5/14/2018 ANAMNESE OCUPACIONAL. - slidepdf.com

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  ANAMNESEOCUPACIONAL Nº_____

Data: ____/____/_____

Nome:______________________________________________________ Data

nasc.:____/____/______

Empresa:______________________ Função:___________________

Setor:______________________

( ) Admissão ( ) Periódico - Data Admissão:

____/____/_______ ( ) Demissão

( ) Mudança de Função ( ) Retorno ao trabalho

1) Você acha que sua audição é : Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( )

2)Ultimo exame de audição estava? ( ) normal ( ) alterado ( ) não sei

3) Infecção ou dor de ouvido na infância? Sim ( ) Não ( )

4) Já fez cirurgia no ouvido? Sim ( ) Não ( )

5) Alguém na família com perda auditiva? Sim ( ) Não ( )

Parentesco_______________________________ 

6) Teve algumas das seguintes doenças diagnosticadas por médico?

( )Sarampo ( )Caxumba ( )Meningite ( )Hipertensão ( )Diabetes

7) Toma remédio para controle de alguma dessas doenças ou de outra

doença?

Sim ( ) Não ( )Qual:___________________________________________________________________________ 

8) Exerce alguma atividade barulhenta fora do trabalho? Sim ( ) Não ( )

 ____________________________ 

9) Trabalha com musica ou toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) Não

10) Sente zumbido?

Nunca( ) As vezes( ) Sempre( ) Direita( ) Esquerda( ) Bilateral( )

Não sabe ( )

11) Há quanto tempo você trabalha nesta empresa? ______________anos

 ___________meses

12) Qual a sua função atual? ___________________Tempo de trabalho nesta

função? ______ anos

13) Acha que tem ruído na sua função atual?Sim( ) Não( ) Utiliza protetor

auditivo? Sim( ) Não( )

_________________________________________

_______________________________________

Fonoaudiologa

Funcionário

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  ANAMNESEOCUPACIONAL Nº_____

Data: ____/____/_____

14) Já trabalhou em outra função nesta empresa? Sim ( ) Não( ) Qual?

______________________________

Tempo que trabalhou nesta função? ___________________Tinha ruído? Sim( )

Não( )

15) Você já trabalhou em ambientes ruidosos antes do seu emprego atual?

Sim ( ) Não ( )

Empresa:_______________________Funçao:______________________Tempo de

exposição:___anos ____meses

Empresa:_______________________Funçao:______________________Tempo de

exposição:___anos ____meses

Empresa:_______________________Funçao:______________________Tempo de

exposição:___anos ____meses

Protetor auditivo: Sim( ) Não( ) As vezes( )

16) Utiliza ou utilizou produtos químicos em algum dos seus trabalhos? Sim(

) Não( )

17) Tem alguma coisa para reclamar dos ouvidos?

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Fonoaudiologa

Funcionário

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