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GRASSYARA PINHO TOLENTINO

ANÁLISE DA POTÊNCIA AERÓBIA E ESTADOS DE HUMOR EM MULHERES SOBREVIVENTES AO CÂNCER DE MAMA

Brasília 2007

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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA

GRASSYARA PINHO TOLENTINO

ANÁLISE DA POTÊNCIA AERÓBIA E ESTADOS DE HUMOR EM MULHERES SOBREVIVENTES AO CÂNCER DE MAMA

Dissertação de mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu

em Educação Física da Universidade Católica

de Brasília para obtenção do Título de mestre

em Educação Física.

Orientador: Prof Dr. Ricardo Jacó de Oliveira

Co-orientador: Prof Ph.D. Cláudio Battaglini

Brasília 2007

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho a minha mãe.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar a Deus, suprema inteligência e causa primeira de todas as coisas.

Por ter me acompanhado, me guiado, e cuidado de mim e das pessoas que eu amo

durante esse período da minha vida. E a Dom Inácio de Loyola que me deu mais

este presente.

A minha mãe por ter tornado tudo isso possível, e por sempre me lembrar que as

angustias da vida são sempre passageiras.

A Barinha e Matt por sempre participarem e me ajudarem, mesmo achando que eu

estava defendendo a tese do Prêmio Nobel.

A Painho e Jú, que passaram pela prova do câncer, e hoje cuidam de mim lá do céu!

Aos “homens da minha vida” Wedson, Babi, Owen e João Augusto, simplesmente

pelo amor.

A minha prima Keila por ter me emprestado os primeiros R$ 250,00 reais pra eu me

inscrever no processo seletivo, por ter me salvado mais algumas duas vezes, e por

acreditar em mim.

A Tia TÊ e Tia Mana (minhas Tias preferidas), pelos biscoitos das viagens, por

sempre se preocuparem comigo, rezarem para tudo dar certo, e pelos elogios

infindáveis.

Aos professores do mestrado: Drª Carmem Campbell, Dr. Hebert Simões, Dr. Blanco

Herrera, Drª Nanci França, Dr Francisco Martins, pelos ensinamentos e pela

oportunidade do convívio.

Agradeço especialmente ao prof. Dr Luiz Otávio, por ser muito mais que um

professor, por ser um mestre, um profeta da “vida acadêmica”, e por ser, talvez, o

único professor que tenha a verdadeira dimensão do que acontece a cada um nesse

processo todo. Por ministrar uma aula maravilhosa, e por ter tentado me ensinado a

escrever. E por ser responsável por muitos dos elogios que meu trabalho recebeu.

A professora Mestre “minha amiga” Gislane, por ser um exemplo de superação, de

amizade, de profissionalismo para mim. Obrigado pelos abraços, pelos conselhos,

pelo R$ 1,00 real para comprar pipoca, e pela amizade!

A professora Drª Adriana Giavoni, sinceramente, não sei bem pelo que agradecer,

nem por onde começar. Talvez seja melhor iniciar agradecendo por ela ter sido

minha professora de estatística (a melhor que eu já tive); por ter me acompanhado

(principalmente nas horas de desespero total); por ter me aconselhado sempre a

fazer o que era correto, por ter me abraçado quando eu chorei, por ter me feito

sorrir. Por ter me adotado!E se tornado minha amiga!

Ao meu co-orientador, PhD. Cláudio Battaglini, que mesmo a distância, sempre

esteve presente ao longo de todo meu trabalho. Obrigada pela forma generosa

como sempre me orientou e pelos incentivos constantes.

Ao meu orientador, Dr. Ricardo Jacó de Oliveira pela paciência com meus

constantes e insistentes erros. E por tentar nos conduzir sempre ao sucesso.

Aos meus irmãos-de-orientação: Tailce, Maria, Moreno, Carlos, Heloisa e

especialmente à Lídia. Por me aturarem no laboratório, por suportarem minha

bagunça (minhas pantufas, minha caneca, meus pen-drives, e montes e montes de

papeis espalhados). Por tolerarem meus ataques de desesperos, minha histeria,

meu mau humor, ou meu bom humor infindável. Obrigado por cada abraço, por cada

ajuda, e pelo convívio.

À minha mais velha (e mais chique) irmã-de-orientação a doutoranda Keila, por ter

se tornado minha companheira nessa jornada, e pelos exemplos e elogios.

Aos meus demais colegas de mestrados: Humberto, Giza, Rogério, Juliano,

Serginho, Denise, Misael e Pati, Rômulo, Wollysson, Michel e Milton por terem

tornado os nossos dias aqui mais fáceis e alegres.

Aos meus colegas mestrandos do Goiás, que foram marcantes nesse período da

minha vida, e que hoje figuram na minha lista de amigos queridos: Lourenzo

Patrícia, e principalmente a mestranda mais bonita da UCB-DF Aline.

Aos meus colegas de mestrados que ganharam posto de “anjo da guarda”, pelos

atos de bravura e de coragem e por me “salvarem” em momentos de “risco de

morte”: Leo Cavalcanti, Berta, Cíntia e Claudinha (Estatística Avançada).

Ao trio-insubstituível: Puga, Paulo e Rafislks. Puguetis por ser um anjo, por ser o

mestre do VO2, por me contar os segredos inacessíveis da ergo, e.....”por preferir

pizza acima de qualquer coisa!” Ao Paulo, por perturbar, comer as minhas coisas

sem pedir, colocar copo de café por todo lado, e ser um ótimo amigo. Ao Rafa, por

entrar no laboratório pra falar nada, parar nosso estudo pra perguntar se ele ficou

forte, e comer meu toddy, seco, sem leite. Mas também, por ser o primeiro a chegar

no dia da minha defesa, e sempre me dar força e dizer que meu estudo era bom.

Valeu demais meninos, vou morrer de saudades de vocês!

Ao Dr. Benford por ter dividido seu tempo entre os laboratórios para que eu pudesse

seguir com minha pesquisa, por deixar que eu atrapalhasse os meus testes de

esforço, por me socorrer algumas vezes, por ficar até o dia 20 de dezembro

realizando testes, e por ser um profissional atencioso, criterioso e sério. Sempre me

lembrarei dos dias de coleta, do seu bom humor, e da sua atenção.

Ao médico psicanalista PhD. Marco Peluso, por me auxiliar mesmo lá dos E.U.A, por

me dar tanta atenção, por ter me enviado o programa do POMS, o livro de validação,

e por sempre responder a cada um dos meus “sérios” e-mails. Quem sabe um dia eu

ainda não tenha a oportunidade de lhe agradecer pessoalmente!

Ao fisioterapeuta Msc. Geraldo de Paula Valle, pelas valiosas orientações na fase de

qualificação, pela conversa cientifica da estrada, e por ser um professor brilhante.

Quando crescer quero ser que nem você!

Agradeço a Cida, por ser tão especial e tão presente durante toda nossa jornada, ao

Weslen pela paciência e prestatividade infindável (só nunca entendi por que ele se

escondia de mim?), ao Wellington e a Sabrina, os novos tripulantes dessa nau.

A Dona Iolanda, por rezar por mim, por me ajudar a conseguir voluntárias, e por

sempre torcer para que tudo desse certo.

Ao Sidney, e a todos os outros seguranças da UCB-DF, por cuidar de mim e da Lu,

de segunda à segunda, por abrir os portões da UCB às 4 da matina, por deixar o

moto-boy da pizza entrar, por trazerem café quentinho nas madrugadas, e por nos

incentivar sempre.

Ao amigo (que eu não faço a menor idéia do nome, mas era o moço do financeiro),

que resolvia todos os problemas financeiros (da UCB), mas sempre me atendeu com

toda prestatividade e atenção. E sempre fez o máximo, dentro das suas

possibilidades, pra me ajudar.

A Tia Ana da Pipoca, por ter sido minha voluntária, minha modelo, e minha amiga.

A Tia e ao Tio Mário por sempre me receberem com um sorriso, pela paciência,

pelas histórias e por segurarem a barra quando a coisa ficava feia. Ah, e pelo melhor

cachorro-quente de Brasília também!!!

Aos meus quatro mosqueteiros: Rodrigo, Well, Alam e Honorato, pelo suporte, pelo

atendimento, mas principalmente por tornarem-se meus amigos. Agradeço

especialmente ao Rodrigo, pelas infinitas demonstrações de amizade e confiança.

Agradeço também, o Alex, que mesmo chegando depois, sempre foi um amigo

muito prestativo.

Aos funcionários anônimos da UCB, que sempre me atenderam com prestatividade

e respeito.

As voluntárias da minha pesquisa, pela generosidade com que se dispuseram a

participar. E a todos que contribuíram de forma direta e indireta para conclusão

deste trabalho.

A Dra Selma Araújo e ao Dr. Arturo Santana Otaño por me receberem tão bem no

Hospital de Base e na Secretaria de Saúde do GDF. Por terem feito todos os laudos

comigo, e por estenderem ainda mais suas jornadas de trabalho para que eu

pudesse prosseguir com a pesquisa.

Aos amigos da Power Guido, Jabu, Kika e Dayan, além da Super Tia Neuza pela

casa, comida, roupa lavada, home teather, dvd, carona pra rodoferroviária, e por

serem tão amigos. Sempre me lembrarei de vocês com muito carinho.

Ao Henrique, pela base de apoio na Asa Sul, pela meia hora de cultura inútil, e pela

filosofia da janela. Amigos como ele sempre tem algo a ensinar.

Aos meus inúmeros e fiéis amigos da Novo Horizonte, por guardarem meu

travesseiro de viagem, por reservarem passagem, por segurarem o ônibus, por me

segurarem quando eu chegava na rodoferroviária passando mal, por me deixarem

viajar “fiado”, e por sempre me receberem com um sorriso e um elogio. Além de me

levar tantas vezes pra casa em segurança.

A Tia Marileide (mãe de Lu), que foi minha voluntária na ergo no dia do seu

aniversário, que fez as correções de português da minha dissertação, e por ter feito

a Lu, pra que ela pudesse ser minha família aqui em Brasília.

Ao Deusinho, pelas teorias de doido, pela “cultura insubstituível” na hora do almoço,

pelo pão-de-mel. Por me ensinar que algumas coisas não são próximas à rodoviária!

Pela pipa do flamengo (blargh!!). Pela companhia, pelo cuidado! Por ser amigo do

Janjão e do Cuelhinho, e por nunca estar quando precisávamos. Mas quando estava

sempre fazia os dias cinza de Brasília bem coloridos. Cada minuto de convivência

ficará pelo resto da vida.

A Alê, por ser minha companheira no barracão, por estar comigo em todos os

momentos da pesquisa, nos ruins, e nos péssimos. Por sobreviver comigo à queda

do laboratório, e fazer de tudo (ate limpar o chão), para que minha pesquisa

pudesse ser retomada. Por ter me ajudado na marcação, nas avaliações. Por ter

atrapalhado, marcado pessoas erradas, esquecer os critérios de inclusão da

pesquisa. Mas obrigado mesmo, por dividir o almoço, o café da manhã, o

Tripossante Brutus; os dias, as noite, as tardes....a vida. Valeu por ter me ensinado a

gostar de hip-hop, por “pilotar” a 140 Km/h mas sempre nos levar e trazer em

segurança (e com emoção), por perseguir o ônibus e ficar conversando com os

carros pra eu morrer de rir. Dizem que amigo, é o irmão que o coração escolhe. E de

todas as pessoas de Brasília, você se tornou a minha melhor amiga. Mil desculpas

pelo meu jeito arrogante e estúpido de ser, mil perdões pela sinceridade idiota, e

muito obrigada por ter sido tão amiga, tão cuidadosa comigo. Te amo.

E finalmente a Lú, minha amiga-irmã, que dividiu tudo o que ela tinha comigo. Que

coletou, que festejou, que chorou, que me cuidou, me deu de tudo e nunca pediu

nada em troca a não ser minha amizade. Que atravessou as madrugadas comigo no

laboratório desde o dia em que ela “me achou”, até esse momento que escrevo

esses agradecimentos e choro na frente no micro...e ela esta aqui do meu

lado.....(digitando os dados dela). Com o mesmo sorriso do dia da defesa, do dia das

crianças, do dia do meu aniversario, e de cada um dos dias que nos acordamos

juntas pra começar outro dia de pesquisa na UCB. Como eu sempre disse a ela, que

papai do céu sempre cuide dela, para que ela sempre cuide de mim. Te amo Lu, a

historia da minha dissertação também é a história da nossa amizade.

EPÍGRAFE

Seja aquilo que você deseja parecer

(Platão)

RESUMO

As modalidades terapêuticas oncológicas utilizadas atualmente aumentaram a

sobrevida e reduziram a mortalidade por câncer, contudo, as seqüelas e toxicidade

são consideráveis e afetam diversos aspectos da vida. Nesse sentido, este estudo

teve o propósito de comparar o consumo de oxigênio e os estados de humor em

mulheres ao câncer de mama (CA n=11, idade=55,36±6,62), mulheres sobreviventes

ao câncer de mama e portadoras de hipertensão arterial sistêmica (CA+HAS n=11,

idade=42,36±5,71) e mulheres aparentemente saudáveis (CO n=22,

idade=45,55±7,42). As mulheres acometidas por câncer apresentavam estadio entre

I a IIIA e foram tratadas no Hospital de Base de Brasília – DF, sendo submetidas à

mastectomia radical modificada, seguida de quimioterapia, radioterapia, e

hormonioterapia. O VO2 pico foi avaliado através da ergoespirometria direta e os

estados de humor através do POMS. A ANOVA revelou diferenças estatisticamente

significativas no VO2 pico tanto absoluto quanto relativo no grupo CA+HAS (1,09±0,24

l.min-1; 16,15±3,35 ml.kg-1.min-1), quando comparadas aos grupos CA (1,42±0,16

l.min-1; 21,71±1,24 ml.kg-1.min-1) e CO (1,39±0,25 l.min-1; 22,31±3,96 ml.kg-1.min-1),

permanecendo significante mesmo após correção pela idade. Não foram observadas

diferenças estatisticamente significativas em nenhuma das facetas do POMS nem

no humor total entre os grupos. As diferenças no VO2pico provavelmente foram

induzidas pela associação das condições duas crônicas e da quimioterapia que

sobrecarregariam o organismo por ter que lidar com diversas alterações fisiológicas

simultâneas. Essas interações poderiam colaborar para a deteriorização da função

cardiorrespiratória. Sendo assim, este estudo concluiu que mulheres sobreviventes

ao câncer e portadoras de hipertensão arterial sistêmica, apresentaram maiores

prejuízos na função cardiorrespiratória o que pode afetar o prognóstico da doença,

além de aumentar a necessidade de cuidados médicos e sobrecarregar o sistema de

saúde.

Palavras-chaves: câncer de mama, estados de humor, potência aeróbia

ABSTRACT

The oncologic therapeutic modalities currently used have increased life

expectancy and decreased cancer mortality. The high toxicity and long-term side

effects, however, are considerable and can affect functional capacity. The purpose of

this study was compare oxygen consumption and the mood states function of women

with breast cancer (BC n=11, age= 55, 36±6,62), women breast cancer survivors and

exhibit systemic high blood pressure (BC+HBP n=11, age= 42,36±5,71) and normally

healthy women (CO n=22, age= 45,55±7,42). Women with cancer have displayed

between stages I and IIIA and have been treated the Hospital de Base de Brasilia-

DF, underwent radical modified mastectomy followed by chemotherapy, radiotherapy

and hormonal therapy. The VO2peak was measured using direct ergospirometry, and

mood states using POMS. The ANOVA has revealed statistically significant

differences between the VO2peak, as absolute as relative, to the group BC+HBP

(1,09±0,24 l.min-1; 16,15±3,35 ml.kg-1.min-1) and as compared to the groups BC

(1,42±0,16 l.min-1; 21,71±1,24 ml.kg-1.min-1) and CO (1,39±0,25 l.min-1; 22,31±3,96

ml.kg-1.min-1). This difference remains significant after correction by age. It was not

observed significant differences statistically in any of the moods states, neither the

total mood states of the groups. The differences between the VO2peak were probably

induced by association of chronic conditions and chemoteraphy which would

overburden the physical body as it has to deal with two simultaneous physiologic

alterations. Furthermore, therapeutic interactions could collaborate to deteriorate the

cardiopulmonary functioning. Physical limitations, self-evaluated, were probably

mediated by the reduction of VO2peak. Based on this information, this study concluded

that women cancer survivors who carry systemic high blood pressure have presented

a higher occurrence of cardiopulmonary function damage and bigger physical

limitations. This can both affect the disease prognosis and increase the need of

medical care. These problems, in turn, can overtax the governments healthcare

system.

Keywords: breast cancer, mood states, fitness physical

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Classificação T do sistema TNM para o câncer de mama

(BRASIL,2004a).................................................................................28

Figura 2: Classificação N do sistema TNM para o câncer de mama

(BRASIL,2004a).................................................................................28

Figura 3: Classificação M do sistema TNM para o câncer de mama

(BRASIL,2004a).................................................................................29

Figura 4: Estadiamento do câncer de mama de acordo com a classificação

TNM (BRASIL,2004a).........................................................................29

Figura 5: Fluxograma de seleção da amostra...................................................43

Figura 6: Cálculo do Índice de Massa Corporal de acordo com a

Fórmula de Quetelec (WHO, 2000)....................................................47

Figura 7: Classificação do Índice de Massa Corporal segundo a WHO

(2000)...................................................................................................48

Figura 8: Teoria das cinco estações da árvore da vida em pessoas acometidas

por condições crônicas..........................................................................79

LISTAS DE TABELAS

Tabela 1: Freqüência (F) e percentual (%) das variáveis demográficas da

amostra.................................................................................................54

Tabela 2: Freqüência (F) e percentual (%) dos hábitos de vida e outras

características relacionadas ao indivíduo submetido ao tratamento de

câncer de mama...................................................................................56

Tabela 3: Valores médios ( x ), desvios-padrão (SD) das variáveis

antropométricas nos grupos CAT e CO. ..............................................57

Tabela 4: Valores médios ( x ), desvios-padrão (SD) das variáveis

antropométricas nos grupos CA, CA+HAS e CO. ...............................58

Tabela 5: Freqüência (f) e percentual (%) dos dados clínicos analisados como

um grupo total (CAT), e como subgrupos CA e CA+HAS ...................59

Tabela 6: Freqüência (F) e percentual (%) na classificação dos níveis de

atividade física de acordo com o IPAQ para os grupos CAT e CO.......60

Tabela 7: Freqüência (F) e percentual (%) na classificação dos níveis de

atividade física de acordo com o IPAQ para os grupos CA, CA+HAS e

CO.........................................................................................................60

Tabela 8: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) das facetas do POMS e

humor total para os grupos Câncer e Controle....................................61

Tabela 9: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) das facetas do POMS e

humor total nos grupos CA, CA+HAS e CO.........................................61

Tabela 10: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) do consumo de oxigênio

distribuído entre os grupos CAT e CO...............................................61

Tabela 11: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) do consumo de oxigênio

acordo com os três grupos CA, CA+HAS e CO....................................62

Tabela 12: Médias ( x ) e desvios-padrão (SD) dos domínios avaliados pelo SF-36

para os grupos Câncer e Controle.......................................................62

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

5-HT 5-Hidroxitriptamina

A Adriamicina ou doxorrubicina

ABCTCG Adjuvant Breast Cancer Trials Collaborative Group

ACCP American College of Chest Physicians

ACSM American College of Sports Medicine

AJCC American Joint Committee on Cancer

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

ANOVA Análise de Variância

ANCOVA Análise de Covariância

ATS American Thoracic Society

ATP Adenosina tri-fosfato

C Ciclofosfamida

CAT Grupo câncer total

CA+HAS Grupo câncer e hipertensão arterial sistêmica

CA Grupo câncer

cGy Centigray

Gy Gray

Gy/dia Gray ao dia

CFM Conselho Federal de Medicina

CO Grupo controle

DF Distrito Federal

E Epirrubicina

ECA Enzima conversora de angiotensina

F 5- Fluorouracil

f Freqüência

FCmax Freqüência cardíaca máxima

GDF Governo do Distrito Federal

GH Hormônio do crescimento

HBDF Hospital de Base do Distrito Federal

HIV Human lmunnedeficiency Vírus

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

IGF Fator de crescimento relacionado à insulina

IM Idade média

IMC Índice de Massa Corporal

INCA Instituto Nacional do Câncer

IPAQ International Physical Activity Questionaire

LEFES Laboratório de Estudos em Educação Física e Saúde

l.min-1 Litros por minuto

kg/m2 Kilogramas por metro ao quadrado

M Ausência ou presença de Metástase à distância

MANOVA Múltiplas Análises de Variância

m Metros

MET Equivalente metabólico basal

min Minutos

ml.kg-1.min-1 Mililitros por kilograma por minuto

mmHG Milímetros de mercúrio

mph Milhas por hora

MRM Mastectomia Radical Modificada

N Ausência ou presença e a extensão de metástase em infonodos

regionais

n Amostra

NK Células natural killer

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

PAAF Punção aspirativa por agulha fina

PAG Punção por agulha grossa

PANAS Escala de Afetos Positivos e Negativos

PNA-N Peptídeo natriurético atrial na sua porção terminal

PNC Peptídeo natriurético cerebral

POMS Perfil dos Estados de Humor

PS Pressão sistólica

PD Pressão diastólica

R Quociente Respiratório

RE Receptores de estrógeno

RP Receptores de progesterona

SD Standard Desviation

SF-36 Medical Outcomes Study 36. Item Short-Form Health Survey

STPD Standard temperature pressure and dry

T Extensão do tumor primário (tamanho)

TE Teste de Esforço

TNF-� Fator- � de necrose tumoral

TNF 1 Fator de necrose tumoral 1

TNF-R 1 Receptor de fator de necrose tumoral 1

TNFs 2 Fator de necrose tumoral 2

TNF-R 2 Receptor de fator de necrose tumoral 2

TNM Classificação tumoral

VO2pico Pico de consumo de oxigênio

VO2 Consumo de oxigênio

VO2max Consumo de oxigênio máximo

UICC Union Internationale Contre le Cancer

USDHHS United States Department of Health and Human Services

WHO Word Health Organization

LISTAS DE SÍMBOLOS

% Percentual

< Menor que

> Maior que

� Menor ou igual a

� Maior ou igual a ® Marca registrada

x2 Qui-quadrado

p Nível de significância

x Média

± Mais ou menos

� Alfa

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................22

2 OBJETIVOS............................................................................................................25

2.1 Objetivo Geral......................................................................................................25

2.2 Objetivos Específicos..........................................................................................25

3 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................26

3.1 Câncer de Mama.................................................................................................26

3.2. Potência Aeróbia.................................................................................................31

3.2.1 Alterações da Potência Aeróbia em Mulheres Acometidas pelo Câncer de

Câncer de Mama .......................................................................................................33

3.3 Estados de Humor................................................................................................36

3.3.1 Alterações dos Estados de Humor em Mulheres com Câncer de

Mama..........................................................................................................................37

3.4 Relação Entre a Potência Aeróbia e os Estados de Humor em Mulheres

Acometidas pelo Câncer de Mama............................................................................39

4 MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................................42

4.1 Delineamento de Estudo......................................................................................42

4.2 População.............................................................................................................42

4.3 Amostra................................................................................................................42

4.4 Critérios de Inclusão............................................................................................44

4.5 Instrumentos.........................................................................................................46

4.5.1 Questionário demográfico, sociocultural e biomédico.......................................46

4.5.2 Questionário Internacional de atividade Física - versão curta..........................46

4.5.3 Dados clínicos...................................................................................................47

4.5.4 Avaliações antropométricas..............................................................................47

4.5.5 Consumo de Oxigênio.......................................................................................48

4.5.6 Perfil dos Estados de Humor (Profile Mood of States - POMS)........................49

4.5.7 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF-36)………49

4.6 Procedimentos......................................................................................................50

4.7 Análise Estatística................................................................................................51

4.8 Cuidados Éticos...................................................................................................52

5 RESULTADOS........................................................................................................54

6 DISCUSSÃO...........................................................................................................64

6.1 Hábitos de vida....................................................................................................64

6.2 Variáveis antropométricas...................................................................................66

6.3 Dados clínicos.....................................................................................................67

6.4 Nível de atividade física.......................................................................................71

6.5 Estados de Humor...............................................................................................73

6.6 Potência Aeróbia.................................................................................................79

6.7 Qualidade de Vida...............................................................................................86

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................92

8 LIMITAÇÕES E SUGESTÕES...............................................................................93

REFERENCIAS.........................................................................................................94

APÊNDICES.............................................................................................................126

APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO - grupo câncer............126

APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO - grupo controle..........128

APÊNDICE C: Termo de Consentimento de Acesso aos Prontuários Médicos.......130

APÊNDICE D : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.................................131

ANEXOS...................................................................................................................134

ANEXO A: IPAQ.......................................................................................................134

ANEXO B: Protocolo de teste máximo de BRUCE em esteira rolante....................136

ANEXO C: Profile of Moods States – POMS…………...........................................137

ANEXO D: SF-36.....................................................................................................138

ANEXO E Ofício de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UCB-DF........141

ANEXO F: Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do GDF.........142 ANEXO G: Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do GDF........143

22

1 INTRODUÇÃO

Os avanços médicos das últimas décadas, tanto no diagnóstico quanto no

tratamento das condições crônicas como o câncer, ampliaram a possibilidade de

cura e elevaram a sobrevida dos indivíduos acometidos por essa doença. Esse novo

tempo de convivência com a condição médica, com as seqüelas do tratamento bem-

sucedido e com a continuação da vida livre da doença exige novas posturas,

intervenções e acompanhamento continuado para o atendimento dessa nova

realidade (NUCCI, 2003).

Câncer é um termo que não se refere apenas a uma condição médica, mas a

um grupo de doenças caracterizadas por tumor celular, podendo tornar-se metástico

e invasivo (OPAS, 2003). No Brasil, o câncer constitui a terceira principal causa de

morte, a segunda causa de morte por doença, e a primeira causa de morte entre as

mulheres estando; ainda, em franca ascensão (BRASIL, 2004; INCA, 2002). Tanto o

diagnóstico quanto a doença, as intervenções/tratamento e as suas seqüelas têm

um impacto não apenas físico, mas também psicológico e na qualidade de vida de

indivíduos acometidos e sobreviventes ao câncer (ANDERS, 2004). E essas

modificações na condição humana, sobrepostas, podem levar a complicações no

curso da doença, diminuição dos cuidados com saúde, elevação dos custos de

serviços e aumento da mortalidade (TIMONEN et al., 2002).

O tratamento do câncer de mama baseia-se tradicionalmente em intervenção

cirúrgica, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia (INCA, 2001). A eficácia do

tratamento do câncer é avaliada, tradicionalmente, pela redução da mortalidade

relacionada ao câncer, pela sobrevivência, pelo tempo em que o indivíduo suporta a

toxicidade do tratamento e suas seqüelas (HAYWARD et al., 2004; GUREN et al.,

2003). Estima-se que a sobrevida média geral cumulativa, após cinco anos de

diagnóstico, seja de 65% (variando de 53 e 74%) nos países desenvolvidos, e de

56% (49 - 51%) para os países em desenvolvimento como o Brasil (INCA, 2004).

Percebe-se que, apesar da grande incidência, as novas terapias já possibilitam uma

maior sobrevivência. E uma importante meta para os sobreviventes ao câncer seria

a reabilitação e a maximização das funções físicas afetadas pelas terapias e pela

23

própria doença, para que eles possam retornar as suas atividades diárias e manter

uma vida salutar após o tratamento do câncer (OLDERVOLL et al., 2004).

Alguns efeitos colaterais causados pelo tratamento oncológico seriam:

citotoxicidade, supressão da função imunitária, suscetibilidade a infecções

secundárias, náuseas, vômito e alterações de massa corporal. Os efeitos na função

física podem incluir: redução da capacidade cardiovascular, da função pulmonar, da

força e massa muscular; alteração de massa corporal, dor e fadiga generalizada

(PINTO; TRUNZO, 2004; HAYES et al., 2003).

Além das alterações físicas, indivíduos com câncer comumente relatam

alterações da capacidade psicológica como sintomatologia depressiva e ansiosa,

depreciação do eu, alterações de auto-estima, desordens de humor, e pobre

imagem corporal (PINTO et al., 2002; COURNEYA; FRIENDEREICH, 2001). Surtess

et al. (2003) afirmam que desordens de humor em indivíduos acometidos por câncer

de meia idade estão relacionadas à redução das funções físicas. Também, a

presença de elevado distresse pode ser justificada pela diminuição da capacidade

funcional, mobilidade, independência e elevação da fadiga (BATTAGLINI et al.,

2006; CHEVILLE, 2005; DIMEO et al., 2004).

O exercício físico é uma das poucas terapias adjuntas que poderia apresentar

um impacto significativo não só nas funções físicas, mas também nos estados de

humor de mulheres com câncer de mama (COURNEYA, et al., 2000). De acordo

com o United States Department of Health and Human Services (USDHHS, 1996), a

atividade física melhoraria o bem-estar psicológico e as funções físicas dos

indivíduos. Porém, apesar da alta prevalência de incapacidades físicas e emocionais

em pacientes de câncer, a reabilitação baseada em exercícios físicos ainda não faz

parte do tratamento padrão de câncer (OLDERVOLL et al., 2004).

Contudo alguns estudos buscam comprovar os benefícios fisiológicos e

psicológicos do exercício físico para mulheres acometidas pelo câncer (JONES et

al., 2004; HAYES et al., 2003; PINTO et al., 2003; DIMEO et al., 1997a). Os

mecanismos pelos quais ocorreriam esses benefícios, no entanto, ainda não são

claros. Pomeroy e Etnier (2002) afirmam em seu estudo que mulheres portadoras de

câncer mais ativas parecem ter uma melhor qualidade de vida do que aquelas

menos ativas; mas seus resultados não são capazes de mostrar se esses benefícios

advêm de uma melhoria nas capacidades físicas ou de outros fatores associados ao

exercício. Alterações sócio-cognitivas como aumento da sensação de poder, do

24

autocontrole, da autopercepção, feedback positivos de outros, interações sociais e

distração, benefícios dos estados humor também poderiam contribuir para essas

melhorias (COURNEYA et al., 2003; DISHMAN, 1998).

Assim, baseados num conceito de saúde dinâmico, subjetivo, e ligado a

vários aspectos da vida, além da doença, justifica-se a importância da observação e

análise da potência aeróbia e dos estados de humor de indivíduos em condições

médicas, como o câncer (WHO, 2001). Também se consideram apropriadas as

análises dessas características em mulheres com câncer de mama devido à

originalidade dos dados na população brasileira, e da possibilidade de futuras

intervenções práticas, através do exercício físico a essa população, o e que traria

benefícios psicofisiológicos, não apresentando, ainda, efeitos colaterais quando bem

aplicados e conduzidos.

25

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Este trabalho teve o propósito de avaliar as alterações no consumo de

oxigênio e nos estados de humor em mulheres sobreviventes ao câncer de mama,

em mulheres com hipertensão arterial controlada sobreviventes ao câncer de mama

e em mulheres aparentemente saudáveis.

2.2 Objetivo Específicos

� Verificar o consumo de oxigênio em mulheres sobreviventes ao câncer

de mama após o término do tratamento.

� Verificar o consumo de oxigênio em mulheres com hipertensão arterial

controlada sobreviventes ao câncer de mama após o término do

tratamento.

� Comparar o consumo de oxigênio das mulheres sobreviventes ao

câncer de mama, mulheres sobreviventes ao câncer e acometidas por

hipertensão, e mulheres aparentemente saudáveis.

� Analisar os estados de humor de mulheres sobreviventes ao câncer, de

mulheres com hipertensão arterial controlada sobreviventes ao câncer

de mama e de mulheres aparentemente saudáveis

� Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de mulheres

sobreviventes ao câncer, de mulheres com hipertensão arterial

controlada sobreviventes ao câncer de mama e de mulheres

aparentemente saudáveis.

26

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Câncer de Mama

Atualmente, o câncer de mama é o segundo mais freqüente no mundo, e o

primeiro quando consideradas apenas mulheres; sendo a incidência de novos casos,

em 2004, estimada em 49.470 e o risco estimado de 53 novos casos para um grupo

de 100 mil mulheres (INCA, 2004; BRASIL, 2004).

Apesar de ser uma condição médica que afeta boa parcela da população,

seus mecanismos de oncogêneses ainda não estão bem estabelecidos, havendo

incertezas quanto a diversos outros aspectos relacionados a essa doença (como

evolução, recidivas precoces, formação de metástases etc) (INCA, 2004; TRIKAS et

al., 2004). Além das dúvidas sobre a sua origem e os principais fatores

determinantes, ainda não existem políticas públicas efetivas de prevenção primária

dessa condição médica, mesmo porque não existem evidências científicas que

justifiquem essa prática, sendo as ações coletivas baseadas principalmente na

prevenção secundária, que seriam as ações de detecção precoce e tratamento

oportuno da patologia (BRASIL, 2004; THULER, 2003).

Alguns autores afirmam que o diagnóstico precoce está diretamente ligado a

prognósticos favoráveis e diminuição dos índices de mortalidade percebida em

alguns países desenvolvidos (MOLINA et al., 2003; THULER, 2003). O diagnóstico

precoce pode ser feito á partir de exames clínicos periódicos e de exames de

imagem, sendo a mamografia o mais importante deles (MENDONÇA et al., 2004;

RICCI et al., 2003); porém, o rastreamento mamográfico populacional, que seria

uma forma efetiva na redução da mortalidade de câncer de mama, pela precocidade

do diagnóstico, é uma realidade restrita a poucos países, não possuindo números

expressivos de cobertura no Brasil (THULER, 2003; LUNA; KOCH, 2002).

A confirmação diagnóstica do câncer de mama é baseada não apenas na

mamografia, mas também em diversos outros exames. O exame clínico da mama

constitui a base para a solicitação de exames complementares (INCA, 2004). A ultra-

sonografia e o Raio-X são métodos de avaliação por imagem de lesões palpáveis e

27

impalpáveis, sendo necessárias também na orientação da coleta de materiais para a

análise citopatológica e histológica. O diagnóstico citopatológico e histopatológico

procedem da análise laboratorial de material biológico retirado através de técnicas

como punção aspirativa por agulha fina (PAAF); punção por agulha grossa (PAG);

ou biópsia cirúrgica convencional. Esses são métodos utilizados tanto em tumores

palpáveis quanto nos impalpáveis. Baseados nos resultados desses exames é que

serão feitas as opções pela forma de intervenção terapêutica conveniente (INCA,

2004; INCA, 2001). A seleção da terapia adequada sofre influencia também de

diversos fatores como idade, menopausa, estadiamento da patologia, condições

gerais do indivíduo etc (COSTAMILAN, 2005; FARIA et al., 2001).

Um dos itens que determina o manuseio clínico do indivíduo acometido por

câncer é o estadio da doença ou a classificação tumoral. A American Joint

Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer; AJCC/UICC (BRASIL,

2004a), propôs uma classificação para os tumores malignos, denominada TNM

(Tumor, Nódulo e Metástase). Esta classificação foi proposta com o intuito de

agrupar as pessoas por similaridades anatômicas entre os tumores. Visto que o

tamanho tumoral, o acometimento linfonodal, e a presença ou ausência de

metástase influenciariam no prognóstico e na sobrevida da doença (BRASIL,

2004a).

As figuras a seguir sintetizam as classificações, de acordo com a AJCC/UICC

conforme:

a) o tamanho do tumor (T);

28

Tx tumor não pode ser avaliado Tis carcinoma in situ T1 tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão T1 mic carcinoma microinvasor (até 1 mm) T1a tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão T1b tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão T1c tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão T2- tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão T3 tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão T4 qualquer T com extensão para pele ou parede torácica T4a extensão para a parede torácica T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama nódulos

cutâneos satélites na mesma mama T4c associação do T4a e T4b T4d carcinoma inflamatório Figura 1: Classificação T do sistema TNM para o câncer de mama (BRASIL,2004a)

b) o comprometimento nodal (N):

Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Ausência de metástase N1 Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s) N2 estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para

linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral N2a Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos

outros ou fixos à estruturas vizinhas N2b Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia

mamária interna homolateral,s em evidência clínica de metástase axilar N3 Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem

comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença de evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária interna

N3a Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)

N3b Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es)

N3c Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) Figura 2: Classificação N do sistema TNM para o câncer de mama (BRASIL,2004a)

29

c) a metástases à distância (M):

Mx metástase à distância não pode ser avaliada M0 ausência de metástase à distância M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares Figura 3: Classificação M do sistema TNM para o câncer de mama (BRASIL,2004a)

Além de agrupar, por estádios, as diversas combinações TNM possíveis:

Figura 4: Estadiamento do câncer de mama de acordo com a classificação TNM (BRASIL,2004a)

As modalidades terapêuticas existentes atualmente são cirurgia e

radioterapia, utilizadas para o tratamento loco regional, e a hormonioterapia e

quimioterapia, ideais para o tratamento sistêmico. A cirurgia para o tratamento do

câncer de mama convive atualmente com técnicas conservadoras e radicais; que

buscam, inicialmente a remoção das células tumorais, e das áreas adjacentes e

linfonodos, caso afetados (INCA, 2004). Desde meados do século passado até

agora, as técnicas cirúrgicas evoluíram sobremaneira. As técnicas radicais,

denominadas mastectomias, incluíam a extirpação de todo o órgão e dos tecidos

adjacentes comprometidos, como a pele, o tecido celular subcutâneo, atingindo até

os linfonodos e os músculos peitorais (REIS et al., 2002).

As técnicas mais recentes, denominadas conservadoras ou mamoplastia

oncológica, atingem uma extensão menor, tendo ainda um prognóstico tão favorável

30

quanto a mastectomia, mantendo uma taxa de sobrevida global e recidiva local

favoráveis, apresentando ainda menor morbidade e mutilação (INCA, 2004; MENKE,

2002). Atualmente, graças aos avanços no diagnóstico de tumores subclinicos e

não-palpáveis, de novas técnicas cirúrgicas, além do tratamento sistêmico, fala-se

na era da cirurgia minimamente invasiva, que permitiria intervenções seguras e

efetivas, com um menor impacto sobre as mulheres portadoras dessa patologia

(RICCI et al., 2003).

Essas evoluções das técnicas cirúrgicas só foram possíveis devido às

inovações dos tratamentos adjuntos como a radioterapia, a quimioterapia e a

hormonioterapia (REIS et al., 2002). O tratamento radioterápico é uma terapia

comumente utilizada no controle ou erradicação de tumores localizados, é utilizado

em cerca de 50% dos pacientes, sendo administrado em pequenas e repetidas

doses, por um período de 5 a 8 semanas. O tratamento quimioterápico atualmente é

utilizado como neoadjuvante, que consiste na terapia sistêmica realizada antes do

tratamento local; e, principalmente, como terapia adjuvante, administrado após a

retirada da mama. Sua utilização pode ser oral ou intravenosa, em ciclos repetidos

por semanas, e períodos entre 3 e 6 meses (MARTINS et al., 2002). O tratamento

hormonioterápico surge com a descoberta de técnicas que avaliam a condição

(positiva ou negativa) dos receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP) nas

células tumorais, sendo o RE forte preditor de resposta à terapia endócrina

adjuvante. Ela é administrada oralmente, na maioria das vezes, podendo ser

contínua ou intermitente por vários anos, tornando-se menos efetiva em pacientes

com receptores negativos, principalmente com idades inferiores a 50 anos (ABREU;

KOIFMAN, 2002).

Porém, apesar das vantagens inegáveis e vitais desses tratamentos, ainda

existem muitas dúvidas e controvérsias sobre diversos aspectos como a seqüência

ótima de utilização, ou a efetividade concomitância da quimio ou da radioterapia

(GIORDANO et al., 2005; FARIA et al., 2001). Outros pontos a serem observados

seriam a seleção dos pacientes, quais seriam os mais responsivos, e qual relação

benefícios/malefícios seria suficientemente positiva para indicar ou continuar o uso

dessas terapias E, ainda, a presença de possíveis efeitos colaterais e a

citotoxicidade dessas técnicas. Courneya (2003) coloca que, dependendo da

extensão da área atingida na cirurgia, alterações significantes podem ocorrer como:

31

infecções, limitações no movimento do braço, dispnéia, dor, dentre outros; tendo

esses fatores forte impacto negativo na qualidade de vida dos sobreviventes.

Tratamentos como a quimioterapia, a radioterapia e a hormonioterapia

destroem ou eliminam as células cancerosas, porém alteram o funcionamento de

outros tecidos saudáveis, sobrecarregando outros sistemas fisiológicos

(SCHNEIDER et al., 2002). As reações adversas mais prováveis na radioterapia

seriam: redução da elasticidade dos tecidos, erupções cutâneas, diminuição da força

e da mobilidade, náuseas, fadiga, ressecamento da pele, fibrose pulmonar e

cardiomiopatias. Na quimioterapia, compreenderiam: neutropenia, trombocitopenia,

neuropatias periférica, ataxia, cardiotoxicidade, anemia, além da fadiga, anorexia e

náusea. Os efeitos colaterais da hormonioterapia seriam ganho de peso, diminuição

da massa magra, fraqueza muscular proximal, acumulação de gordura no tronco e

na face, osteoporose, aumento da susceptibilidade a infecções etc (HAYES, 2007;

HAFFTY et al., 2006; IRWIN et al., 2005; PIERCE, 2001; REID; LI, 2001;

SAINSBURY et al., 2000)

Apesar de ser uma doença extremamente incidente entre mulheres, o câncer

de mama não é uma doença exclusiva desse sexo. Mesmo sendo infreqüente

(pouco menos de 1% de todos os casos), o câncer de mama atinge também os

homens, levando a uma significante morbidade e mortalidade (RAVANDI-KASHANI;

HAYES, 1998). Geralmente os mesmo procedimentos diagnósticos e terapêuticos

são utilizados tanto para homens quanto para mulheres; porém, o câncer de mama

em homens apresenta particularidades biológicas que ainda não são bem

entendidas, como por exemplo, a alta incidência de receptores positivos de

estrogênio e comportamento clínico mais agressivo (GIORDANO et al., 2002). Essas

diferenças tumorais podem estar relacionadas às características anatomo-

fisiológicas de cada sexo. Contudo, ainda são necessários novos estudos para que

se possam compreender melhor as peculiaridades dessa condição em homens.

3.2 Potência Aeróbia

A potência aeróbia consiste na habilidade máxima do organismo em

transportar e utilizar o oxigênio em condição de exercício (CAMPBELL et al., 2005).

Ela é medida através do volume de oxigênio máximo ou VO2max, sendo uma medida

32

extremamente valiosa do condicionamento cardiovascular do indivíduo. Diversos

autores consideram o consumo máximo de oxigênio como a medida mais válida e

confiável da capacidade funcional do sistema cardiorrespiratório (ACSM, 2000;

POWERS; HOWLEY, 2000). Devido a sua ampla utilização e seu valor cientifico,

existem atualmente diversos protocolos para a mensuração de VO2.

A ergoespirometria de circuito aberto é a forma direta de mensuração do

VO2max; porém os custos elevados, a indisponibilidade de equipamentos e de

pessoal treinado limita sobremaneira a utilização dessa técnica. Essas limitações

levaram ao desenvolvimento de uma ampla variedade de testes de esforço

submáximos e máximos preditores do VO2max (McARDLE, 2003; HOWLEY;

FRANKS, 2000; HEYWARD, 1997).

Os testes de campo para a avaliação da função cardiorrespiratória são

baseados geralmente na distância a ser percorrida em determinado período de

tempo. Como exemplo desses temos: o Teste de Cooper (ou teste de 12 minutos);

Teste de caminhada de 1 milha (1.600m; Rocport Walking Institute); Teste de

Corrida de 1 Milha; dentre outros. As vantagens da utilização desses testes seriam a

facilidade, os custos reduzidos e a possibilidade de ser testado um grande número

de pessoas. As desvantagens estariam em serem presumivelmente testes máximos

e não serem monitorados.

Já os testes de esforço físico graduado podem ser máximos ou submáximos.

A escolha entre um ou outro dependerá das finalidades dos testes e da população a

ser avaliada. As vantagens dos protocolos máximos estão na sensibilidade para

diagnosticar doenças arterio-coronarianas em indivíduos assintomáticos e a precisão

maior do que os testes submáximos. Entretanto estes testes exigem que o indivíduo

se exercite até a fadiga voluntária, o que pode fazer necessária a presença de um

médico e de equipamentos de emergência. Já os testes submáximos têm como

principal objetivo determinar a freqüência cardíaca sob diferentes níveis de estresse

físico e baseado nestes resultados predizer o VO2max. Sendo possível sua execução

por profissionais da área de saúde não-médicos.

Existem diversos protocolos máximos (em esteira e cicloergômetro) e

submáximos (também em esteira, cicloergômetro e banco) validados. Os mais

citados na literatura são os Protocolos de Bruce e Balke para esteira, o Protocolo de

Åstrand para cicloergômetro e o teste de degrau de Åstrand-Ryhming (ACSM, 2000;

POWERS; HOWLEY, 2000; HEYWARD, 1997).

33

A relevância em avaliar a potência aeróbia em indivíduos com câncer baseia-

se na existência de dados que apontam uma relação direta entre a saúde e a

capacidade cardiorrespiratória, ou seja, baixos níveis de capacidade cardiovascular

estão associados a altas taxas de mortalidade prematura, tanto em homens quanto

em mulheres. Portanto a melhoria nos níveis de capacidade cardiovascular e, logo

de VO2max levaria a uma redução da mortalidade por todas as causas (ACSM, 2000;

USDHHS, 1996). Holmes et al. (2005) avaliaram, num estudo observacional

prospectivo, os níveis de atividade física de 2.987 mulheres diagnosticadas com

câncer de mama, entre 1984 e 1988, e acompanhadas até a morte ou até junho de

2002, nos estágios I, II e III. O nível de atividade física foi avaliado através de

questionário recordatório auto-aplicável. Os resultados demonstraram que as

mulheres que se exercitavam, em média uma hora ou mais por semana,

apresentavam o menor risco relativo de resultados adversos do câncer (morte, morte

pelo câncer de mama e recorrência). Além disso, o exercício categorizado entre 3-5

MET/hora/semana foi preditor de sobrevivência após o câncer, quando comparados

a indivíduos que se exercitavam abaixo ou muito acima desses níveis. Indivíduos

sedentários e que praticavam atividades de alta intensidade (acima de 7

METs/hora/semana) não apresentavam risco diminuído de mortalidade (SAWADA et

al., 2003).

3.2.1 Alterações da Potência Aeróbia em Mulheres Acometidas pelo Câncer de

Mama

Dimeo et al. (1997) afirmam que a diminuição da capacidade física é um fato

quase universal em indivíduos com câncer, após o tratamento quimio e

radioterápico. Bacurau, Costa Rosa (1997) afirmam que a instalação do câncer está

relacionada a alterações imunológicas e hormonais, no metabolismo, e na utilização

de macronutrientes, que geram um quadro intenso de catabolismo, chamado

caquexia, e que leva a inúmeras mortes. Esse catabolismo favorece o crescimento

das células cancerosas em prejuízo de outros sistemas biológicos.

Algumas terapias podem reduzir a capacidade de exercício, devido às

reações adversas nos sistemas cardiopulmonar, neurológico e muscular. Os efeitos

34

na função física podem incluir: redução da capacidade cardiovascular, da função

pulmonar, da força muscular. Um número significativo de pacientes submetidos ao

tratamento de câncer experimentam uma redução substancial na performance física.

Essa redução parece estar relacionada a diversos fatores como: estado nutricional,

anemia, carência de proteínas, alterações de sono, produção de substâncias pró-

inflamatórias além de desordens no humor (BROWN et al., 2003).

É pequena a porcentagem de indivíduos diagnosticados com câncer que

realizam atividades físicas (HAYES et al., 2004). Pinto et al. (2002a) corroboram com

essa idéia, quando afirmam que a maioria das mulheres sobreviventes ao câncer de

mama permanecem inativas. Holmes et al. (2005) afirmam que mulheres tendem a

diminuir em duas horas/semana seu nível de atividade física após o diagnóstico de

câncer de mama e que mulheres obesas apresentam uma redução ainda maior.

Esses achados são reforçados por Irwin et al. (2004), em seu estudo de corte

prospectivo, os autores afirmam que (n=806) apenas 32% das mulheres

sobreviventes ao câncer de mama apresentam níveis de atividade física similares

aos recomendados (150 minutos/semana atividades moderadas a intensas). Prado

et al. (2004), em um estudo qualitativo, avaliaram mulheres tratadas de câncer de

mama (n= 30, IM= 52,7 anos) e concluíram que, apesar das crenças favoráveis aos

benefícios da atividade física, barreiras como fadiga, desmotivação, falta de

acompanhamento adequado e suporte familiar dificultam a participação em

programas de atividade física.

A fadiga é outro processo que pode ser acentuado com a redução da potência

aeróbia em mulheres com câncer de mama. Drake et al. (2004) expõem que a

atividade física não faz parte do tratamento padrão para indivíduos com câncer.

Geralmente pacientes com câncer são orientados por médicos a diminuírem os

esforços físicos para evitar a fadiga, porém essa redução da atividade física leva à

diminuição da capacidade cardiorrespiratória e musculoesquelética que, por sua vez,

diminuem a capacidade de trabalho e elevam ainda mais a fadiga. Esse mecanismo

explicaria a fadiga crônica em pacientes de câncer, que pode perdurar por vários

anos após o final do tratamento (COURNEYA et al., 2000).

Vários estudos tentam correlacionar melhorias nos parâmetros físicos e na

fadiga após a participação em programas de exercício. Dimeo et al. (1997a)

concluíram em seu estudo (n=70, IM=39 anos, com várias formas de câncer) que

exercícios aeróbios de intensidade moderada podem ser utilizados na manutenção

35

da capacidade física em indivíduos submetidos à quimioterapia mielotóxica. Hayes

et al. (2003) afirmam que programas de exercício misto e de intensidade moderada

são benéficos na manutenção e aumento da massa muscular e na preservação da

funcionalidade individual. Sarna e Conde (2001), através de estudo descritivo com

sete indivíduos (idade média= 62 anos) que realizavam radioterapia de tronco ao

longo de 5 semanas, perceberam que o aumento nos níveis de atividade física

estava relacionado à redução da fadiga. Porém esse trabalho apresentou várias

limitações como tamanho da amostra, falta de medida direta de atividade física e de

outros fatores intervenientes como medicação.

Dimeo et al. (1997) analisaram os benefícios de um treinamento aeróbio (6

vezes/semana, com duração de 30 minutos, progressivo, atingido 80% da FCmax ao

longo de 6 semanas) para indivíduos com câncer, na sua maioria câncer de mama,

e submetidos a altas doses de quimioterapia. Os resultados indicaram alterações

positivas para a performance máxima no grupo tratamento (avaliado através de teste

de esforço em esteira e do limiar de lactato), além de redução na fadiga e elevação

dos níveis de hemoglobina. Já Battaglini et al. (2004) avaliaram, num grupo com

diversas formas de câncer (n= 27, IM = 56,7), a relação entre adaptações

fisiológicas provocadas por um programa misto de atividade física (2 vezes/semana,

durante 24 semanas, intensidade moderada) e os níveis de fadiga. Seus resultados

não encontraram correlação significativa com a redução da fadiga, embora os

participantes apresentassem uma melhoria no condicionamento físico em geral.

Ainda, Dimeo et al. (1997) colocam que exercícios vigorosos são contra

indicados durante febres, dores, sangramentos e episódios infecciosos, devido à

possível alteração na função imunitária e a recuperação do estresse orgânico.

Porém aspectos como anemia e elevados níveis de fadiga não são fatores que

contra-indiquem a participação em programas de reabilitação baseados em

exercícios físicos. Crevenna et al. (2003) avaliaram os benefícios de um programa

de exercícios aeróbicos (2 vezes/semana, 30-50 minutos, 60% da FCmax, com

duração de um ano) em mulheres com câncer de mama, em fase de tratamento

paliativo (quimio e radioterapia), e com metástase óssea. Os resultados apontaram

benefícios significativos no VO2max e na capacidade de trabalho, não apresentando

nenhum efeito adverso durante o período de treinamento.

36

3.3 Estados de Humor

Segundo Brandão e Fechio (1997), o humor é a tonalidade afetiva que

acompanha os processos intelectuais (percepção, representações, conceitos) em

determinado momento e que varia de acordo com as circunstâncias. Já Prapavessis

e Grove (1998) consideram o humor uma parte do estado emocional, com duração

longa o suficiente para ser percebido internamente, que envolve alguns tipos

específicos de emoções, tanto positivas quanto negativas. O humor seria capaz de

alterar nossas respostas comportamentais e cognitivas para uma grande ordem de

eventos. Para Lopes (1999), humor é um estado emocional que é acompanhado de

ocorrências fisiológicas, físicas e psicológicas, que influenciam na percepção,

aprendizagem e desempenho.

O instrumento mais amplamente utilizado para avaliar os estados de humor

em populações não-clínicas é o Perfil dos Estados de Humor (POMS) (PELUSO,

2003). Este instrumento foi desenvolvido inicialmente para avaliar as alterações

afetivas transitórias de pacientes psiquiátricos em tratamento ambulatorial (McNair et

al., 1971) e, posteriormente, adaptado e largamente utilizado em populações não-

clínicas, e em atletas (PELUSO, 2003).

As facetas do humor avaliadas pelos POMS são tensão, depressão, raiva,

fadiga, confusão mental e vigor. Com base em descrições de Lopes (1999), o fator

Tensão é definido por uma alta tensão somática observada através de

manifestações psicomotoras (agitado, tenso, nervosos, etc); o fator Depressão seria

um estado depressivo acompanhado de sentimentos negativos, dificuldades de

ajustamento social e tristeza (deprimido, triste, sozinho); o fator Raiva indicaria

apatia ou raiva de si mesmo e dos outros (bravo, irritado, genioso); o fator Vigor

sugere um estado de energia, animação, disposição (animado, ativo, eficiente); o

fator Fadiga representa um baixo nível de energia (esgotado, cansado,

desanimado); o fator Confusão Mental caracteriza atordoamento (confuso,

resmungão, desorientado). Mandelblatt et al. (2004) realizaram um trabalho de

revisão sobre questionários para a avaliação de parâmetros não-médicos mais

utilizados em mulheres com câncer de mama. Seus resultados apontaram o POMS

como sendo um dos mais utilizados para avaliar estados de humor nessa população.

37

3.3.1 Alteração dos Estados de Humor em Mulheres com Câncer de Mama

Diversos são os estudos que mostram as alterações nos estados de humor

comumente enfrentadas por indivíduos diagnosticados com câncer de mama. As

alterações nos estados de humor nesses indivíduos poderiam ser causadas pelo

diagnóstico, pelo receio em realizar exames e submeter-se ao tratamento, pela falta

de informações sobre os resultados do tratamento, além do medo da morte, e das

modificações nas relações sociais provocadas pela instalação da doença (TRIKAS

et al., 2004; CARLSON; BULTZ, 2003; SADIN, et al., 2002; KIM et al., 2002).

Pinto et al. (2002) afirmam que mulheres com câncer de mama apresentam

experiências constantes de estresse psicológico devido a sua condição, e que os

estágios iniciais da doença apresentam níveis significantes de distresse somático,

depreciação do eu, auto-imagem negativa, pobre imagem corporal, dificuldades

psicossociais, fadiga e distúrbios de sono. As seqüelas psicológicas e emocionais do

tratamento incluem depressão, ansiedade, diminuição da auto-estima, alterações

negativas de humor, estresse entre outros (HAYES et al., 2004a; COURNEYA et al.,

2000). Mulheres adultas jovens tendem a apresentar um risco maior de eventos

distressantes do que idosas devido às alterações corporais causadas pelo câncer de

mama e o tratamento (PINTO E TRUNZO, 2004).

Além das dificuldades psicossociais, as alterações nos estados de humor são

fatores que também podem intervir no equilíbrio imunológico (ROSCOE et al., 2005;

HAYES et al., 2003; KIECOLT-GLASER; GLASERB, 2002). Hernadez-Reif et al.

(2004) afirmam que a depressão, a preocupação e o medo são estados psicológicos

negativos comumente relatados em indivíduos acometidos pelo câncer e que estão

associados à liberação de hormônios, como por exemplo, o cortisol, que provocam

efeitos imunomodulatórios. Além deles, estados ansiosos prolongados podem ativar

continuamente os eixos hipotálamo-pituitario-adrenal e simpato-adrenomedular, o

que levaria a uma supressão imunitária, dificultando ainda mais o curso da doença.

Mulheres portadoras de câncer de mama apresentam um alto risco de serem

acometidas por depressão, apresentarem elevados níveis de ansiedade, distresse e

raiva. E que essas alterações psicológicas têm sido correlacionadas a uma redução

nas células natural killer (NK), sendo essas células importantes na defesa contra o

38

câncer (HERNADEZ-REIF et al., 2004). A severidade dos efeitos colaterais da radio

e da quimioterapia está associada não somente a uma redução nas atividades da

vida diária e na qualidade de vida, mas, também, ao distresse psicológico, elevação

dos estados ansiosos, raiva e depressão (KIM et al., 2002).

O descondicionamento excessivo pode resultar numa diminuição da

capacidade funcional, da independência, elevar a hipocinesia, aumentar o

isolamento social e, por conseguinte, afetar os estados de humor dos indivíduos

(OLDERVOLL et al., 2004). Roscoe et al. (2005) afirmam que a fadiga relacionada

ao câncer é um efeito colateral relatado por cerca de 70% dos indivíduos submetidos

à quimioterapia, e que as causas para esse estado são incertas. Porém uma das

teorias que tenta explicá-la seria a de uma relação bi-direcional entre a depressão e

a fadiga, podendo ser a fadiga um sintoma da depressão, ou a depressão ocorreria

devido à interferência da fadiga na capacidade de trabalho, nas relações sociais e

nas alterações dos estados de humor. Sugerem os autores, ainda, um caminho

neural comum às duas disfunções, que envolveria a insuficiência de serotonina.

Brezden et al. (2000) analisaram pacientes com câncer de mama que já

haviam completado e que estavam em fase de tratamento quimioterápico. Seus

resultados não demonstraram diferenças nos estados de humor, avaliado através do

POMS, para nenhum dos grupos tratados com quimioterapia nem para o grupo

controle, mostrando não haver diferenças entre indivíduos saudáveis e aqueles

acometidos pelo câncer de mama em fase de tratamento e após um ano de

tratamento. Porém esse mesmo trabalho também concluiu que mulheres submetidas

à quimioterapia apresentavam redução nas funções cognitivas quando comparadas

a mulheres saudáveis, e que perduravam por até um ano após o final do tratamento.

Apesar de haverem fortes evidências sobre a incidência de alterações dos

estados de humor naqueles que sofrem de câncer, ainda não foi possível

estabelecer se esse é um acontecimento universal e quais seriam os mecanismos

que estariam efetivamente contribuindo para essas alterações. Não é possível

afirmar, ainda, qual o nível de correlação entre as perdas físicas e o impacto nos

estados de humor dessa população.

39

3.4 Relação entre a Potência Aeróbia e os Estados de Humor em Mulheres

Acometidas pelo Câncer de Mama

Atualmente, diversas evidências científicas correlacionam exercícios aeróbios

e resistidos, individuais e coletivos, agudos e crônicos, a resultados positivos sobre

os estados de humor da população aparentemente saudável (STEWART et al.,

2003; TIMONEN et al., 2002; BABYAK et al., 2000; FOX et al., 1999; USDHHS,

1996). Também existem publicações apontando os possíveis benefícios do exercício

físico aos estados de humor em indivíduos acometidos por condições médicas

crônicas, como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão, HIV/AIDS, dentre

outras (POZEHL et al., 2003; NEIDIG et al., 2003; WIESINGER et al., 2001;

GODOY;GODOY, 2002; GEORGIADES et al., 2000).

Entretanto os dados sobre o câncer de mama ainda são restritos e

controversos. Até o momento, são limitadas as informações sobre a prescrição do

exercício físico para indivíduos acometidos pelo câncer (PINTO et al., 2003). Parece

haver uma tendência favorável ao exercício como parte do tratamento e reabilitação

desses indivíduos; mas, no que concerne à atividade física como uma terapia

adjunta para melhoria da saúde mental de indivíduos acometidos pelo câncer os

dados parecem mais limitados ainda (DALEY et al., 2004).

Pinto e Trunzo (2004) compararam um grupo de mulheres sedentárias com

outro grupo ativo sobreviventes ao câncer de mama. Seus achados indicaram que

indivíduos com melhor condição física (avaliados através do teste de Caminhada de

1 Milha) apresentavam melhor auto-estima física e estados de humor mais positivos

do que indivíduos classificados como sedentários. Já as mulheres idosas

apresentaram resultados mais positivos ainda. Em contraposição, Pinto et al. (2003),

em um estudo experimental controlado randomicamente, avaliaram mulheres

sobreviventes ao câncer de mama (n=23 IM=52,5 anos). Após 12 semanas de

exercício aeróbio moderado (60% a 70% da Fcmax, 3 vezes/semana), observaram-se

melhorias não só na capacidade de exercícios (redução da pressão sistólica,

diastólica, sistólica de pico, e freqüência cardíaca), mas também mudanças

significativas na imagem corporal em relação ao grupo controle. Porém, não foram

encontradas diferenças significativas no distresse psicológico e no humor em

40

relação ao controle, avaliados a através do POMS e do PANAS (Positive and

Negative Affect Schedule).

Também Campbell et al. (2005) estudaram um grupo de 22 mulheres em

estágios iniciais de câncer de mama que participaram de um programa de

reabilitação baseado em diversos exercícios (10-20 minutos/dia, entre 60-75% da

FCMax, durante 12 semanas). Os resultados apontaram uma melhoria nas funções

físicas e no VO2max (avaliado através do teste de Caminhada de 12 minutos), porém

não houve melhoras na fadiga nem na satisfação com a vida. Não foram fornecidas

maiores informações ou comentários sobre esses dados.

Thorsen et al. (2005) analisaram a efetividade de um programa de atividades

físicas durante 14 semanas, composto por exercícios diversos (progressivos, 2

vezes/semana, duração 30 minutos), em indivíduos com câncer (n=200, na sua

maioria câncer de mama), após o tratamento quimioterápico. Os resultados

apontaram melhora significativa no VO2max no grupo intervenção (avaliado através

do protocolo de Åstrand-Ryhming para cicloergômetro), todavia não foram notadas

melhorias na qualidade de vida nem nos níveis de estresse em nenhum dos grupos.

Houve, ainda, uma melhora significativa nos níveis de fadiga do grupo controle

quando comparado ao grupo intervenção. Esses resultados foram atribuídos a uma

recuperação espontânea pós quimioterapia, no grupo controle; sendo, porém, essa

justificativa especulativa.

Outra dificuldade é afirmar se as melhorias nos estados de humor adviriam do

exercício físico. Geralmente, os estudos aliam acompanhamento psicológico ou

psicossocial ao exercício físico, tornando-se impossível afirmar se as alterações

seriam resultados das intervenções psicossociais ou do exercício físico (PINTO et

al., 2003). Courneya et al. (2003a) avaliaram os benefícios da psicoterapia aliada ao

exercício físico em um grupo de sobreviventes ao câncer (n=108), a maioria com

câncer de mama. As intervenções tiveram duração de 10 semanas, o programa de

exercício físico foi realizado de 3-5 vezes/semana, de 20-30 minutos, entre 65% -

75% da FCmax estimada. Os resultados apontaram melhoria na fadiga, bem-estar

funcional e nas dobras cutâneas. Não foram notadas melhorias nos estados

emocionais como a ansiedade e a depressão. E curiosamente foram encontradas

diferenças significativas na resistência cardiovascular nos dois grupos, no pós-teste.

Essas diferenças foram justificadas com base em erros de cálculo da atividade física

do grupo ativo, e na participação em exercícios auto-relatados e na avaliação de

41

diferentes formas de câncer; porém, os resultados desse estudo são discutíveis

devido à falta de grupo controle.

As dificuldades para análise dos dados fornecidos pelos estudos acima

citados derivam das diferenças metodológicas apresentadas (falta de grupo controle,

de caracterização da amostra, diferentes protocolos de avaliação para as mesmas

variáveis, diferenças entre as sessões de exercícios etc). Essas diferenças

diminuem a possibilidade de comparação, de generalização, o que torna difícil

formular conclusões sobre uma possível correlação entre potência aeróbia e

alterações nos estados de humor. Mediante dados tão controversos, parece

relevante investigar possíveis alterações no condicionamento cardiovascular e nos

estados de humor em mulheres portadoras de câncer de mama.

42

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Delineamento de Estudo

Este estudo caracterizou-se como quantitativo, descritivo e tranversal, visto

que consistiu numa investigação, cujo objetivo foi a análise de características

através de métodos formais, que empregam artifícios quantitativos de coletas de

dados sobre uma população com controle estatístico, em um momento único e sem

manipulação de variáveis ou administração de tratamento experimental (MARCONI;

LAKATOS, 2003; THOMAS; NELSON, 2002).

4.2 População

A população deste estudo foi composta por mulheres do Distrito Federal e

suas cidades satélites, que foram tratadas de câncer de mama no Hospital de Base

(HBDF). No período compreendido entre janeiro de 2005 e maio de 2006, e por

mulheres aparentemente saudáveis, também residentes no Distrito Federal.

4.3 Amostra

A figura 5 mostra o fluxograma da seleção dos voluntários da pesquisa.

Inicialmente foi realizado um levantamento no livro de registros cirúrgicos para

detectar quais mulheres haviam sido submetidas à mastectomia radical modificada

(MRM), que seria a mastectomia nos moldes radicais seguida de linfadenectomia

axilar.

43

Figura 5: Fluxograma de seleção da amostra

184 Mulheres submetidas à MRM

11 Estadiamento diferente

173 Mulheres apresentavam estadio entre I e IIIA

127 Prováveis voluntárias

38

Não submetidas ao tratamento completo

4 Erro de registro

3 Desenvolvimento de metástase

4 Câncer bilateral

4 Ainda em período de tratamento

23 Comorbidades

46 Idade além do limite

22 Mulheres realizaram teste

cardiopulmonar

5 Recusaram-se

43 Não submetidas à MRM

9 Não localizadas

2 Inabilidade para realizar o TE

9 Residiam fora do DF

4 Falecimento

227 Mulheres atendidas entre janeiro de 2005 e

maio de 2006 no HBDF.

44

O passo seguinte foi identificar as mulheres que apresentavam estadiamento

de I a IIIA operável, de acordo com a classificação de Tumores Malignos, TNM,

proposta pela American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le

Cancer; AJCC/UICC (BRASIL, 2004a). A seguir buscou-se reconhecer as que

estavam com idade entre 30 e 68 anos, visto que a condição médica diagnosticada

em idades muito inferiores aos 35 anos e acima de 75 seriam severamente

agressiva e preditora de piores prognósticos (ABREU; KOIFMAN, 2002). A partir do

levantamento inicial foram localizadas 127 possíveis voluntárias.

Na fase subseqüente, realizou-se um levantamento nos arquivos médicos

visando selecionar a amostra e qualificá-la através dos critérios de inclusão e

exclusão.

4.4 Critérios de Inclusão

Os critérios adotados foram os seguintes:

� Tempo máximo de intervenção médica de 18 meses;

� Ausência de metástase ou recidivas;

� Ter sido submetida à mastectomia seguido linfadenectomia axilar, em

apenas uma das mamas;

� Apresentar classificação tumoral variável entre T1N0M0 e T3N2M0;

� Ser classificada entre os estágios I a IIIA;

� Ter sido submetidas ao tratamento padrão completo para o câncer de

mama, que consiste em cirurgia, radioterapia, quimioterapia, e

hormonioterapia;

� Ter finalizado os tratamentos quimio e radioterápico e ainda estar sob

o tratamento hormonioterápico;

� Não apresentar comorbidades como diabetes mellitus, doenças

cardíacas, doenças respiratórias, transtornos mentais, doenças

osteoarticulares e hipertensão arterial não-controlada.

O levantamento dos registros médicos foi realizado através de memorandos

da Dra Selma Silva de Araújo CRM-DF 4319, chefe da Unidade de Mastologia do

45

HBDF. A cada solicitação podiam ser realizados até, no máximo, 40 pedidos. Havia

um tempo de espera de cerca de uma semana para o atendimento e, em média, o

número de prontuários encontrados eram de 18. Após o recebimento dos

prontuários, foi realizada a análise dos dados pelo profissional médico.

Em seguida, foram coletados junto ao setor de oncologia clínica, os dados

sobre os tratamentos da doença. Estes dados foram conseguidos através das

análises das fichas de procedimentos clínicos de radio, quimio, e hormonioterapia.

Para isso foi emitida uma autorização do diretor da Unidade para que próprio

pesquisador fizesse o levantamento das fichas de registro. Todos os resultados

clínicos foram fornecidos pelo oncologista clínico Arturo Santana Otaño CRM-DF-

010306 que, após a seleção prévia dos prontuários e das fichas de registro,

analisava junto com o pesquisador os dados clínicos. Ao fim dessas etapas, foram

encontradas possíveis voluntárias.

O grupo controle foi formado por mulheres aparentemente saudáveis

recrutadas através de cartazes e também através de indicações das voluntárias do

grupo câncer e de terceiros, com a mesma faixa etária do grupo controle e sem

doenças crônico-degenerativas.

Na fase seguinte, foi feito o contato telefônico com as possíveis voluntárias,

fornecidas as informações necessárias e marcada a data de realização dos testes.

Ao final dos testes, o grupo câncer foi composto por 22 mulheres, sendo que 11

dessas não apresentavam nenhuma outra condição além do câncer e as outras 11

apresentavam câncer e hipertensão arterial controlada. Optou-se por separar o

grupo câncer em um subgrupo, em decorrência de ter sido observada, em estudos

anteriores, a participação de pessoas portadoras de hipertensão controlada, que

seriam pessoas com valores médios de hipertensão < 160/90 mmHG dentro do

grupo câncer (COURNEYA et al., 2003b; HERRERO, et al., 2006). Contudo, como o

objetivo específico desse estudo foi avaliar a capacidade cardiovascular, optou-se

por realizar a análise em separado, sendo que a hipertensão arterial seria um fator

de pior prognóstico em indivíduos acometidos por câncer (PICCIRILLO et al., 2004).

O grupo controle (n=22) constituiu-se por mulheres aparentemente saudáveis,

Utilizou-se o grupo controle por não terem sido encontrados grandes estudos

brasileiros com dados sobre o consumo de oxigênio, nem publicações que

relatassem valores das facetas do POMS para essa população. Em síntese, as

análises foram realizadas no grupo câncer, considerado no total (CAT); no grupo

46

câncer, subdividido em mulheres que possuíam apenas câncer (Grupo CA) e

mulheres que possuíam câncer e hipertensão arterial (grupo CA+HAS); e no grupo

controle CO.

4.5 Instrumentos

Os seguintes instrumentos foram utilizados na coleta dos dados:

4.5.1 Questionário demográfico, sociocultural e biomédico: Através deste

instrumento, foram obtidos os dados de caracterização da amostra e

contemplados aspectos como idade, estado civil, nível de escolaridade,

números de dependentes, hábitos de vida (tabagismo, etilismo), estado

menopausal e dados referentes aos custos do tratamento. Foram feitos

duas versões do mesmo questionário, um para o grupo câncer e o outro

para o grupo controle, devido à necessidade de avaliação de alguns

critérios específicos da população de câncer, como por exemplo,

tabagismo, etilismo, e pratica de atividade física anteriores ao tratamento

do câncer (Apêndice A e B).

4.5.2 Questionário Internacional de atividade Física - versão curta

(International Physical Activity Questionaire - IPAQ): Para verificar os

níveis habituais de atividade física entre as participantes, foi aplicado o

IPAQ versão curta (Anexo A). Esse instrumento foi desenvolvido para

monitorar, de forma padronizada, a atividade e inatividade física em

diversos países do Mundo (CRAIG et al., 2003). O modelo usado no

presente estudo foi a tradução oficial em português da versão curta,

validada para a população brasileira (MATSUDO et al., 2001; PARDINI et

al., 2001). A avaliação leva em consideração a duração e freqüência das

atividades físicas realizadas em uma semana, considerando-se apenas

sessões superiores a 10 minutos contínuos. Os resultados do questionário

possibilitam a categorizarão dos indivíduos em quatro grupos: sedentários,

insuficientemente ativos, ativos e muito ativos. Existem divergências sobre

a eficácia do IPAQ na avaliação do nível de atividade física (JONSHON-

KOSLOV et al., 2006; RÜTTEN et al., 2003); porém, apesar das

47

limitações, este é um instrumento validado e amplamente utilizado em

diversas populações clínicas e não-clínicas (ROSEMANN et al., 2007;

ISHIKAWA-TAKATA et al., 2007; BOND et al., 2006; HANGSTRÖMER et

al., 2006).

4.5.3 Dados clínicos: Devido à necessidade de seleção, caracterização,

justificar possíveis alterações fisiológicas e estratificação da amostra, foi

realizado um levantamento sobre os dados clínicos, acompanhado por um

profissional médico do HBDF. Os dados levantados foram: estatura, massa

corporal no início do tratamento, diagnóstico histopatológico e/ou

citopatológico da doença, estadiamento de acordo com a classificação

TNM (INCA, 2004), tipo de tratamento submetido, e o tempo de

diagnóstico. Com base nas resoluções do Código de Ética Médica do

Conselho Federal de Medicina (CFM, 2001), esses dados foram adquiridos

no HBDF pelo médico responsável, após a autorização do paciente. Para

isso foi solicitado a cada participante do estudo que assinasse um termo

de consentimento, a fim de que o responsável pela pesquisa tivesse

acesso aos prontuários médicos (Apêndice C).

4.5.4 Avaliações antropométricas: As medidas antropométricas avaliadas

foram: a) massa corporal, através de uma balança digital da marca

Toledo®, com resolução de 50 gramas; b) estatura, através do

estadiômetro deslizante da marca Micromed®. O Cálculo do Índice de

Massa Corporal (IMC) foi feito através da fórmula de Quetelet (figura 6). E

a classificação dos resultados foi realizado de acordo com a WHO (WHO,

2000).

Figura 6: Cálculo do Índice de Massa Corporal de acordo com a Fórmula de Quetelec (WHO, 2000).

Peso (Kg) IMC =

(Estatura (m))2

48

Valores de IMC Classificação

< 18.5 kg/m2 Baixo peso

Entre 18.5 e 24.9 kg/m2 Peso normal

entre 25 e 29.9 kg/m2 Sobrepeso

Entre 30 and 39.9 kg/m2 Obesidade

> 40 kg/m2 Obesidade mórbida

Figura 7: Classificação do Índice de Massa Corporal segundo a WHO (2000).

4.5.5 Potência Aeróbia: O consumo de oxigênio durante o exercício foi

avaliado através do teste de ergoespirometria direta. A esteira utilizada foi

da marca Moviment®, modelo RT 300 pro computadorizada, com

alimentação elétrica e controle pelo computador; sendo a capacidade

(velocidade máxima): 25 Km/h e 25% de inclinação. O Analisador

metabólico de gases foi da marca Córtex®, o modelo MetaLyzer 3B. E o

Software utilizado foi o Ergo PC Elite for Windows® versão 3.3.4.3,

Micromed®. A freqüência cardíaca e o registro eletrocardiográfico foram

obtidos através do eletrocardiógrafo modelo Ergo PC Elite Micromed®. Foi

realizado um eletrocardiograma de repouso com 12 derivações, e o de

esforço com 5 derivações. O teste de esforço seguiu as recomendações

do Protocolo de Bruce Modificado para teste de cargas progressivas em

esteira (Anexo B). Este é um protocolo de esforço contínuo e máximo, no

qual o indivíduo deve caminhar numa esteira elétrica e, a cada 3 minutos,

a intensidade do exercício é elevada, tanto pela inclinação da rampa

quanto pelo aumento da velocidade. Ele é constituído de sete estágios,

iniciando a uma velocidade de 1,7 milhas por hora (mph) e 0% de

inclinação, sendo o estágio final a velocidade de 6.0 mph e a inclinação da

esteira 22% (ROBERTS et al., 1997; SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA, 1995). O critério utilizado para a caracterização do VO2max

foi a manutenção dos valores de consumo de O2 ( aumento inferior a 50

ml.min-1, ou 2,1 ml.kg.min-1) mesmo com incremento da carga de trabalho

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2002). Como esse critério

49

não foi atingido, as análises foram realizadas baseadas no VO2pico, que,

segundo Wasserman et al. (1999), seria o mais alto VO2 atingido durante

um teste de esforço presumidamente máximo, que pode ou não ser igual

ao VO2max. O cálculo foi realizado utilizando-se as médias dos trinta

segundos finais de prova, através da análise breath-by-breath dos gases,

e foram expressos em valores absolutos (l.min-1), valores relativos ao peso

(ml.kg-1.min-1), e em METs

4.5.6 Perfil dos Estados de Humor (Profile Mood of States - POMS): os

estados de humor foram avaliados através do POMS (Anexo C), que foi

adaptado para a população brasileira por PELUSO (2003). O POMS é

constituído por categorias que avaliam 6 estados subjetivos do humor que

são: tensão, depressão, raiva, vigor, fadiga e confusão mental, sendo

cinco desses aspectos negativos: Tensão, Depressão, Raiva, Vigor,

Fadiga Confusão Mental, e um positivo: o Vigor. O teste original é

composto por 65 adjetivos distribuídos aleatoriamente e, posteriormente,

reagrupados e definido o valor atribuído a cada faceta. O indivíduo

respondeu o teste baseado na pergunta: Como você vem se sentindo na

última semana, incluindo o dia de hoje? A seguir foi marcado o número

que correspondesse à intensidade de cada adjetivo naquele momento: 0

(nada), 1 (um pouco), 2 (mais ou menos), 3 (bastante), 4 (extremamente).

Os valores para cada categoria poderiam variar de 0 a 20, dependendo do

valor atribuído a cada adjetivo. O POMS Total é calculado pela soma dos

humores negativos (tensão, depressão raiva, fadiga e confusão mental), e

subtração do humor positivo (vigor). Para os estados negativos de humor e

o distúrbio total do humor, quanto maiores os valores, maiores os

distúrbios de humor e mais negativos os resultados. Já para o vigor,

quanto maior os valores, mais positivos são os resultados.

4.5.7 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF-36):

Com o intuito exclusivamente exploratório foi analisada a qualidade de

vida relacionada à saúde através SF-36. Este é um instrumento genérico

50

de avaliação da qualidade de vida, comumente utilizado em populações

clínicas. Ele avalia de forma global os aspectos mais importantes

relacionados à qualidade de vida dos pacientes, no Brasil foi validado por

Ciconelli et al. (1998). Optou-se pela utilização de um instrumento genérico

de qualidade de vida, uma vez que a amostra deste estudo foi composta

por pessoas acometidas pelo câncer e pessoas aparentemente saudáveis,

não justificando a aplicação de um instrumento específico para a

população de câncer. Este instrumento é composto por 36 itens que

avaliam as seguintes dimensões da qualidade de vida: capacidade

funcional; aspectos físicos; dor; estado geral de saúde; vitalidade;

aspectos sociais; aspectos emocionais e saúde mental. Para cada uma

das oito dimensões obtém-se um escore (Anexo D). Sendo que, quanto

maiores os valores obtidos, mais positiva seria a qualidade de vida. Nesse

estudo, foram utilizadas apenas as variáveis capacidade funcional,

aspectos físicos, aspectos emocionais e saúde mental, por serem as que

diretamente referiam-se a aspectos físicos e psicológicos.

4.6 Procedimentos

Após a seleção prévia, baseada nos dados fornecidos pelos prontuários

médicos, foi feito um contato telefônico com os indivíduos, informando sobre os

objetivos e a metodologia do estudo, e convidando-os a participarem. Após a

aceitação, foi agendado um horário para a realização dos exames e fornecidas as

orientações preliminares sobre os testes (vestuário adequado, alimentação etc).

Inicialmente foi apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo D)

às voluntárias, e foi solicitado a elas que assinassem também o termo de

consentimento de acesso ao prontuário médico. A seguir, foi aplicado o questionário

POMS e o SF-36 e, logo em seguida, foram coletados os dados demográficos e o

nível de atividade física. Seguiu-se, então, a avaliação física do indivíduo. Foram

aferidas as medidas antropométricas (massa corporal e estatura) e foi realizado o

teste de esforço físico na esteira, que teve o acompanhamento de um médico

cardiologista, do técnico de laboratório e do pesquisador responsável.

51

Os testes foram realizados no Laboratório de Estudos em Educação Física e

Saúde (LEFES), da Universidade Católica de Brasília.

4.7 Análise Estatística

Os dados foram organizados através de estatística descritiva em média,

desvio padrão, freqüência e percentual, sendo que a normalidade dos dados foi

testada através do teste de Kolmogorov-Smirnov.

Os dados demográficos, as variáveis relacionadas à hábitos de vida e outras

variáveis relacionadas ao tratamento do câncer foram testadas através do teste qui-

quadrado (x2). Nos casos em que as células apresentavam uma freqüência

esperada menor do que 5 foi, realizado o Teste Exato de Fisher. Devido a uma

diferença significativa encontrada no estado menopausal entre os grupos CAT e CO,

foi realizada uma ANOVA Two-Way para avaliar uma possível interação do estado

menopausal sobre outras variáveis contínuas do estudo. Também foi realizado o

teste qui-quadrado (x2) para analisar as interações entre o estado menopausal e o

nível de atividade física avaliado pelo IPAQ.

Os dados clínicos da amostra de câncer foram analisados através do teste

qui-quadrado (x2) para as variáveis nominais, diagnóstico histopatológico,

classificação TNM, e drogas utilizadas na quimioterapia; e o Teste U de Mann-

Whitney para as variáveis número de sessões de radioterapia, dose total de

radioterapia, doses de quimioterapia neoadjuvante e doses de quimioterapia

adjuvante, visto que essas variáveis não apresentaram distribuição normal.

As diferenças entre pressão sistólica e pressão diastólica foram testadas

através do Teste U de Mann-Whitney na análise entre os grupos CAT e CO, e pela

análise de variância de Kruskall-Wallis para os grupos CO, CA e CA+HAS, visto que

essa variável também não apresentou distribuição normal.

O IPAQ foi analisado através do teste qui-quadrado (x2), por se tratar de uma

variável nominal. As variáveis do SF-36 (capacidade funcional, aspectos físicos,

aspectos emocionais, saúde mental), quando analisadas em dois grupos CAT e CO,

foram analisadas através do Teste U Mann-Whitney. Já na análise em três grupos

CO, CA e CA+HAS, foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis. Como foram encontradas

diferenças significativas nesse teste, e sua análise não permite discriminar em quais

52

grupos estavam localizadas as diferenças, foi realizado um novo teste do Teste U de

Mann-Whitney entre os grupos CA e CA+HAS, CA e CO, CA+HAS e CO, sendo

observados os somatórios dos valores das significâncias, visto que uma análise foi

realizada duas vezes para um mesmo grupo.

As variáveis antropométricas, massa corporal, estatura, e IMC; a idade; as

variáveis ergoespirométricas VO2pico absoluto, VO2pico relativo. Nessa análise, foi

considerado o teste de post-hoc de Tuckey HSD para as variáveis com

homogeneidade de variâncias, e o post-hoc de Dunnett C para as variáveis onde

não houve homogeneidade assumida, nas duas análises anteriores, foi realizado o

teste de Levene pra avaliar a homogeneidade das amostras.

As facetas do POMS (tensão, raiva, vigor, fadiga, confusão mental,

depressão) e humor total foram analisadas através do Teste T para amostras

Independentes e da Análise de Variância Multivariada MANOVA e o post-hoc de

Bonferroni, sendo também utilizado o teste de Levene pra avaliar a homogeneidade

das amostras.

Foi utilizada a Análise de Covariância ANCOVA para testar a influência da

idade sobre a variável VO2pico relativo entre os três grupos CO, CA e CA+HAS. Foi

adotado o nível de significância p≤ 0,05. O software utilizado foi o SPSS® versão14

for Windows®.

4.8 Cuidados Éticos

As coletas de dados foram iniciadas após a aprovação do projeto pelos

Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília, e da Secretaria

de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal em 25 de Abril de 2006 (Anexo I

e J).

Na data de realização dos testes, inicialmente era lido e explicado termo de

consentimento livre e esclarecido para cada voluntária que, depois de elucidada toda

e qualquer dúvida, assinava o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo E) e

também o termo de acesso ao prontuário médico (Anexo F).

Antes da realização dos testes e medidas, foi reiterado a cada indivíduo, que

os testes seriam interrompidos imediatamente com o aparecimento de algum

53

desconforto, risco à vida, ou pela solicitação do voluntário, e que essa atitude não

traria nenhum tipo de prejuízo ou ônus aos voluntários.

54

5 RESULTADOS

A tabela 1 apresenta os dados demográficos dos indivíduos avaliados.

Tabela 1: Freqüência (F) e percentual (%) das variáveis demográficas da amostra GRUPO

Câncer (n=22) Controle (n=22) Total (n=44) VARIÁVEIS f % f % f %

Estado civil Solteiro 5 22,7 4 18,2 9 20,5 União estável 1 4,5 3 13,6 4 9,1 Casado 10 45,5 11 50 21 47,7 Viúvo 2 9,1 1 4,5 3 6,8 Divorciado 4 18,2 3 13,6 7 15,9 Escolaridade Não-alfabetizado 1 4,5 - - 1 2,3 Alfabetizado 3 13,6 - - 3 6,8 Concluiu até a 4º série 1 4,5 1 4,5 2 4,5 Fundamental incompleto 3 13,6 5 22,7 8 18,2 Fundamental Completo 3 13,6 3 13,6 6 13,6 Médio incompleto 6 27,3 3 13,6 9 20,5 Médio Completo 5 22,7 5 22,7 10 22,7 Superior Completo - - 3 13,6 3 6,8 Pós-graduação latu senso - - 1 4,5 1 2,3 Pós graduação-strictu senso - - 1 4,5 1 2,3 Número de filhos Não possui filhos 4 18,2 2 9,1 6 13,6 Um filho 5 22,7 2 9,1 7 15,9 Dois filhos 4 18,2 9 40,9 13 29,5 Três filhos 6 27,3 9 40,9 15 34,1 Quatro filhos 2 9,1 - - 2 4,5 Sete filhos 1 4,5 - - 1 2,3 Religião Não 2 9,1 - - 2 4,5 Sim 20 90,9 22 100 42 95,5 Qual Religião Católica 15 68,2 16 72,7 31 70,5 Evangélica 6 27,3 5 22,7 11 25 Espírita 1 4,5 1 4,5 2 4,5 Estado civil prévio Não 4 18,2 - - 4 18,2 Sim 18 81,8 - - 18 81,8 Convênio Médico Não 20* 90,9 7 31,8 27 61,4 Sim 2 9,1 15 68,2 17 38,6 Total 22 100 22 100 44 100

* efeito significante observado na variável convênio médico entre os grupos CAT e CO (p=0,002)

55

De acordo com a tabela 1, a maioria das participantes era casada, cerca de

45,5% do total do grupo câncer e 50% do grupo controle. O nível de escolaridade

para o grupo câncer, na sua maioria, encontrou-se entre o nível médio incompleto

(27,3%) e o nível médio completo (22,7%); já, no grupo controle, a prevalência foi no

ensino médio completo (22,7%) e o fundamental incompleto (22,7%). Quanto ao

número de filhos, 27,3% das mulheres com câncer possuíam 3 filhos e 22,7%

possuíam um filho, já no grupo controle 40,9% possuíam 2 filhos, e, também

,40,95% 3 filhos.

Cerca de 90,9% e 100% dos grupos câncer e controle, respectivamente,

informaram possuir religião, sendo a religião católica a mais citada, 68,2% entre o

grupo câncer e 72,7% no grupo controle. Com relação ao convênio médico, cerca de

90,9% das mulheres tratadas de câncer não possuíam convênio médico contra

31,8% do grupo controle. Através da análise do teste Exato de Fisher foi encontrado

um valor significativo (p=0,002), sugerindo que existem diferenças entre os grupos

na variável convênio médico.

Na Tabela 2, foram listadas as variáveis relacionadas a hábitos de vida e

outras variáveis relacionadas ao tratamento do câncer.

56

Tabela 2: Freqüência (F) e percentual (%) dos hábitos de vida e outras características relacionadas ao indivíduo submetido ao tratamento de câncer de mama.

GRUPO Câncer (n=22) Controle (n=22) Total (n=44) VARIÁVEIS

f % f % f % Tabagismo Não 19 86,4 20 90,9 39 88,6 Sim 3 13,6 2 9,1 5 11,4 Tabagismo pré Não 13 59,1 - - 13 59,1 Sim 9 40,9 - - 9 40,9 Atividade Física Pré- câncer Não 15 68,2 - - 15 68,2 Sim 7 31,8 - - 7 31,8 Etilismo Não 19† 86,4 20 90,9 39 88,6 Sim 3 13,6 2 9,1 5 11,4 Etilismo Pré- câncer Não 16† 72,7 - - 16 72,7 Sim 6 27,3 - - 6 27,3 Uso de medicação Não 11* 50 21 95,5 32 72,7 Sim 11 50 1 4,5 12 27,3 Estágio Reprodutivo Pré-Menopausal 8 38,1% 16 76,19% 24 57,14% Pós-Menopausal 13** 61,90% 5 23,81% 18 42,86% Tratamento psicológico Não 20 90,9 18 81,8 38 86,4 Sim 2 9,1 4 18,2 6 13,6 Uso de droga psicoterápica 81,8 Não 21 95,5 21 95,5 42 95,5 Sim 1 4,5 1 4,5 2 4,5 Tratamento psicoterápico atual 18,2 Não 20 90,9 21 95,5 41 93,2 Sim 2 9,1 1 4,5 3 6,8

* efeito significante observado na variável uso de medicação entre os grupos CAT e CO (p=0,012); ** efeito significante observado na variável estágio reprodutivo entre os grupos CAT e CO (p=0,014). † efeito significante observado no grupo CAT nas variáveis etilismo e etilismo pré-cancer (p=0,015).

A maioria das mulheres entrevistadas relatou não ter o hábito de fumar, cerca

de 86,4% do grupo câncer e 90,9% do grupo controle; e também de não consumir

bebidas alcoólicas 68,2% do grupo câncer e 90,9% do grupo controle. A análise dos

resultados do teste Exato de Fisher demonstrou, contudo, haver diferenças

significativas entre os níveis de etilismo pré-câncer e o etilismo atual (p=0,015) no

grupo câncer, entretanto o mesmo não foi observado entre os níveis de tabagismo

antes e após o diagnóstico de câncer. Em relação ao uso de medicação, além da

medicação destinada ao tratamento oncológico, o teste de Fisher demonstrou

57

diferenças significativas no uso de medicação (excetuando o tamoxifeno) e o estágio

reprodutivo entre os grupos CAT e CO (p=0,014 e p=0,001 respectivamente), sendo

que, no grupo CAT a maioria das mulheres (61,9%) encontravam-se no estado pós-

menopausal. Não foram observadas diferenças entre as variáveis relacionadas a

tratamentos psicológicos ao quais os indivíduos já haviam sido submetidos, uso de

drogas psicoterápicas e se estavam sendo submetidos atualmente a algum

tratamento psicológico.

A tabela 3 mostra os dados antropométricos agrupados em dois grupos (CAT

e CO) e a tabela 4 entre 3 grupos (CA, CA+HAS e CO).

Tabela 3: Valores médios ( x ), desvios-padrão (SD) das variáveis antropométricas nos grupos CAT e CO.

CAT (n=22) CO (n=22)

Variáveis x ±SD x ±SD

Idade 48,86±8,98 45,55±7,49

Massa Corporal (kg) 67,97±11,39 62,17±9,14

Estatura (m) 1,6±0,03* 1,55±0,05

IMC (kg/m2) 26,96±4,09 26,47±4,23

PS (mmHg) 120,12±28,62 119,66±12,56

PD (mmHg) 82,29±9,6 77,57±8,2

IMC= Índice de Massa Corporal, PS= Pressão Sistólica, PD= Pressão Diastólica. * efeito significante observado na variável estatura entre os grupos CAT e CO (p=0,003) De acordo com a tabela 3, o grupo CAT apresentou maior idade, massa

corporal, maior estatura, pressão sistólica e diastólica quando comparado ao grupo

controle. Contudo apenas a estatura e a pressão diastólica apresentaram valores

estatísticos significativos, sendo que a estatura foi avaliada através do Teste T

(p=0,003) e a pressão diastólica através do Teste U de Mann-Whitney (p=0,024).

Essas diferenças também permaneceram significativas quando analisadas entre três

grupos. Os níveis de significância foram p=0,024 para a pressão diastólica, avaliada

através do teste de Kruskal-Wallis.

58

Tabela 4: Valores médios ( x ), desvios-padrão (SD) das variáveis antropométricas nos grupos CAT e CO.

CA (n=11) CA+HAS (n=11) CO (n=22)

Variáveis x ±SD x ±SD x ±SD

Idade 42,36 ±5,71 55,36 ±6,62 45,55±7,49

Massa Corporal (kg) 67,53±7,76 68,41±14,75 62,17±9,14

Estatura (m) 1,61±0,03 1,56±0,05 1,55±0,05

IMC (kg/m2) 25,89±2,8 28,03±5 26,47±4,23

PS (mmHg) 117,27±9,04 132,72±19,54 119,66±12,56

PD (mmHg) 81,82±8,74 89,09±11,36** 77,57±8,2

A estatura, analisada através da ANOVA, mostrou diferenças entre o grupo

CA e CA+HAS (p=0,024) e o grupo CA e CO (p=0,002). Além destas, a idade

passou a ser significativamente maior no grupo CA+HAS quando comparada aos

grupos CA e ao CO (p=0,001 e p=0,001 respectivamente).

Na tabela 5, estão demonstradas as variáveis clínicas do estudo. Foram

observadas diferenças significativas entre os grupos apenas nas variáveis número

de doses (p=0,018) e dose total da radioterapia (p=0,025).

59

Tabela 5: Freqüência (f) e percentual (%) dos dados clínicos analisados como um grupo total (CAT Total n=22), e como subgrupos CA (n=11) e CA+HAS (n=11).

Grupos de Câncer Variáveis clínicas CA CA+HAS CAT Total

Diagnóstico Histopatológico f % f % f % Câncer ductal infiltrante 11 100 8 72,7 19 86,4 Câncer lobular infiltrante - - 2 18,2 2 9,1 Câncer Lobular pleomórfico infiltrante - - 1 9,1 1 4,5 Estadiamento IIA 2 18,2 5 18,2 4 18,2

IIB 5 45,5 4 36,4 9 40,9

IIIA 4 36,4 5 45,5 9 40,9

Classificação TNM T2N0M0 2 18,2 1 9,1 3 13,6

T2N1M0 3 27,3 3 27,3 6 27,3 T2N2M0 2 18,2 1 9,1 3 13,6 T3N0M0 2 18,2 3 27,3 5 22,7

T3N1M0 2 18,2 1 9,1 3 13,6 T3N2M0 - - 2 18,2 2 9,1

Número de sessões de quimioterapia 4 2 18,2 3 27,3 5 22,7 6 7 63,6 6 54,5 13 59,1 7 - - 1 9,1 1 4,5 8 2 18,2 - - 2 9,1 9 - - 1 9,1 1 4,5

Esquema quimioterápico AC 2 18,2 3 27,3 5 22,7

FAC 6 54,5 6 54,5 12 54,5

FEC 3 27,3 1 9,1 4 18,2 FAC+ TAXOTERE - - 1 9,1 1 4,5 AC+TAXANES 1 9,1 1 9,1 2 9,0 AC+TAXOL+TRAZTUZOMAB 1 9,1 - - 1 4,5

Número de frações de radioterapia 25 3* 27,3 7 77,8 10 50 28 8 72,7 2 22,2 10 50 Dose Total de radioterapia 5000 cGy 2** 18,2 7 77,8 10 45 5040 cGy 9 81,8 2 22,2 10 55 Total 11 100 11 100 22 100

AC= Adriamicina e Ciclofosfamida; FAC = 5- Fluorouracil, Adriamicina, e Ciclofosfamida; FEC= 5-Fluorouracil, Epirrubicina e Ciclofosfamida; cGy= centigray; * efeito significante encontrado na variável nº. de frações de radioterapia entre os grupos CA e CA+HAS (p=0,028), ** efeito significante encontrado na variável dose total de radioterapia entre os grupos CA e CA+HAS (p=0,025).

Através da análise dos dados clínicos, foi possível afirmar que a maioria das

mulheres apresentou diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal infiltrante, ou

seja, 72,2% do grupo CA+HAS e 100% do grupo CA. De acordo com a classificação

TNM e com o estadiamento da doença, a maioria das mulheres do grupo CA e do

grupo CA+HAS apresentava câncer localizado (estádios I e II). Cerca 36,4% das

mulheres do grupo CA e 45,5% do grupo CA+HAS apresentavam câncer localmente

60

avançado (estádio III). Quanto ao número de sessões quimioterápicas, a maioria das

mulheres realizou 6 sessões. No grupo CA, a freqüência foi de 63,6% e no grupo

CA+HAS, 54,5%. Em relação à quimioterapia, o esquema prevalente nos dois

grupos foi o FAC com 54,5% em ambos os grupos. Não foram verificadas diferenças

estatísticas significativas para nenhuma dessas variáveis.

Por outro lado, o número de frações da radioterapia e a dose total,

analisadas através do Teste U de Mann-Whitney, apresentaram diferenças

significativas entre os grupos; sendo que o grupo CA recebeu um maior número de

frações, e, logo, uma maior dose total de radioterapia do que o grupo CA +HAS.

De acordo com os dados apresentados nas tabelas 5 e 6, obtidos através da

aplicação do IPAQ, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos

avaliados quanto ao nível de atividade física.

Tabela 6: Freqüência (F) e percentual (%) na classificação dos níveis de atividade física de acordo com o IPAQ para os grupos CAT e CO.

CAT CO Variáveis

f % f % Sedentário 4 18,2 5 22,7 Insuficientemente Ativo 7 31,8 8 36,4 Ativo 10 45,5 8 36,4 Muito ativo 1 4,5 1 4,5

Tabela 7: Freqüência (F) e percentual (%) na classificação dos níveis de atividade física de acordo com o IPAQ para os grupos CA, CA+HAS e CO

CA CA+HAS CO Variáveis

f % f % f % Sedentário 1 9,1 3 27,3 5 22,7 Insuficientemente Ativo 3 27,3 4 36,4 8 36,4 Ativo 7 63,6 3 27,3 8 36,4 Muito ativo - - 1 9,1 1 4,5

A Tabela 8 apresenta os valores médios obtidos nas facetas do POMS para

os grupos CAT e CO. De acordo com as análises estatísticas realizadas não houve

diferença significativa entre os grupos.

61

Tabela 8: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) das facetas do POMS e humor total para os grupos Câncer e Controle.

CAT CO Variáveis

x ±SD x ±SD Tensão 14,68±5,16 12,68±7,38 Depressão 8,08±3,64 7,55±5,47 Raiva 8,82±6,25 8,27±5,89 Vigor 18,00±4,73 19,03±3,56 Fadiga 8,41±4,94 6,30±4,39 Confusão 8,55±3,62 7,00±4,36 Humor Total 34,41±24,64 24,77±28,38

A tabela 9 apresenta os valores médios do POMS para os três grupos CA,

CA+HAS e CO. Não foi observada diferença significativa para nenhum dos grupos

em nenhuma faceta e nem no humor total.

Tabela 9: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) das facetas do POMS e humor total nos grupos CA, CA+HAS e CO.


x ±SD x ±SD x ±SD

Tensão 15,09±3,48 14,27±6,59 12,68±7,38

Depressão 6,20±1,18 10,45±5,97 7,55±5,47

Raiva 8,82±5,67 8,82±7,05 8,27±5,89 Vigor 17,90±2,16 15,55±8,20 18,95±3,51 Fadiga 8,64±5,08 8,18±5,04 6,22±4,30 Confusão 8,82±2,96 8,27±4,31 7,00±4,36 Humor Total 31,55±15,91 37,27±31,68 24,77±28,38

As tabelas 10 e 11 apresentam os valores de VO2pico obtidos através da

ergoespirometria.

Tabela 10: Valores médios ( x ) e desvios-padrão (SD) do consumo de oxigênio distribuído entre os grupos CAT e CO.

CAT CO Variáveis x ±SD x ±SD

VO2pico absoluto (STPD) (l.min-1) 1,27±0,3 1,39±0,25

VO2pico relativo (ml.kg-1.min-1) 19,30±3,86* 22,31±3,96

VO2pico relativo (MET) 5,51±1,10 6,37±1,13

VO2: Volume de Oxigênio; STPD: Standard temperature pressure and dry ;MET:Equivalente metabólico basal ;* efeito significante observado na variável VO2 relativo entre os grupos CAT e CO (p= 0,014).

62

Tabela 11: Valores Médios ( x ), desvios-padrão (S.D) do consumo de oxigênio de acordo com os três grupos CA, CA+HAS e CO.



VO2pico absoluto (STPD) (l.min-1) 1,42±0,16 1,09±0,24* 1,39±0,25

VO2pico relativo (ml.kg-1.min-1) 21,71±1,24 16,15±3,35 a 22,31±3,96

VO2pico relativo (MET) 6,20±0,35 4,71±0,96 6,37±1,13 VO2pico: Volume de Oxigênio Pico; STPD: Standard temperature pressure and dry ; MET:Equivalente metabólico basal * efeito significante observado na variável VO2 Absoluto entre o grupo CA+HAS e os grupos CA e CO (p= 0,001); a efeito significante observado na variável VO2 relativo entre o grupo CA+HAS e os grupos CA (p= e CO (p= 0,001).

Na análise das variáveis ergoespirométricas, utilizando dois grupos (CAT e

CO), observaram-se diferenças significativas apenas no VO2 relativo, que foi

significativamente menor no grupo CAT (p= 0,014) quando comparado ao grupo

controle. Já, na análise dos três grupos, houve uma diferença estatisticamente

significante do grupo CA+HAS quando comparado aos outros dois grupos CA e CO

(p=0,001 e p=0,001 respectivamente). Ou seja, o grupo CA+HAS apresentou valores

de VO2pico significativamente menores quando comparados ao grupo CA e ao grupo

CO. Além disso, foi verificada também uma diferença significante, não apresentada

anteriormente na análise por dois grupos, no VO2 absoluto do grupo CA+HAS, que

foi significantemente menor do que os outros dois grupos (CA p=0,005 e CO

p=0,003). Não foram observadas diferenças significativas entre o grupo CA e CO

para a variável VO2pico absoluto e nem para o VO2pico relativo.

As tabelas 12 e 13 demonstram os valores médios das variáveis selecionadas

no SF-36.

Tabela 12: Médias ( x ) e desvios-padrão (SD) dos domínios avaliados pelo SF-36 para os grupos Câncer e Controle.

CAT CO Variáveis x ±SD x ±SD

Capacidade Funcional 67,27±23,18 70,91±22,07 Aspectos Físicos 31,82±31,03* 79,54±30,51 Aspectos Emocionais 50,00±36,73** 81,82±28,6 Saúde mental 54,73±13,03*** 64,76±9,26

* efeito significante observado na variável por aspectos físicos entre os grupos CAT e CO (p= 0,001); ** efeito significante observado na variável aspectos emocionais entre os grupos CAT e CO (p=0,003);*** efeito significante observado na variável saúde mental entre os grupos CAT e CO (p=0,044).

63

De acordo com esses dados, o grupo CAT apresentou, significativamente,

valores menores nas variáveis aspectos físicos, aspectos emocionais e saúde

mental, quando comparado ao grupo CO.

Tabela 13: Médias ( x ) e desvios-padrão (SD) dos domínios avaliados pelo SF-36 para os grupos CA, CA+HAS e CO.



Capacidade Funcional 73,64±20,87 60,91±24,58 70,91±22,07 Aspectos Físicos 29,54±29,19* 34,1±34,04 79,54±30,51 Aspectos Emocionais 48,48±40,45** 51,51±34,52 81,82±28,6 Saúde mental 58,54±12,17 50,91±13,28 64,76±9,26

* efeito significante observado na variável aspectos físicos entre os grupos (p= 0,001); ** efeito significante observado na variável aspectos emocionais entre os grupos (p=0,012).

Na análise dos três grupos, foram encontradas diferenças significativas

apenas nas variáveis aspectos físicos e aspectos emocionais, analisados através do

teste de Kruskall-Wallis. Esses dados sugerem que o grupo CA apresentou maiores

limitações nos aspectos físicos e emocionais do que os outros grupos, e que tanto o

grupo CA quanto o grupo CA+HAS obtiveram escores menores do que o grupo CO.

64

6 DISCUSSÃO

6.1 Hábitos de vida

Comparando os hábitos de vida e dados relacionados à saúde entre o grupo

CAT e o grupo CO constatou-se que o grupo de mulheres submetidas ao tratamento

de câncer fazia maior uso de medicação, não considerando a medicação

antineoplásica. Tal fato deveu-se à metade da amostra de câncer utilizar drogas

anti-hipertensivas. As interações entre câncer e hipertensão arterial ainda são

bastante controversas. Diversos autores, que avaliaram pessoas com câncer,

encontraram a HAS como a doença mais prevalente (FLEMING et al., 2005;

JANSSEN-HEIJNEN et al., 2005; PICCIRILLO et al., 2004; NAGEL et al., 2004),

estando associada ainda à recorrência do câncer, mortalidade por câncer e

mortalidade por todas as causas após três anos. Piccirillo et al. (2004) afirmam que

o impacto das comorbidades na sobrevida poderia ser explicado pela sobrecarga

fisiológica da doença crônica e sua interação com o tratamento do câncer, e que a

comorbidade pode ser agravada pelo tratamento oncológico e reduzir não só os

benefícios da terapia antineoplásica como interferir na sobrevida. Em contrapartida,

Nagel et al., (2004), afirmam que, mesmo com a presença de outra doença, o

tratamento oncológico apresenta um valor substancial na sobrevivência.

Outro estudo que tratou de HAS e câncer foi o de Fleming et al. (2005). Nesse

trabalho, os autores avaliaram a presença de comorbidades em 14.468 mulheres

com câncer de mama e encontraram que a hipertensão arterial, de alguma forma,

estava relacionada ao diagnostico em estágios inicias da doença. Uma das

hipóteses que sustentam essa relação seria a maior freqüência de visitas médicas,

em decorrência da condição crônica pré-existente, favorecendo, assim, as

oportunidades de diagnósticos mais recentes.

Além do uso da medicação, o consumo de álcool foi significativamente

diferente no grupo CAT pré e pós-diagnóstico de câncer. Esse fato pode estar

relacionado à alteração de hábitos de vida depois da instalação do câncer. As

pesquisas com álcool e câncer confirmam haver um aumento no risco de câncer

65

naqueles que têm um maior consumo de álcool, e que o risco aumentaria

proporcionalmente ao consumo (McPHERSON, 2007; MORCH et al., 2007;

TJONNELAND et al., 2007). Segundo Trentham-Dietz, et al. (2006) a redução do

consumo de álcool é um fator favorável ao prognóstico das mulheres, uma vez que o

consumo de álcool, após o diagnóstico de câncer de mama, foi associado ao

surgimento de um segundo câncer.

Outra variável estatisticamente diferente foi o estado reprodutivo. As mulheres

tratadas de câncer de mama, na sua maioria, já estavam no estado reprodutivo pós-

menopausadas. Este fato pode estar relacionado, principalmente, à ablação ou

supressão ovariana, à citotoxicidade uterina da quimioterapia e a alterações nos

níveis de estrogênicos por parte da hormonioterapia (KNOBF, 2007; MARTIN et al.;

2003; EMENS; DAVIDSON, 2003; BURSTEIN, 2000). Segundo Bland e Copeland III

(1994), os hormônios estrogênicos desempenham múltiplas funções na progressão

do câncer de mama, como carcinogênios agentes permissivos, promocionais e

indutores do crescimento tumoral. Embora seja um procedimento clínico necessário,

a antecipação do estado menopausal submete as mulheres a um tempo maior de

privação de hormônios, que ocorreria no ciclo natural somente em idades mais

avançadas. E este fato acarreta, também, o inicio das alterações fisiológicas

provocadas pelas modificações hormonais, como fenômenos vasomotores, secura

vaginal e distúrbios ligados à sexualidade (ADJUVANT BREAST CANCER TRIALS

COLLABORATIVE GROUP (ABCTCG), 2007; LYON, et al., 2006; SCHULTZ et al.,

2005). Outras alterações que podem advir com a menopausa induzida seriam os

prejuízos à parede vascular, redução da produção de óxido nítrico, causadas pela

escassez de hormônios sexuais, e outras alterações vagais que podem elevar a

morbidade por doenças cardiovasculares (MERCURO et al., 2006).

No presente estudo as análises estatísticas não revelaram interação

significativa entre o estado menopausal o consumo de oxigênio, os estados de

humor, o nível de atividade física e a qualidade de vida.

66

6.2 Variáveis antropométricas

A estatura, quando analisada por dois ou três grupos, foi significativamente

diferente. Este dado pode estar relacionado ao fato de que estudos associam a

estatura ao maior risco do desenvolvimento do câncer de mama (VELIE et al., 2006;

GALANIS et al., 1998, VAN DEN BRANDT et al., 1997). Em seu estudo, Petrelli et al.

(2002) demonstraram um aumento na mortalidade por câncer de mama em

mulheres com estatura superior a 1,67 metros. Esta associação estaria relacionada

ao estirão de crescimento, favorecido por uma dieta adequada, antes da menarca.

Alguns autores afirmam que uma maior exposição ao hormônio do crescimento

(GH), ao fator de crescimento relacionado à insulina (IGF), e aos hormônios sexuais

combinados em meninas que tivessem um crescimento acentuado antes da

menarca resultaria num efeito mitogênico sobre o desenvolvimento das glândulas

mamárias e o concomitante aumento no risco de atipía epitelial e carcinogênese da

mama (VAN DEN BRANDT et al., 2000; STOLL, 1992). Entretanto esses dados

ainda são controversos (SWERDLOW et al., 2002).

Inversamente à estatura, na análise do IMC, não foram encontradas

diferenças significativas. Porém os valores de IMC tanto do grupo CAT como do

grupo CO, foram maiores do que 25 kg/m2, o que classifica as mulheres como

sobrepesadas (WHO, 2000). De acordo com Carmichael (2006), os feitos adversos

do excesso de peso no câncer de mama podem ser notados tanto em mulheres pré

quanto pós-menopausadas. Tanto a mortalidade quanto a recorrência, o surgimento

de câncer contralateral e mortalidade por todas as causas, tendem ser maiores em

mulheres obesas.

De acordo com Tao et al. (2005), o índice de massa corporal � 25 kg/m2 está

inversamente associado à sobrevivência total e tempo livre da doença em cinco

anos nas mulheres tratadas de câncer de mama, considerando o IMC como preditor

independente da sobrevivência em câncer de mama. Entretanto Petrelli et al. (2002)

em estudo com 676,306 mulheres acometidas por câncer de mama, constatou que a

mortalidade elevou-se substancialmente e continuamente em razão da elevação do

IMC.

O impacto negativo do IMC na sobrevida, recorrência e prognóstico do câncer

estaria em fatores como a elevada concentração de estrona, estradiol e

67

testosterona, estradiol livre e testosterona livre em indivíduos sobrepesados e

obesos, o que promoveria o crescimento de células malignas ou promoveria

metástase. Esses hormônios estariam aumentados em indivíduos sobrepesados e

obesos devido à aromatização aumentada de androgênios circulantes para

androgênios pelo tecido adiposo (JOHANSSON et al., 2007; TAO et al., 2005;

McTIERNAN et al., 2003; BALND; COPELAND III, 1994).

Outros mecanismos que podem estimular a angiogênese e determinar

crescimento tumoral seriam a produção de fatores de crescimento pelo tecido

adiposo como citocinas, e adipociticonas (leptina, fator-� de necrose tumoral,

interleucina-6, fator de crescimento vascular endotelial, etc). Além da presença de

enzimas aromastase no próprio tecido adiposo, globulina ligada aos hormônios

sexuais, insulina, progesterona e fator de crescimento ligado à insulina. Embora

ainda não estejam estabelecidos os mecanismos de atuação (DEMIRKAN, et al.,

2007; IRWIN et al., 2005; ROSE; KOMNINOU; STEPHENSON, 2004; DIGMAN et

al., 2003).

Na analise da idade por três grupos, observou-se uma diferença significativa

no grupo CA+HAS, sendo este grupo de uma idade superior aos dos outros dois

grupos. Este fato poderia influenciar diretamente o VO2, visto que o consumo de

oxigênio tende a declinar com o aumento da idade (HIGA et al., 2007; SCHILLER et

al., 2001). Contudo, após análise estatística, constatou-se que a variável idade não

influenciou na redução do VO2 entre os grupos.

6.3 Dados clínicos

Na análise dos dados clínicos, observou-se que as variáveis, número de

frações e dose total de radioterapia, foram significativamente diferentes entre os

grupos. Ou seja, mulheres com câncer e HAS receberam doses menores, em um

menor número de frações, quando comparadas as mulheres que apresentavam

apenas câncer. De acordo com diversos autores, a dose recomendada, para os

estadios do presente estudo, seria de 5000 cGy, dividida em 25 frações, podendo

haver alterações de acordo com a avaliação médica (WILLIAMS et al., 2006;

BRASIL, 2001; WHO, 2006). Mesmo estando os dois grupos dentro do padrão de

68

tratamento, o grupo CA recebeu doses significativamente maiores que o grupo

CA+HAS, 5040 cGy, geralmente em 28 doses.

Este fato está de acordo com Louwman et al. (2005), que acompanharam a

prevalência de comorbidades graves em 8.966 mulheres diagnosticadas com câncer

de mama, entre 1995 e 2004, e observaram o impacto da comorbidade no

tratamento e no prognostico dessas mulheres. Seus resultados demonstraram que a

presença da comorbidade afeta o tratamento em todas as faixas etárias. E aquelas

com comorbidades graves, como problemas cardíacos, receberam menores frações

de radioterapia, quando comparadas aos indivíduos sem comorbidades e que esse

fato estaria relacionado a redução na sobrevida relativa em 5 anos. O autor afirma,

ainda, que mulheres que não recebem o tratamento radioterápico adequado podem

ter efeitos adversos no número de recorrências e na mortalidade por todas as

causas.

Também Janssen-Heinen et al. (2005) realizaram um estudo de

acompanhamento, entre 1995 e 2002, com indivíduos acometidos por diversas

formas de câncer (n=29.249) e que apresentavam comorbidades. Foi relatado que o

tratamento radioterápico diminuía não apenas em função da comorbidade, como

também em função da idade. Esta também pode ser outra justificativa para a

redução da radioterapia no grupo CA+HAS, já que, neste grupo, também foi

observada uma idade significativamente maior do que nos outros dois grupos (CA e

CO).

Outro aspecto que pode ter colaborado para a redução no tratamento

radioterápico em mulheres do grupo CA+HAS seria a provável citotoxicidade

causada pela radioterapia. As principais complicações do tratamento radioterápico

seriam danos cosméticos (COLES et al., 2005), fraturas de costelas nas áreas

irradiadas, plexopatia braquial, linfedema, pneumonite (PIERCE, 2001),

citotoxicidade cardiopulmonar (HOONING et al., 2006; TOKALTI et al., 2005;

WONDERGEM et al., 2001), e risco de recorrência de um segundo câncer (KIROVA

et al., 2007), podendo estes prejuízos serem agravados pela extensão da cirurgia e

pelo tratamento sistêmico (PIERCE, 2001).

A cardiotoxicidade seria um dos efeitos colaterais da radioterapia mais

estudados. A radiação pode afetar o pericárdio, o miocárdio, a vasculatura

coronariana, bem como as veias e artérias (GAYA; ASHFOR, 2005), sendo as

principais manifestações a pericardite, fibrose miocardial, doença arterio-

69

coronariana, lesões valvulares, arritmias e anormalidades no sistema de condução,

disfunção autonômica e alterações vasculares (ADAMS et al., 2003).

De acordo Harris et al. (2006), que acompanharam por uma média de 12

anos, 916 mulheres tratadas de câncer de mama. Seus resultados indicaram que

mulheres irradiadas na mama esquerda apresentaram um desenvolvimento

significativo de doenças isquêmicas cardíacas pós-tratamento, e mulheres

acometidas por câncer de mama e hipertensão arterial teriam um risco maior de

desenvolvimento de doenças arterio-coronarianas após irradiação, sendo o risco

mais elevado ainda em mulheres irradiadas na mama esquerda. Contudo, nesse

trabalho, não foram encontradas diferenças na mortalidade, após 20 anos, em

mulheres irradiadas da mama esquerda ou direita. Estes dados indicam que outros

fatores de risco conhecidos para doenças cardíacas podem interagir com os danos à

artéria coronariana, induzidos pela irradiação, proporcionando um aumento adicional

ao risco do paciente de desenvolver a doença de coração isquêmica após o

tratamento. Jagsi et al. (2006) corroboram que mulheres sobreviventes ao câncer de

mama em estágios iniciais apresentam elevado risco de acidente cerebrovascular

quando comparadas à população geral.

No entanto, essa toxidade depende de alguns fatores como a dose total (> 35-

40 Gy), a dose por fração maior do que 2 Gy/dia, o volume cardíaco irradiado, a

idade no momento da exposição, a cardiotoxicidade quimioterápica, a condição

clinica do indivíduo, dentre outros. No presente estudo, tanto as frações de

radioterapia diária quanto a dose total de radioterapia, de ambos os grupos, estão

dentro do recomendado (KUHNT et al., 2007). Entretanto, toda a amostra foi

submetida ao tratamento quimioterápico, presentes, em todos os esquemas, drogas

consideradas cardiotóxicas, como o 5-fluorouracil, ciclofosfamida e adriamicina.

Wondergem et al. (2001) afirmam que os problemas cardíacos em mulheres

tratadas de câncer de mama só podem ser relacionados exclusivamente à

radioterapia, desde que as mulheres não apresentem outros fatores de risco a

doenças cardiovasculares como tabagismo, inatividade física, diabetes, hipertensão

arterial, dentre outros. Uma vez que há fortes indícios de cardiotoxicidade em

mulheres submetidas à radioterapia e à concomitância com a HAS, haveria um

motivo de cautela na prescrição da radioterapia.

Além da ação sobre sistema cardiovascular, a radioterapia também induz à

toxicidade pulmonar, devido a aspectos como a área pulmonar irradiada, as técnicas

70

radioterapêuticas, a dose total administrada, a dose por fração, o tipo de energia

utilizado durante a radiação, o tabagismo e o uso de terapia sistêmica (LIM et al.,

2007; COLES et al., 2005). Uma das seqüelas a curto prazo seria a pneumonite

induzida pela radiação, já a fibrose pulmonar manifestar-se entre 1 e 8 meses após

a radioterapia (THEUWS et al., 2000). A interação fisiológica entre o sistema

cardiovascular e o sistema pulmonar poderia ser duplamente afetada por essa

técnica, comprometendo assim, funções que são realizadas pelo acoplamento

desses sistemas como a capacidade aeróbia do indivíduo.

Além dos riscos já apresentados pela terapia antineoplásica e a associação à

comorbidade, a amostra estudada apresentou outra característica que poderia

influenciar negativamente no tratamento radioterápico que seria um IMC �25 kg/m2.

No presente estudo, a média do IMC das mulheres tratadas foi de 26,96 ± 4,09

kg/m2. Evans et al. (2006) descrevem que esses valores de IMC seriam um fator de

risco significante para toxicidade cardíaca após radioterapia da mama esquerda,

devido, provavelmente, a erros de mensuração da profundidade das doses de

radioterapia; erros esses induzidos pela presença de tecido adiposo, causando uma

maior irradiação na área do coração.

Além do tratamento quimioterápico, da presença da HAS, e do elevado IMC, a

amostra analisada também fazia uso de tamoxifeno; segundo Jagsi et al. (2006), o

tamoxifeno, em mulheres tratadas previamente com radioterapia, não seria fator de

risco para alterações cardiovasculares, contudo, associado à hipertensão arterial,

elevou significativamente o risco de acidente cerebrovascular e acidente isquêmico

transitório. Além disso, a hipertensão arterial por si só seria preditora dessas

doenças.

Apesar dos efeitos colaterais, a radioterapia apresenta-se como uma

evolução no tratamento do câncer. Ragaz et al. (2005) concluíram que mulheres

submetidas à mastectomia radical modificada, seguida de quimioterapia e

radioterapia, após 20 anos de acompanhamento, apresentam um aumento na

sobrevivência específica ao câncer e na sobrevivência, e também, uma redução na

mortalidade por todas as causas quando comparadas as mulheres tratadas apenas

por cirurgia e quimioterapia, sendo a radioterapia um tratamento bem tolerado e a

toxicidade a longo prazo aceitável. Também em mulheres submetidas apenas ao

tratamento cirúrgico, foi encontrado um aumento absoluto na sobrevida em 20 anos,

71

e uma redução na recorrência local em mulheres tratadas com radioterapia após a

cirurgia (EARLY BREAST CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP, 2005).

Entretanto os dados sobre a toxicidade da radioterapia devem ser analisados

com cautela, Taylor et al. (2006) informam que a radioterapia levaria a danos

vasculares silenciosos e que, na maioria dos estudos sobre toxicidade radioterápica,

são excluídas pessoas acometidas por doenças cardiovasculares, logo os dados

sobre a incidência destas doenças após o tratamento radioterápico seriam

subestimado, uma vez que a população que seria mais severamente afetada pelos

efeitos colaterais da radioterapia estaria excluída das análises.

No presente estudo, há indícios de que as mulheres portadoras de câncer

estavam expostas a um elevado risco de doenças cardiovasculares por terem sido

submetidas ao tratamento completo; e, além disso, apresentarem sobrepeso, e

metade dessa amostra apresentar, também, hipertensão. Wondergem et al. (2001)

colocam que a detecção precoce de danos cardíacos é muito importante para as

mulheres tratadas de câncer, uma vez que a radioterapia eleva o risco cardíaco por

cerca de 10±15 anos após o fim do tratamento. E que, além dos benefícios pessoais,

as avaliações da integridade cardíaca de mulheres tratadas de câncer de mama

poderia auxiliar, também, na escolha de técnicas radioterápicas mais apropriadas.

6.4 Nível de atividade física

Os dados do IPAQ, embora não sejam significativamente diferentes entre os

grupos, confirmaram um fato já relatado em outras pesquisas, ou seja, que mulheres

tratadas de câncer de mama apresentam baixos níveis de atividade física

(McTIERNAM, 2004; PINTO et al., 2002a). Os dados desta pesquisa mostram que

cerca de 50% do grupo CAT relataram não realizar o mínino de atividade física diária

recomendada. Já na análise por três grupos um dado interessante foi registrado, o

grupo CA apenas 36,4% das mulheres foi classificado como sedentárias ou

insuficientemente ativas, já no grupo CA+HAS os valores foram de 63,7%. Ou seja,

o grupo que teoricamente teria um maior benefício advindo do exercício físico foi o

que obteve os índices mais baixos de atividade física. Segundo Monteiro e Filho

(2004), o exercício físico praticado regularmente conduz a importantes adaptações

72

autonômicas e hemodinâmicas que possibilitam a queda pressórica pós-exercício,

sendo esta uma valiosa intervenção não-medicamentosa para o controle da pressão

arterial.

Os percentuais de sedentarismo da amostra de câncer foram similares ao

estudo de Pinho e Coutinho (2007), também com mulheres brasileiras sobreviventes

ao câncer de mama. Neste estudo (n=698), o sedentarismo foi prevalente em mais

de 50% da amostra. Esses dados são corroborados também por Irwin et al. (2000),

onde apenas 32% das mulheres norte-americanas tratadas com câncer, atingiram o

nível de atividade física recomendado para mulheres aparentemente saudáveis, que

seria 150 min/semana.

Apesar da redução nos níveis de atividade física ser um fato comum entre

essa população, também é um aspecto extremamente prejudicial. Blair; Brodney,

(1999) afirmam que aptidão física reduzida está relacionada à mortalidade

prematura, não só por doenças cardiovasculares como por todas as causas,

principalmente entre mulheres. Ainda, Holmes et al. (2005), em um estudo

prospectivo, analisaram a relação entre o nível de atividade física em mulheres

diagnosticadas com câncer de mama e a mortalidade, após 16 anos de

acompanhamento. Nos seus resultados, mulheres com níveis elevados de atividade

física (>3 METS/hora/semana) apresentaram redução significativa nos riscos de

mortalidade por todas as causas, mortalidade por câncer, e efeitos adversos do

tratamento; sendo o efeito protetor da atividade física presente também entre

mulheres sobrepesadas e obesas. Neste estudo, foi verificado, ainda, um beneficio

particular nas mulheres receptoras positivas de estrogênio e progesterona. Este é

um dado relevante no presente estudo, visto que todas as mulheres tratadas de

câncer de mama eram receptoras hormonais positivas.

Alguns trabalhos propõem, também, que o sedentarismo predispõe à

presença de eventos cardiovasculares em mulheres pos-menopausadas,

independendo da raça, grupo étnico, idade e IMC (MANSON et al., 2002; MANSON

et al., 1999).

Dois outros fatores relacionados à inatividade e ao pior prognóstico de câncer

de mama foram a densidade mamográfica e o IMC elevado. Demark-Wahnefried et

al. (2001) corroboram com esses dados ao afirmarem que o aumento da massa

corporal em mulheres submetidas ao tratamento de câncer está diretamente

relacionado não só ao tratamento quimioterápico como, também, a redução da

73

atividade física após o inicio do tratamento. Ao mesmo tempo, Irwin et al. (2007)

encontraram uma associação inversa entre densidade mamográfica e o nível de

atividade em mulheres com IMC acima de 30; sendo que tanto a densidade

mamográfica alta quanto a obesidade estão associadas a piores prognósticos. E o

aumento dos níveis de atividade física poderia apresentar um impacto positivo não

apenas no IMC como também na densidade mamográfica. No entanto estes dados

não são unânimes. Em contraste a esses achados, Siozon et al. (2006) não

encontraram associação entre os níveis de atividade física e a densidade

mamográfica contudo seu estudo avaliou apenas mulheres saudáveis.

Mesmo nas comparações entre mulheres portadoras de câncer ativas e

sedentárias a atividade física apresenta-se benéfica. De acordo com Soerjomataram

et al. (2007), há uma relação entre estilo de vida e tempo de sobrevivência após o

diagnóstico de câncer. Esses autores afirmam que mulheres com um gasto calórico

superior a 9 METS/semana têm um risco de morte por todas as causas 40% menor,

quando comparadas a mulheres também acometidas por câncer de mama, porém

com um gasto inferior a 9 METs/semana.

Em mulheres sobreviventes ao câncer de mama, níveis elevados de atividade

física seriam valiosos por colaborarem no aumento da sobrevida, atuando na

manutenção e melhoria de diversos mecanismos fisiológicos do indivíduo como:

força, equilíbrio, flexibilidade, capacidades coordenativas e aptidão cardiovascular,

além de reduzir o IMC. A melhoria e o equilíbrio dessas funções é que ajudariam a

preservar a vida.

6.5 Estados de Humor

Após a avaliação dos estados de humor, apesar de as mulheres com câncer

apresentarem maiores distúrbios de humor, não foi encontrada diferenças

significativas entre nenhuma das facetas do POMS nem no humor Total, para

nenhum dos grupos analisados. De acordo com Groenvold et al. (2007), esses

dados são positivos, uma vez que esses autores defendem a hipótese de que

mulheres recentemente diagnosticadas com câncer de mama, que apresentam

elevada fadiga e distresse psicológico auto-avaliado estariam expostas a um maior

74

risco de recorrência e diminuição na sobrevida livre de doença. Em seu estudo

prospectivo, com acompanhamento de 12,9 anos, com mulheres tratadas de câncer

de mama, os autores concluíram que fadiga, ansiedade e função emocional são

preditores de sobrevivência livre da doença e de sobrevida total. Além disso, baixos

níveis de fadiga e distresse psicológico foram relacionados a um menor risco de

recorrência da doença e morte (MAUNSELL et al., 2001).

Quando comparados os dados do presente estudo a trabalhos com outras

populações observou-se que mulheres coreanas, já submetidas ao tratamento do

câncer de mama (n=134), com idade média de 45,29 ±8,75 anos e estadio da

doença similar ao das mulheres estudadas neste trabalho, apresentavam valores em

média 69,68% maiores em todas as facetas do POMS e no humor total (LEE et al.,

2004). Em estudos com mulheres canadenses e norte-americanas os valores das

facetas POMS estavam próximos ao do presente estudo (CARLSON et al., 2007;

PINTO; TRUNZO, 2004; PINTO et al., 2003). Nenhuma das pesquisas encontradas

relatou uma amostra em que todos os indivíduos tivessem sido submetidos ao

tratamento completo. E também, não foram identificados dados sobre estados de

humor na população brasileira, mensurados através do POMS.

Uma das possíveis explicações para os resultados do POMS seria a

seqüência temporal do tratamento. Segundo Donovan et al. (2004), a seqüência em

que são realizadas as intervenções médicas pode interferir nos estados. De acordo

com esse estudo, mulheres que são submetidas ao tratamento quimioterápico,

seguido de tratamento radioterápico, tendem a apresentar menor fadiga ao final do

tratamento do que aquelas que são submetidas apenas à radioterapia. Uma das

elucidações seria uma possível alteração na percepção das mulheres, visto que já

haviam experimentado os sintomas da fadiga e os efeitos colaterais relacionados à

quimioterapia, logo estariam submetidas a uma situação menos estressante do que

a anterior. Outro ponto a ser considerado, também, seria o tempo decorrido do

diagnóstico até o momento da realização dos testes. De acordo com Stanton et al.

(2002), mulheres tratadas de câncer de mama, avaliadas após um ano de

tratamento, tendem a apresentar menor distresse e maior vigor. E esses fatos

podem estar relacionados à aceitação do diagnóstico, a estratégias de adaptação à

doença, ou seja, o coping e atitudes esperançosas. Contudo essas associações são

meramente especulativas e limitadas pelo desing do presente estudo.

75

Frost et al. (2000) atribui diversas sintomatologias da terapia antineoplásica

ao estágio do tratamento em que as mulheres se encontram, já que, de acordo com

seu estudo, modificações físicas, psicológicas e sociais de mulheres submetidas à

terapia do câncer de mama podem variar de acordo com o direcionamento do

tratamento. Seu estudo foi baseado na Teoria de Corbin e Strauss sobre a trajetória

das doenças crônicas, que classificaram em nove as fases do câncer: 1) fase

anterior à doença; 2) período do diagnóstico; 3) fase de crise ou situação

ameaçadora à vida; 4) doença aguda ou fase de hospitalização; 5) fase estável ou

doença controlada; 6) fase instável doença não controlada; 7) fase de retorno e

aceitação da vida com as limitações impostas pela condição crônica; 8) fase

progressiva ou de deteriorização; 9) morte. Sendo que, embora haja uma seqüência

cronológica dessas fases, não há uma obrigatoriedade da ocorrência (CORBIN,

1998).

De acordo com essa classificação, as mulheres do presente estudo

encontram-se na fase de retorno, ou seja, período em que teria terminado o

tratamento hospitalar contínuo, e estariam buscando um retorno gradual as suas

atividades diárias e a sua vida de modo geral. Segundo o estudo de Frost et al.

(2000), as mulheres desse grupo apresentaram melhores escores em todas as

variáveis analisadas do que mulheres recentemente diagnosticadas, mulheres do

grupo recorrente, ou estando sob o tratamento adjuvante. A justificativa para esses

bons resultados dever-se-ia à ausência das demandas do tratamento. O autor

coloca que o tratamento antineoplásico traria diversos acometimentos sobre

diferentes aspectos do indivíduo como: envolvimento fisiológico para recuperação da

cirurgia e para lutar contra os efeitos colaterais dos tratamentos adjuvantes, estigma

social, comprometimento das atividades laborais e da vida diária, dentre outros.

Essa também pode ser uma possível explicação para a estabilidade do POMS na

amostra avaliada, visto que todas as mulheres avaliadas já não estavam mais

submetidas ao tratamento adjuvante, com exceção do tamoxifeno, que perdura por 5

anos ou mais. E tinham um período próximo de tratamento até o momento da coleta

dos dados.

De modo geral, algumas teorias demonstram que a ausência de efeito

significativo nos escores do POMS entre os grupos de câncer e o grupo controle

poderia estar relacionada ao equilíbrio fisiológico; uma vez que as mulheres

avaliadas nesse estudo já não estavam mais submetidas ao tratamento

76

quimioterápico ou radioterápico, logo, possíveis alterações induzidas por essas

drogas poderiam já não ser mais tão sentidas pelas avaliadas como, por exemplo,

incapacidades cognitivas causadas pela quimioterapia (BREZDEN et al., 2000),

neutropenia, trombocitopenia, anemia (HASSETT et al., 2006; HURRIA et al., 2005),

ausência de alopecia, redução na mucosite, emesis dentre outros efeitos adversos

do tratamento (MARTIN et al., 2003).

Outro fato positivo, ainda relacionado a aspectos fisiológicos, que pode estar

associado aos resultados do POMS seria o bom estado de saúde geral no qual se

encontravam as mulheres pesquisadas. Segundo Millar et al. (2005), em seu estudo

de acompanhamento de 12 meses com 371 mulheres tratadas por câncer de mama

(idade média = 59,4 ±10.9 anos), concluí-se que ao longo de 3, 6 e 12 meses, o

distresse diminuiu, sendo influenciado por julgamentos subjetivos que o indivíduo

realizava ao longo do curso da doença. A percepção do tempo de duração do

tratamento, a dor e o estado de saúde geral foram preditores da redução do

distresse ao longo do tempo. Sobre a questão de medidas auto-relatadas para

avaliação em saúde, Groenvold et al. (2007) chama a atenção para a relevância

destes instrumentos. Segundo esses autores, medidas de saúde auto-relatadas são

importantes por fazerem parte da percepção individual, ou seja, tendendo a ser mais

abrangentes e acuradas do que os fatores biomédicos.

A amostra do presente estudo, apesar de ainda estar no período de

acompanhamento do câncer, não apresentava seqüelas graves, tinha passado por

um tratamento consideravelmente bem sucedido, não apresentava reicidivas, nem

outras complicações maiores advindas da terapia antineoplásica. Mesmo o grupo

amostral que apresentava hipertensão arterial associada ao câncer mantinha-a sob

controle, não havendo indícios clínicos de maiores complicações ou intercorrências

nos registros médicos. Logo, mesmo estando sob demanda de uma condição

crônica, as mulheres desse estudo apresentavam uma saúde considerável, não

limitando o termo apenas às condições biológicas do conceito. Este fato pode ter

influenciado positivamente os estados de humor.

Além das questões fisiológicas e clínicas, pesquisas com fundo

fenomenológico social também apontam possíveis caminhos para os resultados

encontrados no presente estudo. O fato de todas as mulheres avaliadas estarem no

período de acompanhamento poderia ter favorecido aspectos relacionados ao auto-

controle e a auto-eficácia.

77

Conforme Viera e Queiroz (2006), a rotina hospitalar do tratamento oncológico

possui um caráter despersonalizador, que não considera as atitudes e os

sentimentos dos pacientes, além de dificultar o convívio social e familiar. Agregado a

isto, o “papel de doente” e o arrefecimento da liberdade e das escolhas individuais,

em favor de uma suposta autonomia das instituições médicas sobre a saúde e o

corpo dos “doentes”, trariam dificuldades na identificação pessoal. E seriam fatores

que contribuiriam para aumentar o descontentamento, o medo, as dúvidas, a

insatisfação e a desintegração do Eu nas mulheres tratadas (VIERA; QUEIROZ,

2006; PERREAULT; BOURBONNAIS, 2005; ARANTES; MAMEDE, 2003). Essas

demandas estariam relacionadas a sensações de falta de autoridade e de

impotência e acarretariam distúrbios nos estados de humor.

De acordo com Anjo e Zago (2006), o tratamento hospitalar estaria associada

à perda do controle da vida. Logo, a ausência da rotina de espera, das consultas,

dos exames e das sessões de radio e quimioterapia no hospital, representaria um

aspecto positivo, já que o indivíduo deixaria de experimentar sentimentos negativos

e passaria a, novamente, gerenciar sua vida (BADR et al., 2006; BARBOSA et al.,

2004; MACLEAN, 2004). Tavares e Trad (2005) corroboram com essa conjectura,

quando afirmam que a alta hospitalar, ou a finalização da terapia hospitalar

oncológica, seria um ponto de ruptura com situações estressantes. E, embora ainda

permanecessem em período de acompanhamento, as mulheres desse estudo já não

passavam pela rotina médica. Mesmo com a possibilidade de reicidiva ou de

metástase, o fato de deixarem de ser um paciente poderia aumentar a sensação de

controle sobre suas vidas, o que influenciaria positivamente os estados de humor.

Outra explicação, também relacionado a aspectos fenomenológicos, seria o

processo de aceitação social, ou reinserção social. Segundo Almeida et al. (2001),

condições graves, como o câncer, acarretam uma série de associações simbólicas,

que interferem diretamente na percepção da doença, do seu próprio comportamento

e de terceiros. A desvalorização social e pessoal, a presença do estigma e do

preconceito acompanham a mulher após o diagnóstico e são reforçados pelo

tratamento (BARBOSA et al., 2004). A queda do cabelo (ROSMAN, 2004;

MACLEAN, 2004), a mutilação provocada pela cirurgia (DUARTE; ANDRADE 2003),

as alterações de peso, a inabilidade física para retomar o trabalho (KNOBF, 2007),

são motivos de vergonha e de isolamento das mulheres. De acordo com Cobb

78

(1976), a ruptura de laços sociais afetaria a manutenção da saúde, prejudicando

condutas adaptativas em situações de estresse.

Além disso, a própria construção histórica do câncer como uma doença

incurável, que provoca dor incontrolável, que cresce dentro da pessoa, e no qual os

hábitos de vida podem desencadear, também conduzem a essa desvalorização do

indivíduo e ao distanciamento da rede social (TAVARES; TRAD, 2005; GOMES et

al., 2002).

Com a finalização do tratamento, a normalização de alguns aspectos da vida,

a desvinculação das dependências hospitalares, as mulheres buscam uma

reinserção, suportada principalmente por uma teórica sensação de cura e pelo

desaparecimento de alguns sinais estigmatizantes (TAVARES; TRAD, 2005). Essa

aceitação inicialmente passa pelo âmbito pessoal, sendo reforçado e suportado pelo

grupo social em que elas encontram-se inseridas (DUARTE; ANDRADE, 2003).

Segundo Perreault e Bourbonnais (2005), esse seria um período no qual as

mulheres sobreviventes ao câncer alimentam a esperança de ver a “árvore florir”

(figura 8), ou seja, de ver seu corpo, e mais ainda, sua imagem retomar a forma

aceita por ela própria, que seria nada mais nada menos do que o padrão social da

natureza feminina. De acordo com a teoria de Perreault e Bourbonnais (2005), esta

seria a fase do “work to do”, ou seja, do “trabalho a fazer”, que representaria a etapa

em que o indivíduo investiria suas energias para preservar a vida e buscar o bem-

estar.

79

Figura 8: Teoria das cinco estações da árvore da vida em pessoas acometidas por condições crônicas.

A utilização da prótese mamária (já que nenhuma mulher avaliada nesse

estudo havia passado por reconstrução), o crescimento dos cabelos, o retorno às

atividades laborais e sociais, a retomada do convívio familiar e do papel de mulher

seriam fatores relacionados à aceitação social. Essa aproximação social

proporcionaria a redução da ansiedade, do estresse e da angústia, e a elevação do

bem-estar em mulheres sobreviventes ao câncer de mama (PERKINS et al., 2007;

LEE et al., 2004; DIRKSEN, 2000).

6.6 Potência Aeróbia

Campbell et al. (2005) afirmam que o VO2 é a medida mais objetiva de

atividade física crônica, sendo o ponto de partida para a prescrição do exercício

físico, e análise dos parâmetros cardiopulmonares. A análise dos dados produzidos

pela ergoespirometria é que permitem classificar o indivíduo quanto a sua

capacidade de realizar exercício, à possibilidade de risco e intercorrências

cardiopulmonares na presença do esforço, além de servir como parâmetro para

quantificação das cargas do treinamento aeróbio.

80

A análise dos dados revelou que o grupo CAT alcançou um VO2pico de

19,30±3,86 ml.kg-1. min-1 que foi significativamente menor do que o grupo CO.

Segundo McArdle et al. (2003) o consumo mínimo de oxigênio para que uma mulher

de aproximadamente 55 kg mantenha suas funções vitais seria de 3,5 ml.kg-1.min-1.

Nas mulheres do presente estudo, o consumo de oxigênio máximo atingido, foi

apenas, 5,4 vezes maior do que os valores mínimos para manutenção da vida.

Valores tão baixos de VO2 são danosos, por quem além de estarem associados à

mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares (GULATI et al.,

2003; MORA et al., 2003; CRESPO et al., 2002; BLAIR et al., 1996), ainda levam o

indivíduo a realizar atividades próximas ao seu máximo apenas executando

atividades domésticas ou de lazer.

De acordo com o compêndio de atividade física, tarefas como varrer a

garagem ou a calçada teriam uma intensidade de 4 METS, o que, para o grupo CAT,

representaria um esforço próximo a 74% do VO2pico alcançado por elas

(AINSWORTH et al., 2003). Como o aparato biológico humano não suporta

atividades máximas por tempo maior que poucos minutos, as mulheres avaliadas

provavelmente atingiriam uma fadiga severa realizando pequenas atividades, o que

sobrecarregaria os sistemas cardiorrespiratório e músculo esquelético (LUCÍA et al.,

2003). Logo, as melhorias no VO2max, principalmente em indivíduos acometidos por

câncer, poderiam beneficiar sobremaneira o grau de funcionalidade e

independência, influindo também em aspectos da vida, além do funcionamento

físico.

Quando comparados os dados obtidos com os valores da população

saudável, a amostra avaliada apresentou valores abaixo dos normais para todas as

faixas etárias tanto no grupo CA quando no grupo CA+HAS. De acordo com o

estudo de Fletcher et al. (2001), encontrou-se uma redução de 53,49% para o grupo

entre 30 e 39 anos (media de VO2 = 23,1 ±3,09 ml.kg-1.min-1); de 55% para o grupo

entre 40 e 49 anos (media de VO2 = 22 ±3,06 ml.kg-1.min-1); redução de 51,55% para

o grupo entre 50-59 anos (media de VO2 = 18,56 ±5,46 ml.kg-1.min-1); e por fim uma

redução de 43,42% par o grupo de 60-69 anos (media de VO2 = 17,33 ±1,22 ml.kg-

1.min-1). Os valores esperados, de acordo com normalização para população norte-

americana, seriam de 42 ±7 ml.kg-1.min-1 para indivíduos a partir dos 30 anos, e

27±4,7ml.kg-1.min-1 para indivíduos até 69 anos (FLETCHER et al., 2001).

81

Os valores de VO2pico encontrados nas mulheres brasileiras estão próximos

aos dados de outros trabalhos com mulheres sobreviventes ao câncer de mama,

avaliadas através da ergoespirometria, tanto em esteira quanto em cicloergômetro

(CHEEMA; GAUL, 2006; HERRERO et al., 2006; FAIREY et al., 2005). Contudo, em

alguns desses estudos, a amostra apresentou comorbidades além da HAS (JONES

et al., 2007; COURNEYA et al., 2003b e, em nenhum dos estudos encontrados, as

mulheres haviam sido submetida às 4 terapias antineoplásicas.

O estudo com valores mais próximos ao do presente trabalho foi o de JONES

et al. (2007), onde o valor médio de consumo de oxigênio foi de 16,5±3,3 ml.kg-1.min-

1. Entretanto as mulheres desse estudo apresentavam câncer metástico e

comorbidades. E, além disso, a ergoespirometria foi realizada no cicloergômetro em

protocolo de rampa, o que pode ter contribuído para um valor mais elevado de

consumo de oxigênio nesse estudo (CARTER et al., 2000)

Na comparação do VO2pico relativo e absoluto, entre os grupos CA, CA+HAS e

CO, os resultados da ergoespirometria também revelaram diferenças significativas.

O grupo CA+HAS obteve um menor VO2pico, tanto absoluto quanto relativo, quando

comparados aos grupos CA e CO. De acordo com a American Thoracic Society e a

American College of Chest Physicians (ATS/ACCP, 2003) a redução do VO2pico pode

refletir problemas em diversos níveis biológicos como no transporte de oxigênio,

alterações no débito cardíaco; limitações pulmonares, tanto mecânicas como no

controle da respiração e nas trocas gasosas; dificuldades de extração do oxigênio

pelos tecidos ligados tanto à perfusão quanto à difusão tecidual; limitações

neuromusculares ou músculo esqueléticas. No presente estudo, torna-se bastante

complicada a tarefa de atribuir a um destes fatores a redução no VO2, uma vez que

vários ou todos esses aspectos podem ter sido alterados pelo tratamento

oncológico.

Entretanto um fato intrigante foi encontrado, as mulheres do grupo CA+HAS,

que receberam um tratamento radioterápico reduzido, foram as que apresentaram

um maior declínio na sua aptidão aeróbia, e essa modalidade terapêutica não

justificaria o declínio do VO2max. Em contrapartida, o tratamento quimioterápico não

apresentou diferenças nem nas drogas nem nas doses da quimioterapia entre os

dois grupos, e este seria um ponto de questionamento.

Hawfield et al. (2006) afirmam que há uma associação entre a presença de

comorbidades e a redução no tratamento quimioterápico adjuvante; porém, no

82

presente trabalho, houve a manutenção do tratamento quimioterápico quando

comparado ao grupo controle. Essa igualdade do tratamento entre os grupos poderia

torná-lo mais agressivo para mulheres com câncer e HAS, mesmo estando dentro da

dose recomendada.

Estas conjecturas estão de acordo com Jones, Ewer (2006), que afirmam que

indivíduos acometidos por hipertensão apresentariam um risco maior de

cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia. Barry et al. (2007) corroboram com

essa afirmação quando sustentam que os riscos clínicos da toxicidade cardíaca

aumentam significativamente na presença de condições pré-existentes como a

hipertensão arterial. Ou seja, por mecanismos ainda não estabelecidos, poderíamos

deduzir que, no grupo CA+HAS, a dose quimioterápica apresentou um maior

potencial citotóxico. E essa citotoxicidade poderia ser notada através da redução do

VO2max.

A quimioterapia pode conduzir à alteração nos níveis circulantes de proteínas

apoptóticas e de substâncias inflamatórias no sangue como: fator de necrose

tumoral circulante (TNF-�) seus receptores TNFs 1 e 2 (TNF-R 1 e 2), moléculas Fas

e Fas-ligante, proteína c-reativa de alta sensitividade, fibrinogênio, peptídeo

natriurético atrial na sua porção terminal (PNA-N) e peptídeo natriurético cerebral

(PNC) (LIEN al.; 2006; PERIK et al.; 2006; REID; LI, 2001); além de causar

distúrbios na difusão do oxigênio à distância e na contagem da hemoglobina

(VAUPEL et al., 2005); disfunção contrátil nos músculos esqueléticos (REID; LI,

2001), dentre outros.

Além das alterações citadas anteriormente, a cardiotoxicidade seria um dos

distúrbios que certamente estaria relacionado ao consumo de oxigênio. Os

mecanismos exatos pelos quais as drogas quimioterápicas induziriam à danos

cardíacos ainda não são claros. Algumas teorias envolvem a toxicidade dos miócitos

através de espécies reativas de radicais livres; os quais, subseqüentemente,

levariam à alteração na membrana celular, nos canais de cálcio e no sistema de

acoplamento-exitaçao-contração do miocárdio (WOLF; BAYNES, 2006; TIMOLATI et

al., 2006; ZHOU et al., 2001). Outros supõem haver, também, uma alteração no

metabolismo energético miocardial, além de uma mudança no perfil da utilização dos

substratos energéticos, e desregulação dos mecanismos ligados ao ATP

(TOKARSKA-SCHLATTNER et al., 2006). Essas alterações funcionais e estruturais

conduzem à prejuízos como a redução da fração de ejeção ventricular esquerda, da

83

capacidade oxidativa da mitocôndria, também deteriorariam a função cardíaca, que,

por sua vez, poderia trazer diminuição no VO2max (JONES, SWANTON, EWER,

2006; PEREZ et al., 2004).

Meinard et al. (2001) corroboram com essa afirmação quando afirmam que

mesmo em doses relativamente baixas de quimioterapia, após um ano de

tratamento, pode ser notada redução na fração de ejeção do ventrículo esquerdo

resultante de danos miocardiais. Percebe-se, desta forma, que as padronizações da

quimioterapia seriam um aspecto bastante delicado na terapia antineoplásica.

Lowman et al. (2005) questionam se a prática clínica baseada nas

orientações para populações sem comorbidades seria também recomendada para

pessoas com duas ou mais doenças associadas. De acordo com estes autores, o

tratamento baseado nas preconizações já existentes para pessoas com

comorbidades pode levar a maiores complicações e reduzir a sobrevida.

Por outro lado a diminuição da terapia é um fato delicado no tratamento do

câncer, visto que o sub-tratamento pode ser tão ou mais danoso que os efeitos

colaterais causados pela terapia padrão em pessoas com co-morbidades, uma vez

que essa redução poderia influir na sobrevivência, na possibilidade de recorrência e

na mortalidade dessas mulheres (LOUWMAN et al., 2005; JANSSEN-HEIJNEN et

al., 2005). Corroboram com essas colocações Barry et al, (2007), quando afirmam

que existem muitos aspectos a serem esclarecidos nas questões ligadas ao

tratamento quimiterápico em indivíduos que apresentam fatores de risco

cardiovascular, como a hipertensão arterial. E que, embora a primeira estratégia

para reduzir a cardiotixicidade da quimioterapia seja a redução na dose, esta é uma

estratégia restrita pela diminuição da eficácia do tratamento.

A questão da redução ou não do tratamento quimioterápico é uma decisão

clínica bastante delicada. Entretanto os profissionais de Educação Física poderiam

contribuir no desenvolvimento de ações que manteriam ou melhorariam a

capacidade cardiovascular destas mulheres, com o intuito de minimizar o efeito da

terapia antineoplásica ou de preparar o organismo para suportar a citotoxicidade,

afim de que não houvesse a necessidade de redução das doses, e manutenção do

estado de saúde geral do indivíduo.

Outro aspecto que poderia ser questionado sobre a sua influência no VO2

seria a medicação hipertensiva à qual estava submetido todo o grupo CA+HAS. As

drogas utilizadas pelas mulheres com hipertensão arterial foram: inibidores da

84

enzima conversora de angiotensina (ECA); bloqueadores dos canais de cálcio e

diuréticos. E, de acordo com Goodman e Gilman (2002), essas drogas teriam uma

atuação que beneficiaria ou não influenciaria no consumo de oxigênio (BRION et al.,

2000; GORDON et al., 1997). Os principais efeitos hemodinâmicos dessas drogas

seriam sobre a resistência vascular total, o débito cardíaco e a freqüência cardíaca;

sendo que todas as drogas reduziriam a resistência vascular total; os inibidores da

ECA e os diuréticos não alterariam a freqüência cardíaca nem o débito cardíaco

(ONDER et al., 2002; LEONETTI et al., 1991; LEONETTI et al., 1989). Ainda existem

controvérsias sobre os efeitos dos inibidores dos canais de cálcio sobre a freqüência

cardíaca, contudo os estudos apontam que ela aumentaria o debito cardíaco e sua

atuação sobre a freqüência cardíaca seria variável (TOMIYAMA et al., 1997; OMVIK

et al., 1987; HULTHÈN, 1986). Desta forma, as reduções no consumo de oxigênio

no grupo CA+HAS, provavelmente, não advieram do uso da medicação anti-

hipertensiva, já que em geral elas colaborariam para um aumento do VO2max.

O estado menopausal seria outro fator, além das terapias, que influenciaria na

redução do VO2 (MERCURO et al., 2006; LYNCH et al., 2002). O grupo CAT e o

grupo CO apresentaram diferenças significativas quanto o estado menopausal;

contudo o grupo CA e o grupo CO, mesmo apresentando um estado menopausal

significativamente diferentes, não difeririam entre si na variável VO2pico. Já nos

grupos CA e CA+HAS, mesmo não havendo diferenças significativas entre o estado

menopausal, surgiram diferenças no consumo de oxigênios. Logo, as diferenças no

VO2 também não poderiam ser explicadas por essa variável.

Numa outra perspectiva, supõe-se também, que a redução do VO2max não

seria uma conseqüência da hipertensão arterial, mas sim um fator de propensão. De

acordo com Barlow et al. (2006), níveis reduzidos de aptidão física estão fortemente

associados ao desenvolvimento da hipertensão arterial em mulheres saudáveis,

mesmo após ajustamento para fatores intervenientes como IMC e idade. Outros

estudos também encontraram associação entre a capacidade aeróbia, avaliada

através de testes físicos, em diversas populações e a hipertensão arterial

(MIKKELSSON et al., 2005; PESCATELLO et al., 2004; CARROL et al., 2000;

BLAIR et al., 1984). Além destes, há trabalhos que associam, a inatividade física à

incidência da hipertensão arterial (AMIGONNI et al., 2000; PAFFENBARGER; LEE,

1997; USDHHS, 1996; PAFFENBARGER et al., 1983).

85

Assim, com base nessas evidências, supõe-se que as mulheres do presente

estudo desenvolveriam HAS devido aos baixos valores de VO2pico apresentados,

provavelmente anteriores ao tratamento oncológico; ou, ainda, exacerbados pela

terapia antineoplásica ou pela própria condição crônica (BARRY et al., 2007). Para a

confirmação dessas hipóteses, sugere-se que estudos futuros avaliem a função

cardiorrespiratória, os níveis pressóricos e o nível de atividade física antes do inicio

da terapia antineoplásica e após o término da mesma, o que poderia fornecer

indícios mais fortes sobre essas proposições.

A fadiga é uma experiência negativa comumente enfrentada por pessoas

acometidas por câncer e que, também, pode ter contribuído para a redução do

VO2pico nas mulheres acometidas pelo câncer de mama (SUGAWARA et al., 2005;

DONOVAN et al., 2004; CURRAN, et al., 2004). De acordo Morrow et al. (2002),

existem mecanismos específicos que estariam relacionados à fadiga em pessoas

acometidas por câncer como: anemia, anormalidades na geração e utilização do

ATP; alterações na condução nervosa vagal aferentes e na produção de 5-

Hidroxitriptamina (5-HT); todas associadas ao tratamento e à própria doença.

Contudo LUCÍA et al. (2003) apresenta uma proposta não patológica para a

presença de fadiga em indivíduos acometidos por câncer. De acordo com esses

autores, a fadiga seria um processo fisiológico não-patológico, que protegeria os

tecidos corporais, como o miocárdio, de lesões excessivas. Esse mecanismo

protetor adviria da capacidade do sistema nervoso central em antecipar a atividade

total e as mudanças metabólicas que o sistema corporal deve/pode sustentar para

realizar determinado exercício. Desta forma haveria uma redução nos comandos

neurais eferentes aos músculos em atividade, que perderiam sua capacidade de

geração de força, levando à fadiga antes que ocorram danos corporais mais

severos.

Com base nesta teoria, os mecanismos de fadiga considerariam a

deteriorização tecidual causada pelo tratamento e pela doença para avaliar a

capacidade de esforço que o individuo poderia realizar e que, mesmo assim, o

manteria seguro. O esforço físico, por ser uma atividade estressante, poderia

exacerbar as perdas já sofridas pelos sistemas biológicos nas mulheres tratadas de

câncer. Assim, o processo de fadiga e de interrupção da atividade física atuaria na

conservação do aparato biológico. Essa teoria seria apropriada para mulheres com

86

câncer e HAS, visto que elas apresentariam um prejuízo fisiológico maior pela

presença da comorbidade.

Embora não seja possível determinar qual desses mecanismos foi decisivo

para a interrupção do teste, as mulheres do presente estudo, que apresentaram

HAS, foram acometidas por uma fadiga recente, que provavelmente se repercute

não apenas no esforço físico destinado à análise diagnóstica, como também nas

atividades realizadas ao longo dos dias destas mulheres.

Apesar de a amostra avaliada encontrar-se em bom estado de saúde, sem

presença de comorbidades severas, ou de seqüelas graves da terapia

antineoplásica, nem recorrência, estava exposta a sérios riscos de intercorrências

cardiovasculares e até mesmo de mortalidade como: elevado IMC, inatividade física

e reduzida potência aeróbia. Diante desse quadro, a atividade física orientada seria

uma valiosa terapia adjunta, que poderia atuar sobre esses fatores, apresentando

um impacto positivo sobre a saúde dessas mulheres.

Diversos estudos têm associado à atividade física regular a redução da fadiga

(MCNEELY et al., 2006; ADAMSEM et al., 2004; SCHWARTZ et al., 2001),

melhorias na composição corporal (BATTAGLINI et al., 2006; INGRAM et al., 2006;

DIMEO et al., 2004), em parâmetros imunológicos e hormonais (DROUIN et al.,

2006; HUTNICK et al., 2005; FAREY et al., 2005; FAREY et al., 2003), na força e na

aptidão física (ADAMSEM et al., 2006; KNUTSEN et al., 2006; GALVÃO; NEWTON,

2005; SPROD et al., 2005; ADAMSEM et al., 2003; BURNHAM; WILCOX, 2002) e

nos estados de humor (MIDTGAARD et al., 2005). E a modificação desses

parâmetros pode ser extremamente valiosa para esse grupo de mulheres.

Contudo, de acordo com Gaya e Ashford (2005), ainda não é possível dizer

através de quais mecanismos o exercício físico traria benefícios aos indivíduos

tratados por câncer, se pela redução dos sintomas da doença ou pelas melhorias na

função física.

6.7 Qualidade de Vida

Na análise da qualidade de vida, optou-se pelo estudo de apenas quatro

domínios; dois que avaliariam a saúde física e dois domínios que avaliariam a saúde

psicológica. De acordo com os resultados, as mulheres com câncer,

87

independentemente da presença da HAS, apresentaram reduções significativas nas

variáveis limitações por aspectos físicos e emocionais, e saúde mental quando

comparadas a mulheres aparentemente saudáveis. Este é um fato já relatado em

outros estudos (BOWEN et al., 2007; LIDGREN et al., 2007; ROBB et al., 2007;

SCHOU et al., 2005; GANZ et al., 2004) não só em mulheres acometidas por câncer

como também em outras condições crônicas (SARAÇ et al., 2007; ALONSO et al.,

2004). Contudo este não é um fato universal entre portadores de câncer de mama

(PEUCKMANN et al., 2006; HURRIA et al., 2006; ARNDT et al., 2004 ; LAND et al.,

2004).

A redução na qualidade de vida é um aspecto desfavorável para estas

mulheres. Alguns autores afirmam que a baixa qualidade de vida prediria

negativamente a sobrevida livre da doença e a sobrevida total em mulheres tratadas

de câncer (GROENVOLD et al., 2007; GANZ et al., 2002).

Uma gama de fatores distintos pode ter influência negativa na qualidade de

vida de mulheres acometidas por câncer de mama, como o diagnóstico, as terapias

antineoplásicas e a ausência de suporte social. Diversos estudos revelam que o

tratamento oncológico, a toxicidade e os efeitos adversos acarretariam prejuízos à

qualidade de vida por mecanismos biológicos, psicológicos e sociais (HOPWOOD et

al., 2007; WONG; FIELDING, 2007; ROBB et al., 2007; SCHOU et al., 2005;

FEHLAUER et al., 2005; GANZ et al., 2002).

No presente estudo, o tratamento cirúrgico, quimioterápico e

hormonioterápico parecem ter tido um impacto similar no grupo CAT, visto que as

mulheres sobreviventes ao câncer acometidas ou não por HAS, não apresentaram

diferenças em nenhum dos domínios do SF-36. Já a radioterapia, por ter sido

administrada em menores quantidades, pode ter contribuído para que o declínio da

qualidade de vida não tivesse sido maior nas mulheres que apresentavam HAS.

Contudo alguns estudos apontam que as modalidades terapêuticas nem sempre

estão relacionadas a perdas na qualidade de vida de mulheres sobreviventes ao

câncer de mama (SCHULTZ et al., 2005; ARNDT et al., 2004; VACEK et al., 2003).

Assim como na análise do consumo de oxigênio, o estado menopausal seria

outro aspecto que poderia influenciar a qualidade de vida dessas mulheres, já que

alguns estudos associam a menopausa prematura, induzida pela terapia

antineoplásica, a uma pobre qualidade de vida (HOPWOOD et al., 2007; KNOBF et

al., 2007). As mulheres do grupo CAT apresentaram estados reprodutivos mais

88

avançados (menopausadas ou pós-menopausadas) quando comparadas ao grupo

CO e esta variável pode ter colaborado para declinar a qualidade de vida neste

grupo (CONDE et al., 2006) . Estes dados estão de acordo com uma pesquisa

brasileira, onde foram avaliadas mulheres sobreviventes ao câncer de mama

(CONDE et al., 2005). De acordo com esse estudo (n=75), o estado menopausal foi

negativamente associado aos componentes físicos da qualidade de vida, avaliado

através do SF-36, e essas associações estariam provavelmente relacionadas aos

sintomas do climatério. Entretanto, o presente estudo não tem um delineamento

adequado para dizer quais seriam os mecanismos que afetaram a amostra.

Na análise das variáveis relacionadas à saúde mental, notou-se uma redução

significativa nas variáveis aspectos emocionais e na saúde mental entre os grupos

CAT e o CO. Ou seja, através do SF-36, o grupo CAT apresentou uma reduzida

integridade dos fatores psicológicos, mesmo que esses dados não tenham sido

confirmados pelo POMS. Entretanto, os dados do POMS mesmo não sendo

significativos, eles indicaram valores superiores de humor negativos e distúrbios total

do humor e menores estados de vigor no grupo CAT quando comparadas ao grupo

CO, fato este já relatado em outro trabalho (SHIMOZUMA et al., 1999). Uma

possível explicação para a não significância nos dados do POMS e a significância

encontrada no SF-36 seria a forma como o teste foi elaborado. O POMS foi

organizado através de uma única pergunta para 65 adjetivos, e o SF-36 apresentava

uma pergunta para cada um dos componentes dos domínios, o que pode ter

favorecido o entendimento do questionário. Outra questão sobre os questionários é

que o SF-36 avalia especificamente a qualidade de vida relacionada à saúde,

estando, todas as perguntas direcionadas à saúde. Já o POMS não possui esta

especificidade, embora seja o questionário de avaliação dos estados de humor mais

utilizado em pesquisas com câncer (HEINEY et al., 2006).

As perdas nos aspectos psicológicos e na saúde mental também foram

relatadas em outros estudos (MEHNERT et al., 2007; GROENVOLD et al., 2007;

ARNDT et al., 2004). Robb et al. (2007) afirmam que essas reduções seriam

prejudiciais por diminuírem a capacidade de reserva dessas mulheres. De acordo

com Evers et al. (1994), a capacidade de reserva seria a habilidade do indivíduo em

retornar ao estado normal após situações de estresse, ou seja, de se mobilizar para

a reabilitação. Com a capacidade de reserva diminuída, as mulheres estariam mais

89

predispostas a prejuízos clínicos significativos, redução no bem-estar e na qualidade

de vida.

Na análise dos domínios relacionados à saúde física, também foram

encontradas diferenças entre o grupo CAT e o grupo CO. As justificativas para esse

fato são complexas, visto que, o grupo CA não apresentou diferenças em relação ao

grupo CO no VO2pico logo, esse não seria um fato determinante nas limitações

físicas.

Porém, alguns estudos demonstraram existir uma relação direta e positiva

entre capacidade de exercício e qualidade de vida (HERRERO et al., 2006;

STEWART et al., 2003). Herrero et al. (2006) afirmam ainda que o VO2pico em

mulheres sobreviventes ao câncer de mama serviria como um indicador válido de

qualidade de vida. Logo, de alguma forma, os baixos valores encontrados nos

grupos CA e CA+HAS, podem ter interferido na qualidade de vida.

Bennet et al. (2006) expõe outra forma de análise da relação entre o VO2pico e

a qualidade de vida. Esses autores apontam que as alterações no VO2pico podem

não ser prontamente percebidas pelos indivíduos, por ser uma medida objetiva da

função física, que compõe um dos aspectos do funcionamento físico geral do

indivíduo. Desta forma, existe uma discrepância entre a mobilidade percebida,

geralmente avaliada através de instrumentos como o SF-36 e a mobilidade objetiva,

avaliada através de testes objetivos como a ergoespirometria. Sendo o VO2pico um

mediador da função física, as alterações na mobilidade seriam mais percebidas do

que as alterações apenas da capacidade física.

Contudo a afirmação de que melhorias na mobilidade física e nas atividades

da vida diária seriam mais efetivas do que melhorias em parâmetros como o VO2 pico

seria uma afirmação arriscada, porque, mesmo não sendo percebido imediatamente,

o aumento do VO2pico seria o suporte de outras melhorias que logo atingiriam a

percepção do indivíduo, sendo a mobilidade objetiva a base do trabalho do

profissional de atividade física (BENNET et al., 2006).

Ainda de acordo com Bennet et al. (2006), o funcionamento físico seria a

união de habilidades físicas que variam desde a simples mobilidade até o

engajamento em atividades complexas que requerem até mesmo adaptações

comportamentais. O funcionamento físico apresentaria três domínios: a mobilidade

objetiva; a mobilidade percebida; e a participação em atividades da vida diária e a

realização de atividades físicas com interação social.

90

Sintomas do câncer, modalidade e duração do tratamento, efeitos colaterais,

hábitos de vida, seriam preditores da função física durante e após o tratamento do

câncer. Já os efeitos colaterais, boa forma física e composição corporal seriam

classificados como mediadores. Os mediadores seriam as variáveis que explicariam

uma parte substancial da relação entre outras variáveis preditoras e uma variável

resultante, por exemplo, a capacidade aeróbia seria um mediador entre o nível de

atividade física e a função física. E as intervenções que melhorariam ou manteriam o

funcionamento físico seriam aquelas que reduziriam os prejuízos fisiológicos e

psicossociais, além das intervenções que aumentariam a capacidade individual de

realizar tarefas (BENNET et al., 2006).

Analisando por outra perspectiva, a redução na função física poderia ser um

indício a mais para as reduções avaliadas pelo VO2 pico nessas mulheres. Mesmo não

sendo significativa no grupo CA, a redução do VO2 pico já poderia ser percebida por

este grupo através da redução no domínio limitação física.

As analises estatísticas não revelaram diferenças significativas na qualidade

de vida entre os dois grupos de câncer, para nenhuma das dimensões avaliadas;

levando à suposição de que a hipertensão arterial associada ao câncer, não

exacerbaria a redução na qualidade de vida. De acordo com Alonso et al. (2004), a

hipertensão arterial seria uma das condições crônicas que apresentariam menor

impacto na qualidade de vida relacionada à saúde. Uma explicação para isso seria o

fato de ser a HAS uma doença que não apresentaria dor. Em contraposição, Lee et

al. (2007) afirmam que a presença de comorbidade seria um fato associado à baixa

qualidade de vida.

Os domínios da qualidade de vida, avaliados no presente estudo, indicaram

que a qualidade de vida relacionada à saúde, principalmente nos seus aspectos

físicos e psicológicos, é significativamente prejudicada em mulheres sobreviventes

ao câncer de mama; sendo necessário o desenvolvimento de atitudes que busquem

reverter esse processo. E, seguindo essa lógica, vários estudos demonstraram

associações positivas entre o exercício físico e a qualidade de vida em mulheres

tratadas por câncer de mama (BASEN-ENGQUIST et al., 2006; OHIRA et al., 2006;

KENDALL et al., 2005; CAMPBELL et al., 2005; SANDE et al., 2005; ADAMSEM et

al., 2003). Essa associação decorreria de diversos mecanismos, inclusive

mecanismos que melhorariam a composição corporal, os estados de humor, e

parâmetros fisiológicos de maneira geral.

91

Desta forma, com base nos dados obtidos, e percebendo os riscos ao quais

as mulheres sobreviventes ao câncer no presente estudo estão expostas, a

atividade física seria um tratamento adjunto bastante recomendável, principalmente

pelo impacto positivo sobre a saúde. Aceitando o termo saúde como um construto

que vai além do câncer e da hipertensão arterial, mas, que abrange o indivíduo, a

entidade humana que precisa viver, e não apenas sobreviver, após um tratamento

tão agressivo como do câncer.

92

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através da análise dos dados foi constatado que mulheres submetidas às

quatro terapias recomendadas pelo SUS ao tratamento do câncer de mama, após

9±4,6 meses em média da intervenção cirúrgica inicial, e estando ainda sobre o

tratamento hormonal, apresentaram as seguintes peculiaridades:

� Mulheres sobreviventes ao câncer de mama após o término do

tratamento não apresentam um consumo de oxigênio

significativamente diferente de mulheres aparentemente saudáveis;

� Mulheres acometidas por hipertensão arterial controlada e

sobreviventes ao câncer de mama após o término do tratamento

apresentam um consumo de oxigênio significativamente menor do que

o de mulheres sobreviventes ao câncer de mama e de mulheres

aparentemente saudáveis.

� Os estados de humor de mulheres sobreviventes ao câncer, de

mulheres com hipertensão arterial controlada sobreviventes ao câncer

de mama e de mulheres aparentemente saudáveis não diferiram entre

si, em nenhuma das facetas, nem no humor total;

� A qualidade de vida relacionada à saúde de mulheres sobreviventes

ao câncer de mama, acometidas ou não por hipertensão arterial,

apresentou uma redução estatisticamente significativa quando

comparada a mulheres aparentemente saudáveis.

93

8 LIMITAÇÕES E SUGESTÕES

As limitações deste estudo encontram-se principalmente no tamanho reduzido

e na falta de randomização da amostra, fato que limitou as análises estáticas, a

realização de possíveis associações e a generalização dos resultados para outras

populações.

Os pontos fortes do trabalho seriam o pioneirismo, visto que, do nosso

conhecimento, este é o primeiro estudo brasileiro que avalia a aptidão aeróbia e os

estados de humor em mulheres brasileiras sobreviventes ao câncer de mama; a

utilização de instrumentos padrão-ouro na avaliação do consumo de oxigênio, no

caso, a ergoespirometria; a homogeneidade da amostra, visto que todas as

mulheres haviam sido submetidas aos mesmos tratamentos, em um período de

tempo próximos; e a utilização de medidas objetivas e auto-relatadas dos aspectos

físicos, que esta pesquisa se propôs identificar.

Futuras propostas de intervenções físicas direcionadas a mulheres

sobreviventes ao câncer de mama devem levar em consideração os achados do

presente estudo. Principalmente em programas de exercícios prescritos com base

no percentual do consumo de oxigênio.

94

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126

APÊNDICES

APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO - grupo câncer

QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO

Nome: __________________________________________________________

Dados demográficos

1) Data de nascimento:____/____/_____ 2) Qual sue estado civil ? ( ) solteiro ( ) união estável ( ) casado ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outro 3) Qual seu nível de escolaridade? ( ) não –alfabetizado; ( ) alfabetizado; ( ) Concluiu até a 4º série; ( ) Ensino fundamental incompleto (5º a 8º serie) ( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio incompleto (2º grau) ( ) Ensino superior incompleto (2º grau) ( ) Ensino superior completo ( ) Pós graduação lato-sensu ( ) Pós graduação stricto-sensu 4) Quantos dependentes você possui? ( ) Nenhum ( ) 1 dependente ( ) 2 dependentes ( ) 3 dependentes ( ) 4 dependentes ( ) 5 dependentes ( ) 6 dependentes ( ) 7 dependentes ( ) 8 dependentes ( ) 9 dependentes ( ) acima de 10 5) Você possui alguma religião ou crença? ( ) Não ( ) Sim. Se a resposta for SIM, pro favor assinale uma das opções abaixo: ( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Espiritismo ( ) Budismo ( ) Induísmo ( ) Judaísmo ( ) Outro Qual?__________________________________________________________________________

Dados sobre os Hábitos de vida e saúde 1) Você tem o hábito de fumar? ( ) Não ( ) Sim. 2) Você tinha o hábito de fumar antes do diagnóstico de câncer de mama? ( ) Não ( ) Sim. 3) Você praticava alguma atividade física regular, no mínimo 3 vezes por semana, com duração mínima de 30 minutos por sessão antes do Diagnóstico de Câncer de Mama? ( ) Não ( ) Sim. Caso a respostas seja SIM, por favor escreva qual era essa atividade e qual era a duração dessa prática. ________________________________________________________________________ 4) Você tem o hábito de consumir bebidas alcoólicas? ( ) Não ( ) Sim. 5) Você consumia bebidas alcoólicas antes do diagnóstico de câncer de mama? ( ) Não ( ) Sim.

127

6) Você FAZ uso regular de algum outro medicamento além daqueles prescritos para tratamento do câncer de mama? ( ) Não ( ) Sim.

Caso a resposta seja SIM, por favor, escreva o nome do(s) medicamento(s) utilizado(s) ____________________________________________________________________________ 7) Por favor, assinale qual o estágio reprodutivo você se encontra. ( ) estagio reprodutivo normal ( ) pré-menopausa ( ) menopausa ( ) pós-menopausa

Aspectos sócio-psicológicos do tratamento médicos

1) Você possui Convênio Médico (Plano de Saúde)? ( ) Não ( ) Sim. 2) Em algum período da sua vida você já teve acompanhamento psicológico ou psicoterápico? ( ) Não ( ) Sim. Caso a respostas seja SIM, por favor, escreva o período em que ocorreu______________________ 3) Você está passando atualmente por algum treinamento psicológico ou psicoterápico? ( ) Não ( ) Sim. Caso a resposta seja SIM, por favor indique qual desses vocês está sendo tratado______________ 4) Você já fez uso de algum antidepressivo, anti-ansiolótico, ou algum remédio psicoterápico em algum momento da sua vida?________________________________________________________

128

APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO - grupo controle

QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO

Nome: __________________________________________________________________________

Dados demográficos

1) Data de nascimento:____/____/_____ 2) Qual sue estado civil ? ( ) solteiro ( ) união estável ( ) casado ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outro 3) Qual seu nível de escolaridade? ( ) não –alfabetizado; ( ) alfabetizado; ( ) Concluiu até a 4º série; ( ) Ensino fundamental incompleto (5º a 8º serie) ( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio incompleto (2º grau) ( ) Ensino superior incompleto (2º grau) ( ) Ensino superior completo ( ) Pós graduação lato-sensu ( ) Pós graduação stricto-sensu 4) Quantos dependentes você possui? ( ) Nenhum ( ) 1 dependente ( ) 2 dependentes ( ) 3 dependentes ( ) 4 dependentes ( ) 5 dependentes ( ) 6 dependentes ( ) 7 dependentes ( ) 8 dependentes ( ) 9 dependentes ( ) acima de 10 5) Você possui alguma religião ou crença? ( ) Não ( ) Sim. Se a resposta for SIM, pro favor assinale uma das opções abaixo: ( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Espiritismo ( ) Budismo ( ) Induísmo ( ) Judaísmo ( ) Outro Qual?__________________________________________________________________________

Dados sobre os Hábitos de vida e saúde

1) Você tem o hábito de fumar? ( ) Não ( ) Sim. 2) Você tem o hábito de consumir bebidas alcoólicas? ( ) Não ( ) Sim. 3) Você FAZ uso regular de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim.

Caso a resposta seja SIM, por favor, escreva o nome do(s) medicamento(s) utilizado(s) _______________________________________________________________________________ 4) Por favor, assinale qual o estágio reprodutivo você se encontra. ( ) estagio reprodutivo normal ( ) pré-menopausa ( ) menopausa ( ) pós-menopausa

Aspectos sócio-psicológicos do tratamento médicos 1) Você possui Convênio Médico (Plano de Saúde)? ( ) Não ( ) Sim. 3) Em algum período da sua vida você já teve acompanhamento psicológico ou psicoterápico? ( ) Não ( ) Sim. Caso a respostas seja SIM, por favor, escreva o período em que ocorreu ______________________

129

4) Você está passando atualmente por algum treinamento psicológico ou psicoterápico? ( ) Não ( ) Sim. Caso a resposta seja SIM, por favor indique qual desses vocês está sendo tratado__________________________________ 5) Você já fez uso de algum antidepressivo, anti-ansiolótico, ou algum remédio psicoterápico em algum momento da sua vida?_____________________________________________________ __

130

APÊNDICE C: Termo de Consentimento de Acesso aos Prontuários Médicos

TERMO DE CONSENTIMENTO DE ACESSO AOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS

Eu, ______________________________________________________,

portador do RG nº ___________________, autorizo a pesquisadora Grassyara

Pinho Tolentino, portadora do RG: MG-10.320.018, a ter acesso ao meu prontuário

médico, junto ao médico responsável pela meu tratamento, ou à instituição médica

no qual realizo o mesmo.

Fui esclarecido pelo autor, que o prontuário médico são um conjunto de

documentos médicos, padronizados, e que me pertencem e por minha delegação,

podem ter acesso ao mesmo o médico, bem como outros profissionais da área de

saúde. No caso específico, a profissional de Educação Física.

Os dados coletados no prontuário serão: estatura, peso no início do

tratamento, diagnóstico histopatológico e/ou citopatológico da doença, estadiamento,

tipo de tratamento ao qual já fui e/ou estou sendo submetido, e o tempo de

diagnóstico da doença.

Tendo sido esclarecido pela pesquisadora que os dados somente serão

fornecidos pelos profissionais médicos após a assinatura desse termo de

consentimento e que todas as informações coletadas neles serão de uso exclusivos

nesta pesquisa. Sendo preservado o meu anonimato e a divulgação, e o posterior

arquivamento dos dados de total responsabilidade do pesquisador.

Tendo conhecimento do exposto acima, consinto de livre vontade.

Brasília, ________de_____________________ de 2006.

______________________________________________

Assinatura

131

APÊNDICE D : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A POTÊNCIA AERÓBIA MÁXIMA E OS ESTADOS DE HUMOR EM MULHERES COM CÂNCER DE MAMA.

Autor: Grassyara Tolentino Orientador: Prof Dr. Ricardo Jacó de Oliveira

A mestranda Grassyara Pinho Tolentino, autora do estudo “Análise da relação

entre a potência aeróbia máxima e os estados de humor em mulheres com câncer

de mama”, convidou-me a participar da sua pesquisa que será realizada na

Universidade Católica de Brasília (UCB)- DF. No seguinte endereço: Campus I –

Q.S. 07 lote- 01 EPCT – Cep: 71966-700 – Águas Claras, Taguatinga – DF (61)

3356 9000.

Eu__________________________________________________________,

fui suficientemente esclarecido que:

1) O propósito dessa pesquisa é determinar a potência aeróbia máxima e os

estados de humor em mulheres portadoras de câncer de mama, e comparar

esses dados com os de outro grupo de mulheres que não possuem o câncer de

mama. E que essa pesquisa poderá, futuramente, auxiliar no entendimento de

como essa doença crônica afeta a função física (potência aeróbia) e a função

psicológica (estados de humor) em mulheres acometidas com essa forma de

câncer.

2) Que a minha participação se limitará a responder questionários sobre: nível de

atividade física, qualidade de vida, estados de humor, e questões sócio-

econômicas e de saúde; consentir o acesso aos meus dados médicos e realizar o

Teste de Esforço, ou seja caminhar ou correr em uma esteira ergométrica, até

alcançar o máximo da minha condição física.

3) Que existem riscos ou desconfortos previstos caso eu concorde em

participar do estudo. Os possíveis riscos ao realizar os exercícios na esteira incluem:

dor no peito, tonturas, náuseas, dores musculares, alterações da pressão arterial.

Caso um ou mais dos sintomas citados venham a ocorrer, os equipamentos e

cuidados de primeiros socorros proporcionarão toda a segurança necessária; sendo

132

o eletrocardiograma monitorado continuamente pelo médico cardiologista; não

existindo, infelizmente procedimentos alternativos disponíveis para este estudo. Fui

suficientemente esclarecido, também, de que a pesquisa na qual estarei

participando não envolve mais do que risco mínimo; e que serei acompanhado em

tempo integral por profissionais capacitados que se esforçarão ao máximo para me

manterem seguro e confortável.

4) Os possíveis benefícios da minha participação na pesquisa seriam a

avaliação direta da minha potência aeróbia, e meu eletrocardiograma que são

indicadores de saúde, e parâmetros para possível prescrição de atividade física,

além, de produzir dados sobre o nível de atividade física desta população. Também

estarei contribuindo para a produção de conhecimento científico na área de saúde, o

que pode beneficiar futuramente pessoas que venham a ser acometida pelo câncer

de mama.

5) Que os resultados da pesquisa podem ser publicados, mas que meu nome

ou minha identidade não serão revelados em nenhum momento. E que a minha

participação será livre e voluntária, ou seja, não serei remunerada por isso. Também

fui esclarecido que posso me recusar a responder qualquer pergunta e/ou realizar

qualquer procedimento, que ocasionem constrangimento de alguma natureza. Que

eu tenho o direito de abandonar a pesquisa em qualquer fase da mesma, sem

declarar justificativa pela decisão tomada e sem prejuízo pessoal pela desistência.

Que posso obter todos os dados referentes às avaliações realizadas, caso eu

expresse interesse.

6) Quaisquer dúvidas em relação à pesquisa ou à minha participação, antes e

depois do meu consentimento, serão respondidas por Grassyara Pinho Tolentino,

telefone (61) 3356-9444, ou (38) 32165695, endereço: Conjunto I, quadra 14, casa

114, Guará 1. Caso haja interesse, também pode ser realizado o contato com o

Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal

– CEP – SES/DF, pelo telefone (62) 3325-4955, no endereço: SMHN Qd 03- Conj A-

BL 1. Asa Norte- FEPECS/ESCS.

7) Que faz-se necessário que eu responda com exatidão a todas as perguntas

estabelecidas nos diferentes questionários, que terá uma duração aproximada de

aplicação de 20 minutos. Que eu deverei comparecer no local determinado para

pesquisa no mínimo com 15 minutos de antecedência do horário estabelecido para o

início da pesquisa. Que não devo fazer uso de bebidas alcoólicas no mínimo 24

133

horas do teste físico, dormir no mínimo 08 (oito) horas na noite anterior ao dia da

pesquisa, e não realizar nenhum tipo de exercício no dia anterior ao teste de

esforço, bem como informar aos responsáveis pela pesquisa sobre qualquer uso de

medicamentos que tenha feito durante ou nos dias antecedentes a pesquisa.

8) E que, por solicitação da autora do estudo, eu autorizo a mesma a obter

junto ao médico responsável pelo meu tratamento, dados clínicos no meu prontuário

médico sobre o câncer como: estatura, peso no início do tratamento, diagnóstico

histopatológico e/ou citopatológico, estadiamento, tempo de diagnóstico, e sobre os

tratamentos aos quais eu já fui e estou sendo submetida. Visto que, esses dados

são de extrema relevância para o estudo, e só poderão ser fornecidas pelo

profissional médico.

Eu li as informações acima. Recebi explicações detalhadas sobre a natureza,

demanda, riscos e benefícios do projeto. Assumo conscientemente os riscos

envolvidos e compreendo que posso retirar meu consentimento e interromper minha

participação a qualquer momento, sem penalidade ou perdas. Ao assinar este

formulário de consentimento não estou desistindo de quaisquer reivindicações

legais, direitos e medicamentos. Uma cópia deste formulário de consentimento me

será dada.

NOME: __________________________________________________________

DATA: ___/___/____

ASSINATURA: ____________________________________________________

Como responsável pela pesquisa, confirmo ter explicado a natureza e o propósito,

os benefícios potenciais e possíveis riscos associados coma participação nessa

pesquisa, respondi todas as questões que me foram levantadas e testemunhei

assinatura acima.

ASSINATURA DO PESQUISADOR: ____________________________________

DATA: ___/___/____

134

ANEXOS

ANEXO A: IPAQ

QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA – VERSÃO CURTA Nome:_______________________________________________________ Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( ) Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo que está sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas nos ajudarão a entender que tão ativos nós somos em relação à pessoas de outros países. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação ! Para responder as questões lembre que: � atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que

fazem respirar MUITO mais forte que o normal � atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem

respirar UM POUCO mais forte que o normal Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez. 1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício? dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando por dia? horas: ______ Minutos: _____ 2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA) dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? horas: ______ Minutos: _____ 3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração. dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum

135

3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? horas: ______ Minutos: _____ Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.

4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana? ______horas ____minutos 4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de semana? ______horas ____minutos

136

ANEXO B: Protocolo de teste máximo de BRUCE em esteira rolante Tabela 1: Protocolo Máximo de Bruce para esteira rolante, segundo as orientações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 1995).

Velocidade escalonada Inclinação Estágios Duração (min) mph* Km/h m/min (%)

1 3 1,7 2,74 45,6 0 2 3 1,7 2,74 45,6 5 3 3 1,7 2,74 45,6 10 4 3 2,5 4,02 67,0 12 5 3 3,4 5,47 91,1 14 6 3 4,2 6,76 112,5 16 7 3 5,0 8,05 134,0 18 8 3 5,5 8,85 147,4 20 9 3 6,0 10,46 160,8 22

10 3 6,5 11,26 174,2 24 Velocidade: mph = milhas por hora; km/h = quilômetros por hora; m/min = metros por minuto. * 1 mph = 26,8m/min ou 1,609 Km/h.

137

ANEXO C: Profile of Moods States – POMS Perfil dos Estados de Humor (Profile of Moods States – POMS)

Versão em Português do POMS (PELUSO, 2003) Abaixo há uma lista de palavras que descrevem sentimentos que as pessoas têm. Por favor, leia cada um cuidadosamente e assinale o número que melhor descreve como você vem se sentindo na última semana incluindo o dia de hoje. Os números significam;

0 1 2 3 4 Nada Um Pouco Mais ou Menos Bastante Extremamente

Amistoso 0 1 2 3 4 Nervoso 0 1 2 3 4 Tenso 0 1 2 3 4 Sentindo-se só 0 1 2 3 4 Zangado 0 1 2 3 4 Sentindo-se

miserável 0 1 2 3 4

Esgotado 0 1 2 3 4 Atrapalhado 0 1 2 3 4 Infeliz 0 1 2 3 4 Alegre 0 1 2 3 4 Lúcido 0 1 2 3 4 Amargurado 0 1 2 3 4 Animado 0 1 2 3 4 Exausto 0 1 2 3 4 Confuso 0 1 2 3 4 Ansioso 0 1 2 3 4 Arrependido 0 1 2 3 4 Pronto para brigar 0 1 2 3 4 Trêmulo 0 1 2 3 4 Bondoso 0 1 2 3 4 Apático 0 1 2 3 4 Deprimido 0 1 2 3 4 Irritado 0 1 2 3 4 Desesperado 0 1 2 3 4 Atencioso 0 1 2 3 4 Lerdo 0 1 2 3 4 Triste 0 1 2 3 4 Rebelde 0 1 2 3 4 Ativo 0 1 2 3 4 Desamparado 0 1 2 3 4 A ponto de Explodir

0 1 2 3 4 Cansado 0 1 2 3 4

Resmungão 0 1 2 3 4 Atordoado 0 1 2 3 4 Melancólico 0 1 2 3 4 Alerta 0 1 2 3 4 Enérgico 0 1 2 3 4 Enganado 0 1 2 3 4 Apavorado 0 1 2 3 4 Furioso 0 1 2 3 4 Sem esperança 0 1 2 3 4 Eficiente 0 1 2 3 4 Relaxado 0 1 2 3 4 Confiante 0 1 2 3 4 Indigno 0 1 2 3 4 Cheio de Energia 0 1 2 3 4 Rancoroso 0 1 2 3 4 Mal-humorado 0 1 2 3 4 Solidário 0 1 2 3 4 Inútil 0 1 2 3 4 Preocupado 0 1 2 3 4 Esquecido 0 1 2 3 4 Irrequieto 0 1 2 3 4 Despreocupado 0 1 2 3 4 Incapaz de se concentrar

0 1 2 3 4 Aterrorizado 0 1 2 3 4

Fatigado 0 1 2 3 4 Culpado 0 1 2 3 4 Prestativo 0 1 2 3 4 Vigoroso 0 1 2 3 4 Aborrecido 0 1 2 3 4 Incerto sobre as

coisas

0 1 2 3 4

Desanimado 0 1 2 3 4 Sem forças 0 1 2 3 4 Ressentido 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

138

ANEXO D: SF-36

Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida –SF-36

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda toda questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro ou em dúvida em como responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1- Em geral você diria que sua saúde é: (Circule uma)

Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5

2- Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (Circule uma)

Muito Melhor Um Pouco Melhor

Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior

1 2 3 4 5 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? (Circule um número em cada linha)

Atividades Sim, dificulta muito

Sim, dificulta um pouco

Não, não dificulta de

modo algum a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.

1 2 3

b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa

1 2 3

c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 d) Subir vários lances de escada 1 2 3 e) Subir um lance de escada 1 2 3 f)Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 g) Andar mais de 1 quilometro 1 2 3 h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3 j) tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha)

Sim Não a) Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades 1 2 d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades(p. ex. necessitou de um esforço extra)

1 2

5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional ( como sentir-se deprimido ou ansioso)? (Circule uma em cada linha) Sim Não

139

a) Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz

1 2

6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? (Circule uma)

De forma nenhuma

Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (Circule uma) Nenhuma Muito Leve Leve Moderada Grave Muito Grave

1 2 3 4 5 6 8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? (Circule uma)

De maneira alguma

Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas. (Circule um número para cada linha)

Todo Tempo

A maior parte do tempo

Uma boa parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nunca

a) Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, de vontade, de força.?

1 2 3 4 5 6

b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo.

1 2 3 4 5 6

d ) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo? 1 2 3 4 5 6

e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? 1 2 3 4 5 6

f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido? 1 2 3 4 5 6

g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado? 1 2 3 4 5 6

h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? 1 2 3 4 5 6

i) Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6

10- Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais ( como visitar amigos, parentes etc.) (Circule uma)

140

Todo tempo A maior parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nenhuma parte do tempo

1 2 3 4 5

11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (Circule uma em cada linha)

Definitivamente Verdadeiro

A maioria das vezes verdadeiro

Não Sei

A maioria das vezes falso

Definitivamente falso

a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas

1 2 3 4 5

b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço

1 2 3 4 5

c) Eu acho que a minha saúde vai piorar.

1 2 3 4 5

d) Minha saúde é excelente

1 2 3 4 5

141

ANEXO E: Ofício de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UCB-DF.

142

ANEXO F: Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do GDF.

144

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DECLARAÇÃO Declaro, para os devidos fins, que foi feita a revisão ortográfico-gramatical da dissertação

"Análise da Potência Aeróbia e Estados de Humor em mulheres sobreviventes ao câncer de mama”,

de autoria de Grassyara Pinho Tolentino.

Marileide dos Santos de Oliveira Professora Assistente da Universidade Estadual de Santa Cruz - Bahia Mestra em Estudos Lingüísticos pela Universidade Federal de Minas Gerais Especialista em Leitura e Produção Textual pela PUC de Minas Gerais

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