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ANDRÉA HOLTZ FRANCO UTILIZAÇÃO DA PERCEPÇÃO DE ESFORÇO PELO MODELO DE PRODUÇÃO COMO INSTRUMENTO DE DIFERENCIAÇÃO DE INDEPENDÊNCIA NAS ATIVIDADES DIÁRIAS EM IDOSOS - CURITIBA 2016 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
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ANDRÉA HOLTZ FRANCO
UTILIZAÇÃO DA PERCEPÇÃO DE ESFORÇO PELO MODELO DE
PRODUÇÃO COMO INSTRUMENTO DE DIFERENCIAÇÃO DE
INDEPENDÊNCIA NAS ATIVIDADES DIÁRIAS EM IDOSOS
-
CURITIBA
2016
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ANDRÉA HOLTZ FRANCO
UTILIZAÇÃO DA PERCEPÇÃO DE ESFORÇO PELO MODELO DE
PRODUÇÃO COMO INSTRUMENTO DE DIFERENCIAÇÃO DE
INDEPENDÊNCIA NAS ATIVIDADES DIÁRIAS EM IDOSOS
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Educação Física do Programa de Pós-Graduação em Educação Física, do Setor de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Paraná
Orientador(a): PROF. DR. GLEBER PEREIRA
CURITIBA
2014
AGRADECIMENTO
Inicialmente eu agradeço a Deus, Ele sempre dava um jeito de me dar
uma "mãozinha", principalmente quando eu achava que não ia aguentar
mais, me mostrando que estava ao meu lado me conduzindo, me protegendo
e me dando forças para continuar na batalha.
Agradeço ao meu pai Edgard que foi meu companheiro nas viagens,
que aguentava minha ansiedade nas idas e escutava minhas reclamações
nas voltas. Agradeço a minha mãe Sandra que ficava nos bastidores, sempre
preocupada se estava tudo certo e se eu já havia cumprido a meta do dia de
leitura dos artigos. Agradeço as minhas irmãs que mesmo me olhando com
aquela cara de "você esta me confundindo com alguém que está muito
interessada no que você esta falando", escutavam eu falar do trabalho ou me
ajudavam com o mesmo. Agradeço ao meu noivo Danilo que teve muita
paciência comigo, afinal em alguém eu tinha que descontar todo o estresse.
E a toda essa tropa eu agradeço por ter aguentado os meus "pitis" e choros,
sei que não foi fácil.
Agradeço aos meus tios e tias e a minha amiga Carmem que sempre
que eu precisava estavam me acolhendo em suas casas para descansar.
Agradeço ao Jackson que me apresentou ao professor Gleber e que me
"emprestou" a sua academia para fazer as coletas. Agradeço as minhas
amigas Paula e Luiza que estavam sempre me socorrendo durante todo o
processo.
Agradeço ao Rodrigo, secretário do Programa, que tantas vezes me
explicou o que deveria fazer, sem contar a disposição em me ajudar a
economizar tempo viajando só para realizar entrega de documentação. E
por fim, agradeço ao professor Gleber que acreditou em mim e me deu a
oportunidade de realizar esse mestrado, sem contar a gentileza e paciência
que teve em me orientar, afinal eu sei que o "Chico Bento" não foi fácil.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: CAPACIDADE FUNCIONAL INDICANDO OS PARÂMETROS
FISIOLÓGICOS ASSOCIADOS AS FUNÇÕES EXIGIDAS PARA AS
ATIVIDADES COTIDIANAS BÁSICAS E AVANÇADAS................................20
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Capacidade funcional e atividades diárias ...................................... 17
Figura 2: Perda de capacidade funcional.. ..................................................... 18
Figura 3: Modelo disparo corolário de esforço percebido.. ........................... 27
Figura 4: Desenho experimental do estudo.. ................................................. 35
Figura 5: Frequência absoluta de idosos nas diferentes pontuações na escala
de Katz. ......................................................................................................... 44
Figura 6: Frequência absoluta de idosos nas diferentes pontuações na escala
de Broady e Lawton. .................................................................................... 44
Figura 7 Curva ROC da velocidade de caminhada em esteira e da carga no
teste de flexão bilateral de cotovelos realizados na intensidade com
percepção de esforço e. 13 u.a. e as atividades basicas da vida diária. ....... 46
Figura 8 Curva ROC de pontos de corte da velocidade em testes de carga
constante em PSE de 13 u.a. e as atividades instrumentais da vida diária. .. 47
Figura 9 Curva ROC de pontos de corte do tempo no teste Timed Up Go e
as atividades básicas da vida diária. .............................................................. 48
Figura 10 Curva ROC de pontos de corte do tempo no teste Timed Up Go e
as atividades instrumentais da vida diária. .................................................... 48
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABVD ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA
AIVD ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA
MEEM MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
TUG TIMED-UP -GO
PSE PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO
U.a. UNIDADE ARBITRÁRIA
RESUMO
O objetivo do estudo foi verificar se a intensidade, regulada pela percepção de esforço no modelo de produção, pode ser utilizada para diferençar a independência de idosos em atividades básicas e instrumentais da vida diária. A amostra foi composta por 57 idosos de ambos os sexos (67,5 ± 6,4 anos; 161 ± 7,8 cm; 74,9 ± 12,3 kg ). Todos compareceram ao laboratório em cinco dias diferentes, com intervalo de 2-7 dias entre cada avaliação. No primeiro dia foi realizado o Mini Exame de Estado Mental, juntamente com o Timed-Up-Go e a familiarização com a escala de Borg pelo modelo de estimativa, em teste incremental na esteira para membros inferiores e teste incremental de flexão bilateral de cotovelos para membros superiores. O segundo e o terceiro dia foram para a familiarização do idoso com a escala de Borg pelo método de produção no teste em esteira e de flexão de cotovelos de forma incremental, e aplicação das escalas para avaliar atividades básicas (ABVD) e instrumentais da vida diária (AIVD). No quarto dia o participante realizou o teste em esteira e de flexão bilateral de cotovelos com carga constante pelo modelo de produção. O quinto dia foi semelhante ao quarto servindo como re-teste. As correlações de Spearman entre os testes de carga constante no modelo de produção e ABVD e AIVD foram significativas (p<0,001). Também foram significativas as correlações de Pearson realizadas entre o desempenho em Timed-Up-Go Test e a velocidade obtida no teste de caminhada em esteira e entre a carga obtida no teste de flexão de cotovelos bilaterais com carga constante (p <0,001) A reprodutibilidade se deu através do coeficiente de correlação intraclasse, entre a intensidade do exercício pelo modelo de produção em membros inferiores (ICC = 0,986) e membros superiores (ICC = 1,0). Além disso, foi realizada a curva ROC para verificar o ponto de corte da intensidade do exercício para indicar independência ou dependência funcional em idosos. As áreas abaixo das curvas também foram significativas (p<0,05). A curva ROC realizada para a velocidade determinou um ponto de corte de 3,8 km/h para identificar algum grau de dependência nas atividades básicas da vida diária e de 4,3 km/h para as atividades instrumentais. Para a carga levantada no teste de flexão bilateral de cotovelos o ponto de corte foi de 2,5kg. Pode-se concluir que a utilização da velocidade e da carga auto-selecionada em testes de carga constante foram capazes de diferençar idosos dependentes de seus pares independentes nas atividades diárias. Palavras Chaves: Idoso, Percepção de Esforço, Modelo de produção.
ABSTRACT
Thus the aim of the study was to determine whether the intensity regulated by the perception of effort on the production model can be used to differentiate the independence of elderly people in basic and instrumental activities of daily living. The sample consisted of 57 elderly men and women (age = 67.5 ± 6.4 years, height = 161 ± 7.8 cm, body mass = 74.9 ± 12.3 kg). All attended the laboratory on five different days with an interval of 2-7 days between each assessment. The first day was held and the Mini Mental State Examination, along with the Timed-Up-Go and familiarization with the Borg scale for the estimation model in incremental treadmill test for lower limbs and incremental test bilateral elbow flexion upper limb. The second and third day were to familiarize the elderly with the Borg scale the production method on the treadmill test and bending incrementally elbows, and application of scales to assess activity (ADL) and instrumental (IADL). On the fourth day the participant performed the treadmill test and bilateral elbow flexion with constant load for the production model. The fifth day was similar to quarter serving as a re-test. Spearman correlations between the constant load tests on the production model and the basic and instrumental activities of daily living were significant (p <0.001). Also Pearson correlations were significant between performance on Timed-Up-Go Test and the speed obtained in the walk test on a treadmill and between the load obtained in bilateral bending test elbows with constant load (p <0.001). Reability was through the intraclass correlation coefficient between the intensity of the exercise by the production model of the lower limbs (ICC = 0.986) and upper limbs (ICC = 1.0). In addition, the ROC curve was performed to verify the cut point of exercise intensity to indicate independence or functional dependence in older adults. The areas under the curves were also significant (p <0.05). The ROC curve performed for speed determined a cut point of 3.8 km / h to identify some degree of dependence in basic activities of daily living and 4,3 km/h in instrumental activities. To the load raised in bilateral elbow flexion test the cutoff point was 2.5 kg. It can be concluded that the use of perceived exertion by the production model in constant load tests proved to be a reliable and valid instrument to differentiate dependent older people independent in daily activities.
Key Words: Elderly, Perceived Exertion, Production model.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 12
2. OBJETIVOS: .......................................................................................... 15
2.1 Objetivo Geral: ................................................................................ 15
2.2 Objetivos específicos: .................................................................... 15
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: .................................................................. 16
3.1 Capacidade funcional:.................................................................... 16
3.2 Avaliação da capacidade funcional: ............................................. 20
3.3 Testes funcionais: .......................................................................... 22
3.4. Percepção de esforço: ................................................................... 26
3.5 Percepção subjetiva de esforço: modelo estimativa e produção
30
4. METODOLOGIA: .................................................................................... 34
4.1 Participantes: .................................................................................. 34
4.2 Desenho Experimental: .................................................................. 34
4.3 Medidas antropométricas .............................................................. 35
4.4 Escalas ............................................................................................ 36
4.4.1 Mini exame de estado mental - (ANEXO I) .................................... 36
4.4.2 Escala de Katz - (ANEXO II).......................................................... 36
4.4.3 Escala de Broady e Lawton - (ANEXO III) ..................................... 37
4.5. Teste Timed Up and Go: ................................................................. 37
4.6. Percepção subjetiva de esforço: ................................................... 38
4.7. Teste incremental utilizando a escala de percepção de esforço
no modelo de estimativa. ......................................................................... 39
4.8. Testes incrementais utilizando a escala de percepção de esforço
no modelo de produção ........................................................................... 40
4.9. Testes constantes utilizando a escala de percepção de esforço
no modelo de produção ........................................................................... 41
4.10. Análise Estatística ....................................................................... 42
5. RESULTADOS ........................................................................................ 43
6. DISCUSSÃO ........................................................................................... 49
7. CONCLUSÃO ......................................................................................... 54
8. LIMITAÇÕES DO ESTUDO .................................................................... 54
9. APLICAÇÔES PRÁTICAS ...................................................................... 54
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 55
ANEXOS ........................................................................................................ 62
ANEXO I: Mini Exame de Estado Mental ................................................. 62
ANEXO II: Escala de Katz ......................................................................... 63
ANEXO III: Escala de Broady e Lawton adaptada ao contexto
brasileiro. .................................................................................................. 63
APÊNDICE .................................................................................................... 64
12
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional se refere à mudança na estrutura
etária da população, e não depende somente de fatores biológicos, mas,
também, econômicos, ambientais, científicos e cultural (CARVALHO, 2003).
Esse envelhecimento é uma tendência demográfica global. De acordo com
Veras (VERAS 2007) todo ano 650 mil novos idosos são incorporados à
população brasileira, a maior parte com doenças crônicas e alguns com
limitações funcionais. Muitos desses idosos acabam perdendo o potencial de
agir e atuar de forma independente no seu cotidiano e isso provoca um
aumento bastante significativo nas despesas com tratamentos médicos e
hospitalares (VERAS, 2007).
Em virtude desse processo do envelhecimento, a demanda por
cuidados surge com base nas várias alterações fisiológicas que ocorrem
nesse processo, comumente associadas às condições mórbidas (SOUZA et
al., 2012). Essas condições geralmente causam uma diminuição progressiva
da capacidade funcional, a qual é a principal alteração encontrada no
envelhecimento (SOUZA et al., 2012). A capacidade funcional refere-se a
autonomia do indivíduo, sendo definida como a capacidade para realização
de atividades básicas ou mais complexas em qualquer domínio da vida, como
os cuidados pessoais, a administração do lar e atividades de cárater
sociocultural (VERBRUGGE e JETTE, 1994).
A avaliação da capacidade funcional gera informações que
possibilitam conhecer o perfil do idoso usando algumas ferramentas simples,
que pode auxiliar na definição de estratégias de promoção de saúde para os
idosos, retardando ou prevenindo as dependências funcionais (FIEDLER,
2008). Tal avaliação pode ser realizada principalmente de duas formas,
sendo através de auto-relato ou indiretamente através do uso de medidas
desempenho padronizado (GURALNIK, 2003).
As escalas de auto-relato referem-se às atividades básicas da vida
diária (ABVD) e as atividades instrumentais da vida diária (AIVD). Para a
avaliação das ABVD utiliza-se o Índice Katz, o qual permite avaliar a
capacidade de um indivíduo para realizar as tarefas básicas como banhar-se,
vestir-se, ir ao banheiro, processo de transferência, continência e
13
alimentação (LANG, 2011). Já para as AIVD é utilizado a Escala Lawson-
Brody, que constitui um instrumento de avaliação de habilidades mais
complexas como utilizar o telefone, fazer compras, preparação de alimentos,
limpeza, a responsabilidade pela próprios medicamentos e capacidade de
lidar com finanças (LANG, 2011) .
As medidas de desempenho avaliam a capacidade funcional através
da realização de diversas tarefas funcionais, tais como caminhada, teste de
resistência de força de membros superiores e sentar e levantar (JONES e
RIKLI, 2002). A funcionalidade envolve os componentes de funções e
estruturas do corpo (FARIAS, 2005), que incluem a aptidão
cardiorrespiratória, força e resistência muscular, composição corporal e
flexibilidade, equilíbrio, agilidade, tempo de reação e potência (GALLO et al.,
2013), as quais são necessárias para realizar atividades cotidianas
(CAMARA et al., 2008; RIKLI e JONES, 1999).
Tanto o auto-relato quanto as medidas de desempenho dão
informações válidas e importantes sobre o funcionamento físico, porém
apresentam algumas desvantagens. O auto-relato depende da interpretação
e memória do idoso em relação a sua capacidade em realizar as atividades
diárias, podendo superestimar ou subestimar a sua real capacidade
(DALTROY et al., 1995). As avaliações por desempenho necessitam de
equipamentos, o que reflete um custo maior em relação ao de auto-relato, e
também um maior consumo de tempo para a sua realização (HOEYMANS et
al., 1997). Além disso, esse tipo de avaliação depende do melhor
desempenho possível da pessoa que a realiza, ou do seu esforço quase
máximo para a realização da tarefa, já que as mesmas deverão ser
realizadas no menor tempo ou o maior número de vezes possível. Isso
dificulta a realização desse tipo de avaliação em pessoas com níveis severos
de deficiência, pois, frequentemente acabam sendo incapazes de executar os
testes de desempenho sem assistência, o que dificulta detectar as alterações
no desempenho ao longo do tempo (BINDER, MILER e BALL, 2001). Devido
a isso é interessante a busca de novas formas de avaliação que não dependa
da interpretação do idoso em relação a sua capacidade de realizar tarefase
que não dependa do desempenho.
14
A percepção de esforço é definida como o esforço despendido na
realização de uma atividade física (MARCORA,2009). O instrumento utilizado
para mensurar esse esforço percebido é a Escala de Percepção Subjetiva de
Esforço, a qual fornece uma quantificação global de um esforço do indivíduo
(JULIUS et al., 2012). A percepção de esforço vem sendo muito utilizada na
área do treinamento físico, pois essa apresenta forte relação com as
diferentes medidas de intensidade de exercício e de parâmetros fisiológicos,
o que permite utilizar a escala de percepção de esforço para prescrever,
mensurar e avaliar a intensidade de exercício, tanto para cardiorrespiratório
quanto para exercício resistido (ESTON,2012; TIGGERMAN,2010).
Além disso, um recente estudo utilizou a percepção de esforço para
determinar a capacidade funcional de idosos em testes físicos submáximos
com carga constante (REF). Nesse estudo se fez o uso de escalas auto
reportadas para avaliar capacidade funcional, também foi utilizado a escala
de percepção de esforço pelo modelo de estimativa em testes de
funcionalidade para membros superiores e caminhada em esteira. Como
resultado houve uma correlação significativa, entre a percepção de esforço
no teste de caminhada em esteira e a capacidade funcional nas atividades
básicas da vida diária, bem como entre a percepção de esforço no teste de
flexão bilateral de cotovelos e a capacidade funcional nas AIVD (SOUZA,
2014). Adicionalmente, foi verificado se a percepção de esforço reportada
nos testes com cargas constantes de membros inferiores e superiores são
sensíveis para diferençar o nível de capacidade funcional de idosos. Para
isso se fez uso da curva ROC (Receiver Operating Characteristic) e se
constatou que a percepção de esforço dos idosos durante testes com carga
constante apresentam o ponto de corte de 13 unidades arbitrárias (u.a) na
escala de Borg para identificar algum grau de dependência funcional
(SOUZA,2014). Logo isso mostra que a percepção de esforço pode ser
utilizada para avaliar capacidade funcional.
A escala de percepção subjetiva de esforço é uma ferramenta
confiável para avaliar a intensidade do exercício, independente se é pelo
modelo de estimativa quanto pelo modelo de produção (FAUKNER, 2008). A
utilização do modelo de estimativa refere-se a percepção subjetiva de esforço
15
sentida na realização do exercício, enquanto o modelo de produção é dado
quando um indivíduo é convidado a auto-regular a intensidade do trabalho
(FAUKNER, 2008). O estudo de SOUZA,2014 utilizou a percepção de
esforço pelo modelo de estimativa, na qual a carga de trabalho foi fixada em
4km/h no teste de caminhada em esteira e de 2kg para o sexo feminino e de
3kg para o sexo masculino, no teste para membros superiores, logo a carga
era absoluta e igual a todos os participantes. Sabe-se que patologias ou
limitações funcionais são decorrentes da perda contínua da função dos
órgãos e sistemas biológicos, o que pode levar o idoso à uma dependência
para a realização de certas atividades (COELHO, 2008). Desta forma, os
participantes que apresentassem uma limitação funcional mais grave não
conseguiriam realizar o teste e esses reportariam uma percepção de esforço
máxima. Entretanto, a percepção de esforço pelo modelo de produção não
depende de suposições do avaliador em relação ao nível de aptidão ou
estado de saúde do avaliado, pois a intensidade do exercício é ajustada pelo
próprio individuo (ESTON e WilILIAMS, 1988). Com isso, o avaliado poderá
aumentar ou dimnuir a intensidade do exercício de acordo com a sua aptidão
física.
Portanto se torna necessário uma adaptação do modo de utilização da
escala de percepção subjetiva de esforço para avaliar a independência nas
atividades diárias, de maneira que essa não dependa da percepção do
avaliado sobre a sua capacidade em realizar diferentes tarefas, nem do
desempenho máximo e ainda que permita idosos com limitações funcionais
graves serem avaliados.
2. OBJETIVOS:
2.1 Objetivo Geral:
Verificar se a intensidade, regulada pela percepção de esforço
no modelo de produção, pode ser utilizada para diferençar a
independência de idosos em atividades básicas e instrumentais
da vida diária
2.2 Objetivos específicos:
16
Verificar se as intensidades auto-selecionadas de exercícios
para membros inferiores e superiores com cargas constantes,
através da percepção de esforço, são reprodutíveis.
Verificar se as intensidades auto-selecionadas de exercícios
para membros inferiores e superiores com cargas constantes,
reguladas pela percepção de esforço, são sensiveis para
diferençar independência de idosos em atividades básicas e
instrumentais da vida diária.
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
3.1 Capacidade funcional:
Algumas alterações fisiológicas ocorrem tanto pelo desuso como pelo
próprio processo de envelhecimento, dentre elas temos a diminuição da
massa muscular, da força muscular, da potência muscular, da resistência
muscular, da potência aeróbia máxima e diminuição da velocidade da marcha
(SINGH, 2004). Essas alterações abrangem uma ampla variedade de
sistemas fisiológicos e são potencialmente relevantes para o bem-estar físico,
mental e social dos idosos, em outras palavras, ao estado de saúde dos
idosos e consequentemente da capacidade funcional (OMS, 2005; SINGH,
2004).
A manutenção da autonomia durante o envelhecimento é fundamental
e refere-se ao idoso conseguir controlar e tomar decisões pessoais sobre
como se deve viver diariamente, de acordo com suas próprias regras e
preferências, além de manter a sua independência em executar funções
relacionadas à vida diária, o que o permite viver de forma independente na
comunidade com pouca ou nenhuma ajuda dos outros (OMS, 2005). Desta
maneira a autonomia do indivíduo é representada pela capacidade funcional
(JETTE, 2006). A capacidade funcional se dá pela interação dinâmica entre o
estado de saúde de uma pessoa, fatores ambientais e fatores pessoais e é
definida pelo modelo biopsicosocial, em que as interações entre esses vários
fatores vão gerar o estado de capacidade (figura1) (JETTE, 2006; World
Health Organization, 2013).
17
Figura 1: Fluxograma de relação entre capacidade funcional e as atividades da vida diária
A perda de capacidade funcional refere-se aos impactos que as
doenças crônicas e condições agudas têm sobre o funcionamento de
sistemas específicos do corpo, o que acaba gerando uma limitação fisiológica
(Impairment) (VERBRUGGE,1994). As limitações fisiológicas são disfunções
e anormalidades estruturais nos sistemas específicos do corpo, o que pode
ter consequências para o funcionamento físico, mental ou social e,
consequentemente, acaba causando limitações funcionais. (JETTE, 2006;
LAWRENCE e JETTE, 1996; VERBRUGGE e JETTE, 1994). As limitações
funcionais são restrições na realização de ações físicas e mentais
fundamentais para a utilização nas atividdes da vida diária, as quais são
causalmente associadas à uma perda de capacidade funcional, visto que
esta refere-se a uma limitação funcional em contexto social (Figura 2)
(JETTE, 2006; LAWRENCE e JETTE, 1996; VERBRUGGE e JETTE, 1994;
WHITE, HART e TEASELLl, 1995). Em outras palavras essas condições
Capacidade Funcional
Capacidade em realizar atividades em qualquer domínio da vida
Autonomia do indivíduo
Interação (estado de saúde, fatores ambientais e sociais)
Estado de capacidade de realização das Atividades diárias
18
crônicas decorrentes de uma ou mais doenças ou limitações, são na maioria
das vezes, as geradoras de um processo incapacitante, pelo qual interfere na
funcionalidade dos idosos e, consequentemente, o desempenho das
atividades cotidianas (DUARTE,2009).
Figura 2: Perda de capacidade funcional. Adaptada de Rikli and Jones 1997 e de Guralnik 2003.
Como já mencionado, o termo capacidade funcional inclui múltiplas
dimensões como auto-cuidado (atividades básicas da vida diária e atividades
instrumentais da vida diária), emoção, cognição, participação social,
habilidades físicas, capacidade sensorial e de comunicação (YANG, 2014).
Desta maneira, no contexto do auto-cuidado, a capacidade funcional é
medida pela facilidade em realizar atividades da vida diária (NASCIMENTO,
2012; VERBRUGGE, 1994). Essas podem ser divididas em atividades
básicas da vida diária (ABVD) e atividades instrumentais da vida diária
(AIVD). As ABVD envolvem cuidados pessoais como comer, sentar e levantar
de uma cadeira ou cama, se locomover e cuidados de higiene pessoal
(NASCIMENTO, 2012; VERBRUGGE, 1994). Já as atividades instrumentais
da vida diária (AIVD), consistem na administração do lar e do trabalho, como
as habilidades para preparar suas refeições, fazer tarefas domésticas leves,
gerenciar próprio dinheiro, usar o telefone, e comprar itens pessoais
Patologia
Exemplo:
Desnervação do músculo do braço devido a trauma.
Limitação fisiológica
Disfunção e anormalidades nos sistemas corporais (músculo esquelético, cardiovascular, etc)
Atrofia do músculo
Limitação funcional
Restrições em ações mentais e físicas básicas. (deambular, alcançar, agarrar, subir escada, falar, ver)
Não pode puxar com o braço
Perda de capacidade funcional
Dificuldades em fazer atividades da vida diária (cuidados pessoais, cuidados da casa, administração do trabalho, passatempo)
Mudança de emprego
19
(NASCIMENTO, 2012; VERBRUGGE, 1994). A realização das ABVD e as
AIVD refletem sobre avaliação da funcionalidade (DUARTE, 2009; ARAÚJO,
2010). A funcionalidade é capacidade do indivíduo em realizar tarefas
específicas, tais como caminhar, subir escadas e levantar-se (LECHNER,
2002). A capacidade de executar essas tarefas, depende do indíviduo ter
capacidades fisicas como força, resistência cardirespiratória, flexibilidade e
equilíbrio (JONES e RIKLI, 2002). O quadro 1 demonstra a relação
progressiva entre parâmetros físicos, funcionalidade e as atividades diárias.
Para realizar as atividades comuns na coluna à direita do quadro 1 é
necessário ter capacidade de executar as funções listadas na coluna central
e estas funções, por sua vez, necessitam de capacidades físicas identificadas
na coluna da esquerda, demonstrando assim relação entre as capacidades
físicas e a capacidade funcional (JONES, 2002). Um exemplo a ser dado
seria em relação a cuidar das necessidades pessoais, para isso é necessário
ter capacidade de executar a função de caminhar, a qual é dependente da
força muscular.
Portanto, pode-se dizer que para um envelhecimento autonômo é
necessário um acúmulo de diferentes capacidades físicas para que o idoso
mantenha a sua funcionalidade em diferentes tarefas. Consequentemente a
soma da realização dessas diferentes tarefas ou funções podem garantir uma
boa capacidade funcional, o que acaba alterando a percepção que o
indivíduo tem de sua saúde física, de seu estado psicológico, do seu nível de
dependência, de suas relações sociais e de sua relação com o ambiente, em
outras palavras, acaba gerando uma melhor qualidade de vida para o idoso.
20
CAPACIDADADES
FÍSICAS
FUNÇÕES META DE ATIVIDADES
Força Muscular
Resistência Muscular
Resistência Aeróbia
Flexibilidade
Habilidade
Motora:potência,
velocidade/ agilidade
Equilíbrio
Composição Corporal
Caminhar
Subir escadas
Levantar da cadeira
Elevar / alcançar
Deflexão / ajoelhar
Correr
Cuidado Pessoal
Compras / Recados
Trabalhos domésticos
Jardinagem
Esportes
Viagens
LIMITAÇÃO
FISIOLÓGICA
LIMITAÇÃO FUNCIONAL PERDA DE
CAPACIDADE
FUNCIONAL
Quadro 1: Capacidade funcional indicando os parâmetros fisiológicos associados funções
exigidas para as atividades cotidianas básicas e avançadas.. Adaptado de R.E. Rikli e C. J.
Jones (2002).
3.2 Avaliação da capacidade funcional:
A avaliação do nível de capacidade funcional dos idosos pode auxiliar
na escolha da decisão das intervenções direcionadas a essa população, pois
avalia o seu bem-estar físico, mental e social. Esse estado de saúde dos
idosos é um importante indicador do grau de sua independência (NUNCIATO,
2012). A capacidade funcional tem sido avaliada através de escalas de auto-
relato (onde a própria pessoa ou um familiar, um médico, um cuidador, etc.
responde a escala) sistematizados por uma série de escalas que aferem os
principais componentes da dimensão que se deseja analisar (GILL, 2010; JR,
2005; VERBRUGGE and JETTE, 1994).
A capacidade funcional inclui múltiplas dimensões, porém as escalas
utilizadas para avaliar a capacidade acabam não englobando todas essas
dimensões. Por exemplo, existem escalas que são destinadas a avaliação
em algumas deficiências, outras avaliam apenas a capacidade de auto-
21
cuidado, ainda existem as que avaliam fatores ambientais e participação
social (YANG, 2014). Além disso, algumas foram criadas para a população
em geral, e outras são desenvolvidos para uma população específica como
os idosos (YANG, 2014). Sabendo disso e das múltiplas dimensões que
envolvem a capacidade funcional é necessário que se utilize de diferentes
escalas de auto-relato para a sua adequada avaliação.
Com relação ao auto cuidado, uma das escalas mais utilizadas para
avaliar o desempenho nas ABVD é a Escala de Independência em Atividades
da Vida, ou Escala de Katz (Katz et al., 1970; LINO et al., 2008). A Escala de
Katz avalia o nível de independência nas atividades básicas da vida diária,
através de seis itens: banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se,
controle sobre sua continência e alimentar-se (DRUMMOND, 2013). A Escala
classifica a adequação de desempenho através de duas observações onde o
observador classificava o desempenho do idoso de acordo com a descrição
mais apropriada em cada uma das seis funções (DUARTE, 2007). Cada
resposta positiva dada pelo observado é considerado um ponto. Logo uma
pontuação de 6 indica função completa, 4 indica independência funcional
moderada e 2 ou menos indica comprometimento funcional grave (DUARTE,
2007; SHELKEY, 2012)
Para avaliar as AIVD utiliza-se da Escala de Broady e Lawton. Esta
escala é um instrumento eficiente composto por itens, que permite avaliar se
uma pessoa pode ser capaz de realizar algumas atividades como preparar
suas refeições por conta própria, realizar tarefas de casa, chegar a locais nos
quais é necessário caminhar por longas distâncias, manusear o dinheiro e
usar o telefone (DRUMMOND, 2013; LAWTON, 1969; SANTOS, 2008). Cada
questão possui três opções: a primeira, indica independência funcional; a
segunda, dependência funcional parcial e a terceira, dependência funcional
total, atribuindo-se 3, 2 e 1 pontos respectivamente. A pontuação final é
alcançada pela soma dos pontos, de tal forma que quanto maior for a
pontuação, mais independente será o indivíduo na execução das atividades
(LAWTON , 1969; SANTOS, 2008; UESUGUI, 2011).
Desta forma, com a utilização desses dois instrumentos, é possível
avaliar o idoso em relação ao auto cuidado e a sua habilidade de gerir o
22
ambiente em que vive, ou seja, a sua autonomia. As escalas das ABVD e das
AIVD são realizadas como auto-relato, sendo breves, simples, de fácil
aplicação e de baixo custo (YANG, 2014). Entretanto, essa é dependente da
percepção da pessoa em relação a sua capacidade de realização das
atividades diárias, logo os resultados podem acabar sendo super ou
subestimados (YANG, 2014). Isso porque a precisão do julgamento das
pessoas sobre o seu próprio funcionamento pode ser afetado pela presença
de disfunção cognitiva, depressão, escolaridade, memória ou por respostas
afetivas (DALTROY, 1995; HOEYMANS, 1997; REUBEN, 1990; YANG,
2014).
As escalas de autorrelato não são a única forma de avaliação da
capacidade funcional, também pode-se fazer o uso de testes funcionais. A
funcionalidade está associada a parâmetros físicos como a força e potência
muscular, flexibilidade, capacidade aeróbia, agilidade e equilíbrio (ROMA et
al., 2013). Logo o conjunto destes testes de desempenho funcional podem
ser um indicador da função, dos idosos no ambiente físico e social e
consequentemente no desempenho das atividades da vida diária (RIBEIRO,
2012).
3.3 Testes funcionais:
Sabe-se que, quando se trata de auto cuidado, a capacidade funcional
refere-se a independência nas atividades do cotidiano, a qual se dá pela
integração de diversas capacidades e habilidades física. Logo, os testes
físicos podem ser utilizados como ferramentas importantes para
determinação do perfil funcional do idoso (CAMARA, 2008).
A seleção dessas ferramentas de avaliação devem considerar vários
fatores para medir a funcionalidade do idoso, já que estes instrumentos
dependem de uma variedade de parâmetros fisiológicos conforme a atividade
funcional realizada. A inter-relação entre as capacidades físicas que
compõem a capacidade funcional, pode dificultar o discernimento sobre a
prevalência de qual atributo físico determina uma ação funcional (CAMARA et
al., 2008). Isso fica claro ao observar que, para o teste de sentar e levantar
da cadeira, por exemplo, observamos, que o seu desempenho é
predominantemente determinado pela resistência de força muscular de
23
membros inferiores. No entanto, essa ação funcional também é fortemente
influenciada pelo equilíbrio dinâmico e estático, logo, é logicamente
impossível o “isolamento” definitivo de um atributo da capacidade funcional
(CAMARA et al., 2008). Desta maneira, os testes funcionais avaliam a
funcionalidade, que nada mais é que a capacidade do individuo para executar
uma tarefa específica (LECHNER, 2002). Por consequência, acredita-se que
se o idoso consegue realizar diferentes tarefas, isso pode refletir na sua
independência durante a realização das atividades da vida diária oun uma
boa capacidade funcional (CAMARA, 2008; JONES, 2002).
Testes padronizados de desempenho físico,estão sendo
desenvolvidos para avaliar a capacidade de uma pessoa em executar vários
movimentos das extremidades superiores e inferiores, os quais são
necessários para realizar atividades do cotidiano (ONDER et al., 2005). Para
tanto, há diversas possibilidades de testes de fácil aplicabilidade e de baixo
custo disponíveis na literatura que podem compor a avaliação da
funcionalidade. Dentre eles podemos citar o teste de caminhada de seis
minutos, o teste de mobilidade conhecido como timed Up and Go (TUG) e o
teste de flexão bilateral de cotovelos. O teste de caminhada de seis minutos é
um teste simples que avalia a resistência aeróbia através das respostas
integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo o
sistema pulmonar e cardiovascular, e o sistema neuromuscular, importantes
para o idoso andar longas distâncias, subir escada, passear, etc (JONES,
2002; NUNCIATO, 2012). A velocidade de caminhada, é uma medida
adequada para ser implementada na avaliação de pessoas idosas, pois é
uma medida rápida, barata e confiável da capacidade funcional, devido a sua
associação com a sobrevivência e o status de saúde dos idosos, (CESARI et
al., 2005; STUDENSKI et al., 2011). Além disso, a redução na velocidade de
caminhada auto-selecionada e o grau de mobilidade que é mantido no
processo de envelhecimento são determinantes importantes da
independência funcional (BOYER, ANDRIACCHI e BEAUPRE, 2012), pois
uma velocidade reduzida da marcha está associada a maior dependência
funcional (ROSANO et al., 2008). O Timed "Up & Go" Test (TUG) é um
método simples e barato de mobilidade utilizado em pessoas idosas, que
24
compreende os movimentos diários básicos de se levantar de uma cadeira,
caminhar 3 m, virar-se, caminhar de volta e sentar-se novamente
(BEAUCHET et al., 2011; NORDIN, ROSENDAHL e LUNDIN-OLSSON,
2006; PODSIADLO e RICHARDSON, 1991; SCHOENE et al., 2013). O TUG
é uma medida composta de mobilidade funcional, de tarefas de transferência,
caminhada e giro, portanto, incorpora componentes neuromusculares como
potência, agilidade e equilibrio (SCHOENE et al., 2013). Esse método tem
validade de conteúdo pois avalia uma série de tarefas utilizadas na vida
diária, e e também validade concorrente por se correlacionar bem com
medida de equilíbrio, velocidade da marcha e habilidades funcionais
(PODSIADLO e RICHARDSON, 1991). Devido a isso, este método tem sido
amplamente utilizado em medicina geriátrica como uma ferramenta
descritiva, para fornecer informações sobre o equilíbrio do paciente, a
velocidade da marcha, e capacidade funcional, o que é necessário para o
desempenho das atividades da vida diária em pessoas idosas (BEAUCHET
et al., 2011; PODSIADLO e RICHARDSON, 1991).
E finalmente, para avaliar a resistência de força muscular de membros
superiores, utiliza-se o teste de flexão bilateral de cotovelos, que consiste em
realizar o maior número de repetições de flexão bilateral de cotovelos
levantando um peso de 2 kg para mulheres e 3 kg para homens, na posição
sentada, por 30 segundos (CAMARA, 2008; JONES, 2002; MILANOVIC,
2013). A avaliação desse teste nos mostra, de forma indireta, a habilidade
dos idosos na realização de atividades domésticas e outras atividades que
envolvam levantar e transportar coisas tais como mantimentos, malas e netos
(JONES, 2002). Desta maneira, medidas de desempenho físico de
extremidades superiores pode prever perda de capacidade funcional, a qual é
resultado de uma tendência decrescente constante nas habilidades
funcionais, muitas vezes relacionados com condições de saúde, o que acaba
por conduzir à perda da independência (ONDER,2005).
A utilização desses instrumentos para avaliar a funcionalidade e
indiretamente a capacidade funcional no contexto de saúde, através da
observação direta é atraente porque esse método fornece medidas confiáveis
e objetivas de desempenho (DALTROY, 1995; REUBEN, 1834; YANG,
25
2014). Medidas baseadas no desempenho oferecem várias vantagens sobre
auto-relatos incluindo o aumento da validade e reprodutibilidade, menor
influência da cultura, linguagem e educação, uma maior adequação na
avaliação da funcionalidade em pessoas com e sem deficiência, além de
realçar a realidade e não a capacidade percebida (COMAN, 2006; OSTIR,
1998). Além disso testes de desempenho podem detectar uma limitação
funcional antes que se torne mensurável por meio de escalas de auto-relato
tradicionais (ROZZINI et al., 1997)
No entanto quando comparados as escalas essa forma de medida
depende de equipamentos prontamente disponíveis, alguns exigem espaço
clínico e maior tempo para a sua administração (DALTROY, 1995; REUBEN,
1834; YANG, 2014). Outra desvantagem importante é o fato de que o
desempenho exigido durante o teste funcional é realizado um ambiente
artificial, e isso pode não se refletir exatamente o desempenho na vida diária,
onde essasvpessoas podem fazer adaptações para executar determinadas
tarefas (RICHARDSON,2006). Além disso, por se tratar de um esforço
máximo, o desempenho durante os testes funcionais depende que o idoso
realize o seu melhor. Logo tarefas que dependem do melhor desempenho
possível também são dependentes do potencial de motivação (MARCORA,
S. M., 2010; MARCORA, S., 2010). Potencial de motivação é a quantidade de
esforço que o indivíduo está disposto para exercer e ter sucesso em uma
tarefa, e isso pode variar de acordo com fatores associados ao incentivo
disponível e o valor desse incentivo (MARCORA, S. M., 2010a; MARCORA,
S., 2010b). Dessa maneira o desempenho nos testes pode ser influenciado
pela motivação em realizar o teste, no qual o nível de encorajamento pode
interferir na velocidade e intensidade em que se realiza o teste e,
consequentemente, pode ter grande efeito no resultado do desempenho da
atividade (GUIMARÃES, 2002)
Devido a essas desvantagens dos instrumentos de autorrelato e dos
testes de funcionalidade, nota-se a importância da uma nova ferramenta de
avaliação a qual não utilize a percepção da pessoa em relação a sua
capacidade de realização das atividades e que não dependa do desempenho
físico.
26
3.4. Percepção de esforço:
Percepção de esforço pode ser definida como o esforço despendido
na realização de uma atividade física (MARCORA, 2009), e refere-se à
sensação consciente do quão difícil, pesado e cansativo é o exercício
(MARCORA, 2010a; MARCORA, 2010b).
Estudos tem demonstrado que as áreas motoras
no cérebro influenciam diretamente as áreas sensoriais, produzindo
sensações de esforço independentemente de um feedback aferente
(SMIRMAUL, 2012). Logo a percepção de esforço parece ser uma resposta
generalizada resultante da soma de muitas sensações diferentes, as quais
são integradas pelo indivíduo e diferencialmente ponderados de acordo com
a sua importância durante vários tipos de exercícios (MIHEVIC, 1981;
Sullivan e Sullivan, 1984). A teoria que pode explicar tal situação é
denominada de disparo corolário. Tal teoria mostra que a PSE é gerada pelo
cérebro com pouca ou nenhuma participação de informação dos sistemas de
feedback aferente periférico (PEREIRA et al., 2014). O sentido de esforço é
gerado centralmente por meio do envio de sinais neurais, denominado
descargas corolárias ou cópias eferentes, a partir do córtex motor para o
cortex sensorial (MARCORA, 2009). Isso é dado com base em mecanismo
de pré-alimentação (feedfoward), no qual a intensificação de impulsos
motores para os músculos esqueléticos ativos no exercício e para os
músculos cardirespiratórios seria o principal fator responsável pelo aumento
da PSE (MARCORA, BOSIO e MORREE, 2008; MARCORA, 2009;
NAKAMURA, MOREIRA e AOKI, 2010). Sendo assim, a PSE é dada como
uma resposta psicofísica gerada no sistema nervoso central, decorrente dos
impulsos neurais eferentes provenientes do córtex motor (NAKAMURA,
MOREIRA e AOKI, 2010).
Outros aspectos de caráter psicológico (ansiedade, motivação etc), de
performance (efeito da audiência, histórico de competição etc) e sintomas
gerais de esforço (respiração ofegante, dores musculares etc), também são
associados a estas informações enviadas ao córtex sensorial, o que irá
alterar a percepção de esforço (TIGGERMAN,2010). Desta maneira, as
condições particulares do exercício (como tipo, modo, intensidade, duração e
27
processamento consciente dos sinais envolvidos) acabam determinando a
capacidade de resposta da percepção de esforço para o trabalho (Sullivan e
Sullivan, 1984).
Figura 3: Modelo disparo corolário de esforço percebido. Adaptada de MARCORA (2009).
O método mais comum de avaliação da percepção de esforço é a
escala de Borg 6-20, na qual são encontrados 15 descritores de intensidade
de esforço, sendo que o primeiro descritor é " sem nenhum esforço"
representado pelo número 6, e o último descritor é "esforço máximo"
representado pelo número 20. A escala PSE de 6-20 foi construída para
fornecer dados que crescem linearmente com a intensidade do estímulo,
como por exemplo freqüência cardíaca (FC) (BORG, 2001). Essa escala
começa com o número 6, e o intervalo de números de 6 a 20 corresponde
aproximadamente a um intervalo da frequência cardiaca de 60 a 200
batimentos/minuto em pessoas saudáveis, cerca de 30 - 40 anos de idade
(BORG, 2001). Por exemplo a pontuação de 13 na escala corresponderia
aproximadamente a frequência cardíaca de 130 batimentos/minuto para
indivíduos de 30-50 anos de idade (CAPODAGLIO, 2002). Outro método
muito utilizado é o da escala de 10 pontos ou Escala de Borg (CR-10). Na
versão mais simples desta escala, são utilizados os números de 0 a 10, na
qual a classificação de 0 é associada a nenhum esforço (descanso), e a
28
classificação de 10 é associado com esforço máximo (CAPODAGLIO, 2002;
ESTON, 2012; MORISHITA et al., 2013).
Os dados da escala de percepção subjetiva de esforço são
verbalmente ancorados a partir de uma intensidade de exercício mínima até
uma intensidade máxima, e os valores reportados na escala (de mínima a
máxima) são igualmente percebidos entre os indivíduos ((BORG e KAIJSER,
2006; BORG e BORG, 2001). Isso é possível porque a escala de percepção
subjetiva de esforço foi criada através do uso de técnicas de estatisticas, as
quais permitiram o desenvolvimento de níveis verbalmente ancorados na
escala de maneira intervalar. Desta forma, os números ancorados por
expressões verbais e colocados na escala de acordo com o seu significado
quantitativo, fornece descrições de percepções de esforço, as quais fornecem
relação entre os estimulos físicos e a sua magnitude percebida e, ainda,
permite uma redução das diferenças inter-individuais que podem estar
presentes em estudos em que a intensidade é definido em relação às
capacidades físicas (BORG, 1990, 1982; CAPODAGLIO, 2002; PARFITT,
EVANS e ESTON, 2012)
Estudos mostram que independentemente de qual for a faixa etária, o
uso da percepção de esforço no desporto, no exercício e na reabilitação
encontra uma forte relação linear com a intensidade do exercício, tais como ,
velocidade, potência (BORG, 1982; ESTON, 2012; THIGGERMANN , 2010).
Um estudo examinou a precisão da escala de percepção de esforço para
regular a intensidade do exercício em um grupo de mulheres na pós-
menopausa (Dunbar, 2004). Para isso foi executado um teste de esforço
progressivo máximo e obteve-se a percepção de esforço equivalente a 40%
do consumo máximo de oxigênio. Esta percepção de esforço foi utilizada
para regular a intensidade de 40% do VO2 máximo durante as quatro
primeiras semanas de um programa de treinamento. Como resultado a
intensidade média produzida não diferiu do alvo, logo as mulheres idosas
conseguiram regular o exercício com precisão nessa intensidade (Dunbar,
2004). Especificamente com idosos, foi realizado um estudo com objetivo de
controlar a intensidade do esforço físico, a partir de um programa de
treinamento, por meio da percepção subjetiva de esforço ao longo e ao final
29
de cada sessão de treino em mulheres idosas (ASSUMPÇÃO, 2008). As
voluntárias participaram de um programa de treinamento periodizado
constante de 24 sessões de treinamento, as quais foram divididas em três
níveis (leve, moderado e pesado). Usou-se a escala de BORG 6-20 para
determinar intensidade de treino. Como resultado no nível leve os valores da
escala de percepção de esforço variaram entre 12 e 13, o que reflete um
exercício moderadamente leve à um pouco pesado, enquanto no nível
moderado os valores foram estabelecidos em 13, considerados como um
pouco pesado, e no nível pesado variaram de 14 acima o que é considerado
moderadamente pesado. Assim a utilização da escala de Borg para o
controle da intensidade do esforço pode auxiliar na periodização e no
princípio da intensidade progressiva de esforço (ASSUMPÇÃO, 2008)
A percepção de esforço apresenta alta relação com parâmetros
fisiológicos, como frequência cardíaca, ventilação, consumo de oxigênio,
lactato sanguíneo (BORG, 1982; ESTON, 2012). E muitos estudos foram
realizados para fazer tal relação. Um estudo de revisão mostrou que a
percepção de esforço em pessoas de meia idade e idosas reportou uma boa
linearidade e significativa correlação entre frequência cardíaca e a percepção
de esforço e mostrou ainda que a percepção de esforço é fortemente
associada com o consumo de oxigênio em idosos (GROSLAMBERT , 2006).
Além desses parâmetros fisiológicos pode-se citar um estudo realizado com
mulheres idosas que sofreram uma avaliação de esforço máximo em esteira
em um protocolo de rampa, no qual foi realizado uma análise
ergoespirométrica, eletrocardiográfica e utilização da escala de percepção de
esforço. Nas idosas que perceberam, associaram e relataram as alterações
no esforço, a percepção de esforço de 10 coincidiu com o limiar anaeróbio e
a percepção de esforço 13 e 14 coincidem com o ponto de compensação
respiratória (VIEIRA, 2014).
Um estudo realizado com idosos mostrou que a utilização da
percepção de esforço em testes submáximos para membros inferiores e
superiores pode ser uma ferramenta interessante para distinguir o nível de
capacidade funcional de idosos. Nesse estudo idosos deveriam responder a
escala de Katz, representando as atividades básicas da vida diária, e a de
30
Broady e Lawton, representando as instrumentais. Também foi realizado um
teste submáximo em esteira ergométrica em velocidade de 4 km/h durante
cinco minutos e um outro teste de flexão bilateral de cotovelos durante um
minuto com o tempo de execução das repetições sendo controlado por um
metronômo. Ao final de cada teste submáximo o participante deveria reportar
a sua pecepção de esforço (SOUZA, 2014). Como resultado esses dados de
percepção de esforço foram correlacionados com os dados da escala e
forneceu a informação de que a capacidade funcional pode ser distinguida
pela percepção de esforço. Porém, neste estudo, verificou-se que para a
utilização da percepção de esforço para avaliar capacidade funcional há
necessidade de realizar familiarização com a escala de Borg.
3.5 Percepção subjetiva de esforço: modelo estimativa e
produção
A percepção de esforço pode se dar por dois procedimentos o de
estimativa e o de produção. Comumente a percepção de esforço é usada
como variável dependente através do qual o indivíduo dá uma estimativa
subjetiva da intensidade de esforço que está realizando, ou seja no
procedimento de estimativa o índividuo normalmente relata a percepção de
esforço durante cada estágio de um teste de exercício progressivo
(COQUART, 2014; ESTON, 1997; FAUKNER, 2008; KANG, 2009). Outra
estratégia de utilização da percepção de esforço é manipulá-la como uma
variável independente para regular a intensidade do exercício (ESTON,1997).
Esse modo de utilização da percepção de esforço é chamado de modo de
produção, no qual o indivíduo auto-regula a intensidade do exercício com um
valor de esforço percebido conforme a escala de percepção de esforço
(ESTON,1997; FAUKNER, 2008; MORRIS., 2009).
Essa maneira de utilização da percepção de esforço pelo modelo de
produção foi utilizado em estudo com pacientes cardíacos que utilizavam
beta-bloqueadores para estimar o consumo máximo de oxigênio. Nesse
estudo os pacientes foram divididos em grupo controle e um grupo que
tinham fatores de risco para doença cardiovascular, mas não estavam
tomando algum tipo de droga, e um grupo tratamento que faziam uso de
atenolol (beta-bloqueador). Todos os pacientes realizaram dois testes
31
submáximos em bicicleta ergométrica. No primeiro teste de avaliação a
percepção de esforço foi relatada por cada aumento no ritmo de trabalho
(modo estimativa) e no teste 2 o índividuo regulou o ritmo de trabalho de
acordo com a sua percepção de esforço de quatro pontos predeterminados
na escala de percepção de esforço 9, 13, 15,e 17 (modo produção). Em
ambos os testes, as correlações individuais entre a PSE, freqüência cardíaca,
e carga de trabalho variou conforme intensidade de exercício. Quando a
intensidade do exercício em cada PSE foi expressa em relação a potência
máxima não houve diferenças entre os grupos de tratamento e controle. Logo
os resultados deste estudo confirmaram a forte relação positiva entre PSE,
freqüência cardíaca e ritmo de trabalho em ambos os grupos de pacientes
tanto pelo modelo de estimativa quanto produção (ESTON, 1997). Outro
estudo mostrou que homens de 33 a 65 anos de idade foram capazes de
discriminar com precisão a execução de três intensidades de exercício, em
percepção de esforço de 11, 13 e 15 u.a.. Os resultados mostraram
significativas diferenças nos níveis de frequência cardíaca, lactato sanguíneo
e velocidade, nos três níveis de percepção de esforço, assim confirmando a
utilização da percepção de esforço como um meio de regular a intensidade
do exercício (CECI e HASSMÉN, 1991).
O modelo de produção é uma técnica mais fácil para o sujeito do que
o exercício de monitoramento ou recuperação da freqüência cardíaca
(ESTON e WilILIAMS, 1988). Além desse método permitir a aplicação da
percepção de esforço para regular intensidade de exercício em ambientes
não clínicos, ele também permite um nível de autonomia no qual o
participante dita o ritmo, a intensidade e os incrementos na intensidade
durante o esforço (MORRIS,2009; COQUART,2014).
É reconhecido que o exercicios pode ser influenciado por fatores
como os processos motivacionais (PARFIT, 2012). Um método de regulação
de intensidade de exercício que tem o potencial para apoiar a motivação, é o
uso de esforço percebido no modo de produção, isso porque nesse modo
está presente a autonomia, a qual é uma necessidade psicológica que apoia
a motivação intrinseca, e essa se refere a fazer algo porque é interessante
ou agradável (PARFITT, 2012; RYAN e DECI, 2000). Tal afirmação já havia
32
sido comprovada com um estudo realizado pela própria Parfit, o qual teve
como objetivo examinar o afeto psicológico em diferentes valores de PSE, em
mulheres que eram muito ativas e pouco ativas (PARFITT, 1996). Nesse
estudo as mulheres realizaram três sessões de exercício em bicicleta
estacionária para PSE de 9, 13 e 17, medindo o consumo de oxigênio
continuamente e sendo solicitado ao participante relatar seu afeto psicológico
nos últimos 20 segundos do exercício e nos 5 minutos após o término do
esforço. Como resultado obteve-se que uma intensidade de exercício
correspondente a PSE 13 foi equivalente a 58% do VO2máx, valor que é acima
do primeiro limiar (50% VO2max) e é necessário para melhorar consumo
máximo de oxigênio em adultos saudáveis normais (PARFITT, 1996). Em
relação ao sentimento afetivo, tanto as mulheres muito ativas quanto as
pouco ativas sentiram-se bem com o exercício na PSE de 9 e 13 (a.u). No
entanto, em PSE de 17 (a.u) as mulheres pouco ativas sentiram-se
significativamente piores afetivamente quando comparadas a PSE 9 e 13.
Isso indica que para individuos pouco ativos uma recomendação de exercício
seria trabalhar em PSE 13, para que não se tenha uma experiência de
sentimentos negativos (PARFITT, 1996). Em um estudo de revisão, foi
reportado que a percepção de esforço não pode ser apenas descrita em
termos de parametros fisiológicos, mas que os fatores motivacionais
desempenham um papel importante na determinação da capacidade de um
indivíduo para o trabalho físico, visto que as variáveis fisiológicas são
capazes de explicar apenas 67% da variação da percepção de esforço e que
fatores emocionais tais como motivação, depressão, ansiedade, raiva ou
alegria, também podem influenciar as avaliações de percepção esforço
(CAPODAGLIO, 2002).
O processo de auto-regulação do exercício se refere o quão bem os
indivíduos são capazes de ajustar a intensidade de qualquer modalidade de
exercício, a fim de chegar a um nível que faça-se adequado ao seu estado de
saúde, aptidão, ou qualquer outro fator limitante (CECI e HASSMÉN, 1991).
Isso torna o modelo de produção uma ferramenta mais segura, visto que não
depende das suposições do profissional de saúde em relação ao nível de
condicionamento físico ou estado de saúde do índividuo avaliado (ESTON,
33
1988; MYLES, 1986). Um sujeito que recebe instruções para trabalhar em
uma PSE específica vai controlar a intensidade de exercício conforme a
melhora ou piora do seu nível de condicionamento físico (MYLES e
MACLEAN, 1986). O protocolo de produção também é mais seguro quando
utilizado num ambiente de laboratório para monitorar o progresso no
treinamento ou reabilitação. Com o protocolo de estimativa, o investigador
poderia facilmente selecionar uma potência que exceda a intensidade de
exercício, ou uma prescrição em que este não consegue realizar (MYLES e
MACLEAN, 1986). Também sabe-se que a perda de independência vem
sendo associada a certas condições clínicas, como artrite reumatóide,
diabetes , fratura, câncer, doença de coração, obesidade, e acidente vascular
encefálico (OSTIR, 1998). Desta forma, a utilização desse método para
pessoas com doenças cardíacas, pulmonares, crônicas, ou com problemas
de mobilidade, é de grande interesse, pois oferece condições confiaveis e
seguras de treinamento, além de ser um método prático e de grande ajuda
durante o treinamento diário de pessoas saudáveis (CECI e HASSMÉN,
1991)
O estudo realizado por Souza 2014, utilizou-se se uma curva ROC
(Receiver Operating Characteristic) para verificar o valor de corte da
percepção subjetiva de esforço que indicasse o indivíduo com independência
ou dependência funcional. Os idosos com uma ou mais dependência
funcional no Index Katz, ou dependência parcial ou total na escala de Broady
e Lawton, passaram a ser considerados dependentes funcionalmente. Como
resultado obteve-se o vaor de 13 u.a. na escala de Borg como ponto de corte
para identificar algum grau de dependência funcional (SOUZA, 2014). Esse
estudo foi realizado pelo modo de estimativa, no qual a intensidade era fixa
para todos os participantes, e como metade da amostra que realizou o estudo
foi considerada independente funcionalmente e a outra metade apresentava
dependência no máximo em duas tarefas, todos os participantes
conseguiram realizar os testes exigidos pelo estudo. Porém acredita-se que
se a amostra fosse composta por índividuos com limitações funcionais mis
graves, esses não conseguiriam realizar os testes solicitados pelo estudo, o
que o limitaria a avaliar uma quantidade restrita de idosos.
34
Portanto é de interesse a elaboração de um instrumento que avalie
indiretamente a capacidade funcional, de modo que seja seguro e confiável,
que não dependa da percepção da pessoa em relação a si próprio, que
ocorra de maneira submáxima e que ainda consiga abranger uma grande
população com ou sem dependência funcional.
4. METODOLOGIA:
4.1 Participantes:
A amostra foi aleatoriamente selecionada por idosos residentes na
cidade de Ponta Grossa, porém não foi realizado cálculo amostral. A seleção
ocorreu através de cartazes espalhados em academias da cidade, unidades
de saúde, igrejas e em entidades de ensino superior que trabalhavam com
idosos da comunidade. Após o primeiro contato, 59 idosos foram
selecionados para o estudo. O único critério de exclusão foi idosos que
apresentaram escore inferior ao necessário, conforme a sua escolaridade, no
Mini Exame de Estado Mental (n=0). Entretanto, duas idosas desistiram de
participar do estudo após a segunda visita (n=2). Sendo assim, a amostra foi
composta por 57 idosos acima de 60 anos e de ambos os sexos, sendo 38 do
sexo feminino (idade= 66,9 ± 6,6 anos, estatura = 158 ± 6,8 cm , massa
corporal = 70,7 ± 9,8 kg ) e 19 do sexo masculino (idade= 68,4 ± 5,8 anos,
estatura = 166 ± 7,3 cm , massa corporal = 82,4 ± 12,9 kg ). Todos os
procedimentos foram aprovados conforme o parecer sob número 1.163.131.
A inclusão dos participantes no estudo se deu após a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido
4.2 Desenho Experimental:
As avaliações foram realizadas em cinco dias diferentes, com intervalo
de 2 à7 dias entre cada um desses dias. No primeiro dia de avaliação foi
realizado a antropometria, o Mini Exame de Estado Mental, o teste funcional
"timed up and go" e a familiarização com a escala de Borg pelo modelo de
estimativa, em testes incrementais na esteira para membros inferiores e de
flexão bilateral de cotovelos para membros superiores. No segundo dia de
avaliação ocorreu o teste de flexão bilateral de cotovelos e de esteira de
forma incremental, utilizando a escala de Borg no modelo de produção,
sendo que no intervalo entre os testes foi aplicada a escala de KATZ. O
35
terceiro dia foi semelhante ao segundo, porém entre os testes foi aplicada a
escala de Broady e Lawton. No quarto dia os participantes executaram o
teste em esteira, utilziando a escala de Borg no modelo de produção, com
cargas constantes na esteira e na flexão bilateral de cotovelos, realizando um
intervalo de descanso de 5 a 10 minutos entre os dois testes. O quinto dia foi
similar ao quarto dia para se testar a reprodutibilidade das medidas de
percepção de esforço. A sequência dos testes no 4º e 5º dias foram
realizados de forma aleatória entre os participantes. Cada idoso tinha um
tempo máximo de 5 semanas para a realização de todos os testes
Figura 4: Desenho experimental do estudo. MEEM: Mini Exame de estado Mental; TUG: Time-up-go; TMS: teste para Membro Superior; TMI: Teste para Membro Inferior; KATZ: Escala de Katz; LAWTON: Escala de Broady-Lawton. O tempo de intervalo entre um teste e outro foi de 5 à 10 minutos ou o tempo referente a aplicação das escalas.
4.3 Medidas antropométricas
A estatura foi mensurada em centímetros com uma fita
métrica posicionada na parede, onde o idoso ficou na posição ereta,
descalço, de costas para o instrumento de medida e com a cabeça
no plano horizontal de Frankfurt. Uma balança digital (WISO, W950)
foi utilizada para medir a massa corporal do participante
1º dia teste incremental modelo estimativa
Antropometria
MEEM
TUG
TMS
Intervalo
TMI
2º dia teste incremental modelo produção
TMS
KATZ
TMI
3º dia teste incremental modelo produção
TMI
LAWTON
TMS
4º dia teste carga constante modelo produção
TMS
Intervalo
TMI
5º dia re-teste
TMI
Intervalo
TMS
36
4.4 Escalas
Os idosos foram instruídos sobre como responder cada uma das
escalas, as quais foram realizadas em forma de entrevista.
4.4.1 Mini exame de estado mental - (ANEXO I)
Para mapear comprometimento cognitivo o Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM) é a escala mais utilizada, tanto em pesquisas como na
prática clínica (SANTOS , 2011). Ele é dividido em duas seções, a primeira
requer apenas respostas vocais e abrange orientação, memória e atenção; a
pontuação máxima é de 21. A segunda parte da escala avalia a capacidade
para seguir comandos verbais e escritos, para escrever uma frase de forma
espontânea, e copiar um polígono complexo semelhante a uma figura
Bender-Gestalt; nessa parte a pontuação máxima é 9 (FOLSTEIN,1975). O
escore do MEEM pode variar de 0 pontos, o qual indica o maior grau de
comprometimento cognitivo, até um total máximo de 30 pontos, o qual,
corresponde a melhor capacidade cognitiva (BRUCKI et al., 2003). O ponto
de corte se dá pela escolaridade, sendo que para o presente estudo foram
considerados os seguintes pontos de corte: 20 pontos para analfabetos, 25
pontos para idosos com um à quatro anos de estudo, 26 pontos para idosos
com cinco à oito anos de estudo, 28 pontos para aqueles com 9 à 11 anos de
estudo e 29 pontos para aqueles com mais de 11 anos de estudo (BRUCKI et
al., 2003). O participante que não atingiu a pontuação necessária para o seu
grau de escolaridade foi excluído do estudo, para evitar problemas de
interpretação da escala de percepção subjetiva de esforço.
4.4.2 Escala de Katz - (ANEXO II)
Para essa escala o idoso deveriar responder se era capaz ou incapaz
de realizar atividades básicas da vida diária como banhar-se, vestir-se, ir ao
banheiro, transferir-se e se possui controle sobre sua continência e
alimentação (DUARTE,2007). A cada resposta positiva, foi considerado 1
ponto. A classificação de 0, 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 refletia o número de áreas de
dependência do participante da pesquisa. A classificação se deu de maneira
que 6 representava que o participante era independente em todas as
funções; 5 representava dependência em uma função; 4 representava a
37
dependência em duas funções; 3 representava a dependência em três
funções; 2 representava a dependência em quatro funções; 1 representava a
dependência em cinco funções e, por fim, 0 representava a dependência
total. Portanto, os resultados indicaram o grau de dependência funcional do
idoso (DUARTE, 2007).
4.4.3 Escala de Broady e Lawton - (ANEXO III)
Para responder essa escala o idoso precisou informar se é ou não
capaz de realizar as suas AIVD. A escala é composta por itens, nos quais o
idoso indicou se era capaz de realizar algumas atividades como preparar
suas refeições por conta própria, realizar tarefas de casa, chegar a locais nos
quais é necessário caminhar por longas distâncias, manusear o dinheiro e
usar o telefone (DRUMMOND, 2013; LAWTON, 1969; SANTOS, 2008). Cada
questão apresentou três opções: independência, dependência parcial e
dependência total, respectivamente. A pontuação, em cada atividade, foi de 3
pontos para a independência, 2 pontos para dependência parcial e 1 ponto
para dependência total. A pontuação final se deu pela soma dos pontos de
todas as questões, gerando uma classificação do indivíduo em dependente
total (≤ 5 pontos), parcialmente dependente (> 5 < 21 pontos) e independente
(= 21 pontos).
4.5. Teste Timed Up and Go:
Esse teste consistiu em levantar-se de uma cadeira, sem ajuda dos
braços, andar a uma distância de três metros e retornar. A medida de três
metros foi dada a partir das pernas dianteiras da cadeira, onde foi realizado
uma marca no chão, para que o participante executasse a volta. No início do
teste, o participante encontrava-se com o dorso apoiado no encosto da
cadeira e ao final deveria novamente encostar suas costas na cadeira. O
voluntário recebeu um sinal de “vai” para realizar o teste e o tempo foi
cronometrado a partir da voz de comando até o momento em que ele apoiou
novamente o dorso no encosto da cadeira. O teste foi realizado uma vez para
familiarização e uma segunda vez para tomada do tempo (PODSIADLO e
RICHARDSON, 1991). Ao final do teste também foi solicitado a percepção de
esforço. Esse teste foi realizado para relacioná-lo com os resultados obtidos
38
nas escalas Katz e Broady e Lawton e com a velocidade e carga levantada
nos testes de produção de carga constante.
4.6. Percepção subjetiva de esforço:
Para informar a intensidade do esforço exigido em todas as tarefas os
avaliados utilizaram a escala de Borg com pontuação de 6-20 (BORG,1982).
Para que esses pudessem compreender o uso da escala em ambos os
modelos de utilização da percepção de esforço (estimativa e produção), as
seguintes instruções foram lidas antes de cada dia de avaliação:
"Durante o exercício queremos avaliar a sua percepção de esforço, ou
seja, quão difícil, pesado e árduo você sente o exercício. A percepção de
esforço depende de quão difícil está para você se exercitar com suas pernas
ou braços, quão difícil está para respirar, é a sua sensação geral de cansaço
para o exercício. Ela não depende de dor muscular, ou seja, a dor e
sensação de queimação em seus músculos de pernas ou braços. Olhe para
esta escala de classificação; queremos usar esta escala de 6 a 20, onde 6
significa "nenhum esforço, praticamente em repouso" e 20 significa " esforço
máximo ". Nove corresponde ao exercício "muito leve". Para uma pessoa
normal e saudável é como caminhar lentamente em seu próprio ritmo por
alguns minutos. Treze na escala é exercício de "ligeiramente cansativo", mas
que ainda se sente bem para continuar. Dezessete na escala ("muito
cansativo") é um exercício muito vigoroso. Uma pessoa saudável pode ainda
realizar, mas ele realmente tem que esforçar-se. Você se sente muito pesado
e muito cansado. Dezenove na escala é exercício "exaustivo". Para a maioria
das pessoas este é o exercício mais intenso que já experimentou. Tente
avaliar suas sensações de esforço tão honesta quanto possível, sem pensar
sobre a carga de trabalho (por exemplo, frequência cardíaca, velocidade,
potência, nível de intensidade da máquina de exercício). Não subestime a
sua percepção de esforço. É sua própria sensação de esforço que é
importante, não como ela se compara a outras pessoas. O que as pessoas
pensam não é importante."(SOUZA,2014). Ao final o avaliado foi questionado
se permanecia alguma dúvida, e em caso positivo essa era sanada.
No dia dos testes a escala estava disposta na sala de avaliação em
forma de banner. Utilizando o modelo de estimativa, o idoso foi convidado a
39
olhar atentamente para a numeração da escala e suas verbais, em seguida,
deveria informar um número que reportasse a sua percepção de esforço ao
final de cada estágio do teste. Entretanto, no dia em que o teste foi realizado
pelo modelo de produção, foi solicitado ao idoso que selecionasse a
intensidade de exercício correspondente a um escore específico da escala.
Foi permitido um tempo de aproximadamente 30s para que o idoso ajustasse
a intensidade até chegar ao escore na escala de Borg que ele percebia como
adequada. Foi permitido que o idoso aumentasse ou diminuisse a intensidade
de exercício, para que dessa maneira mantivesse o mesmo valor de
percepção de esforço solicitado inicialmente.
4.7. Teste incremental utilizando a escala de percepção de
esforço no modelo de estimativa.
Para a utilização da Escala de Percepção de esforço há necessidade
do idoso ter pelo menos um dia de familiarização (SOUZA,2014). Devido a
isso, utilizou-se a escala de percepção de esforço pelo modelo de estimativa
no teste incrementai, para que ocorresse a familiarização com a escala. No
teste em esteira, pelo modelo de estimativa de forma incremental, o idoso
caminhou em três velocidades diferentes (2km/h, 3km/h e 4km/h),
permanecendo por dois minutos em cada velocidade. Ao final de cada
estágio o avaliado informou a sua percepção de esforço. Caso o idoso
apresentasse alguma limitação que não o permitiria iniciar o teste em uma
velocidade de 2km/h, o avaliador reduziria essa velocidade até que ela se
tornasse adequada para o idoso iniciar o teste. A velocidade dos estágios
seguintes ocorreram sempre na mesma proporção, aumentando 0,5km/h ou
1km/h, conforme o condicionamento do idoso. Houve um intervalo de 5 a 10
minutos entre o teste em esteira e o teste de flexão bilateral de cotovelos.
Para o teste de flexão bilateral de cotovelos para membros superiores
o idoso sentou em uma cadeira com a coluna ereta segurando os halteres
nas mãos e os braços estendidos (SOUZA,2014). A velocidade de execução
foi controlada através de um metrônomo como aplicativo Android de celular
(Metronome Beats) durante 1 minuto, sendo que a duração tanto da fase
excêntrica quanto a concêntrica apresentou duração de 1 segundo cada,
totalizando uma sequência de 30 repetições. Ao sinal do avaliador o idoso
40
realizou os movimentos acompanhando o ritmo ditado pelo metrônomo,
iniciando o teste com a carga de 1kg em cada mão. O teste foi realizado três
vezes, porém em cada uma das vezes ocorreu um incremento de carga de
1kg, o que fez o idoso finalizar o teste com 3 kg. Entre cada incremento, foi
permitido um intervalo de um a dois minutos
4.8. Testes incrementais utilizando a escala de percepção de
esforço no modelo de produção
No teste realizado de maneira incremental o idoso aqueceu na
velocidade entre 0.5 e 2km/h por dois minutos. Em seguida o idoso deveria
auto selecionar as velocidade com intensidade correspondente a 9 u.a., 11
u.a. e 13 u.a. Em cada intensidade o idoso deveria permanecer por dois
minutos e ao final de cada estágio era anotado a velocidade auto-
selecionada. Para a auto-seleção da intensidade foi permitido ao idoso o total
acesso ao controle de aumento ou de diminuição da velocidade da esteira,
porém o visor da mesma foi vedado de maneira que o idoso não conseguisse
visualizar as informações de velocidade. Era permitido ao idoso um tempo de
30 segundos para regular a velocidade, e caso esse sentisse a necessidade
de aumentá-la ou diminuí-la durante o teste poderia fazê-la. A cada 45
segundos o idoso era questionado se a intensidade de esforço representava
a solicitada inicialmente. Ao final do teste o idoso reduziu a velocidade até
parar totalmente a esteira. Ocorreu um intervalo de 5 minutos entre o teste
em esteira e o de flexão bilateral de cotovelos pelo modelo de produção
No teste de flexão bilateral de cotovelos pelo modelo de produção,
realizado de maneira incremental, o idoso foi convidado a carregar as anilhas
para reconhecer a carga de cada uma. Essas apresentavam um valor de 1kg
a 9 kg, porém esses valores foram omitidos aos participantes. Após isso o
participante auto-selecionou uma carga com intensidade correspondente a
percepção de esforço sde 9 u.a, 11 u.a e de 13 u.a na escala de Borg. Para
saber se a carga selecionada é a adequada o idoso poderia realizar 20s de
flexão bilateral de cotovelos com a carga selecionada. Caso a carga auto-
selecionada fosse muito leve ou muito pesada essa poderia ser alterada
trocando as anilhas ou combinando-as, para que assim o participante
encontrasse o valor relativo a uma percepção de esforço solicitada. Após a
41
certeza da escolha da carga o idoso descansou por 1 minuto e, em seguida,
iniciou o teste. O teste consistiu em o idoso permanecer sentado com as
costas apoiadas no encosto da cadeira e os braços estendido ao longo do
tronco, ao sinal, esse realizou o movimento de flexão bilateral de cotovelos
por um minuto em um ritmo controlado pelo metrônomo. Entre cada
percepção de esforço solicitada ocorreu um intervalo de descanso de 1
minuto. Ao final do teste a carga levantada em cada percepção de esforço foi
anotada. Os valores de 9,11 e 13u.a. de percepção de esforço, foram
selecionados por apresentarem as âncoras verbais na escala, o que facilita a
compreensão da intensidade a ser trabalhada.
4.9. Testes constantes utilizando a escala de percepção de
esforço no modelo de produção
Os testes com cargas constantes pelo modelo de produção ocorreram
para avaliar a reprodutibilidade entre das medidas em esteira e de flexão
bilateral de cotovelos. Além disso os dados obtidos de velocidade e de carga
levantada foram utilizados para correlacionr com os escores das escalas de
atividades básicas e instrumentais da vida diária, e com o teste Time-up-go.
No início do teste de caminhada em esteira, o avaliador informou ao idoso
que esse deveria trabalhar em uma intensidade de esforço igual a 13 u.a.
durante o teste. Tal intensidade foi escolhida devido a estudos terem
demonstrado que a auto seleção dessa intensidade ancorada em 13 u.a na
percepção de esforço pode melhorar a sua saúde cardiovascular e aptidão
física em pessoas sedentárias, ja que essa intensidade equivale em torno de
50% -70% do consumo de oxigênio, além disso pode além de ser
considerada uma intensidade "agradável" para a prática de exercício
(PARFITT, EVANS e ESTON, 2012). O idoso subiu na esteira, aqueceu por
dois minutos em uma velocidade de 2km/h, ou em uma velocidade menor,
caso o idoso percebesse que não era apto para tal velocidade. Em seguida,
o idoso regulou a velocidade conforme a percepção de esforço e se manteve
no teste por três minutos. Semelhante ao teste de carga incremental o idoso
controlava a velocidade da esteira, sem ter acesso ao visor da mesma. A
cada 45 segundos o idoso era questionado se a intensidade de esforço
permanecia na solicitada inicialmente. Ao final do teste o avaliador anotou a
42
velocidade em que o idoso realizou a caminhada. Foi permitido o tempo de
um minuto para participante regular a velocidade indicada pelo avaliador.
Caso o avaliado sentisse necessidade de alterar a velocidade, para maior ou
menor velocidade durante o teste, de forma a manter a percepção de esforço
de 13 u.a., esse poderia ser realizada.
No teste de flexão bilateral de cotovelos com carga constante pelo
modelo de produção o idoso foi orientado a se posicionar da mesma maneira
que realizou os testes no modelo de estimativa e produção incremental. O
avaliador indicou ao avaliado uma percepção de esforço de 13 u.a e esse
selecionou a carga mais adequada para realizar o teste, o qual também foi
controlado pelo metrônomo durante um minuto. Semelhante ao teste
incremental o idoso não conhecia a carga de cada anilha. Nesse modelo
também foi permitido um tempo de 20 segundos para o idoso se adequar a
seleção da carga para a realização do teste. Em seguida o idoso descansou
por 1 minuto para que assim se iniciasse o teste de flexão bilateral de
cotovelos. Ao final do teste foi anotado a carga levantada.
4.10. Análise Estatística
Para caracterização da amostra em relação a capacidade dos idosos
para realizar as atividades básicas e instrumentais da vida diária, foi realizado
um histograma com uma distribuição de frequências.
Inicialmente, para caracterizar a amostra, foi realizado uma análise
descritiva das variáveis antropométricas, Mini Exame de Estado Mental,
atividades básicas da vida diária e atividades instrumentais da vida diária.
Foram realizadas correlações de Spearman (rs) da velocidade obtida
no teste de caminhada em esteira e da carga obtida no teste de flexão
bilateral de cotovelos (nos testes de cargas constantes pelo modelo de
produção) com as atividades básicas da vida diária, com as atividades
instrumentais da vida diária. A correlação de Spearman foi realizada também
com os resultado do desempenho no teste Time-Up-Go com as atividades
básicas e instrumentais da vida diária.
Foram realizadas correlações de Pearson (r) da velocidade obtida no
teste de caminhada em esteira e da carga obtida no teste de flexão bilateral
43
de cotovelos (nos testes de cargas constantes pelo modelo de produção)
com o desempenho no Teste Timed-Up-Go.
Após verificação da não-normalidade dos dados através do teste de
Shapiro-Wilk, as intensidades nos testes com cargas constantes utilizando o
modelo de produção foram comparadas entre o teste e re-teste através de
test de Wilcoxon. Além disso, a reprodutibilidade das intensidades do
exercício em membros inferiores e superiores utilizando a percepção do
esforço no modelo de produção foi realizada através do coeficiente de
correlação intraclasse (ICC).
Foi realizada a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para
verificar o valor de corte da intensidade do exercício indicando o indivíduo
com independência ou dependência funcional. Para isso os idosos foram
reclassificados em relação às atividades básicas e instrumentais da vida
diária, sendo os idosos com dependência funcional ou independentes
funcionalmente nas escala de Katz e Lawton e Broady. Para todos os
procedimentos estatísticos utilizou-se o Software SPSS (versão 22) e os
dados estão apresentados em média e desvio-padrão. O nível de
significância aceito foi de p<0.05.
5. RESULTADOS
Nas atividades básicas da vida diária, verificou-se que 82% eram
independentes funcionalmente, 9% apresentavam dependência em uma
tarefa 7% apresentavam dependência em duas tarefas e 2% apresentou
dependência em 3 tarefas (Figura 4). Em relação as atividades instrumentais
da vida diária, 53% apresentaram independência e 47% apresentaram uma
dependência parcial. Nessa amostra nenhum participante apresentou
dependência total nas atividades instrumentais da vida diária (Figuras 5). Os
participantes apresentaram uma média de desempenho no Timed-Up-Go de
8,77 ± 2,74 segundos.
44
Figura 5: Frequência absoluta de idosos nas diferentes pontuações na escala de Katz. 6: independência total; 5: dependência em uma tarefa; 4: dependência em duas tarefas; 3: dependência em três tarefas; 2: dependência em quatro tarefas; 1: dependência em cinco tarefas; 0: totalmente dependente.
Figura 6: Frequência absoluta de idosos nas diferentes pontuações na escala de Broady e
Lawton. 0-5: dependência total; 6-20: dependência parcial; 21: independência total.
A velocidade do teste de caminhada em esteira com carga constante
apresentou correlação significativa com as atividades básicas da vida diária
45
(rs = 0,59; p < 0,001), com as atividades instrumentais da vida diária (rs =
0,64; p < ,01) e com o desempenho no Timed-Up-Go (rs = - 0,68; p < 0,001).
Ainda, verificou-se que os resultados da carga levantada do teste de flexão
bilateral de cotovelos se correlacionaram com as atividades básicas da vida
diária (rs = 0,34; p < 0,001) e com o desempenho no Timed-Up-Go (r = -
0,347; p= 0,008), porém não ocorreu correlação entre a carga levantada e as
atividades instrumentais da vida diária (r = 0,24; p = 0,1) Ainda foi verificado
uma relação entre o desempenho no Time-Up-Go com as atividades básicas
(rs = -0,55; p < 0,001) e as instrumentais da vida diária (rs = -0,48; p < 0,001).
As médias das velocidades de caminhada na esteira com cargas
constantes no modelo de produção não apresentaram diferença significativa
(p >0,05) entre teste (4,4 ± 0,74 km/h) e re-teste (4,5 ± 0,80 km/h). O mesmo
ocorreu para o teste de flexão bilateral de cotovelos em cargas constante no
modelo de produção, nos quais as médias da carga levantada do teste (2 kg
± 0,68) e re-teste (2 kg ± 0,68) não foram diferentes significativamente (p
=1,00). Adicionalmente, os resultados mostraram elevada reprodutibilidade
com os valores da velocidade na esteira (ICC = 0,986; IC95% = 0,976 -
0,992; p<0,001) e flexão bilateral de cotovelos (ICC = 1,0).
A análise da curva ROC demonstrou que, para a velocidade no teste
de carga constante, foi significativa a área sob a curva, em relação as
atividades básicas da vida diária (área = 0,930; IC95% = 0,836 – 1,000;
p<0,05). Foi determinado o ponto de corte na velocidade para identificar a
dependência dos idosos nas atividades básicas da vida diárias através de
uma curva ROC. Utilizou-se 80% de sensibilidade e 10% de especificidade
para a velocidade, o que gerou um ponto de corte de 3,8 km/h para identificar
algum grau de dependência nessas atividades (figura 6). Dados semelhantes
foram observados para a carga levantada no teste de flexão bilateral de
cotovelos com as atividades básicas da vida diária (área = 0,723; IC95% =
0,565-0,882; p<0,05). Para curva ROC realizada com os dados da carga
levantada foi utilizado uma sensibilidade de 90% e especificidade de 50% o
que apresentou um ponto de corte de 2,5kg, para identificar algum grau de
dependência funcional nas atividades básicas da vida diária (Figura 6).
46
Figura 7 Curva ROC da velocidade de caminhada em esteira e da carga no teste de flexão bilateral de cotovelos realizados na intensidade com percepção de esforço e. 13 u.a. e as atividades basicas da vida diária.
A curva ROC realizada entre a velocidade e as atividades
instrumentais da vida diária apresentou uma área abaixo da curva
significativa (área = 0,859; IC95% = 0,753 – 0,966; p<0,05) Para a
determinação do seu ponto de corte de velocidade para identificar alguma
dependência utilizou-se de 80% de sensibilidade e 10% de especificidade,
apresentando como resultado uma velocidade de 4,3km/h (figura 7).
47
Figura 8 Curva ROC de pontos de corte da velocidade em testes de carga constante em
PSE de 13 u.a. e as atividades instrumentais da vida diária.
A análise da curva ROC ainda mostrou que foi significativa a área sob
a curva em relação ao tempo no teste Time-Up-Go e as atividades básicas da
vida diária (área = 0,913; IC95% = 0,816 – 1,000; p< 0,05) e com as
atividades instrumentais da vida diária (área = 0,758; IC95% = 0,631– 0,885;
p< 0,05). A curva ROC realizada entre o tempo do teste Timed-Up-Go e as
atividades básicas da vida diária foi obtida com uma sensibilidade de 80% e
especificidade de 10%, gerando um ponto de corte de 9,5 segundos (figura
8). Para as atividades instrumentais da vida diária a sensibilidade também foi
de 80%, porém a especificidade alterou para 40%, apresentando um ponto
de corte de 7,9 segundos (figura 9).
48
Figura 9 Curva ROC de pontos de corte do tempo no teste Timed Up Go e as atividades
básicas da vida diária.
Figura 10 Curva ROC de pontos de corte do tempo no teste Timed Up Go e as atividades
instrumentais da vida diária.
49
6. DISCUSSÃO
Este estudo apresentou como objetivo verificar se a intensidade
regulada pela percepção de esforço no modelo de produção, em exercícios
para membros inferiores e superiores com cargas constantes, pode ser
utilizada para diferençar a capacidade funcional de idosos. À partir dos
resultados pode-se observar que a velocidade auto-selecionada com carga
constante foi capaz de diferençar os idosos nas atividades básicas e
instrumentais da vida diária. Entretanto, a carga auto-selecionada no teste de
flexão de cotovelos é capaz de diferençar as atividades básicas da vida diária
em idosos, mas não as instrumentais.
O baixo desempenho no Timed- Up-Go tem sido associada a pouca
força muscular, com o precário equilíbrio, com a velocidade de marcha lenta
e com prejuízos para as atividades básicas e instrumentais de vida diária
(SCHOENE et al., 2013). Os resultados do desempenho no TUG foram
inversamente relacionados com a ABVD e AIVD, mostrando que quanto
menor o tempo gasto na realização do teste maior o nível de independência
funcional. Resultados semelhantes ocorreram entre o desempenho no TUG e
a velocidade auto-selecionada na esteira, mostrando que quanto menor o
tempo gasto para a realização do teste maior é a velocidade auto-
seleciodada pelo idoso. Quando se correlaciona o tempo de desempenho no
teste TUG com desempenho nas atividades da vida diária, esse pode ser
considerado um bom indicador de capacidade funcional (PODSIADLO e
RICHARDSON, 1991). A baixa velocidade de caminhada parece ser um
marcador para a limitação fisiológica geral, pois o caminhar exige controle de
movimento e o trabalho de múltiplos sistemas, indicando que a redução da
velocidade da caminhada pode representar danos nesses sistemas e isto
está associado a resultados negativos do estado de saúde (ROSANO et al.,
2008; STUDENSKI et al., 2011). Logo a velocidade de caminhada auto-
selecionada pelo idoso quando o avaliador solicitava a PSE de 13 u.a.
apresentou no atual estudo uma correlação com as ABVD e AIVD, o que
corrobora com a afirmação acima, propondo que a velocidade de caminhada
pode ser um indicativo de dependência funcional, visto que os idosos
50
independentes funcionalmente nas escalas de atividades da vida diária
apresentavam uma maior velocidade de caminhada auto-selecionada.
Como resultado desse estudo foi verificado carga levantada do teste
de flexão bilateral de cotovelos apresentaram correlação com as atividades
básicas da vida diária e com o desempenho no TUG, mas não com as
atividades instrumentais da vida diária. Acredita-se que isso se deu devido as
cargas serem sempre com aumentos de 1 kg, possibilitando que os idosos
memorizassem o tamanho da anilha e escolhessem sempre o mesmo peso,
assim influenciando o resultado. Ao se realizar uma avaliação com medida
de desempenho físico de membros superiores, essa pode prever a perda de
capacidade funcional (ONDER,2005). Embora o presente estudo não tenha
trabalhado com predição, é possível identificar a ocorrência limitação
funcional em ABVD através da carga levantada em teste de flexão bilateral
de cotovelos com carga constante, mostrando que essa medida de
desempenho pode ser um indicativo de capacidade funcional. As limitações
funcionais podem resultar na perda da funcionalidade nas atividades da vida
diária (LAWRENCE e JETTE, 1996). Sabe-se que a função da parte inferior
do corpo melhor prediz a redução da funcionalidade nas atividades
instrumentais da vida diária do que a função em membros superiores. Isso
porque a função de membros inferiores ja foi significativamente associada
com a idade avançada, com uma menor frequência em caminhar uma milha e
com a presença de patologias muscoloesqueléticas. Entretanto, a função de
membros superiores foi apenas significativamente relacionado com a idade
(LAWRENCE,1996). Logo isso pode justificar os dados que não
apresentaram uma relação com a carga auto-selecionada em teste de flexão
bilateral de cotovelos.
Nesse estudo, observou-se que as correlações entre o teste de carga
constante para membros inferiores e as escalas de ABVD e AIVD foram
maiores que as correlações do TUG com as mesmas atividades. Acredita-se
que isso ocorreu pelo TUG ser dependente do melhor desempenho físico, o
que irá depender do potencial de motivação e consequentemente interferir
nos resultados desse teste fisico (SOUZA,2014). O Potencial de motivação
trata-se do esforço que o individuo está disposto a exercer para ter sucesso
51
na tarefa, dessa maneira quanto maior o potencial maior a tolerância ao
exercício (MARCORA, S., 2010). De acordo com a teoria da
autodeterminação, a autonomia no exercício é uma das necessidades
psicológicas necessárias para apoiar o desenvolvimento de um
comportamento motivado, dessa maneira em medidas de desempenho é
improvável o modelo de estimative parta uso da percepção de esforço atenda
esta necessidade de autonomia (PARFITT, EVANS e ESTON, 2012). Logo a
utilização da percepção de esforço pelo modelo de produção em testes de
carga constante pode diminuir a influência desse fator motivacional e fornecer
dados mais representativos da independência ou dependência dos idosos
nas atividades da vida diária.
Outro objetivo do estudo foi verificar se as intensidades auto-
selecionadas de exercícios para membros inferiores e superiores com cargas
constantes, através da percepção de esforço, seriam reprodutíveis. A
reprodutibilidade de um instrumento de medida pode ser considerada como a
quantidade de erro da medida que é considerado aceitável para a utilização
de uma ferramenta (ATKINSON e NEVILL, 1998). Sabendo disso, pode-se
afirmar que a utilização da PSE pelo modelo de produção em testes de carga
constante para membros superiores e inferiores é uma ferramenta que traz
resultados fidedignos, já que não houve diferença significativa entre teste e
re-teste e elevado ICC. Esses dados estão de acordo com outros estudos
realizados utilizando a escala de Borg 6-20, nos quais a intensidade do
exercício era regulada pelo próprio avaliado, conforme a PSE solicitada, em
exercicio de carga constante em adultos jovens (BUCKLEY, ESTON e SIM,
2000; KATSANO e MOFFATT, 2005). Desta forma, verifica-se que a
percepção subjetiva de esforço pelo modelo de produção é uma ferramenta
confiável e reprodutível para idosos.
Para diferençar idosos independentes de seus pares dependentes
funcionalmente nas ABVD e AIVD, com base em questionários de autorrelato
foi realizada a curva ROC da velocidade auto-selecionada, da carga auto-
selecionada e do teste TUG. Para a determinação do ponto de corte optou-se
por uma alta sensibilidade, mostrando a capacidade que o teste teve em
classificar corretamente aqueles idosos que efetivamente eram dependentes
52
funcionalmente (verdadeiro positivo), e um baixo valor de especificidade, que
mostrou a capacidade que o mesmo teste tem em detectar os verdadeiros
negativos e conseguir diagnosticar corretamente os indivíduos independentes
funcionalmente.
A curva ROC entre o desempenho no teste TUG e as ABVD e AIVD
obteve um ponto de corte de 9,5 segundos para as ABVD e um ponto de
corte de 7,9 segundos para as AIVD . Esse último valor foi determinado com
uma especificidade de 40%, o que mostra uma grande probabilidade de um
falso positivo. O TUG está correlacionado com mobilidade funcional e
velocidade da marcha (SCHOENE et al., 2013) e isso faz com que o TUG
sirva de instrumento de triagem com uma capacidade discriminativa de
idosos que apresentam indepêndência na vida diária (SCHOENE et al.,
2013). Em amostras que apresentam independência na vida diária o tempo
para a realização do teste TUG variou entre 11 segundos e 13,5 segundos
quando realizado o mais rápido possível (SCHOENE et al., 2013). Esses
valores são superiores aos obtidos nesse estudo e acredita-se que isso
ocorreu devido a mais da metade da amostra ser totalmente independente
nas ABVD e nas AIVD. Entretanto, o ponto de corte, deste estudo, igual ou
inferior a 9,5 segundos nas ABVD ou de 7,9 segundos nas AIVD demonstra
que o TUG, quando utilizado em uma amostra com dependência no máximo
em três tarefas básicas ou com dependência parcial nas AIVD, pode
diferençar idosos independentes de seus pares dependentes.
A curva ROC realizada entre a velocidade de caminhada auto-
selecionada e as escalas de independência nas ABVD e AIVD apresentou
dados significativos para diferençar a presença de limitações nessas
atividades diárias. Sabe-se que a velocidade de caminhada pode prever a
perda de capacidade funcional (ONDER et al., 2005). Isto está de acordo
com o conceito de que a redução progressiva da capacidade funcional é o
resultado de uma tendência decrescente constante em habilidades
funcionais, muitas vezes relacionadas com condições crônicas de saúde, as
quais podem gerar limitações fisiológicas, essas podem levar a limitações
funcionais e, consequentemente perda de capacidade funcional.
Adicionalmente, sabe-se que a PSE apresenta forte relação com as variáveis
53
fisiológicas (ESTON e THOMPSON, 1997), logo se a baixa velocidade de
caminhada esta muitas vezes relacionada a condições crônicas de saúde, o
idoso que apresentasse alguma limitação funcional ele tenderia a ter uma
menor velocidade na mesma percepção de esforço de 13 u.a.
Ainda em relação aos resultados dessas curvas ROC, o total de idosos
independentes nas atividades básicas apresentaram uma velocidade de
caminhada auto-selecionda igual ou acima 3,8 km/h (1,05 m/s) e de 4,3 km/h
(1,2 m/s) nas atividades instrumentais. Devido a isso, os idosos que auto
selecionarem uma velocidade abaixo de 1,05 m/s ou 1,2 m/s, possivelmente
têm 80% de chance de terem alguma limitação funcional, e 10% de serem
caracterizados como falso positivo. O ponto de corte clinicamente relevante
para velocidade de marcha habitual em idosos é de 1m/s, com esse
consegue-se prever eventos relacionados à saúde, como um maior risco de
limitações de membros inferiores e superiores, hospitalização e morte
(CESARI et al., 2005). O ponto de corte da velocidade identificada nesse
estudo corrobora com os dados acima e isso demonstra que a PSE utilizada
pelo modelo de produção em teste de membros inferiores com carga
constante pode diferençar idosos independentes de seus pares dependentes
nas ABVD e nas AIVD.
Embora as medidas de desempenho fisico de membros superiores
serem menos consistentes que as de membros inferiores, elas ainda podem
predizer o aparecimento de perda de capacidade de execução em atividades
da vida diária (ONDER et al., 2005). A curva ROC realizada neste estudo
entre a carga auto-selecionada em teste de carga constante e a escala de
Katz apresentou um ponto de corte de 2,5kg, o que mostra uma capacidade
da carga levantada pelo modelo de produção diferençar pessoas com
limitações em ABVD. Todavia esse ponto de corte apresenta uma chance de
50% de identificar um dado falso positivo.
Tanto a percepção subjetiva de esforço pelo modelo de produção em
teste de membros inferiores com carga constante quanto o teste de TUG são
medidas seguras, rápidas, de baixo custo e confiáveis para indicar limitação
em atividades básicas e instrumentais da vida diária e pode ser facilmente
medido no ambiente clínico. Além disso, o seu valor de diferenciação de
54
independência nas atividades diárias está relacionada à questionários de
autorrelato, o que torna uma ferramenta válida para identificar pessoas
idosas que apresentem alguma limitação funcional. Isso indica que idosos ao
apresentarem uma velocidade auto-selecionada na esteira ou um tempo de
desempenho no teste de TUG superior ao ponto de corte tem a possibilidade
de apresentar uma maior perda da capacidade funcional. Sabendo disso, o
idoso poderia então ser encaminhado a procurar uma maneira de intervir
nessa perda, na tentativa de evitar maiores limitações e, consequentemente,
a manutenção ou melhora da sua qualidade de vida.
7. CONCLUSÃO
A utilização da velocidade auto-selecionada através da escala de
percepção subjetiva de esforço em teste de carga constante em exercício de
membros inferiores demostrou ser um instrumento capaz de diferençar
idosos independentes de idosos dependentes tanto nas ABVD quanto nas
AIVD. Porém, a carga auto-selecionada em teste de carga constante para
membros superiores, apresentou associação apenas com as ABVD, podendo
gerar uma grande possibilidade de falso positivo
8. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O estudo realizado apresentou limitação quanto ao teste de flexão de
cotovelos. Nesse teste, os idosos acabaram sempre auto selecionando o
mesmo peso. Acredita-se que isso se deu, devido a carga sempre ococrrer
em aumentos de 1 kg, o que poderia ser um grande aumento de carga para o
idoso. Além disso, mesmo com o valor da anilha sendo escondido, o idosos
auto selecionava o peso pelo tamanho da anilha. As sugestões para corrigir
essa limitação seria disponibilizar aumentos de 0,5 kg, utilizar latas do
mesmo tamanho, porém com quantidade de areia diferente dentro desses.
Outra limitação do estudo ocorreu devido ao fato da população ser
constituída principalmente por mulheres (67%), acredita-se que uma amostra
mais homogênea em relação aos sexos pode aumentar a validade interna do
estudo.
9. APLICAÇÔES PRÁTICAS
Considerando que a aplicação de um instrumento de medida pode
ocasionar dificuldades derivadas do número de participantes a serem
55
avaliados, do tempo disponível, das condições e da disposição de
equipamentos envolvidos e da perícia do avaliador na sua utilização é
interessante que se faça o uso da velocidade auto selecionada através da
escala de percepção subjetiva de esforço para avaliar indiretamente a
capacidade funcional. Embora esse instrumento necessite de familiarização,
demanda pouco tempo para sua aplicação e mostrou-se um instrumento
válido devido a sua alta correlação com os as escalas de auto-relato. Essa
ferramenta também permitiu diferençar idosos com e sem limitação funcional
através da obtenção de um ponto de corte. Adicionalmente essa é uma
medida sensível a alterações do estado de saúde de idosos, o que pode
detectar uma limitação funcional antes que se torne mensurável por auto-
relato. Desta maneira, sugere-se a realização de novos estudos, nos quais
utilize-se a velocidade auto selecionada pela escala de percepção subjetiva
de esforço como um instrumento de medida capaz de auxiliar na observação
dos efeitos das intervenções de um programa de exercício na independência
das atividades diárias.
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62
ANEXOS
ANEXO I: Mini Exame de Estado Mental
63
ANEXO II: Escala de Katz
ANEXO III: Escala de Broady e Lawton adaptada ao contexto
brasileiro.
64
APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
65
66
