AMPUTAO DE MEMBROS

AMPUTAO DE MEMBROSPaula LopesResidente de Cirurgia GeralHMMRCIntroduo

IntroduoA medicina de guerra nos trouxe muito conhecimento a respeito de amputaes.

Conforme houve o desenvolvimento de tcnicas de reparos vasculares, e estes passaram a ser a primeira opo no lugar da simples ligadura arterial, houve uma queda na incidncia de mutilados ps guerra.

[50% na II guerra mundial 13% na guerra da Coreia]

IntroduoNo ocidente, a doena vascular perifrica tornou-se a causa mais comum de amputao de membro inferior.

O conceito atual de amputao de cirurgia reconstrutiva, e no simplesmente de ablao.

Para obter boa funo ps operatria, a cirurgia deve ser planejada de modo que ela possibilite a recuperao funcional do membro mutilado.

IndicaesInterferncia no suprimento vascular

Traumatismo

Infeces com risco de vida

Tumores malignos ou benignos com grande comprometimento funcional

Deformidade congnita Amputaes por doena vascular perifricaAtualmente a principal causa de amputaes.Dentre as doenas vasculares, a arteriosclerose a mais frequente.Comumente associada a diabetes mellitus.Pode produzir leso de artrias distais e calcificao, impossibilitando a revascularizaoNeuropatia diabtica pode ocasionar lceras de difcil cicatrizao

Amputaes por doena vascular perifricaOutras doenas vasculares importantes so:

Trombose aguda

Embolia

Doenas arteriais inflamatrias, ligadas ou no ao tabagismo

Amputaes por doena vascular perifricaPlanejamento do nvel de amputao em pacientes vasculares:Preservao de comprimento X Boa cicatrizaoEx. fsico: temperatura, colorao, palpao dos pulsos perifricosMtodos para quantificar a circulao local: mensurao transcutnea de PO2, dopplerArteriografiaSangramento intra-operatrio dos tecidos

Amputaes por traumatismosSegunda indicao mais comum para amputao

Nos adultos Mulheres

Mais em membros inferiores

Amputaes por traumatismosAlm das guerras, os traumas so divididos basicamente em acidentes de trabalho e acidentes de trnsito.

Membros inferiores Acidentes de trnsitoMembros superiores Acidentes de trabalho

Grande progresso no atendimento desses pacientes: fixao de fraturas complexas associada a leses de partes moles por fixadores externos, reparos vasculares, cobertura de grandes zonas de exposio ssea com enxertosAmputaes por infecesInfeces que no tem resposta satisfatria ao tratamento conservador podem ser indicao de amputao

Podem ser agudas ou crnicas

Gangrena gasosa fulminante a infeco aguda mais temvel. Requer interveno cirrgica rpida.

Osteomielite a principal infeco crnica

Infeces em diabticos so indicao frequente de desbridamento extenso/ amputao primriaAmputaes por tumoresTumores malignos podem ter indicao curativa (como sarcoma osteognico) ou paliativa (como sarcoma de Ewing)

Objetivo da amputao: aliviar a dor, eliminar o maior foco de crescimento tumoral, melhorar qualidade de vida com uso de prtese

Tumores benignos podem ter indicao de amputao quando apresentam grandes deformidades ou dficit funcionalEwing- muito rpido, pobres resultados de sobrevida 12Amputaes por deformidades congnitas60% de amputaes em crianas so por deformidades congnitas

Operaes na difise retiram pelo menos uma das epfises de crescimento, podendo resultar em cotos muito curtos.

As desarticulaes tem a vantagem, nas crianas, de preservar o crescimento de um segmento.

Ewing- muito rpido, pobres resultados de sobrevida 13DesarticulaoDesarticulao de cotovelo

DesarticulaoDesarticulao de joelho

DesarticulaoVantagens:

No h seco ssea, logo, h menos dorEvita a exposio da medula ssea, diminuindo tambm a dor A preservao da cartilagem articular constitui uma barreira contra as infecesA cartilagem resiste bem a atrito e ao apoioA cirurgia no secciona grandes massas musculares, apenas ligamentos, tendes e inseres, logo, tem menor tempo operatrio e menor sangramento.

Locais para amputaoDe modo geral, a doena ir ditar o melhor local Em membros superioresDevido sua importncia nos movimentos mais precisos e delicados, o objetivo preservar ao mximo o comprimento do membroEm membros inferiores:Devido sua funo de apoio, sempre que possvel, importante poupar o joelho (propicia grandes vantagens funcionais)Importante manter o coto coberto adequadamente por partes molesNa insuficincia arterial, a principal via a art. femoral profunda, assim, comum que se faa amputao supracondiliana (acima do joelho), por ser a zona melhor nutrida por esse vaso.AnestesiaAnestesia espinhal: Amputaes de membros inferiores

Anestesia geral/ bloqueio de plexo: Amputaes de membros superiores

Infiltrao local: Amputaes de dedos

*Considerar idade e comorbidades do pacientePosioAmputaes de membros inferiores:

O cirurgio localiza-se do lado interno do membro, de modo a visualizar melhor o suprimento arterial e nervoso principal durante o procedimento

PosioAmputaes de membros superiores:

O paciente mantem o brao abduzido e estendido, e o cirurgio posiciona-se a direita do membro, de modo que possa segurar a poro proximal com a mo esquerda no momento da seco ssea.

Amputao de extremidades

O cirurgio localiza-se de frente para a estrutura que ser amputada

ProcedimentoTorniquete

S pode ser utilizado na ausncia de infeco ou isquemiaMembro elevado (drenagem venosa) antes da colocao do torniqueteLocais: Acima do joelho p/ amputaes baixas de perna e pNo alto da coxa p/ amputaes do joelho e coxa inferiorAcima do cotovelo para controlar a art braquial nas amputaes de antebrao*Bandagens elsticas estreis podem ser usadas na base dos dedos p/ pequenas amputaes

ProcedimentoRetalhos

A inciso cutnea deve ser feita pensando no fechamento do coto com uma boa cobertura sseaNos membros inferiores, quando ser utilizada prtese, necessrio revestimento cutneo compatvel com a descarga de peso. O excesso muscular no coto tambm no o ideal pois o tornar flcido e de m adequao a prtese

-em boca de peixe23

ProcedimentoVasos

Devem ser previamente identificados, isolados e ligados de maneira segura com fio inabsorvvel

um erro grosseiro a seco inadvertida de feixes vasculares e seu tratamento aps a seco

ProcedimentoNervos

Devem ser identificados, levemente tracionados e seccionados com lmina afiada para retrarem longe da linha de apoio (tambm devemos ligar os vasos nutrientes desses nervos)

A formao de neuromas aps a seco nervosa inevitvel ProcedimentoLogo aps a operao h um perodo de exacerbao dos sintomas neurolgicos, ocorrendo, depois, certa acomodao.

A sensao do membro ausente, tambm chamada membro fantasma, acompanhado ou no de dor, rotineira aps amputaes. Esses sintomas se atenuam com o tempo e com o uso de prtese.

ProcedimentoOssos

Faz-se uma inciso circular no peristeo, sendo este empurrado alguns cm por um elevador de peristeoO msculo pode ser afastado com compressas p/ facilitar a seco ssea com uma serra. Importante limar as margens cortantes do osso.

ProcedimentoFechamento

Todos os pontos sangrantes so ligadosAponeurose de revestimento aproximada frouxamente com pontos separados com fio inabsorvvelSntese da pele tambm feita com pontos separados

ProcedimentoFechamento

Quando houver sangramento considervel ou infeco, pode ser feita uma drenagem

Se tiver realizado amputao do tipo guilhotina (infeco progressiva), deixa-se aberta p/ fechamento por 2 inteno ou reamputao posteriorConsideraes dos resultados funcionaisA amputao continua sendo um assunto delicado, contudo, atualmente a reabilitao e a qualidade de vida so dois dos principais objetivos do procedimento.A idade dos amputados por trauma geralmente menor que os por doena vascular, logo, o potencial de reabilitao maior.O esforo que ser exigido para a marcha com prtese tanto maior quanto mais proximal for o nvel de amputao