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24 JADA, Vol. 11 - N.o 5, Setembro/Outubro 2011

Na medicina dentária con-temporânea, os médicosdentistas são confronta-dos diariamente com de-cisões clínicas relaciona-

das com dentições afectadas por cá-ries extensas ou fracturas subgengi-vais. O médico dentista tem emconsideração a sintomatologia clínicae as preocupações dos pacientes paradeterminar se o dente ou dentes de-vem ser extraídos ou restaurados.Como é óbvio, encontramo-nos numaépoca de implantes dentários, umaera na qual os esforços heróicos pararecuperar dentes extensivamente da-nificados estão em declínio. No entan-to, isto não significa que os médicosdentistas devam abandonar os méto-dos geralmente utilizados para pre-servar a dentição natural – métodoscomo a restauração complexa, o trata-mento endodôntico possivelmente si-multâneo e o tratamento periodontal.Além disto, se o paciente desejarmanter toda ou parte da sua dentição,desde que os resultados destas opçõesde tratamento sejam previsíveis, omédico dentista deve considerar res-peitar esses desejos.Quando a cárie ou as fracturas são

extensas e subgengivais, o médicodentista poderá optar por utilizar oalongamento coronário para expor aestrutura dentária sólida e desta for-ma facilitar o tratamento restaura-dor. O nosso objectivo neste artigo érever os objectivos, os princípios ci-rúrgicos e a cicatrização associados àcirurgia para alongamento coronário.Avaliamos ainda os possíveis resulta-

Introdução. Os autores fizeram uma revisão da literatura sobre os fun-damentos básicos, os princípios cirúrgicos, as contra-indicações e a cicatri-zação associados à cirurgia para alongamento coronário periodontal. Apre-sentaram um caso clínico de alongamento coronário com cirurgia óssea res-sectiva.Tipos de Estudos Revistos. Os autores avaliaram estudos clínicos eradiográficos, assim como revisões da literatura. Seleccionaram apenas pu-blicações relacionadas com a exposição cirúrgica da dentição natural parafacilitar o tratamento restaurador, por preocupações estéticas ou ambos osmotivos.Resultados. O alongamento coronário periodontal pode ser utilizado paramelhorar a estética numa situação de erupção passiva alterada. Além dis-so, em dentes com fracturas, cáries subgengivais ou ambas, este tratamen-to pode criar um espaço biológico e, caso necessário, o comprimento sufi-ciente que permita o «efeito férula» o qual facilita o tratamento protético. Acirurgia para alongamento coronário envolve várias técnicas, como gengi-vectomia ou gengivoplastia ou retalhos posicionados apicalmente, podendoincluir cirurgia óssea ressectiva. Alguns autores revelaram que devemosconsiderar cerca de 3 milímetros de tecido mole supragengival coronalmen-te à crista alveolar e poderá demorar no mínimo três meses a completaresse crescimento vertical.Implicações Clínicas. Deve-se esperar pelo menos três meses para ini-ciar o tratamento protético final e, possivelmente, até seis meses em áreasesteticamente importantes, visto que a margem gengival livre requer ummínimo de três meses para estabelecer a sua posição vertical final. Os mé-dicos dentistas devem estar conscientes de que a cirurgia óssea ressectivapode afectar a estabilidade periodontal e poderá apresentar uma contra-in-dicação para o alongamento coronário.Palavras-Chave.Alongamento coronário; gengivoplastia.© 2010 American Dental Association. Translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., with the per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(6):647-655.

R E S U M O

Dr. Hempton, professor clínico associado, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Tufts,Boston. Também tem uma clínica privada de periodontia e implantologia em Dedham, Mass.Dr. Dominici, endodontista e membro do corpo docente, Programas de Residência de Prática Geral eResidência Prostodôntica, Centro Médico da Administração de Veteranos Michael E. DeBakey,Houston.Endereço para correspondência: Dr. Hempton, 347 Washington St., Suite 103, Dedham, Mass. 02026,e-mail: «[email protected]».

Alongamento coronário contemporâneoTimothy J. Hempton, DDS; John T. Dominici, DDS, MS

P R Á T I C A C L Í N I C A

JADA, Vol. 11 - N.o 5, Setembro/Outubro 2011 25

dos positivos e negativos deste tratamento e apre-sentamos um caso clínico acompanhado duranteoito anos, para ilustrar os conceitos expostos nestarevisão.Utilizámos os motores de busca PubMed e Goo-

gle Scholar para identificar bibliografia pertinentesobre o alongamento coronário e a restauração,utilizando as palavras-chave «férula», «espigões»,«pinos», «retenção de espigões», «fractura radicu-lar», «endodontia», «restauração de cotos», «dese-nhos de espigões», «resistência à fractura» e «espi-gão e falso-coto».

FUNDAMENTO LÓGICO DA CIRURGIA PARAALONGAMENTO CORONÁRIO

Preocupações estéticas e funcionais. As indi-cações da cirurgia para alongamento coronário sãoa melhoria da estética, a exposição de cáries sub-gengivais, a exposição de uma fractura ou qual-quer combinação destas. A cirurgia para alonga-mento coronário tem sido categorizada como esté-tica ou funcional. O termo «funcional» está relacio-nado com a exposição da cárie subgengival,exposição de uma fractura ou de ambas. Discute--se frequentemente o alongamento coronário nossextantes anteriores no contexto da cirurgia esté-tica. A exposição excessiva de gengiva pode ocor-rer quando a erupção passiva estiver atrasada. Oresultado é o surgimento de pequenas coroas clíni-cas. Na presença de uma linha labial média oualta, este problema é mais visível. Se o pacientedesejar uma dentição anterior com um compri-mento dentário mais normal, poderá justificar-seo tratamento ressectivo que expõe as coroas ana-tómicas.1,2

De facto, o tratamento estético e funcional po-dem ser convergentes na área estética quando acárie subgengival se estende pouco ou nada à raiz.Nestes casos, o médico dentista poderá precisar deum «stent» cirúrgico como guia para determinar aposição das novas margens coronárias. Se for pre-ciso remover o tecido interdentário durante a ci-rurgia, pode-se reduzir ou eliminar a probabilida-de de um comprometimento estético através decontornos coronais protéticos compensantes. Omédico dentista pode ocultar ou corrigir as áreasde espaços interdentários alargados que possamresultar da cicatrização do procedimento cirúrgicoao aumentar e alargar as áreas de contacto da co-roa de modo a acomodar a nova morfologia das pa-pilas interdentárias.Ao executar o alongamento coronário em áreas

da dentição visíveis no sorriso, o médico dentistadeve ter em atenção o risco de comprometimento

estético relacionado com a estrutura gengival.Numa área esteticamente importante na qual amargem gengival livre possa estar localizada sig-nificativamente coronal às junções amelo-cimentá-rias (JAC) da dentição, a eliminação destes tecidosem excesso poderá não ser um risco elevado para odesenvolvimento de uma situação problemática.Isto é válido mesmo que não estejam planeadascoroas totais, desde que os tecidos interdentáriosnão sejam envolvidos no processo da eliminação.3

No entanto, o tratamento ressectivo pode causar aexposição radicular vestibular se a margem gengi-val livre já se aproximar das JAC. Outra preocu-pação é a alteração morfológica das papilas inter-dentárias da região anterior da dentição depois dacicatrização. Podem desenvolver-se triângulos ne-gros se após a eliminação a distância entre a áreade contacto e a crista óssea interdentária for supe-rior a 5 milímetros.4

O espaço biológico. Além de exporem a estru-tura dentária supragengival para o tratamentorestaurador, os médicos dentistas removem os te-cidos para que as margens coronárias não afectemo denominado espaço biológico. Uma revisão da li-teratura revela diferentes opiniões em relação aocomprimento ocluso-apical do espaço biológico.Gargiulo et al.5 descreveram as dimensões da jun-ção dentogengival, referindo que o comprimentomédio da junção dentogengival era de 2,04 mm.Identificaram ainda os subcomponentes da junçãodentogengival como inserção de tecido conjuntivo(valor médio: 1,07 mm) e inserção epitelial (valormédio: 0,97 mm). Vacek et al.6 também investiga-ram as dimensões da junção dentogengival emamostras de cadáveres humanos. Declararam va-lores médios de 0,77 mm para a inserção de tecidoconjuntivo e 1,14 mm para a inserção epitelial. In-gber et al.7 sugeriram que o termo «espaço biológi-co» estivesse relacionado com o valor médio dajunção dentogengival – isto é, aproximadamente 2mm. Aconselharam que se adicionasse 1 mm coro-nalmente à junção dentogengival de 2 mm paraperfazer uma distância óptima entre a crista ós-sea e uma margem de restauração. Os autoresjustificaram que «a adição desse milímetro à mé-dia de 2 mm do espaço biológico estabelece umadimensão mínima de 3 mm coronalmente à cristaalveolar, que é necessária para permitir a cicatri-zação e a restauração adequada do dente.»7 Ne-vins e Skurow8 também descreveram a importân-cia de uma dimensão biológica de 3 mm a separarpor uma distância segura a crista óssea da placabacteriana associada às margens coronárias.Na prática contemporânea admite-se geralmen-




te que uma distância de 3 mm reduz significativa-mente o risco de perda do ligamento periodontalinduzida pelas margens de restauração subgengi-vais. Foi demonstrado num estudo clínico humanoque a colocação da restauração próxima à cristaóssea induzia inflamação crónica.9 Para além dis-to, os resultados de uma investigação animal en-volvendo avaliação histológica indicaram que asmargens da restauração que afectavam a cristaóssea poderiam causar reabsorção óssea.10

Comprimento da férula. A férula é um anelou cápsula de metal utilizado para fortalecer umaestrutura. O Glossário de Termos Prostodônticosde 2005 da revista The Journal of Prosthetic Den-tistry define uma férula como uma banda ou anelde metal utilizada para se ajustar à raiz ou coroade um dente.11 Sorensen e Engelman12 redefiniramo efeito da férula como «um colar metálico da co-roa de 360 graus que envolve as paredes paralelasda dentina, estendendo-se coronalmente ao ombroda preparação.» A Figura 1 ilustra um dente pre-parado e restaurado com uma férula e um dentepreparado e restaurado sem férula.Para uma melhor compreensão do conceito de

férula, devemos examinar a dinâmica relacionadacom as coroas totais utilizadas como opção restau-radora quando a estrutura dentária sofreu danosgraves. Muitas vezes o médico dentista substitui aestrutura dentária perdida com uma restauraçãobase antes de fazer a preparação final para umacoroa total. Além disso, se a destruição na estrutu-ra dentária tiver afectado a polpa ou se sobrarpouca estrutura dentária supragengival residual,

poderá ser necessário proceder ao trata-mento endodôntico e à colocação simul-tânea de um espigão e de um falso-coto,de modo a permitir a retenção intraca-nalar da restauração. A colocação darestauração base causa um aumento naaltura, largura ou ambas da coroa clíni-ca, aumentando deste modo a retençãoda coroa total. No entanto, nestas cir-cunstâncias, a preparação supragengi-val da coroa poderá resultar numa mar-gem parcialmente ou inteiramente as-sente no material da restauração base.Um conceito protético básico é o de

que se obtém a maior parte da retençãoe resistência, que impede que ocorra odeslocamento da restauração, no terçoapical da preparação. É neste local queo paralelismo é mais crítico. Geralmen-te, nesta situação, depois da colocaçãode uma coroa total, as forças de oclusão

poderão ser transmitidas à restauração base.Quando se coloca uma restauração de espigão e

falso-coto para reter a base do coto, as forças oclu-sais podem ser emitidas para a interface entre aface interna da raiz e o espigão. O médico dentistapreenche esta área com cimento para facilitar aretenção do espigão. As propriedades físicas do ci-mento tornam-se críticas. O desgaste do cimentosob pressão oclusal pode causar o deslocamento doespigão e do falso-coto ou, pior ainda, a fracturado dente.A vantagem da exposição de estrutura dentária

adicional neste cenário clínico é o facto de a prepa-ração dentária poder estender-se 1 a 2 mm numadirecção mais apical. Esta estrutura dentária adi-cional exposta cirurgicamente é proporcionadajuntamente com a exposição do espaço biológico,de maneira a que a coroa não invada a inserção;está assim facilitado um resultado protético maisprevisível.13

Esta exposição adicional de estrutura dentáriapode contribuir para a formação de uma férula.Ou seja, a margem da restauração está 1 a 2 mmcircunferencialmente apical em relação ao pontomais apical da restauração base ou do falso-cotoreconstruído. Este comprimento de férula – com-primento da estrutura dentária sólida encaixadana coroa total – poderá permitir que as forças deoclusão se dispersem pelo ligamento periodontalem vez de concentrar as pressões no espigão e nofalso-coto intrarradicularmente, o que pode au-mentar a probabilidade de destruição do dente ouda restauração. Libman e Nicholls14 recomenda-

Férula Sem Férula

Férula Sem Férula

Figura 1. A. Dente preparado para uma coroa total com uma férula. B. Dente preparado para uma coroa total sem férula.


par-se com a quantidade e qualidade de tecidosgengivais residuais que ficam depois de o tecidoressecado ter cicatrizado completamente.Como consequência, a primeira preocupação a

ter na remoção ou no desenho do retalho é a altu-ra da gengiva presente nas faces vestibular e lin-gual do dente ou dentes em questão. O médicodentista pode realizar a remoção de tecido atravésde uma gengivectomia utilizando um bisturi, umbisturi eléctrico ou laser. Os lasers conquistaram oseu lugar nos tratamentos dentários convencio-nais para utilizações em gengivectomias ou gengi-voplastias.19 A remoção de tecido com laser podeproporcionar uma exposição adequada da estrutu-ra dentária com sangramento mínimo ou nulo.Este tipo de remoção de tecido pode originar umcampo seco, permitindo assim que o clínico colo-que uma restauração imediatamente.No entanto, o clínico não deve ignorar a preocu-

pação relativa à largura da gengivanum comprimento apical oclusal.Maynard e Wilson20 recomendaramum mínimo de 3 mm de gengivaaderida durante o tratamento res-taurador subgengival. Uma gengi-vectomia, independentemente daferramenta que o médico dentistautilize para realizar a remoção, podecausar a remoção completa do tecidogengival aderido.

Se a remoção de tecido mole através de umagengivectomia resultasse numa largura gengivalpós-operatória inferior a 3 mm, deveria conside-rar-se o retalho posicionado apicalmente comouma alternativa à gengivectomia simples.21,22 Se onível de gengiva antes do tratamento for mínimo,o médico dentista poderia fazer uma incisão sulcu-lar e posicionar o retalho apicalmente à crista ós-sea.23 Isto não só iria preservar a quantidade degengiva como também iria aumentar a largura dagengiva aderida depois da cicatrização.Outro parâmetro a ter em conta é a necessidade

de visualizar o osso. Se a crista óssea subjacenteestiver a menos de 3 mm do nível da eliminaçãogengival, então o médico dentista deve considerarrealizar um retalho de acesso. Uma remoção sim-ples do tecido iria provavelmente resultar numnovo crescimento do tecido mole se a crista ósseaestivesse a menos de 3 mm apicalmente à margemgengival livre existente. Além disso, o acesso aoosso cria a oportunidade de realizar a cirurgia adi-cional do osso caso o médico dentista também pre-tenda expor uma férula.Gestão óssea. Garber et al.24 referiram em re-

ram uma férula de pelo menos 1,5 mm. Alguns in-vestigadores afirmaram que a férula não é neces-sária,15,16 argumentando que o comprimento do es-pigão e o tipo de cimento utilizados invalidam apreocupação em obter uma férula. Morgano eBrackett17 aconselharam que não se abandonasseo princípio protético de colocar uma férula.Como resultado da preocupação em obter uma

férula, o alongamento da coroa de um dente comestrutura dentária supragengival mínima poderáenvolver a remoção cirúrgica adicional de tecido.Ou seja, o médico dentista poderá ter de removertecido mole e tecido duro para facilitar o desenvol-vimento de um espaço biológico de 3 mm, assimcomo um comprimento de férula de 1,5 mm.A tentativa de obter uma férula através de eli-

minação adicional tem os seus problemas. Ge-gauff18 indicou que a tentativa de obter uma férulaadequada através do alongamento coronário pode-rá resultar no comprometimento dodente e em pressão biomecânica.Realçou ainda que a deslocalizaçãomais apical da margem coronáriaapós os procedimentos de alonga-mento coronário originava uma pre-paração com uma secção cruzadamais fina. Esta redução adicionada àrelação coroa/raiz alterada poderiaresultar num dente enfraquecido. Aextrusão ortodôntica poderá ser ou-tra opção para expor a estrutura dentária nalgu-mas situações clínicas. Qualquer método utilizadopara aumentar o comprimento de férula irá redu-zir o comprimento da raiz dentro do osso e possi-velmente tornará a relação coroa/raiz desfavorá-vel. Para além disto, os procedimentos cirúrgicos eortodônticos adicionam-se ao custo da restauraçãodo dente e prolongam a duração do tratamento.A maioria das investigações sobre a férula teve

a forma de estudos in vitro de dentes unirradicu-lares. A influência do efeito da férula em dentesmultirradiculares é um assunto que requer maiorinvestigação. Para além disto, sem investigaçãoclínica ou possíveis dados de suporte, o clínicodeve questionar se o tratamento restaurador ade-quado ainda pode ser realizado na ausência deuma férula ou quando esta está mais curta que oreferido nos estudos in vitro.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BÁSICOS DEALONGAMENTO CORONÁRIO

Tecido mole. Para planear um procedimento dealongamento coronário, um médico dentista devepensar em três dimensões. Também deve preocu-

O alongamento dacoroa de um dente com

estrutura dentáriasupragengival mínima

pode envolver aremoção cirúrgicaadicional de tecido.




lação à implantologia estética: «The tissue is theissue, but the bone sets the tone». De facto, esteconceito também se ajusta aos resultados da cirur-gia periodontal. A chave para o sucesso é umaanálise tridimensional dos objectivos clínicos asso-ciada ao componente ósseo da cirurgia propostapara alongamento coronário. A primeira dimensãoé a ocluso-apical, a segunda é a mesio-distal e aterceira é a vestíbulo-lingual.Dois termos que descrevem a cirurgia óssea são

«osteotomia» e «osteoplastia». A «osteotomia» refe-re-se à remoção de ossos de suporte; a «osteoplas-tia» refere-se à remoção de ossos que não têm essafunção de suporte. Em relação às ferramentas uti-lizadas para a cirurgia óssea, o médico dentistapode utilizar cinzéis manuais, instrumentos rota-tórios de alta velocidade ou um aparelho de cortepiezoeléctrico. Independentemente da ferramentaque o médico dentista utilize, deve assegurar-sede que o osso em tratamento é cons-tantemente hidratado durante oprocedimento, de modo a prevenir anecrose, a cicatrização demorada e ador pós-operatória associadas.Quando se realiza a cirurgia ós-

sea ressectiva para eliminar defor-midades ou reconstruir osso saudá-vel para expor a estrutura dentária,os contornos finais da estrutura ós-sea subjacente influenciam os teci-dos gengivais sobrejacentes.25 Caso o osso tenhauma arquitectura correcta após o tratamento, a ci-catrização das feridas origina uma arquitecturagengival curvada com mínima profundidade dosulco. A redução obtida na profundidade de sonda-gem pode ser conservada a longo prazo em não fu-madores e ex-fumadores que mantenham uma hi-giene oral adequada e obedeçam ao programa demanutenção aconselhado.26

Caso continue a existir uma arquitectura inver-tida após se ter submetido um dente com um pe-riodonto envolvente saudável ao alongamento co-ronário, poderá ocorrer uma recidiva com tecidogengival em excesso na fase de cicatrização. Estarecidiva resultaria na exposição inadequada dadentição tratada. Se o paciente tiver doença perio-dontal e defeitos intraósseos associados juntamen-te com a necessidade de alongar uma coroa dentá-ria, o médico dentista deve eliminar essas defor-midades e estabelecer uma arquitectura correcta.O fracasso na eliminação de deformidades ósseasaumenta um risco de presença de bolsas após a ci-rurgia.27,28

A extensão da cirurgia óssea ressectiva. Ao

decidir qual e quanto osso deve ser removido, aprimeira preocupação do médico dentista é deter-minar se a lesão associada ao dente requer umtratamento de restauração de Classe V, de ClasseII ou uma coroa total. Se a lesão estiver localizadaapenas na face vestibular, o médico dentista poderealizar a remoção óssea necessária apenas naface vestibular ou lingual. Para além disto, a eli-minação seria limitada à alteração do osso na di-mensão ocluso-apical, desta forma atingindo umadimensão de exposição dentária 3 mm acima dacrista (distância para um espaço biológico). O re-talho para este procedimento poderia ser um reta-lho de um dente com duas incisões de libertaçãovertical adjacentes.Quando o dente for tratado com uma restaura-

ção de Classe II ou uma coroa total, o osso inter-proximal poderá precisar de eliminação. Nestecaso, o médico dentista elimina o osso interproxi-

mal para estabelecer uma distânciaconsiderada ideal entre a margemrestauradora e o nível de osso novo emais apical. Como consequência, oosso interproximal fica apical aoosso vestibular e lingual. O médicodentista, tendo criado uma arquitec-tura invertida, precisa de avaliar asegunda dimensão, a dimensão me-sio-distal. Para restabelecer uma ar-quitectura correcta, o médico dentis-

ta necessitaria de eliminar o osso vestibular e lin-gual mesialmente e distalmente à área interproxi-mal.A terceira dimensão na cirurgia óssea é a di-

mensão vestíbulo-lingual. O biótipo periodontalestá relacionado com a espessura dos tecidos pe-riodontais. Os biótipos espessos podem ser com-postos por osso espesso, tecido mole espesso ouambos. Depois de elevar o retalho, o médico den-tista poderá reparar numa saliência óssea ouexostose. O osso espesso surge frequentemente naface palatina da dentição molar maxilar.29 Tam-bém pode estar presente no bordo lingual da man-díbula.30 Horning et al.31 examinaram 52 amostrasde esqueletos recentes e relataram alargamentosdo osso alveolar vestibular associados a 25 porcen-to do total dos dentes examinados. Foi recomenda-da originalmente por Schluger32 em 1949 e maistarde por Friedman33 em 1995, a redução das sa-liências ósseas ou uma exostose por osteoplastia.Na nossa opinião, a redução dos alargamentos doosso alveolar reduz o risco de recidiva do tecidomole pós-operatório.Num alongamento coronário estético, a remoção

Num alongamentocoronário estético, a

remoção óssea tem umpapel importante nalocalização final da

margem gengival livreapós a cicatrização.


óssea tem um papel importan-te na localização final da mar-gem gengival livre após a cica-trização. Coslet et al.34 descre-veram a situação clínica conhe-cida como «erupção passivaalterada». Nesta situação, agengiva em excesso cobre a co-roa anatómica, causando assimuma coroa clínica curta. O sis-tema de classificação descritopelos autores indicou que nal-guns casos, quando a gengivaestá significativamente coronalà JAC, a crista óssea poderáestar localizada na ou próximada JAC. Para um resultadoprevisível nestes casos, a ele-vação do retalho com acesso àcrista óssea vestibular permiteque o médico dentista visualizee elimine uma quantidade ade-quada de osso.A erupção passiva alterada

também pode ser observadanos sextantes posteriores. Ascoroas clínicas da dentição posterior podem sersignificativamente mais pequenas que as coroasanatómicas. Em casos nos quais é necessário umtratamento protético fixo, a reposição da margemgengival livre ao nível da JAC poderá ser o sufi-ciente para expor cáries e estabelecer áreas gengi-vais de espaços interdentários alargados higieni-záveis.35 Nestes casos, o efeito no suporte perio-dontal é insignificante, visto que a eliminação dotecido mole e do osso é essencialmente a elimina-ção dos tecidos periodontais em excesso.Contra-indicações da cirurgia óssea. A os-

teotomia torna-se um risco quando a estabilidadeda dentição tratada pode ser afectada. Geralmen-te, os médicos dentistas devem abster-se de remo-ver osso em excesso caso isso comprometa a rela-ção coroa/raiz. Para além disso, a remoção do ossona região das furcas associada a um tronco radi-cular curto é uma preocupação,36 devendo o médi-co dentista também evitar remover osso na áreada furca dentária.37

Cicatrização de feridas. Depois da conclusãodo procedimento cirúrgico, começa a fase de cica-trização. As investigações demonstraram quequando o clínico cria um retalho posicionado api-calmente com um procedimento de cirurgia óssearessectiva, o espaço biológico restabelece-se a umnível apical.38 Alguns investigadores observaram

que se a margem do retalho estiver posicionada aonível da crista óssea, ocorre um aumento verticalou recidiva pós-operatórios nos tecidos moles cer-ca de 3 mm acima da crista.39,40 Se a margem doretalho for colocada a um nível mais coronal àcrista óssea recentemente instituída, foi observa-do um menor aumento vertical ou recidiva nos te-cidos moles acima da crista.41

Depois de um alongamento coronário, surge fre-quentemente uma questão relacionada com a altu-ra ideal para dar início à preparação dentária fi-nal e realizar as impressões, caso seja necessário,do tratamento restaurador ou protético. Uma cha-ve determinante para o início do tratamento pro-tético é a posição final da margem gengival livre.Isto refere-se particularmente aos casos nos quaiso paciente expressa uma preocupação estética re-lativamente à dentição tratada.Lanning et al.42 demonstraram que o desenvolvi-

mento coronal dos tecidos em cicatrização da cristaóssea têm uma média de 3 mm, três meses após acirurgia. Também determinaram que seis mesesapós a cirurgia, não eram aparentes mais altera-ções significativas na posição vertical da margemgengival livre. Brägger et al.43 também repararamque durante um período de cicatrização de seis me-ses após o alongamento coronário, os tecidos perio-dontais estavam estáveis, com alterações mínimas

Figura 2. Dente 15 preparado para coroa total.A estrutura dentária supragengival não é visívele não há férula.

Figura 3. Radiografia pré-tratamento dodente 15. Os dentes 16 e 15 foram sub-metidos a tratamento endodôntico.

Figura 4. Depois do retalho elevado e antes dacirurgia óssea, a morfologia óssea vestibularencontra-se exposta.

Figura 5. Perspectiva vestibular após acirurgia óssea. A estrutura dentária estáexposta para se estabelecer um espaçobiológico e um comprimento de férula.




ao nível da margem gengival. A partir destas opi-niões, pode-se concluir que relativamente ao trata-mento protético final na zona estética, o período deespera após um procedimento de alongamento co-ronário deve ser de seis meses.

DISCUSSÃO

A cirurgia para alongamento coronário é um pro-cedimento ressectivo utilizado para induzir cirur-gicamente a sua eliminação. Para tal, o clínico ouremove ou posiciona apicalmente os tecidos moles.Para além disto, a estrutura óssea subjacente temum papel crítico na cicatrização final das feridas.

Quando as deformidadesósseas já estão presentes, acirurgia óssea e os retalhosposicionados apicalmenteteriam a dupla vantagemde reduzir as profundida-des de sondagem e de expora estrutura dentária para arestauração. A modificaçãoda morfologia do osso sub-jacente deve ser avaliadaem três dimensões. Em re-lação às lesões proximaisou às coroas totais, a cirur-gia para alongamento coro-nário envolve alterações nadimensão mesio-distal paraestabelecer uma arquitec-tura correcta. Como conse-quência da necessidade dedissipar as alterações nostecidos duro e mole dosdentes adjacentes, o alon-gamento da coroa de umdente com uma lesão proxi-mal torna-se essencialmen-te uma cirurgia a três di-mensões.Relativamente ao trata-

mento protético, o alonga-mento coronário faz comque as áreas gengivais dosespaços interdentários ad-jacentes às coroas totais se-jam mais higienizáveis.Para além disto, este proce-dimento permite ao clínicoestabelecer um espaço bio-lógico e um comprimentode férula. Deve-se equacio-nar a obtenção de uma ex-

posição adequada para estabelecer ambos estesparâmetros devido à possibilidade de comprome-ter o suporte ósseo do dente que é submetido aoalongamento coronário, o suporte ósseo associadoao dente adjacente ou ambos.Em relação ao início do tratamento protético fi-

nal, os investigadores observaram um crescimentovertical médio de 3 mm da gengiva acima doosso.39,40 O posicionamento final da margem gengi-val livre pode ocorrer três meses após a cirurgiamas também pode ocorrer até seis meses após a ci-rurgia. Para as áreas tratadas na zona estética, éaconselhável um período de espera de seis meses.

Figura 6. Arquitectura óssea após a ele-vação de um retalho palatino e antes dacirurgia óssea ressectiva.

Figura 7. Perspectiva palatina da morfologiaóssea após a cirurgia óssea ressectiva. A arquitec-tura correcta é estabelecida a um nível apical.

Figura 10. Perspectiva vestibular do sex-tante posterior do maxilar direito, oito anosapós os tratamentos periodontal e protético.Os dentes 16 e 15 foram restaurados compróteses metalo-cerâmicas.

Figura 11. Radiografia dos dentes 16, 15 e 14 oitoanos após o tratamento com alongamento coro-nário e colocação de coroas totais.

Figura 8. Vista do retalho vestibular posi-cionado apicalmente suturado com suturasperiósseas.

Figura 9. Perspectiva vestibular oito semanasapós a cirurgia para alongamento coronário. Ostecidos periodontais ainda estão em cicatrização. Énecessário rever as medidas de controlo da placabacteriana com o paciente.


CASO CLÍNICO

Uma mulher saudável de 58 anos tinha uma res-tauração subgengival associada ao dente 15 (Figu-ra 2). Uma radiografia pré-operatória indicou quetinha sido realizado tratamento endodôntico jun-tamente com a colocação de espigão e falso-coto.Uma radiografia periapical indicou que o compri-mento radicular associado ao dente 15 parecia seradequado de forma a permitir uma cirurgia óssearessectiva (Figura 3).Como existia um comprimento radicular ade-

quado e não havia férula, o clínico decidiu realizarum procedimento de alongamento coronário. AsFiguras 4 e 5 mostram o retalho a estender-sedesde a face distal do dente 16 até à linha angularmesial do dente 15. Estas imagens apresentam osníveis ósseos antes da cirurgia óssea ressectiva. Oclínico reparou que o comprimento da estruturadentária supraóssea era inadequado para a ins-tauração de um espaço biológico ou de uma férula.O clínico realizou uma cirurgia óssea ressecti-

va, instaurando 4,5 mm de estrutura dentária su-praóssea nas faces vestibular e palatal do dente15. Além disto, o clínico conseguiu uma arquitec-tura óssea correcta que se estendeu desde a facedistal do dente 16 até à face mesial do dente 14.As Figuras 6 e 7 mostram a área depois da cirur-gia óssea ressectiva. Após concluir o tratamentoósseo, o clínico posicionou os retalhos apicalmenteatravés de suturas periósseas (Figura 8). Este tipode sutura liga a um nível apical o retalho ao teci-do conjuntivo ainda existente na face vestibulardo osso vestibular (como descrito por Kramer etal.44).A Figura 9 mostra uma exposição adicional da

estrutura dentária oito semanas após o procedi-mento. Três meses depois da cirurgia, o pacientevoltou ao médico dentista que efectuou a restaura-ção para criar coroas totais associadas aos dentes15 e 16. A Figura 10 é uma fotografia e a Figura11 uma radiografia da área restaurada oito anosapós o tratamento.

CONCLUSÃO

A cirurgia para alongamento coronário pode seruma opção viável para facilitar o tratamento res-taurador ou melhorar a aparência estética. Ao pla-near uma técnica de alongamento coronário, o mé-dico dentista deve avaliar a situação periodontalcompleta do paciente e informá-lo de todas as op-ções de tratamento possíveis. Em casos que englo-bem a possibilidade de um mau resultado estético,de pôr em risco o suporte da dentição envolvida noprocedimento cirúrgico ou ambos, a extracção e o

tratamento com implante ou o tratamento protéti-co convencional poderão ser uma solução melhor.

Conflito de Interesses. Os Drs. Hempton e Dominici não reportaramnenhum conflito de interesses.

Os autores agradecem ao Dr. Jeffrey Harrison, de Wellesley, Mass,pelo tratamento protético realizado no caso clínico apresentado nesteartigo.

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