ACESSOS PARA HEMÓDIÁLISE (estágio 2010)
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ACESSOS PARA HEMÓDIÁLISE
Podem-se utilizar vários tipos de acesso para hemodiálise, que genericamente se podem dividir em duas categorias:
1- Acesso percutâneo, incluindo cateteres jugulares, subclávios e femurais, que podem ser temporários ou permanentes
2- Fístulas arteriovenosas (FAV) e enxertos arteriovenosos.
Para indivíduos que sofrem de insuficiência renal terminal a FAV é o tipo de acesso indicado, pois há evidencia de melhores taxas de fluxo e menores complicações.
Fístula arteriovenosa
A FAV é criada numa intervenção cirúrgica em que se faz a anastomose entre uma artéria e uma veia.
A veia radial e a veia cefálica do antebraço não dominante, são normalmente as mais usadas
Em consequência da anastomose, o sangue da artéria é forçado a fluir para a veia, onde circula na em direcção retrógrada. O fluxo e a pressão elevadas causam o espessamento e dilatação da veia.
Deve possibilitar-se a FAV maturar cerca de 8 semanas antes de puncionar, para
permitir a cicatrização da anastomose e algum desenvolvimento da veia.
As NKF-DOQI (National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative – 2006), preconizam a construção maioritária de FAV em detrimento das próteses vasculares;
- Complicações da fístula arteriovenosa
Trombose
A trombose pode ocorrer no período pós-operatório imediato ou mais tarde, por vezes após um episódio hipotensivo em diálise.
O tratamento indicado nestes casos é a trombectomia, ou então, uma angioplastia percutânea com um cateter com balão.
Aneurisma
O aneurisma caracteriza-se por uma dilatação segmentar de um vaso sanguíneo envolvendo toda a parede vascular.
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O aneurisma pode ser causado pela punção repetida na mesma região. A pele acaba por se tornar muito mais fina á medida que o aneurisma vai dilatando.
A punção do aneurisma deve ser evitada.
Infecção
O processo infeccioso do acesso vascular pode ser identificado através da presença de
aumento da temperatura local, rubor, edema, dor, febre e exsudado purulento.
A etiologia principal é a falta de assepsia/higiene no manuseio dos acessos vasculares.
Na infecção dos acessos com prótese ou cateter venoso central, o agente infeccioso mais
frequente é o Staphilococos aureos.
Mais de 30% dos doentes com IRC iniciam o tratamento por cateter, e nestes casos a
infecção é a complicação mais frequente levando muitas vezes à perda do acesso.
A evolução para sépsis ocorrer cerca de 10% dos casos, diagnosticados através de
hemoculturas e com isolamento do mesmo agente infeccioso na porção terminal do
cateter.
A prevenção é feita através da:
o Utilização de técnica asséptica em todos os procedimentos;
o Construção precoce de um acesso permanente;
o Vigilância e despiste de sinais e sintomas de infecção;
Nas próteses de PTFE e FAV é fundamental a promoção dos cuidados adequados de
higiene e assepsia na prevenção da infecção. A prótese de PTE trombosada e infectada
deve ser removida logo que possível
Estenose
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A estenose de um acesso vascular provoca uma diminuição significativa do seu débito
sanguíneo, com a consequente diminuição da eficácia do tratamento dialítico e
potenciando o risco de trombose do acesso.
A etiologia das estenoses é diferente tratando-se de uma prótese de PTFE ou uma FAV.
o Nas próteses a hiperplasia da íntima na anastomose venosa é o factor
mais comum no desenvolvimento de estenoses.
o Nas FAV estes são mais numerosos: a fibrose (resultante de punções
frequentes no mesmo local); o desenvolvimento de abcessos e
pseudoaneurismas; o fluxo em turbilhão provocado por agulhas de lúmen
reduzido (aumento da pressão de entrada de sangue proveniente do
circuito extracorporal no acesso).
Os sinais clínicos que podem traduzir a presença de estenoses podem ser identificados
como: coagulação do circuito extracoporporal (CEC) – superior a 2 vezes por mês - ,
dificuldade na punção do acesso, dificuldade na heostase, edema do membro onde se
localiza o acesso e diminuição do Kt/V.
As características do acesso (pulso, frémito e deformações anatómicas) devem ser
frequentemente avaliadas numa perspectiva do despiste precoce de estenoses.
Uma perda de frémito contínuo e a consequente instalação de pulso traduz geralmente
compromisso circulatório a nível do acesso.
Síndrome de roubo de sangue
A Síndrome de Roubo está relacionada com a hiperperfusão a jusante do acesso vascular, o doente pode queixar-se de dor, edema, sensação de frio ou de picada, devido ao facto de ser “roubado” sangue à mão por causa da fístula.
Esta complicação, embora pouco frequente, é grave podendo mesmo levar à amputação do membro
Os sintomas são:
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o Dor em repouso que se torna mais intensa durante a sessão de
hemodiálise;
o Arrefecimento e cianose da extremidade do membro;
o Lesão trófica podendo evoluir para úlcera necrótica;
Habitualmente torna-se necessária a correção cirúrgica para restabelecer o fluxo de sangue para a mão, e com a subsequente perda de fluxo para a fístula.
Enxerto Arteriovenoso
Se os vasos periféricos não são adequados para a construção de uma FAV, o cirurgião
vascular pode decidir implantar um enxerto, entre uma artéria e uma veia, com uso de
um material sintético, o politetrafluoroetileno (PTFE), podendo ser configuradas em
linha recta ou em ansa.
As regiões habitualmente seleccionadas, são a região anterior do antebraço e braço;
região anterior da coxa e parede torácica.
Deve, preferencialmente ocorrer uma espera de 4 semanas, antes de permitir a punção
de uma prótese sintética.