Agência Nacional de Vigilância Sanitária QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE...

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE

EM SERVIÇOS DE SAÚDEGerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTESAgência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA

Julho de 2015


O que toda a população deseja dos serviços de

saúde do país?


Serviços de saúde com QUALIDADE.


Mas o que é QUALIDADE?


Atender às expectativas do usuário/cliente.


O que é QUALIDADE em

serviços de saúde?


QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE


SEGURANÇA

IOM (2001) “Ausência de lesões provocadas pelo cuidado em

saúde que deveria ser benéfico”

DEFINIÇÃO ATUAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

“Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário

associado ao cuidado de saúde” (OMS, 2009; BRASIL, 2013).

DEFINIÇÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE


RISCOS POTENCIAIS

INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS

PROTOCOLOS

COMUNICAÇÃO

CAPACITAÇÃO

ADAPTADO: James Reason, 2000

COMO OS INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS OCORREM?

CULTURA

BARREIRAS FÍSICAS


O QUE SÃO INCIDENTES? O QUE SÃO EVENTOS ADVERSOS?


“conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o

comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a

punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde”

BRASIL, 2013

CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE


A maioria de eventos adversos não são resultado de negligência ou de falta do treinamento, mas

ocorrem principalmente devido às causas latentes dentro dos sistemas.

Fonte: WHO. World Alliance for Patient Safety : forward programme. Geneve, 2004.


Como começou o movimento mundial para a

SEGURANÇA DO PACIENTE?


• Instituto de Medicina/EUA (1999): indica que falhas associadas à assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000 mortes a cada ano nos hospitais dos Estados Unidos

• Europa: estudos realizados sobre a Qualidade da Atenção Hospitalar mostram que um a cada dez pacientes nos hospitais europeus sofrem eventos adversos.

CENÁRIO DE INSEGURANÇA


QUADRO 1.ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE EVENTOS ADVERSOS (EA) EM HOSPITAIS

País (ano do estudo), Sigla Autor (ano de publicação)Nº de

hospitaisNº de

pacientes% de EA

% de EA Evitáveis

Estados Unidos (1974) Mills et al(1978)3 23 20864 4,65 N.R.

Estados Unidos (1984),HMPS Brennan et al (1991)4 51 30.1995 3,7 27,6*

Austrália (1992), QAHCS Wilson et al(1995)5 28 14.179 16,6 51,0

Estados Unidos (1992), UTCOS Thomas et al (2000)6 28 14.565 2,9 32,6 e 27,4*†

Reino Unido (1998),BAES Vincent etal (2001)7 2 1.014 11,7 48,0

Nova Zelândia (1998),AENZS Davis etal (2002)8,9 13 6.579 11,3 37,0

Canadá (2000), CAES Baker et al(2004)10 20 3.745 7,5 36,9

Dinamarca (N.R.), DAES Schioleretal (2001)11 17 1.097 9 40,4

França (N.R.), N.R. Michel et al (2004)12 7 778 14,5 27,6

Brasil (2003), N.R. Mendes et al (2009) 13 3 1.103 7,6 66,7

Holanda (2004), N.R. Zegers et al (2009) 14 21 7.926 5,7 39,6

Espanha (2005),ENEAS Aranaz-Andrés et al (2008)15 24 5.624 9,3 42,6

Argentina, Colômbia, Costa Rica, México e Peru (2007),IBEAS

Aranaz-Andrés et al(2011) 16 58 13.379 10,5 59,0

Portugal (2009), N.R. Sousa etal (2011)17 3 1.669 11,1 53,2

* Negligência; † Estimativas estratificadas p or dois estados diferentes (Utah e Colorado); N.R.: Não relatado


• Estudo de coorte retrospectivo em três hospitais de Ensino do Estado do Rio de Janeiro, verificou que a

incidência de pacientes com eventos adversos (EAs) foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes);

• A proporção de eventos adversos preveníveis foi de 66,7% (56 dos 84 pacientes);

• A densidade de incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de

563 pacientes-dia);

• A origem mais frequente de EAs foi procedimento cirúrgico, em 36,2% do total de casos.

• A enfermaria foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%), seguida do CC (34,7%) dos casos

• A incidência de pacientes com eventos adversos nos três hospitais foi semelhante à observada em estudos

internacionais; no entanto, a proporção de eventos adversos evitáveis foi maior nos hospitais brasileiros.


• 2002: OMS - 55ª Resolução da Assembleia Mundial da Saúde

• 2004: Lançada pela Organização Mundial da Saúde - OMS

ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE


Desafios Globais para a Segurança do Paciente

2005 - Primeiro Desafio Global - Uma assistência limpa é uma assistência mais segura

2008 - Segundo Desafio Global - Cirurgias seguras salvam vidas

Previsão para o Terceiro Desafio Global - Prevenção da Resistência Microbiana aos antimicrobianos.

ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE


MERCOSUL: O Brasil assina o “Compromisso na luta contra as infecções relacionadas à assistência à saúde” em 30/11/2007


Áreas de ação do Programa Segurança do Paciente da OMS - 2011

Área de ação 1 O Desafio Global para a Segurança do Paciente

Área de ação 2 Pacientes pela Segurança do Paciente

Área de ação 3 Pesquisa em Segurança do Paciente

Área de ação 4 Taxonomia/Classificação

Área de ação 5 Relato e Aprendizagem

Área de ação 6 Soluções para Segurança do Paciente

Área de ação 7 Alto 5S

Área de ação 8 Tecnologia para segurança do paciente

Área de ação 9 Gerenciando conhecimento

Área de ação 10 Eliminando infecção da corrente sanguínea associada a cateter central

Área de ação 11 Educação para cuidado seguro

Área de ação 12 Prêmio de segurança

Área de ação 13 Checklists para a área da saúde


ORIENTAÇÕES PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE

22


PACIENTES PELA SEGURANÇA DO PACIENTE

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=PAOQoIo2EL43KM&tbnid=QEWaxW0Jj605JM:&ved=0CAUQjRw&url=http://qualidadeesegurancadopaciente.blogspot.com/2013/07/iniciativas-brasileiras-para-seguranca.html&ei=7i1NU_63Esbo0QHlvYCQCQ&bvm=bv.64764171,d.dmQ&psig=AFQjCNGn_BVa0JGWVqiFZcXwC_CTuWsziQ&ust=1397653332651736


PACIENTES PELA SEGURANÇA DO PACIENTE

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=oFa8exLb5brqTM&tbnid=18IObGT0zkFyGM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.clmais.com.br/informacao/47245/pacientes-poder%C3%A3o-contribuir-com-a-qualidade-do-atendimento-em-sa%C3%BAde&ei=ZS5NU_29J6fV0QH984CADA&bvm=bv.64764171,d.dmQ&psig=AFQjCNGn_BVa0JGWVqiFZcXwC_CTuWsziQ&ust=1397653332651736

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=PAOQoIo2EL43KM&tbnid=2a3skriNblXi5M:&ved=0CAUQjRw&url=http://qualidadeesegurancadopaciente.blogspot.com/2013/07/iniciativas-brasileiras-para-seguranca.html&ei=fC5NU_-vOKaU0AGGnoDACw&bvm=bv.64764171,d.dmQ&psig=AFQjCNGn_BVa0JGWVqiFZcXwC_CTuWsziQ&ust=1397653332651736


SÉRIE: SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE


Art. 5º É obrigatória a disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos:

I - nos pontos de assistência e tratamento de todos os serviços de saúde do país;II - nas salas de triagem, de pronto atendimento, unidades de urgência e emergência, ambulatórios, unidades de internação, unidades de terapia intensiva, clínicas e consultórios de serviços de saúde;III - nos serviços de atendimento móvel; eIV - nos locais em que são realizados quaisquer procedimentos invasivos.

RDC Nº. 42, de 25 de outubro de 2010Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para

fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País.


RDC Nº. 63, de 25 de novembro de 2011Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de

Funcionamento para os Serviços de Saúde

Seção IIDa Segurança do Paciente

Art. 8º O serviço de saúde deve estabelecer estratégias e ações voltadas para Segurança do Paciente, tais como:

I. Mecanismos de identificação do paciente;II. Orientações para a higienização das mãos;III. Ações de prevenção e controle de eventos adversos relacionada à assistência à saúde;IV. Mecanismos para garantir segurança cirúrgica;V. Orientações para administração segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes;VI. Mecanismos para prevenção de quedas dos pacientes;VII. Mecanismos para a prevenção de úlceras por pressão;VIII. Orientações para estimular a participação do paciente na assistência prestada.


Disponibilização de Formulário Eletrônico (Formsus) para captar notificações voluntárias de Paciente/Familiar/Profissional de Saúde no

Hotsite de Segurança do Paciente

Projeto – Piloto (março de 2013 a março de 2014)


PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE - PNSP

Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013: Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)


Objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

Objetivos específicos do PNSP:

I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; eV - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.

PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)


Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:

I - elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente;II - promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais e equipes de saúde em segurança do paciente;III - inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de metas, indicadores e padrões de conformidade relativos à segurança do paciente;IV - implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do paciente, voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade;



V - implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes;

VI - promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual;

VII - articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.



• Comitê Nacional de Segurança do Paciente:– Representantes do governo, entidades de classe, sociedade civil e

universidades– Ministério da Saúde: ANVISA, ANS, FIOCRUZ, SE, SAS, SVS, SCTI, SGTES– Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)– Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)– Conselho Federal de Medicina (CFM)– Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)– Conselho Federal de Odontologia (CFO)– Conselho Federal de Farmácia (CFF)– Organização Pan Americana de Saúde (OPAS)– Pesquisadores com Notório Saber na área de Segurança do Paciente e

Qualidade em Saúde.



Portaria MS nº. 1377 de 9 de julho de 2013– Cirurgia segura– Prática de higiene das mãos

em serviços de saúde– Prevenção de úlceras por

pressão

Portaria MS nº. 2095 de 24 de setembro de 2013– Prevenção de quedas em

pacientes hospitalizados– Identificação do paciente– Segurança na prescrição,

uso e administração de medicamentos


RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.

Objetivo: instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.

Art. 2º Esta Resolução se aplica aos serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.

Parágrafo único. Excluem-se do escopo desta Resolução os consultórios individualizados, laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar.


Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e nomear a sua composição, conferindo aos membros autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.

§ 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes para o desempenho das atribuições do NSP.

§ 2º No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser constituído um NSP para cada serviço de saúde ou um NSP para o conjunto desses, conforme decisão do gestor local do SUS.

RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013Institui ações para a segurança do paciente em serviços de

saúde.


Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a direção do serviço de saúde deve disponibilizar:

I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais;

II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas instâncias deliberativas do serviço de saúde.

RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013Institui ações para a segurança do paciente em serviços de

saúde.


Art.7º Compete ao NSP:

I – promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde; II – desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde; III – promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas; IV – elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde; V – acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde; VI – implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;VII – estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;



Art.7º Compete ao NSP (continuação):

VIII – desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde; IX – analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde; X – compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde; XI – notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde; XII– manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos; XIII – acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.



Plano de Segurança do Paciente

Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde.



Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.

Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.

Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.



RDC Nº 53, DE 14 DE NOVEMBRO DE 2013Altera a Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.

Art. 1º O artigo 12 da Resolução - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 passa a vigorar com a seguinte redação:

“ Art. 12 Os serviços de saúde abrangidos por esta Resolução terão o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para a estruturação dos NSP e elaboração do PSP e o prazo de 210 (duzentos e dez) dias para iniciar a notificação mensal dos eventos adversos, contados a partir da data da publicação desta Resolução."

Data para cadastro dos NSP: 25/01/2014Data para o início das notificações pelo NSP: 25/02/2014


Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde

www.anvisa.gov.br

http://www.anvisa.gov.br/


Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde.

www.anvisa.gov.br

http://www.anvisa.gov.br/


RELATÓRIO DESCRITIVO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO ADVERSO GRAVE (never events) E ÓBITO


NSP de Vigilância Sanitária – Estados(Pontos focais de apoio às iniciativas da Anvisa)

(04/02/2014 a 22/05/2014)


IMPLANTAÇÃO NACIONAL DOS NSPE

NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS - 2014


Notivisa – Cidadãomarço a dezembro de 2014


NOTIVISA – Cidadãomarço a dezembro de 2014


Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) cadastrados por estado (até 31/12/2014)

Anvisa, 2014


Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) Cadastrados


Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) que notificaram pelo menos 1 vez em 2014, por estado.

Anvisa, 2014


Número de notificações de incidentes relacionados à assistência à saúde, por estado (2014).

Anvisa, 2014


Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por região do país - 2014


Distribuição de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados,

por sexo dos pacientes.


Distribuição de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, segundo

faixa etária dos pacientes.


Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por diagnóstico do paciente.


Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por tipo de serviço de saúde.


Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por unidade hospitalar.


Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por fase da assistência.


Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por período/turno.


Tipos de Eventos Adversos notificados Período: março a dezembro de 2014


OUTROS


Processos Envolvidos.


Úlceras por pressão (UPP), por estágio.


Quedas


Falhas na Identificação do Paciente


Falhas na administração de dietas


Grau do Dano


Óbitos relacionados aos eventos adversos notificados

N: 55 ÓBITOS


Óbitos relacionados aos eventos adversos notificados: falhas durante a assistência à saúde


OUTROSÓbitos relacionados aos eventos

adversos notificados


Lista de EVENTOS GRAVES (never events) que podem ser notificados pelo Notivsa 2.0

(21 eventos)


Eventos Graves - Never Events


201501 de janeiro a 30 de junho


NSP CADASTRADOS ANVISA: 15.07.2015

TOTAL: 1067 NSP


TIPO DE INCIDENTES/EA NOTIFICADOS ANVISA: 15.07.2015

TOTAL: 12699


NÚMERO DE INCIDENTES/EA POR UF ANVISA: 15.07.2015

TOTAL: 12699


GRAU DO DANO ANVISA: 15.07.2015


EVENTOS GRAVES (NEVER EVENTS: EVENTOS QUE NUNCA DEVERIAM ACONTECER NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

ANVISA: 15.07.2015


NÚMERO DE INCIDENTES/EA POR MÊS (JANEIRO A JUNHO DE 2015)

ANVISA: 15.07.2015

TOTAL: 12699


NÚMERO DE INCIDENTES/EA POR FAIXA ETÁRIA (JANEIRO A JUNHO DE 2015)

ANVISA: 15.07.2015

TOTAL: 12699


SITUAÇÃO PROBLEMA: ONTEM NA ENFERMARIA

Em um dos leitos da Clínica Médica de um hospital estava internada uma mulher de 64 anos, com diabetes mellitus descompensado e pielonefrite, recebendo antibioticoterapia e insulina conforme glicemia capilar. É portadora também de insuficiência renal não dialítica. Segundo o aluno, a equipe de enfermagem comunica ao residente que a paciente apresenta glicemia: 300 mg/dL. O residente solicita verbalmente que sejam administradas 15 unidades insulina simples. A enfermagem argumenta que na prescrição do dia anterior para este nível de glicemia foram administradas 7 unidades. O aluno, que cuida desta paciente há uma semana, confirma as informações da enfermagem. O residente se posiciona como médico responsável pela paciente e insiste para que sejam administradas as 15 unidades de insulina. A técnica de enfermagem segue a ordem verbal do médico. Após 40 minutos, a paciente evolui com rebaixamento de nível de consciência seguido de um episódio de convulsão tônico-clônica generalizada. Os sinais vitais neste momento permanecem estáveis, mas a glicemia capilar: 30 mg/dL. Trinta minutos após a reposição de glicose hipertônica por via endovenosa a paciente recupera o nível de consciência. O aluno informa que ao iniciar o registro do ocorrido no prontuário médico é orientado pelo residente a não fazê-lo, uma vez que a paciente está totalmente recuperada. Salienta também que durante a visita médica com o assistente de plantão, as informações relacionadas à administração de dose excessiva de insulina não foram citadas e que a insulina administrada não consta na prescrição médica. Finalmente o aluno informa que a família o procurou para obter mais informações em relação à convulsão. Antes de conversar com a família, o aluno procura você solicitando orientações.

Fonte: Adaptado da Oficina do MS - 2015


SITUAÇÃO PROBLEMA: Ai meu Deus o que eu fiz?

Silvana técnica de enfermagem há 20 anos é considerada uma excelente profissional. Trabalhava apenas no Hospital Geral do estado, mas com a separação, assumiu plantões noturnos numa clinica de repouso para idosos numa cidade da grande São Paulo. Hoje chegou atrasada no plantão 15 minutos. Isto aconteceu, pois é o dia que ela sai do plantão noturno da clínica e “corre” para o hospital geral .Está sem dormir adequadamente há um mês, mas esforça-se para dar conta de tudo.Começou a “tirar” as prescrições dos 10 pacientes que estão sob a sua responsabilidade naquela manhã. Preparou os medicamentos como de costume, verificou se os soros estão correndo...O paciente Joaquim, 80 anos, está internado na sua prescrição há o medicamento Hidróxido de alumínio, 30 ml via IV. Ela prepara a seringa e não raciocina quanto ao erro na prescrição e correndo para fazer os medicamentos das 8h00 e conseguir dar os banhos dos pacientes, executa rapidamente as administrações dos medicamentos. Começa a administrar o Hidróxido de alumínio na veia do paciente e ai se dá conta e grita: Ai , meu Deus! O que foi que eu fiz? Eu errei!!” O hidróxido de alumínio foi administrado na via intravenosa e não na sonda enteral.


Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.

Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de

Práticas de Segurança do Paciente.


Meta 11 do ciclo 2014/2015 da Avaliação de Desempenho Institucional (ADI) da Anvisa publicada na Portaria 1.071, de 25/6/2014, no DOU no 125 de 03/07/2014.

Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde


Formação de dois Grupos de Trabalho:

Grupo 1 – Elaboração da Minuta do Plano

Grupo 2 – Discussão e validação do Plano.



GRUPO DE TRABALHO 1 PORTARIA N°. 117 DE 26 DE JANEIRO DE 2015

PARTICIPAÇÃO DAS VISAS: RJ / SP / SC


Art. 1º - Instituir o Grupo de Trabalho no âmbito da ANVISA com o objetivo de desenvolver o Plano Integrado de Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

Art. 2º - Compete ao Grupo de Trabalho:I- Auxiliar a elaboração do Plano Integrado de Monitoramento e Investigação de

Eventos Adversos em Serviços de Saúde para oSistema Nacional de Vigilância Sanitária;II- Elaborar estratégias para a implementação do Plano Integrado de

Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde;III- Assessorar e acompanhar a implementação do Plano nas diferentes instâncias

do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária;III- Promover a atualização técnico-científica e a produção de materiais educativos

para o monitoramento e a investigação de eventos adversos em serviços de saúde;

IV- Auxiliar o monitoramento e a investigação nacional dos eventos adversos associados à assistência à saúde.

PORTARIA N°. 117 DE 26 DE JANEIRO DE 2015


GRUPO DE TRABALHO 2 PARTICIPAÇÃO DAS VISAS: ES / GO / RO / BA / SC / RJ / SP


Objetivo GeralIntegrar as ações do SNVS para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde do país visando à identificação e redução de riscos relacionados à assistência à saúde.

Objetivos Específicos• Estimular a implementação da legislação vigente quanto à estrutura

organizacional e ações para a segurança do paciente sob a liderança de NSPs.

• Implementar processos de trabalho integrados para o monitoramento e investigação de EAs em serviços de saúde.

• Implementar processos de trabalho integrados para a avaliação contínua da adesão a práticas de segurança do paciente em serviços de saúde.



4.Escopo

O Plano Integrado abordará, no âmbito da vigilância sanitária de serviços de saúde, a reorientação das práticas de gestão sanitária da segurança do paciente sob o fundamento da RDC n°.36/20132 e outras regulações afins para a gestão de riscos assistenciais.

Esse Plano estabeleceu como prioridade para integrar as atividades do SNVS, a vigilância e o monitoramento de eventos danosos ao paciente, compreendendo a notificação e a investigação como etapas importantes da vigilância, e a avaliação da implementação das práticas de segurança do paciente essenciais em serviços de saúde.

A operacionalização deste Plano inicia-se pelos EAs graves (never events), IRAS e aqueles que resultaram em óbito em todas as unidades dos serviços de saúde, bem como a avaliação das práticas de segurança em serviços de saúde que possuem leitos de UTI.



Público Alvo: Profissionais dos órgãos de vigilância sanitária federal, estadual/distrital e municipal.

Competências e atribuições:

- - Nível Federal- - Estadual e do Distrito Federal- -Municipal



Embora ainda incipiente, paulatinamente as coordenações de VISA de serviços de saúde estão incorporando e adotando o conceito do risco como um fator orientador nos processos de tomada de decisão na identificação de prioridades e definição de intervenções mais eficazes e eficientes para controle, redução e minimização dos mesmos.

A Gestão de Risco Sanitário envolve um conjunto diversificado de atividades e ações que se relacionam com os riscos assistenciais em serviços de saúde, incluindo, especialmente, as medidas para a redução da frequência e da gravidade de incidentes em serviços de saúde.

Gestão de riscos assistenciais


Gestão de riscos assistenciais

Fonte: ISO 31010;2012.


De acordo com a Nota Técnica n°.1/201525 da ANVISA, na etapa de implantação do PNSP, o SNVS deve priorizar a investigação detalhada dos eventos graves (never events) e dos óbitos relacionados ao EA identificados pelos NSP. Para esses casos, ressalta-se que o módulo de notificação do Sistema Notivisa 2.0 (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) organiza a informação em dez etapas, seguindo a Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS:

1) Tipo de incidente; 2) Consequências para o paciente; 3) Características do paciente; 4) Características do incidente/evento adverso; 5) Fatores contribuintes; 6) Consequências organizacionais; 7) Detecção; 8) Fatores atenuantes do dano;9) Ações de melhoria e 10) Ações para reduzir o risco.

MONITORAMENTO DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE


Este procedimento é essencial para a busca das causas que podem ter contribuído para a ocorrência do evento e posterior implementação de barreiras para evitar a recorrência de eventos semelhantes dentro do serviço de saúde.

IMPORTANTE: O serviço de saúde terá que notificar casos de óbitos relacionados aos EA em até 72h após a ocorrência do evento e deverão preencher todas as 10 etapas do formulário (investigação/ACR) no prazo de 60 dias corridos, a partir da data da notificação.



MONITORAMENTO: ÓBITOS E NEVER EVENTS


MONITORAMENTO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS)


MONITORAMENTO DE AGREGADO DE CASOS E SURTOS


MONITORAMENTO DE RUMORES DE EVENTOS ADVERSOS


Cabe ao SNVS, enquanto órgão regulador e no exercício do controle sanitário dos estabelecimentos de saúde, a organização de ações de monitoramento de práticas de segurança e medidas preventivas com vistas ao enfrentamento da ocorrência de danos, da exposição de riscos e da implementação de melhorias nos processos de prestação de serviços assistenciais de saúde.

Esta definição é coerente com o quadro conceitual dominante na segurança do paciente, o qual sustenta que a mudança sistêmica é mais produtiva para reduzir erros do que aquela focada na punição individual dos profissionais de saúde.

Monitoramento da implantação de Práticas de Segurança do Paciente


Monitoramento da implantação de Práticas de Segurança do Paciente

Prática de Segurança do Paciente é um tipo de processo ou estrutura cuja aplicação reduz a probabilidade de ocorrência de EAs resultantes da exposição ao sistema de saúde em uma variedade de doenças e procedimentos.

Uma vez que as estruturas e processos exigidos são baseados em evidência científica, espera-se uma diminuição dos eventos adversos após o aumento da implantação destas barreiras.


METAS DO PLANO

1. Avaliação e monitoramento da estrutura organizacional e ações para a segurança do paciente de 60% dos hospitais com UTI com NSP em dois anos e 90% em 5 anos.

2. Avaliação e monitoramento de 90% das notificações de óbitos e never events em até 5 anos.

3. Realização de autoavaliação de Práticas de Segurança por 60% dos hospitais prioritários em 2 anos e 90% em 5 anos.



AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DO PLANO

1. Percentual de NSP implantados nos serviços de saúde prioritários:Número de serviços de saúde prioritários com NSP cadastrados / Número de

serviços de saúde prioritários (com leitos de UTI).

2.Percentual de notificações de óbitos e never events para os quais a VISA solicitou informações adicionais ao serviço de saúde no período de 6 meses:

Número de notificações de eventos de interesse* concluídas no prazo pelo serviço de saúde / Número de eventos de interesse* notificados no município no período

•óbitos, never events e surtos analisados

3. Percentual de serviços de saúde prioritários utilizando o questionário de autoavaliação de práticas de segurança:

Número de serviços de saúde que preencheram o questionário de autoavaliação / Número de serviços de saúde prioritários



http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/


Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS/GGTES/ANVISA)

GVIMS: Magda M. de M. Costa

Equipe técnica:Ana Clara Ribeiro BelloAndré Anderson CarvalhoCleide Felícia de Mesquita RibeiroFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza SantanaHumberto Luís de MouraLuana MorelloMara Rúbia GonçalvesMaria Dolores S. P NogueiraPaulo Affonso GaleãoSuzie Marie Gomes

Agente Administrativo: Conceicao de Maria RodriguesElizabete Miranda Chaves

Estagiária: Dhandara Rodrigues Freitas

AGRADECIMENTOS


Obrigada!

[email protected]

mailto:[email protected]

Agência Nacional de Vigilância Sanitária QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE...

Documents

Transcript of Agência Nacional de Vigilância Sanitária QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE...