7/28/2019 ANAMNESE+NUTRICIONAL

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ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome completo:Telefone para contato:E-mail:

Data em que respondeu este questionrio:Data de nascimento:Idade:Peso atual:Altura:Peso usual (peso que costuma ter):Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter):Quais os motivos pelos quais voc est buscando uma orientao nutricional?

Voc tem alguma das seguintes patologias?( )diabetes ( )hipertenso ( )gastrite ( )asma, bronquite( )outra. Qual?Voc tem casos na famlia de alguma das seguintes patologias?( )diabetes ( )hipertenso ( )doenas cardiovasculares ( )derrame( )cncer ( )obesidade ( )outra. Qual?

Voc fuma? ( )sim ( )noConsome bebidas alcolicas? ( )sim ( )noCom que freqncia?Qual o tipo de bebida mais consumida?Voc tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual?

Voc tem intolerncia a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de mdigesto ou problemas intestinais com a ingesto dele)?Qual?

Como o seu funcionamento intestinal?( )regular ( )irregular

Voc sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?( )sim ( )noVoc pratica alguma atividade fsica? ( )sim ( )noQual modalidade e com que freqncia voc pratica?Voc fez exames de sangue recentemente? ( )sim ( )no

Voc costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente?( )sim ( )no

7/28/2019 ANAMNESE+NUTRICIONAL

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Costuma ter episdios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologiasfreqentemente?( )sim ( )noComo voc definiria seu nvel de stress ultimamente?

( )alto ( )mdio ( )baixoNos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles quevoc consome diariamente; S para aqueles que voc consome apenas algumasvezes por semana, e M para aqueles que voc consome raramente:( )frutas ( )hortalias ( )cereais (po, arroz , macarro, aveia)( )leguminosas (feijo,lentilha, gro de bico) ( )oleoginosas (castanhas, nozes)( )leite e derivados integrais ( )leite e derivados desnatados( )leos vegetais (azeite, leo de canola, leo de soja) ( )frituras, empanados( )doces, acar ( )caf ( )refrigerantesQuantos copos de gua (pura) voc bebe diariamente?

Escreva os alimentos que voc costuma ingerir diariamente:caf da manh:

lanche:

almoo:

lanche:

jantar: