Acesso, equidade e coesão social: avaliação de estratégias intersetoriais para a população em...

8/18/2019 Acesso, equidade e coesão social: avaliação de estratégias intersetoriais para a população em situação de rua

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2014; 48(6):1069-76www.ee.usp.br/reeusp/

Acesso, equidade e coesão social: avaliação de estratégias

intersetoriais para a população em situação de ruaBorysow IC, Furtado JP

INTRODUÇÃO

Nos anos 1970, estudos identificaram aumento depessoas desempregadas morando em vias públicascomo resultante da desestruturação do mercado de

trabalho no Brasil(1-2), socorridas pelas instituições re-ligiosas e filantrópicas. Inicialmente chamados de so- fredores de rua pela Pastoral de Rua da Igreja Católi-ca, passaram a ser caracterizados como população de

rua ou moradores de rua pela rede de assistência nos

anos 1990. Sob tais denominações encontram-se gru-pos heterogêneos de pessoas que vivem ou dormemem locais públicos, ou em serviços de acolhimento porrazões distintas, podendo haver outras causas além dodesemprego(2). Mais recentemente, passou-se a utilizara expressão pessoa em situação de rua (PSR), de modo aclassicar o grupo que (...) faz das ruas seu espaço principal

de sobrevivência e de ordenação de suas idendades (...) es-

tabelecendo no espaço público da rua seu palco de relações

privadas(3), que pode ter caráter permanente ou transitório(4).

Em 2008, foi apresentada a Políca Nacional para In-clusão Social da População em Situação de Rua pelo go -verno federal, elaborada por sete ministérios e diversos

movimentos sociais(3), arculando disntos setores no cui-dado a esse grupo social. O Sistema Único de AssistênciaSocial (SUAS), por meio de serviços condos nos níveis deProteção Especial de média e alta complexidade(5) estabe-leceu diferentes serviços para responder aos problemas

especícos dessa clientela. E no interior do Sistema Únicode Saúde (SUS) foi proposto, em 2012, a estratégia Con-sultório na Rua, vinculada à atenção básica para atenderàs especicidades dessa população(6) .

No contexto dessas novas iniciavas, devemos con-siderar que pessoas em situação de rua apresentam im-

portante prevalência de transtornos mentais graves(7),constuindo desao às redes de atenção psicossocial − es-pecialmente aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)e Serviços Residenciais Terapêucos (SRT) − e à AtençãoBásica. Transtorno mental grave (TMG) é aqui compreen-dido como casos de psicoses funcionais que, conforme a

décima edição da Classicação Internacional de Doenças(CID-10)(8) estariam relacionados a graduações de esqui-zofrenia, transtornos delirantes induzidos, transtornos

esquizoafevos, transtornos psicócos não orgânicos,

episódios maníacos e transtorno afevo bipolar, incluin-do os episódios depressivos graves com ou sem sintomaspsicócos. Tais transtornos teriam em comum a duraçãode mais de dois anos e o fato de gerarem incapacidadespsíquicas e sociais que afetam a capacidade produva,afeva e a autonomia das pessoas acomedas, sendoagravados quando associados à pobreza(8).

Elemento central na reforma do sistema brasileiro de

proteção social, considerado fundamental para o sucesso

da assistência à PSR, e recorrente no histórico de planos

de abordagem dessa clientela(9), a integração intersetorialconstui o consenso que norteia as discussões e, ao mes-mo tempo, o grande desao ao ser transposta para o pla-no operacional. A junção de diferentes setores do Estado

para o enfrentamento de um problema social exige que oobjeto seja recriado a parr dessa nova e múlpla pers-pecva quando se pretende desenvolver ações integra-das(10). A intersetorialidade exige conexões entre setores

e órgãos (governamentais ou não) para solucionar proble-mas sociais de grande complexidade(9-10). Este conceito ga-nha visibilidade nos anos 1970, a parr dos debates sobrepromoção da saúde, que responsabilizou diferentes seto-

res na busca de equidade(10). No entanto, verica-se di-culdades em estabelecer ações intersetoriais inclusive en-

tre os Ministérios responsáveis pela Seguridade Social(9).

O trabalho intersetorial ganha especial relevânciaquando se trata de efevamente responder às necessi-dades da população em situação de rua com transtorno

mental grave TMG, cuja complexidade extrapola signi-cavamente a capacidade de um único setor. Porém, na

práca dos serviços ligados a cada um dos dois setoresmencionados, surgem questões essenciais que dicultamações colaboravas. Os trabalhadores dos serviços deSaúde Mental, por exemplo, podem apresentar reservasem relação à PSR, vistas predominantemente como porta-dora de questões sociais e, portanto, objeto de cuidados

de serviços ligados ao SUAS(11). Por seu turno, o acolhi-mento de sujeitos em sofrimento mental grave nos ser-viços socioassistenciais pode ser percebido como especial

sobrecarga para trabalhadores pouco ou nada familiariza-dos com os determinantes subjevos, individuais e sociaisenvolvidos nessas situações(12).

Com base no que vem sendo exposto, foi realizado umestudo de caso sobre o atendimento à PSR que apresenta(TMG), de modo a compreender e avaliar os fatores queinuenciam sucessos e insucessos do trabalho interseto-rial realizado por serviços ligados ao SUS e SUAS em tornodessa clientela. Desse modo, serão idencadas as princi-pais questões que permeiam a assistência oferecida pelo

setor Saúde quando exigida pelo de Assistência Social, pormeio da assistência em Saúde Mental a usuários de umalbergue ligado ao SUAS.

MÉTODO

Delimitamos o caso estudado aos uxos estabelecidosentre um albergue municipal e um CAPS, na assistênciaà PSR com TMG, inseridos em uma cidade do interiorpaulista, com 290 mil habitantes segundo o Instuto Bra-sileiro de Geograa e Estasca e posicionado, segundoo índice de desenvolvimento humano (IDH), logo abaixodos primeiros quinhentos municípios classicados no Bra-sil. O município escolhido para a pesquisa desenvolve asações de Assistência Social por meio de quatro Centros

de Referência de Assistência Social (CRAS), um Centro de


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Referência Especializado em Assistência Social (CREAS),um Centro de Referência Especializada em Assistência So-cial para a PSR (CREAS-POP) e duas Casas de AcolhimentoProvisório (infanl e albergue adulto). A rede de SaúdeMental é constuída por um CAPS III (que funciona 24h/dia), um CAPS II (funcionamento diurno), um CAPS AD(para tratamento de dependência de álcool e outras dro -gas) e um CAPS-infanl. A rede de atenção básica conta

com dez Unidades de Saúde da Família (USAFA).

O estudo de caso permiu a consideração de parcula-ridades e a análise em profundidade das interações entresetores, problemazada no tópico anterior(13). Para a coletade informações foi ulizada a observação parcipante(14) pormeio da inserção do pesquisador principal no albergue públi-co em 10 visitas realizadas ao longo de cinco semanas, comduração aproximada de um período da manhã ou da tardecada uma. Além disso, foram realizadas entrevistas semies-

truturadas com cada um dos sujeitos acompanhados – trêsmulheres e um homem aqui idencados com nomes c -cios – que nham em comum o fato de serem simultanea-

mente usuários do albergue e apresentarem potencial de-manda por atendimento pelas equipes dos CAPS. De modoa captar as percepções dos trabalhadores, foram feitas duasentrevistas não direvas em grupo(15), tendo parcipado trêstécnicos no primeiro grupo (um educador social do CREAS,um assistente social do albergue e um assistente social doCREAS-POP), e dois outros técnicos no segundo grupo (umeducador da Abordagem Social e uma assistente social doCREAS-POP). A observação parcipante e as entrevistas indi-viduais e grupais foram realizadas no período compreendidoentre março e abril de 2012. Com base nos trabalhos de cam-po, foi elaborado um modelo lógico(13), representando gra-

camente como se supõe que deveria operar o acolhimento ea assistência à PSR pelos dois setores aqui considerados (Fi-gura 1). Os resultados parciais foram debados com os inte -grantes dos grupos de entrevistas não direvas, permindo avalidação do que foi encontrado e o levantamento de novas

informações e questões.

As informações foram inicialmente processadas por meio

do programa NVivo 9. A Análise de Conteúdos(16) foi ulizadapara categorizar o material gerado segundo os referenciaisde nosso interesse em torno dos eixos de análise: acessibili-dade(17); equidade(18) e desliação(19). A acessibilidade refere-se ao ajuste entre os recursos disponíveis pela rede de as-

sistência e as necessidades da comunidade, disnguindo-sede acesso, que se refere à capacidade dos agentes buscareme usufruírem dos cuidados em saúde. Podem dicultar aacessibilidade obstáculos ecológicos (localização), organiza-cionais (diculdades na entrada, questões internas dos servi-ços) ou nanceiros (custo dos serviços)(17). Em estudo crícoa respeito da equidade, os autores concluíram que o termorefere-se ao produto de polícas sociais que investem nostratamentos diferenciados de sujeitos especialmente vulne-

ráveis, de forma a superar injusças oriundas de desigualda-des sociais(18).

As zonas de coesão social – integração, vulnerabilidade,assistência e desliação – graduam os limites de inserçãosocial e são organizadas pela sociedade, pelas instuições epelo Estado(19). Instabilidade no trabalho, nas relações fami-liares e/ou comunitárias são localizadas socialmente na zonade vulnerabilidade. Quando estas mantêm vínculos com asociedade através de serviços assistenciais, adentram a zona

de assistência(19). Se há rompimento com o mercado de tra-

balho e seus vínculos sociais estão fortemente desestrutura-dos, elas passam a integrar a zona de desliação.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Bio-éca da Universidade Federal de São Paulo, parecer nº1891/11, e pela Secretaria de Assistência Social do muni-cípio pesquisado.

RESULTADOS

A discussão do modelo lógico permitiu estabelecerdiferenças existentes entre o programado (Figura 1) eo efetivamente realizado pelos setores envolvidos na

atenção à PSR com TMG no município.

pessoas em situação de ruacom TMG, sem acolhimento

questõesrelacionadas

aoTMG

- busca ativa- contato com

serviços de saúde- acolhimento temporário

- atendimento socioassistenciale psicossocial

- encaminhamentos- busca de família

questõesrelacionadasà situação de rua evulnerabilidadesocial

- CREAS (abordagem social)- CREAS-POP- albergue

- pronto-socorro- leite psiquiátrico(hospital regional)

- participação de técnico naabordagem social

- CAPS III- CAPSAD

- atendimento psicossocial- cuidados de saúdeem geral- busca de usuários noalbergue

resultados

- reinserção do usuário na rede familiar e social- suporte temporário à moradia- início e continuidade de tratamentos de saúdelaboratorial e de saúde mental- resgate de autoestima- redução de danos frente à condição de rua

impactos

- ampliação de acesso da PSR aosserviços socioassistenciais e desaúde mental- redução gradual do número de PSR

Figure 1 – Modelo lógico da rede de serviços e atividades do

itinerário da população em situação de rua no município, elabo-

rado junto com os técnicos entrevistados.


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Constatou-se, no modelo acima, a falta de estratégiasno setor Saúde para busca ava, destacando a ausênciada estratégia Saúde da Família, vericando ser esta açãorestrita à Assistência Social por meio do serviço de abor-

dagem de rua. O apoio ofertado pela Saúde Mental domunicípio congura-se na oferta de atendimento psicos-social, um período por semana, as terças à tarde, por umaterapeuta ocupacional do CAPS. Além disso, um veículo

da Secretaria Municipal de Saúde, garante translado diá-rio para o CAPS dos usuários do albergue.

A estratégia de Abordagem de Rua tem sido a formamais frequente de acesso da PSR aos serviços públicos domunicípio, e a presença da terapeuta ocupacional nessasações contribui na idencação de necessidades da PSRcom TMG. Porém, a equipe socioassistencial, quando de-sacompanhada da terapeuta ocupacional, apresentavavisível insegurança frente a casos que exigiam um olharqualicado de Saúde Mental, especialmente em situa-ções de crise. Essa sensação de desamparo ampliava-se

com a frequente diculdade das equipes do Serviço deAtendimento Móvel de Urgência (SAMU) em priorizar assolicitações de apoio realizadas pela equipe socioassisten-

cial. Foi relatada situação na qual prossionais do SAMUe da Guarda Municipal, presentes em uma emergência,recusaram-se a realizar intervenção sobre uma PSR queapresentava estado confuso e agressivo, até a chegada daequipe socioassistencial, considerada por eles responsá-vel por aquele caso.

Foram também observados os trabalhos da chamadaOperação Dignidade, da Secretaria de Segurança Pública domunicípio, executada pela Guarda Municipal em noites pró-ximas aos feriados e nais de semana, geralmente na tem -porada de verão. Após a abordagem inicial da PSR, a equipe

emia um atestado de antecedentes criminais e os levavampara o albergue. Uma empresa de limpeza urbana parci-pava de maneira arculada dessa ação, higienizando o localcom jatos de água tão logo as PSR eram removidas.

Essa abordagem da PSR, realizada pelo setor de segu-rança pública e desarculada dos serviços socioassistenciaistorna o envio para o albergue um ato indiscriminado, comconsequências para a PSR e para a superlotação do serviço.Conforme relatado por uma das prossionais entrevistadas:

Existem os carrinheiros que saem pra fazer a reciclagem

(...) e acabam que bebem (...), dormem numa marquise, evoltam pra casa no dia seguinte, de manhã. Quando tem

a Operação Dignidade vai todo mundo pro albergue, en-

tendeu? (T2).

Os trabalhadores ouvidos explicitaram crícas à Ope-ração Dignidade, dado o seu caráter instrumental, re-rando sicamente as pessoas da rua sem levar em con -sideração os demais fatores envolvidos e os efeitos na

vinculação dos mesmos com os trabalhadores do alber-gue. Outro ponto críco apontado pelos prossionais sãosolicitações provenientes da comunidade demandando

que a equipe do albergue rere a PSR de determinadas

regiões da cidade, normalmente próximas às residênciasou locais de trabalho dos solicitantes.

Vericou-se que a localização do albergue é distante dasregiões comerciais da cidade, onde a maior parte da PSR seconcentra. O grupo entrevistado cricou a nova instalaçãodo CREAS-POP, cujo endereço se deve à resistência da comu -nidade à implantação do serviço na região central:

A população se mobiliza porque não quer moradores derua perto da minha casa sabe, perto do meu trabalho (T1).

Além de distantes do local onde efevamente vive etransita a clientela, tanto o albergue como o CREAS-POP,estão instalados em região considerada violenta e despro-vida de opções de lazer. As mulheres acompanhadas, usu-árias do albergue, armaram que não costumam sair doalbergue por conta do medo:

Tio, eu não gosto de vir sozinha (...) eu saio, mas eu fco

com medo (Aline).

Os CAPS III e o CAPS AD não desenvolveram estratégias

voltadas à população nas ruas, com exceção da presençada terapeuta ocupacional na abordagem social citada, le-vando a equipe socioassistencial a assumir responsabili-

dades que poderiam ser comparlhadas com o setor Saú-de. Ao abandonar o tratamento no CAPS, a reinserção sefaz por meio da Assistência Social, uma vez que o usuáriopode voltar espontaneamente ou ser arbitrariamente re-

conduzido ao albergue. Como relata a técnica:

Ele volta pra assistência porque quando ele está na rua,a população de rua no nosso município é da assistência,

entendeu? (T2).

O CAPS denido para assistência aos dependentes quí -micos (CAPS-AD) realizou visitas e encontros no albergue,porém de maneira desconnua, o que foi juscada combase na reduzida composição numérica da equipe desse

serviço frente ao alto número de pessoas que necessita-

vam de cuidados dessa natureza. À relatada diculdadeem realizar colaboração do CAPS-AD nos casos de depen-dência química, apresentada pela PSR inserida no alber-gue, soma-se diculdades intersubjevas que a própriaequipe socioassistencial apresenta no acolhimento aosdependentes químicos no albergue.

No pronto-socorro e hospital, quando as PSR são iden-cadas como tal, geralmente são encaminhadas para o

albergue sem receber tratamento, com a juscava deque deveria primeiramente passar pelo atendimento social

(cadastramento, banho, etc), como condição para o atendi-mento nesses serviços. Para os trabalhadores entrevistados,o fato dessa clientela se apresentar suja e/ou alcoolizada juscaria o não acolhimento por hospitais e outros serviçosde saúde, situações só migadas com a intervenção de pro-ssionais de um dos dois setores envolvidos. Ainda no queconcerne aos procedimentos entre serviços e entre setores

para a PSR, verica-se que o uxo é garando por meio decontatos pessoais:


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Ah você conhece alguém, aí você liga lá ‘tem como fazerum favor pra mim? (T2).

Na ausência da referida técnica do CAPS, houve di-culdades em comparlhar casos com outros prossionaisdo serviço, além dos problemas em conseguir atendimen-tos para a PSR. Foi apontada a necessidade de legimar aatuação intersetorial e interserviços com uxos estáveis:

Protocolo de atendimento (...) o CREAS faz com o alber-gue, faz com o CAPS, faz com o CREAS-POP, tem queser pactuação entre os equipamentos, não só com as pes-soas, apontou a técnica (T1).

Quando a técnica do CAPS entrou de férias, a equipesocioassistencial teve diculdades no diálogo com esseserviço. Os trabalhadores ouvidos entendem que a rede éconstruída por pessoas e se as pessoas saem dos serviçosa rede para de funcionar.

Vericou-se baixa compreensão dos usuários sobre arede de serviços, sendo que as três usuárias entrevista-das não entendiam os propósitos do trabalho do CAPS, o

que poderia explicar a pouca importância que demonstra-vam aos atendimentos ali propostos, situação que pode

ser ampliada se consideradas as doze pessoas (num total

de 73) com transtornos mentais inseridos no albergue hámais de três meses. Apenas Antônio relatou ter procurado

espontaneamente o CAPS e a UBS. Os técnicos do alber-gue procuravam esmular a autonomia e/ou reinserçãofamiliar, mas havia rejeições dos familiares e negação dosusuários a esses propósitos. E com isso, surgia a preocu-pação com a instucionalização, verbalizada pela técnica:

Até onde o albergue te benefcia e até aonde te prejudica,

a partir do momento que você vive institucionalizado? (T2).

DISCUSSÃO

Com base nos resultados, faremos a análise do mate-rial gerado a parr de três categorias centrais para a ques-tão abordada: acesso, equidade e desliação.

Acesso

Diculdade em idencar e acolher demandas de Saúde

Mental

As equipes de Assistência Social, nesse município, re-cebem suporte do serviço de Saúde Mental, aumentando

a acessibilidade ao adequar a abordagem social às neces-sidades psicossociais da PSR. No entanto, deve-se ressal-tar que esse suporte restringe-se a um prossional em umperíodo do dia, por semana. Os demais serviços de saúde,como UBS e SAMU, frequentemente levantam questõesde diversas ordens que impedem o efevo atendimentoda PSR pelos mesmos e pracamente excluem a possibili-dade de atendimento em rede(17).

Os serviços de Saúde Mental considerados operam

de maneira fragmentada e com número de prossionais

abaixo do necessário, sobrecarregando o setor da Assis-tência Social. Os prossionais da Assistência Social – quetem como objeto de intervenção as necessidades de-

mandas sociais, às quais se somam aquelas dos demais

setores(9) – se veem forçados a realizarem acolhimentosindiscriminadamente e de maneira isolada, visto que aca-

ba sendo a única alternava possível para o atendimentoda PSR, incluindo aquelas com TMG.

Localização inadequada dos serviços socioassistenciais

No relato dos trabalhadores e dos usuários, percebe-mos a rejeição da população em acolher os serviços para aPSR em determinados bairros da cidade, fato que impedea efevação da acessibilidade ao produzir obstáculos eco-lógicos oriundos dessa reação(18), o que resulta em iniqui-dade no uso dos serviços. Além disso, por se localizarem

em regiões sem opções de lazer e suporte de segurançapública, induz-se a permanência das pessoas no interior

do albergue, favorecendo sua instucionalização ao invésde incenvar a autonomia e inclusão social. Tanto a pro-cura espontânea quanto a arculação com outros serviçospoderiam ser facilitadas com a acessibilidade geográcaadequada à população usuária(17), o que não ocorre no ca-so estudado.

Restrita adaptação dos serviços de Saúde Mental às

especicidades da clientela

A inerância da população, as diculdades em mantervínculos e o uso de substâncias psicoavas como estraté-gia de sobrevivência nas ruas, dotam o perl da PSR deespecicidades(2) que, diante do modelo pouco adaptadodos serviços de saúde, redunda em frequentes abandonos

do tratamento por parte da clientela.

Além da precária infraestrutura do CAPS-AD e CAPS III,sobretudo em relação à localização e ao número de pro-

ssionais disponíveis, foi idencada baixa acessibilidadeoriunda dos obstáculos organizacionais(17), como os crité-rios para ingresso no CAPS-AD ou na manutenção de es-tratégias inespecícas e mal adaptadas às caracteríscasda PSR. Via de regra, os serviços de saúde considerados,atuam segundo o modelo tradicional de atendimento pordemanda espontânea, cabendo aos serviços socioassis-tenciais a busca ava da clientela e sua garana aos servi-ços públicos.

Refratariedade das equipes de outros serviços à clientela

PSR

Segundo o relato dos trabalhadores entrevistados, asequipes de saúde atuam como se a PSR não vesse outrasnecessidades além daquelas ligadas ao uso abusivo deálcool, o que origina diferentes entraves ao atendimentodessa população e reduz a acessibilidade dos mesmos às

diversas modalidades assistenciais de que necessitam. As-

sim, uma série de obstáculos ecológicos (inadequação dotransporte público, localização dos serviços, uxo inter-serviços e intersetores não estabelecido) e organizacionais


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(despreparo no trato às questões especícas da clientela)inuenciam negavamente a acessibilidade na rede públi-ca de saúde(17). Como armado, esse conjunto de fatoreslevam a equipe socioassistencial a tornar-se única respon-

sável em garanr o acesso dos usuários à assistência emSaúde Mental. Tal situação ilustra fortemente o baixo graude colaboração entre os serviços assistenciais e de saúde e,

consequentemente, do trabalho intersetorial, acentuando

o processo de desliação(19)

da PSR com TMG. Estas obser-vações se alinham a estudo realizado na cidade de Toron-to, Canadá, apontando maior percepção de discriminaçãocontra a PSR com transtornos mentais graves e/ou uso dedrogas em serviços de saúde(20).

Indenição do uxo de acolhimento para pessoas em

situação de rua com TMG

Não há uxos formalmente estabelecidos para o atendi-mento à PSR com TMG na rede aqui abordada, o que dicul-ta a acessibilidade, como vem se demostrando. Além disso, a

desarculação entre serviços e setores diculta a compreen-são, pelos usuários, sobre as atribuições de cada equipe e so-

bre o que requerer das delas em relação aos seus problemassociais e de saúde – o que pode reduzir sua capacidade deulização dos serviços(17). Fato semelhante foi apontado porestudo realizado com PSR em Amsterdam, no qual metadedas pessoas entrevistadas que relataram ter problemas de

saúde não sabiam como esses serviços poderiam ajudá-los,ou ainda, que não sabiam onde procurar por ajuda(21). Se por

um lado a PSR não procura com frequência os serviços deSaúde Mental, por outro a rede não efetua ações que torne a

clientela mais esclarecida sobre os seus direitos. A inexistên-cia de um protocolo de atendimento é, portanto, movo deconfusão e personalização das relações no âmbito das pró-prias equipes envolvidas.

Equidade

Baixa instucionalidade do uxo de pacientes entre os

serviços

A intersetorialidade é um consenso no discurso dos

entrevistados, mas há divergências em sua operaciona-lização. A efevação da colaboração entre setores de-pende da existência de uxos que considerem pessoas eseus vínculos, mas que não se restrinja a isso, de modoa garanr um funcionamento organizacional constante eecaz. Tradicionalmente, as redes das polícas públicasno Brasil supervalorizam os contatos pessoais em detri-

mento de arculações instucionais(22), fato que fragilizaa sustentabilidade de trabalhos intersetores da rede pú-blica. Conforme pudemos constatar, a ausência de uxose colaborações normazados na atenção à PSR com TMGe resistências dos serviços ao atendimento dessa clientela

parece impor como alternava o estabelecimento de rela-ções interpessoais de modo a viabilizar uxo mínimo en-tre os setores(23). Essa personalização das relações, embo-

ra úl para a efevação de algumas ações, apontam baixograu de instucionalidade voltada a garanr equidade auma clientela especialmente vulnerável.

Insuciência de recursos humanos

Além da falta de uxos estabelecidos, vericamos a fal-ta de pessoas para executar o trabalho intersetorial. A inter-setorialidade se materializa por meio de sujeitos concretos

que conduzem as prácas(23). A inserção de apenas umaprossional de Saúde Mental no trabalho conjunto com aAssistência Social, uma vez por semana, é emblemáca dadiculdade em transpor para a práca os princípios de cola-boração entre setores, ocasionando prejuízos importantesà noção de equidade(18) e impossibilitando invesmentos notrabalho intersetorial.

Antagonismos entre os paradigmas dos setores envolvidos

No contato entre as equipes da Assistência Social e da

Segurança Pública, evidenciam-se divergências entre as es-tratégias desses setores no trabalho com a PSR – o primei-ro busca efevar acolhimento e garanr direitos, o segundoatua na chamada garana da ordem pública, rerando a PSRde locais públicos de maneira deliberada e desarculada dossetores de Saúde e Assistência Social.

Tal situação parece espelhar, no plano local, a discussãosobre as consequências de um Estado que minimiza o des-no de recursos e intervenções sobre as questões sociais au-

mentando, em contraparda, as intervenções penais comomeio de manutenção do sistema econômico, reprimindo a

parcela da população improduva para a garana de segu-rança da propriedade e seus detentores(24). O setor da Assis-

tência Social, no caso estudado, procura estabelecer polícassocioassistenciais dentro de um paradigma hegemônico dis-ciplinar, retratado pela exacerbação das ações da SegurançaPública aqui relatadas.

Nesse sendo, a recriação do objeto a ser abordado por

iniciavas intersetoriais – já que os diferentes pontos de vis-ta deverão gerar novos modos de perceber e operar sobreo problema, considerado por Andrade(10) − parece ser algoa ser ainda alcançado, visto que os três setores considera-

dos, Assistência, Saúde e Segurança não conseguiram aindaarcular suas perspecvas de modo a constuir um novo emesmo objeto de intervenção.

Desfliação

O albergue como meio de inserção na zona de assistência

Quando o albergue atua como abrigo(5), oferecendo esta-dia por um período prolongado, esmula uma rona diária e

a geração de relavos senmentos de segurança. Colocandoa PSR na zona de assistência(19) oferece maior possibilidadede inserção social, no entanto, deve-se evitar situações que

desesmulem a autonomia ou se oponha de maneira con-tundente ao nomadismo que pode ser caro à PSR (2). Umapostura idealizada e normava sobre o caminho adequadopara a PSR deve ser confrontada com aquela que conside-re as especicidades de cada indivíduo. Para algumas PSR,manter-se nessa situação, usando eventualmente o alberguee ter acesso a serviços de saúde, pode congurar um avançoà sua qualidade de vida, como no caso de Aline que, após


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descoberta sua gravidez, foi convencida a fazer uso mais sis-temáco tanto do albergue quanto da UBS, dentro de suaspossibilidades e projetos. Ou seja, o caminho da desliaçãopara a zona de assistência deve ser construído de maneiracuidadosa, de modo a não negar opções e projetos que cons-tuem a vida de cada PSR em parcular. Ações semelhantesforam vericadas em dois programas nos Estados Unidos, osquais oferecem atendimento coordenado e assisdo de resi-

dência e tratamento em Saúde Mental, aumentando o usode serviços de saúde(25).

Para a clientela em questão, além do abrigamento, serianecessário o desenvolvimento simultâneo de estratégias dereabilitação psicossocial(26), cujo arcabouço teórico e prácopermite ampliar possibilidades no codiano da vida das pes-soas com TMG pelo esmulo à aquisição de habilidades eampliação da sociabilidade. Para Antônio, o processo de rea-bilitação psicossocial permiu a aquisição de benecio nan-ceiro governamental mensal, restabelecendo sua autonomiae propiciando condições de morar sozinho.

Vinculação via equipe técnicaAs equipes dos serviços socioassistenciais atuam de

maneira semelhante ao modelo de equipe de referênciaulizado pela Saúde Mental. Constatou-se o trabalho inter-disciplinar e a vinculação(27), bem como o invesmento dostrabalhadores na inclusão de um grupo social que sofre como esgma da loucura(28). Assim, os técnicos proporcionam aconstrução de espaços de sociabilidade diferentes daquele

em que vive sua clientela, para lhe tornar suportável um quo-

diano que, sobretudo, é desesperador (19).

A aproximação da equipe socioassistencial às PSR nosprimeiros contatos na rua, na convivência do albergue e nos

acompanhamentos a outros serviços esmula a construçãodesses vínculos posivos. No entanto, as relações entre osalbergados em si eram frágeis e na maior parte dos casos ine-xistentes. A rotavidade de pessoas, as situações de violên-cia e o preconceito entre pessoas vivendo a mesma condição

foram idencadas como barreiras à construção de relacio-namentos entre os mesmos. Desse modo, percebe-se que avinculação a outros serviços, a outras pessoas e à sociedade

mais geral é feita, sobretudo, pela intermediação da equipetécnica, o que pode levar à dependência e à degradação daassistência em assistencialismo.

CONCLUSÃO

Idencamos fragilidades na rede pública do municípioestudado, no que concerne à composição dos serviços e ar-culações intersetoriais para o acolhimento da PSR com TMG.As equipes socioassistenciais ampliam signicavamente oacesso dessa população aos serviços de saúde. As exigênciaspara o atendimento à PSR feitas por alguns serviços, como a

existência de endereço xo ou a apresentação em perfeitascondições de higiene são incompaveis com essa clientela esó evidenciam a necessidade da busca de mais explicaçõessobre as questões que determinam a resistência apresenta-

da pelos prossionais que atuam nos referidos serviços.

A equidade no que concerne à PSR encontra-se compro-meda por razões estruturais, como espelha o baixo númerode trabalhadores da assistência, mas, sobretudo, da área dasaúde, para a realização de trabalhos intra e intersetorial. Noque concerne ao processo de trabalho, é relevante a baixaadaptação dos CAPS às especicidades da PSR, mantendo-se xo em modelo calcado em demandas espontâneas, am-pliando a situação de iniquidade da clientela considerada.

Vericou-se que o acolhimento em albergue possibilitaa proteção da clientela em relação à desliação, garanndoa inserção social através do contato com a rede de serviços

públicos, com os prossionais das equipes e com outros in-ternos e usuários dos serviços considerados. Por outro lado,a constância dos fatores que dicultam o acesso das PSR aosserviços de Saúde Mental, em parcular, contribui para a ex-clusão social e para o risco de desliação social.

Há premente necessidade de se fortalecer as equipes deSaúde Mental e de Assistência Social por meio da educação

permanente e do aumento do quadro de recursos humanos,concomitantes à ampliação da compreensão, por parte dos

integrantes dessas mesmas equipes, das especicidades edireitos das PSR. O conjunto de iniciavas – educação perma-nente, ampliação de recursos humanos e compreensão dosdireitos da clientela composta de PSR – apontam a neces-sidade de elaboração de um modelo tecnoassistencial que

traduza para a práca intersetorial os princípios presentes naPolíca Nacional de Inclusão Social da População em Situa-ção de Rua, proposto em 2008. Tal iniciava inclui as equipese serviços aqui considerados, mas as extrapolam, exigindoesforços e convergências de gestores dos dois setores consi-derados nos níveis municipal, estadual e federal.

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Agradecimento

Agradecemos a Vitor da Costa Borysow pelo design do modelo lógico.

Correspondência: Igor da Costa BorysowLaboratório de Avaliação de Programas e Serviços de Saúde,Universidade Federal de São Paulo

Av. Ana Costa, 95 – Vila MathiasCEP 11060-001 – Santos, SP, BrasilEmail: igorsow@yahoo com br

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