ANDRÉA DE SOUZA CAVALCANTE
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS TRATAMENTO DA LIPOATROFIA FACIAL ASSOCIADA À AIDS COM POLIMETILMETACRILATO: IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA ANDRÉA DE SOUZA CAVALCANTE MANAUS 2015
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
TRATAMENTO DA LIPOATROFIA FACIAL ASSOCIADA À AIDS COM POLIMETILMETACRILATO: IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
ANDRÉA DE SOUZA CAVALCANTE
MANAUS
2015
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ANDRÉA DE SOUZA CAVALCANTE
TRATAMENTO DA LIPOATROFIA FACIAL ASSOCIADA À AIDS COM POLIMETILMETACRILATO: IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Amazonas, para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dra. Mônica Nunes de Souza Santos
MANAUS
2015
FICHA CATALOGRÁFICA
C376t Cavalcante, Andréa de Souza.
Tratamento da lipoatrofia facial associada à Aids com polimetilmetacrilato: impacto na qualidade de vida. / Andréa de Souza Cavalcante -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015.
xvii 56 f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2015.
Orientadora: Profa. Dra.. Mônica Nunes de Souza Santos 1. Síndrome lipodistrófica - HIV 2. Lipoatrofia facial 3.
Qualidade de vida I. Título. CDU: 616.9
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
TRATAMENTO DA LIPOATROFIA FACIAL ASSOCIADA À AIDS COM POLIMETILMETACRILATO: IMPACTO NA QUALIDADE DE
VIDA
ANDRÉA DE SOUZA CAVALCANTE
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora: ______________________________________
Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra
______________________________________ Dra. Mônica Nunes de Souza santos
______________________________________ Dra. Valdiléia Gonçalves Veloso dos Santos
À minha família que, de várias formas, possibilitou-me iniciar e finalizar este trabalho.
AGRADECIMENTOS
À Deus, princípio de tudo!
Aos meus pais, que sempre procuraram proporcionar o melhor para
minha vida.
Ao meu esposo (e anjo), Alexandre Braga, pelo carinho, apoio e
paciência, sempre.
À minha filha Sofia, que me ama mesmo com minha ausência. Você faz o
caminho mais suave. Também te amo.
À Dra. Mônica Nunes de Souza Santos, grande profissional, idealizadora
e incentivadora deste trabalho. Mais que orientadora, uma amiga. Sempre serei
muito grata.
À minha família e famílias Sá Peixoto e Braga. Ajuda fundamental nas
dificuldades do dia-a-dia.
Aos amigos, pela torcida e apoio moral.
Aos colegas do mestrado, que se tornaram amigos e me deram uma
ajuda importante durante o curso.
Á Loren Rebeca, bom-humor contagiante. Nem sei como agradecer.
Aos mestres, pelos ensinamentos e dedicação.
À Universidade do Estado do Amazonas, pelo comprometimento na
formação de profissionais de excelência.
À Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado pelo trabalho
de qualidade realizado na assistência, no ensino e na pesquisa.
À colega dermatologista Ana Tereza Orsi, pelas dicas brilhantes com o
tratamento da lipoatrofia.
Aos funcionários do setor de dermatologia DST-aids, que ajudaram na
realização deste estudo.
Aos pacientes da pesquisa, sem os quais não haveria produção de
conhecimento.
À Universidade do Estado do Amazonas, à Fundação de Medicina
Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, à Suframa, ao CNPq , a Capes e à Fundação
de Amparo à Pesquisa do Amazonas (FAPEAM), instituições que ajudaram de
maneira importante na realização desse trabalho.
A todos que, de alguma forma, pequena ou grande, direta ou
indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. Reconheço cada
ajuda e sou imensamente grata por tudo.
“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.”
Carl Jung
RESUMO
O advento da terapia antirretroviral (TARV) causou profunda melhora na sobrevida do paciente com HIIV/aids, mas foram observados também efeitos colaterais importantes. Entre esses, destaca-se a síndrome lipodistrófica associada ao HIV, que pode causar alterações metabólicas e anatômicas. Dentre as alterações anatômicas, a lipoatrofia facial é considerada como a alteração mais estereotipada e estigmatizante, podendo levar a revelação do estado sorológico. Um dos tratamentos preconizados para a lipoatrofia facial é o preenchimento com polimetilmetacrilato. Apesar desse tratamento já ser rotineiramente usado na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, ainda não havia sido realizado estudo para avaliar o impacto desse tratamento na qualidade de vida dos pacientes. No período de agosto de 2012 a abril de 2014, foi realizado estudo prospectivo e descritivo, para avaliar o impacto na qualidade de vida do tratamento da lipoatrofia facial. Os pacientes com lipoatrofia facial responderam a questionários para avaliar o grau de satisfação com sua aparência antes e após o tratamento e, avaliar o impacto na qualidade de vida deste tratamento. Foram incluídos no estudo 29 pacientes, todos do sexo masculino, com média de idade de 44,1 anos. Antes do tratamento, pelo índice de qualidade de vida em dermatologia, 34,5% e 27,6% dos pacientes apresentavam pequeno e moderado impacto na sua vida pela lipoatrofia. 51,7% estavam insatisfeitos com sua aparência e 24,1% estavam muito insatisfeitos. A lipoatrofia facial interferia na vida de 25 (86,2%) pacientes, principalmente na sua relação com colegas de trabalho e com familiares. Todos os 29 pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento realizado e indicariam o tratamento a algum amigo. Após o tratamento, 55,1% mostraram-se satisfeitos e 44,9% muito satisfeitos com sua aparência. Todos os pacientes relataram apenas edema e eritema transitórios (menor que dois dias) nos locais de aplicação, demonstrando que o tratamento da lipoatrofia facial com polimetilmetacrilato foi eficaz e com poucas complicações, levando à melhora da satisfação com a aparência dos pacientes estudados.
Palavras-chave: Síndrome lipodistrófica associada ao HIV, lipoatrofia facial, qualidade de vida, polimetilmetacrilato.
ABSTRACT
The advent of antiretroviral therapy (ARVT) caused profound improvement in patient survival with HIIV/AIDS, but were also observed significant side effects. Among them is to lipodystrophy syndrome associated with HIV, which can cause metabolic and anatomical changes. Among the anatomical changes facial lipoatrophy is considered the change more stereotypical and stigmatizing and may lead to disclosure of HIV status. One of the recommended treatments for facial lipoatrophy is filling with polymethylmethacrylate. Despite this treatment longer be routinely used in the Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Veira Dourado, had not yet been conducted study to evaluate the impact of treatment on quality of life of patients. From August 2012 to April 2014 we conducted a prospective, descriptive study to assess the impact on quality of life of the treatment of facial lipoatrophy. Patients with facial lipoatrophy answered questionnaires before and after treatment with polymethylmethacrylate implant. To assess the degree of dissatisfaction with their appearance before and after treatment and evaluating the impact on quality of life. The study included 29 patients, all male, with a mean age of 44.1 years. Before treatment, the dermatology quality of life index, 34.5% and 27.6 % of cases of small and moderate impact on his life by lipoatrophy. 51.7 % were dissatisfied with their appearance and 24.1 % were very dissatisfied. Facial lipoatrophy interfered in the life of 25 (86.2%) patients, especially in its relationship with co-workers. All 29 patients were satisfied and indicate the treatment to a friend. After treatment, 55.1% were satisfied and 44.9 % very satisfied with their appearance. All patients reported only transient erythema and edema (less than two days) application site, demonstrating that treatment of facial lipoatrophy with polymethylmethacrylate was effective and with few complications, leading to improved satisfaction with the appearance of the patients.
Keywords: lipodystrophy syndrome associated with HIV, facial lipoatrophy, quality of life, polymethyl methacrylate
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS
CDC - Centers for Disease Control
CD4+ - linfócitos T CD4
dL - decilitros
DNA - ácido desoxirribonucleico
DQIL – índice de qualidade de vida em dermatologia
IL – índice de qualidade de vida em dermatologia
DST – doenças sexualmente transmissíveis
D4t – estavudina
FMT-HVD – Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado
FDA – food and drug administration
HAART – terapia antirretroviral de alta potência
HDL – lipoproteína de alta densidade
HADL - lipodistrofia dislipidêmica associada ao HIV/TARV
HIV – vírus da imunodeficiência humana
IF – inibidor de fusão
II – inibidor de integrase
ILA - índice de lipoatrofia facial
IPs – inibidores da protease
ITNR – inibidores da transcriptase reversa análogo do nucleosídeo
ITNNR – inibidores da transcriptase reversa não análogo do nucleosídeo
LAV - vírus da linfadenopatia associada à imunodepressão
LpF – lipoatrofia facial
LDL – lipoproteína de baixa densidade
MG - miligrama
ML - mililitros
MM3 – milímetros cúbicos
OMS – Organização Mundial de Saúde
PMMA – polimetilmetacrilato
SLHIV – síndrome lipodistrófica do HIV
SUS – sistema único de saúde
TARV- terapia antirretroviral
TNF – fator de necrose tumoral
TCLE – termo de consentimento livre e esclarecido
LISTA DE FIGURAS DA DISSERTAÇÃO
Figura Título Pag Figura 1 - Taxa de detecção dos casos de HIV/aids no Brasil no período de
2004 a 2013..........................................................
02
Figura 2 - Alterações anatômicas da lipodistrofia associada ao HIV..... 07
Figura 3 - Lipoatrofia facial grau I 09
Figura 4 - Lipoatrofia facial grau II 10
Figura 5 - Lipoatrofia facial grau III 11
Figura 6 - Lipoatrofia facial grau IV 12
Figura 7 - Técnicas de aplicação do PMMA ........................................... 16
Figura 8 - Fluxograma das atividades realizadas no estudo................... 22
LISTAS DE FIGURAS DO ARTIGO
Figura Título Página
Figura 1 Contagem de células T CD4+ no início e no final do tratamento
da lipoatrofia facial................................................
29
Figura 2 Distribuição dos esquemas antirretrovirais dos pacientes com
lipoatrofia facial incluídos no estudo..............................
30
Figura 3 Distribuição quanto ao impacto da lipoatrofia facial na qualidade
de vida...................................................................
32
LISTA DE TABELAS DO ARTIGO
Tabela Título Pag
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes quanto ao grau de lipoatrofia facial …. 31
Tabela 2 - Zonas faciais acometidas pela lipoatrofia facial …………………... 31
Tabela 3 - Satisfação com a aparência antes e após tratamento ……........... 32
Tabela 4 - Distribuição quanto aos dados laboratoriais................................... 33
Tabela 5 - Distribuição de acordo com os dados laboratoriais bioquímicos.... 34
iii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
1.1Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ...................................................... 1
1. 2 Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids .......................................... 3
1.3 Etiopatogenia da Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids ............... 4
1.4 Alterações Metabólicas na Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids 5
1.5 Alterações Anatômicas na Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids 6
1.6 Lipoatrofia Facial .......................................................................................... 8
1.7 Classificação da Lipoatrofia Facial ............................................................... 8
1.8 Tratamento da Lipoatrofia Facial ................................................................ 11
1.9 Tratamento da Lipoatrofia Facial com Polimetilmetacrilato ......................... 13
2. OBJETIVOS ..................................................................................................... 17
2.1 Geral: .......................................................................................................... 17
2.2 Específicos: ................................................................................................ 17
3. MÉTODOS ....................................................................................................... 18
3.1 Modelo de Estudo ....................................................................................... 18
3.2 População de Referência ............................................................................ 18
3.4 Critérios de Elegibilidade ............................................................................ 18
3.5 Recrutamento de pacientes ........................................................................ 19
3.7 Preenchimento da ficha clínica ................................................................... 19
3.8 Repostas aos Questionários ....................................................................... 19
3.9 Realização de Registro Fotográfico ............................................................ 20
3.10 Análise Estatística .................................................................................... 20
3.11 Aspectos éticos ......................................................................................... 21
3.12 Fluxograma ............................................................................................... 21
4. RESULTADOS ................................................................................................. 22
RESUMO .......................................................................................................... 22
INTRODUÇÃO: ................................................................................................. 24
MÉTODOS ........................................................................................................ 26
RESULTADOS ................................................................................................. 27
iv
DISCUSSÃO: .................................................................................................... 34
REFERÊNCIAS: ............................................................................................... 37
5. CONCLUSÕES ................................................................................................ 40
6. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 41
7 ANEXOS ........................................................................................................... 47
7.1 ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) .............................................................................................................. 47
7.2 ANEXO 2 - CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE REGISTRO FOTOGRÁFICO (FOTOGRAFIAS) .................................................................. 51
7.3 ANEXO 3 – FICHA CLÍNICA ...................................................................... 52
7.4 ANEXO 4 - INDICE DE QUALIDADE DE VIDA EM DERMATOLOGIA (DLQI) VALIDADO PARA LÍNGUA PORTUGUESA ......................................... 53
7.5 ANEXO 5 – QUESTIONÁRIO A (pré tratamento) ....................................... 54
7.6 ANEXO 6 – QUESTIONÁRIO B (pós tratamento) .................................... 55
1
1 INTRODUÇÃO
1.1Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Os primeiros casos da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids ou
AIDS - acquired immune deficiency syndrome) foram relatados pelo Center for
Disease Control (CDC), nos Estados Unidos, em 1981, com a ocorrência de um
tipo raro de pneumonia, em jovens homossexuais masculinos), associada a uma
imundepressão celular. Em 1981, a associação de pneumonia por P. jirovecii,
sarcoma de Kaposi e imunodepressão passou a ser caracterizada como
síndrome.1 Em 1983, duas equipes distintas, lideradas por Luc Montaigner, no
Instituto Pasteur, e por Robert Gallo, no National Institute of Health, isolaram o
agente causal da doença. Este recebeu, inicialmente, o nome de vírus da
linfadenopatia associada a imunodepressão (LAV), sendo, mais tarde,
denominado vírus da imunodeficiência humana (HIV).2
O HIV é um retrovírus da família Retroviridae, gênero Lentivirus, que
apresenta dois tipos biológicos (HIV-1 e HIV-2), que diferem geneticamente, mas
ambos causam doença de evolução crônica, com longo período de latência clínica
e replicação viral persistente nas células T CD4 positivas.3 Pode ser transmitido
de diversas formas, destacando-se as práticas sexuais sem uso de preservativo,
transmissão vertical mãe/filho, pelo contato com sangue e derivados e
compartilhamento de objetos pérfuro-cortantes contaminados com o vírus.4
O vírus HIV integra seu genoma nas células infectadas, principalmente os
linfócitos T, causando alterações nos genes destas células, o que leva à
destruição destas e de outras células não infectadas, determinado depleção no
sistema imune.5
O desenvolvimento da doença clinicamente aparente ou aids ocorre, na
maioria dos casos, devido à progressiva depleção do sistema imune. A duração
da soro conversão até o desenvolvimento da aids, sem tratamento, é de
aproximadamente dez anos. Alguns pacientes progridem rapidamente para o
2
desenvolvimento da doença em 3 a 5 anos. Cerca de 1% dos infectados pode ter
a contagem de células T CD4+ normal e baixas cargas virais por 10 a 20 anos e
são chamados não progressores.6
A aids atingiu, desde o seu surgimento em 1981, números alarmantes em
todo o mundo, sendo considerada uma pandemia. Segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS) em 2012 haviam 35 milhões de pessoas vivendo com
aids no mundo, e 0,8% das pessoas entre 15 e 49 anos de idade seriam
portadoras de HIV no mundo. No Brasil, segundo o Ministério da saúde, estima-se
que existam aproximadamente 734.000 casos de HIV/aids, correspondendo a
0,4% de prevalência. Os homens com idade entre 15 e 49 anos representam
maior prevalência dos casos (0,7%) A faixa etária com maior incidência em
ambos os sexos é de 25 anos.7
A distribuição proporcional dos casos de aids no Brasil segundo região
mostra uma concentração dos casos nas regiões Sudeste e Sul, correspondendo
a 54,4% e 20,0% do total de casos identificados de 1980 até junho de 2014. As
regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte correspondem a 14,3%, 5,8% e 5,4% do
total dos casos, respectivamente (Figura 1).8
Figura 1- Taxa de detecção dos casos de HIV/aids no Brasil no período de 2004 a
2013. Fonte: Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico de DST-Aids. 2014
3
Os medicamentos antirretrovirais surgiram na década de 1980, com o
objetivo de impedir a multiplicação do vírus no organismo. Desde 1996, o Brasil
distribui gratuitamente a terapia antirretroviral de alta potência (HAART - Highly
Active Antiretroviral Therapy) para todos que necessitam do tratamento.
Atualmente, existem 21 medicamentos disponíveis para o tratamento da aids,
divididos em cinco tipos: inibidores da transcriptase reversa análogos dos
nucleosídeos (ITRN), inibidores da transcriptase reversa não análogos dos
nucleosídeos (ITRNN), inibidores da protease(IP), inibidores da infusão (IF) e
inibidores da integrase.8
O uso de TARV não é capaz de eliminar completamente o vírus do
organismo e os pacientes terão que fazer uso da medicação por toda a vida.
Entretanto o tratamento reduz a carga viral, possibilita aumento da contagem das
células T CD4+, melhorando a qualidade e expectativa de vida. 9
Com o advento HAART observou-se um profundo impacto na história
natural da infecção pelo HIV, com aumento na sobrevida e melhora na qualidade
de vida dos pacientes. No entanto, observaram-se também efeitos colaterais
importantes.10 Dentre esses, destaca-se uma série de alterações anatômicas e
metabólicas que passaram a ser relatadas nesse grupo de pacientes: atrofia da
gordura periférica, com acúmulo de gordura central, geralmente acompanhada de
alterações no metabolismo da glicose e anormalidades lipídicas. O conjunto
destas alterações ficou conhecido como síndrome lipodistrófica associada ao HIV
(SLHIV), situação que aumenta o risco de complicações cardiovasculares. 11
1. 2 Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids
A SLHIV foi oficialmente descrita pelo Food and Drug Administration (FDA),
órgão norte-americano regulador da liberação e uso de medicamentos, em 1997.
Atualmente, algumas sinonímias são empregadas para a SLHIV, tais como
síndrome da redistribuição da gordura corporal, síndrome metabólica associada à
terapia antirretroviral (TARV) ou, mais recentemente, lipodistrofia dislipidêmica
associada ao HIV/TARV (HADL). 12
4
Os sinais morfológicos da síndrome lipodistrófica foram descritos
aproximadamente dois anos após a introdução dos inibidores de protease (IPs),
sendo inicialmente atribuídos a sua toxicidade. 13 Contudo, a introdução dos IPs
coincidiu com a inclusão de um segundo inibidor da transcriptase reversa análogo
nucleosídeo (ITRN), a estavudina (d4T). Estudos posteriores evidenciaram que
este medicamento também estava relacionado ao aparecimento da síndrome
lipodistrófica. 14,15
Os primeiros casos relatados foram de acúmulo de gordura na região
abdominal e na parte posterior do pescoço, as chamadas gibas (“buffalo-hump”).
Posteriormente foram descritas outras alterações anatômicas, como lipoatrofia na
face, membros superiores e inferiores, acompanhadas ou não de acúmulo de
gordura na região cervical, abdominal e mamas.16 Essas alterações anatômicas
podem ainda associar-se a alterações no metabolismo dos lipídeos e da glicose.
Existem diversos relatos sobre a prevalência da SLHIV , variando de 8-84%, com
média de 42% dos pacientes em tratamento com IPs. Essa variação está
relacionada a diferenças nos critérios diagnósticos, na seleção da população de
estudo e duração do seguimento. A SLHIV pode acometer homens, mulheres e
crianças.17
1.3 Etiopatogenia da Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids
O mecanismo que leva ao desenvolvimento das alterações anatômicas e
metabólicas ainda não foi totalmente elucidado. Várias hipóteses foram
levantadas, mas nenhuma delas, explica a totalidade das manifestações,
sugerindo uma possível etiologia multifatorial. O tecido adiposo é o que mais
contribui para os aspectos clínicos e metabólicos da síndrome.18
A síndrome lipodistrófica em pacientes com HIV/aids foi inicialmente
relacionada ao uso da (TARV). Os primeiros medicamentos a serem relacionados
com a síndrome foram os IPs. Estudos demonstraram que eles alteravam o
elemento regulador dos esteroides, ligando-se à proteína 1, que está envolvida na
maturação de adipócitos. Posteriormente, mostrou-se que os IPs tem efeito nas
5
proteases celulares, contribuindo para o acúmulo de células T, que produzem
TNF (fator de necrose tumoral) alfa e favorece a lipodistrofia e as alterações no
metabolismo lipídico. 19
Posteriormente, os ITRN foram associados ao aparecimento da síndrome
lipodistrófica, em especial a estavudina e a zidovudina. Os ITRN estão
relacionados à toxidade direta da droga no metabolismo celular ou por depletarem
o ácido desoxirribonucleico (DNA) mitocondrial, com alteração na função da DNA
polimerase, o que leva à apoptose da célula adiposa.20
Já foi demonstrado que os ITRNN (inibidores de transcriptase reversa não
análogos de nucleosídeos), como o efavirenz, também está associado ao
aparecimento e a progressão da lipoatrofia, embora o mecanismo ainda não
tenha sido totalmente elucidado. 21
As alterações anatômicas de lipoatrofia também podem estar relacionadas
com a infecção pelo próprio HIV. Estudos mostram que, na infecção de longa data
pelo HIV, os adipócitos são expostos mais frequentemente a citocinas
inflamatórias, o que pode mediar o aparecimento da lipoatrofia.21
A predisposição genética exerce papel importante na gênese da lipoatrofia.
Em 2008, Ranade e colaboradores identificaram um subgrupo de pacientes que
era especialmente vulnerável aos efeitos colaterais metabólicos causados pela
TARV, implicando o gene da resisitina na susceptibilidade à lipodistrofia
associada a infecção pelo HIV e ao seu tratamento. 22
Outros fatores já foram esporadicamente relacionados com o aparecimento
da síndrome lipodistrófica, como idade mais avançada, infecção de longa data
pelo HIV, contagem de células T CD4+ baixa e carga viral elevada. 23
1.4 Alterações Metabólicas na Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids
6
As alterações metabólicas estão divididas em alterações lipídicas e
anormalidades na homeostase da glicose e podem ocorrer na presença ou
ausência de alterações anatômicas. 24
As alterações lipídicas comumente encontradas nos pacientes infectados
pelo HIV são aumento dos níveis séricos de triglicérides e/ou de colesterol total,
com aumento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e diminuição dos níveis
de lipoproteínas de alta densidade (HDL). As anormalidades na homeostase da
glicose podem se manifestar através da intolerância a glicose, resistência
periférica a insulina ou diabetes mellitus. Estas alterações metabólicas estão
associadas ao aumento do risco de complicações cardiovasculares.25
1.5 Alterações Anatômicas na Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/Aids
As alterações anatômicas ocorrem por distribuição anormal da gordura
corporal e são classificadas em três grupos: a) lipohipertrofia, com acúmulo de
gordura central e/ou periférica; b) lipoatrofia, com redução da gordura corporal
periférica; c) forma mista. 26
A lipohipertrofia caracteriza-se pelo acúmulo de gordura na região do
abdome, na região cervical (gibas), no dorso, nas mamas, e em outros locais de
forma localizada. O aumento do tecido gorduroso observado no abdomen, que
adquire aspecto globoso, é comumente de localização intra-abdominal, podendo
ser observado nas vísceras e entre elas. O aumento da pressão intra-abdominal,
decorrente do acúmulo de gordura, pode levar a formação de hérnias abdominais
que, dependendo da gravidade, necessitam de correção cirúrgica. Muitas vezes, a
lipohipertrofia está associada a alterações metabólicas, favorecendo o surgimento
de doenças cardiovasculares. Pode ser observado ainda o aumento do volume
das mamas nas pacientes do sexo feminino, que ocorre, basicamente, pelo
componente gorduroso, sem associação obrigatória com a hipertrofia glandular.
Nos pacientes do sexo masculino pode se observar ginecomastia (aumento do
7
tecido mamário à custa de parênquima glandular) e pseudo-ginecomastia
(aumento da mama por acúmulo de gordura). 27
A lipoatrofia caracteriza-se por perda da gordura periférica. Nos homens
pode ocorrer afinamento dos membros superiores e inferiores, perda do formato
das nádegas e perda da gordura facial, conferindo um aspecto de envelhecimento
precoce. Nas mulheres, essas alterações, além da aparência envelhecida, levam
a uma masculinizarão da silhueta.28 Ocorre também afinamento dos membros
superiores e inferiores, tornando a pele mais adelgaçada e permitindo a
visualização, quase que anatômica, dos grupamentos musculares e vasos
sanguíneos superficiais. Essa evidenciação do desenho vascular pode ser
confundida com insuficiência venosa (“pseudovarizes”), conferindo ao paciente
um aspecto que se assemelha ao de fisiculturistas. Desse modo, a lipoatrofia
facial confere ao indivíduo um aspecto de envelhecimento precoce e “fácies de
doença”, trazendo de volta o antigo estigma da “cara da aids.29 (Figura 2)
Figura 2-Alterações anatômicas presentes na lipodistrofia associada ao HIV. Fonte: Fonte: Manual
de tratamento da lipoatrofia facial, Ministério da Saúde, 2009.
8
1.6 Lipoatrofia Facial
A lipoatrofia facial (LpF) caracteriza-se pela perda progressiva da gordura
facial, principalmente da gordura malar (gordura de Bichat), acentuação dos
sulcos cutâneos e enrugamento da face, tornando evidente o arcabouço ósseo.
Essas mudanças conferem um aspecto de envelhecimento precoce e, nas
mulheres, perda da feminilidade.23 Diversas condições podem estar associadas e
a LpF pode ser avaliada através do Índice de Lipoatrofia Facial (ILA).30
O ILA consiste na avaliação do grau de gravidade ou profundidade (P) da
área acometida, multiplicado pela extensão da área acometida (A), em cada uma
das três regiões a serem tratadas - região malar (M), temporal (T) e pré-auricular
(A), multiplicado ainda pelo fator de correção correspondente. Esse fator de
correção foi estipulado para cada região da face e corresponde ao grau de
importância de cada uma delas na atrofia facial. Os fatores de correção são:
região malar (M) = 0,7; região temporal (T) = 0,2 e região pré-auricular (A) = 0,1.31
Como a perda de gordura não é simétrica, considera-se o lado com maior
acometimento para definir, tanto a gravidade, como da extensão da área
acometida. Ao final, somam-se as notas parciais das três regiões, chegando-se
ao índice final, resultando na seguinte equação: ILA = [(PM x AM x 0,7) + (PT x
AT x 0,2) + (PA x AA x 0,1)]. 22 O ILA varia de zero a vinte. 32
1.7 Classificação da Lipoatrofia Facial
A partir da aplicação do ILA, a LpF é classificada em graus, de I a IV,
correspondentes a lipoatrofia leve, moderada, grave e muito grave: 32
Grau I - LpF facial leve: ILA de zero a 5,9. Observa-se uma leve
depressão das áreas a serem tratadas, mas não ha evidencia dos acidentes
anatômicos nem perda do contorno facial. A pele apresenta-se normal à
digitopressão. 32ª(figura 3)
9
Figura 3 - Lipoatrofia facial grau I
Grau II - LpF facial moderada: ILA de 6,0 a 10. Percebe-se uma
depressão um pouco mais visível das áreas a serem tratadas, com visualização
parcial dos acidentes anatômicos, principalmente o arco zigomático, com aumento
do sulco nasolabial. Ainda não ha perda do contorno facial e nem projeção da
maxila. À digitopressão, a pele deprime normalmente, mas demora um pouco
mais que o esperado para retornar ao seu estado de repouso. 32(figura 4)
Figura 4 – Lipoatrofia facial facial grau II
10
Grau III - LpF facial grave: ILA de 10,1 a 15. Os acidentes anatômicos da
região malar são melhores observados, como o osso zigomático, visualização da
fossa canina, visualização parcial do músculo zigomático maior e depressão da
borda inferior da mandíbula de leve a moderada. Nas regiões temporais e pré-
auriculares, pode-se visualizar melhor o arco zigoma tico. Na região temporal ha
também uma melhor visualização dos processos zigomático e frontal, podendo
ocorrer perda do contorno facial e projeção da maxila. À dígitopressão, a pele
deprime pouco e demora muito para retornar ao seu estado de repouso. 32(figura
5)
Figura 5 – Lipoatrofia facial grau III
Grau IV - LpF facial muito grave: ILA de 15,1 a 20. Ha quase que
completa visualização dos acidentes anatômicos, revelando o arcabouço ósseo e
muscular da face. Há projeção do osso zigomático, visualização da fossa canina,
com definição do músculo zigomático maior, dividindo a região malar em duas
cavidades profundas. Observa-se ainda depressão na borda inferior e da região
do angulo da mandíbula, com perda do contorno facial. À digitopressão, a pele
quase não deprime, ou quando o faz, demora muito a retornar ao seu estado de
repouso. 32
11
Figura 6 – Lipoatrofia facial grau IV
1.8 Tratamento da Lipoatrofia Facial
Em face das suas causas multifatoriais, são propostas diversas medidas
terapêuticas para o tratamento da LpF. Essas medidas podem ser classificadas
em conservadoras e não conservadoras e são de suma importância pois a LpF
pode interferir em diversos aspectos da vida do indivíduo. Apesar de ser visível
nos braços, pernas e glúteos, a face é a região na qual a perda da gordura é mais
evidente e impactante, uma vez que os pacientes se sentem expostos e forçados
a revelar seu diagnóstico.33 Dessa forma, o portador de LpF pode ter prejuízo no
seu relacionamento sexual, no bem-estar psicossocial e na sua autoestima. A
lipoatrofia, em especial a facial, pode ainda gerar depressão, discriminação no
trabalho e a perda da aderência ao tratamento33. A depressão tem sido envolvida
no declínio mais acelerado das células T CD4, progressão da doença e morte.34
Uma das medidas terapêuticas conservadoras mais importantes é o ajuste
do esquema de tratamento antirretroviral, com uso de drogas menos relacionadas
ao aparecimento da LpF, com a troca da estavudina ou zidovidina pelo abacavir
12
ou tenofovir, pois alguns estudos mostram menor ocorrência de lipoatrofia com
essas drogas.35
Entretanto, o tratamento mais eficaz para LpF é com a utilização de
preenchedores cutâneos, que atualmente são ferramentas importantes no arsenal
terapêutico de diversas situações: rejuvenescimento facial, correção de defeitos
faciais congênitos e adquiridos e na LpF associada ao HIV/aids.36
De acordo com a sua disponibilidade, composição química e degradação,
os preenchedores são classificados em temporários ou permanentes, orgânicos
ou inorgânicos, autólogos ou heterólogos. Alguns preenchedores, quando
implantados, aumentam o volume facial por preenchimento e expansão direta dos
sítios receptores, tais como o silicone, o colágeno e algumas poliacrilamidas.
Outros além de criar volume diretamente, estimulam também o tecido a produzir
uma reação de corpo estranho, com depósito de colágeno. São exemplos dessa
categoria, o polimetilmetacrilato, o ácido poliláctico e a hidroxiapatita de cálcio.
No tratamento da LpF , dá-se preferência aos preenchedores permanentes e que
induzam a produção de colágeno. 36
As alterações corporais oriundas da síndrome lipodistrófica repercutem
negativamente na autoestima, podendo levar o paciente a interrupção temporária
ou permanente da TARV. Para minimizar esses problemas, procedimentos
cirúrgicos para o tratamento da lipodistrofia foram incluídos na tabela do Sistema
Único de Saúde (SUS) em dezembro de 2004 pela portaria 2.582. A medida
tornou o Brasil o primeiro país a oferecer gratuitamente procedimentos
reparadores para pacientes com aids e lipodistrofia. 37
Um dos tratamentos preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil para
a LpF em portadores de HIV/aids é o preenchimento facial com
polimetilmetacrilato (PMMA). Seu uso nos pacientes com HIV/aids tem
apresentado apresentado resultados seguros e eficazes, relativamente simples e
de melhor relação custo-benefício, quando comparado a outros preenchedores,
permanentes ou não, como o acido polilático, o ácido hialurônico, a poliacrilamida,
o transplante de gordura autóloga e o silicone (pela técnica de micro-gotas). 37
13
1.9 Tratamento da Lipoatrofia Facial com Polimetilmetacrilato
O PMMA é um biopolímero vinílico, que foi sintetizado primeiramente em
1902 e utilizado na ortopedia, em próteses de quadril, desde 1947. Seu uso como
preenchedor iniciou em 1989, quando foram realizados os primeiros estudos
clínicos. Foi utilizado inicialmente para a correção do sulco nasolabial, rugas
profundas e para aumento dos tecidos moles. É composto por microesferas de
PMMA com diâmetros entre 30 e 50 micra e apresentado nas concentrações de
2%, 10% e 30%, suspenso em meio colóide de carboximetilcelulose. 38
O PMMA é um produto biocompatível, sem componente animal,
desenvolvido para promover a correção definitiva de rugas e de outros defeitos da
pele, como depressões cicatriciais provocadas por sequelas de acne e definição
dos contornos faciais (dorso de nariz, mento, lábios) ou corporais (mãos, pernas,
nádegas). 39
Para que o tratamento da LpF seja eficaz e com menor risco de
complicações, algumas recomendações devem ser seguidas, tanto para a
indicação do paciente que pode se beneficiar com a utilização do PMMA quanto
na execução da técnica correta de aplicação. A avaliação do paciente que pode
receber o tratamento é de fundamental importância. 40
São considerados aptos a se submeter ao preenchimento facial com
PMMA os pacientes que tenham: - idade superior a 18 anos, já que não existem
trabalhos mostrando segurança do uso do PMMA em adolescentes; - contagem
de células T CD4+ superior a 200 células/mm3 (exame realizado, no máximo, 120
dias antes do procedimento); - carga viral inferior a 5.000 cópias (exame
realizado, no máximo, 120 antes do procedimento); - Contagem de plaquetas
superior a 75.000/mL.41
Devem ainda serem observadas as situações que contraindicam o uso de
implante com PMMA, tais como: - uso de anticoagulantes, quimioterápicos,
14
corticosteroides e/ou imunomoduladores nos últimos 30 dias; - vigência de
infecção oportunista, em tratamento de neoplasia ou com doença reumática em
atividade, nos últimos 120 dias; - presença de sinais de infecções bacterianas ou
virais em qualquer sitio anatômico (face, cavidade oral, trato respiratório superior);
- co-infecção por pelo vírus da hepatite C em uso de interferon; - mulheres
grávidas; - presença de lesões de herpes simples ou de qualquer outra infecção
na área a ser tratada, na época do tratamento. 42
Além disso, uma série de recomendações devem ser realizadas durante e
após a aplicação do produto, otimizando assim os efeitos terapêuticos e
diminuindo os possíveis efeitos colaterais.
A marcação dos locais a receberem o implante com PMMA deve ser feita
com o paciente em posição ortostática e o produto deve ser aplicado com o
paciente preferencialmente na posição sentada ou semi-sentada. Antes da
aplicação, o lugar do implante devera ser cuidadosamente desinfetado com
antisséptico local, como álcool a 70%, solução clorexidine ou povidine. Após a
desinfecção, o local a ser tratado deve ser anestesiado previamente com
anestésicos tópicos, indicados para procedimentos superficiais, como os cremes
a base de prilocaína + lidocaína. A aplicação do PMMA deve ser feita por
retroinjeção no tecido celular subcutâneo, utilizando-se a técnica de “palitos
paralelos”, “palitos cruzados” (em rede ou em X) ou “em leque” (Figura 3). As
agulhas utilizadas no procedimento devem ser de calibre 30x7 ou 25x7. A injeção
é feita sempre no tecido subcutâneo, em volumes pequenos, pois não existem
trabalhos, a longo prazo, sobre a segurança do uso intramuscular, nem sobre a
utilização de grandes volumes. 43
Após aplicação de PMMA, deve-se ainda realizar alguns procedimentos,
tais como: compressas geladas por 15 minutos a cada 2 horas, no dia da
aplicação e duas a três vezes no dia seguinte. Em caso de dor, pode-se usar
analgésicos, preferencialmente o paracetamol, evitando-se o ácido acetilsalicílico.
Deve-se ainda evitar uso de bebidas alcoólicas, o esforço físico durante cinco
15
dias, exposição solar, ao calor ou temperaturas excessivas por 10 dias após o
procedimento.43
Figura 7 - Técnicas de implantação do PMMA: em palitos paralelos, palitos cruzados e em leque.
Fonte: Manual de tratamento da lipoatrofia facial, Ministério da Saúde, 2009.
A concentração do PMMA deve ser de 10% nas regiões de menor
espessura de tecido celular subcutâneo (como por exemplo a região temporal) e a
30% nas demais regiões (malar e pré-auricular). 43
Apesar de ser um procedimento seguro, e mesmo quando feito dentro da
técnica correta e por profissional capacitado, alguns feitos colaterais são descritos
e podem ser classificados em transitórios ou permanentes. Efeitos colaterais
transitórios: a injeção pode eventualmente ocasionar eritema local, resultado da
dilatação dos vasos sanguíneos capilares da região, que faz parte da resposta
normal a colocação do produto. São reações passageiras e desaparecem
espontaneamente depois de 24 a 48 horas. Podem ocorrer equimoses, que
geralmente desaparecem em uma a três semanas. A área tratada pode ficar
dolorida, mas, em geral, não necessita de medicação analgésica. Pode ainda
ocorrer edema local, que normalmente se resolve de três a sete dias. 44,45
16
Efeitos colaterais tardios: a implantação do PMMA pode desencadear, em
aproximadamente 1% dos casos, a formação de granulomas. Podem também
ocorrer episódios de edema e/ou eritema recorrentes. A presença de pápulas ou
nódulos visíveis após o preenchimento podem ser devidos a hipercorreção ou
pela implantação superficial do material. 46
As alterações ocasionadas pela LpF abalam o bem-estar psicológico,
repercutem negativamente na autoestima e na imagem corporal, podendo
interferir na adesão à TARV. A LpF é comumente considerada como a alteração
mais estereotipada e estigmatizante, podendo levar a revelação do estado
sorológico. No Brasil existem poucos trabalhos que analisam este procedimento.
Na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) é
oferecido tratamento gratuito da LpF com aplicação de PMMA. Apesar deste já
ser rotineiramente usado, ainda não foi realizado estudo para avaliar o impacto
desse tratamento na qualidade de vida dos pacientes
17
2. OBJETIVOS
2.1 Geral:
Avaliar o impacto na qualidade de vida do tratamento da lipoatrofia facial
com polimetilmetacrilato nos pacientes atendidos no ambulatório de
dermatologia/DST/aids da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado.
2.2 Específicos:
- Descrever o perfil dos pacientes que são submetidos à aplicação de
PMMA, para tratamento da lipoatrofia facial, através de variáveis como sexo,
idade, tempo de diagnóstico da infecção pelo HIV, tempo de uso da TARV,
contagem de células T CD4+ e carga viral;
- Avaliar o impacto da lipoatrofia facial na qualidade de vida dos pacientes;
-Avaliar o DQLI antes do tratamento dos pacientes
- Avaliar o impacto do tratamento da lipoatrofia facial na qualidade de vida
dos pacientes;
- Calcular do índice de lipoatrofia facial (ILA) e classificar em graus de
gravidade a lipoatrofia facial nos pacientes incluídos no estudo;
- Verificar o número de sessões e o volume total médio de PMMA
necessários para a correção da lipoatrofia facial nos pacientes incluídos no
estudo;
18
- Identificar a ocorrência de complicações durante e após a aplicação do
PMMA, como sangramentos, dor, eritema, edema, hematoma e formação de
granuloma.
3. MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo
Foi realizado estudo de corte observacional, prospectivo e descritivo, para
avaliar o tratamento da lipoatrofia facial com PMMA.
3.2 População de Referência
Pacientes atendidos no ambulatório de dermatologia/DST-aids da FMT-
HVD com diagnóstico de HIV/aids.
3.3 População de Estudo
Pacientes atendidos no ambulatório de dermatologia/DST-aids da FMT-
HVD com diagnóstico de HIV/aids e lipoatrofia facial, encaminhados ao
Ambulatório de lipodistrofia facial para tratamento com PMMA, no período de
agosto de 2012 a abril de 2014.
3.4 Critérios de Elegibilidade
Foram usados os critérios adotados pelo Ministério da Saúde: pacientes
com lipoatrofia facial, com idade superior a 18 anos, que estiveram clinicamente
aptos para tratamento da lipoatrofia facial com preenchedores permanentes, com
contagem de células T CD4+ superior a 200 células/mm3, carga viral inferior a
5.000 cópias, contagem de plaquetas superior a 75.000/mL e ausência de
infecção pelo vírus da hepatite C.
19
3.5 Recrutamento de pacientes
Pacientes com lipoatrofia facial, que preencheram os critérios de
elegibilidade, foram convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram,
receberam explicações sobre a natureza do estudo e foram convidados a assinar
o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE - Anexo 1) e o termo de
consentimento para realização de fotografias no início e no final do tratamento
(Anexo 2).
3.6 Critérios de Exclusão
Pacientes que faltaram a qualquer uma das sessões programadas para
aplicação do PMMA e/ou não responderam corretamente aos questionários antes
e após o fim do tratamento. Foram também considerados critérios de exclusão a
co-infecção pelo vírus da hepatite B ou C e a contagem de células T CD4+ menor
que 200 células/mm3, que foram detectadas durantes as sessões posteriores
programadas para o preenchimento com PMMA (conforme normas adotadas pelo
Ministério da Saúde).
3.7 Preenchimento da ficha clínica
Para todos os pacientes incluídos no estudo foi preenchida ficha individual
(Anexo 3) com os dados clínicos, epidemiológicos, laboratoriais, terapêuticos.
Constou também nessa ficha o exame dermatológico com classificação da
gravidade da lipoatrofia e cálculo do ILA.
3.8 Repostas aos Questionários
Os pacientes responderam, no início do tratamento, a um questionário
padrão para avaliação do índice de qualidade de vida em dermatologia (DQLI),
traduzido e validado para a língua portuguesa (Anexo 4).47 Nesse questionário
foram feitas perguntas sobre como o paciente sentia-se em relação a sua doença.
20
Para cada tipo de resposta foi dado um valor: muitíssimo – três pontos; muito –
dois ponto; pouco – um ponto; nada – zero.
A pontuação do teste varia de zero a trinta. O cálculo sobre o impacto de
vida foi feito da seguinte maneira:
0 a 1 ponto – sem impacto na qualidade de vida
2 a 5 pontos – pequeno impacto na qualidade de vida
6 a 10 – moderado impacto na qualidade de vida
11 a 20 – grande impacto na qualidade de vida
21 a 30 – impacto muito grande na qualidade de vida
Os pacientes responderam também um questionário (denominado
questionário A – Anexo 5), com questões sobre a satisfação com a sua aparência,
impacto da lipoatrofia na qualidade de vida e possível interferência da lipoatrofia
facial nas relações interpessoais.
No final do tratamento, os pacientes responderam um outro questionário
(denominado questionário B – Anexo 6), com perguntas sobre a satisfação com o
tratamento e ocorrência de possíveis complicações decorrentes desse tratamento.
O número de sessões de preenchimento com PMMA variou acordo com o
grau de lipoatrofia facial.
3.9 Realização de Registro Fotográfico
Foram realizadas fotografias, no início e no final do tratamento, nas
posições frontal, oblíqua e perfil.
3.10 Análise Estatística
Foi calculada a frequência absoluta simples e relativa dos dados obtidos.
No caso das medidas de tendência central, foram calculadas a média e a
mediana.
21
3.11 Aspectos éticos
Este estudo foi submetido à aprovação do comitê de ética em pesquisa da
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado e aprovado em 15 de
agosto de 2012 sob CAAE de número: 07354912.3.0000.00.
3.12 Fluxograma
O trabalho seguiu as fases especificadas no fluxograma abaixo.
Figura 8- Fluxograma das atividades realizadas no estudo.
Pacintes com Lipoatrofia
Facial
Encaminhados Gerência do Ambulatório
Agendamento
Início do tratamento PMMA
Convite participar do
estudoTCLE
Preenchimento Ficha Clínica
Exame FísicoClassificação da Gravidade
da LA
Respostas aos questonários
pré tratamentoRegistro
Fotográfico
Respostas aos questionários
Pós Tratamento
22
4. RESULTADOS
Os resultados serão apresentados sob a forma de artigo original.
Título: Tratamento da Lipoatrofia Facial com Polimetilmetacrilato: Impacto na
Qualidade de Vida
Autores: Andréa de Souza Cavalcante – Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado; Universidade do Estado do Amazonas;
Ana Teresa Orsi – Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado;
Monica Santos – Fundação Alfredo da Matta; Universidade do Estado do
Amazonas.
Autor Correspondente: Andréa de Souza Cavalcante. Endereço: Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourada, Av. Pedro Teixeira, SN, Bairro Dom
Pedro. Manaus-AM
RESUMO O advento da terapia antirretroviral (TARV) causou profunda melhora na
sobrevida do paciente com HIIV/aids, mas foram observados também efeitos colaterais importantes. Entre esses, destaca-se a síndrome lipodistrófica associada ao HIV, que pode causar alterações metabólicas e anatômicas. Dentre as alterações anatômicas, a lipoatrofia facial é uma das mais estigmatizantes e um dos tratamentos preconizados é o preenchimento com polimetilmetacrilato. No período de agosto de 2012 a abril de 2014, foi realizado estudo prospectivo e descritivo, para avaliar o impacto na qualidade de vida do tratamento da lipoatrofia facial. Os pacientes com lipoatrofia facial responderam a questionários antes e após esse tratamento, para avaliação do grau de satisfação com sua aparência e avaliação do impacto na qualidade de vida. Esses questionários foram aplicados antes e no final das sessões programadas do preenchimento com polimetilmetacrilato. Foram incluídos no estudo 29 pacientes, todos do sexo masculino, com média de idade de 44,1 anos. Antes do tratamento, pelo índice de qualidade de vida em dermatologia, 34,5% e 27,6% dos casos apresentavam pequeno e moderado impacto na qualidade de vida pela lipoatrofia,
23
respectivamente. 51,7% estavam insatisfeitos com sua aparência e 24,1% estavam muito insatisfeitos. A lipoatrofia facial interferia na vida de 25 (86,2%) pacientes, principalmente nas suas relações interpessoais com colegas de trabalho e familiares. Todos os 29 pacientes ficaram satisfeitos e indicariam o tratamento a algum amigo. No final das sessoes de preenchimento facial, 55,1% mostraram-se satisfeitos e 44,9% muito satisfeitos com sua aparência. Dentre os efeitos colaterais, todos os pacientes relataram edema e/ou eritema transitórios (menor que dois dias) nos locais de aplicação, nao sendo. Nenhuma infecção, granuloma inflamatório ou reação alérgica foram observados nas áreas tratadas, demonstrando que o tratamento da lipoatrofia facial com polimetilmetacrilato foi eficaz e com poucas complicações, levando à melhora da satisfação com a aparência dos pacientes estudados. Palavras-chave: Síndrome lipodistrófica associada ao HIV, lipoatrofia facial, qualidade de vida, polimetilmetacrilato ABSTRACT The advent of antiretroviral therapy (ARVT) caused profound improvement in patient survival with HIIV/AIDS, but were also observed significant side effects. Among them is to lipodystrophy syndrome associated with HIV, which can cause metabolic and anatomical changes. Among the anatomical changes facial lipoatrophy. One of the recommended treatments for facial lipoatrophy is filling with polymethylmethacrylate. From August 2012 to April 2014 we conducted a prospective, descriptive study to assess the impact on quality of life of the treatment of facial lipoatrophy. Patients with facial lipoatrophy answered questionnaires before and after treatment with polymethylmethacrylate implant. To assess the degree of dissatisfaction with their appearance before and after treatment and evaluating the impact on quality of life. The study included 29 patients, all male, with a mean age of 44.1 years. Before treatment, the dermatology quality of life index, 34.5% and 27.6 % of cases of small and moderate impact on his life by lipoatrophy. 51.7 % were dissatisfied with their appearance and 24.1 % were very dissatisfied. Facial lipoatrophy interfered in the life of 25 (86.2%) patients, especially in its relationship with co-workers. All 29 patients were satisfied and indicate the treatment to a friend. After treatment, 55.1% were satisfied and 44.9 % very satisfied with their appearance. All patients reported only transient erythema and edema (less than two days) application site, demonstrating that treatment of facial lipoatrophy with polymethylmethacrylate was effective and with few complications, leading to improved satisfaction with the appearance of the patients.
24
Keywords: lipodystrophy syndrome associated with HIV, facial lipoatrophy, quality of life, polymethyl methacrylate
INTRODUÇÃO:
Com o advento da terapia antiretroviral de alta potência (HAART - Highly
Active Antiretroviral Therapy), a partir de 1996, observou-se um profundo impacto
na história natural da infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência adquirida), com
aumento na sobrevida e melhora na qualidade de vida dos pacientes. No entanto,
observaram-se uma série de alterações anatômicas e metabólicas nesse grupo
de pacientes: atrofia da gordura periférica, com acúmulo de gordura central,
geralmente acompanhada de alterações no metabolismo da glicose e
anormalidades lipídicas. O conjunto destas alterações ficou conhecido como
síndrome lipodistrófica associada ao HIV (SLHIV), situação que aumenta o risco
de complicações cardiovasculares. 1,2
A SLHIV pode acometer homens, mulheres e crianças, com trabalhos
demostrando que sua ocorrência varia de 8 a 84% dos pacientes com HIV/aids,
com média de 42%. 3
A SLHIV foi inicialmente relacionada ao uso da (TARV), coincidindo com o
advento dos inibidores de protease. Posteriormente foi reacionada aos inibidores
de transcriptase reversa análogos dos nucleosídeos( ITRN), em especial à
estavudina e zidovudina, e depois, aos inibidores da transcriptase reversa não
análogos dos nuclesídeos ( ITRNN), como o efavirenz.4 Posteriormente,
pesquisadores identificaram um subgrupo de pacientes que era especialmente
vulnerável aos efeitos colaterais metabólicos causados pela TARV, implicando o
gene da resisitina na susceptibilidade à lipodistrofia associada a infecção pelo HIV
e ao seu tratamento.5 Outros fatores também já foram esporadicamente
relacionados com o aparecimento da síndrome lipodistrófica, como idade mais
avançada, infecção de longa data pelo HIV, contagem de células T CD4+ baixa e
carga viral elevada.6
25
O mecanismo que leva ao desenvolvimento das alterações anatômicas e
metabólicas ainda não foi totalmente elucidado. Várias hipóteses foram
levantadas, mas nenhuma delas, explica a totalidade das manifestações,
sugerindo uma possível etiologia multifatorial.7
As alterações lipídicas comumente encontradas nos pacientes infectados
pelo HIV são aumento dos níveis séricos de triglicérides e/ou de colesterol total,
com aumento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e diminuição dos níveis
de lipoproteínas de alta densidade (HDL). As anormalidades na homeostase da
glicose podem se manifestar através da intolerância a glicose, resistência
periférica a insulina ou diabetes mellitus. Estas alterações metabólicas estão
associadas ao aumento do risco de complicações cardiovasculares.8
As alterações anatômicas ocorrem por distribuição anormal da gordura
corporal e são classificadas em três grupos: a) lipohipertrofia, com acúmulo de
gordura central e/ou periférica; b) lipoatrofia, com redução da gordura corporal
periférica; c) forma mista.8
Dentre as alterações anatômicas que ocorrem na SLHIV, está a lipoatrofia
facial que caracteriza-se pela perda progressiva da gordura facial, principalmente
da gordura malar (gordura de Bichat), acentuação dos sulcos cutâneos e
enrugamento da face, tornando evidente o arcabouço ósseo. Esses aspectos
conferem um aspecto de envelhecimento precoce, perda da feminilidade nas
mulheres e “fácies de doença”, trazendo de volta o antigo estigma da “cara da
aids.9
As alterações ocasionadas pela lipoatrofia facial abalam o bem-estar
psicológico, repercutem negativamente na autoestima e na imagem corporal,
podendo interferir na adesão à TARV. A lipoatrofia facial é comumente
considerada como a alteração mais estereotipada e estigmatizante, podendo levar
a revelação do estado sorológico.10
Um dos tratamentos preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil para
a lipoatrofia facial em portadores de HIV/aids é o preenchimento facial com
polimetilmetacrilato (PMMA). O PMMA é um biopolímero vinílico, composto por
microesferas de PMMA com diâmetros entre 30 e 50 micra e apresentado nas
26
concentrações de 2%, 10% e 30%, suspenso em meio coloide de
carboximetilcelulose.11 Apesar de ser um procedimento seguro, quando feito
dentro da técnica correta e por profissional capacitado, alguns feitos colaterais
são descritos e classificados em transitórios ou permanentes. Dentre os transitório
destacam-se o eritema, edema, dor no local da aplicação. O efeito colateral
permanente mais característico é a formação de granuloma, que decorre, na
maioria dos casos, de erro na técnica de aplicação.12
MÉTODOS
Foi realizado estudo de coorte observacional, prospectivo e descritivo, para
avaliar o impacto do tratamento com aplicação de PMMA na qualidade de vida
dos pacientes com lipoatrofia facial atendidos no ambulatório de
dermatologia/DST-aids da FMT-HVD com diagnóstico de HIV/aids e lipoatrofia
facial, no período de agosto de 2012 a abril de 2014. Este estudo foi aprovado
pelo comitê de ética em pesquisa da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor
Vieira Dourado sob CAAE de número: 07354912.3.0000.00.
Os pacientes com lipoatrofia facial e HIV, que manifestaram o desejo de
realizar tratamento da lipoatrofia facial, foram encaminhados ao Ambulatório de
Lipodistrofia facial. Os que estavam aptos para o tratamento, segundo as normas
do Ministério da Saúde, foram convidados a participar do estudo. Aqueles que
aceitaram, receberam explicações sobre a natureza do estudo e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido e o termo de consentimento para
realização de fotografias no início e no final do tratamento. Pacientes que faltaram
a qualquer uma das sessões programadas para aplicação do PMMA e/ou não
responderam corretamente aos questionários antes e após o fim do tratamento
foram excluídos do estudo.
Para todos os pacientes incluídos na pesquisa foi preenchida ficha
individual com os dados clínicos, epidemiológicos, laboratoriais, terapêuticos.
Constou também nessa ficha o exame dermatológico com classificação da
gravidade da lipoatrofia e cálculo do ILA. No início do tratamento os pacientes
27
responderam a um questionário padrão para avaliação do índice de qualidade de
vida em dermatologia (DQLI), traduzido e validado para a língua portuguesa .13
Nesse questionário foram feitas perguntas sobre como o paciente sentia-se em
relação a sua doença. Também foi feito um questionário (denominado
questionário A), com questões sobre a satisfação com a sua aparência, impacto
da lipoatrofia na qualidade de vida e possível interferência da lipoatrofia facial nas
relações interpessoais. No fim do tratamento, os pacientes responderam um outro
questionário(denominado questionário B), com perguntas sobre a satisfação com
o tratamento e ocorrência de possíveis complicações decorrentes desse
tratamento.
RESULTADOS
No período de agosto de 2012 a abril de 2014, foram encaminhados para o
ambulatório de lipodistrofia associada ao HIV 30 pacientes com lipoatrofia facial
atendidos no ambulatório de DST/AIDS..Todos os 30 pacientes encaminhados
preencheram os critérios de elegibilidade e estavam aptos para o procedimento,
sendo todos admitidos no estudo. Destes, um foi excluído por não comparecer
aos retornos agendados, permanecendo para análise 29 pacientes.
Todos os 29 pacientes eram do sexo masculino, com média de idade de
44,1 anos, tendo o paciente mais jovem 26 e o mais velho 63 anos.
No momento da primeira aplicação de PMMA, 20 (69%) pacientes
apresentavam carga viral de até 50 cópias virais/mm3 de sangue, sendo que a
maior carga viral encontrada foi de 2130 cópias virias/mm3 de sangue.
A média da contagem de células T CD4+ antes do procedimento foi de
542,5 células/mm3, sendo o maior valor observado de 961 e o menor de 250
células/mm3. No final do tratamento, a média de contagem de células T CD4+ foi
567,5 células, com maior valor de 1060 células/mm3 e o menor, 261 células/mm3
(Figura 1).
28
Figura 1 – Contagem de células T CD4+ no início e no final do tratamento da
lipoatrofia facial
O tempo médio de infecção pelo HIV foi de 10,1 anos, com variação de
quatro a 23 anos.
Todos os pacientes estavam em uso de TARV, com tempo médio de uso
de 8,5 anos, utilizando esquemas terapêuticos com inibidores de protease e
INTR, que são os medicamentos mais relacionados ao surgimento da lipoatrofia
facial, especialmente nos casos de longa duração desse tratamento. Dos 29
pacientes, cinco (17,2%) utilizavam efavirenz, três (10,3%), estavudina e 20
(69,0%), zidovudina. Os esquemas antirretrovirais dos pacientes incluídos no
estudo estão apresentados na Figura 2.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Pós Tratamento
Pré Tratamento
29
Figura 2 – Distribuição dos esquemas antirretrovirais dos pacientes com
lipoatrofia facial incluídos no estudo
O ILA (índice de lipoatrofia facial) médio foi de 7,8, com um índice mínimo
de três e máximo de 13. Dos 29 pacientes do estudo, oito (27,6%) tinham ILA
entre 0 e 5,9, sendo considerados portadores de lipoatrofia facial leve ou grau I. A
maior parte dos pacientes, 14 (48,3%), apresentaram ILA entre 6 e 10, com
lipoatrofia moderada ou grau II. Sete (24,1%) apresentaram ILA de 10,1 a 15,
apresentando, portanto, lipoatrofia facial grau III ou grave. Nenhum dos pacientes
incluídos tinha lipoatrofia grau IV ou muito grave (Tabela 1).
.
66%(n=19)
24%(n=7)
7%(n=2)
3%(n=1)
INTR + IP INTR + INNTR INTR + IP + II INTR+ IP+INNTR
INTR: inibidor de
transcriptase reversa
análogo de nucleosídeos
INNTR: inibidor de
transcriptase reversa não
análogo de nucleosídeos
IP: inibidor de protease
II: inibidor de integrase
30
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao grau de lipoatrofia facial antes do
tratamento
Variáveis (n = 29) fi %
Grau da Lipoatrofia facial Grau I 08 27,6 Grau II 14 48,3 Grau III 07 24,1
fi – freqüência absoluta
Após o tratamento o ILA calculado apresentado por todos os pacientes foi grau I
ou leve. (Tabela 2)
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes quanto ao grau de lipoatrofia facial após o
tratamento
Variáveis (n = 29) fi %
Grau da Lipoatrofia facial Grau I 29 100 Grau II 00 00 Grau III 00 00
fi – freqüência absoluta
A discriminação das áreas faciais onde houve perda da gordura foi feita
através da tabela usada para avaliação do ILA. O acometimento de mais de uma
área foi a apresentação mais comum, sendo evidenciada em 28 (96,6%) dos
pacientes. Destes, 17 (58,6%) apresentavam acometimento de três e 11(38%), de
31
duas áreas. A diminuição da gordura facial na região malar foi a mais observada,
seguida pelas regiões temporal e pré-auricular. (Tabela 3)
Tabela 3 – Zonas faciais acometidas pela lipoatrofia facial
Variáveis (n = 20) fi % Região de Acometimento
Malar 01 3,44 Malar e temporal 09 31,03 Malar e pré-auricular 02 6,8 Malar, temporal e pré-auricular 17 58,6
Os pacientes responderam, no início do tratamento, a um questionário
padrão para avaliação do índice de qualidade de vida em dermatologia (DQLI). A
pontuação do teste varia de zero a 30. Dez (34,5%) pacientes tiveram pontuação
variando entre 02 a 05 e oito (27,6%), pontuação entre 06 e 10, representando
que a lipoatrofia exerceu, respectivamente, um pequeno e moderado impacto na
qualidade de vida desses pacientes (Figura 3).
Figura 3 – Distribuição quanto ao impacto da lipoatrofia facial na qualidade de
vida segundo DQLI.
0 2 4 6 8 10 12
sem impacto
pequeno impacto
moderado impacto
grande impacto
muito grande impacto
32
Dos 29 pacientes incluídos no estudo, 25 (86,2%) responderam que a
lipoatrofia facial interferia em algum aspecto da sua vida. Quando questionados
quais os setores da sua vida eram mais afetados pela presença da lipoatrofia
facial, a reposta mais frequente foi de interferência na relação com colegas de
trabalho, seguida dificuldade de conseguir emprego e na relação com familiares.
Antes do tratamento, 15 (51,7%) estavam insatisfeitos com sua aparência,
sete (24,1%) muito insatisfeitos e três (10,3%) relataram que eram indiferentes
com sua aparência. Quatro pacientes relataram estarem satisfeitos com a
aparência mesmo com a lipoatrofia facial.
Após o tratamento da lipoatrofia facial com PMMA, 16 (55,1%) pacientes
ficaram satisfeitos e 13 (44,9%) muitos satisfeitos com a sua aparência. Nenhum
paciente manifestou insatisfação com sua aparência após o tratamento da
lipoatrofia facial (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição quanto à satisfação com a aparência antes e após
tratamento da lipoatrofia facial nos pacientes incluídos no estudo
Avaliação Pré Tratamento Pós Tratamento
Muito Insatisfeito 7 0 Insatisfeito 15 0 Indiferente 3 0 Satisfeito 4 16 Muito Satisfeito 0 13
O número médio sessões de preenchimento com PMMA necessárias para
a conclusão do tratamento foi de 2,1 (variando de uma a três sessões). Seis
(20,7%) pacientes precisaram de apenas uma sessão, sendo que os demais
necessitaram de duas ou mais sessões. O intervalo médio entre as sessões foi de
4,5 meses, variando de dois a 12 meses.
33
O volume médio (em mililitros) de PMMA implantado por paciente foi de 8,9
mL, sendo que o paciente que recebeu maior volume usou 12mL e o menor, 6
mL.
Quanto à sensação de dor/desconforto durante a realização do
procedimento, numa escala de zero a dez, com zero significando ausência
completa de dor/desconforto e dez significando dor/desconforto extremamente
intenso, o valor médio obtido foi de 6,1, com nota mínima de dois e nota máxima
de 10.
Dos 29 pacientes incluídos no estudo, seis (20,7%) tinham colesterol total
maior que 240mg/dL, cinco (17,2%), glicemia maior que 126mg/dL e 23 (79,3%),
triglicerídeos maior que 200mg/dL.(Tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição da população estudada de acordo com os dados
laboratoriais referentes as dosagens de colesterol total, HDL colesterol, glicemia e
triglicerídeos
Todos os 29 pacientes afirmaram que indicariam o tratamento a algum amigo. Em
uma escala de zero a dez, com zero significando total insatisfação e dez total
satisfação com os resultados alcançados com o tratamento, a nota média foi de
8,79, sendo a maior 10 e a menor 5.
Os efeitos colaterais observados durante o período de acompanhamento
foram apenas os efeitos classificados como transitórios, onde todos os pacientes
apresentaram edema no local da aplicação, que se resolveu em até 5 dias.
Variável Categoria N % Colesterol T ≤ 200 mg/dL 17 58,6 200-239 mg/dL 6 20,7 ≥240 mg/dL 6 20,7 HDL colesterol ≤40 mg/dL 21 72,4 >40 mg/dL 8 27,6 Glicemia <100 mg/dL 17 58,6 100-126 mg/dL 7 24,2 >126 mg/dL 5 17,2 Triglicerídeos ≤150 mg/dL 6 20,7 >150 mg/dL 23 79,3
34
DISCUSSÃO:
A lipoatrofia facial é uma das apresentações da síndrome lipodistrófica
associada ao HIV, que leva a alterações do contorno facial, causando
repercussão negativa na autoestima, no estado psicológico, nas relações sociais
e na qualidade de vida desses pacientes. Os trabalhos mostram que
aproximadamente 50% dos pacientes com infecção pelo HIV/aids apresentam
lipoatrofia facial durante a evolução da doença, com varias repercussões para a
vida do indivíduo acometido, reforçando a importância de um tratamento eficaz,
seguro e de baixo custo para esta alteração.14
Nesse estudo foram acompanhados 29 pacientes com lipoatrofia facial
associada à infecção pelo HIV/aids, todos do sexo masculino, com média de
idade de 44,1 anos e com tempo médio de infecção pelo HIV de 10,1 anos. Esses
dados coincidem com trabalhos na literatura, que demonstram ser a lipoatrofia
facial mais frequente no sexo masculino e em pessoas com idade superior a 40
anos. Esses dados parecem refletir também a própria epidemiologia do HIV/aids
no Brasil, com maior prevalência da doença no sexo masculino e na faixa etária
entre 15 e 49 anos de idade. 3,15,16
Trabalhos, como o de Kadouch e cols em 2013, relacionam também a
ocorrência de lipoatrofia facial com maior tempo da infecção pelo HIV e de
duração da TARV, similar ao encontrado nesse estudo, onde o tempo médio de
infecção pelo HIV foi de 10,1 anos e com todos os pacientes em uso de TARV.17
Sabe-se que as drogas antirretrovirais representam importante fator no
surgimento da síndrome lipodistrófica associada ao HIV e que a lipoatrofia está
mais associada ao uso da estavudina e zidovudina, ocorrendo em
aproximadamente 30% dos pacientes após dois anos de uso da estavudina e em
apenas 6% dos pacientes usando tenofovir. Dos INNTR, o efavirenz também está
associado ao aparecimento e, principalmente, à progressão da lipoatrofia. Todos
os pacientes incluídos neste estudo faziam uso de TARV, com média de tempo de
uso, de 8,5 anos, sendo que cinco (17,2%) utilizavam efavirenz, três (10,3%),
estavudina e 20 (69,0%), zidovudina. Em 2010, Domingo e cols. observaram que
35
o uso e o tempo de duração de TARV eram um fator determinante no surgimento
da lipoatrofia faicial.18
Um dos marcadores usados na infecção pelo HIV/aids é a contagem de
células CD4 e da carga viral, que servem como medidas para avaliação da
progressão da doença.. Em todos os pacientes incluídos no estudo foi feita a
contagem de células T CD4+, antes e no final do tratamento da lipoatrofia facial,
observando-se aumento na média da contagem dessas células após o
preenchimento com PMMA. as alterçoes no CD4 não apresentam valor estatístico
significativo e estão sujeitas a viés, porém pode refletir a influência do bem-estar
psíquico na melhora da imunidade. Em 2013, Soares e cols. publicaram estudo
relatando aumento da contagem de células T CD4+ nos pacientes após o
tratamento da lipoatrofia facial, sugerindo a importância do estado psicológico do
paciente como um dos fatores determinantes de sua condição imune, além de já
estar documentado que mudanças de humor estão relacionadas a mudanças na
resposta imunológica e pessoas com HIV/adis com postura otimista a respeito de
sua saúde, mostraram declínio imune mais lento, estabelecimento mais tardio dos
sintomas e maior sobrevida. 19
Na análise de exames laboratoriais de rotina, observou-se na população
estudada a ocorrência de alterações metabólicas juntamente com alterações
anatômicas da lipoatrofia facial, como diabetes mellitus e dislipidemia, fato que
torna ainda mais importante o acompanhamento multidisciplinar, para minimizar
os efeitos sistêmicos, inclusive cardiovascular, que essas patologias podem
ocasionar. Zambrini, em 2011, analisou retrospectivamente 308 pacientes com
aids e lipodistrofia, em uso de TARV, encontrando 44,3% com elevação do
colesterol T, 55,7% com diminuição do HDL colesterol e 63,6% com aumento do
triglicerídeos, concluindo que quanto maior o tempo de TARV, maior as chances
de alterações metabólicas, com risco cardiovascular aumentado.20
O diagnóstico da lipoatrofia facial pode ser avaliado pelo índice de
lipoatrofia facial (ILA), que foi desenvolvido por pesquisadores brasileiros, e
permite uma aferição mais objetiva da perda de gordura facial. O ILA permite
fazer uma classificação do grau de lipoatrofia facial e, também, permite avaliar o
grau de melhora após o tratamento21. Adotando esse método, observamos que
36
antes do tratamento 48,3 % tinham lipoatrofia grau II e 24,1 % tinham grau III.
Após o preenchimento facial, o ILA para todos os participantes do estudo foi grau
I, demonstrando a eficácia do tratamento
Um dos principais tratamentos da lipoatrofia facial é o uso de
preenchedores permanentes ou semi-permanentes, como o ácido hialurônico,
acido poliláctico, enxerto de gordura autóloga, PMMA, entre outros. No Brasil,
desde 2004, o Ministério da Saúde instituiu o tratamento da lipoatrofia facial com
o PMMA na tabela de procedimentos do SUS, sendo este oferecido gratuitamente
nos serviços especializados no acompanhamento e tratamento dos pacientes com
HIV/aids, como já ocorre rotineiramente na FMT-HVD. Um dos principais motivos
do tratamento da lipoatrofia facial é a melhora da autoestima e da qualidade de
vida dos pacientes. 22,23
Mensurar o impacto da lipoatrofia facial na vida desses pacientes é um
desafio, por incluir muitos aspectos subjetivos. Nesse trabalho, adotou-se o índice
de qualidade de vida em dermatologia (DLQI), já validado para a língua
portuguesa, com objetivo de avaliar o impacto da lipoatrofia facial na qualidade de
vida.14 A aplicação desse questionário evidenciou que a lipoatrofia facial exercia
impacto negativo na qualidade de vida em 18 (62,1%) dos pacientes, diminuindo a
satisfação com a aparência pessoal e interferindo na autoestima reforçando a
importância do seu tratamento. A maior parte dos pacientes (86,2%) respondeu
que a lipoatrofia facial interferia em algum setor da vida, sendo o setor mais
afetado a relação com colegas de trabalho. A lipodistrofia provoca medo da
revelação forçada do diagnóstico por terceiros, afetando os relacionamentos
sociais por receio de sofrerem preconceito.24
Após o tratamento, todos os pacientes relataram satisfação com sua
aparência, demonstrando que o tratamento da lipoatrofia facial com implantes de
polimetilmetacrilato é eficiente e seguro, proporcionando bom resultado estético,
com baixo índice de efeitos colaterais, interferindo positivamente na qualidade de
vida.
37
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40
5. CONCLUSÕES
Todos os pacientes incluídos no estudo eram do sexo masculino, com
média de idade de 44,1 anos. Todos estavam em uso de TARV, com tempo
médio de uso de 8,5 anos.
O ILA (índice de lipoatrofia facial) médio foi de 7,8, sendo que a maior parte
dos pacientes estudados tinha lipoatrofia grau II ou moderada (com ILA entre 6 e
10). Após o tratamento, todos os pacientes tiveram redução no ILA.
De acordo com as respostas aos questionários, observou-se que a
lipoatrofia facial exerceu impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes
estudados, diminuindo a satisfação com a aparência pessoal e alterando a sua
relação com colegas de trabalho e com familiares.
Os implantes faciais com polimetilmetacrilato demonstraram ser eficientes
e seguros, proporcionando bom resultado estético, com baixo índice de efeitos
colaterais, não sendo observados durante o estudo, infecção, granuloma
inflamatório ou reação alérgica duradouras nas áreas tratadas.
O tratamento teve influência positiva, promovendo sensação de melhora
com a aparência nos pacientes incluídos no estudo.
41
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46
Dissertação (mestrado em doenças infecciosas e parasitárias). Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo. 2011.
47
7 ANEXOS
7.1 ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) (Este documento é elaborado em duas vias, sendo que uma dessas vias ficará
em poder do sujeito da pesquisa). INVESTIGADOR: ANDRÉA DE SOUZA CAVALCANTE
Instituição: Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU DO SEU RESPONSÁVEL LEGAL Nome do paciente: RG: Data do Nascimento Endereço: Telefone: Nome do responsável Legal: RG: Data do nascimento: Endereço: Telefone: II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA Título da Pesquisa: Tratamento da Lipoatrofia Facial Associada à Aids com Polimetilmetacrilato: Impacto na Qualidade de Vida Pesquisador: Andréa de Souza Cavalcante Cargo/função: Médica Dermatologista
Vinculação: Gerência de Dermatologia Avaliação do Risco da Pesquisa: Risco Mínimo
48
Duração da Pesquisa: 24 meses
III – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL O presente Termo de Consentimento informa: 1. Que o presente estudo visa avaliar o impacto na qualidade de vida do
tratamento da lipoatrofia facial com injeções subcutâneas de polimetilmetacrilato
(PMMA); 2. Que a lipoatrofia facial é um alteração que normalmente ocorre nos pacientes
com HIV/Aids, em tratamento com antiretrovirais. Que o preenchimento facial com
PMMA é um tratamento eficaz e fornecido gratuitamente pelo Ministério da
Saúde, com poucas complicações.
3. Que a participação neste estudo é voluntária, assim como a sua recusa, não
havendo qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios aos quais o paciente
tenham direito;
4. Que os pacientes que não concordarem a participar do estudo, continuarão
realizando normalmente o tratamento com PMMA, que é realizado rotineiramente
no ambulatório de dermatologia da FMT-HVD; 4. Que havendo concordância na participação no estudo, serão realizadas as
seguintes etapas:
• Nos casos em que o paciente autorizar formalmente, será realizada
também fotografia antes e após o término das aplicações com PMMA (Anexo 2)
• Preenchimento de ficha individual, constando dados relativos à
identificação do paciente e história da doença atual (Anexo 3);
• Respostas ao questionário de avaliação do índice de qualidade de vida em
dermatologia (DLQI) na primeira e ultima sessão do tratamento, assim como
respostas ao um questionário sobre satisfação com o tratamento e possíveis
complicações ocorridas. IV – ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE AS GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA E CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
49
1. Que participando do estudo, o paciente ou sua família não obterão quaisquer
benefícios adicionais além dos já citados (diagnóstico da doença e tratamento
adequado); 2. Que a participação neste estudo será confidencial e os registros ou resultados
dos testes serão mostrados apenas aos participantes e aos representantes da
FMT-HVD, bem como às autoridades estaduais ou nacionais, com o objetivo de
garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. A identidade
dos participantes permanecerá sempre em confidencialidade; 3. Que o participante e seus familiares têm direitos aos esclarecimentos que
julgarem necessários; 4. Que o participante tem o direito de se retirar do estudo a qualquer momento,
sem retaliação e também tem o direito de manter em seu poder cópia assinada
deste documento; 5. Os sujeitos da pesquisa que vierem a sofrer qualquer tipo de dano, previsto ou
não no TCLE, terão direito à assistência integral e gratuita. Além disso, terão
direito também a ressarcimento (transporte e alimentação) e indenização, se
porventura sofram qualquer dano em sua saúde em decorrência da participação
nesta pesquisa. V- INFORMAÇÕES SOBRE NOME, TELEFONES, ENDERÇO DO REPONSÁVEL PELA PESQUISA
• Diante de qualquer problema ou desconforto, o participante do estudo pode
procurar o pesquisador a qualquer momento, através dos seguintes telefones:
(92) 8802-4526 (celular pessoal Dra. Andréa Cavalcante), ou (92) 2127-3489
(telefone da gerência de dermatologia); Endereço: Fundação de Medicina Tropical
Dr. Heitor Vieira Dourado, Av. Pedro Teixeira, 25, CEP 69040-000, ambulatório de
dermatologia.
• Acontecendo qualquer intercorrência, o participante deverá entrar em
contato com pesquisador e, se necessário, este irar atendê-lo na Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (serviço de pronto-atendimento e/ou
ambulatório de dermatologia), para prestar-lhe o atendimento e tratamento
adequados.
50
• Os participantes do estudo, que porventura necessitem de quaisquer
informações adicionais sobre a pesquisa, podem contatar o Comitê de Ética em
Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, situado à
Av. Pedro Teixeira, 25, Dom Pedro. CEP 69040-000. Fone: (92)2127-3572. VI – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que após ter recebido todos os esclarecimentos necessários e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do protocolo de
pesquisa.
Data:
Assinatura do paciente:
Assinatura do Pesquisador:
51
7.2 ANEXO 2 - CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE REGISTRO FOTOGRÁFICO (FOTOGRAFIAS)
Eu, ......................................................................................................................,
autorizo a realização de registros fotográficos (fotos) durante o meu tratamento da
lipoatrofia facial com polimetilmetacrilato (PMMA). Concordo também com a
utilização das minhas fotografias para fins científicos, inclusive em publicações
em revistas científicas. Estou ciente que será mantido o sigilo dos meus dados, e
que, a qualquer momento, posso desautorizar o uso das minhas imagens.
Manaus, ______de ____________ de 20___.
Assinatura do Participante da Pesquisa
_______________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
52
7.3 ANEXO 3 – FICHA CLÍNICA Título da Pesquisa: Tratamento da Lipoatrofia Facial Associada à Aids com Polimetilmetacrilato: Impacto na Qualidade de Vida Identificação: Nome: Idade: Sexo: Registro: Profissão: História Clínica: Tempo de diagnóstico de HIV: Em uso de TARV: sim ( ) não ( ). Se sim, quais medicamentos................................................................................. Há quanto tempo.....................anos Exames Complementares: Contagem de células T CD4 - Carga viral - Exame dermatológico Cálculo do Índice de Lipoatrofia Facial
Grau de gravidade da Lipoatrofia Facial Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Aplicações de PMMA
53
Volume (ml) Locais Complicações 1ª. sessão 2ª. sessão 3ª. sessão
7.4 ANEXO 4 - INDICE DE QUALIDADE DE VIDA EM DERMATOLOGIA (DLQI) VALIDADO PARA LÍNGUA PORTUGUESA
Nome do paciente:
Data:
Score DLQI:
1. Na última semana quanto sua pele coçou, esteve dolorida, sensível ou ardida
Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( )
2. Na última semana, você ficou com vergonha ou se preocupou com sua aparência por causa da sua pele
Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( )
3. Na última semana, quanto sua pele interferiu em suas compras ou em suas atividades dentro e fora de casa
Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( )
4. Na ultima semana, quanto sua pele influenciou na esecolha das roupas que você vestiu
Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( ) 5. Na última semana, quanto sua pele afetou suas atividades sociais ou de
lazer Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( ) 6. Na última semana, quanto sua pele atrapalhou a prática de esportes Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( )
7. Na última semana, quanto sua pele o impediu de trabalhar ou ir à escola Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( ) 8. Na última semana, quanto sua pele lhe causou problemas com seu
parceiro(a), amigos próximos ou parentes Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( ) 9. Na última semana, quanto sua pele lhe causou dificuldades sexuais Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( )
54
10. Na última semana, quanto seu problema de pele foi um problema, tomando muito tempo da sua vida
Muitíssimo ( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada ( )
7.5 ANEXO 5 – QUESTIONÁRIO A (pré tratamento)
1) Como você se sente em relação a sua aparência atual ( ) Indiferente
( ) Satisfeito
( ) Muito insatisfeito
( ) Insatisfeito
2) A lipoatrofia facial (diminuição da gordura da face) interfere em algum setor da sua vida
( ) Sim
( ) Não 3) Se sim, em quais setores a lipoatrofia facial interfere em sua vida
atualmente (marque quantos setores achar necessário) ( ) relação com os familiares
( ) relação com os colegas de trabalho
( ) relação sexual
( ) para conseguir emprego
( ) outros Quais ...........................................................................................
55
7.6 ANEXO 6 – QUESTIONÁRIO B (pós tratamento)
1) Qual o grau de satisfação com sua aparência após tratamento da lipoatrofia facial com injeção de PMMS
( ) muito insatisfeito
( ) insatisfeito
( ) indiferente
( ) satisfeito
( ) muito satisfeito
2) De zero a dez, dê uma nota ao seu grau de satisfação com o
tratamento realizado.................................................................................
3) O tratamento da lipoatrofia facial causou algum impacto na sua vida ( ) não
( ) sim. Se sim, qual .......................................................................................
4) Você indicaria esse tratamento a algum amigo com lipoatrofia facial ( ) sim ( ) não
5) Indique, de zero a dez, o grau de dor ou desconforto apresentado durante a aplicação do PMMA (com zero significando ausência completa
de dor/desconforto e dez significando dor/desconforto extremamente
intenso)............................................................................... 6) Marque com um X os itens abaixo relacionados em que você sentiu
melhora após o tratamento da lipoatrofia facial ( ) relacionamento com os amigos
( ) relacionamento com a família
( ) relacionamento com o(a) parceiro(a)
( ) relacionamento sexual
( ) outros. Quais .............................................................................................
56
