ANAMNESE DAS DlSARTRIAS(Regina Jakubovicz)

Questionário a ser feito com a família ou com o próprio paciente: I - DADOS GERAIS DA ANAMNESE NOME ___________________________________________________________________________________IDADE _______________________________________ DATA DA ENTREVlSTA ________________________NOME DO PAI ________________________________ IDADE _____ OCUPAÇÃO_______________________NOME DA MÃE ________________________________ IDADE _____ OCUPAÇÃO_______________________ENDEREÇO DO PAI ________________________________________________________________________ENDEREÇO DA MÃE ________________________________________________________________________TELEFONES: ______________________________________________________________________________NOME E IDADE DOS IRMÃOS/IRMÃOS _________________________________________________________NOME DO MEDICO QUE ATENDE _____________________________________________________________ OUTROS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS COM O CASO____________________________________________________________________________________________________________________________________NOME DA ESCOLA ___________________________________________ SÉRIE ________________________PROFISSÃO DO PACIENTE __________________________________________________________________

II - HISTÓRICO DA GRAVIDEZDURANTE A GRAVIDEZ A MÃE SENTIU OU TEVE:DOENÇAS GRAVES __________________________ ACIDENTES SÉRIOS _____________________________SARAMPO __________________________________RUBÉOLA______________________________________FALSO TRABALHO DE PARTO_________________ RH INCOMPATÍVEL _______________________________DURAÇÃO DA GRAVIDEZ_____________________ DURAÇÃO DO PARTO_____________________________ESTADO DE SAÚDE LOGO DEPOIS DA GRAVIDEZ ________________________________________________

III - HISTÓRICO DO NASCIMENTONASCEU A TERMO _________________________ QUANTOS MESES_________________________________CHOROU LOGO ____________________________QUANTOS QUILOS AO NASCER _____________________TEVE CONVULSÕES ________________________ MAMOU LOGO NO SEIO ___________________________TEVE DE IR PARA A INCUBADEIRAQUANTO TEMPO ______________________________________________TEVE ALGUMA DOENÇA SÉRIA AO NASCER _____________________________________________________

VI - HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

SUSTENTOU A CABEÇA COM ___________(2 1/2 A 3 ANOS) ENGATINHOU COM ___________________ (8 A 10 MESES)SENTOU SOZINHA SEM AJUDA___________(7 A 8 MESES) TENTOU FICAR EM PÉ __________________(8 A 10 MESES) ANDOU SEM AJUDA ____________________(12 A 13 MESES)

V - HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO SOCIALIDADE QUE CONTROLOU OS ESFÍNCTERES _____________________________________________________SABE VESTIR-SE SOZINHA __________________________________________________________________SABE DAR UM LAÇO NO SAPATO _____________________________________________________________SABE TOMAR BANHO SOZINHA ______________________________________________________________

VI - HISTÓRIA MÉDICALISTAR AS DOENÇAS, ACIDENTES, OPERAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES: DOENÇAS: __________________________________________________________ IDADE ______DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________ACIDENTES: _________________________________________________________IDADE ______DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________OPERAÇÕES ________________________________________________________ IDADE ______DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________HOSPITALIZAÇÕES ___________________________________________________IDADE ______DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________