Alergia ocular

O globo ocular constitudo por trs reas importantes, denominadas do exterior

para o interior, por : 1- tnica fibrosa, composta pela esclertica e crnea; 2 - tnica

vascular ou vea, composta pela ris, corpo ciliar e coroideia, com funes de nutrio,

pticas e secretoras e 3 - tnica sensorial ou retina, com funes de recepo e

transmisso dos estmulos luminosos. Para alm destas reas existem uma srie de

estruturas intra-oculares, que so a cmara anterior, que contem o humor aquoso, o

cristalino, que uma estrutura capsulada formada por fibras de grande riqueza proteica,

cuja sada extra-capsular pode ocasionar reaces imunolgicas, a cmara posterior e

humor vtreo. A conjuntiva, plpebras e aparelho lacrimal, constituem os anexos

oculares, e so estruturas que, no fazendo parte do globo ocular, so indispensveis

para o seu normal funcionamento, constituindo as defesas anatmicas.

A conjuntiva, a estrutura mais importante sob o ponto de vista

imunoalergolgico, uma mucosa constituda por epitlio e estroma, com glndulas

mucosas e serosas, forrando a parte posterior das plpebras e a parte anterior do globo

ocular. Na zona da crnea transforma-se em epitlio corneano superficial.

Anatomicamente tem 3 zonas : a palpebral, que como o nome indica cobre a parte

interna das plpebras; a bulbar que cobre o globo ocular e a zona de transio ou fundos

de saco.

Patogenia

A conjuntiva ocular, por ser um meio hostil com grande capacidade de defesa,

pouco susceptvel a infeces por grmenes patognicos. A limpeza contnua provocada

pelo movimento das plpebras varrendo constantemente as impurezas, e as variaes do

pH lacrimal, so factores que dificultam o desenvolvimento dos grmenes. O pH

lacrimal passa de 9,3, com olhos abertos e sob a influncia da presso de CO2 do ar,

para 6 a 6,5 com o encerramento da plpebras. Para alm desta barreiras,

concomitantemente, existe um sistema imunitrio no especfico e um especfico.

O sistema no especfico constitudo por substncias com caractersticas

bacteriostticas e bactericidas, como a lisozima, a lactotransferrina e transferrina srica

(esta protena passa a barreira hemato-lacrimal).

O sistema imunolgico especfico, est em grande parte sediado na glndula

lacrimal. Esta, tal como as placas de Peyer no intestino e o tecido linfoide sub-mucoso

da rvore traqueo-brnquica, possuem uma capacidade excepcional para produzir IgA.

A IgA a imunoglobulina predominante nas lgrimas (100-200 mg/L). A IgG tem

apenas uma concentrao de 3 mg/L nas lgrimas. A IgE produz-se localmente na

conjuntiva, e tem uma baixa concentrao nas lgrimas (30 UI/ml). No entanto, em

situaes patolgicas como nas polinoses e na conjuntivite vernal, os nveis de IgE

lacrimal atingem altas concentraes. Atravs da conjuntiva, h uma movimentao

continua (diapedese) de neutrfilos e de macrofagos, para as lgrimas.

O olho um orgo alvo, porquanto est em contnuo contacto com o meio

ambiente, mas a doenas alrgicas a nvel ocular, no so to frequentes quanto se possa

imaginar. A maioria das queixas da doena alrgica ocular traduzem-se por prurido,

sensao de queimadura, injeco conjuntival e edema palpebral ou peri-orbitrio.

A suspeio de doena alrgica ocular deve basear-se em critrios clnicos,

patognicos e laboratoriais, e deve ser colocada sempre que estejam envolvidas reaces

imunolgicas. Estas reaces, devem-se a alteraes nos mecanismo de imunidade

celular e humoral, podendo estar implicados os 4 tipos clssicos da classificao de Gell

e Coombs.

Os alergnios extrnsecos (p. ex. plenes) provocam reaces de tipo I, enquanto

os alergnios transportados pelas mos (p. ex. verniz das unhas), que originam dermato-

conjuntivite de contacto provocam reaces de tipo IV. As reaces tipo III, mediadas

pelo complemento, podem ser desencadeadas por reaces a medicamentos via

hematognia.

A reaco imunolgica pode explicar a patogenia da doena, como acontece na

reaco a antignios externos (p.ex. plenes). A resposta imunolgica surge tambm

quando h patologia afecta ao olho, como a que ocorre quando h infeces (p. ex.

toxoplasma), que conduzem presena de anticorpos e de outras infiltraes celulares.

A prevalncia e a gravidade das doenas imunolgicas oculares, dependem dos

mecanismos e das estruturas atingidas. A polinose frequente, e por vezes origina

reaces severas, sem contudo causarem grande repercusso a nvel do prprio orgo,

enquanto as uvetes, muito menos frequentes, causam leses graves a nvel ocular.

Clnica

A reaco habitual da conjuntiva perante agresses externas, a vasodilatao e

a exsudao; clinicamente traduz-se por hiperemia, lacrimejo, aparecimento de

membranas, de papilas e granulomas. O prurido, o aspecto leitoso da conjuntiva, e o

aparecimento de papilas na conjuntiva tarsal, so tpicos da reaco alrgica.

H uma associao frequente entre a rinite alrgica e a conjuntivite alrgica e,

em cerca de 30% dos indivduos com rinite aparece, concomitantemente, a conjuntivite

alrgica. No entanto, raro haver conjuntivite alrgica sem rinite alrgica.

A conjuntivite alrgica uma reaco tipo I mediada por IgE, podendo estar

relacionada com um quadro geral, em que h vrios rgos envolvidos, como na rinite,

asma, etc., ou surgir por sensibilizao local (p. ex. aplicao de colrios e

desinfectantes das lentes de contacto). Surge mais frequentemente nos jovens e adultos

at aos 50 anos, predominado no sexo feminino. Os alergnios areos dissolvem-se

facilmente no filme lacrimal e entram assim em contacto com a defesa imunolgica,

neste caso a IgE. Em consequncia, nesta doena h uma grande concentrao de IgE no

saco lacrimal, e as reaces surgem por desgranulao de mastcitos e basfilos.

O prurido intenso, e quanto mais o doente coa mais prurido provoca, devido

ao aumento das reaces lacrimal e vascular, por efeito mecnico. A conjuntiva

apresenta-se hiperemiada e o doente fica com os olhos intensamente avermelhados,

sentido fotofobia e sensao de corpo estranho e coeira. Esta, se for intensa, pode

desencadear edema. H lacrimejo constante e por vezes sensao de mal estar geral. As

reaces esto tambm relacionadas com o grau de exposio, p. ex. nos indivduos com

polinose, a ida ao campo traduz-se num agravamento dos sintomas.

O diagnstico de conjuntivite alrgica deve colocar-se nos indivduos com

atopia familiar, portadores de outras doenas alrgicas (rinite, asma, etc.) e com os

sinais clnicos acima referidos. Esta doena pode ser de tipo sazonal, nas polinoses, ou

de tipo peranual nos indivduos sensveis a outros inalantes (p. ex. caros do p de

casa).

Nestes doentes haver sempre um aumento de IgE srica, e mandatrio

proceder-se ao estudo alergolgico com testes cutneos, para conhecimento do(s)

alergnio(s) em causa a fim de se poder proceder a um adequado tratamento. Por vezes,

h necessidade de estudar-se a concentrao de IgE e de eosinfilos no saco conjuntival.

O Phadiotop um outro exame laboratorial (in vitro), que em caso de positividade

sugere a presena de doena alrgica.

Nos casos de conjuntivite associada a dermatite de contacto, est indicado o

estudo com testes epicutneos ou patch testes, onde so usadas vrias substncias, que

colocadas em contacto com a pele do doente (em discos) durante 48 horas, do a

conhecer a existncia, ou ausncia, de hipersensibilidade retardada. Neste tipo de testes

utiliza-se normalmente a bateria standard europeia, que contem cerca de 40 alergnios,

sendo habitualmente efectuados por imunoalergologista ou por dermatologista.

O diagnstico diferencial da conjuntivite alrgica dever ser efectuado com a

conjuntivite vrica e a bacteriana.

O tratamento da conjuntivite alrgica semelhante ao preconizado para as outras

doenas alrgicas, ou seja, a evico dos alergnios, o tratamento sintomtico e a

imunoterapia.

No caso de estarmos perante uma conjuntivite alrgica provocada por alergnios

areos, a sua evico difcil. Assim, os doentes com hipersensibilidade aos caros do

p de casa devero proceder a adequada limpeza do p domstico, de preferncia por

aspirao, e evitar lugares pouco limpos e poeirentos. Tambm os doentes portadores de

polinose, devem evitar as idas ao campo, jardins e zonas relvadas, na poca polnica e

abster-se da ingesto de caracis (por estes comerem gramneas).

O tratamento sintomtico poder ser efectuado mediante a aplicao de

vasoconstritores simpaticomimticos tpicos, como a nafazolina, a fenilefedrina e a

tetrahidrolisina, ou associados com anti-histaminicos locais, na dose de 2 gotas,

aplicadas 3 a 4 vezes ao dia. O cromoglicato dissdico tambm existe em colrio, sendo

um excelente medicamento para esta doena atendendo a que um estabilizador dos

mastcitos. Usa-se na dose de 1 a 2 gotas, aplicadas 4 vezes ao dia. Tambm o cido

espaglumico tem um efeito semelhante, embora menos significativo.

Para alivio geral, devero ser usados os anti-histaminicos que so potentes,

podendo ser usados apenas uma vez por dia. Refira-se, o melhor desempenho da

cetirizina no prurido.

Nos casos em que a medicao com vasoconstritores e anti-histaminicos no

resolva o problema, dever usar-se corticoides tpicos (dexametasona, prednisolona,

fluormetolona, medrisona), por um perodo no superior a sete dias, pois podem

provocar alteraes na presso intra-ocular. importante pensar numa contra-indicao

ao uso deste tipo de medicamentos - a conjuntivite vrica, em particular a herptica, pois

podem provocar o desenvolvimento de uma querato-conjuntivite grave. Neste grupo

teraputico dos corticoides de destacar a medrisona, que de entre os corticoides em

colrio, o que revela o melhor efeito tpico, com escassa absoro.

Em alternativa, podem ser usados anti-inflamatrios no esterides como a

indometacina e fluorbiprofeno na dose de 2 gotas, aplicadas 3 vezes ao dia.

A imunoterapia especifica, est indicada nos casos de conjuntivite alrgica em

que a evico dos alergnios no seja possvel (plenes e caros de p de casa), ou

quando possuam outra atopia, como nos indivduos com rinite alrgica e/ou asma. Este

tipo de tratamento dever ser sempre efectuado por imunoalergologista.

A conjuntivite vernal, uma doena de etiologia desconhecida, que aparece

com maior frequncia nos jovens, com predomnio do sexo masculino; caracteriza-se

por leses bilaterais, com carcter inflamatrio intersticial, cuja caracterstica principal

a hipertrofia papilar. Habitualmente surge a partir dos 8-10 anos, perdurando at aos

18-20 anos; h contudo casos que surgem mais precocemente (desde os 4 anos),

prolongando-se at aos 30 anos. A conjuntivite vernal de tipo peranual, mas com

agravamento durante a primavera. Provoca intenso prurido, lacrimejo, eritema ocular,

intensa fotofobia com blefaro-espasmo, a que se segue muitas vezes a pseudo-ptose

palpebral devido ao edema e peso das papilas. Na plpebra superior pode ver-se, com

facilidade, a hipertrofia papilar que o sinal caracterstico desta doena; esta apresenta-

se com formato em pedra e com papilas com mais de 1 mm de dimetro. A

complicao mais frequente a queratite.

O tratamento por evico de factores irritantes difcil, devendo o doente

proteger-se sempre :

- da luz solar, usando culos de proteco escuros;

- do p domstico;

- dos plenes;

- de fungos

O tratamento farmacolgico ficar restrito aos estabilizadores de membrana e

aos corticoides tpicos. O cromoglicato dissdico dever ser usado na concentrao

mais forte (4%), e na dose de 2 gotas aplicadas 4 vezes ao dia. Os corticoides devero

ser usados por perodos curtos, de 5 dias, ou em dias alternados, se for necessria a sua

utilizao por maiores perodos de tempo. Tentar sempre usar os anti-inflamatrios no

esterides, se bem que a sua eficcia nesta doena seja pouco efectiva; no entanto,

sempre que utilizados, a escolha dever recair sobre a forma de colrio.

Para alivio do prurido a hidroxizina excelente, podendo ser usada, via oral, na

dose de 10 a 50 mg, 2 a 3 vezes por dia, devendo ser ajustada idade, peso do doente e

sintomatologia.

Os corticoides via sistmica podem ser teis nas fases agudas, ou em situaes

que no seja possvel o controle com a medicao acima referida.

A conjuntivite papilar gigante, um sndrome inflamatrio da conjuntiva

associado ao uso de lentes de contacto, prtese ocular ou a suturas post-queratoplastia;

traduz-se por hipertrofia papilar da conjuntiva tarsal superior (fig. 5), embora menor que

na conjuntivite vernal. Aparece igualmente nos dois sexos, e quase sempre nos adultos.

Como tratamento dever proceder-se evico do agente causador, como por

exemplo retirar as lentes de contacto, e at cura poder ser usado o cromoglicato

dissdico a 2 e 4%.

A querato-conjuntivite atpica, surge habitualmente em indivduos atpicos, e

de entre estes nos portadores de dermatite atpica. Os portadores de dermatite atpica

podem ter vrias leses oculares, sendo a conjuntiva e a crnea as regies mais

afectadas, podendo, no entanto, surgir leses no cristalino e descolamento da retina.

uma doena mais ou menos severa, que na fase aguda manifesta-se por intenso prurido,

principalmente matinal, acompanhada de fotofobia, e de lacrimejo. As conjuntivas

tarsais e bulbares esto hiperemiadas e acompanhadas de edema conjuntival (quemose).

As plpebras esto quase sempre inflamadas. Nesta doena a hipertrofia papilar rara,

podendo, contudo, haver atingimento do limbo. As leses conjuntivais progridem para a

cicatrizao com formao de crostas, podendo surgir retraco do fundo de saco

inferior, entrpio ou ectrpio das plpebras e triquase.

O tratamento, devido s complicaes subsequentes, dever ser, sempre que

possvel, endereado a um oftalmologista e compreende trs aspectos :

1 - profilctico, evitando as infeces bacterianas a estafilococos e as infeces

virais e, em especial o contacto com indivduos portadores de herpes;

2 - sintomtico, com o uso de vasoconstritores locais para controle da hiperemia

e edema; pode ser usada a dexamatesona ou a medrisona em colrio nos casos mais

complicados, podendo mesmo ser necessrio administrar via sistmica a prednisolona

(40 a 60 mg/dia) associados ou no a anti-histaminicos. Os anti-histaminicos usam-se

para controle do prurido e os corticoides para o controle da inflamao. Dever ser

sempre usado como medida preventiva o cromoglicato dissdico, em colrio na

concentrao a 4%. Nos casos de queratocone podem usar-se lentes de contacto. Nos

casos de querato-conjuntivite severos, pode ser necessrio efectuar-se transplante de

crnea.

3 - imunoterapia s dever ser usada em casos especficos e com ponderao.

A dermato-conjuntivite alrgica de contacto, est relacionada com uma

reaco de tipo retardada (tipo IV) que se manifesta por eczema palpebral e

conjuntivite.

mais frequente no sexo feminino e est relacionada com a aplicao de

cosmticos locais (sombras nos olhos, rimel) ou noutros locais (p. ex. verniz das

unhas). Tambm as escovas e esponjas usadas na aplicao destes cosmticos, podem

provocar dermatite. Por outro lado, o uso de cremes faciais e sabonetes, pode tambm

provocar uma dermatite selectiva da plpebra devido fina espessura da pele nesta rea.

Qualquer medicao aplicada no olho pode sensibiliz-lo e produzir dermatite de

contacto. Est descrito que substncias volteis (p.ex. laca do cabelo), podem provocar

tambm este tipo de dermatite. Refira-se, que alguns destes produtos, p.ex lacas de

cabelo e verniz de unhas, podem provocar smente leso nas plpebras, deixando

livre de leses o local onde so aplicados (couro cabeludo e mos).

Os alergnios mais comummente implicados nesta doena, so os constantes

em :

1 - cosmticos, como nas bases de maquilhagem (lanolina, cera), nos corantes

(xido de alumnio, dixido de titnio, trifenilmetlicos, etc.), nos perfumes (lcool,

aldedos, eugenol, etc.) e nos conservantes (p. ex. parabenos);

2 - medicamentos, sob a forma de colrios ou pomadas, tais como alguns

antibiticos - neomicina, bacitracina, sulfanilamida ou anestsicos locais do grupo para

(tetracana, benzocaina, etc.)

Clinicamente, a manifestao tpica o aparecimento de eczema nas plpebras.

Na forma aguda a nvel palpebral, h eritema, prurido e edema local e a nvel

conjuntival, h eritema e por vezes prurido. Nas formas crnicas a nvel palpebral existe

eczema unilateral ou bilateral com liquenificao, prurido mais intenso; e a nvel

conjuntival coexiste eritema, prurido, lacrimejo, quemose, sensao de corpo estranho a

que se seguem secrees mucosas ou muco-purulentas, principalmente matinais.

O diagnstico tem por base uma adequada histria clnica e a efectuao de

testes epicutneos, para determinao do alergnio causal.

O tratamento fundamentalmente a evico e profilaxia de novos contactos com

o alergnio conhecido. A aplicao deste, noutras zonas do corpo, pode provocar

agravamento da conjuntivite devido crescente sensibilizao ao(s) alergnio(s).

Enquanto no for detectado o agente causal utilizar-se-o os corticoides via

tpica ou geral, consoante a gravidade da sintomatologia; para combater o prurido

utilizam-se os anti-histamnicos orais.