ANAMNESE DE FISSURA LÁBIO-PALATINA(JACQUELINE LANZA LOFIEGO)

I) Identificação:Nome: _______________________________________________________________________________________Data de nascimento: ___/___/____ Idade: ________________________ Sexo: ____________________________Escolaridade: __________________________________________________________________________________Informante: ___________________________________________________________________________________Médico responsável: ____________________________________________________________________________Queixa principal: _______________________________________________________________________________Endereço: ____________________________________________________________________________________1) Pais: Nome do pai: _________________________________________________________________________________Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ____________________________________________Instrução: _____________________________ Profissão: ______________________________________________Nome da mãe:Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ____________________________________________Instrução: _____________________________ Profissão: ______________________________________________2) Irmãos: Nome e idades: ________________________________________________________________________________

II) Queixa:Problemas apresentados: ________________________________________________________________________Tratamento anterior ou paralelo: __________________________________________________________________O que espera do tratamento: _____________________________________________________________________Encaminhamento: ______________________________________________________________________________

III) Antecedentes Pessoais:1) Ordem de nascimento:_______________________________________________________________________2) Gestação:Idade do pai: ________________________________ Idade da mãe: ___________________________________Condições físicas e psicológicas: __________________________________________________________________Tratamento pré-natal: __________________________________________________________________________Exames: ______________________________________________________________________________________Raios X: ______________________________________________________________________________________Nascimentos: __________________________________________________________________________________Fator Rh do Pai: ______________________Fator Rh da mãe: ___________________________________________Doenças durante a gravidez: _____________________________________________________________________3) Nascimento:Parto:( ) normal( ) induzido( ) cesárea( ) fórceps( ) prematuro( ) a termo

Condições da criança:Peso: ________________________________Estatura: _____________________________Incubadora? ( ) sim ( ) nãoQuanto tempo? ________________________Chorou? ( ) sim ( ) nãoApresentou malformações? ( ) sim ( ) nãoDe que tipo: __________________________Reação da família quando viu a criança:_____________________________________

4) Alimentação:No seio:Reação: ____________________________________ Posição: __________________________________________Deglutição: __________________________________Até quando? _______________________________________

Na mamadeira:Reação: ____________________________________ Posição: __________________________________________Deglutição: __________________________________Até quando? _______________________________________Tipo de bico: ________________________________ Tamanho do orifício: ________________________________Complemento: _______________________________ Único alimento? ____________________________________Por quê? ___________________________________ Como foi a mudança de alimento? ______________________Sólido:Quando começou a alimentação semi-sólida? ________________________________________________________Reação? ____________________________________ O que fez? ________________________________________Desmame:Seio: como foi? ________________________________________________________________________________Mamadeira: como foi? __________________________________________________________________________Alimentação sólida: quando? _____________________________________________________________________Como foi? ____________________________________________________________________________________Reação: ______________________________________________________________________________________Alimentação Atual:Tipo: ________________________________________________________________________________________Apetite: ______________________________________________________________________________________Posição: ______________________________________________________________________________________Mastigação:___________________________________________________________________________________Deglutição:____________________________________________________________________________________Sucção: ______________________________________________________________________________________Tem vômito? __________________________________________________________________________________Regurgita?____________________________________________________________________________________Diarréia?______________________________________________________________________________________Obstipação?___________________________________________________________________________________

5) Desenvolvimento psicomotor:Sustentar a cabeça: ____________________________________________________________________________Sentar: _____________________ De que forma? ________________________________________________Engatinhar: __________________ De que forma? ________________________________________________Ficar em pé: __________________ Andar: _______________________________________________________Saltar: _______________________ Correr: ______________________________________________________( ) Destro ( ) Canhoto Caiu muito? ____________________________________________________________Esbarra constantemente? ________________________________________________________________________Dificuldade em calçar-se? ________________________________________________________________________

6) Linguagem verbal:Balbucio:______________________________________________________________________________________Primeiras palavras: _____________________________________________________________________________Primeiras frases: _______________________________________________________________________________Como foi? ____________________________________________________________________________________Sua fala melhorou? _____________________________________________________________________________A fala o incomoda? _____________________________________________________________________________A fala incomoda à família? _______________________________________________________________________Como os pais reagem? __________________________________________________________________________Como os colegas de escola reagem? _______________________________________________________________

7) Compreensão e expressão:Entende o que as pessoas lhe dizem? ______________________________________________________________Os outros o entendem? __________________________________________________________________________Tem sons mais difíceis para emitir? ________________________________________________________________Quais? _______________________________________________________________________________________Já teve infecção de ouvido, dores ou outros problemas? ____________ Quais? _____________________________Os pais acham que o paciente ouve bem? ___________________________________________________________Já fez exame audiométrico? ______________________________________________________________________Qual o resultado? ______________________________________________________________________________8) Dentição:Primeiros dentes: ______________________________________________________________________________Dentes permanentes: ___________________________________________________________________________Oclusão: _____________________________________________________________________________________Condições atuais: ______________________________________________________________________________

9) Controle de esfíncteres:Dificuldade: ____________________________________________________________Normal: _______________________________________________________________Enurese noturna: ________________________________________________________

10) Independência:Para comer: ____________________________________________________________Para vestir: _____________________________________________________________Para estudar: ___________________________________________________________

11) Sono:Calmo: ________________________________________________________________Agitado: _______________________________________________________________Ronco: ________________________________________________________________

12) Hábitos:Chupeta: _______________________________________________________________Chupar dedo: ___________________________________________________________Onicofagia: ____________________________________________________________Gesticula muito durante a fala: _____________________________________________Atitude da família: _______________________________________________________

13) Tiques:Tipo: _________________________________________________________________Quando adquiriu? _______________________________________________________Posição da família? ______________________________________________________

14) Sociabilidade:Como brinca? ____________________________ ( ) só ( ) em grupoGosta de falar? __________________________________________________________É negativista? ___________________________________________________________Tem colegas? ___________________________________________________________Como age com pessoas estranhas? __________________________________________Como é o seu relacionamento? _____________________________________________

15) Humor habitual:( ) agressivo( ) sociável( ) apático( ) autoritário( ) tristeA quem se apega mais? ___________________________________________________

16) Punição:Tipo: __________________________________________________________________Quem aplica? ___________________________________________________________

17) Antecedentes patológicos:Tipo (otites, infecções, cirurgias, traumatismos etc) _____________________________Vacinas: _______________________________________________________________Medicamentos: __________________________________________________________Visão: ____________________________ Audição: _________________________

Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV) Ambiente Familiar:

1)Como é a relação:Paciente com os irmãos: __________________________________________________Paciente com os pais: ____________________________________________________

Paciente com os demais familiares: _________________________________________

2) Ambiente familiar: ( ) bom ( ) mau

3) Antecedentes patológicos da família:( ) alcoolismo ( ) drogas ( ) fumo( ) malformações Quais? _________________________________________________( ) outros: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

4) Aceitação do problema por parte de:Paciente: _______________________________________________________________Pais: __________________________________________________________________Irmãos: ________________________________________________________________Familiares: _____________________________________________________________

V) Exames complementares:Quais? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Resultados: __________________________________________________________________________________________________________________________________Quando? _____________________________________________________________________________________________________________________________________

João Pessoa, _______ de ________________________ de __________

Estagiário (a): ______________________________________________