Amebas de vida livre potencialmente patogênicas:

Naegleria fowleri

Acanthamoeba spp Balamuthia mandrillaris

A. S. F.

Amebas de vida livre

• Sobrevivência em condições extremas

Temperatura

piscinas aquecidas.

água e solo da Antártica.

pH (de 3,0 a 9,0).

Sistemas de desinfecção (cloro, UV...).

Dessecação.

Shuster FL. & Visvesra GV., 2004

Vivemos num mar de amebas de vida livre...

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• AVL potencialmente patogênicas

• Transição para vida parasitária?

• Primariamente: interesse apenas zoológico

• Envolvimento como patologia humana (1965): caso fatal de meningoencefalite

aguda (AVL) Austrália

• Surge novo conceito em medicina: AVL; agentes etiológicos de infecções humanas SNC**

• Principais infecções:

• Meningoencefalite Amebiana Primária (MAP)

• Encefalite Amebiana Granulomatosa (EAG)

• Ceratite por Acanthamoeba (CA)

*Fowler M. & Carter FC. Br. Med. J. 2: 740, 1965 **Martinez A J. Free-living amebas: infections of the central nervous system. Mount. Sinai. J. Med. 60: 271-278, 1993

Naegleria fowleri * Acanthamoeba polyphaga*; Acanthamoeba castellanii*

Balamuthia mandrilaris: Encefalite amebiana granulomatosa;

lesões cutâneas ; infecção dos seios nasais, pneumonia.

Sappinia diploidea: • Encefalite amebiana granulomatosa • Apenas um relato – paciente imunocompetente (1998)

Principais espécies com potencial patogênico

* Espécies mais importantes!

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Naegleria fowleri

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• Única espécie patogênica para o ser humano (Família Vahlkampfiidae)

• Agente etiológico Meningoencefalite Amebiana Primária – 200 relatos.

• Sobrevivência no ambiente • Melhor adaptadas a ambientes úmidos e secos • Termofílicas: 40- 45ºC

Resistência à cloração: Cistos: resistentes

Trofozoítos: sensíveis

Altas concentrações

Naegleria fowleri

Flagelar: Dois flagelos

Não se alimenta

Naegleria fowleri: Morfologia

Cisto: 8-12µm

Parede lisa

Trofozoítos: 10-15µm alongado bactérias

(Escherichia coli)

• Principalmente: Indivíduos jovens;

saudáveis (imunocompetentes) Contato

com o protozoário:

• Durante atividades de lazer (natação)

• Lagos; piscinas aquecidas; coleções de água

• Via de entrada: epitélio neuro-olfativo

Naegleria fowleri: Morfologia e Ciclo de Vida

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Aspectos clínicos : Meningoencefalite Amebiana Primária

• Período de incubação curto (3 a 7 dias)

• Início abrupto; desenvolvimento extremamente agudo Término fatal (óbito)

• Lesões mais importantes: SNC (clinicamente indistinguível de meningite bacteriana)

• A partir do 3º dia:

• Cefaléia severa frontal; febre alta; náusea e vômito (jato); rigidez da nuca

• 4º dia:

• Sinais mais característicos: inflamação das meninges

• Encefalite

• Convulsões

• Coma

• Morte

Geralmente: 5º/6º dia

Comprometimento cardiorrespiratório Edema cerebral

Butt CG. New. Engl. J. Med. 274: 1473-1476, 1996.

A. S. F.

Meningoencefalite Amebiana Primária (MAP)/ Naegleria fowleri Diagnóstico

• Clínico: sinais e sintomas + achados laboratoriais + história de contato com coleções de água.

• Pesquisa de amebas no LCR: exame direto e cultura.

• Achados do exame de LCR não patognomônicos, semelhantes à meningite bacteriana.

• Técnicas imunohistoquímicas.

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DIAGNÓSTICO: identificada em autópsias

Casos suspeitos:

Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR):

A fresco

Coloração:

Tricromática

Giemsa

Gram • Pesquisa de trofozoítos

• Morfologia (vacúlo contrátil)

• Movimentação Trofozoíto no liquor (CDC)

Material do líquor: cultura

Teste de flagelação: 1gota LCR / 1ml água destilada 37ºC

Ágar não nutriente semeado com Escherichia coli

Meningoencefalite Amebiana Primária

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TRATAMENTO:

• Anfotericina B (caso suspeito: imediato; dose máxima; administração endovenosa)

• 1 caso de sobrevivente: (Anfotericina B + Miconazol (EV) e rifampicina (via oral)

Meningoencefalite Amebiana Primária

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Gênero Acanthamoeba

Interação de Acanthamoeba spp e outros microrganismos

Legionella pneumophila

Parachlamydia acanthamoebae

Rickettsia spp

Pseudomonas aeruginosa

Mycobacterium avium

Helicobacter pylori

Chlamydia pneumoniae

Vibrio cholerae

Cryptococcus neoformans

Burkholderia pseudomallei

Listeria monocytogenes

Escherichia coli

Alipia felis

mimivirus

A. S. F.

Interação de Acanthamoeba spp. e outros microrganismos

• Acanthamoeba spp podem interagir com outros protozoários:

• Cryptosporidium parvum – carreadoras

• Toxoplasma gondii – após prolongado co-cultivo, os oocistos não perdem a infectividade

A. S. F.

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Gênero Acanthamoeba

• Família Acanthamoebidae

• AVL mais frequentes no ambiente (água, solo úmido e ar)

• Pseudópodes típicos (acantopódios = espinhos)

• Duas patogenias :

• Ceratite por Acanthamoeba spp.

• Encefalite Amebiana Granulomatosa (oportunista)

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Gênero Acanthamoeba: Morfologia

Cisto: 15-20µm

Dupla parede 1 rugosa (estrela)

Trofozoíto: 15-40µm

Movimentação lenta

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Gênero Acanthamoeba: Ciclo de vida

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Ceratite por Acanthamoeba: Aspectos clínicos – grupos de risco

Usuários de lentes de contato

• Práticas inadequadas de higiene (manipulação) • Armazenamento e lavagem em soluções não estéreis • Água da torneira • Casos associados: natação - rios e lagos: lentes

Não usuários: infecção - Córnea previamente lesada

Trauma por areia ou solo

- CERATITE: inflamação da córnea

- Intensa dor (desproporcional à lesão)

infiltrado em anel no estroma

Opacificação

Cegueira permanente

- Em casos mais severos: enucleação

(raro)

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• Clínico: precocidade é fundamental para o tratamento.

• Biópsia da córnea: anestesia raspagem

• No Brasil: 1996 – 2006: 197 casos*

Exame direto (57,9%)*

Isolamento em cultura (91,2%)*

*Foronda, AS. (Comunicação pessoal)i

Gênero Acanthamoeba: Diagnóstico

A. S. F.

Resultados de isolamento e cultivo a partir do material do Departamento de Oftalmologia da EPM/UniFESP

Carvalho FRS, Foronda AS, Mannis MJ, Freitas D.

Cornea, 2009;28:516-519

Ceratite por Acanthamoeba spp x Diagnóstico molecular

• Vantagens:

• Maior sensibilidade e especificidade.

• diferenciação dos 17 genótipos.

• diagnóstico precoce da infecção.

• identificação de cepas mais virulentas.

• estudos filogenéticos.

• rastreamento epidemiológico.

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Casos de evolução recente:

• Colírio: Poli-hexametileno de Biguanida (0,02%)

• Neomicina

• Isotionato de propamidina (Inglaterra)

Casos de evolução prolongada: transplante de córnea.

Gênero Acanthamoeba: Tratamento ceratite

OMS/ Visão 2020: O Direito à Visão

• “Um mundo em que ninguém é desnecessariamente cego e onde aqueles com perda de visão inevitável possam alcançar todo o seu potencial.”

• Cerca de 314 milhões de pessoas, no mundo, sofrem de incapacidade visual por diversas causas e 45 milhões são cegas.

• Até 80% dos casos de cegueira são evitáveis ou suscetíveis de tratamento.

• A cegueira causada por enfermidades infecciosas, está diminuindo, como, por ex. tracoma, hoje afetando 40 milhões de pessoas em comparação aos 360 milhões em 1985.

A. S. F.

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Encefalite amebiana granulomatosa

• Principalmente: imunodeprimidos ataca SNC

• Via de entrada: pele; pulmão; epitélio neuro-olfativo

• Período de incubação: desconhecido (semanas ou meses)

• Sintomas: cefaléia frequente, evolução silenciosa e crônica, Coma

- Morte em torno de 30 dias

• Diagnóstico: post mortem

• Não há drogas muito efetivas: Miconazol; sulfas; Itraconazol

Portadores HIV

Via hematogênica cérebro

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Balamuthia mandrillaris

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• Família Leptomyxidae

• Crianças e jovens adultos: mais afetados

• Encefalite amebiana granulomatosa

Balamuthia mandrillaris

Cisto 10 a 25 µm

Duas paredes: exterior (rugosa) e interior (lisa)

Trofozoíto 15 a 60 µm

Pseudópodes longos e delgados

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Balamuthia mandrillaris: Ciclo de vida

• Diagnóstico: • Pele e tecido cerebral: imunofluorescência

• Disponível em poucos lugares; feito após morte do paciente

• Tratamento • 10 pacientes que sobreviveram

• Combinação: azóis (antifúngicos), macrolídeos (antimicrobianos) e miltefosina (antitumoral e anti-Leishmania)

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Balamuthia mandrillaris: Diagnóstico e Tratamento

Tecido cerebral (microscopia de UV)

Miltefosina é uma alquil-fosfocolina que foi originalmente desenvolvida na década de 1980 como um agente antitumoral. Atualmente é o único agente oral usado para tratar formas viscerais, cutâneas e mucosas da leishmaniose. Pode ser administrado por via tópica ou oral e apenas está indicado em pacientes com idade igual ou superior a 12 anos. O CDC também recomenda como tratamento de primeira linha para infecções causadas por amebas de vida livre como meningoencefalite amebiana primária e encefalite amebiana granulomatosa. (fonte: drugbank.ca)

Encefalite Amebiana Granulomatosa (EAG)/ Balamuthia mandrillaris

• Tratamento:

• Em muitos casos, sem diagnóstico etiológico, tem sido usadas esteroides, antibacterianos, antifúngicos e antivirais empiricamente.

• Recuperação de 1 caso sem tratamento.

• Relato de tratamento bem sucedido de 2 casos, depois de 6 anos de evolução:

• Esquema com Flucitosina, pentamidina, fluconazol, sulfadiazina e azitromicina ou claritromicina. Fenotizinas também foram usadas.

A. S. F.

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Profilaxia

Válido para todas as amebíases: • Tratamento das fontes de infecção • Condições adequadas de saneamento • Educação sanitária

A. S. F.

Acanthamoeba spp, N. fowleri, Balamuthia mandrillaris

Diagnóstico- Outras técnicas e Perspectivas

• Anticorpos são detectados (IgA ▲ em ceratites, por ex.) Protetores?

• Imunodiagnóstico N. fowleri reação com Acanthamoeba e Entamoeba Balamuthia mandrillaris não dá reação

• Imagem: Microscopia confocal

• Análises isoenzimáticas N. fowleri homogêneas Acanthamoeba spp descrição de novas espécies

• PCR

Acanthamoeba spp: Stothard et al 12 genótipos (T1-T12), seqüência 18S de rDNA patogênicos T3 e T4

Outros autores: até T17

Reflexões e Desafios em infecções por amebas de vida livre (AVL)

• Protozoários oportunistas e/ou em transição para a vida parasitária?

• Avaliar a importância crescente de infecções emergentes • Incluir infecções por AVL nos diagnósticos diferenciais de

meningoencefalites, encefalites e ceratites • Diagnosticar infecções por AVL em imunocomprometidos

• Implementar novas técnicas de diagnóstico

• Pesquisar potenciais marcadores de patogenicidade

A. S. F.

A. S. F.

Outras amebas de vida livre e patologia humana

• Amebas pertencentes a outros gêneros, como Vahlkampfia, Hatmannella e Willaertia, eventualmente têm sido citadas como agentes de infecções humanas, os dados porem não são conclusivos.

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AMATO NETO, V. Parasitologia: uma abordagem clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

FERREIRA, M. U. Parasitologia contemporânea. Guanabara Koogan, 2012.

VERONESI, R.; FOCCACIA, R. Tratado de Infectologia. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2015.

REY, L. Parasitologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

Referências para estudo

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Alguns dos slides apresentados nesta aula fazem parte do acervo produzido pelas docentes:

Profa. Dra. Annette Silva Foronda;

Profa. Dra. Juliana Q. Reimão Dalla Zanna (www.estudeparasitologia.wordpress.com);

Profa. Dra. Taís Rondello Bonatti;

Gentilmente cedidos e utilizados com permissão.

Meu agradecimento!

Créditos de material didático apresentado: