AMEBAS PARASITAS DO HOMEM

Naegleria fowleri

INTRODUÇÃO

As amebas de vida livre são amebas que podem ser encontradas em diferentes tipos de ambientes. Em todos os casos, estas amebas devem possuir uma vida livre e devem fazer parte do grupo de protozoários cosmopolitas.

Inicialmente, não se tinha conhecimento se estas amebas poderiam parasitar o homem ou não, bem como se isto se aplicava à casos de infecção animal, por parte do cachorro, etc. Porém, esta hipótese com um leque de possibilidades bastante amplo tornou-se concreta quando verificou-se a infecção de humanos e animais por estes protozoários, o que confirmado quando estes hospedeiros infectados foram levados à morte ou sofreram danos cerebrais geralmente sem possíveis sucessos de reparo.

Uma vez abordados estes aspectos sobre parasitismo por parte das amebas de vida livre, pode-se fazer uso de exemplos, como Naegleria fowleri, uma ameba de vida livre cujos casos reportados de suas infecções apresentam maiores distribuições em países da América Latina, sobretudo no Brasil, Venezuela, Peru e Chile.

CARACTERÍSTICAS GERAIS

Naegleria fowleri é uma ameba de vida livre que pode ser encontrada em ambientes variando desde locais aquáticos até mesmo no solo. Apresenta características perspicazes quanto à sua resistência ao inferirem esta resistência ao meio em que vivem, por exemplo, suportando variadas condições de p.H e ainda concentrações químicas de produtos utilizados para limpeza de locais aquáticos, como piscinas, etc.

Além de ser resistente às condições supracitadas, Naegleria fowleri é ainda um parasito que pode ser considerado termofílico, bem como termotolerante, uma vez que pode sobreviver em diferentes condições de temperatura as quais são referentes aos ambientes aquáticos por habitados por este parasito, que em geral, apresenta certo tropismo por águas mais quentes e paradas.

Morfologia de Naegleria fowleri

Naegleria fowleri, como todo parasito, apresenta um ciclo de via evolutivo, sendo este responsável pela propagação da espécie e manutenção da vida protozoária no meio ambiente, perpetuando a vida da espécie.

Em seu ciclo evolutivo, Naegleria fowleri apresenta três formas morfológicas, sendo estas caracterizadas por Ovos, forma flagelada e Trofozoíta. Cada umas destas formas segue comentada e esquematizada abaixo.

CISTOS

Os cistos de Naegleria fowleri são considerados as formas resistentes deste parasito. Apresenta uma parede arrendondada em estrutura de proteção ao conteúdo ao que o cisto apresenta em seu interior, com poros em suas superfícies. Por serem as formas mais resistentes do parasito, estão relacionados à termotolerância e termofilia, podendo sobreviver à temperaturas entre 50 °C – 65 °C, além de poderem sobreviver à temperaturas muito baixas, como temperaturas de congelamento. Esta forma morfológica pode ser originada da forma trofozoíta sem haver uma fase intermediária.

O cisto é geralmente esférico e possui parede dupla com um endocisto espesso e ectocisto fino. A parede do cisto tem poros, porém, a microscopia de luz neste caso não é tão eficiente porque os poros estão alinhados com a parede do cisto, dificultando a visualização. Tanto a forma flagelada e os cistos possuem um único núcleo com nucléolo proeminente.

Figura 1. Cisto de Naegleria fowleri. Disponível em: http://www.google.com . Acesso em 12/07/2013.

FORMA FLAGELADA

A forma flagelada de Naegleria fowleri é encontrada principalmente em ambientes aquáticos e é caracterizado pela necessidade em “buscar alimento”, isto é, se evolui de forma gradativa a fim de encontrar um hospedeiro e/ou alimento que a sirva de manutenção da espécie. Esta forma morfológica pode ser originada da forma trofozoíta sem haver uma fase intermediária.

Esta forma é caracterizada por um parasito de aspecto oval, apresentando uma membrana externa recobrindo o interior celular, com dois flagelos provenientes de uma das extremidades. Possuem um único núcleo com nucléolo proeminente. 1

Figura 2. Forma flagelada de Naegleria fowleri. Disponível em: http://www.google.com . Acesso em 12/07/2013.

TROFOZOÍTA

A forma trofozoíta de Naegleria fowleri se apresenta como a forma infectante deste parasito. A forma trofozoíta pode originar os dois estádios anteriores do parasito de forma separada. Quando a concentração iônica do meio ou concentração química de substâncias fundamentais para o metabolismo deste parasito são alterados, esta forma morfológica pode dar origem à forma flagelada. Em condições laboratoriais, esta alteração pode ser feita induzindo à ameba em soluções salinas diluídas e água destilada.

A forma trofozoíta também pode originar cistos, que são considerados as formas resistentes do parasito. Isto ocorre quando a fonte de alimento apresenta-se em baixas concentrações ou quando as condições do próprio meio tornam-se adversas, obrigando o trofozoíta a se encistar para garantir resistência aos fatores ambientais e químicos que o cisto deste parasito pode passar.

Figura 3. Forma trofozoíta de Naegleria fowleri. Disponível em: http://www.google.com . Acesso em 12/07/2013.

Figura 4. Ciclo evolutivo de Naegleria fowleri. Disponível em http://www.dpd.cdc.gov/dpdx. Acesso em 12/07/2013.

Naegleria fowleri e Meningoencefalite Amebiana Primária

Como ameba parasita de vida livre mas também oportunista do homem, Naegleria fowleri é responsável por uma doença chamada de Meningoencefalite Amebiana Primária (MAP). Abaixo seguem descritos os padrões característicos para esta doença causada por Naegleria fowleri.

A figura ao lado ilustra o ciclo evolutivo de Naegleria fowleri. Percebe-se a existência de três formas evolutivas, caracterizadas por cisto, forma flagelada e trofozoíta. No ciclo descrito ao lado, nota-se o encistamento diretamente do trofozoíta, e a formação de parasitos flagelados também diretamente do trofozoíta.

O estágio do parasita considerado infectante é a forma trofozoíta e a fase resistente do parasita é a forma cística.

Como ameba parasita do homem, a fase de diagnóstico pode ser caracterizada pela presença de trofozoítas em tecidos cerebrais e ocasionalmente formas

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da MAP é caracterizada primeiramente após 10 a 15 dias do período de infecção, causado por aspiração de água, ou inalação de aerossóis contendo trofozoítas de Naegleria fowleri.

A princípio, as primeiras manifestações das lesões ocorre na mucosa olfatória, onde o indivíduo foi infectado com a penetração do trofozoíta, que por sua vez, segue no plexo nervoso submucoso e na placa cribriforme, alcançado o espaço subaracnóideo e o líquido cefalorraquidiano nas promximidades ao bulbo olfatório, disseminando-se por via hematológica para o restante do Sistema Nervoso Central. O parasito ao chegar nesta área causa necrose tecidual, muito possivelmente resultado de eliminação proteases secretadas por ele. Há também nestes locais um grande fluxo de neutrófilos, resultando em meningoencefalite, caracterizando um processo infeccioso causado por Naegleria fowleri, devendo ser tratado o mais rapidamente possível.

As lesões provocadas por este parasito causam sérios danos ao SNC do indivíduo, que por vezes, pode não ter consideráveis graus de recuperação ao ser tratado tardiamente.

Figura 5. Tecido lesionado por Nageleria fowleri.

SINTOMATOLOGIA

O indivíduo portador da MAP pode apresentar vários sintomas característicos, dentre eles, os mais comuns em um estágio mais brando da doença são dores de cabeça na região frontal, febre, náuseas, vômitos. Em um segundo estágio caracterizado por uma forma mais agressiva da continuação da doença estão os sintomas: alucinações, coma, estado mental alterado, torcicolo, etc.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico pode ser feito via hemograma. Em caso positivo, o exame acusará leucocitose. Haverá predomínio de neutrófilos, presença de hemácias, elevação de proteínas e queda da glicose plasmática. A confirmação diagnóstica é obtida pelo encontro de trofozoítos móveis no exame a fresco do sedimento do LCR e pela cultura desse material, além de testes realizados com IgM para este parasito. 1

TRATAMENTO E PREVENÇÃO

Os casos relatados desta doença foram submetidos à tratamento com anfotericina B em doses elevadas, que deve ser realizado o quanto antes posteriormente à detecção da doença para que se cause o mínimo de danos possíveis aos tecidos do indivíduo infectados. Porém, há um altíssimo risco de óbito em grandes relatos numéricos desta doença, sendo considerada uma doença altamente perigosa. Estas doses de anfotericina B devem ser instituídas o mais por via sistêmica e intratecal. O tratamento também pode ser realizado com Rifampicina, Fenitoína, Dexametazona, etc.

Quanto à profilaxia, nada pode-se recomendar a não ser cuidados com águas com registros de contaminação por Nageleria fowleri e em casos de piscinas, procurar conhecer os procedimentos de limpeza e manutenção da água, bem como temperatura, uma vez que em temperatura abaixo de 30°C estes parasitos não se fazem presentes em alto grau como fazem em temperaturas maiores que estas, além de padrões antissépticos utilizados por clubes e chácaras que possuem piscinas, lagos, etc.

EPIDEMIOLOGIA

Em casos relatados de Naegleria fowleri, verifica-se que este parasito se distribui de forma cosmopolita. Porém, sobretudo, há um maior índice de presença desta espécie em países das Américas, tais como Brasil, Peru, Venezuela, Chile e Estados Unidos.

Pode-se ter casos deste parasito espalhados em mais locais do globo, porém, em casos de estudo, verifica-se a presença destes em larga escala nos países supracitados.

Entamoeba gingivalis

TAXONOMIA

• Reino: Protista

• Filo: Sarcomastigophora

• Subfilo: Sarcodina

• Classe: Lobozia

• Ordem: Amoebida

• Família: Entamoebidae

• Gênero: Entamoeba

CARACTERÍSTICAS GERAIS

É uma ameba parasita da boca do homem e de alguns animais, como macaco, cão e gato. A Entamoeba gingivalis apresenta uma grande sinonímia: Amoeba gingivalis - Gros, 1849. Amoeba buccalis - Steinberg, 1862. Amoeba dentalis - Grassi, 1879. Entamoeba maxillaris – Doflein, 1901. Entamoeba pyogenes – Berdum e Bruyant, 1911. Entamoeba buccalis – Bass e Johns, 1915. Comumente encontrada no tecido gengival em torno dos dentes, e está envolvida na etiologia de doenças periodontais, podendo ou não causar lesões. Alguns autores afirmam que este protozoário não possui um quadro patogênico, no entanto, há evidências plausíveis a favor de seu potencial patogênico.

MORFOLOGIA

Não possui cisto, sendo o trofozoíto a única forma de vida no ciclo vital do parasita. Possui entre 10 à 35 micrômetros de diâmetro. Possui movimentação rápida através de pseudópodes lobosos, grandes e hialinos¹. Possui ectoplasma claro, endoplasma granuloso, vacúolos alimentares contendo restos celulares, bactérias e hemácias. O núcleo é aproximadamente esférico, membrana nuclear com grânulos de cromatina situados muito próximos uns dos outros, cariossomo central, ou seja, núcleo comum ao gênero. Distinção entre E. e E. histolytica gingivalis pode ser difícil. As aparências morfológicas de E. e E. histolytica gingivalis são bastante semelhantes, embora os trofozóitos de E. gingivalis tendem a ser comparável maior (10-35 mM vs 15-20 um).

Figura 6

BIOLOGIA

A E. gingivalis parasita a cavidade oral do homem, cão, gato e macaco. É descrita sua presença o escarro, nas gengivas, ao lado dos dentes e principalmente na placa bacteriana dentária, já que o protozoário não está livremente distribuído na cavidade bucal e sim restrito aos acúmulos de placas dentais. O substrato para nutrição de E. gingivalis é composto de leucócitos, células epiteliais, bactérias e outros protozoários. Os trofozoítos sobrevivem até 48 horas a 15° C. São anaeróbios. A reprodução ocorre por divisão binária.

PATOLOGIA

Como dito anteriormente, apesar de alguns autores afirmarem que não existem características patológicas presente no parasita, podendo até ser benéfica à saúde bucal por fagocitarem bactérias, pequenos protozoários e restos celulares,no entanto grande parte diz que a E. gingivalis é o agente etiológico de doenças periodontais. Essa afirmação a favor da patologia da ameba se fundamenta na capacidade desse protozoário em fagocitar eritrócitos, capacidade esta ausente em organismos não-patogênicos.

Figura 7

SINTOMATOLOGIA

Segundo Lyons e Scholten (1983), os principais sintomas acometido pela E. gingivalis são:

• Edema

• Sangramento gengival

• Úlceras de palato

• Halitose

• Mal estar geral

• Dor de cabeça

Fatores como o tabagismo, uso de goma de mascar, consumo de bebidas alcoólicas e higiene precária podem otimizar a instalação desses protozoários na cavidade oral. O índice de positividade para protozoários orais aumenta com a diminuição da qualidade da higiene oral, no entanto, uma excelente higiene pode evitar, porém não exclui a possibilidade de contaminação. É consenso entre os autores que é necessário um substrato sólido (órgão dental ou próteses) para que E.gingivalis se estabeleça.

TRANSMISSÃO

Ocorre através da saliva: perdigotos, beijos, talheres e copos contaminados.

Figura 8

DIAGNÓSTICO

Vários métodos de diagnóstico de E. gingivalis são descritos, diferindo quanto à sensibilidade e consenso de eficácia. A maioria dos autores descreve a cultura in vitro como método eficaz para detecção do parasita; outros, defendem a utilização de esfregaços corados por diferentes técnicas e outros, ainda, se utilizam de exames a fresco de material obtido por lavado bucal.

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

Estudos mostram que há evidências da E. gengivalis tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, demostrando a presença em praticamente em todos os continentes.

PROFILAXIA E CONTROLE

• Higiene bucal adequada, porém a boa higiene não exclui a doença.

• Evitar o contato com a saliva de outras pessoas.

• O uso de drogas de conhecida eficácia amebicida como: hidrocloreto de emetina, um derivado da ipecacuanha e o metronidazol.

Dientamoeba fragilis

Pertencente ao gênero dientamoeba, esta a espécie Dientamoeba Fragilis. Quando se instala no individuo inicia um processo infeccioso chamado de Dientamoebíase.

MORFOLOGIA

Geralmente são arredondados podendo variar bastante de tamanho, no intervalo de 6 a 12mm.

CICLO DE VIDA

Figura 9

The complete life cycle of this parasite has not yet been determined, but assumptions were made based on clinical data. To date, the cyst stage has not been identified in D. fragilis life cycle, and the trophozoite is the only stage found in stools of infected individuals . D. fragilis is probably transmitted by fecal-oral route and transmission via helminth eggs (e.g.,Ascaris, Enterobius spp.) has been postulated . Trophozoites of D. fragilis have characteristically one or two nuclei ( , ), and it is found in children complaining of intestinal (e.g., intermittent diarrhea, abdominal pain) and other symptoms (e.g., nausea, anorexia, fatigue, malaise, poor weight gain).

SINTOMATOLOGIA

Podendo ser sintomática ou assintomática dependendo do caso, sendo que na maioria das vezes apresenta sintomas apenas quando ocorre uma infecção de caráter grave, apresenta sintomas comuns as infecções causadas por amebas, como por exemplo: disenteria, náuseas, quadros de diarreia que podem ser regulares, começando e terminando com uma variação constante, também podem ocorrer casos de constipação e desconforto intestinal.

Outro sintoma comum nos casos de infecção por Dientamoeba Fragilis são as cólicas abdominais caracterizadas por dor intensa o que ocasiona perda de apetite e consequentemente perda de peso, também pode ocorrer cansaço, fadiga.

PATOLOGIA

A Dientamoeba Fragilis ao se instalar no individuo, têm preferencia por habitar o intestino grosso, onde forma ninhos. Podendo causar inflamações, na maioria das vezes de pouca relevância. A Dientamoeba Fragilis é uma ameba pequena que pode levar o hospedeiro a sofrer de distúrbios gastrointestinais.

INFECÇÃO

Na maioria dos casos registrados de infecção parasitaria causada pela Dientamoeba Fragilis, os hospedeiros se encontravam em condições precárias de saneamento e de higiene, o que permite concluir que a infecção é causada por via fecal-oral, uma vez que pessoas parasitadas ao defecarem em locais inapropriados contaminam a vegetação e a água, e posteriormente ao haver o contato de outras pessoas com este material contaminado pela matéria fecal, a infecção ocorre sem maiores problemas, podendo inclusive ocorrer casos de reinfecção.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Entamoeba Fragilis é simples de ser realizado, apesar da semelhança com outras amebíases e dientamoebiases, uma vez que é possível encontrar a Dientamoeba Fragilis através do exame de fezes de indivíduos suspeitos.

TRATAMENTO

O tratamento de Dientamoeba Fragilis é muito semelhante ao de outras infecções causadas por entamoebas, amebas e protozoários em geral, se utilizando de medicações como metronidazol, iodoquinol, tetraciclina, e doxiciclina. Porém em mulheres gravidas e crianças muito pequenas esses medicamentos podem ter efeitos colaterais mais graves, por isso seu uso é suspendido.

PRECAUÇÕES QUANTO AO TRATAMENTO DE MULHERES GRÁVIDAS

No caso de infecção em mulheres gravidas ou lactantes, a utilização ou não de medicamentos deve ser muito bem analisada, já que os medicamentos podem acarretar aborto espontâneo, ou no caso de mulheres lactantes pode gerar consequência futuras a criança que ingerir leite materno contaminado pelo medicamento.

CONTAMINAÇÃO

A Dientamoeba Fragilis causa uma infecção com caráter contagioso, uma vez é transmitida de pessoa para pessoa de forma direta ou indireta, pois pode contaminar uma pessoa saudável através da saliva, sangue ou fezes de uma pessoa infectada, causando assim infecção na pessoa anteriormente saudável, outras formas de transmissão são através de agulhas sujas, tosse, contato sexual e via placentária.

COMPLICAÇÕES

Raramente ocorrem quadros com complicações em infecções causadas por Entamoeba Fragilis, costumam apresentam apenas disfunções simples, como diarreias e desconforto abdominal, não ocasionando sintomas graves.

Figura 10: Dientamoeba fragilis . Exame de montagem molhada. Apenas o pseudopodium hialina (seta) e citoplasma granular do trofozoito são vistos. Com este tipo de exame, o núcleo não é visível. A identificação correta do trofozoita só é possível com métodos de coloração permanente (por exemplo, tricrômico, hematoxilina, Giemsa).

Figura 11: Dientamoeba fragilis . É mancha de Giemsa. Acima, um trofozoíto mononucleada. Abaixo, dois trofozoítos binucleados. Com este método de coloração simples, microscopistas experientes podem facilmente identificar este parasita.

Figura 12: Dientamoeba fragilis. . Esquerda, dois trofozoítos mononucleares.Direita, um trofozoíto binucleado. Os cariossomas fragmentados são facilmente visto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. VISVESVARA, G.S. et al. Pathogenic and opportunistic free-living amoebae: Acanthamoeba spp.,Balamuthia andrillaris, Naegleria fowleri, andSappinia diploidea. FEMS Imunology & Medical Microbiology. Vol. 50, Issue 1. 11/04/2007.

2 Mónica Liliana Peralta RODRÍGUEZ, M. L. P. OVIEDO, J. J. A. Amibas de vida libre em seres humanos. Salud, Barranquilla, Dic 2009, vol.25, no.2, p.280-292. ISSN 0120-5552.

3 FAVORETO, S. J.; MACHADO, M. I. Estudo de Frequência, Morfologia e Diagnóstico da Entamoeba gingivalis, Gros,1849. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberlândia, 28:379-387, out-dez, 1995.

4 Rohrer, Finlo. Pros and cons of DIY dentistry. 2007. BBC News Magazine Web.<http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/magazine/7045263.stm>. (Figura 6, )

5 Rohrer, Finlo. Pros and cons of DIY dentistry. 2007. BBC News Magazine Web. <http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/magazine/7045263.stm>. (Figure 7).

6 Life Cycle (Entamoeba gingivalis). Disponível em: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Frames/GL/IntestinalAmebae/body_IntestinalAmebae_page1.htm> Acesso em: 11 jun. 2013. (Figura 8).

7 WINDSOR J.J.; JOHNSON E.H. Dientamoeba fragilis: the unflagellated human flagellate. Department of Microbiology and Immunology, College of Medicine, Sultan Qaboos University, Muscat, Sultanate of Oman.

8 Lagacé-Wiens PR, VanCaeseele PG, Koschik C. Dientamoeba fragilis: an emerging role inintestinal disease. CMAJ • August 29, 2006 • 175(5).