ADITIVO DENOVOS PRODUTOS

NºPLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDEPRIVADO COLETIVO POR ADESÃO

Estou ciente que esse aditivo faz parte da proposta de adesão e que o plano pretendido é o assinalado no quadro acima, sendo desconsiderado qualquer outra opção.

Assinatura do proponente titular ou Responsável

Local e data

PLANO ODONTOLÓGICO DENTALPAR ANS 32.289-0: MASTER 407.807/99-1Abrangência Geográfica - Grupo de Municípios: São Paulo, Diadema, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Guarulhos, Suzano, Osasco, Mogi das Cruzes, Itaquaquecetuba, Poá e Caieras.O plano odontológico Master está incluso na contratação do plano de saúde.

4 - PLANO PRETENDIDOVerifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definido com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma categoria de plano do proponente titular.

*Grupo de Municípios: São Paulo, Caieiras, Diadema, Guarulhos, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul e Suzano.

Operadora:

Assinale abaixoo plano

pretendido

Ambulatorial+ Hospitalar

com Obstetrícia

Coletivo

Coletivo

Coletivo

Individual

IndividualGrupo de

Municípios*

Planos Ameplan SegmentaçãoAssistencial

Padrão de Acomodaçãoem Internação

AbrangênciaGeográfica

PLENO ADE

CódigoANS

473.674/15-5

473.675/15-3

434.357/01-3

475.759/16-9

475.760/16-2

PLENO ADA

MASTER ADER

Coletivo481.482/18-7BÁSICO AD

MASTER ADAR

EXECUTIVO - CA

Opção de plano: Individual Familiar

Administradora de Benefícios:A

NS

- nº 4

1.74

2-4

Operadora:

AN

S - n

º 39.

473-

4

Documento em duas vias de igual teor 1ª via Operadora / 2ª via Titular Pág. 1/1