Alcoolismo FemininoDra. Monica L. ZilbermanUniversidade de So PauloAssociao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogasmonica.zilberman@uol.com.br

Mulheres & Transtornos pelo Uso de Substncias

Por que relevante?Esses transtornos esto se tornando mais freqentes em mulheres?Por que as mulheres respondem ao lcool de forma diferente?No que o tratamento de mulheres se diferencia?

Por que relevante?

Ser que aumentou?Razo homem/mulher no ECA: lcool: 5:1Razo homem/mulher no NCS (aps 10 anos): lcool: 2.5:1Diferenas metodolgicasReduo do estigmaAumento real

National Household Survey on Drug AbuseIdades de incio e freqncia de consumo de lcool a partir da dcada de 50Iniciaram consumo de lcool entre 10 e 14 anos:Dcada de 50: 4 meninos para 1 meninaDcada de 70: 2 meninos para 1 meninaDcada de 90: 1 menino para 1 meninaDependncia de lcool 12 - 17 anos:1999: 1 menino para 1 menina

National Comorbidity SurveyIncio de uso de lcool mais cedo entre mulheresQueda de .06 ao ano na relao homem/mulher de incio de consumo antes dos 15 anos (estvel nas ltimas 4 dcadas)Mantendo-se essa queda, no haver mais diferena a partir de 2005 Nelson CB et al. J Consult Clin Psychol. 1998;66(3):474-83. Zilberman M et al. J Addict Dis. 2003;22(4):61-74.

2002 National Survey on Drug Use and Health7,9% da populao precisou de tratamento para um problema com lcool; desses, somente 8,3% recebeu tratamento especializado

Entre as pessoas que acham que precisam de tratamento e no conseguem, 25-35% relatam ter se esforado realmente por conseguir uma vaga

Uso de lcool no Brasil

http://www.cebrid.epm.br/levantamento_brasil/index.htm

Resultados11,2% de dependentes de lcool (> 5 milhes)

5,7% das mulheres so dependentes de lcool (1.387.000 brasileiras)

lcool

Caractersticas ClnicasMulheres comeam a beber mais tarde, bebem menos e menos freqentemente, mas o risco de desenvolver dependncia maiorMulheres desenvolvem problemas adversos em menor perodo de tempo: telescopingA mortalidade de mulheres alcoolistas 5 vezes maior (a dos homens alcoolistas 3 vezes maior)Mulheres desenvolvem mais rapidamente: esteatose e cirrose heptica, prejuzo cognitivo, hipertenso, desnutrio e hemorragia gastrointestinal (em mdia 12 a 15 anos vs. 17 a 20 para os homens)

Blume SB & Zilberman ML. In Galanter M, Kleber HD, The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse, 3rd Edition, 2004:539-546.

Por qu?Diferenas metablicas e fisiolgicasMulheres desenvolvem concentraes mais elevadas de lcool no sangue menor % de gua corporal, menor diluiomenos ADH na mucosa gstrica, metabolismo de primeira passagem mnimo, mais lcool absorvidoJanela para diagnstico e interveno pelo clnico menor

Jogo PatolgicoTelescoping tambm observado entre mulheres jogadoras em comparao aos homens jogadoresEm mdia, jogadores levam 11 anos para chegar no estgio de procura por tratamento; mulheres levam menos de 3 (gravidade do quadro semelhante)Vulnerabilidade especfica das mulheres dependncia no se deve somente a fatores farmacolgicos e metablicos

Tavares H et al. J Clin Psychiatry 2003;64(4):433-8.

Implicaes para o TratamentoEstigma: apenas 2% das mulheres com problemas relacionados ao lcool procuram tratamento (vs. 8% dos homens)

Associao com quadros depressivos e ansiosos

Grupos mistos vs. Grupos de mulheres

Tratamento: particularidadesCaractersticas scio-demogrficas: mulheres tm nvel educacional mais elevado, mas encontram-se mais freqentemente desempregadasComorbidade psiquitrica: mulheres tm mais freqentemente depresso primria (enquanto nos homens a depresso mais freqentemente secundria) impacto sobre prognsticoTentativas de suicdio e cronicidadeZilberman ML et al. Can J Psychiatry 2003;48(1):5-15.

Tratamento: particularidadesGestao:ComplicaesOportunidade de intervenoAbuso (fsico, sexual & emocional) & violncia domsticaRepercusso na famlia

Zilberman ML & Blume S. Mental Fitness (in press)

Tratamento FarmacolgicoDepresso primria: uso de antidepressivosDiferenas farmacocinticas: absoro, biodisponibilidade, distribuio, metabolismo e eliminaoMulheres apresentam concentraes plasmticas mais elevadas, meia-vida mais longa e mais efeitos colateraisInfluncias hormonais sobre a transmisso serotonrgica, particularmente sobre a funo do receptor 5-HT1A

Kornstein SG et al. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-52.Young AH. BJP 2001;179:561

Resposta a antidepressivos

Mulheres tendem a responder pior aos tricclicos (particularmente abaixo dos 40 anos) e melhor aos SSRIs (paroxetina e sertralina) e IMAOs (fenelzine)

Kornstein SG et al. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-52.

Comorbidade de eixo 1 em mulheres com dependncia de substncias

total

n=75

comorb

n=19 (25%)

total

n=75

comorb

n=19

(25%)

depresso

maior

19%

74%

fobia

social

4%

16%

transtorno

bipolar

1%

5%

transtorno de pnico

3%

10%

anorexia/

bulimia

3%

10%

OCD/PTSD/

GAD

4%

16%

Comorbidade de eixo 2 em mulheres com dependncia de substncias

cluster B

total

n=75

comorb

n=24 (32%)

cluster C

total

n=75

comorb

n=7

(9%)

borderline

21%

52%

obsessivo-

compulsivo

8%

19%

antisocial

4%

10%

evitador

1%

3%

histrinico

4%

10%

dependente

1%

3%

narcisstico

3%

10%

Temperament & Character Inventory

mulheres dependentes qumicas (n=95)

dados normativos

busca de novidades

24

19

esquiva ao dano

21

13

dependncia de gratificao

16

17

persistncia

5

6

auto-direcionamento

22

31

cooperatividade

33

34

Neuroticism Extraversion Openness Personality Inventory Revised

mulheres dependentes qumicas (n=95)

dados normativos

neuroticismo

127

83

extroverso

104

110

abertura

112

111

amabilidade

117

129

conscienciosidade

93

123

Barratt Impulsiveness Scale

mulheres dependentes qumicas (n=95)

dados normativos

falta de ateno

21

17

impulsividade motora

26

22

falta de planejamento

31

25

global

78

64

CravingA intensidade do craving se correlacionou positivamente com sintomas depressivos (.513) e ansiosos (.425) e negativamente com o tempo de abstinncia (-.303)Caractersticas de personalidade que se correlacionaram significativamente com craving:Busca de novidades (.315)Amabilidade (-.197)Conscienciosidade (-.268)Impulsividade (.405)

ConclusesO perfil de personalidade de mulheres dependentes qumicas em tratamento combina elevada impulsividade e traos depressivos & ansiosos elevadosO craving de mulheres no incio do tratamento est relacionado a essas mesmas caractersticas de personalidade preveno de recadasO uso de escalas de auto-avaliao pode auxiliar o clnico na identificao de pacientes que necessitem de intervenes mais intensivas

Perspectivas medida que diminui a distncia entre os gneros no alcoolismo, mais necessrias se tornam pesquisas que enfoquem as caractersticas clnicas e a comorbidade psiquitricaIdentificao de tcnicas de preveno de recadas e abordagens psicosociais mais especficas para homens e mulheresAvaliao do impacto do gnero na farmacoterapia das dependncias (medicaes anti- craving) e das comorbidades psiquitricas

Tratamento FarmacolgicoModulador da atividade endorfinrgica: Naltrexone (Revia)

Ao moduladora sobre sistema dopamina/endorfina:

Acamprosato (Campral ) (agonista GABA & antagonista glutamato) Topiramato (Topamax ) (agonista GABA) -> impulsividadeOndansetron (bloqueador de 5-HT3) -> incio precoce

Johnson BA et al. Lancet 2003;361:1677-85.