2
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Reposição Volêmica
•PESO IDEAL•Jejum: 2ml/kg/h (em 3h)•Perdas insensíveis: 8 – 10
ml/Kg/h•Perdas intra-operatórias
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Monitorização•ECG: DII e V5•SPO2•ETCO2•Pa não
invasiva•Diurese
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Cirurgia por Laparotomia
•Pouca interferência com ventilação•Maior perda líquida e sangüínea•Maior dor pós operatória•Pior recuperação pós operatória
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Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração
0
5
10
15
20
25
AI OP 1h CP AC
cmH
2O ObesoNão OBESO
Auler
Anesth Analg 2002
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Cirurgia Videolaparoscópica
• < Incisão• < Sangramento• < Complicações• < Re-operações• Mobilização precoce
• < Hérnias• < Infecções• < Analgesicos• ~ Função pulmonar• < Internação
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PneumoperitônioAlterações Repiratórias
• > Pressão intra-abdominal• Deslocamento do diafragma• < Complacência torácica• < Complacência pulmonar• < CRF• Eliminação CO2
• Resistência VA• < Capacidade Oclusão VA
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PneumoperitônioAlterações Cardiovasculares
•< Retorno Venoso•> Resitência Vascular
Sistêmica•> Pressão Arterial• Débito Cardíaco•Compressão Cava•> Resistência Vascular Renal•< Fluxo Sangüíneo Renal•< Filtração Glomerular
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Anestesia Bariátrica•Acesso venoso 20G•Midazolam 2-3mg IV•Peridural Contínua
T7-T8 15ml Bupivacaína 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150µg
•Anestesia Geral Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) até 100
mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurônio 0,9mg/Kg (ideal)
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Peridural T7-T8
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Cateter Peridural
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Agulha Bariátrica
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Cuidados Pós Operatórios•Oxigênio•CPAP / BIPAP ?•Analgesia•Heparina Baixo Peso•Mobilização Precoce•Fisioterapia Respiratória•Compressão Intermitente
MMII•Meia Elástica
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Hipóxia pós Operatória
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Analgesia Pós Operatória• AINE
• Opióides
• Cateter Peridural
• PCA
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Analgesia Pós Operatória
•Conforto para o paciente•Deambulação precoce•Melhora da função respiratória•Prevenção do tromboembolismo•Recuperação do trânsito
intestinal•Redução dos custos
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Analgesia: Vias de Administração•IM: Absorção (IM ou SC)
Múltiplas punções diárias
•EV: Sedação
Efeitos colateraisTitulação de dosePCA
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Analgesia Epidural
•Controle eficiente da dor•Controle das respostas neuro-endócrinas•Conforto para o paciente•Baixo custo•Recuperação precoce•Menor efeito sistêmico de drogas•Efeitos colaterais bem tolerados
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Analgesia Epidural x PCA Venoso
A PCA venoso + infiltração de parede
B Peridural
C PCA venoso
SchumannAnesth Analg 2003
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Opióides Epidural x SistêmicosComplicações Pulmonares
BallantyneAnesth Analg 1998
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