DISARTROFONIAS

Anamnese

IDENTIFICAÇÃO

DATA: ____________________ FICHA: ___________ FITA: _________________ VT: ____________NOME: ____________________________________________________ RG: ____________________DN: ______________ IDADE: _____________ NATURALIDADE: ______________________________PROFISSAO: _______________________________________ ESTADO CIVIL: ___________________ENDERECO: ________________________________________________________________________TELEFONE: ______________________________ ESCOLARIDADE: ____________________________ENCAMINHADO POR: _____________________________________ HD: _______________________

QUEIXA E DURACAO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INFORMACOES SOBRE A DOENCA

HISTORIA DA DOENCA ATUAL: como e quando iniciaram os sintomas / progressão da doença__________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DO DISTURBIO DE VOZ / FALA: como e quando iniciaram os sintomas / progressão__________________________________________________________________________________________________

DEGLUTICAO: dificuldades / engasgos / preferência por algum tipo de alimento / lentidão__________________________________________________________________________________________________

MEDICACAO: tipo e prescrição / efeito do medicamento nos sintomas físicos e da comunicação__________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS REALIZADOS / LOCAIS__________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES__________________________________________________________________________________________________

SAUDE GERAL__________________________________________________________________________________________________

AUDICAO__________________________________________________________________________________________________

USO DE PROTESE DENTARIA: fixa ou móvel / parcial ou total / arcos dentários / tempo de uso__________________________________________________________________________________________________

REACAO AOS SINTOMAS DA DOENCA: como reagem às alterações da comunicação__________________________________________________________________________________________________

MOTIVACAO E DISPONIBILIDADE PARA A TERAPIA__________________________________________________________________________________________________