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Abordagem Fisioteraputica no Tratamento da Hrnia de Disco

Elinia da Paz Ferreira Carlos

elineia.carlos@bol.com.br

Ps-graduao em Reabilitao em Ortopedia e Traumatologia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila

RESUMO E METODOLOGIA

Este Artigo tratar sobre a hrnia de disco, ter como objetivo demonstrar que a coluna no

deve ser vista somente sob o aspecto sseo e mecnico e sim como um todo, ou seja,

visualizando, alm dos ossos, os ligamentos, msculos, medula espinhal, nervo e

articulaes. Foram realizadas pesquisas bibliogrficas, por meio de consultas a internet e

livros. Este trabalho conclui que o mau funcionamento biomecnico da coluna vertebral,

causado por tenso muscular, acarreta o mau funcionamento da bomba de nutrio do disco

levando a processos degenerativos.

Palavras-chave: Dor; Hrnia de Disco; e Tenso muscular.

1. INTRODUO

Quando o homem comeou a levantar-se do cho, estava tomando uma posio

antigravitacional, ou seja, tinha que fazer uma fora maior para vencer a gravidade. Redondo

(2000) relata que todos os estudos mostram que perto de 90% dos humanos dos pases q

modernos sofreram ou vo sofrer dores na coluna e que atualmente este fenmeno

atinge cada vez pessoas mais jovens. Isso se deve a diminuio do trabalho corporal: o

homem passa mais tempo sentado, a moda do jeans justo limita a flexibilidade, sendo que toda esta evoluo determina modificaes morfofisiolgicas.

A sociedade altamente mecanizada sofre de ausncia de movimentos e especialmente

de ausncia na variedade de movimentos. A funo articular alterada (por restrio de

movimento ou reduo da atividade articular) um fator que altera a qualidade dos msculos

que cruzam uma determinada articulao. A propriocepo alterada da articulao

desempenha um importante papel, influenciando o msculo de forma inibitria ou

facilitatria.

Segundo BIENFAIT (1987), no devemos olhar a coluna somente como um monte de

vrtebras empilhadas, vendo s o aspecto sseo e mecnico. Devemos ver a coluna como um

todo: ossos, ligamento (entre eles, o anel fibroso do disco intervertebral), msculos, medula

espinhal, nervos e articulaes, que formam um conjunto fisiolgico indivisvel, que serve de

suporte.

A coluna algumas vezes participa de movimentos, mas sua funo principal preparar

para assegurar sua sustentao, reagindo constantemente para manter o equilbrio do corpo.

muito importante revisar a anatomia e a fisiologia do disco e algumas estruturas da

coluna vertebral, assim como a etiologia e a fisiopatologia da hrnia discal, porque neles que

se baseiam toda abordagem fisioterpica.

O fisioterapeuta dever conhecer tambm, os meios para diagnsticos, os sinais e

sintomas e identificar os exames comprobatrios, porque muitas vezes o paciente acometido

de hrnia discal, chaga at ns, somente com o diagnstico de lombalgia ou cervicalgia.

O tratamento seguido pelo mdico pode ser conservador ou cirrgico. E o tratamento

fisioterpico deve ser de acordo com os resultados obtidos na avaliao.

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2. ASPECTOS GERAIS

Segundo knoplich (1987), o disco altera-se quando a sua estrutura fibro-elstica sofre

vrias rachaduras por ao de traumas, postura erradas e idade. O ncleo perde a sua constituio fsico-qumica com o passar dos anos e pode se alterar completamente. A esse

conjunto de modificaes damos o nome de discopatia (protuses pstero-laterais).

As protuses laterais podem invadir os forames intervertebrais (hrnias foraminais),

causando compresso radicular e pode at invadir forames transversos causando compresso

das artrias vertebrais cervicais. E as protuses posteriores podem comprimir a medula.

Essa herniao provoca dor se comprometer alguma raiz nervosa ou saco tecal. O

comprometimento neurolgico pode ocorrer por compresso mecnica ou secundariamente ao

processo inflamatrio, com edema das estruturas nervosas.

Embora seja mais freqente na coluna lombar, pode ocorrer em qualquer local da

coluna vertebral.

3. ANATOMIA E FISIOLOGIA

Os discos intervertebrais esto situados entre corpos vertebrais sucessivos a partir da

segunda vrtebra cervical de cima para baixo. So 23 discos em toda coluna.

Ele formado pelo ncleo pulposo, anel fibroso (poro ligamentar) e pelo plat

vertebral que formado por cartilagem hialina onde o disco se insere. O disco serve, pela sua

estrutura, de amortecedor hidrodinmico entre os corpos vertebrais.

O ncleo repousa sobre a parte central do plat vertebral ou placa terminal, que a

parte mais externa do disco e tem um espessamento sseo em sua periferia, o anel epifisrio,

que deficiente na parte posterior. O anel fibroso composto por fibras obliquas que se

cruzam, correndo entre os corpos vertebrais adjacentes e firmemente ligados circunferncia

das placas terminais.

A obliqidade e a elasticidade das fibras anulares permitem a flexo, extenso e a

rotao. Sendo que a rotao da coluna vertebral restrita pelo limite da extensibilidade das

fibras anulares. Na coluna lombar praticamente no h rotao. Na coluna dorsal, ao contrrio

da lombar, as rotaes chegam ao mximo nas suas amplitudes e a fisiologia do anel fibroso

exatamente absorv-las.

A presso no interior do ncleo separa as vrtebras uma da outra e as fibras anulares

puxam-nas uma para perto da outra.

Quando uma presso importante exercida no eixo da coluna vertebral (como o peso

do corpo em posio de p), a gua e produtos de excreo contida na substncia gelatinosa

do ncleo saem atravs de orifcios do plat vertebral em direo ao centro dos corpos

vertebrais. Se esta presso for mantida durante todo o dia, no final desse dia o ncleo estar

menos hidratado que durante a manh, logo, o disco diminuiu a sua espessura.

Segundo Kapandji, em um indivduo normal, esta perda de espessura acumulada em

toda a altura da coluna vertebral, pode atingir 2 cm. De maneira inversa, durante a noite, em

decbito dorsal, os corpos vertebrais no sofrem mais presso devido gravidade e o tnus

muscular diminui pelo sono. O disco ento atrai gua e nutrientes dos corpos vertebrais e ele

volta a ter sua espessura inicial. Neste momento a elasticidade raquidiana maior.

Mooney,J. A. Saal e J. S. Saal (1997), chamam este fato de mecanismo de bomba da nutrio do disco. A falha deste mecanismo, por falta de tempo necessrio para o disco recuperar sua espessura inicial ou por cargas excessivas e repetidas ocasionam mudanas

bioqumicas e observa-se um fenmeno de envelhecimento, e como conseqncia a

degenerao do disco. Esta a nica forma de nutrio do disco porque ele avascular.

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Testes de compresso confirmaram que no disco sadio, foras fraturaro a vrtebra antes de

lesar o disco.

Ele est sujeito a suportar as foras de compresso, cisalhamento (escorregamento

lateral), flexo, extenso e rotao.

O disco responsvel por do comprimento espinhal e no tem espessura uniforme,

so mais finos na regio torcica e mais espessos na lombar.

O ncleo no dispe de nervos sensitivos, esses esto no anel fibroso e ligamentos

longitudinais anteriores e posteriores. O anel fibroso inervado por finas fibras nervosas que

penetram da periferia para o seu interior, logo, ele um ligamento ricamente inervado.

A medula raquidiana termina em um alargamento bulboso, o cone medular ao nvel de

L1. Ela fixada por uma faixa nervosa que se insere em sua extremidade terminal e passa

distalmente atravs do canal do sacro para o cccix. As razes nervosas para as regies lombar

e sacra passam distalmente como cauda eqina. A medula e cercada por trs meninges: a dura-mter, aracnide e pia-mter de fora para dentro.

Cada par de razes nervosas anteriores e posteriores passam atravs do forame

intervertebral fechado por uma bainha da dura. Antes de se juntarem para formar um nervo

raquidiano na margem externa do forame forma-se um alargamento bulboso, o gnglio da raiz

posterior.

O ligamento longitudinal posterior une os corpos vertebrais posteriormente. uma

estrutura fraca que se localiza dentro do canal raquidiano.

O ligamento longitudinal anterior une os corpos vertebrais anterior e lateralmente e

uma estrutura forte.

O ligamento amarelo conecta a lmina de vrtebras adjacentes. O ligamento

interespinhal une as espinhas vertebrais. E os ligamentos denteados so prolongamentos

laterais da pia-mter, que se inserem na superfcie interna da dura, e esto igualmente

espaados entre as razes nervosas.

O canal medular (ou forame vertebral) circular formado posteriormente por

pedculos e lminas e anteriormente pelo corpo vertebral.

Um grande nmero de msculos inserido na coluna vertebral, e essas inseres

podem ser sedes de inflamao crnica secundria por trauma, carga anormal ou

desequilibrada.

Guymer, A.J. (1994), divide os msculos que controlam a coluna vertebral em quatro

grupos:

- Msculos profundos e pequenos, mono ou biarticular (flexores e extensores C0/C1,

multifido, rotadores, costovertebrais, etc);

- Msculos paravertebrais longos e multiarticulares (longo da cabea, do pescoo e do trax);

- Msculos superficiais (trapzio, escalenos, rombides, levantador da escpula, piriforme,

psoas); e

- Msculos que controlam os movimentos da coluna, apresentando inseres no vertebrais

(abdominais, esternocleidomastideo, grande dorsal, quadrado lombar).

Como todos os msculos do ser humano, os msculos que controlam a coluna so

compostos de fibras fsicas (da dinmica) e tnicas (estabilizadoras). A repartio das fibras

depende da funo do msculo. Os motoneurnios tnicos tem um limiar de excitao mais

baixo que os fsicos. A musculatura do tronco e as das cinturas so classificadas

funcionalmente por Bienfait (1987), como msculos da dinmica, mas, que tem suas unidades

tnicas submetidas a aferncias centrais. As unidades tnicas permitem a passagem do reflexo

inconsciente ao gesto voluntrio, porque eles tm uma atividade postural direcional, que

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prepara o msculo para um movimento preciso, orientado no sentido de um objeto

determinado.

Redondo (2001), relata que os msculos paravertebrais profundo so os que vo

assegurar a funo de reagir de maneira reflexa e global sobre o conjunto da coluna. O

comando voluntrio ser reservado para grandes funes (flexo, extenso e rotao) e

assegurado preferencialmente pelos msculos superficiais. E que o sistema muscular

paravertebral dever assegurar trs funes importantssimas que devero se combinar

permanentemente:

- flexibilidade: para participar do movimento

- apoio: para assegurar a verticalidade e o equilbrio

- proteo medular: para assegurar uma boa transmisso do sistema nervoso, para fins

funcionais.

A plasticidade das fibras musculares depende do tipo de estmulo aplicado ao neurnio

motor, isto , a forma atende a funo, com o resultado de que algumas pessoas podem ter

uma predominncia de fibras tnicas e outras tm mais fibras fsicas em um determinado

msculo. A influncia que esse fato fisiolgico pode ter sobre sua capacidade para reagir a

alteraes sbitas no ambiente, pode exigir fibras musculares fsicas de alto limiar ou ter a

resistncia para sustentar uma posio exigida durante o dia usando fibras tnicas.

O sistema nervoso central tem a capacidade de aprender e reaprender programas de

postura e movimento. Existe uma integrao funcional e coordenada de atividade muscular

durante o movimento e a postura, quanto atividade fsica e tnica, assim como a ao

muscular como agonista, antagonista e sinergista.

4. ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA

O disco afetado por alteraes degenerativas progressivas, traumatismos e doenas

(exemplo: doenas metablicas sseas como osteoporose e diabetes miellitos).

O movimento que mais provoca a ruptura do disco a flexo associada rotao, que

executados de maneira repetitiva, desencadeiam a degenerao do ncleo pulposo que vai

desidratar. O disco resiste bem compresso pura.

Segundo Barros Filho (1995), o disco no indivduo jovem apresenta 88% de gua e no

adulto, cai para 65%. medida que o ncleo vai se desidratando, maior presso transmitido

s fibras do nulo, o ncleo perde suas propriedades hidrulicas de amortecedor das presses

e as fibras do nulo tornam-se mais propcios ruptura. Os processos degenerativos do disco

ocorrem geralmente entre os 30 e 50 anos, aps esta fase, pela maior perda de gua do disco,

o ncleo no ir mais exercer presso sobre o anel fibroso, logo, diminui as chances de

ocorrer hrnia.

Quando a degenerao do ncleo pulposo estiver acompanhada da eroso do anel

fibroso teremos a ruptura interna do disco. A fissura do anel fibroso seguida do prolapso

distal, estgio em que o ligamento longitudinal posterior continua ntegro. Se esse ligamento

romper e o ncleo pulposo degenerado migrar para dentro do canal vertebral, teremos a hrnia

extrusa. Quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior

do forame, tem-se a hrnia seqestrada.

De acordo com a localizao a hrnia pode ser:

- Mediana: comprime a regio anterior da medula;

- Hrnia centrolateral: pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente;

- Hrnia foraminal: compromete a raiz emergente; e

- Hrnia extremolateral ou extraforaminal: na regio lombar compromete a raiz superior,

porque o trajeto das razes lombares obliquo.

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Essas alteraes degenerativas estreitam o canal vertebral e o forame intervertebral

comprimindo as razes nervosas.

A compresso radicular prolongada resulta em engrossamento e fibrose da bainha

radicular, deixando as razes emergentes mais vulnerveis presso no interior dos canais

intervertebrais.

A hrnia discal posterior (na linha mediana) ocorre:

- Principalmente quando h estenose do canal vertebral, e geralmente acomete os pacientes na meia idade e os idosos; e

- Na ausncia de estenose do canal vertebral, tem maior incidncia em jovens e de etiologia

traumtica. Na regio cervical, frequentemente vem acompanhado de trauma em

hiperextenso seguida de hiperflexo (traumatismo em golpe de chicote).

O traumatismo pode ser um episdio nico grave ou episdios menores repetidos por

vrios anos, geralmente determinados pela postura adotada no trabalho, gerando tenso

funcional. A obesidade tambm acarreta uma sobrecarga no disco.

Fatores biomecnicos locais tambm determinam os nveis mais suscetveis

ocorrncia de hrnia discal, como nos discos C5-C6, C6-C7, L4-L5 e L5-S1. Essas reas so

mais vulnerveis, porque tem elevada mobilidade e relativa falta de estabilidade se comparado

a outros segmentos. E ainda por ser o espao entre L4-L5 e L5-S1, o local onde o ligamento

longitudinal posterior mais estreito.

A herniao anterior e lateral, causa crescimento de ostefitos, porque o anel traciona

a insero periostal ao redor da margem do corpo vertebral os osteoblastos produzem osso nos

locais de trao. Eles podem ser to marcantes a ponto de unir ou fusionar duas vrtebras com

conseqente perda de movimento das articulaes apofisrias.

A fixao ao ligamento posterior significa que a extruso do disco ocorre em geral,

pstero-lateralmente, e que os sintomas locais dependem se a herniao de etiologia aguda

(traumtica) ou se ocorre vagarosamente e acompanhada de formao osteofitria.

A ruptura do anel seguida pela invaso do tecido conjuntivo altamente

vascularizado, que tende a fechar o defeito e absorver o tecido degenerado, fazendo com que

o quadro neurolgico e os sintomas da dor desapaream. Embora haja uma fraqueza que

predispe a outras leses, a menos que o paciente siga um programa preciso de tratamento.

O lquido nuclear extrudo substitudo por tecido fibroso que se contrai. Isso pode

causar aderncias entre os ligamentos, raiz nervosa, dura-mter e peristeo, que resulta em

dor persistente se no for feita uma tentativa de restaurar a mobilidade desses tecidos.

A protuso discal produz sintomas de irritao da raiz nervosa devido um processo

inflamatrio no ncleo pulposo. As leses agudas em qualquer tecido induzem ao edema e ao

inchao. A atividade fsica progressiva impulsiona o fluido extracelular e extravascular para

fora dos tecidos, por isso, devemos iniciar uma mobilizao precoce e suave.

5. SINAIS E SINTOMAS

Os sinais e sintomas vo variar de acordo com a etiologia da hrnia. Se for um

episdio agudo, traumtico, e que geralmente atinge pessoas jovens, provocam dor repentina

e grave. Nos casos crnicos os sintomas so mais graduais e frequentemente episdicos.

Ambos podem estar acompanhados ou no de comprimento neurolgico. Na hrnia aguda

(traumtica), quando h um comprometimento neurolgico pode haver um perodo de

arreflexia denominado choque medular. um perodo de depresso reflexa transitria que resulta do desligamento abrupto das conexes entre os centros superiores e a medula espinhal.

H ausncia de toda atividade reflexa, flacidez e perda da sensibilidade abaixo do nvel da

leso. Podem durar diversas horas e at diversas semanas.

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A hrnia de disco poder ocorrer de forma sintomtica ou assintomtica. Indivduos

sadios, submetidos a estudos tomogrficos e primeira ressonncia magntica, demonstraram

ter hrnia de disco, mesmo volumosa, sem ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia.

5.1 Hrnia cervical

Uma dor persistente no pescoo e membro superior geralmente causada por

compresso de raiz nervosa cervical no forame intervertebral.

Subjetivamente, o paciente experimenta dor na parte inferior do pescoo, irradiando-se

para um ombro e brao e posteriormente sobre a rea torcica superior. So comuns as

parestesias, tais como entorpecimento e formigamento, sobre a face radial do antebrao, a

mo e os dedos. A dor acentuada por movimentao do pescoo e atravs da tosse, espirro e

tensionamento. O desconforto intenso noite e interfere com o sono. O alvio s vazes

obtido atravs da posio ereta e da deambulao. O movimento da cabea tanto para frente

quanto para trs e geralmente na direo do lado da dor aumenta o desconforto. O paciente

geralmente encontra uma posio da cabea, geralmente em flexo neutra e desviada ao lado

da leso, na qual ele consegue alvio.

Clinicamente, os achados so espasmo muscular acentuado e limitao da

movimentao ativa e passiva, particularmente na direo do lado da leso. A lordose cervical

reduzida. O movimento forado da cabea reproduz a dor. Uma presso sobre o topo da

cabea provavelmente acentua os sintomas. percebida uma hipersensibilidade localizada

sobre o intervalo discal envolvido levemente para um dos lados da linha mdia. s vezes,

observa-se fraqueza ou fibrilao dos msculos supridos pelo sexto ou stimo nervo cervical.

O reflexo do bceps reduzido quando ocorre envolvimento da sexta raiz cervical, e o reflexo

do trceps fica reduzido quando h envolvimento da stima raiz cervical.

Quando ocorre compresso da artria vertebral o paciente pode relatar vertigem,

zumbido, distrbios visuais (diplopia), desfalecimento ao mover a cabea, pricipalmente na

presena de ateroma das artrias comunicantes vertebral e posterior. No idoso pode lever at a

isquemia cerebral. Dificuldade de falar e engolir, ataxia e outros sinais de disfuno cerebelar.

5.2 Hrnia torcica

Segundo Turek (1991), as pessoas de meia idade ou mais predispostas, em particular

as com deformidade preexistente da coluna (p. ex., escolise e alteraes degenerativas).

Qualquer poro da coluna torcica pode ser afetada mas o local predileto a metade inferior

da coluna torcica.

A expulso de um disco intervertebral torcico ameaa a funo da medula espinhal,

seja diretamente pela compresso da medula ou indiretamente por interromper seu suprimento

vascular.

O incio pode ser sbito, mas pode estar completamente ausente. A dor vaga e pouco

localizada. Ela pode ser referida uni ou bilateralmente no trax, abdome ou extremidades

inferiores. O entorpecimento subjetivo e as parestesias, como as sensaes de frio e

queimadura, so sintomas precoces e importantes. Uma queixa comum a fraqueza e o peso

nas pernas. O sintoma progressivo, pode exigir apoios para a marcha e pode confinar o

paciente a uma cadeira ou leito.

Podem surgir sinais fsicos de leso do neurnio motor superior (clonos, reflexos

profundos hiperativos, espasticidade e resposta de Babinski). A perda sensitiva superficial

(toque, dor, temperatura) muito varivel e encontrada pelo menos em alguns dermtomos

alm do nvel do comprometimento discal. Na fase avanada, o comprometimento medular

adiciona-se astenia esfincteriana e o quadro clnico torna-se acentuado.

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5.3 Hrnia lombar

A hrnia lombar pode ser aguda, surgindo repentinamente como resultado de uma

flexo, toro e levantamento de peso ou pode aparecer gradualmente aps vrios episdios

pequenos de exerccio ou de atividade no habitual (exemplo: uma viagem longa).

Os sintomas da hrnia lombar, so devido a alteraes traumticas ou degenerativas no

disco ou articulaes espinhais.

Os sintomas locais so dor e espasmo muscular. Lombalgia aguda com ou sem citica

(dor no dermtomo correspondente). So comuns em qualquer idade, geralmente seguindo-se

a ligeiro trauma ou distenso. H diminuio da mobilidade nos estgios agudos com dor em

qualquer movimento e posteriormente extenso dolorosa e limitada. A dor costuma variar

com as mudanas de posio. Tambm ocorrem deformidades devido ao espasmo muscular

intenso, provocando reduo da lordose lombar ou escoliose antlgica.

Os sintomas devido a compresso nervosa, produz dor semelhante ou mais forte do

que a anterior. Os reflexos do quadrceps e do aquileu esto diminudos quando h presso

nas razes nervosas correspondente. A compresso da raiz nervosa interrompe a transmisso

de impulso e resulta em fraqueza dos msculos supridos pelo nervo correspondente. comum

surgir parestesias e sensibilidade alterada ou ausente (no dermtomo correspondente). E

persistir aps o desaparecimento da dor radicular.

Os sinais devido compresso da cauda eqina a alterao mais sria da hrnia

lombar e geralmente devido volumosa hrnia distal extrusa.

A marcha claudicante porque o paciente no pode realizar a fase do impulso normal

no membro afetado.

6. DIAGNSTICO

Compreende dados relacionados com o trauma especfico ou uso abusivo. Data do

trauma ou incio da dor, furao dos sintomas, freqncia da recorrncia, medicaes e visitas

mdicas anteriores. Atividades de laser e profissional (ocupacional), preparo fsico e

atividades esportivas.

Exame fsico e neurolgico para detectar alteraes de tnus, fora muscular

(isotnica e isomtrica), sensibilidade nos diversos dermtomos, reflexos dos MMSS e MMII,

grau de movimento ativo e passivo, sinal de Lasgue, palpao. Isto mostrar anormalidades

nas razes nervosas e tratos longos.

De acordo com Hennemann e Schumacher (1995), em 90% das vezes o diagnstico

pode ser feito pelas manifestaes clnicas. Os exames servem de auxlio para determinar o

local exato e a extenso do prolapso e para afastar outros diagnsticos.

Estudos por imagem (Raios-X, tomografia Computadorizada, Ressonncia Nuclear

Magntica) Raios-X, nas posies ntero-posterior, perfil, obliquas, com troco em flexo-extenso. O objetivo mais importante excluir doenas sistmicas, fraturas ou deformidade.

Visualiza o espao intervertebral, calcificaes marginais, forame neural, calcificao nas

articulaes interfacetrias. A RNM fornece mais informaes porque visualiza melhor as

partes moles. A RNM tambm usada para monitorizar a regresso das herniaes dos discos

tratados sem cirurgia. A TC e principalmente a RNM esto sendo cada vez mais usadas em

substituio a outros exames invasivos (como a discografia e a mielografia).

- Mielografia Radiografia da medula espinhal, aps injeo no espao subaracnideo de substncia contrastante.

- Discografia Injeta-se uma substncia radiopaca na estrutura interna do disco. Essa tcnica, tambm serve para reproduzir o padro de dor enquanto o disco distendido pelo fluido

injetado.

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- Injees anatmicas especficas - Injetam-se contraste com orientao da fluoroscopia e

depois faz T.C. Depois de achar a rea, injeta-se anestsico ou esteride. E controverso

porque nem sempre so reproduzveis ou especficos.

7. AVALIAO FISIOTERPICA

A avaliao do fisioterapeuta deve comear pela anamnese, onde devemos detectar em

qual estgio o paciente se encontra: Fase primria (ou aguda), secundria ou terciria. E se

ps-cirrgico (identificando o tipo de cirurgia). A avaliao da dor tambm realizada:

intensidade, durao, quando h melhora e piora.

A anamnese deve conter todos os itens como em qualquer outra patologia, dando

nfase as atividades desenvolvidas pelo paciente como: profissional, de laser, esportivas, etc...

Esta anamnese, vai nos indicar que tratamento seguir.

Avaliao postural importante, porque a coluna o eixo do corpo e uma alterao seja na estrutura da coluna ou por uma dor, sempre altera outras regies do corpo.

http: // www.fag.edu.br/tcc/2005/fisioterapia/tratamentodehrniadiscallombar

utilizandooprotocolodetratamentopropostopordejarnetteestudodecaso.pdf

Avaliao neurolgica Deve avaliar equilbrio e marcha, motricidade (fora, tnus, reflexos profundos e superficiais, coordenao dos movimentos), sensibilidade, funes

neurovegetativas e testes funcionais.

A fora muscular classificada da seguinte maneira:

a) 0 Paralisia total; b) 1 Contrao palpvel ou visvel; c) 2 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) com a gravidade eliminada; d) 3 Movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra a gravidade; e) 4 movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra uma moderada resistncia; e

f) 5 (normal) movimento ativo, arco de movimento completo (AMC) contra resistncia completa.

8. Tratamento

O tratamento da hrnia de disco se divide em trs fases:

- Fase Primria - Inicia-se imediatamente aps o incio da dor. Dura de 4 a 6 semanas. Nessa

fase s se pensa em cirurgia se houver uma deteriorizao neurolgica significativa.

indicado o repouso, que deve ser em colcho firme e no deve se muito prolongado. Usa-se

medicao analgsica, antiinflamatrio, relaxante muscular, fisioterapia e colar no caso da

hrnia cervical;

- Fase Secundria - Comea na sexta semana at quatro meses. Nesta fase se indica

fisioterapia, sedao noturna quando necessrio e o tratamento cirrgico s recomendado se

for evidente que as estruturas lesadas no respondero se no houver interveno; e

- Fase Terciria - Investigar se existem outros fatores que no permitem a cura do problema.

A possibilidade de barreiras psicossocial para soluo do problema requer acompanhamento

psicolgico e/ou ocupacional. O tratamento cirrgico s deve acontecer quando o conservador

no apresentar resultados.

Tratamento cirrgico:

Weber (1983) demonstrou que os resultados de pacientes no operados e

operados em quatro anos so semelhantes e iguais em dez anos, sendo que os operados

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obtiveram melhora significativa no primeiro ano ps-cirrgico, comparados com os no

operados.

9. ABORDAGEM FISIOTERPICA

Na hrnia discal, mesmo durante o perodo de repouso essencial manter as razes

nervosas mveis. Aps esta fase preciso restaurar a mobilidade, postura e fora muscular.

9.1 Hrnia cervical e torcica:

- Casos agudos alm dos procedimentos usados para o controle da dor, usam-se mobilizao dos MMSS, cintura escapular e colar cervical na hrnia cervical; e

- casos crnicos colar (na hrnia cervical), principalmente ao sair de casa, andar de carro, e outras atividades, correo postural, trao cervical (na hrnia cervical), exerccio para

mobilidade e fora muscular.

9.2 Hrnia lombar

- casos agudos todos os procedimentos para alvio da dor. Ao levantar da cama, evitar usar os msculos abdominais e evitar foras que aumentem a presso intra-abdominal porque

haver uma fora atuando ntero-posterior sobre o disco, que a direo de extruso; e

- casos crnicos correo postural, trao lombar. Em todas as formas de tratamento essencial obter uma lordose e que o paciente compreenda como vital mant-la. Para a

manuteno da lordose, usar toalha enrolada ou pequena almofada apoiando a coluna lombar.

Aps trs semanas, iniciar a flexo lateral de p e comear a reassumir a flexo. A flexo deve

ser iniciada com o peso do tronco apoiado nos membros superiores descendo vagarosamente

os degraus da barra de Ling. na flexo de tronco (de p) a musculatura paravertebral esta

sendo fortalecida (contrao excntrica). A fora dos msculos da coluna lombar importante

porque sustenta toda coluna vertebral. Os msculos abdominais devem ser fortalecidos s

depois da cicatrizao do disco

A fisioterapia visa:

- Controle da dor pode ser usado a crioterapia, as diversas formas de calor superficial e profundo, o TENS e a mobilizao suave que diminuem a dor, relaxam os espasmos e

reduzem o edema. Muito dos efeitos fisiolgicos tem sido atribudo a essas modalidades de

controle da dor, mas estudos em animais ainda no mostram que as modalidades fsicas

tenham qualquer efeito na cicatrizao dos tecidos de partes moles aps a sua leso; e

- Regresso da hrnia Trao alivia a compresso da raiz nervosa, favorece o estiramento longitudinal do anel fibroso e nos ligamentos longitudinais. A fora centrpeta tende a mover

o ncleo.

Devemos permitir que a cicatrizao ocorra na posio de lordose (hrnia cervical e

lombar). Se isso acontecer h todas as probabilidades que a regio posterior do anel cicatrize

em posio encurtada e o ncleo retido centralmente. Ainda o colgeno no disco cicatrizado

segue as linhas de presso necessrias para a funo normal. O treinamento postural sempre

dever manter a lordose fisiolgica.

Quando a dor cessa deve ser ensinado a mover o tronco em todas as direes. A

importncia desses exerccios que os tecidos da coluna, as cartilagens articulares e a razes

nervosas so movidos na excurso mxima. Isso evita aderncias, ajuda o liquido a fluir e,

portanto, a nutrio para todas essas escrituras.

Como toda correo postural global, ou seja, todos os nossos msculos so ligados

indiretamente pelas cadeias musculares e os diversos grupos musculares motores que fazem parte do nosso corpo, agem simultaneamente e alternativamente pela contrao (concntrico)

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e pelo relaxamento controlado (excntrico), ambos podem ser usados para o fortalecimento

muscular.

O alongamento na verdade s pode ser passivo provocado por uma fora exterior ou

antagonista, e o estiramento s acontece, aps relaxamento completo onde os reflexos

miotticos so inibidos.

O equilbrio entre as tenses indispensvel, para a estabilidade postural e a

mobilidade, por isso devemos evitar as retraes musculares, para favorecer uma boa

atividade postural. Os paravertebrais encurtados precisam alm de ser alongados, tambm

fortalecidos.

Segundo Thompson, Skinner e Piercy (1994), o trabalho com prancha de equilbrio e

bola sua excelente para o treinamento dos componentes posturais dos msculos da coluna

(estimulao proprioceptiva), porque os msculos paravertebrais profundo so constitudos

em maior proporo por fibras musculares tnicas e vo reagir de maneira reflexa e global

sobre o conjunto da coluna. O comando voluntrio est reservado para movimentos de grande

amplitude articular (flexo, extenso e rotao) e assegurado preferencialmente pelos

msculos superficiais.

A seguir descrevo alguns mtodos utilizados para o tratamento da hrnia de disco e

alguns particulares:

Exerccios de estabilizao dinmica visam desenvolver um controle msculo-

ligamentar adequado, a fim de reduzir o microtrauma repetitivo das estruturas da coluna. O

paciente desenvolve fora simtrica, flexibilidade, equilbrio, propriocepo e controle de

tronco. Quando o paciente melhora sua estabilizao, os exerccios sero mais intensos,

podendo usar bolas, pesos, bandas elsticas e outros. O conceito de estabilizao enfatizado

durante as atividades domsticas e ocupacionais, visando se automatizado, no requerendo

controle consciente.

Mtodo Mckenzie Este mtodo, parte do princpio de que a maioria dos problemas lombares causada por desarranjo do disco intervertebral. O objetivo do tratamento fazer

retornar as estruturas do ncleo pulposo, do disco, e as de suporte a um estado anatmico

mais normal, com exerccios especficos. A anlise do movimento que causa dor, identifica

qual exerccio ajudar a restaurar a fora e o movimento normal da rea afetada. Quando a dor

deixa as regies perifricas e se localiza somente na regio central, indica evoluo do quadro

e que a terapia est adequeda.

Os exerccios de flexo e extenso lombar melhoram a hidratao e a nutrio do disco

por bombear o fluido para dentro e para fora do disco. Como na flexo, o materialnuclear se

move posteriormente e a dor pode se irradiar perifericamente, usado mais a hiperextenso

lombar, visando o movimento nuclear anterior. Estudos mostram que esta tcnica, baseada na

tentativa de reduo da hrnia discal pelo indireto redirecionamento da presso discal com a

hiperextenso, pode ser falha devida extruso de fragmentos, pela degerao mixide da

hrnia, isolando o material herniado do restante do ncleo pulposo.

Mtodo Willians Trabalha em flexo, totalmente oposto na concepo do mtodo anterior.

Isostretching um mtodo que combina os exerccios de fortalecimento muscular (exerccios isomtricos) e os exerccios de alongamento. O Isostretching e as contraes vo

otimizar a atividade muscular, acrescentar fora, mobilidade e assim harmonizar as curvas

naturais do corpo.

Em vez de trabalhar em flexo ou em extenso, este mtodo visa um

autoengrandecimento da coluna vertebral, a fim de trabalhar mais especificamente a

musculatura paravertebral profunda, com contraes musculares concntrica e excntrica.

11

Bernard Redondo, criador do mtodo, procurou uma via intermediria entre os

exerccios praticados no ocidente (baseada na repetio dos movimentos) e os praticados no

oriente (onde a mente prioridade e a postura somente o suporte para atingir a serenidade),

onde o elemento principal a coluna vertebral.

Reeducao Postural Global (RPG) um mtodo fisioterpico que tem como objetivo o tratamento de desvios posturais e as dores causadas por estes desvios. O tratamento

desenvolvido sobre cadeias de tenso muscular, utilizando-se de posturas estticas que

alongam e fortalecem os msculos lesionados.

Fisioterapia Esttica o conjunto de meios teraputicos capazes de agir sobre a musculatura tnica. Englobam massagem (reflexa), posturas ( como as utilizadas por

Franoise Mezires e posteriormente pela RPG), pompages (trazidos por Marcel Bienfait da

Osteopatia) e outras tcnicas como Eutonia e Ginstica Holstica que propem a utilizao de

materiais diversos para estimular a propriocepo dos pacientes em reas tensas e usualmente

ignoradas. Parte do princpio que a manifestao de patologia do msculo esttico o

desequilbrio postural, que por sua vez pode ser o ponto de partida para o desenvolvimento de

inmeros problemas ortopdicos dentre eles a hrnia discal.

Mtodo Maitland um mtodo fisioteraputico criado por Geoff Maitland, australiano, que estabeleceu princpios de mobilizao e manipulao articulares. um

mtodo usado para aliviar dores e alongar ou liberar com segurana determinadas estruturas,

com objetivo de restaurar os movimentos e a amplitude de movimento normal, melhorando a

funo do indivduo.

www.fisioterapeutasplugados.com.br/maitland.asp

Mobilizao do Sistema Nervoso nada mais do que a mobilizao das estruturas nervosas, e no um alongamento ou estiramento deste tecido. uma tcnica que visa restaurar

o movimento e a elasticidade do SN, promovendo funes normais, e atuando tambm como

um valioso recurso teraputico nas diversas disfunes do sistema msculo-esqueltico.

www.fiepbulletin.net/ ndex.php/fiepbulletin/article/view/1437

Osteopatia enfatiza principalmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural o fator mais importante a ser mantido. Rege a boa sade do corpo e

evita a doena.

.

10. RESULTADO E DISCUSSO

A preveno de uma nova herniao deve ser levada em conta j que o disco, uma vez

lesado fica mais vulnervel. O paciente deve entender que movimentos de flexo e rotao

causam mais dano ao disco.

Em indivduos sos a preveno deve ser feita nas escolas, indstria, associaes de

moradores, clnicas e outros lugares visando uma educao postural, visto que uma postura

correta favorece uma boa nutrio para os discos, evitando sua degenerao.

Segue algumas orientaes, que devemos passar aos nossos pacientes:

- manter as 3 curvas alinhadas corretamente independente das atividades dirias;

- Evitar qualquer postura por tempo prolongado, realizar frequentemente exerccios para

manter a ADM normal, gerando uma postura equilibrada;

- Andar o mais ereto possvel;

- Corrigir tcnicas de levantamento, evitando tores do pescoo ou do tronco;

- Dormir sempre de lado com flexo dos membros inferiores, travesseiro na altura do ombro e

colcho com densidade adequada a seu peso e altura;

-Forma fsica geral importante; para quem j tem algum problema relacionado

degenerao discal, andar de bicicleta e nadar so adequados; e

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- Dieta para controle do peso, porque excesso de peso causa estresse principalmente nos

discos L4-L5 e L5-S1.

11. CONCLUSO

A posio erecta do homem s foi possvel graas coluna vertebral e aos msculos.

A coluna teve que se adaptar e, ao invs de ser um tubo rgido, passou a ter curvas e os

msculos foram se desenvolvendo em vrias camadas nas costas para permitir que ela se

mantivesse na posio vertebral. A tenso muscular ocasionada quando no h harmonia ou

equilbrio entre as curvaturas da coluna vertebral, e causa encurtamentos que comprometem a

fora dessa musculatura. Para trabalhar a musculatura paravertebral em sua totalidade

necessrio trabalhar como um todo, ou seja, tanto as fibras fsicas como as tnicas.

A cada instante o corpo humano executa seguidamente inmeros movimentos,

obrigando a coluna (vrtebras, discos, articulaes) e os msculos a uma ao constante de

equilbrio. Esses movimentos quando realizados de forma adequada no causam desgaste na

coluna vertebral. Entretanto, quando os movimentos so realizados de maneira incorreta, as

estruturas anatmicas sofrem desgaste precoce surgindo as dores nas costas.

Todos os mtodos podem ser eficazes desde que respeitem os limites fisiolgicos e

anatmicos. Utilizando vrios mtodos, o excesso de um pode preencher o vazio de outro,

produzindo no final um tratamento mais eficaz.

A preveno deve ser quanto m postura, pesos excessivos, obesidade, vcios no

trabalho e comprometimento emocional.

Da a importncia no s do tratamento fisioterpico como tambm a fisioterapia

preventiva em escolas, indstrias, comunidades religiosas, associaes e outros.

13

12. BIBLIOGRAFIA

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