PREFÁCIO

Tenho feito a apresentação de vários livros ao longo dos últimos anos, fato que muito me prestigia. Ao prefaciar este livro do Dr. Alfredo Halpern não posso deixar de fazer uma reflexão de caráter nostálgico. Nos conhecemos no ano de 1961, quando ambos iniciamos nosso curso de medicina na U.S.P. Fizemos amizade estreita desde o início do curso; junto com mais alguns poucos colegas construímos também intensa vida social fora do ambiente acadêmico. Infelizmente a vida insiste em nos afastar do convívio freqüente desde que nos formamos. Os laços, porém, de solidariedade e companheirismo continuam fortes e inabalados.

Sempre fui grande admirador da inteligência, otimismo, senso de humor e generosidade do Alfredo. Já nos últimos anos da Faculdade destacou-se também por sua prodigiosa memória. Estes ingredientes, associados à honestidade intelectual e a uma enorme experiência acabaram por gerar este médico e professor maduro e reconhecido. O Dr. Alfredo Halpern é, junto com tantos outros colegas, um dos baluartes desta ciência e arte da medicina honesta e consistente a qual todos nós, que fazemos dela mais do que um simples meio de vida, tanto nos orgulhamos de cultivar.

É esta figura, íntegra e preparada, que nos brinda agora com um livro sobre obesidade dedicado ao público em geral – e, porque não, também aos médicos. O texto é claro, com humor fino e sutil; as informações, criteriosas e atualizadas. Não há lugar para qualquer tipo de objetivo dúbio de utilizar esta geradora de tantos sofrimentos e frustrações, com intuitos comerciais. Não há lugar para otimismo juvenil, pois é obra de autor maduro. Não há lugar, porém, para o pessimismo e a desesperança, próprios dos que não conhecem a dinâmica da ciência. Tudo pode acontecer à medida que avançamos no conhecimento do nosso organismo. E, neste setor, parece que podemos esperar, para breve, por algumas boas notícias.

Colocar a obesidade como doença é, segundo penso, o caminho para que as pessoas gordas possam recuperar sua dignidade e auto-estima. Este avanço na subjetividade poderá trazer para muitos o alento e o estímulo necessários para que possam retomar uma luta que será parte de sua vida. Este tipo de abordagem é essencial também para os que convivem com os obesos e que não se cansam de recriminá-los e de fazer julgamentos de valor acerca de sua “falta de força de vontade”. Os próprios mecanismos os psíquicos envolvidos na complexa questão, aqui tão bem abordada pelo Dr. Halpern, ainda precisam ser melhor esclarecidos. É necessário que se consiga separar melhor o que é causa e o que é conseqüência da obesidade. É preciso separar o que é orgânico e o que é emocional em termos de início dos processos que desencadeiam a doença. Sim, porque depois de um certo momento os aspectos físicos e psíquicos interagem de forma tal que fica praticamente impossível desfazermos o emaranhado assim constituído.

Minha experiência confirma, com insistência e repetição, a afirmação do autor de que as dietas engordam. Acredito que todo o tipo de privação exagerada só serve para aumentar o desejo; isto, é claro, acabará por provocar forte tendência para comilanças compulsivas em um momento futuro. As pessoas passam muito tempo nos SPAS, por exemplo, acabam dando uma atenção crescente aos assuntos alimentares. Trocam receitas de comidas, não obrigatoriamente “dietéticas”, e sonham com tudo o que irão comer ao sair dali. Exatamente como fazem os prisioneiros em relação ao sexo e ao livre exercício de suas liberdades.

Se a privação não é o caminho, a idéia de uma alimentação livre, onde a pessoa controla os “pontos” que irá ingerir, parece ser um caminho inteligente e atraente para muitos. Tenho tido a oportunidade de acompanhar vários pacientes que se trataram – ou se tratam –

com o Dr. Alfredo e que se beneficiaram muito com esta sua abordagem. Se beneficiam muito com sua solidariedade, com o fato de serem tratados como pessoas dignas, portadoras de uma doença da qual não são “culpados”, que não os desabona e pelo qual não terão que pagar com humilhações de qualquer tipo.

“Entenda a obesidade. E emagreça” será, tenho certeza, de enorme valia para todos os que tenham interesse pessoal ou profissional nesse tema. Ele corresponde à primeira abordagem para o grande público (ao mesmo no nosso meio) da questão da obesidade feita por profissional de primeira linha, com larga e consistente experiência no assunto. Estou certo de que, diferentemente das fórmulas enganatórias – todas elas uma versão moderna do “elixir da longa vida” ou da “pedra filosofal” – Este livro vem para reabastecer, permanentemente, as prateleiras de nossas livrarias, por muitos e muitos anos.

São Paulo, agosto de 1994.

FLAVIO GIKOVATE

INTRODUÇÃO

Gordo é palavra popular. Obeso é um termo mais científico. Gordo ou obeso, tanto faz (pelo menos neste livro).

Gordo ou obeso fundamentalmente definem uma pessoa que, por ser “diferente” do que se convencionou chamar de normal, sofre. E como sofre!

Se já não se sente bem por ser diferente, sente-se pior ainda porque é discriminado: quem vai negar que uma pessoa muito gorda é objeto de atenção de todo o mundo em qualquer lugar?

Se o coitado, num restaurante ou festa, come muito doce, por exemplo, um “magro” cutuca outro “magro” e diz: não é à-toa que é gordo! Ao seu lado, no entanto, um destes magros odientos, que podem comer o que quiserem e não engordam, come o dobro!

O gordo sofre também porque se sente culpado pelo fato de ser gordo: em outras palavras, os obesos sofrem porque são diferentes, são acusados pelo fato de serem diferentes. Vou tentar mostrar neste livro que ninguém é gordo porque quer, e que em geral obesidade é doença, não falta de vergonha!

Por outro lado, gordo é uma boa fonte de renda! Atrás deste verdadeiro maná, prolifera uma parafernália de atividades tentando, e conseguindo, explorar este filão.

MERCADO DA PERDA DE PESO (DÓLARES)“OBESITY AND HEALTH” – 1992

1989 ................................................................................................................... 27,9 bilhões1990 ................................................................................................................... 30,2 bilhões1996 ..................................................(previsão).................................................. 48,0 bilhões

Dólares gastos nos Estados Unidos no mercado de perda de peso; estes números atestam o volume de dinheiro investido nos gordinhos, que são, como podemos verificar, um mercado altamente rentável!

Não há uma semana em que não apareça uma novidade no campo da obesidade; por exemplo, uma nova medicação milagrosa, um novo creme, uma erva dotada de poderes fantásticos, um charlatão produtor de fórmulas infalíveis, cintas, supositórios, equipamentos eletrônicos, etc, etc, etc. E os gordinhos caem no conto: ávidos por se tornarem deuses da beleza atiram-se com sofreguidão em qualquer tentativa neste sentido. Gastam o que têm e o que não têm, saúde, dinheiro, esperança, e invariavelmente saem da aventura mais decepcionados ainda, mas aguardando novos milagres.

Do ponto de vista de comunicação visual, sonora e escrita o fenômeno se repete: não há um dia em que algum canal de televisão, alguma estação de rádio, algum jornal ou alguma revista não publique novidades sobre a obesidade.

E livros, então? É raro deixar de se encontrar nas listas dos mais vendidos pelo menos um livro que fale sobre emagrecer, quer através de métodos especiais de abordagem do assunto, quer através de dietas, o mais das vezes completamente desprovidas de qualquer fundamento científico.

Baseado neste fenômeno, e consciente de que a esmagador maioria das pessoas continua absolutamente desinformada do que é a obesidade e dos possíveis meios de combatê-la é que me aventurei a escrever este livro, que tem por objetivo exatamente esclarecer às pessoas gordas sobre o que existe realmente de verdade em relação a obesidade.

Perguntará naturalmente, o leitor: como saber se minhas opiniões também não expressam inverdades? Que prepotência é esta que me autoriza escrever um livro que pretende esclarecer o assunto, quando afirmo que o que existe até o momento é em geral desprovido de qualquer fundamento?

Longe de mim querer ser o dono da verdade! Não tenho nenhum receio de afirmar que não só sei tudo sobre o assunto, como também ninguém sabe. Por uma razão muito simples: apesar de ser a doença (e é doença, sim!) metabólica mais comum no mundo (evidentemente entre as pessoas que tem acesso a comida), muitos dos seus aspectos são ainda desconhecidos!

Os últimos anos trouxeram uma grande quantidade de informações novas sobre o assunto; institutos de pesquisas, cientistas, Universidades, organizações de saúde, etc. vêm estudando com o maior denodo a obesidade, e novas luzes estão sendo lançadas sobre ela.

Como médico interessado no assunto, ligado à Universidade de S.Paulo, com experiência de cerca de 25 anos no assunto e tendo freqüentado assiduamente Congressos no mundo inteiro sobre obesidade, peço ao leitor crédito para este meu intuito de transmitir algumas informações que julgo úteis sobre um tema tão controverso. Move-me particularmente o intuito de tentar absolver o gordinho, perante a sociedade e perante ele mesmo, das culpas a ele atribuídas. Move-me também a vontade de tentar afastar a população ávida de se tornar esteticamente mais interessante dos caminhos do charlatarismo e da exploração econômica.

Pretendo, com este livro, preencher uma lacuna entre o que é científico em termos de conhecimento sobre a obesidade e o que é transmitido através dos meios de comunicação, em geral de muito baixa qualidade, para o público interessado no assunto.

I – COMO AVALIAR A OBESIDADE

Obesidade é um excesso de tecido gorduroso.Parece simples, não? Mas não é!Para caracterizarmos um excesso temos que saber o que é normal. E qual é a

quantidade normal de gordura que um indivíduo deve ter? E como medi-la? Aqui já esbarramos em grandes dificuldades.

Só para tentar simplificar eu diria que como regra geral o homem é obeso se tiver mais que 20% de gordura no seu organismo e a mulher, se tiver mais que 30%. Como se vê, a mulher é mais gorda que o homem, e é isso que lhes permite ter formas mais arredondadas, graças a Deus!

Até há pouco tempo atrás os métodos que mediam a gordura no organismo eram extremamente complicados e dispendiosos. Hoje em dia isto se tornou mais fácil, quer através de métodos radiológicos, como a medida da composição corpórea através de emissão de Raio X, que permitem avaliar a quantidade de osso, músculo e gordura do organismo, quer através de um método chamado de Bioimpedância, onde uma minicorrente elétrica circulando entre uma mão e um pé permite diferenciar os 2 componentes, gordo e magro do organismo. Esta medição dura segundos!

Mesmo sendo cada vez mais factíveis os métodos para medir a quantidade de gordura no corpo, ainda não temos condições de aplicá-los a grandes populações, e é por este motivo que usamos métodos mais simples de avaliação. Deles, os mais populares são os que usam a correlação entre o peso e a altura, as famosas tabelas. Qualquer pessoa já deve ter ouvido falar que um indivíduo com tantos centímetros dever ter tantos quilos; a crença mais difundida é a

que diz que um sujeito deve ter 10 kilos a menos que sua altura – tirando-se o metro, naturalmente, por exemplo, um indivíduo de 170 cm. Deveria pesar 60 kg. Isto em geral não funciona porque, mesmo tendo a mesma altura, duas pessoas podem ter constituições completamente diferentes; só para exemplificar, um halterofilista ou um lutador de boxe pode ter; digamos, 180 cm e pesar 100 kg e no entanto não ser gordo, porque sua massa muscular é muito desenvolvida.

Por outro lado, um homem com vida sedentária, com os mesmo 180 cm, pode pesar 80 kg e ter excesso de tecido gorduroso.

Chegamos então a uma conclusão importante: não é só através do peso que se pode avaliar se uma pessoa é gorda ou não, mas sim, e principalmente por sua constituição.

PESO MÉDIO (kg) EM RELAÇÃO À ALTURA

HOMENS MULHERESALTURA MÉDIA FAIXA MÉDIA FAIXA1.473 46,2 44,7 – 54,01.498 47,1 47,1 - 55,31.523 48,5 43,5 - 56,71.549 49,9 45,9 – 58,11.575 55,8 50,8 – 63,9 51,3 46,2 – 59,41.600 57,6 52,2 – 65,3 52,6 47,6 – 60,81.626 58,9 53,5 – 67,0 54,4 49,0 – 62,61.651 60,3 54,9 – 69,0 55,8 50,3 – 64,41.676 61,7 56,3 – 70,8 58,1 51,7 – 66,31.702 63,5 58,1 – 73,0 53,5 – 68,01.727 65,8 59,9 – 75,3 61,7 55,3 – 69,91.753 67,6 61,7 – 77,1 63,5 51,1 – 71,71.778 69,4 63,5 – 78,9 65,3 58,9 – 73,91.803 71,7 65,3 – 81,2 67,1 60,8 – 76,21.829 73,5 67,1 – 83,5 69,0 62,6 – 78,51.854 75,3 69,0 – 85,71.880 77,6 70,8 – 88,01.905 79,8 72,6 – 90,11.930 82,2 74,4 – 92,5

Esta é a tabela da Metropolitan Life Insurance Company, que apesar de ainda ter seus seguidores, está sendo “trocada” pelo cálculo do índice de Massa Corpóreo.

Sendo assim, há críticas ao uso de tabelas entre peso e altura, sendo que a cientificamente mais aceita é a da Metropolitan Lefe Insurance Company, não por acaso uma companhia de seguros, visto que na prática os obesos ficam mais doentes; e morrem mais cedo que os magros. Portanto, num raciocínio absolutamente cristalino, devem pagar mais pelo seu seguro. Assim sendo, o mundo, científico vem procurando outras formas de avaliar graus de obesidade. A mais utilizada hoje é o índice de Massa Corpórea (I.M.C.) que é obtido facilmente dividindo-se o peso em quilos pela altura em metros quadrado.

Exemplo: um indivíduo com 70 kg e uma altura de 1,75 cm terá um índice de massa corpórea = 70 / 1,75 x 1,75 = 22,8 kg/m2.

Este método tem a vantagem de ser um pouco mais preciso que a simples avaliação do peso em relação a altura. Como regra geral, chamamos de pesados os índices com IMC maior que 25 kg/m2 e de obesos os com IMC maior que 30 kg/m2.

Provavelmente, muitas pessoas neste hora estarão pensando: para que necessitamos saber com tantos detalhes a constituição dos indivíduos?

A resposta baseia-se em estatísticas: quanto maior o Índice de Massa Corpórea, maior é a incidência de mortes e doenças do tipo diabetes melitus, hipertensão arterial, elevação de gorduras no sangue e particularmente doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, angina do peito, acidentes vasculares cerebrais, etc).

Antes que todos pensem que, portanto, quanto mais magro melhor, devo dizer que também o índice de mortalidade aumenta principalmente por doenças infecciosas e dos pulmões, nos indivíduos com Índice de Massa Corpórea baixos.

E daí? Daí que tudo leva a crer que as faixas de Índice de Massa Corpórea associada a menor mortalidade situam-se entre 22 e 27 kg/m2. Chegamos, então a outra conclusão importante: muitos indivíduos que são considerados pesados não têm maior chance de ficarem doentes ou morrerem do que indivíduos normais. Voltando, portanto, à pergunta, diríamos que o Índice de Massa Corpórea serve para sinalizar que indivíduos com valor acima de 30 kg/m2 correm sérios riscos de doenças, pelo menos a longo prazo.

Mas não é só isto. Sabemos, atualmente, que mais importante que a quantidade de gordura apresentada por um indivíduo, é a distribuição da gordura no seu organismo.

É fato amplamente comprovado que existem 2 grandes formas de obesidade no que toca à distribuição: uma na qual a gordura se distribui de uma maneira central, no tronco, tórax e abdomem sendo que os braços e pernas tendem a ser menos volumosos, dando ao indivíduo uma forma semelhante a de uma maçã (e por isto chama-se obesidade em maçã). Como todos devem notar, esta forma de gordura predomina nos homens e é também, por isso, chamada de obesidade andróide.

Faz parte dela a chamada “barriguinha da felicidade”, da “prosperidade” ou popularmente do “chope”. Seria tudo muito bonito, não fosse o fato de que este tipo de gordura em maçã é o que mais se associa as doenças e, usando uma forma trágica de dizer as coisas, ‘poderá matar’ o indivíduo.

O outro tipo de obesidade predomina nas mulheres, apresentando uma distribuição mais periférica, com muito maior quantidade de gordura nas nádegas e nas coxas, podendo também haver bastante adiposidade no abdômen, na parede abdominal (ao contrário da obesidade central, que é fundamentalmente intra abdominal, isto é, entre as vísceras).

Este tipo de distribuição de gordura recebe o nome de obesidade em pera, por motivo óbvio, ou ginóide, por predominar nas mulheres.

Este tipo de obesidade em pêra não está, a grosso modo, relacionada às doenças cardiovasculares, isto é, não mata, embora possa esta associada a problemas ortopédicos, de pele, varizes, etc. Por outro lado, faz parte dela a famosa celulite, que é uma das maiores fontes de renda para institutos de beleza, fabricantes de cremes, de cintas, de máquinas emagrecedoras e de outras charlatanices.

É claro que nem todos os gordos têm obesidade em “maçã” e nem todas as gordas têm obesidade em “pêra”; por outro lado, nem sempre é possível caracterizar-se o tipo de obesidade de um determinado indivíduo. Os métodos mais fidedignos são a tomografia

computadorizada ou a ressonância magnética, métodos sofisticados e muito custosos que, obviamente, não podem ser usados de rotina.

Na prática, usamos a medida da circunferência do abdômen em relação à circunferência dos quadris. Um valor maior que 1 (um) desta divisão caracteriza uma obesidade tipo maçã, embora a medida não seja totalmente acurada.

Até agora, só tentamos classificar os obesos de acordo com o grau de obesidade e com a distribuição do tecido gorduroso, levando-se em conta, principalmente, o aspecto de perigo para a saúde.

Devo admitir, no entanto, que uma boa parcela dos indivíduos que nos procuram por se sentirem gordos não parecem ter nenhum risco de doença devido à sua gordura, nem do ponto de vista de índice de massa corpórea, nem de distribuição adiposa. No entanto, sofrem pelos quilos a mais que pensam ter e que representam uma grande fonte de desprazer.

Uma mulher, por exemplo, de 165 cm que sempre teve 50 kg e que agora está com 60 kg, tem um índice de massa corpórea menor que 25 kg/m2 e portanto não é nem pesada, mas, certamente, sente-se infeliz porque está gorda para seus parâmetros.

Há, portanto, além dos métodos objetivos, os dados subjetivos, que devem ser valorizados em casa indivíduo.

Cabe a nós, pessoas procuradas para tentar resolver seus problemas, analisar com cuidado cada caso; lembro com particular ênfase a importância que a sociedade contemporânea dá ao corpo e que por vezes resulta em graves anormalidades de comportamento. Sem chegar aos extremos da anorexia nervosa, vejo com freqüência cada vez maior uma entidade chamada morfomania (mania pela forma) na qual pessoas, particularmente jovens, se submetem a dietas rigorosíssimas e a uma atividade física violenta para atingir um peso por eles considerado ideal!

II – AS OBESIDADES

Um dos erros mais comuns é o de se achar que todos os obesos são iguais. Já estou cansado de ler artigos ou livros sobre a personalidade ou o comportamento social ou as carências afetivas do obeso. Pela crença em geral, o gordo é um indivíduo com pouca força de caráter, que come muito, que é preguiçoso, sendo em geral um bom sujeito mas terrivelmente guloso.

Provavelmente, há gordos deste tipo, mas seguramente há muitas outras formas de obesidade.

Acredito firmemente, e esta é a opinião de muitos estudiosos do assunto, que há vários tipos de obesidade; em outras palavras, assim como existem várias causas para a hipertensão arterial, para as doenças do coração, para a elevação dos níveis de colesterol ou de açúcar no sangue, existem também várias causas para a obesidade.

Primeiramente devemos admitir que existe, sem dúvida nenhuma, uma predisposição genética para a obesidade; é sabido que filhos de pai e mãe obesos têm no mínimo 70% de chance de se tornarem obesos, enquanto filhos de pais magros têm cerca de 15% de chance.

Esta preponderância familiar da obesidade pode, eventualmente, ser atribuída a hábitos de casa que possam levar ao excesso de peso, como por exemplo uma tendência a comer alimentos mais calóricos e a uma vida mais ociosa; este é um fato indiscutível, mas, certamente, há uma influência genética na obesidade, e eu vou tentar dar alguns exemplos disto.

Como todo mundo sabe, o melhor exemplo de identidade genética é o de gêmeos univitelinos, que apresentam exatamente os mesmos gens.

Pois a correlação de peso entre gêmeos univitelinos é nitidamente maior que entre quaisquer outros membros da família. Mais ainda, estudos conduzidos na Escandinávia pelo Dr. Albert Stunkard, eminente autoridade em estudos sobre a obesidade, mostraram que esta maior correlação persiste mesmo quando este gêmeos foram criados em casas e por vezes em cidades diferentes.

Explique-se: durante os primeiros anos do Século XX as condições econômicas dos países europeus impediam por vezes que as famílias pudessem criar todos seus filhos em casa e, assim sendo, irmãos foram separados.

Isto aconteceu também na Escandinávia. Nos países escandinavos, particularmente Dinamarca e Suécia, a vida dos cidadãos está registrada em todos os detalhes e sendo assim, é possível acompanhá-los perfeitamente até sua morte. Pois bem seguindo este gêmeos idênticos até a vida adulta e analisando-os, verificou-se que eles tinham muito maior identidade de peso do que inclusive gêmeos bivitelinos, isto é, com a mesma idade, nascidos da mesma mãe, mas geneticamente deiferentes, vivendo na mesma casa!

Outro modelo humano para se verificar a influência genética é o estudo de filhos adotivos, comparando-os com os pais que os adotaram, portanto compartilhando casa mas não gens, e com os pais biológicos, portanto compratilhando gens mas não o lar e os hábitos. Pois um estudo também efetuado na Escandinávia pelo mesmo Prof. Stunkard notou óbvia correlação de peso dos filhos com os pais biológicos e uma não correlação com os pais adotivos (isto é, preponderância dos gens sobre o ambiente).

Não só a obesidade tem influência genética, como a capacidade de engordar com a mesma alimentação varia com os gens.

O Dr. Claude Bouchard, da Laval University, no Canadá, realizou um estudo importantíssimo em que superalimentou (84.000 calorias a mais do que o normal num período de 6 meses) 8 pares de gêmeos univitelinos. E o que obteve? Todos ganharam peso, é óbvio, mas os ganhos foram diferentes: houve pessoas que ganharam “só” 5 kg, enquanto outros incorporaram até 12 kg a mais, mostrando que a capacidade de engordar varia de pessoa para pessoa. Mais ainda, o ganho de peso e a distribuição de gordura foi similar entre os componentes de um mesmo par de gêmeos mostrando que o ganho de peso e a composição corpórea com um excesso alimentar tem também um componente genético.

Mais exemplos? Um dos mais impressionantes que eu conheço, e que tive a oportunidade de ver pessoalmente, é a dos índios americanos Pima que vivem junto do Rio Gila, em Phoenix – Arizona. Estes índios apresentam uma incidência de 75% de obesidade e 50% de Diabetes Melitus! Seu interesse é tão grande, que o Instituto Nacional de Saúde (National Institute of Health) dos Estados Unidos, que é, na minha opinião, o instituto de pesquisas mais importante do mundo, sediado em Bethesda, ao lado de Washington, para estudá-los, ao invés de trazer os índios para sua sede, preferiu construir um hospital com um moderníssimo centro de pesquisas em Phoenix.

A história destes índios é muito curiós e muito instrutiva: vieram para a América há milhares de anos nas correntes migratórias da Ásia, através do Estreito de Behring congelado.

Um ramo estabeleceu-se no México e um ramo no Arizona, junto ao vale do Rio Gila, onde levavam vida de índio: caçavam, pescavam, comiam de suas plantações, basicamente utilizando-se do rio. E eram magros! Eis que surgiu o homem branco e, para irrigar suas terras, utilizou o rio, desviou o seu curso, causou, enfim, um transtorno ecológico que modificou, para muito pior, a vida dos índios, os quais passaram por provações e a morrer

de fome; alguns começaram a trabalhar com os brancos e se adaptar às suas condições. Passado alguns anos, as leis dos Estados Unidos permitiram uma vida mais decente aos índios que já haviam se acostumado à vida dos colonizadores, incluindo-se aí quantidade abundante de comida, obtida com maior facilidade e hábitos mais sedentários. E eles engordaram! E como!

Não é que sejam gordinhos; boa parte apresenta um tipo de obesidade chamada obesidade mórbida, em que o já conhecido de massa corpórea é maior que 40 kg/m2.

Que lição se tirou desses índios? A mais importante é a de que condições de vida intercaladas, particularmente se a sucessão é de primeiro fome e após abundância, podem levar à obesidade extrema: e o que tem isto a ver com os gens? Acreditam os pesquisadores do local, particularmente os drs. Peter Bennet e Eric Ravussin, com o qual tive o prazer de trabalhar, que a fome fez com que sobrevivessem os indivíduos capazes de “economizar” energia e que o restabelecimento de condições normais de alimentação levou estes “poupadores” a ganhar um peso excessivo; o cruzamento destes indivíduos entre si fez selecionar esta porcentagem espetacular de obesidade. Isto me faz lembrar uma afirmação freqüentemente utilizada para denegrir os obesos: “Não havia gordos nos campos de concentração”. Claro que não, mas garanto que os que resistiram mais tempo foram os que tinham mais gordura de reserva no início. Em última análise, ter o gen de obesidade parece proteger o indivíduo em condições de fome, mas é prejudicial em condições de abastecimento alimentar normal.

Em contrapartida, os índios Pima no México ainda levam uma vida razoavelmente semelhante a dos seus antepassados, e não apresentam uma prevalência exagerada de obesidade.

Estas evidências de obesidade como doença genética são muito interessantes, e ao meu ver, bastante previsíveis. A cor dos olhos, a forma do nariz, pés, mãos, forma de andar, QI, etc, são genéticos; porque não a tendência à obesidade?

Olhem para os cães: há raças gordinhas, como por exemplo os bassets e os beagles, e há raças nitidamente magras, o maior exemplo sendo os afgãs.

Antes que, diante das evidências genéticas de obesidade, as pessoas que nos lêem cheguem à conclusão que, portanto, nada se pode fazer, isto é, ou se nasce ou não se nasce obeso, devo dizer que um estudo realizado com cachorros mostrou que 40% dos cães com donos gordos são obesos, mas, em compensação, só em 25% dos cães com donos magros são, evidenciando também a importância do ambiente.

Sintetizando, então, o conhecimento que temos até agora podemos dizer que há vários tipos de obesidade, boa parte delas com agregação familiar e com componente genético bastante provável; a esta influência genética são acrescidos fatores ambientais que exacerbam a tendência para o ganho de peso.

Examinando milhares de indivíduos obesos fiquei absolutamente convencido de que podemos dividi-los em alguns grupos bem definidos, a saber:

1 – OBESOS DE NASCENÇA – são indivíduos que sempre foram gordinho a não ser eventualmente, nos episódios de “regimes”, mas quase invariavelmente seguidos de reganho de peso. Este tipo de gordura é, do ponto de vista clínico, o mais provavelmente associado com os gens e representa cerca de 30% dos casos de obesidade.

2 – OBESIDADE PUBERTÁRIA – é o que aparece na puberdade e é prevalente nas meninas; há várias explicações para ela, inclusive psíquica (as alterações emocionais que

acometem os adolescentes) e hormonais (aparecimento de hormônios sexuais, que eventualmente podem engordar). Embora estas causas sejam prováveis, a verdade é que há uma nítida história familiar de obesidade que aparece na puberdade, isto é, freqüentemente, a mãe e a avó materna sofreram fenômenos semelhantes.

3 – OBESIDADE APÓS O CASAMENTO – este tipo de ganho de peso que sucede o casamento (excluindo-se a gravidez) prepondera nos homens e deve-se ao maior sedentarismo e a uma maior quantidade de alimentos ofertado pelo homem após o casamento. Minha impressão é de que alguns anos atrás, com as mulheres se dedicando mais às atividades do lar, o fenômeno era muito mais comum que atualmente, quando certamente se dedicam mais ao trabalho fora de casa.

4 – OBESIDADE APÓS GRAVIDEZ – é extremamente comum, e também podem ser atribuída a causas psíquicas, hormonais e genéticas. A capacidade que algumas mulheres têm de engordar durante a gravidez é fantástica, havendo casos de ganho de várias dezenas de quilos até o fim da gestação!

5 – OBESIDADE PÓS CESSAÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA – entre os mais graves casos de obesidade masculina que tenho a oportunidade de ver, estão os ex-atletas.

Indivíduos que tinham uma atividade física violenta acostumaram o corpo e o estômago a este ritmo de gasto energético; cessada a atividade, por uma lesão traumática, por preguiça ou pela vida que possa exigir mais tempo para o trabalho e menos tempo para a chamada cultura física, o indivíduo deixa de gastar milhares de calorias e isto resulta em acúmulo de gordura, principalmente porque diminui a quantidade de calorias gastas mas não diminui a ingestão de calorias.

6 – OBESIDADE APÓS DEIXAR DE FUMAR – outra forma de ganhar peso é deixar de fumar. E por quê? Existem pelo menos duas explicações: o indivíduo come mais (para compensar a fase oral, dirão os freudianos; porque os alimentos ficam mais saborosos, dirão os fisiologistas) e gasta menos calorias (ao deixar de fumar, há uma economia de cerca de 4% no gasto energético). Cuidado, no entanto, ex-fumante que engordou; sua chance de ficar doente é muito maior sendo um magro fumante que um gordo não fumante; e, mais ainda, voltar a fumar provavelmente não vai fazê-lo emagrecer!

7 – OBESIDADE CAUSADA POR DROGAS – algumas medicações indubitavelmente podem fazer engordar. A cortisona e seus derivados é o exemplo clássico; algumas pílulas anticoncepcionais; em certas mulheres, podem fazer ganhar muito peso. Outras drogas podem produzir este efeito, mas eu gostaria de destacar o papel de alguns antidepressivos; cerca de 1/3 dos pacientes que tomam antidepressivos, e particularmente as imipraminas (Trofanil, Pamelor, Anafranil, entre outros), as triptilinas (Tryptanol, por exemplo) e o lítio ganham peso, principalmente porque se tornam compulsivos para comer (falarei sobre compulsão alimentar em outro capítulo).

Dada a frequência com que se usa hoje em dia antidepressivos (parece que estamos na sua década), reputo este fato de maior importância. Neste particular destaco que a fluoxetine, a droga da moda (Prozac, Eufor, Daforin) tem efeito em geral contrário; isto é, ela ajuda a emagrecer, e entre outras razões certamente, é um dos fatores porque é um dos medicamentos mais vendidos no mundo.

8 – OBESIDADE DA MENOPAUSA – é de observação comum o fato de que mulheres na menopausa têm nítida alteração no seu corpo, incluindo-se aqui o ganho de peso; mais interessante ainda é o fato de que este acúmulo de tecido adiposo pode ser atenuado com o uso de hormônios femininos, o que põe em cheque a crença de que os hormônios sempre engordam.

9 – OUTRAS CAUSAS – aqui podemos incluir, por exemplo, a retirada do útero, a laqueadura das trompas para esterilização, em que, embora a obesidade possa ser atribuída a causas psíquicas (perda de capacidade de ser mãe, por exemplo), existem evidências fortes também de alterações hormonais.

ÉPOCA DO INÍCIO DA OBESIDADE

Nº. %NASCIMENTO 361 38,5PUBERDADE 96 10,3CASAMENTO 89 9,4GRAVIDEZ 126 13,4MENOPAUSA 28 2,9CESSAÇÃO DE EXERCÍCIOS 77 8,1CESSAÇÃO DE TABAGISMO 27 2,9DROGAS 39 4,1AMIGDALECTOMIA 19 2,0OUTROS 79 8,4TOTAL 941 100%

Aqui estão marcadas as épocas do início da obesidade em um grupo de pacientes obesos.Nota-se a predominância da obesidade desde a infância.

Finalmente, entre os outros eventos relacionados a obesidade, destaco as causas endócrinas e psíquicas.

Embora muita gente acredite que a maioria dos casos de obesidade tenham causas endócrinas eu, como endocrinologista, tenho a obrigação de dizer que menos de 5% dos obesos têm causa glandular clássica; em outras palavras, o mau funcionamento da tireóide, das supra-renais, dos ovários, da hipófise ou do pâncreas não é o responsável pela esmagadora maioria dos casos de obesidade.

E sobre alterações psíquicas? Bem, agora estamos sobre terreno pantanoso; evidentemente, há situações bem delineadas na vida do indivíduo que estão associadas a um ganho de peso, como morte ou separação dos pais, nascimento de um irmão, divórcio, mudança para um ambiente hostil, etc, mas a verdade é que muitas pessoas passam por estas situações sem engordar.

Fala-se muito que indivíduos obesos comem muito por ansiedade, por depressão, ou por carência afetiva; concordo que isto acontece, mas por que algumas pessoas comem muito nestas situações e outras, ao contrário, deixam de comer? Genética? Transmissão química diferente? Aprendizados ou traumas psíquicos diferentes?

Vamos falar um pouco de depressão. Não sou nenhuma autoridade no assunto mas certamente existem dois tipos de depressão no concernente ao comportamento alimentar: a mais clássica e mais grava é aquele em que o indivíduo come muito pouco; já na outra há um exagero de ingestão alimentar. Sem querer me estender muito, devo dizer que alguns estudos efetuados em deprimidos evidenciaram o aumento no cérebro de uma substância que é um potente anorexígeno (substência que faz perder o apetite) chamado CRF (corticotrophin-releasing-factor) na primeira forma e uma diminuição desta substância no segundo tipo.

Falei aqui sobre o CRF, mas poderia falar também sobre algumas substâncias como os opióides, a colecistoquinina, o neuropeptídeo ¥, a serotonina e uma série de outras que vêm assumindo um papel cada vez mais conhecido e importante nos fenômenos do se alimentar muito ou pouco.

O grande problema é que se me aprofundar muito no assunto é certamente me tornarei científico e enfadonho demais. Um pouco será desenvolvido no capítulo referente aos remédios que tiram o apetite mas, no momento quero enfatizar que todas as teorias que procuram explicar as causas da obesidade por razões psíquicas baseiam-se em conceitos abstratos e no pouco contacto com as novas descobertas sobre os fenômenos orgânicos que ocorrem nesta doença.

Eu, particularmente, não acredito num comportamento psíquico peculiar a todos os indivíduos obesos, e a maior parte da literatura médica atual concorda com este ponto de vista.

Há, isto sim, um contingente de sentimentos e emoções que assolam o gordinho, mas como conseqüência dos fato dele ser “diferente”, vergonha do seu corpo, sensação de culpa e humilhação perante os outros, sensação de inferioridade profissional (os obesos têm menor chance de encontrar emprego e ganham menos que os magros), que podem e devem ser combatidas na medida em que se possa entender melhor o fenômeno da obesidade.

III – OBESIDADE – SUAS CAUSAS?

O que faz uma pessoa ser gorda?A resposta a esta pergunta é relativamente simples: se alguém come uma quantidade

de calorias maior do que as calorias gastas pelo seu organismo, este excesso calórico vai ser depositado e a melhor forma de depósito é sob a forma de gordura. O tecido gorduroso tem, assim, além da proteção térmica que propicia, uma função de estoque de energia a ser utilizada em condições de necessidade, como períodos de fome, guerra, etc; neste sentido ele tem um bom papel. Acontece que em condições normais de vida este bem se torna um mal se o estoque se tornar excesso e o indivíduo virar gordo. Em última análise, obeso é aquele indivíduo que come (ou comeu) mais do que gasta (ou gastou).

E sendo assim, fica a questão: os gordos são gordos porque comem muito ou porque gastam pouco?

A resposta que a maioria das pessoas dará, não tenho dúvidas, é: “claro que os gordos comem muito”. Será isto verdade?

Pois, para surpresa de muitos devo dizer que os estudos sobre a ingestão de calorias comparando os obesos com os não obesos não são conclusivos.

Há de tudo: desde comprovações de uma maior ingestão entre os obesos até (imaginem) uma ingestão menor que nos normais. Há, por outro lado, estudos mostrando que não é que os gordos comem menos: é que eles pensam que comem menos.

E por que os estudos não são conclusivos? Entre outros fatos, por uma razão muito simples: é muito difícil avaliar quanto uma pessoa come.

Há dois métodos tradicionais para esta avaliação: um baseia-se em diários alimentares, ou recordatórios alimentares em que o indivíduo anota tudo o que come e os dados são depois analisados. O outro mede exatamente o que o indivíduo come estando ele internado num hospital: as escolhas de alimentos são poucas e pesa-se os restos que por ventura existirem. O primeiro método é falho porque o simples fato de anotar limita a ingestão e o indivíduo pode omitir informações e, como já foi dito, até estudos mostram que os obesos “desvalorizam” a quantidade que comem. O segundo, embora rigoroso, não expressa bem uma vida normal, pois há pequenas variedades de alimentos, e são ingeridos numa enfermaria de hospital, situação muito diversa de uma vida normal.

Qualquer que seja o caso, a evidência é de que a assertiva de que todos os gordos comem mais do que os magros está longe de estar provada; todos nós conhecemos realmente obesos que ingerem quantidades enormes de alimentos, mas é indubitável que existem também obesos que comem pouco; por outro lado, há certamente indivíduos magros, objetos da inveja de todo o restante da humanidade, que comem demais e permanecem magros (os chamados “-magros de ruindade”) A sugestão mais forte que temos atualmente é, digamos, epidemiológica: a humanidade está ficando mais gorda, isto é, a obesidade é um fenômeno crescente em nosso mundo. Ao mesmo tempo, a medida que a civilização prospera, além da tendência à vida mais sedentária que o progresso induz, as pessoas consomem maior quantidade de gorduras e de bebidas alcoólicas. Um estudo feito pelo Dr. Elliot Danforth, da Universidade de Vermont, mostrou que a quantidade total de calorias alimentares dos norte-americanos foi semelhantes em 1910 e em 1960, mas que o consumo de gorduras cresceu nitidamente, assim como vem crescendo assustadoramente a porcentagem de gordos nos Estados Unidos. E hoje em dia sabemos que, calorias por caloria, as gorduras são muito mais “engordativas” que os hidratos de carbono. Provavelmente aí (consumo maior de calorias sob a forma de gordura e álcool) reside um dos grandes fatores da obesidade.

POPULAÇÃO ESTIMADA COM SOBREPESO E OBESIDADE SEGUNDO REGIÕES DO BRASIL, 1989

1º LUGAR – REGIÃO SUDESTE2º LUGAR – REGIÃO NORDESTE3º LUGAR – REGIÃO SUL4º LUGAR – REGIÃO CENTRO-OESTE5º LUGAR - REGIÃO NORTE-URB

Dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição.

Voltando-se à equação: Ganho de gordura = ingestão – queima, e sabendo-se que pelo menos alguns gordos não comem mais que os magros, a pergunta natural então é: gastam eles menos calorias do que os indivíduos normais? Aqui também os estudos não são absolutamente conclusivos: alguns chegaram à conclusão que sim, outros, que não. E qual a causa desta discrepância? Na minha opinião as causas são primariamente duas: a) existem vários tipos de obesidade e os estudos podem ter sido feito em tipos diferentes e b) há dificuldades em se medir queima calórica, que podemos também chamar de gasto energético.

Os métodos para se analisar o gasto energético são feitos basicamente sob três formas:

1) calorímetros convencionais, onde o indivíduo fica deitado imóvel e se mede o que ele consome de oxigênio e elimina de gás carbônico. Com estes dados se pode clacular o gasto de calorias;

2) câmaras respiratórias, onde um indivíduo fica numa sala fechada, mas pelo menos pode se mexer um pouco, comer, escovar os dentes, fazer as necessidades, etc;

3) um método que permite uma vida livre usando hidrogênio e oxigênio marcados com material radioativo, e que se chama método de água duplamente marcada.

A instalação de câmara respiratória ou do método da água duplamente marcada não custa menos que 500.000 dólares, o que limita o número de centros de estudos que os possuem.

O calorímetro convencional é mais barato, embora custe cerca de 40.000 dólares, e já temos uma instalação no Hospital das Clínicas de São Paulo.

E o que avaliamos na chamada queima calórica?Basicamente, medimos:a) o metabolismo basal, que é a quantidade de calorias necessariamente gastas para

permanecermos vivos, isto é, para respirar, o coração bater, circular o sangue, as células trabalharem, etc.

b) o metabolismo de repouso, que é o metabolismo basal mais a quantidade de calorias gastas ao despertar sem sair da cama ou se mexer; só de acordar, já gastamos calorias!

c) a queima calórica induzida ao nos alimentarmos, quando um porcentagem das substâncias ingeridas é queimada. Uma parte desta queima se dá pelo próprio trabalho de mastigar, digerir, absorver, etc, enfim “trabalhar” o alimento. A esta queima denominamos de obrigatória. Já outra parte da queima se dá a mais do que o necessário, e chamamos da facultativa (é um desperdício de energia e varia de indivíduo para indivíduo).

d) a queima calórica provocada pela atividade física – onde concluímos todos os tipos de movimentos diários, como sentar, levantar, mexer os braços, as pernas, etc.

É evidente que a medição de todos estes componentes só é completa se o indivíduo está em total liberdade de vida: isto só se consegue com o método da água duplamente marcada. Na câmara respiratória a atividade física é restrita e nos calorímetros convencionais os indivíduos ficam imóveis e, portanto, só podemos medir o metabolismo de repouso e eventualmente a queima calórica do alimento, se dermos comida ao indivíduo.

Como poucos centros no mundo têm possibilidades de efetuar estudos, não é de se espantar que os resultados ainda são discordantes sobre queima calórica em obesos.

Um dos melhores que conheço foi exatamente feito com os já citados índios Pima de Phoenix.

Sabedores do fato de que 75% destes indivíduos se tornam obesos, os pesquisadores tiveram a idéia de medir o gasto calórico diário, em câmaras respiratórias, antes que ganhassem muito peso. E o que verificaram? Que há uma discrepância bastante importante na queima calórica entre os indivíduos, sendo que esta discrepância foi muito menor entre indivíduos de uma mesma família. A primeira conclusão: as pessoas gastam diferentemente calorias. Mais interessante ainda: seguindo estes indivíduos, verificou-se que a incidência de obesidade após alguns anos foi sete vezes maior nos pequenos queimadores que nos grandes queimadores. Logo, segunda conclusão: pessoas que nascem com menor queima calórica engordam muito mais facilmente. Sabedores que a queima calórica diária é a soma do metabolismo de repouso, da atividade física e da termogênese que vem dos alimentos a

pergunta é: havendo, como há, obesos que queimam poucas calorias, em que compartimento (metabolismo de repouso, atividade física ou termogênese alimentar) se dá essa queima calórica menor?

Tudo leva a crer que o metabolismo de repouso é diferente entre as pessoas, isto é, pessoas com o mesmo peso e a mesma altura podem ter metabolismo de repouso diferentes.

Do ponto de vista de queima calórica obtidas pelos alimentos, os dados não são tão conclusivos, mas 60% da literatura média mostra uma diminuição deste em pelo menos 1/3 da população de indivíduos obesos.

Finalmente, e é o que naturalmente vem à cabeça, alguns estudos realmente mostram uma diminuição da atividade física nos obesos em relação aos normais, embora outros estudos não tenham concordado com este fato.

Como exemplo, ficou famoso o estudo com meninas adolescentes jogando vôlei em que câmaras escondidas mostraram que quando não participavam diretamente das jogadas, as obesas se movimentavam menos que as magras. Explicando melhor: numa mesma competição, participando de um mesmo jogo, é bastante provável que de um modo geral os gordos se movimentem menos que os magros.

A minha impressão é que, como regra, os obesos realmente se movimentam menos, principalmente na movimentação do dia-a-dia; não devemos nos esquecer, no entanto, que um indivíduo com 100 kg que anda um quilômetro gasta muito mais calorias que um indivíduo com 50 kg percorrendo a mesma distância!

Na prática diária, tenho a oportunidade de ver pacientes obesos com grande dificuldade de perder peso.

Utilizando o calorímetro em pacientes obesos que mostravam esta dificuldade para perder peso mesmo em dieta, pude observar que pelo menos 50% deles têm um metabolismo de repouso diminuído em relação ao esperado.

É minha impressão, portanto, que pelo menos alguns indivíduos obesos apresentam realmente uma maior dificuldade em perder peso e não merecem, portanto, serem taxados simplesmente de comilões!

IV – TRATAMENTO DA OBESIDADEQuestões

Já vimos que não é gordo quem quer; é gordo quem ou tem predisposição genética para sê-lo ou quem, cronicamente, sem ser necessariamente um indivíduo despojado de falta de caráter, teve um desbalanço entre as calorias ingeridas e as calorias gastas, quer por ter comido muito, quer por ter gastado pouco, ou pela associação dos dois fatores.

De qualquer maneira, confrontados com um indivíduo obeso que quer emagrecer, algumas questões se impõem: por que emagrecer? Quanto emagrecer? Como emagrecer? E, finalmente, a mais importante de todas: como se manter não obeso? Vejam que estou evitando a palavra magro, pois, ser magro freqüentemente é um objetivo inatingível para um gordo.

Por que emagrecer? Esta pergunta pode parecer sem sentido, mas vamos dissecá-la, dando exemplos. Se você é homem, com mais ou menos 50 anos e tem 5 quilos a mais do que o peso que manteve durante a vida inteira, mas não sofre nenhuma alteração na pressão arterial, no nível colesterol e triglicérides, na glicemia e no ácido úrico, por que fazer tanta questão de perder peso?

Não será porque todos os dias, em todos os lugares, você vê e lê que gordura faz mal? Pois eu garanto que no seu caso, desde que não ganhe mais peso e que sua gordura a mais não se deposite apenas na barriga (lembre-se de obesidade em maçã, que faz mal para a saúde), que estes quilinhos a mais não o prejudicarão. A questão é estética? Está bem, vale a apenas tentar emagrecer, mas sem neurose e, por favor, sem remédios.

Ou então você é uma mulher de 35 anos, com 160 cm e 55 kg, quer perder 5 kg, “porque meu peso de tabela é de 50 kg”; rememorando sua vida você vai perceber que apesar de fazer “regime”, que é uma palavra detestável, o peso insiste em voltar aos 55 kg. O que você quer? Ficar com o corpo de uma modelo?

Não dá! Fique no seu peso, dê graças a Deus, que você está muito bem; provavelmente muitas amigas suas morrem de inveja do seu corpo.

E, sobretudo, fuja das promessas milagrosas de “derreter” gordura, particularmente localizadas, tais como cremes, pomadas, tintas, ervas, máquinas eletrônicas, etc, etc, etc.

Agora, se você, homem ou mulher, ganhou muito peso e, principalmente tem pressão alta, açúcar ou gorduras elevadas no sangue, problemas de coluna vertebral ou uma história de família muito forte de problemas coronarianos, por exemplo, é extraordinariamente importante que perca peso.

É claro que eu poderia ficar dando dezenas de exemplos de casos de gordinhos, mas a finalidade básica dos exemplos citados é verificar a maior ou menor necessidade de perder peso, e esta é uma análise individual, caso a caso, que deve ser feita com bom senso.

Acho que devemos respeitar o desejo do paciente; se uma pessoa me procura porque está insatisfeita com o seu corpo, não tendo nenhum problema de saúde, e poucas perspectivas de tê-los, procuro orientá-la e ajudá-la; a verdade, porém, é que nesta faixa de pacientes, particularmente mulheres insatisfeitas com seu corpo e desejosas de uma solução que as tornem esculturais, é que se cometem os maiores absurdos e explorações, e é penalizante ver como em muitos destes casos, em que não há nenhum problema grave, se acrescentarão grandes problemas físicos e psíquicos, advindos, por exemplo, da administração exagerada de medicamentos.

MISS SUÉCIA

ANO 1951 1980PESO 68,5 K 49,0 KALTURA 171 175IMC 23,45 Kg/m2 16,05 Kg/m2

Estes números comparando peso, altura e índice de massa corpórea (Kg/m2) das Misses Suécia de 1951 e 1980, evidenciaram crescente culto do corpo magro e justificam também o crescimento da mania neurótica pela forma (morfomania) que acomete principalmente os adolescentes.

Quanto emagrecer? Já foram abordados no capítulo que lida com a medição da composição corpórea que todos os métodos para avaliar a quantidade de gordura têm suas críticas.

Isto também é válido para a avaliação de quanto uma pessoa deve pesar: o peso ideal é uma noção falsa! Querem exemplos? Imaginem um homem de 40 anos, com 180 cm e 130 kg que já praticou bastante esporte e que tem este peso há, digamos 5 anos. Se formos calcular seu peso ideal pelas tabelas de peso e altua ou se tentarmos atingir um Índice de Massa

Corpórea de cerca de 25 kg/m2 chegaremos à conclusão que seu peso deveria ser de 80 kg. Insensatez!

Se este indivíduo conseguir chegar, e, principalmente, manter 100 kg eu, e o paciente, nos daremos por satisfeitos.

Por outro lado, se a pessoa tem diabetes (açúcar alto no sangue) e 5 kg a mais do que seu peso normal e estes 5 kg podem significar a diferença entre ter glicemia elevada ou normal, esta é provavelmente a perda de peso ideal de se obter.

Às vezes tenho a sensação que algumas mulheres julgam a medicina capaz de obras divinas; é absolutamente usual o fato de pacientes femininas me procurarem porque querem perder peso só nas coxas ou nas nádegas, mas sem que emagreçam no rosto. Ah, como seria bom se estas coisas fossem possíveis! Muitas vezes as mulheres têm que escolher entre ficar com um rosto bonito mas continuar com as coxas volumosas ou ficar com um pouquinho menos (esta distribuição de gorduras que predomina nas mulheres é de difícil mobilização) nas coxas, mas com um rosto absolutamente cadavérico!

Como emagrecer? Se engordamos porque comemos mais calorias do que gastamos, graças ao que chamamos balanço de energia positivo – predomínio da energia que entra no organismo em relação à que sai – é óbvio que para emagrecer é necessário que consigamos obter um balanço energético negativo, queimando mais calorias do que as que são ingeridas. Portanto, não há nenhum método que permite emagrecer sem que a pessoa coma menos ou gaste mais calorias do que faz habitualmente. Embora pareça simples, e todas as pessoas com um mínimo grau de cultura já saibam disto, é evidente que a consecução deste plano aparentemente banal é de difícil execução.

Acredita-se que 70% das pessoas que vivem no mundo com livre acesso a comida, fizeram, fazem ou farão algum tipo de tentativa para perder peso. E, apesar de tudo, a prevalência de obesidade é crescente. Este é um dos grandes desafios da medicina: sabe-se como combater uma doença, inunda-se o mundo de informações sobre como agir perante eles e no entanto esta doença, a obesidade, cresce no mundo!

Alguma coisa está errada! No próximo capítulo vou discutir um pouco mais profundamente o assunto.

Como manter o peso? Este é outro ponto básico: não adianta perder peso se não for possível manter o novo corpo.

Boa parte das pessoas raciocina como se a obesidade fosse um problema agudo como, por exemplo, uma pneumonia ou hepatite. Acham que têm um problema, excesso de peso, que, quando solucionado, não mais retornará. Este é um engano incrível!

A maior parte dos indivíduos obesos apresenta uma doença crônica que deverá ser mantida sob controle o resto da vida. É o que acontece com um indivíduo diabético, que apresenta glicemia elevada e que após determinadas medidas (dieta ou medicação) consegue chegar a níveis normais. Se ele deixar de se cuidar, a sua glicemia inevitavelmente se elevará.

O mesmo acontece com o obeso. Ele pode não estar mais obeso e ter um peso razoável mas, se não se cuidar, voltará ao estado de obesidade.

Em outras palavras, o indivíduo obeso é e será sempre um obeso potencial, embora possa não estar obeso.

È o desconhecimento desta tendência ao reganho de peso, ou o cansaço de ter que lutar para não reganhá-lo, que origina o chamado obeso iô-iô que ganha peso, perde peso, ganha peso, perde peso...

O pior na obesidade iô-iô é que cada ganho de peso faz com que este atinja patamares maiores que os anteriores e que cada perda de peso é menor que a anterior.

Além disso, como se não bastasse, alguns trabalhos científicos sugerem que o fenômeno iô-iô é mais deletério à saúde que a manutenção do peso em níveis altos, mas estáveis.

Desesperador, não é?Bem, amigo obeso, antes que sua desesperança chegue ao grau mais intenso e que

você desista uma vez por todas de qualquer tentativa de ter um peso razoável, posso lhe garantir que nossa compreensão sobre o tema vem crescendo ano a ano e creio, sinceramente, que existam algumas soluções para o seu caso.

Uma das crenças que tenho, corroborada por casos que tive a oportunidade de acompanhar e por dados da literatura científica, é que se uma pessoa obesa consegue manter um peso razoável durante um bom tempo, o organismo acaba se adaptando a este novo estado e portanto se torna mais difícil o retorno ao peso anterior.

Em outras palavras: quanto mais tempo em peso razoável, maior a dificuldade para voltar a engordar. Por que? Pelas leis da energética isto não é fácil de explicar mas estudos com células gordurosas parecem mostrar que após um certo tempo de manutenção de peso abaixo do usual há uma diminuição no número de células gordurosas no organismo.

E, entre as teorias para explicar a incrível facilidade do retorno ao peso anterior, existe uma razoavelmente plausível, de que os obesos iô-iô apresentam um aumento do número de células gordurosas no organismo; ao perderem peso há uma diminuição do tamanho das células, mas o seu número continua aumentado, de maneira que a capacidade de ganhar peso é muito maior do que um indivíduo obeso que tenha um número normal de células adiposas (um obeso recente, por exemplo).

Não tenho certeza que a explicação é esta: entre outras razões, a teoria do número aumentado de células gordurosas em obesos antigos já esteve muito em moda, mas hoje em dia é bastante debatida. Tenho poucas dúvidas, no entanto, de que a luz no fim do túnel para o combate à obesidade crônica é a capacidade que o ex-obeso tenha de conservar, com denodo e sacrifício, seu peso durante um bom tempo.

Quanto tempo, perguntará o interessado? Não há resposta definitiva para esta pergunta, mas o número cabalístico que eu uso é: tantos meses quanto os quilos perdidos. Assim sendo, tendo perdido 30 kg prepare-se para um controle rigoroso do seu peso por 30 meses!

Isto não quer dizer que você vai ter que “comer pouco” por todo este tempo, mas vai precisar saber que para comer bem em restaurantes, festas, “aquela” feijoada ou “aquele” churrasco no fim de semana, você precisa se cuidar no restante da semana.

Vai poder viajar e tem até o direito de comer bem – ir a Paris e fazer dieta é um sacrilégio, mas antes da viagem perca um pouco de peso e ao ganhar os inevitáveis quilos, ultrapassando assim o valor desejado, aperte ainda mais o cinto, ao voltar, até chegar ao peso anterior. Em suma, monitore seus quilinhos. O preço da manutenção do peso é a eterna vigilância.

E, por favor, não se lamurie! Há coisas piores na vida! Você tem 2 opções: ou fica desconsolado, desesperançado, revoltado com a natureza e continua obeso, sofrendo as conseqüências disso, ou luta com pragmatismo e convicção contra este estado de coisas.

V – TRATAMENTO CONVENCIONAL

Orientação alimentar

Todas as pessoas interessadas no assunto obesidade – e quantas são! – já devem ter ouvido falar de inúmeras dietas, todas elas denominadas de revolucionárias: já tivemos e continuaremos tendo dietas pobres em hidratos de carbono, tipo “calorias não engordam” ou “dieta do Dr. Atkins”, dietas que preconizam não misturar determinados alimentos entre si – “Dieta da Lua”, “Dieta de Bervely Hills” (onde tudo é permitido, desde que seja abacaxi!) etc, etc, etc.

E, incrível, todas elas, apesar de serem a maior parte das vezes incoerentes e destituídas de qualquer fundamento científico, funcionam! Isto é, o indivíduo que as segue realmente emagrece.

E emagrece porque, a partir do momento em que o indivíduo se apega a uma dieta – qualquer dieta! – vai perder peso.

Mas isto não basta!O indivíduo faz a dieta, perde peso – e depois, como faz para manter o peso? Em

geral, volta ao estilo de vida anterior e pronto: engorda de novo!O que eu pretendo dizer é que não acredito em dieta! Pode parecer incrível, mas

dietas engordam (a longo prazo!) Ou melhor, a preocupação crônica com dietas freqüentemente leva ao resultado inverso do desejado, isto é, leva ao ganho de peso.

Só para exemplificar, um hábito compulsivo de se alimentar acomete freqüentemente mulheres em dieta. Este hábito compulsivo se caracteriza por ingestão exagerada de calorias num tempo relativamente curto, seguido por grande sentimento de culpa. O extremo deste hábito alimentar “errado” é o que se chama de bulimia, quando a pessoa vomita o que comeu, ou toma diurético, ou laxante, ou outro tipo de medicamentos, tentando contrabalançar o ganho de peso adquirido com a compulsão.

Como os leitores devem ter observado, eu evito usar a palavra regime! Esta é uma das palavras mais detestáveis do vocabulário! Pergunte para qualquer gordinho o que ele acha de regime, e a resposta será uma expressão de profundo desagrado!

Regime é sinônimo de prisão, privação de liberdade, de apreciar bons pratos, cerceamento de coisas boas da vida como coquetéis, refeições agradáveis etc, etc, etc.

E não é só isso: regime tem uma conotação de fenômeno temporário. A maioria dos gordos ou está ou não está de regime; ele está de regime, come muito pouco, se não, come exageradamente! Resultado: iô-iô!

Qual é então a minha proposta?Volto à individualidade de cada caso; há sempre uma forma pela qual, dentro do

padrão de vida e dos hábitos de cada um, se possa encontrar uma maneira de viver bem comer relativamente de tudo e perder peso.

Mais uma vez, exemplos: o executivo, que tem que trabalhar e realizar os negócios de sua firma freqüentemente em restaurantes e vai habitualmente a coquetéis tem que, dentro do seu contexto profissional, encontrar um meio de emagrecer com esta rotina!

Outro exemplo: a “mulher formiga”, louca por doces – pode-se usar o termo açucólatra, ou chocólatra, ou dulcólatra, como quiserem, pode até emagrecer se lhe for prescrita uma dieta sem açúcar, mas eu juro que assim que comer um doce de novo voltará a retomar o vício, e devorará caixas de chocolates, voltando a engordar.

Sugestão? Elaborar uma orientação alimentar que lhe permita comer açúcar, controladamente, seguindo princípios comportamentais: sobre comportamentalismo falarei adiante.

Mas como? Açúcar não é veneno, não engorda muito? Pois saiba, caro leitor, que os últimos anos trouxeram uma revolução neste sentido. Até há poucos anos atrás o grande vilão era o açúcar. Hoje em dia, e com poucas chances de vir a se redimir, a grande culpada é a gordura.

A explicação é relativamente simples: quando se come açúcar, e outros hidratos de carbono, como o macarrão, o arroz, a batata, o pão, que também foram redimidos, pode-se formar gorduras no organismo, mas isto se dá às custas de muito trabalho de nossa maquinaria energética. Mais precisamente cerca de 25% das calorias dos hidratos de carbono são “perdidas” para estes se transformarem em gorduras. Já as gorduras da alimentação viram gorduras no organismo com extraordinária facilidade, com um desgaste de apenas 3% das suas calorias.

Mais ainda: por incrível que possa parecer, os hidratos de carbono causam uma sensação de saciedade, a qual define o fenômeno do indivíduo querer deixar de comer, bem maior que as gorduras.

Bem, voltamos então aos doces: então por que as pessoas que comem muito doces são freqüentemente gordas? Porque ao comer doces não estão só comendo açúcar; na verdade, o que engorda mais nos doces usuais são as gorduras nele contidas (ou você acha que os cremes, manteigas, chantillys, chocolates, etc, não são gorduras?)

Conclusão prática: melhor comer compotas, tomar sorvetes de frutas, etc.Resumindo: não existe dieta infalível. Cada indivíduo obeso deve ter uma conduta

alimentar de acordo com o seu hábito diário. Nunca o contrário, isto é, adaptar o indivíduo a uma dieta preestabelecida.

E, regra básica: tente evitar ao máximo as gorduras, frituras, manteigas, óleos, gorduras animal, etc, etc, compensando com hidratos de carbono, isto é, viva o arroz-feijão, o macarrão, a batata, o pão.

No último capítulo, o leitor vai encontrar os alimentos alinhados de acordo com um sistema de pontos. Confesso que hesitei bastante em inserir esse capítulo neste livro, principalmente porque tive medo de que fosse mal interpretado, e fosse responsabilizado pela elaboração de mais uma dieta milagrosa e já deixei claro que a filosofia das dietas não me agrada.

Acontece que, além de ter sido pressionado pelos amigos e conselheiros a publicá-la, inclusive para aumentar o interesse dos leitores, reconheço que uso o sistema há mais ou menos 25 anos, e acredito em seus bons resultados. É preciso que se diga que o sistema não é aplicável a todos; na minha experiência, os gordinhos que mais se beneficiam dele são as crianças, nitidamente beliscadores e que têm todo o direito de comer de tudo, e as mulheres, particularmente as compulsivas, que representam de 40 a 50% da população de mulheres obesas em minha estatística.

Já para os homens, esta dieta, em geral, não funciona tanto, particularmente porque eles não têm muita paciência para anotar tudo o que comem, e porque fazem um número limitado de refeições obedecendo a um padrão mais regular de alimentação, limitando um pouco o valor do sistema de pontos, que permite uma maior liberdade para múltiplas refeições.

Devo dizer também que os pontos não apresentam um sistema diferente de avaliação de calorias – 1 ponto na verdade equivale a 3,6 calorias; eles apenas permitem escolher entre todos os tipos de alimentos simplificando a contagem e permitindo comparar os alimentos entre si. A coisa funciona assim: quero comer uma “banana split” hoje mas não devo passar de X pontos. OK, como a banana split mas, em compensação, deixo de fazer uma refeição, por exemplo.

É claro que a pessoa não vai ficar contando pontos a vida inteira, mas à medida que vai usando a tabela vai se instalando um aprendizado de equivalência dos alimentos para sempre.

Ah, sim, quantos pontos a pessoa deve fazer para emagrecer?Isto depende de “n” fatores, tais como sexo, idade, atividade física, quantidade de

peso a mais etc. Digamos, só para dar um exemplo, que muito dificilmente uma mulher não emagrecerá com 300 pontos ou um homem com 400 pontos.

Finalmente, se você quiser usar o sistema de pontos, apesar de haver liberdade na escolha dos alimentos, tente não exagerar nos pontos contidos nas gorduras que, eu já disse anteriormente, engordam mais que os contidos nos hidratos de carbono e nas proteínas.

Atividade Física

Para deslocar o balanço entre o ganho e perda calórica para o lado desta, devemos aumentar nosso gasto energético.

Relembrando os componentes dos gasto: metabolismo de repouso, gasto calórico dos alimentos e atividade física, fica claro que por método não medicamentoso só podemos aumentar a queima calórica através de atividade física.

E como aumentar a atividade física? Imediatamente vê à mente os exercícios, a ginástica, os esportes! Isto é só parte da verdade.

A prática de atividade física programada é importante, mas não deve ser exagerada.Claro que é interessante que a pessoa vá a uma academia de ginástica – e como estão

proliferando as academias – ou que vá nadar, fazer balé, ou jogas tênis, várias vezes por semana. Mas há alguns obstáculos. Exemplo: há pessoas que têm uma dificuldade congênita para praticar esporte. Eu diria que esta dificuldade é até genética, porque alguns estudos mostram que bebês apresentam movimentos físicos diferentes entre si e que filhos de mães obesas tendem a se movimentar menos. Desde Bebês! Há ainda pessoas que não têm tempo para praticar esportes; e aquela frase: “tempo se arranja” é extraordinariamente antipática e freqüentemente irreal. Eu poderia citar vários outros obstáculos, mas saliento o seguinte: excesso de exercícios pode fazer mal, particularmente se o indivíduo parar de praticá-los. Há estudos evidenciando que a chance de doença cardiovascular em indivíduos que fizeram muito esporte é maior que nos sedentários, e isto ocorre paralelamente com maior ganho de peso.

Em vista destes fatos, acredito que como princípio básico, se não formos atletas, devemos aumentar a nossa atividade física programada, mas sem exageros; exemplos: 30 minutos de uma atividade física diária, tipo bicicleta ergométrica, ou esteira, ideais para quem não tem tempo, pois podem ser feitos em casa; mais ainda, devemos nos esforçar para aumentar nossa atividade física não programada, diária. O que significa isto? Significa procurar andar mais, deixar mais vezes o carro na garagem, jogar bola descontraidamente, subir escadas ao invés de elevadores quando o número de andares não for grande, é óbvio e, principalmente para as crianças, ficar menos tempo diante da televisão e dos videogames e computadores, que, se por um lado aprimoram o raciocínio, por outro estragam o corpo. William Dietz, um pesquisador norte-americano mostrou que a televisão é o grande fator do aumento de obesidade nas crianças nos Estados Unidos. Não tenho nenhuma dúvida que isto também acontece no Brasil.

É freqüente vermos tabelas que correlacionam calorias dispendidas nos exercícios com alimentos ingeridos, tipo “para queimar uma banana devemos correr 3 km”. Desanimador

não? Não, porque o raciocínio está incorreto! O que queimamos em 24 horas é soma de todas as atividades diárias! Qualquer movimento, qualquer atividade, faz somar um total de calorias. Assim sendo, se você é um inimigo dos esportes, não os pratique, mas movimente-se mais!

Finalmente, não espere um resultado miraculoso de perda de peso com o aumento de atividade física; você verá a resposta só depois de algum tempo. Um pesquisador estudou obesos graves, que fariam tudo para perder peso, exceto comer menos; submeteu-os então a um programa de atividade física intensiva diária, por um ano. A perda de peso média foi de 9 kg, ótimo não? Mas sabe quanto isto dá por mês? Menos de 1 quilo!

Imagine então o obeso não tão grave, com uma atividade física não tão intensa! Mas deve ser lembrada que além de perda de peso, que não é enorme mas é importante, a atividade física desenvolve a musculatura, que é peso “bom”, diminui o colesterol “ruim” e aumenta o colesterol “bom”, ajuda, e muito, no controle dos diabéticos, proporciona bem-estar psíquico e inclusive parece diminuir a incidência de alguns tipos de tumores malignos – chega?

Comportamentalismo

Já foi dito que o esquema convencional de dieta mais exercícios, embora de fácil compreensão e de amplo conhecimento do público, freqüentemente não funciona; ou melhor, funciona para os casos leves ou funciona por curto período de tempo em casos mais graves de obesidade.

Excluindo-se a possibilidade de uso de medicamentos, que será analisado no próximo capítulo, há que existir a abordagem que possa, conjuntamente com a orientação alimentar e a prática de exercícios, induzir a melhores resultados no tratamento da obesidade. Esta abordagem, até o momento, fundamenta-se no chamado comportamentalismo.

O método comportamental é um sistema de abordagem psicoterápica que existe há muito tempo e que conta com uma série de seguidores e um grande número de críticos entre psicólogos, psiquiatras, psicanalistas, etc.

Longe de mim querer entrar nesta briga, e não tenho, inclusive, conhecimento suficiente para defender ou combater com profundidade um método psicoterápico.

O que afirmo é que no tocante ao paciente obeso, algumas regras que se baseiam em modificações dos hábitos de vida atuam eficazmente não só no combate à obesidade, como na manutenção do peso alcançado.

Há uma série de programas comportamentais para obesidade, alguns deles propondo até medidas razoavelmente excêntricas, tais como “não fazer compras em supermercados quando estiver com fome”, mas alguns pontos básicos devem ser salientados num programa de redução e posterior estabilização de peso. Assim sendo, o indivíduo que quer perder peso deve seguir as seguintes recomendações:

1 – Não tenha pressa de perder peso – grandes perdas de peso em curtos espaços de tempo são prejudiciais e em geral são seguidas de ganhos de peso ainda maiores.

2 – Obedeça a um programa alimentar que se coadune com seu estilo de vida. Se seguir o sistema de pontos, anote tudo o que você come, pelo menos até se acostumar bem com a equivalência dos alimentos.

3 – Não se prive de nenhum alimento, particularmente quando a vontade de comê-lo for muito intensa; mas tente compensar, no entanto, deixando de comer outros.

4 – Coma devagar, mastigando bem os alimentos! Num casal em que um dos membros, em particular o homem, come muito mais rápido que o outro, a obesidade é quase inevitável, porque a repetição do prato é regra.

6 – Procure não fazer outra atividade enquanto come. Exemplo: não coma assistindo televisão.

7 – Tente aumentar sua atividade física diária particularmente através de um incentivo às atividades cotidianas, tais como andar, subir escadas; fique o mínimo possível sentado ou assistindo televisão.

8 – Almeje um peso factível, não um peso ideal, isto é, conforme-se em ser mais gordinho do que você gostaria.

9 – Quando atingir um peso razoável, lembre-se sempre que seu organismo vai tentar readquirir o seu peso inicial e que você tem que “lutar” para não deixá-lo conseguir seu intento; quanto mais tempo você conseguir segurar o peso, maiores são as chances de um sucesso definitivo.

Finalmente, sem pretender “puxar a brasa para a nossa sardinha” estou convencido de que boa parte dos obesos necessita de um assessoramento profissional constante, freqüente no início e mais espaçado quando atingido um peso razoável.

Se um paciente cardíaco, diabético, hipertenso, ou reumático etc, etc, etc, necessita de um médico para toda a vida para cuidar de sua doença, por que isto não deve acontecer com o obeso?

VI - REMÉDIOS PARA O TRATAMENTO DE OBESIDADEConsiderações Gerais

Imaginemos uma pessoa que sofre de hipertensão arterial; ela não pode ter pressão alta por muito tempo, senão haverá graves conseqüências para o organismo. A princípio pode-se tentar fazer com que o indivíduo hipertenso seja tratado com modificações no estilo de vida; diminuir o sal das refeições, combater o “stress”, fazer esportes, diminuir o peso, se necessário, e por vezes isto basta. Porém, se não conseguirmos um resultado apreciável, isto é, a normalização da pressão, com estas medidas ou, o que é bastante comum: se a pessoa for incapaz de aderir às recomendações médicas, por “n” motivos, é normal a indicação de que lhe seja administrada medicação anti-hipertensiva, variável de caso para caso e de médico para médico.

Têm os remédio para pressão arterial efeitos colaterais?Claro que sim, dependendo também do remédio e da sensibilidade da pessoa. Mas,

pesando os riscos dos medicamentos contra seus benefícios, ou seja, a possibilidade de evitar sérias complicações crônicas desta doença. Optamos pela medicação.

O mesmo acontece com uma pessoa adulta que passa a apresentar níveis de açúcar elevado no sangue (Diabetes mellitus); em boa parte dos casos, pode-se obter resultado muito

satisfatório com dieta, perda de peso, atividade física etc; mas se não o conseguirmos teremos que usar medicação.

Eu poderia citar muitos exemplos de pessoas que apresentam algum tipo de doença que podemos tentar tratar com modificações no estilo de vida, mas que, ou não o conseguem, ou esta modificação não atinge resultados satisfatórios; seremos então obrigados a apelar para o uso de remédios.

Assim, isto também deve suceder com os indivíduos que sofrem de obesidade. Vejam bem, estou me referindo ao indivíduo com real problema de obesidade e nos quais o estar obeso compromete ou certamente vai comprometer a qualidade ou a duração da vida.

Fico pasmo com o fato de que apesar da lógica deste raciocínio sobre o uso de drogas para o tratamento da obesidade, não há no campo da medicina, que eu saiba, maior controvérsia do que a que concerne ao tratamento medicamentoso desta doença. Mais ainda: não só existe uma verdadeira “blitz” contra o uso de medicamentos por parte da população, como inclusive por uma porcentagem bastante elevada de médicos que, na verdade provavelmente nunca leu um artigo sério sobre a obesidade, suas causas e suas conseqüências.

E por que esta discrepância entre a óbvia necessidade de tratamento medicamentoso de alguns obesos e esta resistência tão encarniçada contra o seu uso? Na minha opinião, os principais fatores são:

1 – O preconceito que existe contra a obesidade e contra os obesos: o conceito arraigado de que o indivíduo obeso o é por falta de caráter o qualifica quase como um criminoso que, portanto, deve sofrer as conseqüências dos seus atos.

Isto me faz recordar um júri (simulado, claro) realizado no Simpósio Internacional de Obesidade, no Rio de Janeiro, em 1987, em que se colocou um obeso fictício no banco dos réus e no qual a tônica e a grande questão era: Culpado ou Inocente? Tive a honra de ser o advogado de defesa; e devo admitir que naquela época as evidências a favor da inocência do obeso eram muito menos fortes do que atualmente, pois o crescimento do atendimento da obesidade nos últimos anos vem sendo impressionante! Tive o prazer de ver o obeso ser absolvido por unanimidade, no mínimo, segundo comentários dos representantes do júri, por falta de provas!

2 – A convicção, entre leigos e médicos, de que, para curar a obesidade, basta “fechar a boca”, expressão muito utilizada, pela qual eu tenho uma profunda antipatia! Não nego que boa parte dos indivíduos obesos possam atingir um peso decente desde que obedeçam a uma certa disciplina alimentar. É indubitável, no entanto, que, para alguns, isto é praticamente impossível nas condições normais de vida; e, para outros, não basta fazer dieta para atingir um objetivo razoável.

3 – O medo das anfetaminas: a anfetamina é uma droga que foi bastante utilizada há dezenas de anos atrás, como estimulante do sistema nervoso. Muitas pessoas na casa dos 50 anos devem se lembrar de como os estudantes tomavam “bolinhas”. (Pervitin, Dexamil, Dexedrine, etc) para se manter acordados, para melhor estudar para as provas, inclusive “varando a noite”. Pois esta mesma anfetamina, que “acendia” as pessoas, fazia também com que elas tivessem uma diminuição do apetite, razão pela qual foi utilizada durante um certo tempo para este fim.

Acontece que as reações colaterais da anfetamina eram freqüentes e de grande intensidade, tais como desenvolvimento de alterações psíquicas, tremores, taquicardia,

hipertensão arterial, etc. Assim sendo, as contraindicações eram muitas, além do fato de dependência à droga ser freqüente; por este motivo, foi retirada do mercado mundial.

Sabedores do efeito anorexiante das anfetaminas, mas também dos seus riscos, as indústrias farmacêuticas tentaram, e conseguiram, desenvolver outros produtos, derivados da anfetamina (chamados anfetamínicos), mas com muito menos quantidade e intensidade de efeitos colaterais, embora os tenham, como qualquer medicamento; o espectro da anfetamina, no entretanto, continua a pesar sobre a utilização destes medicamentos.

4 – O abuso desenfreado na utilização dos medicamentos: é indubitável que, em nosso país há utilização muito mais que exagerada de medicamentos para emagrecer. Detemos a inglória posição de líderes mundiais do consumo de anfetamínicos; cerca de 60% da produção mundial de um medicamento chamado fen-proporex é consumido no Brasil.

E quem administra estes medicamentos para emagrecer? Posso afirmar que a maior porcentagem é receitada ou vendida por indivíduos inescrupulosos, sequiosos de obter proveitos materiais de uma população de gordinhos ávidos para se tornarem modelos de beleza; e a maioria da população que consome este tipo de medicamento é constituída por mulheres. Como em outros setores, nosso país é o paraíso dos vigaristas: todos os dias tenho a oportunidade de ver fórmulas absolutamente criminosas administradas a pacientes que não deveriam tomar absolutamente nada! Sabe-se também que fórmulas são vendidas pelo correio: as pessoas telefonam ou escrevem para determinados indivíduos, mandam dinheiro e recebem as fórmulas prontas para deixá-las doentes (ou matá-las!) E assim por diante! Mas culpa cabe também ao consumidor.

É impressionante como o público que se julga gordo gosta de ser enganado! Na esperança de descobertas miraculosas para o tratamento de suas gordurinhas a mais ele se atira ávida e irracionalmente a qualquer produto que se proponha a eliminá-las. Um dos propósitos principais que eu tive ao escrever este livro foi a tentativa de esclarecer as pessoas sobre o mal que este consumo desenfreado de remédios milagrosos pode provocar. Felizmente, o Ministério da Saúde e as sociedades médicas (incluindo-se particularmente aqui a ABESO – Associação Brasileira para Estudos de Obesidade – e a SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia) estão tomando, medidas que, esperamos, vão fazer diminuir muitos abusos atuais.

Agora, partir do argumento do abuso de consumo de anorexiantes para sua condenação ou até sua proibição, como vem sendo aventado por alguns, é um erro grosseiro.

Vejo freqüentemente médicos sérios, por exemplo, dizerem em alto e bom som, inclusive através da mídia, que os remédios inibidores do apetite deveriam ser abolidos porque podem causar arritmias cardíacas, por exemplo. Aí respondo: então os remédios utilizados para tratamento das doenças cardíacas também podem causar arritmias cardíacas! Tudo é questão de bom senso e de conhecimento científico. O problema não está nos medicamentos, mas em quem os prescreve!

Após esta digressão filosófica e científica sobre a utilização de drogas no tratamento de alguns casos de obesidade, vamos analisar os medicamentos com que contamos para esta finalidade. Como, para fazermos um balanço negativo, gerador do emagrecimento, é necessário que tenhamos uma ingestão de calorias menor que o gasto calórico, fica claro que as drogas para combater obesidade devem basicamente atuar diminuindo o que se come ou aumentando o que se gasta em calorias.

1 – REMÉDIOS PARA DIMINUIR O APETITE

É meu objetivo esclarecer o mais possível o leitor sobre o que podemos contar no combate ao excesso de gorduras no organismo. Assim sendo, não creio que uma discussão sobre os mecanismos que fazem diminuir a quantidade de alimentos ingeridos seja clara, se não discorremos um pouco sobre os mecanismos que nos fazem comer ou parar de comer. Por incrível que pareça, ainda não sabemos completamente porque começamos a comer, paramos de comer, demoramos tempos diferentes para reiniciar uma alimentação ou porque às vezes necessitamos alimentos salgados, às vezes doces, etc. Vamos começar com a fome, que cientificamente designa uma sensação que sentimos de urgência para nos alimentar: o que a determina? Como a reconhecemos?

Se eu perguntar para as pessoas que me prestigiam lendo este livro sobre como elas reconhecem a fome, obteria uma série de respostas, diferentes de indivíduo para indivíduo. Uma sente um vazio no estômago, outro sente tonturas, um terceiro fica de mau humor, outro tem dor de cabeça, etc. Aí, iniciamos uma refeição: comemos de acordo com algumas variáveis, tais como aspecto, cheiro e gosto dos alimentos, companhia, aspectos comportamentais tais como: “devo me conter” “não posso comer muito” ou “só há 6 bifes e somos 4 pessoas, logo vou comer rápido pra pegar mais um” etc, etc. De qualquer maneira, num certo momento, estaremos “satisfeitos”; a palavra científica para definir essa sensação de não querermos mais nos alimentar é saciedade. Ficamos saciados durante algum tempo e depois voltamos a ter fome.

Fome e saciedade são fenômenos absolutamente necessários e indispensáveis para a manutenção da vida: se não nos alimentarmos morreremos de desnutrição; se não pararmos de comer morreremos por sobrecarga do organismo. Certamente uma série de eventos no organismo influi nas sensações de fome e de saciedade: a distensão do estômago, a liberação de substâncias, particularmente hormônios provenientes do estômago e do intestino delgado, o nervo vago, a diminuição ou aumento de glicose e de aminoácidos no sangue...todos estes são fatores implicados nestas sensações.

Até a célula adiposa (a que se carrega de gordura) parece emitir sinais que determinam sensações de fome, por exemplo, se ela está esvaziando, ou de saciedade, por exemplo, se ela atingir um determinado tamanho. Todos estes fatores são o que se chama de sistema periférico, que sinaliza se o organismo quer ser alimentado ou não: estes sinais, e provavelmente muitos outros, desconhecidos ou ainda pouco conhecidos, são recebidos por um centro regulador, situado no cérebro. É aí que as informações oriundas de todo o organismo vão detonar sinais que sugerem ao indivíduo: “Coma”, “Pare de comer”, “Coma açúcar”, “Coma salgado”, etc, etc. Há várias regiões no cérebro às quais são imputadas a capacidade de atuar nos fenômenos de fome e saciedade; a região principal, porém, parece concentrar-se numa pequena estrutura na base do cérebro, que fica acima da hipófise, chamada de glândula-mãe, e que recebe o nome de hipotálamo. O hipotálamo não é uniforme, isto é, ele apresenta regiões que diferem funções entre si. Assim sendo, existe na sua região mais anterior e mais mediana o hipotálamo ventro-medial, uma região chamada centro da saciedade. A destruição desta região provoca, em animais, uma ingestão alimentar exagerada e um ganho de peso. Já na região dorso-lateral do hipotálamo existe um centro chamado de centro de fome; a destruição desta região em animais leva à diminuição acentuada da fome e à caquexia. Nos seres humanos, a demonstração destes fenômenos é muito mais difícil, mas certamente existem quadros de fome violenta ou de perda de apetite em paciente com, por exemplo, tumores na região do hipotálamo.

Saindo do campo da destruição, tumores, etc, e voltando às condições normais, sabemos que existe uma série de substâncias chamadas genericamente de neuro- transmissores que atuam no hipotálamo, determinando sensações de fome e de saciedade.

Embora os estudos mostrem que o assunto é muito mais completo do que se supunha, com interrelação positiva e negativa entre uma série de fenômenos, podemos dizer, para efeito de tentar explicar melhor o mecanismo de ação dos anorexígenos, que participam basicamente no hipotálamo 3 tipos de neurotransmissores: a noradrenalina, a dopamina e a serotonina.

A noradrenalina e a serotonina agem de maneira antagônica em receptores no centro de saciedade. Receptores são regiões na célula que integram o sinal emitido pela substância. Seriam, mal comparando, como uma campainha de uma casa sendo apertada por alguém para anunciar sua presença. Os receptores estimulados pela noradrenalina determinam a diminuição da sensação de saciedade, portanto fazendo o indivíduo comer mais. Já os receptores estimulados pela serotonina estimulam e fazem aumentar a saciedade, isto é, dando ordens para cessar a refeição.

No hipotálamo dorso-lateral (centro da fome), a mesma noradrenalina que age no centro de saciedade diminuindo-a, atua no sentido inverso, isto é, estimula a fome através de outros receptores, fazendo com que o indivíduo coma menos.

A dopamina tem ações diferentes em relação a sua concentração e em relação a região em que atua, mas seu efeito é semelhante à da noradrenalina no hipotálamo dorso-lateral, fazendo diminuir a sensação de fome. Pois bem: as substâncias que atuam diminuindo a quantidade de alimentos ingeridos agem através deste mecanismo: os anorexígenos mais antigos, incluindo-se aqui a anfetamina e quase todos os seus derivados ou similares – Dietilpropiona ou Anfepramona, Fenproporex, Mazindol, agem estimulando a noradrenalina e a dopamina no centro da fome, fazendo com que a pessoa coma menos. Já as novas substâncias, particularmente a D-Fenfluramina, que é um derivado da anfetamina mas que tem ação muito diversa dos anfetaminicos tradicionais, e a Fluoxetina, que é primordialmente um antidepressivo mas que atua bem em muitos casos de obesidade, agem através da serotonina no centro as saciedade, estimulando-a. Resumindo: as drogas que fazem comer menos ou diminuem a fome ou aumentam a saciedade.

Foge ao meu objetivo um detalhamento completo de todos os anorexiantes encontrados no Brasil, inclusive porque as doses são variáveis de indivíduo para indivíduo.

Nota-se uma tendência a uma diminuição na utilização dos anorexiantes que diminuem a fome para o aumento da utilização das drogas que aumentam a saciedade, entre outras razões porque o efeito de fazer com que o indivíduo tenha fome, que é um instinto natural de sobrevivência, mas coma menos que o habitual, parece ser muito mais razoável do que o efeito de fazer com que o indivíduo não tenha fome: além disto, os efeitos adversos com os anorexiantes clássicos são mais intensos, em geral, que com as substâncias que aumentam a saciedade.

Há, no entanto, lugar para as primeiras, como, por exemplo, nos indivíduos, em geral homens, que comem exageradamente nas refeições e nos quais queremos um efeito mais imediato já que as substâncias que aumentam a saciedade têm um efeito mais prolongado.

Já nos comedores compulsivos, ou nos viciados em açúcar, nos quais há uma força o mais das vezes irresistível para comer em determinadas condições e particularmente, fora dos horários das refeições, há maior indicação das substâncias que agem via serotonina, isto é, que aumentam a saciedade.

Aliás, os estudos sobre a serotonina ajudaram não só a esclarecer alguns dos mecanismos de fome e de saciedade como também as interrelações entre o comer e a psique.

Exemplo: pessoas com nível de serotonina baixa no cérebro ficam ou depressivas, ou melancólicas ou mal-humoradas. É possível que estas sejam formas diferentes de um mesmo distúrbio: ao mesmo tempo, níveis baixos de serotonina determinam, diminuição de saciedade e em particular uma voracidade por açúcar. A ingestão de açúcar, por outro lado, restaura os níveis de serotonina e diminui a sensação desagradável. Isto é: uma mesma substância, a serotonina, parece ser responsável pela sensação de “bem-estar” e de saciedade, e a sua queda determina necessidade pessoal de comer açúcar que restaura o “bem-estar”, seguido pelo complexo de culpa por ter comido doces. Terrível, não?

Se dermos uma substância que eleva os níveis de serotonina no hipotálamo, como a D-Fenfluramina (Isomeride, Fluril) ou a Fluoxetine (Prozac, Eufor, Daforin), substituiremos o açúcar na função de restabelecer os níveis de serotonina, e portanto, diminuiremos a compulsão alimentar e restauraremos o bom humor.

Outros exemplos de interação entre estado psíquico com alimentação são a tensão pré-menstrual, tão conhecida das mulheres e dos seus maridos, namorados, amantes, filhos, que sofrem as conseqüências das suas mudanças de temperamento é, indubitavelmente, uma alteração real do organismo, e não somente um quadro psíquico, pois entre as alterações descritas uma é a diminuição dos níveis de serotonina, e é fato mais do que estabelecido que a compulsão alimentar predomina na faze pré menstrual. Já a doença afetiva sazonal acomete mulheres que vivem em regiões nas quais as estações do ano são bem definidas, e nas quais surge um quadro depressivo junto com um ganho de peso associado à compulsão alimentar particularmente por doces, nas estações mais frias e mais escuras; nesta situação também são baixos os níveis de serotonina no cérebro.

Como já expus anteriormente, as descobertas em níveis de neutransmissores e associação entre fome, saciedade, distúrbios do hábito alimentar e alterações psíquicas vêm se desenvolvendo de uma forma extraordinária. O rápido resvalar por este assunto tem a finalidade apenas de orientar o leigo no sentido de que o que chamamos de “comer muito”, “comer pouco”, “falta de força de vontade para comer menos”, etc, não obedece a princípios tão simples como habitualmente se pensava.

É necessário dizer que, mesmo os indivíduos obesos que comem muito talves tenham uma desregulação no seu sistema de neurotransmissão, à semelhança do que está sendo descoberto em inúmeras doenças psíquicas às quais anteriormente se atribuía somente uma origem ambiental; e é provável que o caminho para mantê-las “equilibradas” seja, como em muitas destas doenças psíquicas (depressão, mania, pânico, etc) a utilização de drogas.

O paciente que deva receber medicamentos deve ser pinçado por uma meticulosa observação; não cabe aqui esmiuçar todos os critérios que devem ser preenchidos para a utilização de medicamentos anorexiantes. Apenas devo mais uma vez ressaltar que há um papel para o uso destes medicamentos no tratamento de certos obesos embora certamente com muito menor freqüência da que é usualmente utilizada.

Finalmente, tenho a certeza que uma pergunta está na cabeça dos leitores: Uma vez iniciado o uso de uma droga para diminuir o apetite, quanto tempo deve ela ser usada?

Se o indivíduo hipertenso, agora com pressão arterial normal graças à medicação, pára com ela, o que acontece? A pressão volta a subir. Isto acontece com o diabético, com o gotoso, (com níveis de ácido úrico elevados), com o portador de colesterol elevado, etc.

E isto acontece também com a maioria dos obesos que realmente necessitam de remédios para emagrecer.

Conclusão: admite-se hoje em dia que a obesidade é freqüentemente uma doença crônica e que alguns casos só podem se manter sob controle com medicação para toda a vida!

2 – REMÉDIOS PARA GASTAR CALORIAS

Imaginemos um indivíduo obeso que não coma muito e que, mesmo comendo muito pouco, ou o mínimo tolerável para uma vida decente, não consegue mais perder peso; e imaginemos também que ele ou ela necessite mesmo perder peso. Como vamos conseguir nosso objetivo? Voltando à nossa equação de energia para perder peso – gasto calórico maior que ganho calórico – chegamos à conclusão que este indivíduo necessita queimar calorias.

Recordando as formas de queima calórica diária: metabolismo de repouso + calorias dispensadas pelo ato de se alimentar + atividade física, fica óbvio que a única forma “natural”, não medicamentosa, de acelerar a queima calórica é o aumento de atividade física.

Acontece que por vezes este aumento de atividade física é impraticável.Neste momento, é lícito que se pense em substâncias que possam ajudar a queima

calórica (substâncias termogênicas).Inicialmente devemos dizer que os próprios remédios que tiram o apetite são um

pouco termogênicos. Além deles existem uma série de substâncias que podem ajudar a queimar caloria como a cafeína, a efedrina, a teofílina, incluindo aqui a fenilpropanolamina, que é vendida livremente em “drugstores” nos Estados Unidos (Dexatrim, Control, etc).

O problema é que estas drogas não são isentas de efeitos colaterais e nas doses em que podem realmente atuar há a possibilidade de taquicardia, arritmia, e hipertensão arterial.

A utilização de hormônios de tireóide, tão difundida nas chamadas fórmulas mágicas, deve ser reservada para casos muito especiais.

Em suma, a opinião que tenho sobre a utilização de drogas termogênicas para tratamento da obesidade é que elas podem ser uma perspectiva bastante interessante no combate a esta doença, particularmente nos casos em que métodos fidedignos provem realmente que o defeito reside fundamentalmente na queima de calorias; infelizmente, até o momento, as drogas ao nosso dispor deixam muito a desejar e devem ser utilizadas com muito critério.

Posso afiançar, no entanto, que centros de pesquisa do mundo inteiro já estão testando experimentalmente há vários anos drogas que possam atuar especificamente aumentando a queima calórica com um mínimo de efeitos colaterais.

Esperemos que possamos contar com elas brevemente.

3 – PERSPECTIVAS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Devo admitir que no meu discurso em favor do uso de drogas para o tratamento da obesidade (repito, de alguns tipos de obesidade), comparando esta doença com a hipertensão arterial ou diabetes mellitus não coloquei, até agora, um dos grandes problemas que encontramos. O fato é que os hipertensos e os diabéticos possuem a seu dispor um bom número de drogas que realmente são atuantes e em geral controlam o problema, ao passo que os indivíduos obesos não têm ainda para seu uso um arsenal muito grande de drogas. A variedade com que contamos para a escolha da droga apropriada é ainda pequena. Em outras palavras: dada a dimensão e a extensão do problema que é a obesidade, contamos ainda com poucos medicamentos para o seu tratamento, inclusive porque o conceito de tratamento

crônico só ultimamente vem sendo difundido; portando os estudos com o uso prolongado são ainda muito escassos.

Neste sentido, e sabendo deste fato, dezenas de centros de pesquisas do mundo inteiro estão tentando produzir substâncias eu possam auxiliar ou resolver o problema da obesidade (inclusive testando novas substâncias termogênicas, como já foi citado anteriormente).

Assim, como exemplo, estão sendo testadas substâncias que impedem que os alimentos ingeridos se depositem sob forma de tecido gorduroso. Uma outra droga que provavelmente logo será lançada no mercado pelos laboratórios Roche é a Tetrahidrolipstatina (Orlistat), que impede a absorção de uma certa quantidade de gorduras alimentares.

Finalmente, só para exemplificar a importância que se dá ao assunto nos centros mais desenvolvidos cientificamente, estão sendo procurado incessantemente através de estudos de biologia molecular os gens responsáveis por alguns casos de obesidade, para que sua manipulação, através de engenharia genética, possa levar ao fim do problema!

Ressalto e realço que fora das drogas aqui citadas não há ainda no momento nada de novo no tratamento da obesidade, ao contrário do que é apregoado a todos os instantes por indivíduos inescrupulosos.

VII – TÓPICOS ESPECIAIS

1 – OBESIDADE EM CRIANÇAS

O número de crianças gordas vem aumentando de maneira inequívoca. Até no Japão, país tradicionalmente de gente magra, a porcentagem de meninos e meninas gordas está atualmente em torno de 8% a 10%.

Qual é a razão deste fato? Entre os muitos motivos aventados acho que dois são os mais importantes: consumo maior de alimentos “engordativos”, particularmente ricos em gorduras, e uma vida muito mais sedentária. Algumas pessoas podem argumentar que as crianças de hoje praticam mais esportes programados que as de antigamente; realmente, é difícil, dentro do programa semanal, em geral tão intenso dos nossos pequenos, não haver atividades esportivas (futebol, natação, vôlei, basquete, balé, ginástica olímpica, etc). Só que a atividade física diária deles é em geral muito menor que anteriormente, quando as crianças saíam à rua, ainda jogavam bola, pulavam corda, andavam de bicicleta; hoje em dia os nossos filhos ficam muito mais junto à televisão, vídeo cassete, computadores, o que favorece em muito a diminuição do gasto calórico (como eu já disse anteriormente, a televisão é o grande fator do “boom” de obesidade que vem acometendo as crianças norte-americanas).

O problema de obesidade nas crianças é de fundamental importância, primeiramente porque elas se sentem discriminadas por serem gordas e segundo porque a chance de uma criança gorda se tornar um adulto obeso é enorme!

Acredito, e nisso compartilho a opinião de muitos estudiosos do assunto, que a puberdade “sela” a sorte de uma pessoa vir a ser eternamente gorda; em outras palavras, se um adolescente for obeso, provavelmente levará este problema para o resto da vida. Entre as explicações plausíveis para este fato a tendência à multiplicação de células gordurosas na puberdade me parece bastante simpática.

O que venho observando é que os pais estão mais conscientes e atentos ao problema; aquela visão antiga de que criança gorda é saudável vem sendo compreendida como falsa; mas

venho observando, também, no entanto, que uma preocupação excessiva e principalmente mal canalizada freqüentemente exacerba o problema.

Exemplo: Luciana, com 8 anos, vem nitidamente “arredondando”. Seus pais, particularmente sua mãe, de quem Luciana “puxou” a tendência para engordar, e que sempre lutou contra esta tendência, sendo freqüentadora costumaz de todas as tendas de milagres emagrecedores à disposição, chamam-lhe, repetidamente a atenção: “chega de comer”, “olha os doces”, “você está ficando feia”, etc, etc. Para o mal dos seus pecados, Luciana tem um irmão o Luizinho, de 10 anos, que é magro como um varapau (puxou o pai) e no qual os pais “socam” alimentos, o mais das vezes amplamente engordativos, que, naturalmente, serão deglutidos preferencialmente por Luciana e sua mãe!

Pronto, está armado um drama familiar com final provavelmente pouco feliz! As relações entre Luciana e seus pais se deterioram; ela se sente feia, mal amada e preterida e eles a acham feia e com total falta de força de vontade, assim como Luizinho, e com certeza seus amigos. Em qualquer rixa entre os irmãos ele vai encontrar as palavras adequadas e fazê-la se sentir a mais infeliz das crianças: “gorda”, “elefanta”, “dona redonda”, etc. Bom prato para os terapeutas!

Muitos exemplos mais poderiam ser citados, mas não terminaríamos nunca; o importante, diante de uma criança obesa, é analisar alguns fatores: esta obesidade não é familiar e, portanto, de controle mais difícil? Os hábitos de vida da criança não estão sedentários demais? Por exemplo, não está ela vendo muita televisão, ou lendo demais ou brincando muito com vídeo-games? Se a criança está comendo muito, não será devido ao problemas, talvez óbvios, que a façam “descarregar” na comida? Será que a casa não está oferecendo muitas calorias no dia-a-dia?

Enfim, qualquer que seja o caso, é bom que a família se preocupe, mas cuidado com a obsessão pelo assunto. Conheço casos graves, particularmente em meninas, de bulimia, de anorexia nervosa e de grandes obesidades com compulsão alimentar, em jovens, nos quais a preocupação com o peso em casa foi muito exagerada!

Outra questão básica é: a partir de que idade deve a família dar uma especial atenção a uma criança gordinha? Na minha opinião, o mais cedo possível; digamos, a partir dos 3 – 4 anos. Acontece que até em torno dos 7 anos, a criança não tem capacidade de entender bem o problema e de ajudar a resolvê-lo. Neste caso, o mais importante é a orientação da casa no sentido de se propiciar uma alimentação menos calórica, particularmente no que se refere a gorduras, e de uma vida mais ativa, incentivando, por exemplo, as brincadeiras com os amigos, a bicicleta, a bola, etc; e em especial tentando diminuir o tempo gasto em frente à televisão. A partir dos 7 anos, um grande número de crianças já tem capacidade de atuar no sentido de procurar comer mais adequadamente – é, como já disse anteriormente, me agrada muito usar o sistema de pontos, - e de fazer mais atividade física.

Posso afirmar que com esta abordagem o resultado freqüentemente é bom, e me deixa muito feliz verificar como as crianças aderem a este esquema, que deve ser acompanhado de uma bela relação entre o orientador e o paciente, que ficam contentes com sua nova imagem.

É necessário também que não sejamos muito rígidos na expectativa de perda de peso; esta em geral é lenta e gradual. Na verdade, a avaliação de emagrecimento nas crianças é diferente da dos adultos, porque elas crescem e ao se avaliar a perda de peso deve-se levar em conta também os centímetros que a criança cresceu. A utilização dos métodos de avaliação da composição corpórea, como a Bioimpedância, permite medir a modificação na proporção entre o componente gorduroso e o não-gorduroso da criança. A filosofia de que a perda de peso deve ser lenta é corrobarada pelos bons resultados obtidos a longo prazo, anos depois.

Esta conduta provavelmente permite a adaptação da mente ao novo estilo de vida e do corpo às condições que lhe forem oferecidas pouco a pouco.

No tocante aos medicamentos devo dizer que em princípio não acho que haja indicação do seu uso em criança, a não ser em casos muito excepcionais, ou a não ser que se demonstre a inocuidade destes medicamentos neste grupo de pacientes.

2 – OBESIDADE MÓRBIDA

O nome realmente é assustador, mas o termo obesidade mórbida é amplamente aceito pela literatura médica para designar aquela obesidade exagerada e que com extraordinária freqüência está associada a um nítido prejuízo de qualidade de vida e a uma quase inevitável diminuição do tempo de vida – daí o nome mórbida. Obesos desta categoria são aqueles que têm pelo menos 45 kg a mais do que deveriam ter, pelas tabelas de correlação entre peso e altura, ou que tem um Índice de Massa Corpórea (lembrando aos leitores, índice de massa corpórea é o resultado de divisão entre os quilos da pessoa e a altura em metros ao quadrado) maior que 40 kg/m2.

Todos já ouviram falar de obesos que não conseguem andar devido ao peso, ou que não podem passar por portas, oi que não entram em aviões; pois é, estes são os representantes mais exagerados dos obesos mórbidos. Na verdade, hoje em dia já são classificados de super-obesos. Tirando a vantagem de que uma vez por ano um dos seus representantes pode ser o Rei Momo, estes indivíduos sofrem demais! Por que alguém se torna obeso mórbido? Pelo mesmo motivo que uma pessoa se torna obesa, isto é, ingestão maior que gasto calórico.

Só que nos obesos mórbidos esta diferença se torna mais nítida, entre outros motivos porque há um forte componente energético nesta doença. Se há pessoas com possibilidade bastante grande de terem gens predisponentes para obesidade, os obesos mórbidos devem ser alguns deles; na minha experiência, pelo menos 70% dos obesos mórbidos tem outro caso de obesidade mórbida na família.

E como tratar de um indivíduo com esta doença? Inicialmente deve-se tentar fazer o tratamento convencional, mas é opinião unânime entre os médicos que os resultados com este tratamento são decepcionantes: a maior parte desiste logo, principalmente porque a quantidade de peso a perder é tão grande que as pessoas desanimam. Além disso, os obesos mórbidos que conseguem perder peso tendem a recuperá-lo; cerca de 95% dos obesos mórbidos voltam a ganhar peso.

Há métodos mais radicais, como o uso de dietas preparadas com muito poucas calorias, suplementadas por vitaminas em preparações comerciais, que são tomadas sob forma líquida.

Se os pacientes agüentarem fazer este tipo de alimentação por muitos meses o resultado é bem satisfatório, mas persiste a tendência a engordar de novo. Outro método radical é o uso de dietas bastante hipocalóricas estando os pacientes internados; o melhor resultado que eu já tive oportunidade de seguir foi de um paciente que ficou internado no hospital durante 1 ano e perdeu cerca de 140 kg (foi de 220 kg para 80 kg), e, até onde eu sei por informações familiares (porque não vejo mais o paciente há algum tempo) é que ele deve estar com cerca de 120 kg. Ainda assim, o resultado continua bom!

As internações hospitalares foram substituídas nos últimos anos pelos SPAS, que proliferam de uma maneira espantosa. Infelizmente a maioria dos SPAS deixa muito a desejar. A avaliação clínica dos pacientes não é muito boa; e como grande parte deles

apresenta um risco cardiovascular alto, há o perigo de graves conseqüências de uma dieta muito hipocalórica associada a uma atividade física muito intensa.

Tive a oportunidade de fazer parte de uma equipe que acompanhou, durante um certo tempo, pacientes dispostos a seguir um programa tipo SPA e no qual era praticamente obrigatória a realização de um teste cicloergométrico. Fiquei abismado com a freqüência de alterações detectadas, o que significa que estas pessoas têm que ser submetidas a um programa de acompanhamento físico rigoroso, freqüentemente não realizado.

Outro problema dos SPAS é que as pessoas obesas acham que os poucos dias que vão passar lá vão resolver definitivamente o seu problema, o que não é verdade. O peso perdido é rapidamente recuperado se a pessoa não persistir na sua disciplina alimentar. Em outras palavras, o período de restrição alimentar violenta pode ser útil para um arranque inicial, mas se não for seguido por uma disciplina durante um bom tempo, na verdade por toda a vida, de uma maneira ou de outra, teremos tempo e dinheiro perdidos.

Finalmente, a solução mais radical para o tratamento de obesidade é a realização de um tipo especial de cirurgia, na qual se grampeia o estômago, reduzindo o volume da área que entra em contato com os alimentos. Com esta cirurgia, que não é muito complicada, porque na verdade não se corta o órgão, o indivíduo não consegue comer normalmente porque o estômago não suporta uma quantidade grande de alimento e se acostuma a comer menos; quase que invariavelmente se obtém uma perda de 255 a 35% em relação ao peso inicial. A grande vantagem é que o peso tende a se normalizar neste novo nível; nota-se que o indivíduo não atinge o peso “ideal” mas um peso decente, como proponho desde o início. Assim, um indivíduo com 150 kg vai ter seu peso estabelecido em, digamos 100 kg e isto já é um grande progresso.

Este tipo de cirurgia recebe, naturalmente, críticas violentas, principalmente porque lidamos com pessoas que não têm doença óbvia, isto é, operamos pessoas com saúde relativamente boa. O problema é que se estas pessoas com obesidade mórbida não tiverem uma solução do seu excesso de peso é quase inevitável que, em pouco tempo, terão graves conseqüências para sua saúde. Para determinados casos eu sou um adepto fervoroso desta cirurgia; temos inclusive no Hospital das Clínicas de são Paulo um serviço multidisciplinar, com clínico, nutricionistas, psicólogas, fisioterapeutas e evidentemente cirurgiões, especializados neste tipo de cirurgia e nossos resultados estão sendo bastante bons. É preciso que se diga que a cirurgia não é isenta de riscos, como qualquer operação, principalmente devido aos perigos maiores num obeso que em um indivíduo normal.

Devo ressaltar também que no mundo inteiro esta cirurgia vem sendo praticada e, só nos Estados Unidos, já há, pelo menos, 20.000 pacientes operados!

Em resumo, acho que devemos encarar com maior seriedade o problema do obeso mórbido e acenar com a possibilidade, se outros métodos falharem, de serem submetidos a cirurgia.

VIII – O SISTEMA DE PONTOS

Na verdade o sistema de pontos nada tem de revolucionário; ele é apenas um corolário da minha filosofia de tratamento de obesidade, isto é, através dele é possível que um indivíduo se mantenha em um peso aceitável, sem deixar de comer nada.

Talvez o grande mérito do sistema de pontos (antes eu o chamava de dieta de pontos, mas a palavra dieta não me soa agradável, como já expressei anteriormente) seja que, quando eu comecei a utilizá-lo, em 1969, permitindo todos os tipos de alimentos, ainda predominava a

noção de que as dietas, ou regimes (palavra pior ainda) deveriam ser muito restritivas e, por isso, cansativas.

Além disso, pontos, por alguma razão, são menos antipáticos que calorias; acho que a palavra caloria tem um sentido de repressão ou algo semelhante. Ressalto mais uma vez que os pontos nada mais são que uma maneira de expressar as calorias, um ponto correspondendo a cerca de 3,6 calorias.

È claro que desde 1969 eu já fiz várias edições em revistas e atualilizadas dos pontos; as nutricionistas que comigo trabalharam (Gilda Schwartzman, Rosana Lorena, Roseli Borg, Beatriz Silva) e que atualmente trabalham (Anna Beatriz Guimarães Oliva, Mônica Beyruti) deram o melhor de si no sentido de ampliar a quantidade de alimentos listados e de renovar a pontuação; cada novo valor dos pontos é ditado pelos mais recentes trabalhos de nutrição e pelos novos conceitos de alimentos mais ou menos engordativos.

Longe de mim a pretensão de que as pessoas afligidas pelo problema do controle de peso irão resolver seu caso simplesmente consultando minhas tabelas. Como já enfatizei inúmeras vezes, cada caso é um caso. Até mesmo a pontuação para perder peso e para mantê-lo nos novos níveis é variável para cada pessoa.

Em todo o caso, diante de tanta dieta complicada que surge por aí, acho que deve ser útil para o público saber do valor “em pontos” de cada alimento, que se encontra agrupado de acordo com sua constituição.

Volto a reafirmar que cada pessoa tem um número de pontos diários suficiente para manter seu peso; evidentemente um número menor levará a perdas maiores de peso.

Não é possível determinar quantos pontos uma pessoa deve fazer para perder uma certa quantidade de quilos, pois isto depende, entre outros fatores, do sexo, idade, atividade física, peso, altura, etc. Mas, voltando às minhas palavras anteriores, é muito difícil que uma mulher não perca peso com 300 pontos e um homem com 400 pontos por dia.

Sendo assim, vamos aos pontos. Bom apetite!

SISTEMA DE PONTOS

GRUPO I – À vontade = o pontosAcelga, agrião, aipo, alface, alga marinha, almeirão, caruru, chicória, couve, couve-

de-bruxelas, erva-doce, escarola, espinafre, folha de beterraba, jiló, maxixe, mostarda, nabo, pepino, pimentão, rabanete, repolho, rúcula, salsão, taioba e tomate.

GRUPO II - 2 colheres de sopa cheias = 10 pontosAbóbora, abobrinha, alcachofra, aspargos, berinjela, beterraba, brócolis, broto de

bambu, broto de feijão, cebola, cebolinha, cenoura, chuchu, cogumelo, couve-flor, ervilha fresca, palmito, quiabo, vagem.

GRUPO III - 1 quota = 25 pontosAlmôndega................................................................ 1 unidade médiaArenque defumado.................................................... 1 porção pequenaAtum em conserva.................................................... 1 colher de sopaAves em geral sem pele............................................ 1 porção pequenaBacalhau.................................................................... 1 pires (café)Camarão.................................................................... 1 pires (chá)

Camarão seco............................................................ 1 colher de sopaCaranguejo................................................................ 1 pires (chá)Carne de cabrito........................................................ 1 porção pequenaCarne de porco.......................................................... ½ porção pequenaCarne seca 1 colher de sopaCarne de vaca gorda (costela, alcatra, cupim, músculo

Picanha, rabada) 1 porção pequenaCarne de vaca magra (lagarto, fraldinha) 1 porção médiaCarne vegetal (de soja) 1 porção médiaClara de ovo 6 unidadesCoelho 1 porção pequenaCordeiro 1 porção pequenaFígado de boi 1 porção pequenaHambúrguer 1 unidade pequenaLagosta 1 porção pequenaLíngua 1 fatia finaLingüiça 1 unidade pequenaLombo defumado 1 porção pequenaLula 1 pires (chá)Marisco 1 pires (chá)Miolo 1 porçãoMiúdos 1 porçãoOstras, mexilhões 5 médiosOvo 1 unidadeOvo de codorna 4 unidadesPeito de peru defumado 2 fatias finasPeixe em conserva 1 colher de sopaPeixe fresco 1 porção médiaPeixe salgado ou hadock 1 porção pequenaPolvo 1 pires (chá)Presunto ou frios 1 fatia finaQuibe assado 1 fatia médiaQuibe cru 1 porção médiaRã 1 pires (chá)Rosbife 2 fatiasSalmão defumado 1 porção pequenaSalsicha 1 unidade médiaSardinha fresca 5 unidadesSardinha em óleo 1 unidadeSardinha em tomate 3 unidadesVieira 1 pires (chá)

QUEIJOS – 1 quota = 25 pontosAlouette natural 1 colher (sopa) rasaCamembert 1 fatia pequenaGorgonzola 1 fatia pequenaGruyére 1 fatia pequena

Minas 1 fatiaMuzzarela de búfala ½ unidade pequenaMuzzarela comum 1 fatia pequenaParmesão 1 colher (sopa) rasaPolenguinho 1 unidadePrato 1 fatia pequenaProvolone 1 fatia pequenaQueijo de soja (tofu) 1 fatia grandeRequeijão 2 colheres de sobremesaRicota 1 fatia grandeRoquefort 1 fatia pequena

GRUPO IV – 1 quota = 20 pontosArroz cozido 2 colheres de sopaArroz à grega 2 colheres de sopaArroz integral 1 colher de sopaArroz à jardineira 2 colheres de sopaAveia em flocos 1 colher de sopaBardana 2 pedaços pequenosBatata 1 unidade médiaBatata doce 1 unidade pequenaBolacha de água 3 unidadesBolacha Cream-Craker 3 unidadesBroa de milho 1/3 unidadeCanelone 1 unidade médiaCapelete ou ravióli cozido 1/2 xícara (chá)Creme de milho 1 colher de sopaCuscus 1 fatia médiaFarelo de aveia 1 colher de sopaFarelo de trigo 2 colheres de sopaFarinha em geral 2 colheres de sopaFarofa 1 colher de sopaFava 2 colheres de sopaFeijão, ervilha, lentilha 4 colheres de sopaFeijão branco 2 colheres de sopaFlocos de arroz 1 colher de sopaFlocos de milho 1 colher de sopaFubá 1 colher de sopaGergelim 1 colher (sobremesa)Germe de trigo 1 colher de sopaGrão de bico 3 colheres de sopaMacarrão cozido 1 xícara de cháMaisena 1 colher de sopaMandioca 1 pedaço pequenoMandioquinha 3 pedaços pequenosMatzá 1 unidadeMilho verde 3 colheres de sopa

Nhoque 3 colheres de sopaPão de centeio ou torrada 1 fatiaPão comum ou torrada 1 fatiaPão de forma ou torrada 1 fatiaPão francês ½ unidadePão de glúten ou torrada 1 fatiaPão de hamburger ou hot dog 1/3 unidadePão integral ou torrada 1 fatiaPão italiano 1 fatia pequenaPão de leite 1 fatiaPão de queijo 1 unidade pequenaPão sírio 1 unidade pequenaPolenta assada 1 fatia pequenaPurê de batata 1 colher de sopaRisoto 1 e ½ colher de sopaSucrilho, granola, musli 1 colher de sopaTapioca 2 colheres de sopa rasasTrigo sarraceno 1 e ½ colher de sopa

GRUPO V – 1 quota – 11 pontosAbacate ¼ unidade pequenaAbacaxi 1 rodela pequenaAbricó ½ xícara de cháAmeixa amarela ou vermelha 2 unidades pequenasAmeixa seca 2 unidades pequenasAmora 1 pires (chá)Banana-nanica ½ unidadeBanana-maçã 1 unidade pequenaBanana-ouro 2 unidades pequenasBanana-prata 1 unidade médiaCaju 2 unidades médiasCarambola 1 unidadeCaqui 1 unidade pequenaCereja 10 unidadesDamasco 2 unidades médiasFigo fresco 1 unidade médiaFramboesa ½ copoFruta-de-Conde ½ unidade pequenaGoiaba 1 unidade pequenaGrape-fruit ½ unidadeJabuticaba 1 pires (chá)Kiwi 1 unidadeLaranja 1 unidade pequenaLima da Pérsia 1 unidade pequenaMaçã 1 unidade pequenaMamão 1 fatia pequenaManga 1 unidade pequena

Maracujá comum 1 unidade médiaMelancia 1 fatiaMelão 1 fatia médiaMorango 10 unidades grandesNectarina 1 unidadePapaia ¼ unidadePassas 1 colher de sopaPêra 1 unidade pequenaPêssego 1 unidade médiaPitanga 1 xícara (chá)Salada de frutas ½ porção pequenaTâmara 2 unidadesTangerina ou mexerica 1 unidadeToranja 12 unidades

GRUPO VI – 1 quota = 15 pontosCreme de leite 1 e ½ comer de cháManteiga ou margarina 1 colher de chá rasaÓleo, azeite, banha, bacon 1 colher de chá rasa

GRUPO VII – 1 quota = 42 pontosCoalhada seca 2 colheres de sopaLeite de vaca integral ou iogurte 1 copo grandeLeite integral em pó 1 e ½ colher de sopa rasaLeite ou iogurte desnatado 2 coposLeite de soja ½ copo

SOPASCaldo de carne + vegetais do Grupo I e II 1 concha 10 pontosCaldo de galinha concentrado 1 concha 20 pontosCanja sem pele 1 concha 30 pontosConsome de carne 1 concha 5 pontosCreme de aspargos 1 concha 30 pontosCreme de cebolas 2 conchas 30 pontosCreme de cogumelos 1 concha 30 pontosCreme de ervilhas 1 concha 35 pontosSopa de feijão branco 1 concha 35 pontosSopa de vegetais enlatados 1 concha 35 pontos

LANCHESAmericano 1 unidade 160 pontosBatata frita pequena 1 unidade 80 pontosBatata frita grande 1 unidade 110 pontosBauru 1 unidade 90 pontosBeirute 1 unidade 140 pontosBig Mac 1 unidade 155 pontosChicken Mc Nuggets 6 pedaços 75 pontos

Chicken Mc Nuggets 9 pedaços 115 pontosCheeseburger 1 unidade 87 pontosHamburger 1 unidade 72 pontosMc Chicken 1 unidade 137 pontosMc Fish 1 unidade 125 pontosMisto Quente 1 unidade 90 pontosMolhos para Chicken Mc Nuggets 1 unidade 15 pontosQuarteirão 1 unidade 115 pontosQuarteirão com queijo 1 unidade 145 pontosTorta de maçã 1 unidade 72 pontosLINHA DIET E LIGTHBala diet 1 unidade 2 pontosCapuccino diet 1 colher (chá) 5 pontosChocolate em pó diet 1 colher (chá) 10 pontosGelatina diet 1 taça 5 pontosGeléia diet 1 colher (chá) 3 pontosIogurte diet 1 porção 18 pontosMolho cremoso Hellman’s light 1 colher (sopa) 20 pontosPudim diet 1 porção 20 pontosQueijo fresco Danúbio Light 1 fatia grande 21 pontosRefresco diet 1 copo 5

pontosSorvete de frutas diet 1 picolé 12 pontosSorvete com leite diet 1 porção 37 pontos

BEBIDASÁgua de coco 1 copo 10 pontosBatidas ½ copo 70 pontosCaldo de cana 1 copo 45 pontosCerveja ou chopp 1 copo 24 pontosGatorade ½ copo 7 pontosLicor 1 copo 95 pontosMarathon 1 e ½ copo 25 pontosRefrigerantes 1 copo 22 pontosSuco de maçã (Yakult) 1 unidade 25 pontosSuco de vegetais (Yakult) 1 unidade 15 pontosSuco de tomate 1 copo 15 pontosSakê ½ copo 40 pontosTaff-Man E 1 frasco 20 pontosTonhyo (maçã, maracujá) 1 unidade 45 pontosVinho ou vermute 1 copo 50 pontosWhisky, gin, vodka ou caninha 1 dose (50 ml) 40 pontos

DOCESAçúcar 1 colher (sopa) 20 pontosAçúcar mascavo 1 colher (sopa) 20 pontosBala 1 unidade pequena 6 pontos

Chiclete 1 unidade pequena 6 pontosDoce de abóbora ou goiabada 2 colheres (sopa) 35 pontosFrutas cristalizadas ½ porção 44 pontosGelatina 1 taça 19 pontosGeléia de frutas 1 colher (sobremesa) 12 pontosGroselha 1 colher (sopa) 14 pontosMel 1 colher (sopa) 17 pontosSagu com suco de frutas 2 colheres (sopa) 13 pontosSorvete de frutas 1 picolé 18 pontosSuspiro 50 g 53 pontos

DOCES IIAchocolatados 1 colher (sopa) 25 pontosAlfajores 1 unidade 90 pontosArroz doce 2 colheres (sopa) 35 pontosBis, Deditos 2 unidades 35 pontosBiscoito doce 1 unidade 30 pontosBolacha (Maisena ou Maria) 3 unidades 25 pontosBolo comum 1 fatia 50 pontosBomba-creme 1 unidade 140 pontosBombom (tipo Sonho de Valsa) 1 unidade 55 pontosBrigadeiro 1 unidade pequena 30 pontosCanjica 2 colheres (sopa) 45 pontosChocolate 1 unidade pequena 170 pontosCoberturas 1 colher (sopa) 25 pontosCocada 1 unidade pequena 80 pontosDanone 1 unidade 70 pontosDanoninho 1 unidade 25 pontosDoce de leite 2 colheres (sopa) 35 pontosFibrax 1 pacote 45 pontosFios de ovos 1 porção 80 pontosLeite condensado 3 colheres (sopa) 60 pontosMaria mole 1 unidade 70 pontosMerengue 1 unidade 80 pontosMousse 1 taça 55 pontosPaçoca 1 unidade 45 pontosPanetone 1 fatia fina 35 pontosPé-de-moleque 1 unidade pequena 60 pontosQuindim 1 porção 90 pontosSonho 1 unidade média 140 pontosSorvete com leite 1 bola 60 pontosSorvete com leite 1 picolé 60 pontosToddinho 1 unidade pequena 50 pontosTorta e pudins sem chantilly 1 fatia média 75 pontosYakult 1 unidade 45 pontos

TEMPEROS

Catchup 1 colher (sopa) 10 pontosMaionese 1 colher (sopa) 40 pontosMolho à bolonhesa 3 colheres (sopa) 50 pontosMolho branco 2 colheres (sopa) 50 pontosMolho de gergelim 1 colher (sopa) 75 pontosMolho inglês 4 colheres (sopa) 30 pontosMolho de soja 4 colheres (sopa) 25 pontosMostarda 4 colheres (sopa) 30 pontos

OUTROSAmêndoa 1 unidade 10 pontosAmendoim torrado com sal 50 g 85 pontosAzeitona 1 unidade 5 pontosBaconzitos, Cebolitos 10 unidades 42 pontosBatata Chips 80 g 65 pontosBife à Parmegiana 1 porção 135 pontosBiscoito de polvilho 50 g 60 pontosCamarão com catupiry 2 colheres (sopa) 50 pontosCastanha de caju torrada 50 g 85 pontosCastanha do Pará 50 g 95 pontosCaviar 4 colheres (sopa) 65 pontosCebolinha em conserva 2 colheres (sopa) 10 pontosCoco ralado industrializado 50 g 95 pontosCroissant 1 unidade pequena 50 pontosCroquete, quibe, esfiha, folhado, canapéEmpadinha, coxinha, pastel 1 unidade 40 pontosDoha (sementes moídas) 1 colher (sopa) 35 pontosFeijoada 2 colheres (sopa) 25 pontosFondue de queijo ½ xícara (chá) 75 pontosGefullte fiesher 1 porção média 80 pontosHomos 1 colher (sopa) 30 pontosKaak (biscoito sírio) 1 unidade pequena 20 pontosKafta 1 espetinho 60 pontosLazanha 1 fatia média 170 pontosLeite de coco ½ copo 70 pontosNiguirisushi 1 unidade 55 pontosNozes 50 g 95 pontosPamonha 1 porção 70 pontosPanqueca 1 porção 70 pontosPatê de berinjela 1 colher (chá) 10 pontosPatês de fígado, peixe, língua) 1 colher (chá) 15 pontosPatê de galinha 1 colher (chá) 10 pontosPinhão cozido 100 g 85 pontosPipoca 50 g (milho) 65 pontosPistache 50 g 90 pontosPizza 1 porção 70 pontosSalada de maionese 1 colher (sopa) 55 pontos

Sashimi 100 g 25 pontosSemente de abóbora 50 g 80 pontosStrogonoff 2 colheres (sopa) 55 pontosSuflê de legumes 1 porção média 40 pontosSuflê de queijo 1 porção média 60 pontosSushi 1 unidade 15 pontosTabule sem azeite 3 colheres (sopa) 20 pontosTahine 1 colher (chá) 15 pontosTâmara 100 g 90 pontosTapioca 1 porção 90 pontosTorresmo 1 colher (sopa) 30 pontosTorta salgada 1 pedaço médio 50 pontosTremoço cozido 100 g 115 pontosVareniks 1 unidade 30 pontosVatapá 1 porção 35 pontos

OBSERVAÇÕES:

1) Temperos à vontade: sal, suco de limão, alho, cheiro verde, vinagre, pimenta, curry, estragão, raiz forte, salsão, gengibre, louro, hortelã, mostarda (grão), canela, cominho, tomilho, alecrim e noz-moscada.

2)Água, café, chá e limonada sem açúcar não valem pontos.

3)Use óleo de soja, milho ou girassol.

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FONTE:LIVRO SÉRIE TEMAS MÉDICOS

“ENTENDA A OBESIDADE E AMAGREÇA”10ª EDIÇÃO

DR. ALFREDO HALPERNProfessor Livre-Docente de Endocrinologia da USP

Editora Parma Ltda.