Vasculites Pulmonares

Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São

Paulo

Disciplina de Sistema Respiratório

Alexandre Curado SobralDaniela M. Calil

Danielle C. MantovaniFabio Arnoni

Outubro, 2009 FCMSCSP

1866 – Kussmaul e Maier;

Definição: processo clínico-patológico caracterizado por inflamação e necrose dos vasos sanguíneos que pode ser a manifestação principal e/ou primárias de diversas doenças ou um componente relativamente menos importante de outros processos primários;

Vasculites

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Espectro muito amplo:◦ Vasos arteriais e venosos de todos os calibres e

de vários órgãos;◦ Diversos tipos de infiltrados inflamatórios;◦ Significante número de manifestações clínicas;◦ Pode ter ou não fatores desencadeantes

identificáveis.

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Primárias – alteração essencial dos vasos sanguíneos;

Vasculites Secundárias – relacionadas a um amplo

espectro de doenças e agentes ambientais (químicos ou infecciosos) nocivos;

Classificação

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Classificação

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Órgão alvo:◦ Extensa rede vascular;◦ Acentuada quantidade de células

imunocompetentes;◦ Possibilidade de agressão pelas vias inalatória e

circulatória; Mais frequêntes:

◦ Graulomatose de Wegener;◦ Doença de Churg-Strauss;◦ Poliangeíte microscópica;

Vasculites Pulmonares

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Hemorragia Alveolar Difusa◦ Manifestação mais comum das vasculites

de pequenos vasos pulmonares – processo inflamatório destrutivo das arteríolas, vênulas e capilares localizados dentro do interstício pulmonar;

◦ Sinais: Dispnéia; Tosse; Hipoxemia; Aumento do gradiente alvéolo-arterial; Hemoptise; Febre; Dor torácica; Anemia; Imagem radiológica de infiltrado alvéolo

intersticial;

Vasculites Pulmonares

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Inflamação da parede

Diminuição da luz

Vasculites Pulmonares

Hipoperfusão do tecido adjacente Sangramento

Ruptura da parede dos vasos acometidos

Aneurismas pós reparação

Capilarite pulmonar

Isquemia Sinais e Sintomas

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Suspeita:◦ Hemoptise e/ou sangramento alveolar;◦ Nodulações e/ou opacidades pulmonares múltiplas

(escavadas e justapleurais); Investigação Diagnóstica:

◦ Raio X tórax (PA e perfil);◦ Angiotomografia de tórax;◦ Angiografia pulmonar – suspeita de aneurisma;◦ Arteriografia brônquica – hemoptise recidivante;◦ Hemograma – eosinofilia: S. de Churg-Strauss

leucocitose e plaquetose: GWvelocidade de hemossedimentação

◦ Pesquisa de ANCA;

Diagnóstico

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Forma localizada é rara; Cutâneo: púrpura, lesões necróticas

principalmente nas extremidades de MMII; SNP: neuropatia periférica (formigamento,

parestesia e dor em queimação nas extremidades);

Seios da face: radiograma ou TC; Rins:

◦ Exame do sedimento urinário e/ou Urina tipo I;◦ Avaliação de função renal – níveis séricos de uréia e

creatinina;◦ Clearance de uréia e de creatinina;◦ Biópsia renal;

Acometimento Sistêmico

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Olhos: exame de fundo de olho; Ouvidos e mastóide: avaliação do ouvido médio e TC

ou RM das mastóides; Abdome: USS – fígado, baço e rins; SNC: TC ou RM – massas, isquemias e sangramentos

cerebrais; Sistema cardiovascular: ECG – isquemia, acometimento

de pericárdio, miocárdio e valvas cardíacas; Sistema respiratório:

◦ Raio X e TC de tórax;◦ Broncoscopia com lavado broncoalveolar - biópsia

transbrônquica deve ser evitada (se necessário deverá ser realizada biópsia pulmonar a céu aberto);

Acometimento Sistêmico

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Lesões nodulares; Massas escavadas; Processo interstício-alveolar difuso

sugestivo de hemorragia alveolar;

Raio X e TC de Tórax

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GRANULOMATOSE DE WEGENER

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Granulomatose de Wegener Vasculite necrosante granulomatosa de vasos de pequeno

calibre de etiologia desconhecida;

Acometimento preferencial: -Trato respiratório; -Glomerulonefrite; -Vasculites sistêmicas.

> freqüência na 5ª década de vida, sem distinção de sexo;

Sinais e sintomas iniciais inespecíficos - Febre (40%) - Emagrecimento (70%)

Diagnóstico prolongado

Manifestações Clínicas

Manifestações Extrapulmonares VAS (92% dos casos): Mais freqüente - Sinusite, rinorréia purulenta, úlceras mucosas, crostas nasais,

epistaxe, obstrução nasal e nariz em sela (12% dos casos); - Predisposição a infecção crônica por S. aureus e P. aeruginosa

VAI: comuns como achado incidental (37% dos casos) - Estenose subglótica (o mais freqüente); dispnéia aos

esforços, tosse e estridor nos casos mais graves;

Rins (70-77% dos casos): leucocitúria, hematúria e proteinúria;

Manifestações Extrapulmonares Cutâneas (60% dos casos): úlceras, púrpuras palpáveis

Otites médias, otalgia, perda de audição;

Oculares (61% dos casos): hemorragias conjuntivais, esclerite, uveíte;

Neurológicas (33,6% dos casos): neuropatia periférica (mais comum).

Manifestações Pulmonares 45% apresentam sintomas ao início, passando para 66-85% no

decorrer;

Sintomas: Tosse, hemoptise, dispnéia e dor torácica (mais comuns).

Achados Radiológicos: infiltrados pulmonares (67%) e nódulos (58%), estes comumente múltiplos, bilaterais e com cavitação (50%).

TC: revela infiltrados e nódulos não demonstrados no radiograma simples em 43-63% dos pacientes. Vidro fosco visto em 50%.

Manifestações menos freqüentes: derrame pleural (5-20%), presença de massas mediastinais e aumento de linfonodos.

ANCA – Anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo 2 padrões: cANCA (citoplasmático) – marcador do

anticorpo dirigido à proteinase 3, protease presente nos grânulos azurófilos dos neutrófilos;

pANCA (perinuclear) – marcador do anticorpo antimieloperoxidase, enzima presente nos lisossomos dos neutrófilos.

cANCA – marcador para Granulomatose de Wegener, com especificidade de 90%

Quando em doença limitada aos pulmões, sem acometimento renal, até 40% dos pacientes falso-negativo.

Relação com a atividade da doença Doença em remissão

Diminuição das taxas

de ANCA

Achados Histopatológicos

Realização de biópsia e análise histopatológica é essencial para confirmação diagnóstica e diagnóstico diferencial.

Granulomas necrosantes associados a vasculite granulomatosa ou necrosante são a lesão pulmonar típica.

Infiltrado inflamatório consiste de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, células gigantes e eosinófilos.

Diagnóstico Critérios diagnósticos: - inflamação nasal ou oral; - nódulos, infiltrados fixos ou cavitações na

radiografia simples; - hematúria microscópica ou mais de 5 eritrócitos por

campo de grande aumento; - inflamação granulomatosa na biópsia

2 ou mais critérios

Portadores de Granulomatose de

Wegener

Sensibilidade = 88,2%

Especificidade = 92%

Tratamento Formas estáveis: tratamento com prednisona 1mg/kg/dia

de 4-6 semanas, associado a ciclofosfamida 2-3mg/kg/dia.

Devem sofrer retirada lenta, completando-se a retirada em 6 meses e 1 ano, respectivamente.

Complicações: imunodepressão e efeitos citotóxicos da ciclofosfamida: cistite hemorrágica; diminuição de glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas; e associada a neoplasia de bexiga a longo prazo.

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

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Definição A síndrome de Churg-Strauss é uma doença

auto-imune e de etiologia indeterminada. Difícil diagnóstico: raridade; sobreposição

clínca e anatomo-patológica com outras vasculites (prevalência subestimada).

Churg & Stauss (1951): angeíte granulomatosao Presença de vasculite necrotizanteo Infiltração tecidual eosinofílicao Infiltração tecidual de granulomas extra-vasculares

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American College of Rheumatology: pelo menos quatro dos seis critérios diagnósticos abaixo devem estar presentes para se realizar o diagnóstico:

6 critérios diagnósticos:

• Asma grave a moderada• Eosinofilia periférica (>10% ou 1,5 x 10 9/L)• Mono ou polineuropatia• Infiltrados pulmonares transitórios• Comprometimento dos seios paranasais• Exame anatomo-patológico de biopsia demonstrando vasos sanguíneos com eosinófilos extra-

vasculares

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Etiologia Etiologia não totalmente esclarecida Importante componente alérgico e imune-

mediadooPacientes: oEosinofilia persistente (>6 meses) e asmaoTítulos elevaos de IgE sérica

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História Natural Da Doença

Fase 1 •Fase prodrômica (mais longa)•Asma, sinais e sintomas de rinite e sinusite

Fase 2 •Fase eosinofílica•Eosinofilia perférica e infiltrados eosinofílicos teciduais

Fase 3 •Fase vasculítica•Grave; aumento da morbi-mortalidade dos pacientes

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Sinais e Sintomas Doença sistêmica com preferência pelos

sistemas respiratório, cardiovascular, nervoso e pela pele.

Sintomas respiratórios: asma acentuada de início tardio

Sintomas extra-pulmonares:o Perda de pesooMialgia e artralgiao Infarto agudo do miocárdioo Pericardite aguda ou constritivao Parestesia dolorosao Lesões de pele eritrematosas e nodulares

SUPERPOSIÇÃO DE

SINTOMAS

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Fisiopatologia - Hipóteses Infecções recorrentes por S. aureus auto-

imunidade do hospedeiro alterada pela presença de super-antígenos.

Resposta 50 mil vezes maior das células T maior dano inflamatório.

LINFÓCITOS T

CITOCINASATIVIDADE DO ANCA

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Fisiopatologia - Hipóteses Associação entre Síndrome de Churg-

Strauss e pacientes com asma em tratamento com anti-leucotrienos (susbtituição ao corticóide oral).

CISTEINIL-LEUCOTRIENOS

•Contração muscular das vias aéreas•Aumentam a permeabilidade vascular•Aumentam produção de muco•Aumentam a infiltração dos tecidos por células inflamatórias•Aumentam a quimiotaxia de eosinófilos e de neutrófilos

AÇÕES PRÓ-INFLAMATÓRIA

S

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Fisiopatologia - Hipóteses Os anti-leucotrienos são antagonistas

específicos que competem pelos receptores para cisteinil-leucotrienos.

Efeito agonista ao efeito dos corticóides. Usado em associação com corticóide inalatório. Os sinais aparecem dentro de dias a um ano

após início do tratamento de asma com antileucotrienos.

Melhora do quadro de asma com tratamento

com antileucotrie

nos

Diminuição da

dose de corticóide sistêmico

Aparecimento dos

sinais e sintomas

da vasculite sistêmica

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Fisiopatologia - Hipóteses Hipótese mais provável:

1. Bloqueio dos receptores para cisteinil-leucotrienos

2. Desequilíbrio na estimulação desses receptores

3. Aumento das células B circulantes4. Aumento da liberação de quimioatraentes

para eosinófilos e neutrófilos

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Manifestações Radiológicas Manifestações muito variáveis Achados comuns:o Consolidações algodonosas periféricas, multifocais e

bilateraiso Infiltrado pulmonar

Outros achados:o Infiltrados intersticiais bibasaiso Linhas septaiso Infiltrados reticulares e micronodulares difusoso Espessamento brônquicoo Nódulos de tamanhos variados com aumento hilar e

mediastinalo Cavitaçõeso Derrame pleural bilateral eosinofílico (>10%)

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Tomografia Computadorizada Aprisionamento aéreo Infiltrado intersticial algodonoso difuso em vidro fosco com

nódulos centro-lobulares (<5mm) ao redoroPossibilidade de distribuição subpleuraloAchados sugerem vasculite seguida de necrose hemorrágica

Espessamento brônquico, arteriolar e dos septos interlobulares (primeiros sinais de comprometimento cardíaco)

Consolidação subpleural lobular associada a infiltrado intersticial e aumento do calibre vascularoAchado reflete vasculite pulmonar com infiltração celular

perivascular O único achado que distingue a Síndrome de Churg-Strauss de

outros infiltrados pulmonares eosinofílicos é o espessamento brônquico à TC de tórax.

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Diagnóstico Diferencial Asma de difícil controle Pneumonia eosinifílica Outras vasculites

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Tratamento O tratamento da Síndrome de Churg-Strauss

baseia-se numa escala de gravidade dos principais órgãos acometidos.

Cada um contribui com um ponto, em ordem crescente de gravidade:

Escala de Gravidade

•Trato gastrintesinal (sintomas)•Proteinúria (>1g/dia, por 3 dias)•Insuficiência renal (C>1,5mg/dL)•Alterações em SNC•Cardiopatia

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Tratamento

Efeitos Colaterais (*ciclofosfamida)

• Vigilância constante• Mielosupressão• Hematúria• Aplasia de medula• Neoplasia vesical• Infecções recorrentes• Infertilidade (sexo feminino)• Desenvolvimento de linfomas

Corticoterapia com metilprednisolona (1mg/dia)

Mais de um ponto na escala: ciclofosfamida (4-5mg/dia)◦ Remissão em 80% dos

pacientes◦ Reatividade em torno de

25% Problema: efeitos

colaterais devido ao uso de imunossupressores.

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Prognóstico

O prognóstico depende diretamente da lesão de órgãos-alvo

Maior mortalidade na presença de sintomas do TGI e proteinúria (>1g/dia)

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DEMAIS VASCULITES PULMONARES

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DEMAIS VASCULITES PULMONARES Alta morbi-mortalidade.

1. Poliangite microscópica2. Arterite de takayasu3. Síndrome de behçet4. Henoch-schönlein5. Associadas a Doenças do colágeno

Diagnostico diferencial confirmado por clinica, radiologia e exames anato-patológicos

1. Poliangite microscópica PAN

Vasculite necrosante de peq. vasos

ANCA + SINDROME PULMAO-RIM

Manifestaçoes:Sinais sist. de inflamaçãoGlomerulonefriteHemorragia Alveolar (HA)Mononeurite multiplexLesões cutâneas

2. Arterite de takayasu

Acomete Aorta e ramos 1os vasculite com granuloma

Mulheres abaixo dos 40 anos

TTO:prednisona e intervenções hemodinâmicas

Manifestações:Sinais sistêmicos de inflamaçãoTontura,sincope,insuf. aórtica, hipertensão renovascular claudicação de MMSS e MMIITIPO IV: Acomete Aa.PULMONARESDor torácica atípica, dispnéiaArteriografia: estenose e aneurismas

http://meeting.chestjournal.org/content/vol124/issue4/images/large/cb10t1984110.jpeg

3. Síndrome de Behçet

Diagnostico rápido com angiografia e TTO cirúrgico

Prednisona e ciclosporina

ManifestaçoesUlceras Orais GenitaisUveiteDoença Vai e VoltaLesões cutâneas em 75%Aneurisma importante das Aa.Pulmonares

•Aa e Veias de qualquer calibre

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.vascularin.com.br/edicao04/imagens/Behcet04.jpg&imgrefurl=http://www.vascularin.com.br/edicao04/behcet.htm&usg=__Na8q6ecXnFryas1pZjhFgsZuOSE=&h=300&w=220&sz=23&hl=pt-BR&start=5&um=1&tbnid=fWYAArRrwQgJBM:&tbnh=116&tbnw=85&prev=/images?q=sindrome+de+beh%C3%A7et&hl=pt-BR&um=1

4. Púrpura Henoch-schönlein

Peq. vasos Comum na infância após infecção do TRS

Remissão espontânea

Manifestaçoes: Púrpura palpávelArtralgia/artriteDor abdominal glomeruliteHA raro

5. Associadas a Doenças do colágeno

Doenças reumatóides Lúpus Policondrite recidivante

◦ O Diagnostico é concomitante ou no caso de piora quando a comprometimento pulmonar

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This amazing image is of the back of a human nose“The imagery is packed with information. Each line or point

represents specific anatomical structures in the body in normal or diseased state. It creates an unusual perspective.”

Dr Kai-hung Fung

BARBAS, Carmen Sílvia Valente; BORGES, Eduardo da Rosa; ANTUNES, Telma. Vasculites pulmonares: quando suspeitar e como fazer o diagnóstico. J. bras. pneumol.,  São Paulo,2005, vol.31, suppl.1

QUELUZ, Thais Thomaz; YOO, Hugo Hyung Bok. Vasculites pulmonares: novas visões de uma velha conhecida. J. bras. pneumol.,  São Paulo, 2005, vol.31, suppl.1

BARBAS, Carmen Sílvia Valente; BARROS, Juliana Monteiro de  e  SANTANA, Alfredo. Outras vasculites pulmonares. J. bras. pneumol. [online]. 2005, vol.31, suppl.1

http://vasculitis.med.jhu.edu/

Bibliografia

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OBRIGADO