Adenomegalias -...
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ADENOMEGALIAS
Dr Fernando Nakaya - Infectologista
Coordenador médico do ambulatório de IST/AIDS – Policlínica
Zona Sul - Osasco
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INTRODUÇÃO
Linfonodos
Estruturas ovoides, pequenas e encapsuladas, localizadas no caminho dos vasos linfáticos.
Funcionam como filtros de linfa, que é o excesso de líquido intersticial.
Diâmetro: de poucos milímetros a 1-1,5cm
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INTRODUÇÃOLinfonodos
Têm a a capacidade de retardar, reter e até destruir bactérias, vírus e metástases.
A linfa “contaminada” chegando ao linfonodo pelo vaso aferente e desencadeia a maturação e liberação de linfócitos e plasmócitos, que são levados à circulação através dos vasos eferentes, para exercer sua função imune.
Órgãos linfoides: linfonodos, baço, timo, tonsilas, placas de Peyer nos intestinos
Mecanismo de aumento dos linfonodos:
Proliferação de células intrínsecas
Infiltração de células extrínsecas
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INTRODUÇÃOLinfonodos
Crianças:
Aumento é comum
Resposta linfoide exacerbada
Geralmente benignas
Não-palpáveis em recém-nascidos
Pré-escolares e escolares: geralmente têm gânglios palpáveis
Aproximadamente 40% das crianças apresentam linfonodos palpáveis.
Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) e 1,5cm (inguinal).
Demais: geralmente não palpáveis.
Achados mais frequentes nas cadeias cervical, axilar e inguinal.
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INTRODUÇÃOLinfonodos
Descrição:
Localização
Tamanho
Consistência
Mobilidade
Calor
Dor
Presença de fístula cutânea
Tempo de evolução
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INTRODUÇÃODados importantes na avaliação
Idade
Tempo de aparecimento
Velocidade de crescimento
Tamanho
Localização
Características
Uso de medicações
Antecedentes
Situação vacinal
Histórico de viagens
Vida sexual
Sinais e sintomas associados:
Febre, exantema, infecções cutâneas, perda de peso, anemia, sintomas respiratórios/ gastrintestinais, hepato e/ou esplenomegalia
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ADENOMEGALIAS
MIAMI – diagnósticos diferenciais
Malignancies
Infections
Autoimmune disorders
Miscellaneous and unusual
conditions
Iatrogenic
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ADENOMEGALIAS
CHICAGO – diagnósticos diferenciais
Câncer
Hipersensibilidade
Infecções
Colagenoses e outras doenças reumatológicas
Atípicas doenças linfoproliferativas
Granulomatoses
Outras
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ADENOMEGALIAS
ALL AGES – principais dados da anamnese e do exame físico
Age (idade)
Location (localização)
Length of time present (tempo de aparecimento)
Associated signs and symptoms (sinas e sintomas associados)
Generalized lymphadenopathy (linfadenopatia generalizada)
Extra nodal associations (acometimento extranodal)
Splenomegaly and fever (esplenomegalia e febre)
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DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS
Suboccipital: escalpo e face
Jugular: língua, parótidas, tonsilas e úvula
Retroauricular: rubéola
Cervical posterior: escalpo e pescoço, pele dos braços e peitorais
Préauricular: pálpebras e conjuntivas, região temporal e úvula
Pós-auricular: meato auditivo externo, úvula e escalpo
Submandibular: língua, lábio, boca e conjuntivas
Submentoniano: lábio inferior, mento e assoalho da boca
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Supraclavicular direito: mediastino, pulmões e esôfago
Supraclavicular esquerdo(nódulo de Virchow): tórax, estômago, pâncreas,
VB, etc.
Axilar: braços, parede torácica e mama
Epitroclear: antebraços e mãos
Inguinal: parede abdominal inferior, genital, glúteos, períneo e canal anal
Umbilical: abdome e pelve (nódulo da irmã Maria José)
DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS
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ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS
INFECCIOSASDuas ou mais cadeias não contiguas simultaneamente acometidas
Mononucleose – febre alta, faringite e adenomegalia
rash cutâneo ao fazer uso de penicilinas
AIDS
CMV
Toxoplasmose
Brucelose – hepatoesplenomegalia
Chagas agudo – IC aguda, edema, derrames cavitários
Dengue – mialgia, dor retro-orbitária
Tuberculose ganglionar/disseminada
Paracoccidioidomicose
Leishmaniose visceral – hepatoesplenomegalia
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ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS
NEOPLÁSICAS
1% das causas é neoplásica
Idade: > 40 anos – risco 10 vezes maior
Menores que 1cm
Maiores que 2,25 cm
Localização supraclavicular
Consumo de etanol e tabaco
Metástases linfonodais: os primeiros são os responsáveis pela drenagem
fisiológica da região acometida pelo tumor primário
Leucemias e linfomas: principais causas
Leucemias: hepatoesplenomegalia (LMC-baço=calazar)
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ADENOMEGALIA GENERALIZADA – CAUSAS
REUMATOLÓGICAS20% dos portadores de LES e AR
LES
Esplenomegalia associada
Relação com a atividade da doença
AR
Início da doença – sd mono-like
Sarcoidose
Acometimento de qualquer órgão
Frequente o efeito de massa no abdome
Diagnóstico de exclusão
Sd Sjögren
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ADENOMEGALIA SECUNDÁRIA À
HIPERSSENSIBILIDADE
Vacinas
Vírus vivos atenuados
Medicamentos – Doença do soro
Febre, rash cutâneo, prurido e adenomegalia
Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, fenitoína,
hidralazina, penicilinas, pirimetamina, quinidina, sulfonamida
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ADENOMEGALIA – RELAÇÃO DA ANAMNESE COM A
HIPÓTESE DIAGNÓSTICAIdade maior que 40 anos >> obrigatório excluir neoplasias
Uso de medicamentos
Sintomas associados >> febre, perda de peso, dor óssea desencadeada por álcool
Velocidade de crescimento
Aguda: infecciosa/inflamatória
Crônica: neoplásica/granulomatosa
Antecedentes pessoais
Hábitos e vícios: tabaco, drogas, etilismo
Comorbidades: HIV, doenças reumatológicas, hematológicas, doenças de depósito, neoplasias
Epidemiologia: histórico de viagens, exposição sexual desprotegida, etc
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ADENOMEGALIA – RELAÇÃO DA ANAMNESE COM A
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Antecedentes familiares
História de neoplasias como câncer de mama, intestinal, tireoide,
meloma, etc.
Exposição ocupacional
Agricultura: paracoccidioidomicose
Pecuária: brucelose
Espeleologia: histoplasmose
Agentes prisionais: tuberculose
Profissionais do sexo: ISTs
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ADENOMEGALIA – PRINCIPAIS CAUSAS
Occipital: lesões de couro cabeludo, rubéola, outras infecções virais
Pré-auricular e infra-orbitária: infecções oculares crônicas, conjuntivites,
doença da arranhadura do gato (bartonelose), linfoma de Hodgkin,
tuberculose e sífilis
Submandibular e submentoniano: amigdalite, lesões orais, sífilis, caxumba,
rinofaringite
Cervicais: IVAS, EBV, adenite piogênica, tuberculose, histoplasmose,
toxoplasmose, leptospirose, doença da arranhadura do gato, neoplasias,
histiocitose, pós-vacinal
Supraclavicular E: afecções intra-abdominais
D: afecções torácicas
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ADENOMEGALIA REGIONAL – PRINCIPAIS CAUSAS
Axilares: adenite piogênica, infecções de pele, doença da arranhadura do
gato, pós-BCG, neoplasias
Epitrocleares: infecções de pele, doença da arranhadura do gato, doenças
reumatológicas, sífilis
Inguinais: infecções de pele, sífilis, linfogranuloma venéreo, herpes genital
Poplíteos: infecções locais
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ADENOMEGALIA GENERALIZADA – PRINCIPAIS
CAUSAS
Infecções:
Hiperplasia reativa benigna inespecífica
Virais: rubéola, EBV, sarampo, varicela, HIV, CMV
Bacterianas
Fúngicas
Parasitárias
Neoplasias
Reação a medicamentos
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INVESTIGAÇÃO E PROPEDÊUTICA ARMADA
A maioria dos pacientes não necessita de biópsia
Menos da metade precisa de qualquer exame laboratorial
Exame clínico sugerindo benignidade: 2 a 4 semanas de observação, antes
de solicitar exames laboratoriais, sem prejuízo ao prognóstico, mesmo sendo
constatadas doenças malignas posteriormente.
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INVESTIGAÇÃO E PROPEDÊUTICA ARMADAExames
Hemograma
Linfocitose com atipia
Linfopenia
Leucocitose com neutrofilia
Anemia
Plaquetopenia
Proteína C reativa
Velocidade de Hemossedimentação
Desidrogenase lática – DHL
ALT/AST
TSH
Eletroforese de proteínas
FAN, Fator reumatoide
Sorologias: Toxoplasmose, CMV, HIV, EBV, Brucelose, Leishmaniose, Leptospirose e outras.
PPD e escarro
Rx tórax
Ultrassonografia
PAAF, core biopsy e biópsia excisional
TC/ RNM
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CASOS CLÍNICOS
Mulher de 30 anos, solteira
Febre, aumento generalizado de gânglios, dor na garganta, vermelhidão pelo corpo e mal-estar há 2 semanas.
Nega alterações gastrointestinais, genitourinárias e respiratórias.
Nega história de viagens recentes.
Exame físico: BEG, corada, hidratada, eupneica, febril: 38,3ºC
Orofaringe: hiperemia intensa, sem pus
AR/ACV/Abdome e extremidades sem alterações
Pele: exantema discreto, principalmente em tórax
Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 1 cm de diâmetro, móveis, indolores.
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=13 Leucometria: 3900 N:73% L:19% plaquetas:180 mil
PCR:5 AST=38 ALT=40
Hipóteses diagnósticas
a) Adenomegalia de etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=13 Leucometria: 3900 N:73% L:19% plaquetas:180 mil
PCR:5 AST=38 ALT=40
Hipóteses diagnósticas
a) Adenomegalia de etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOS
Qual etiologia viral mais provável?
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
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CASOS CLÍNICOS
Qual etiologia viral mais provável?
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
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CASOS CLÍNICOS
Se no caso anterior houvesse o seguinte hemograma:
Hb: 13 Leucometria=14500 L: 60%, com 40% de atipia
Plaquetas de 180 mil
Hipóteses diagnósticas:
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
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CASOS CLÍNICOSSe no caso anterior houvesse o
seguinte hemograma:
Hb: 13 Leucometria=14500 L: 60%,
com 40% de atipia
Plaquetas de 180 mil
Hipóteses diagnósticas:
a) AIDS
b) EBV
c) CMV
d) Rubéola
EBV: comum o rash cutâneo
secundário ao uso de penicilinas
(amoxicilina)
Faringite geralmente com exsudato
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CASOS CLÍNICOS
Homem de 20 anos, solteiro, trabalha em petshop.
Febre, aumento generalizado de gânglios, mal-estar e perda de 2 kg há 2 semanas.
Nega alterações gastrointestinais, genitourinárias e respiratórias.
Nega história de viagens recentes.
Exame físico: BEG, corado, hidratado, eupneico, febril: 38,3ºC
Orofaringe: sem alterações
AR/ACV sem alterações
Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD. Traube ocupado, baço não palpável
Pele: sem alterações
Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 2,5 cm de diâmetro, móveis, dolorosos.
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=13 Leucometria: 4500 N:66% L:25% plaquetas:180 mil
PCR:5 AST=238 ALT=240
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOSExames
Sorologias:
HIV-
EBV IgM-
CMV IgM- IgG+
Toxoplasmose IgM+ IgG+ avidez de 5%
Hepatite A IgM- IgG+
Hepatite B: HbsAg- AntiHbctotal- AntiHbsAg+
Anti-HCV-
Hipóteses diagnósticas
a) Hepatite A
b) Hepatite B
c) Mononucleose infecciosa
d) Toxoplasmose
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CASOS CLÍNICOSExames
Sorologias:
HIV-
EBV IgM-
CMV IgM- IgG+
Toxoplasmose IgM+ IgG+ avidez de 5%
Hepatite A IgM- IgG+
Hepatite B: HbsAg- AntiHbctotal- AntiHbsAg+
Anti-HCV-
Hipóteses diagnósticas
a) Hepatite A
b) Hepatite B
c) Mononucleose infecciosa
d) Toxoplasmose
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CASOS CLÍNICOS
Homem de 20 anos, solteiro, auxiliar administrativo.
Febre noturna não aferida, aumento generalizado de gânglios, mal-estar, dispneia aos esforços e perda de 2 kg em 2 semanas.
Nega alterações gastrointestinais e genitourinárias.
Nega história de viagens recentes.
Exame físico: BEG, descorado+/4+, hidratado, eupneico, febril: 38,3ºC
Orofaringe: sem alterações
AR/ACV sem alterações
Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD. Traube ocupado, baço não palpável
Pele: sem alterações
Gânglios: palpáveis nas diversas cadeias, com até 2,5 cm de diâmetro, móveis, indolores.
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=10 Leucometria: 44500 80% de blastos plaquetas: 30 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=10 Leucometria: 44500 80% de blastos plaquetas: 30 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOS
Homem de 60 anos, solteiro, auxiliar de cozinha.
Gânglio supraclavicular esquerdo, mal-estar e perda de 8 kg em 2 meses.
Refere hiporexia e plenitude gástrica.
Tabagista e etilista diário há 40 anos
Exame físico: BEG, descorado+/4+, emagrecido, hidratado, eupneico, afebril.
Orofaringe: sem alterações
AR/ACV sem alterações
Abdome: dor à palpação epigástrica. Ausência de visceromeglias.
Gânglios: supraclavicular esquerdo, de 2 cm, endurecido, aderido a planos profundos.
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=11 Leucometria: 4500 N=60% L=20% e plaquetas= 150 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Hemograma: Hb=11 Leucometria: 4500 N=60% L=20% e plaquetas= 150 mil
Hipóteses diagnósticas
a) Etiologia viral
b) Etiologia bacteriana
c) Etiologia neoplásica
d) Etiologia - protozoários
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CASOS CLÍNICOS
Exames
Rx tórax normal
USG de abdome: sinais de hepatopatia crônica; nódulo sólido no lobo
hepático direito, com 1 cm
EDA: lesão infiltrativa em antro gástrico
Biópsia: adenocarcinoma gástrico
Biópsia ganglionar: metástase de adenocarcinoma gástrico
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
“Comprometimento dos linfonodos em adultos” – Arq. Med. Hosp. Santa
Casa São Paulo 2013; 58:79-87 - artigo de revisão.
“Linfadenopatias” – Dra Cecília V. Krebs – Semiologia - GESEP
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