ANATOMIA OCULAR

Não é possível sair da disciplina de Oftalmologia sem saber as noções de anatomia ocular e

as suas correlações patológicas. O aluno também deve dominar as referencias externas de

superfície dos componentes oculares.

Abaixo segue um pequeno roteiro para o estudo de anatomia ocular.

De maneira geral a anatomia ocular compreende o Olho, ou globo ocular propriamente dito, e

os seus anexos, que seriam os músculos extraoculares, pálpebras, gordura orbitária, ossos

orbitárias, que constituem a cavidade orbitária. Vasos e nervos são os elementos comuns a

varias estruturas.

GLOBO OCULAR

Fazendo uma descrição da anatomia, seguindo um padrão no sentido anterior para o

posterior, devemos começar com o filme lacrimal antes de começarmos com a córnea.

FILME LACRIMAL

De uma maneira geral podemos dizer que o filme lacrimal nutre, lubrifica e protege as

superfícies oculares e o próprio globo ocular, atuando como primeira linha de defesa do

organismo. Sua integridade permite que a córnea atue adequadamente como superfície

refrativa, permitindo a formação da imagem na retina (mais exatamente na mácula).

O filme lacrimal é composto de 3 camadas: LIPÍDICA, AQUOSA E MUCINA, produzida

em diferentes locais do olho.

Esquema da estratificação do filme lacrimal, da camada mais interna até o epitélio.

A camada lipídica, oleosa, é a mais externa (ou anterior) e é produzida pelas glândulas de

meibomio presentes na borda superior e inferior da pálpebra, em toda a sua extensão.

A camada aquosa é produzida pelas glândulas lacrimais principais (localizada na porção

anterolateral do teto da órbita) e glândulas lacrimais acessórias (localizadas principalmente

no fornix conjuntival superior). A camada aquosa é afetada naquelas patologias que afetam as

glândulas lacrimais, como a Sindrome de Sjoegren, Artrite Reumatóide, ou Sarcoidose.

A camada de mucina é produzida pelas células caliciformes, presentes difusamente em toda

a extensão da conjuntiva. È afetada principalmente nos processos cicatriciais como o Pênfigo

e Síndrome de Steven Johnson.

Glandula lacrimal, visível como a massa rosada na junção do canto lateral do olho, assinalada na seta. È a responsável pela produção do componente aquoso do filme lacrimal. A cor amarelada é decorrente da utilização previa de fluoresceina.

A disfunção de qualquer uma destas camadas pode levar a uma figura clinica denominada de

olho seco. O olho seco pode se avaliado medindo-se a quantidade de produção da porção

aquosa do filme lacrimal (Teste de Schirmer) ou através do BUT, (“Break Up Time”), que,

avaliando tempo (em segundos) de ruptura da camada lipídica mede a estabilidade do filme

lacrimal.

Várias doenças podem afetar o filme lacrimal, por exemplo:

Artrite Reumatóide,

Sindrome de Steven Johnson,

Sindrome de Sjoegren ou

Drogas como o uso tópico de algum medicamento ou medicamentos de uso oral,

como o acido retinóico utilizado no tratamento da acne. O seu efeito pode se fazer nos

diferentes componentes da lagrima.

Antes de continuarmos, seque abaixo segue esboço do globo ocular em corte longitudinal:

CÓRNEA

Situada abaixo do filme lacrimal. Porção transparente, avascular, ovalada, que ocupa a porção

anterior do globo ocular, medindo em média cerca de 10 mm no seu diâmetro vertical e de

11,7 mm em sua porção horizontal. No recém-nascido o diâmetro corneano é cerca de 10

mm, atingindo o diâmetro horizontal do adulto de 11,7 mm por volta de 2 anos de idade. Não

se esqueçam de que costumamos medir o diâmetro horizontal da córnea para estimar suas

dimensões.

Estas são marcas importantes devido a alterações do diâmetro da córnea no recém-nascido

podem representar um glaucoma congênito ou megalocornea (alteração congênita do

diâmetro corneano).

Considera-se como megalocornea quando a córnea tem dimensões maiores de 13 mm.

Microcornea é considerada quando possui diâmetro menor de 10.0 mm. Com uma régua na

mão, posicionada sobre a cornea examinada, e ao fechar um dos olhos, o examinador pode

medir o diâmetro corneano aproximado (ver propedêutica ocular).

A espessura da córnea centralmente é cerca de 0,50 mm (ou cerca de 500 micras) e aumenta

para cerca de 1 mm na periferia, junto ao limbo.

Como a cornea é avascular, sua nutrição provem na maior parte do filme lacrimal e do humor

aquoso, e também através de difusão dos vasos pericorneanos.

Anatomicamente consiste de 5 camadas

#1. Epitélio

#2. Camada de Bowman

#3. Estroma

#4. Membrana de Descemet

#5. Endotélio

A camada epitelial é composta de epitélio escamoso estratificado não ceratinizado,

distribuídos em 4 camadas, possuindo no total cerca de 60 micras de espessura e compõe

cerca de 10% do total da espessura corneana. Regenera-se rapidamente (sem deixar

cicatrizes), sendo que numa desepitelização total de córnea, pode-se se recompor totalmente

em cerca de 48-72 h.

A membrana de Bowman é uma condensação acelular do estroma anterior e que não se

regenera após lesionada.

O estroma compõe cerca de 90% da espessura corneana, constituído de 200 a 250 lamelas de

cerca de 2 micras cada, organizadas sobrepostas como uma cebola, por exemplo,

A membrana de Descemet possui as características de uma membrana basal, PAS positiva,

atuando como apoio das células endoteliais. Não se regenera após lesionada.

O Endotélio ou camada de células endoteliais é constituído de uma camada única de células

hexagonais, em contato direto como o Humor Aquoso, que diminui de densidade e número

com a idade, não se regenerando como o epitélio após lesão. Tem alta atividade metabólica,

mantendo a transparencia corneana através da regulação do conteúdo de água do estroma.

È necessário um mínimo de cerca de 700 cels/mm² para manter a função endotelial. Abaixo

deste número aumenta a incidência de edema de córnea. Cirurgias intraoculares, inflamações

intraoculares, glaucoma, lesam o endotélio e diminuem o número de células endoteliais,

podendo, na dependência da intensidade da lesão, levar a um edema de córnea agudo, ou anos

após a lesão Em média poderíamos dizer que o normal seria em torno de 2.500 cels/mm².

Detalhes clínicos:

# Ceratometria: exame que mede a curvatura corneana. Utilizada para detectar

patologias como ceratocone, avaliação pré ou após cirurgias refrativas, adaptação de lentes de

contato e cálculo das lentes intraoculares.

# Topografia Corneana (ceratoscopia computadorizada): é uma ceratometria mais

sofisticada, que abrange uma superfície maior da córnea, medindo a curvatura ponto a ponto

da superfície corneana, produzindo um mapa colorido (ao invés de somente a medida da

curvatura na porção central da córnea), no qual as cores mais quentes correspondem às

superfícies mais curvas.

# Microscopia Especular – mede a densidade das células endoteliais. Utilizada para

avaliar o endotélio na ausência de patologia, o estado do mesmo após trauma ou cirurgia, ou a

viabilidade de uma córnea para transplante. É expressa em células por mm².

# Paquimetria – exame que mede a espessura da córnea. Utilizado nas avaliações

pré-cirurgia refrativa, ou na comprovação de patologias como ceratocone e edema de córnea.

Uma córnea com baixa densidade endotelial se hidrata e aumenta de espessura.

LIMBO

Zona de transição entre a córnea e a esclera. Situa-se na transição entre a ausência de vasos

e a presença dos mesmos, sendo, portanto local de várias patologias. Representa uma zona

intermediária entre a transparência da córnea e a porção branca da esclera. Devido a esta

configuração local, reações imunológicas antígeno anticorpo, presente, por exemplo, de

Artrite Reumatóide ou vasculites podem causar nas úlceras marginais de córnea recorrentes.

Abaixo do limbo, situa-se o ângulo camerular, dentro da camara anterior, porção responsável

pelo escoamento do humor aquoso. O ângulo camerular somente é visível através do exame

denominado de gonioscopia.

Em conjuntivites alérgicas pode apresentar elevações brancacentas focais, que representam

um acumulo de eosinófilos que podem ser notados externamente no limbo.

CAMARA ANTERIOR

Representa uma área delimitada anteriormente pela superfície posterior da córnea,

posteriormente pela superfície anterior da Iris e a porção pupilar do cristalino, e

perifericamente pelas estruturas do ângulo camerular (da camara anterior) representado pela

malha trabecular, esporão escleral, corpo ciliar e raiz da Iris ) .

A camara anterior é toda preenchida por Humor Aquoso, contendo aproximadamente 0,25 ml

do mesmo.

A camara anterior é mais profunda em míopes e tende a ser mais rasa em hipermetropes e

diminui com a idade devido ao crescimento do cristalino.

Câmara anterior rasa tem risco aumentado de apresentar crises de Glaucoma Agudo de

Ângulo Fechado. A profundidade da camara pode ser estimada através de uma lanterna

iluminando-se o olho temporalmente perpendicularmente ao mesmo e verificando-se a

eventual sombra, se houver projetada na porção nasal da Iris.

CAMARA POSTERIOR E CORPO CILIAR

O corpo ciliar faz parte da úvea (uvea = corpo ciliar + coróide + íris). Estende-se

circunferencialmente por 6 mm entre o final da retina (ora serrata) até o esporão escleral. È

composto de uma parte plana (denominada de pars plana, por onde se introduzem os

instrumentais numa cirurgia de vitrectomia), que é mais posterior, e uma porção mais

anterior, enrugada, denominada de pars plicata, onde se insere a zonula (ligamentos

suspensores do cristalino).

Os processos ciliares, presentes na pars plicata são os responsáveis pela produção do humor

aquoso. Os músculos ciliares, abaixo dos processos ciliares, através da sua contração ou

relaxamento, são os responsáveis pela alteração da curvatura do cristalino, e conseqüente

focalização dos objetos (acomodação).

A camara posterior é um espaço irregular que contem humor aquoso, compreendido entre a

porção posterior da íris e a porção anterior do vítreo anterior. Frequentemente a camara

posterior é confundida como denominação para a camara vítrea.

A camara anterior situa-se neste espaço entre a

Iris e face posterior da córnea (endotélio)

HUMOR AQUOSO E ESTRUTURAS DE ESCOAMENTO

Humor aquoso é o líquido que preenche o espaço entre a Iris e a face posterior da córnea e

entre o cristalino e a íris, e é secretado pelos processos ciliares. É a principal via metabólica

de nutrição da córnea e do cristalino. Ele é totalmente transparente, porém com a presença de

células ou proteínas ou fibrina no mesmo, torna-se translucente.

Possui um volume aproximado de 0,310ml no total renovando-se a cada 100 minutos (1% por

minuto). Ou seja, no eventual esvaziamento total do Humor Aquoso (HA) num trauma ou

cirurgia, a camara anterior poderá estar totalmente reformada após cerca de uma hora e meia.

O equilíbrio entre a produção e o escoamento do HA determina a pressão intraocular.

O conhecimento das estruturas de escoamento é importante no conhecimento do glaucoma,

uma neuropatia óptica, cujo aspecto mais evidente na maioria das vezes é um aumento da

pressão ocular.

O limbo corneoescleral é uma zona circunferencial que contem a transição entre a córnea a

esclera. Escondido abaixo do mesmo, e no recesso da camara anterior jaz o ângulo

camerular, responsável pelo escoamento do humor aquoso. Todas as estruturas abaixo

descritas são circunferenciais, ou seja, em 360 graus.

Este ângulo camerular, não é visível a não ser com lentes especiais (o exame se denomina de

gonioscopia). Apresenta a raiz da íris que se posiciona cerca de 1,5 mm posterior à margem

corneoescleral, internamente, e que se insere na faixa do corpo ciliar, a porção mais anterior

do corpo ciliar. Acima desta faixa (de corpo ciliar), anteriormente, situa-se o esporão escleral,

estrutura na qual se inserem fibras do músculo ciliar, que atuam no escoamento do humor

aquoso. O uso de Pilocarpina, um parassimpaticomimético, ocasiona a contração do músculo

ciliar, tracionando o esporão escleral, e facilitando o escoamento do humor aquoso pela

abertura da malha trabecular.

A malha trabecular, é uma faixa complexa de tecido conectivo que se estende também

circunferencialmente, entre o término da córnea e o esporão escleral. Atrás dela está o Canal

de Schlemm, que é basicamente um canal venoso, que irá conduzir o humor aquoso até

sistema venoso episcleral onde será drenado. O canal em si possui um lúmen único.

Imagem do ângulo e

processos ciliares

Quaisquer alterações neste sistema que aumentem a resistência à drenagem do humor aquoso

tendem a aumentar a pressão ocular.

Pelo aspecto do ângulo camerular, pelo que se pode visualizar (através da gonioscopia), todas

ou em parte as estruturas do ângulo (corpo ciliar, esporão escleral, trabeculado e linha de

Schwalbe [esta assinala o fim da córnea]), o glaucoma pode ser classificado em ângulo aberto

ou fechado, ou identificadas anormalidades locais, como sinéquias no local que pode estar

obstruindo a drenagem.

ÍRIS

È a extensão anterior da úvea (nome que compreende a coróide, corpo ciliar e íris) e que

forma o diafragma móvel entre a camara anterior e a camara posterior do olho. È responsável

pela regulação do foco e entrada de luz no globo ocular. A abertura central se denomina de

pupila, cujo diâmetro varia entre 1,5 e 8 mm. Os idosos tendem a possuir pupilas menores do

que os mais jovens, sendo que as pupilas se destacam mais em olhos claros.

Consiste de:

# Estroma, que contem fibroblastos e melanócitos responsáveis pela coloração da

mesma (quanto mais pigmento mais escura a íris). Na sua porção posterior (do estroma) e

circundando a pupila encontramos o esfíncter iriano (que são fibras musculares), que é

inervado pelos III par craniano, através de fibras parassimpáticas, responsável pela constrição

da mesma.

# Epitélio pigmentar, constituído de duas camadas, uma anterior, que possui o

músculo dilatador da pupila, inervado por fibras simpáticas, responsável pela dilatação

pupilar; e uma posterior que é contínua com o epitélio pigmentar do corpo ciliar e epitélio

pigmentar da retina, todos possuindo a mesma origem embrionária.

A íris é mais fina na periferia junto ao corpo ciliar , de onde se inicia, sendo local freqüente

de diálise ou roturas nos traumas oculares.

Normalmente a íris possui isocromia e isocoria, ou seja, as cores são semelhantes e o

diâmetro pupilar também. Embora alterações deste padrão possam ser normais, devem se

excluir patologias como por ex.: Ciclite Heterocromica de Fuchs (uma uveite cronica que

apresenta heterocromia, uma íris tem cor diferente da outra) ou Sindrome de Horner

(anisocoria, na qual a pupila do lado afetado é menor e heterocromica se a mesma ocorreu na

infância).

CONJUNTIVA

Membrana fina, translucente que se inicia no limbo e recobre todo o globo ocular (conjuntiva

bulbar), estendendo-se até a borda interna das pálpebras (conjuntiva palpebral ou tarsal).

Seu recesso forma um fundo de saco denominado de fórnix, que conforme a localização

denomina-se de fornix temporal, superior, ou inferior. O fórnix nasal é raso, preenchido pela

carúncula e prega semilunar.

Prega semilunar e carúncula (mais interna, junto ao conto medial), onde frequentemente existem pelos nesta.

A conjuntiva é móvel e empurrando-se a mesma por meio da pálpebra inferior, pode-se

verificar que apresenta dobras devido a esta mobilidade.

Compõe-se de epitélio colunar estratificado, contendo células caliciformes, produtoras de

mucina e as glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring (estas nos fórnices).

Imagem da conjuntiva bulbar vista de frente. Os vasos são referentes a ela e são moveis, pois ela também o é (não esta aderida na esclera).

Normalmente nunca se ceratiniza. A ceratinização da conjuntiva é sinal de alteração

patológica da mesma e tal é percebido como aspecto brancacento e fosco no local.

A inflamação da conjuntiva é denominada de conjuntivite e deve possuir outro nome

adicionado para identificar a sua etiologia: Conjuntivite viral, bacteriana, alérgica, tóxica, etc.

Observa-se que a conjuntiva cicatriza-se rapidamente após abrasões ou lacerações. Defeitos

conjuntivais tão grandes como 1 cm² cicatrizam-se em poucos dias.

ESCLERA

Consiste no “branco do olho” (a conjuntiva acima da esclera é transparente), e forma 5/6 da

túnica externa do globo ocular, constituída de tecido denso fibroso, relativamente avascular,

basicamente colágeno.

Possui uma abertura anterior onde se encaixa a córnea, uma posterior para a passagem no

nervo óptico, várias outras menores, esparsas, para a passagem de vasos e nervos para as

estruturas intraoculares. Alguns destes orifícios de passagem, podem ser notados a olho nu,

uma vez que há passagem de melanócitos da coróide e esclera fusca subjacente, e dão

imagem de manchas escuras focais.

Se a esclera é fina como nas crianças, ou a hidratação da mesma diminui para menos de 40%

ou aumenta para mais de 80%%, a esclera se torna mais transparente e torna-se mais azulada

ou acinzentada devido aos melanócitos subjacentes da coróide.

È o caso da Osteogênese Imperfecta, doença do olho azulado, na qual ocorre um afinamento

da esclera ou doenças prévias como esclerites que ocasionam um afinamento focal da mesma.

Ao nascimento a esclera é relativamente fina, translucente e altamente distensível. Isto

explica o motivo de o olho aumentar de tamanho no aumento da pressão ocular nesta idade

(glaucoma congênito). A esclera continua a aumentar de tamanho e espessura com o passar

dos anos, atingindo o seu tamanho adulto em torno dos 14 aos 18 anos, ficando mais rígida e

menos distensível ainda no decorrer dos anos.

A esclera é mais espessa próximo ao nervo óptico, onde mede de 1 a 1,35 mm, afinando-se

gradualmente anteriormente, onde mede de 0,4 a 0,6 mm no seu equador. A sua porção mais

fina é debaixo da inserção dos músculos extraoculares, onde mede aproximadamente 0,3 mm.

Num trauma contuso, a ruptura do globo tende a ocorrer nos locais de menor resistência e

espessura.

A distancia do limbo, ao ponto médio de inserção dos músculos retos mediais na esclera,

varia entre 6 a 8 mm, tornando-se então uma referencia, portanto nas lacerações de esclera.

A esclera pode ser dividida em 3 camadas:

#1. Episclera – camada externa da esclera, composta de tecido conectivo frouxo e

vascularizado.

#2. Esclera propriamente dita; não vascularizada em si, espessa camada de tecido

fibroso.

#3. Lamina fusca – o aspecto mais interno da esclera, adjacente à coróide, contendo

fibras colágenas e melanocitos.

Temos ainda de distinguir a CAPSULA DE TENON, que é uma membrana tipo fascia,

avascular, localizada entre a conjuntiva e a esclera, envolvendo todo o globo. Adere-se junto

ao limbo onde se funde com a episclera e a conjuntiva, e ao nervo óptico, sendo perfurada

pelos músculos extraoculares que se inserem na esclera. Separa posteriormente a gordura

orbitária do globo ocular, e permite que o globo se movimente pela ação dos músculos

extraoculares.

CRISTALINO

O cristalino é uma estrutura transparente, biconvexa, localizada entre a íris e corpo vítreo e

suspensa pela zonula (ligamentos) no corpo ciliar. È basicamente um saco de proteínas,

isolado imunologicamente do resto do organismo, e que tem função refrativa, juntamente

com a córnea, de focalizar as imagens na retina. È uma das lentes que compõe o sistema

óptico do olho.

Mede aproximadamente 10 mm em diâmetro e 4 mm em espessura em adultos, sendo estas

dimensões variáveis de acordo com a idade e a acomodação (estado em que varia o seu raio

de curvatura para focalizar as imagens).

O cristalino é composto de 3 partes:

-1. Cápsula, (que é uma membrana basal espessa, elástica, que envolve o

cristalino).

- 2. Epitélio do cristalino (produtor das fibras do cristalino)

- 3. Fibras lenticulares

O cristalino continua a crescer com a idade, tanto que é maior nas pessoas idosas, tendendo a

se tornar mais compacto, esclerosado e amarelado. A diminuição da transparência ou da

qualidade óptica do cristalino se denomina de catarata. O fato de ele aumentar de tamanho

com a idade faz com que ocupe um espaço maior dentro do olho, podendo ocasionar uma

diminuição da camara anterior do olho. Este pode ser um dos fatores pelo qual aumenta a

incidência de glaucoma agudo de ângulo fechado nas pessoas de mais idade.

A catarata é uma das afecções oculares mais freqüentes e uma das cirurgias oculares mais

frequentemente realizadas

VÍTREO

O vítreo é uma estrutura transparente, gelatinosa, que ocupa a maior camara do olho

denominada de camara ou cavidade vítrea, que possui cerca de 4,5 ml. È composto 99% de

água, com fibras colágenas e ácido hialuronico, que lhe confere um aspecto viscoso, que pode

ser evidenciado, por exemplo, nas lacerações do olho, quando o mesmo encrava na ferida.

A alteração de sua transparência é uma das maiores causas de um dos sintomas oculares mais

comuns: a visualização de manchas pretas móveis na frente do olho, denominadas de moscas

volantes.

Em processos inflamatórios ou hemorrágicos pode perder sua transparência.

RETINA

O cristalino esta assinalado na ponta

da seta

A camada mais interna do globo ocular, derivada embriologicamente do tecido ectodérmico

neural (extensão do cérebro) está em contato direto com o vítreo. Seria equivalente ao filme

fotográfico em nossa maquina fotográfica biológica que é o olho

Divide-se em 2 camadas básicas:

-1. Retina neural: tem nove camadas inclusive a camada de fotoreceptores.

-2. Epitélio pigmentar retiniano (camada única, que se apóia na membrana de

Bruch, que o separa da coróide, responsável pelo suporte metabólico e nutricional dos cones e

bastonetes). A retina neural se apõe ao mesmo.

Imagem da localização da retina e sua estratificação

A retina neural se compõe de maneira geral de um transdutor (que traduz a luz em estimulo

elétrico), que são os cones (estes responsáveis pela visão de cores e visão diurna, visão mais

detalhada e que estão concentrados na mácula e fóvea) e bastonetes (responsáveis pela visão

noturna, percepção mais grosseira e de menor resolução) e das conexões responsáveis pelo

processamento e transmissão deste estímulo.

Processado este estímulo será transmitido para o cérebro através dos axônios ganglionares

que irão trafegar pelo nervo óptico.

Os marcos topográficos da retina incluem o nervo óptico, mácula, (subdividida entre fóvea e

fovéola), os vasos retinianos e a retina periférica com a ora serrata (onde ela termina).

Papila ( Nervo Optico)

Veia retiniana (a

artéria esta mais

interna, é mais fina

Fóvea. A macula é a

região mais externa a ela.

A mácula, também chamada de mácula lútea, pois tem coloração amarelada em muitos

pacientes pelo acúmulo de pigmento xantofila, é uma área oval horizontalmente, de diâmetro

cerca de 3 a 5 mm (2 a 3 diâmetros papilares aprox.). Localiza-se temporalmente à papila e

entre as arcadas vasculares retinianas temporais.

Parafraseando que todos os caminhos levam a Roma, seguindo qualquer vaso, ele vai levar,

ou vai indicar o caminho até a papila. Se seguirmos os vasos ao contrario (em direção

montante) dentro das arcadas vasculares temporais, no sentido terminal, ira indicar o caminho

para se encontrar a mácula.

No centro da macula existem a fóvea e a fovéola. A foveola marca o centro da mácula (área

central), e representa uma depressão côncava central, onde a retina é mais fina, e é onde se

localiza a acuidade visual mais nítida e aguda. Não é vascularizada pelos vasos da retina e

toda sua nutrição depende da camada coriocapilar da coróide. Abrange cerca de 1 grau do

campo visual.

A fóvea circunda a foveola, tem um diâmetro de cerca de 1,85 mm, suprida pela rede capilar

perifoveal da retina e coriocapilar, e abrange cerca de 5 graus do campo visual.

Pontos a serem destacados:

# Descolamento de Retina (e não deslocamento...) baseia-se na infiltração de líquido

entre o espaço potencial embriológico da retina neural e epitélio pigmentar, descolando a

retina da aposição ao epitélio pigmentar.

# OCT (Optical Coherence Tomography) ou tomografia de coerência óptica, é

quase uma “ultrassonografica” óptica da retina. Através de um emprego de feixe de laser,

realiza um corte Antero posterior da retina e permite ver as diferentes camadas da mesma e

eventuais patologias. Resolução cerca de 5 micras

# AGF (Angiofluoresceinografia), ou Retinografia Fluorescente ou ainda

Retinoangiofluorecesceinografia, exame de imagens da retina, com ênfase no estudo do

estado vascular da mesma. È um dos exames utilizados para avaliar o acometimento

patológico da retina, particularmente na Retinopatia Diabética.

# Retinografia – refere-se somente a uma imagem da retina, sem a utilização da

fluoresceina.

CORÓIDE

É uma camada de cerca de 0,25 mm, que se interpõe entre a retina e a esclera, ricamente

vascularizada, é responsável pela nutrição das camadas mais internas da retina e epitélio

pigmentar. È rica em melanócitos (e, portanto pigmentada na maior parte dos indivíduos) e

pode ser local de ocorrência de nevos de coróide e de melanomas de coróide. Nas lacerações

de esclera, a parte escura que protrui na ferida é a coróide, visto que a retina se estiver

encravada na mesma é transparente.

Divide-se em quatro camadas:

1. Supracoróide (em contato com a esclera)

2. Estroma

3. Coriocapilar

4. Membrana de Bruch (em contato com o epitélio pigmentar da retina)

Juntamente com a íris e o corpo ciliar, compõe a chamada úvea. A coróide é extensamente

vascularizada, tipo esponja, com canais venosos dentro de sua estrutura que ocupam muito

espaço à semelhança dos corpos cavernosos penianos.

NERVO ÓPTICO

Estrutura que agrupa as fibras provenientes das células ganglionares da retina. Visto através

da pupila com oftalmoscópio, tem a aparência de um disco (disco óptico), também,

denominada de papila, através da qual emergem os vasos da retina (artéria e veia central da

retina).

A artéria central da retina é um ramo da artéria oftálmica. A veia central da retina drena tanto

no seio cavernoso como na veia oftálmica superior. Patologias de seio cavernoso podem ser

refletir retrogradamente na veia central da retina, portanto.

Oftalmoscopicamente, no entanto a aparência do disco óptico depende de vários fatores,

incluindo a terminação das camadas da retina e coróide circunjacentes, o ângulo no qual o

nervo entra no canal escleral deixando o globo ocular, o tamanho do globo ocular, formato,

tamanho e orientação do canal escleral, a ramificação dos vasos na sua superfície, o tecido

glial na sua superfície, o tamanho da escavação da papila, e número de fibras nervosas

presentes.

A papila é uma estrutura habitualmente ovalada no sentido vertical, em média 1,80 por 1,70

mm (embora possa ter outras configurações e dimensões). Possui bordos nítidos, com a

transição com a retina e coróide variável. Tem a coloração rosada na maior parte das vezes

(papilas pálidas sugerem atrofia de nervo óptico) e habitualmente apresenta uma escavação

central, de dimensões variadas, que é mais acentuada nos pacientes portadores de glaucoma.

Esta escavação de papila habitualmente tem a coloração mais branca, contrastando com a cor

rósea da papila circunjacente. O acompanhamento seriado da escavação do nervo óptico pode

nos dar uma idéia da evolução e do estagio do glaucoma.

Imagem da papila em relação à fóvea em olho direito

O centro do disco óptico se localiza cerca de 4 mm medial e cerca de 1 mm superior à

fovéola. O inverso é verdadeiro (a fóvea se encontra temporal e inferior à papila).

O tamanho do nervo óptico pode ser tomado como parâmetro para eventuais medidas de

patologias ou dimensões intraoculares (exemplo cicatriz de coriorretinite de 2,5 diâmetros

papilares)

MUSCULOS EXTRAOCULARES

Como somente a fóvea tem a melhor visão e a mais nítida, o olho deve se mover para

acompanhar o objeto de interesse. Para isto o organismo destinou um conjunto e músculos

para fazer este movimento nas mais diferentes posições e três pares cranianos dedicados para

tal.

Existem um total de 6 músculos extraoculares. O sétimo poderia ser o levantador da pálpebra

superior que se considera mais relacionado com anexos da pálpebra. Os músculos

intraoculares são o músculo ciliar, o esfíncter e o dilatador da Iris.

Os músculos extraoculares se compõem de 4 músculos retos e dois oblíquos, que se inserem e

movimentam o globo ocular.

São eles:

Reto Superior- faz elevação do globo –nervo oculomotor

Reto Inferior – faz depressão do globo – nervo oculomotor

Reto Medial- faz adução do globo - nervo oculomotor

Reto Lateral – faz abdução do globo – nervo abducente

Obliquo Superior- faz torsão globo – nervo troclear

Obliquo Inferior – faz torsão do globo – nervo oculomotor

Cada uma destes músculos tem uma inserção na esclera e a outra extremidade num osso

orbitário. Cinco destes músculos tem origem no ápice orbitário, sendo a exceção o músculo

obliquo inferior que se origina na porção anterior da orbita junto à margem orbitaria inferior

do osso maxilar.

Desenho mostrando os músculos extraoculares em visão antero posterior

Os 4 músculos retos ainda têm origem num anel fibroso, no ápice orbitário, dentro do qual

transitam o nervo óptico, artéria oftálmica, o nervo abducente, a porção superior e inferior do

nervo oculomotor e o ramo nasociliar do nervo nasociliar, ramo do nervo oftálmico (ramo do

trigemio). Este anel fibroso, denominado de Zinn, se posiciona no forâmen óptico e na porção

medial da fissura orbitaria superior.

Todos os músculos denominados de retos seguem um trajeto de trás para frente, se inserindo

na porção anterior do equador do globo ocular. Os dois músculos oblíquos de inserem na

porção posterior ao equador do globo e se inserem de frente para trás.

Eles se arranjam anatomicamente e funcionalmente em 3 pares. A paresia de um deles se

traduz numa hiperfunção relativa do seu par. Numa cirurgia de correção de estrabismo, se

atua nesse sentido, normalmente fazendo um recuo (diminuindo a força do músculo) da sua

inserção na esclera, e uma ressecção (aumentando a força do músculo), retirando uma porção

do mesmo (encurtando).

Os músculos extraoculares são irrigados pelos ramos da artéria oftálmica embora possa haver

irrigação suplementar das da artéria lacrimal e infraorbital.

Os músculos extraoculares são utilizados como vias de irrigação do globo ocular, uma vez

que as artérias ciliares anteriores, que irrigam o segmento anterior do olho, passam através

dos músculos retos e penetram na esclera na inserção dos mesmos no globo ocular. Estas

artérias, no entanto não fazem a irrigação destes músculos.

O III par craniano (oculomotor) se divide ao entrar na orbita em ramo superior e inferior. A

porção superior inerva o músculo reto superior e o levantador da pálpebra. O ramo inferior do

oculomotor inerva os músculos reto medial, reto inferior e obliquo inferior.

O IV par (troclear) inerva o músculo obliquo superior e o VI par (abducente) inerva o

músculo reto lateral.

Resumidamente, temos de repassar os nervos pares cranianos, que são importantes

relacionados com a Oftalmologia:

I par – Olfatório- responsável pelo Olfato

II Par - Óptico – nervo óptico. Onde trafegamos neurônios provenientes da retina. Irão se

cruzar no chiasma óptico dirigindo-se ao corpo geniculado lateral, a partir de onde se dirigem

ao lobo occipital.

III par – Oculomotor- inerva a maior parte dos músculos extraoculares: reto medial, reto

superior, reto inferior, e obliquo inferior.

IV par – Troclear – inerva o músculo obliquo superior

V par – Trigemio – possui três porções sendo duas sensitivas (oftálmica e maxilar) e uma

motora (mandibular). È responsável pela inervação sensitiva da face e do olho.

Inervação da face pelo trigemio

VI par –Abducente – o nome já diz tudo, abduz – inervação motora do músculo reto lateral.

VII par – Facial – responsável pela inervação motora dos músculos da face

VIII par – Auditivo – sensitivo – audição e equilíbrio

Do XIX ao XII saem escopo da Oftalmologia

È importante ressaltar os músculos extraoculares atuam em conjunto e que a paralisia de

qualquer um deles, ira causar uma hiperfunção relativa do seu oposto. Assim, por exemplo,

uma paralisia do reto lateral, ira causar uma ação maior do reto medial, com desvio do olho

para dentro, causando uma esotropia ou endotropia.

ANATOMIA ORBITAL

A órbita tem o formato de uma pirâmide de 4 lados, que se torna de 3 lados próximo ao seu

ápice que aponta em direção ao cérebro. Tem um volume de cerca de 30 ml e ambas as

órbitas são divergentes em relação ao seu maior eixo e não paralelas.

A profundidade da orbita, da orbita ao seu ápice mede em torno de 45-55 mm.

A órbita é formada por um total de 7 ossos:

- zigomatico – parede lateral da órbita com porção do esfenoidal

- maxilar – compõe assoalho inferior com porção do zigomatico

- esfenoidal – porção posterior da órbita com parte parede superior e lateral

- frontal – teto da órbita com parte do esfenoidal

- lacrimal – com etmoidal e parte do maxilar compõe parede medial da órbita

- etmoidal – parede lateral da órbita

- palatino – tem pequena participação no assoalho da órbita

A porção mais fraca da órbita situa-se junto à sua porção medial (osso etmoidal e lacrimal) e

inferior, na porção mais posterior do osso maxilar, lugares mais freqüentes de fraturas de

parede de órbita nos traumatismos fechados de orbita, no qual o conteúdo da órbita pressiona

a parede fraturando-a. No mesmo local da parede medial, localiza-se a lamina papirácea, que

recobre o seio etmoidal. Em crianças, infecções dos seios etmoidais podem se estender pela

lamina papirácea, causando celulite orbitaria.

Importante saber alguns detalhes anatômicos, como a forâmen orbitário superior (junto ao

frontal), onda passa o nervo supraorbitário, e a forâmen orbitário inferior onde passa o nervo

infraorbitario (no osso maxilar). Ambas são palpáveis (muitas vezes como um pequeno sulco

no rebordo orbitário), e úteis para realizar anestesias regionais.

A fratura de assoalho de órbita se caracteriza também de anestesia ou parestesia cutânea

infraorbitária, porção lateral do nariz e gengiva superiormente, por lesão do nervo

infraorbitário.

IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO OLHO

A artéria oftálmica é um derivado da artéria carótida interna e que supre a orbita e o seu

conteúdo e regiões cutâneas da face. Nesta região se anastomosa com ramos da artéria

carótida externa.

O seu ramo mais importante é a artéria central da retina, que supre toda a retina, e é de

circulação terminal, ou seja, oclusões da mesma (como em eventos embólicos) causam

cegueira irreversível.

Além da artéria central da retina (ACR) e de irrigar todo o conteúdo orbitário, a artéria

oftálmica emite outros ramos que penetram o olho posteriormente junto ao nervo óptico

(artérias posteriores ciliares longas e longas), anteriormente junto à inserção dos músculos

extraoculares (artérias ciliares anteriores).

As artérias ciliares anteriores, são ramos de aterias musculares, que penetrando no olho junto

à inserção dos músculos, irão se anastomosar com as artérias ciliares posteriores longas,

fazendo a irrigação de segmento anterior do olho.

VEIAS

A orbita é drenada pelas veias oftálmicas superiores e inferiores. Ambas possuem muitas

tributarias e como a maior parte das veias da cabeça e pescoço não possui válvulas, são

marcadamente tortuosas e apresentam muitas anastomoses plexiformes.

Estas veias drenam no seio cavernoso. A veia oftálmica superior se inicia na raiz do raiz, na

comunhão com a veia angular, acompanhando na orbita a artéria oftálmica, penetrando no

seio cavernoso através da fissura orbitaria superior, após normalmente ter se juntado com a

veia orbitaria inferior.

A veia oftálmica inferior se inicia como um plexo junto ao assoalho da orbita juntando-se

com a veia orbitaria superior antes de penetrar no seio cavernoso

Este arranjo é importante, pois processos infecciosos de orbita e face , como na celulite

orbitaria , podem ocasionar trombose do seio cavernoso, com conseqüente risco de vida do

paciente.

O seio cavernoso (que tem este nome pelo aspecto cavernoso que possui) tem grande

importância anatômica pelas estruturas presentes em seu interior: artéria carótida interna,

como o nervo oculomotor, troclear, oftálmico e maxilar.

O globo ocular propriamente dito é drenado pela veia central da retina (que drena a retina) as

veias vorticosas (que drenam a coróide) e veias ciliares anteriores. A veia central da retina e

seus ramos podem ser locais de tromboses que clinicamente pode se manifestar por

diminuição da acuidade visual e hemorragias retinianas.

Dr. Walter Bocchese