Abordagem Familiar Em MGF
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Abordagem Familiar em MGF
Jaime Correia de SousaAna Mateus
A Família no Perfil Profissional do MF
UM FUTURO PARA A MEDICINA DE FAMÍLIA EM PORTUGAL (APMCG, 1990)“O MF utiliza métodos e técnicas de avaliação familiar; mobilizamúltiplos recursos para a resolução dos problemas de saúde dos seus doentes …”
DECLARAÇÃO DA OMS SOBRE A MGF (OMS, 1998)“A abordagem dos pacientes individuais é desenvolvida no contexto das suas circunstâncias familiares, redes sociais e culturais e circunstâncias domésticas e laborais”
DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MGF (WONCA, 2002)“As características da Disciplina de MGF são tais que esta (…) desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivíduo, a sua família e a sua comunidade.”
Competências de Abordagem Familiar a Desenvolver em MGF (Geyman, 1980)
Escuta crítica;Observação e interpretação das interacções familiares;Empatia e facilitação da comunicação entre membros do sistema familiar;Neutralidade e equidistância;Valorização das influências ambientais e sociais na família;Previsão e prevenção dos problemas próprios das diversas fases do ciclo de vida;Catalização de mudanças terapêuticas;Personalização das propostas de cuidados de saúde aos vários membros da família.
Assuntos já abordados em anos anteriores
Definições de Família O conceito social de famíliaO papel da família como determinante e como recurso na saúde e doença As tipologias estruturais da família
Indicações para a Avaliação da Função Familiar (Smilkstein,1983)
Primeira consulta;
Família cuidadora de doente crónico;
História clínica evocando disfunção familiar como causa do problema de saúde em avaliação.
Indicações para a Avaliação da Função Familiar (Christie-Seely, 1984)
Sintomas indefinidos sem evidência de organicidadeem pacientes sobre-utilizadores da consulta;Dificuldades no apoio a doentes crónicos;Efeito mimético de sintomas;Problemas emocionais e comportamentais graves;Disfunção sexual e problemas conjugais;Doenças relacionadas com estilos de vida;Ansiedade relacionada com transições do ciclo de vida familiar;Episódio de perda grave física ou psíquica;Insuficiência do modelo biomédico convencional.
Métodos de Avaliação Familiar
Instrumentos de descrição da estrutura e risco familiares→Genograma / Psicofigura (Mitchell, 1981)→Ciclo de Vida Familiar (Duvall, 1977)→Escala de Readaptação Social (Holmes & Rahe,
1967)Métodos de caracterização da funcionalidade familiar→Círculo Familiar (Thrower, 1982)→Apgar Familiar (Smilkstein, 1978)
Métodos de avaliação social da família→Classificação Social de Graffar
Instrumentos Descritivos
Mais frequentemente utilizáveis na clínica em MGF
Permitem, quando registados no processo clínico, uma percepção rápida de informação relativa à estrutura, relações e riscos familiares
→Genograma→Psicofigura→Ciclo de Vida Familiar de Duvall
Alguns são úteis como instrumentos de rastreio de disfunção familiar ou de risco de doença
→Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe
Genograma
Instrumento de avaliação familiar mais utilizado em MGF
Permite registar graficamente num espaço relativamente compacto do processo clínico uma quantidade apreciável de informação
→Estrutura familiar
→Problemas de saúde
→Principais acontecimentos da vida da família
Pode completar-se progressivamente
Insuficiente como método de rastreio da funcionalidade familiar (Rogers et al., 1991, 1992)
Regras de Construção do Genograma
Cada indivíduo representado por quadrado (M) ou círculo (F);
Marido representado à esquerda e esposa à direita;
Elementos das fratrias representados por idade decrescente;
Laços familiares representados por linhas
Representação de pelo menos 3 gerações da família;
Nome, datas de nascimento, falecimento, separação, divórcio, abortamento e adopção;
Registo dos problemas bio-psico-sociais individuais relevantes→Doenças com padrão de repetição familiar→Problemas reprodutivos→Problemas de Saúde Mental e comportamentos adicitivos→Problemas legais→Life-events significativos
Chave de Representação Gráfica
Homem Mulher Falecido
Casamento e ano
Separação e ano
Divórcio e ano
União de facto
Casamentos múltiplos
1985
1991
1991
1991
1985
1991
Gémeos
1899 1994
AdopçãoAborto esp.º
Aborto induzido
Agregado familiar
Categorias Interpretativas no Genograma (McGoldrick et al., 1985)
Estrutura familiartipologia
subsistema fraternal
configurações não usuais (consaguinidade, recasamentosmúltiplos)
Fase do ciclo de vida familiarestadio actual, transições e crises
eventos “fora de ciclo”
Repetições transgeracionais de padrões
Experiências de vida
Padrões relacionais da família
Equilíbrio e desiquilíbrio familia
Exemplo de GenogramaAfonso
1899
Rosinda
19121996
EAM
1984
AVC
HTA
Anemia
Hercília
1933
HTA
Demência
Fernanda
1954
Tabagismo
Sofia
1969
Anemia
HTA
Paulo
1981
Heroína EV
Salomé
1972
Anemia
Bernardo
1976
Adília
1948
HTA
Rosário
1937
Anemia
Viúva 29 A
2
João
1960 1974
Afogamento
1930
1970
Assunção
1940
HTA
Angor
Anemia
Depressão
António
1945
C2H5OH
Matilde
1970
Anemia
Carlos
1976
Depressão
1935
Daniel
1911
C2H5OH
1983
CA gástrico
Ermelinda
1917 HTA
DM
Gonartrose
Laura
1950
DM
Francisco
1983
Obesidade
Martinho
1941
DM
CA pele
2
Norberto
1943
C2H5OH
I
II
III
IV
Utilidade e Validade do Genograma
PAGE: physician-administered genogram
SAGE: self-administered genogram
SAGE associados a maior quantidade de informação recolhida e a consultas mais curtas (Rogers et al., 1991)
Estudos de avaliação da validade do genogramaescassos
Realização do genograma sem impacto no raciocínio clínico sobre os problemas psico-sociais do paciente e a visão deste da consulta (Rogers et al., 1991)
Genogramas sistemáticos de rastreio melhoram o grau de conhecimento sobre a estrutura e os problemas de saúde da família, mas não parecem aumentar a taxa de detecção de disfunções familiares (Rogers et al., 1987)
Psicofigura de Mitchel
É um complemento do genogramaConsiste na representação gráfica, através de símbolos de significado convencionado, da qualidade das relações pessoais intrafamiliaresPode ser realizada pelo utente ou pelo médico, unindo através de linhas de significado codificado os vários elementos da família representados no genogramaPermite uma rápida percepção da funcionalidade das relações na família
Psicofigura: Chave de Simbologia
Relação conflituosa
Relação distante
Relação escassa
Relação boa
Relação excelente
Relação de domínio
Genograma e Psicofigura
2
1970
Assunção
1940
HTA
Angor
Anemia
Depressão
António
1945
C2H5OH
Matilde
1970
Anemia
Carlos
1976
Depressão
1935
Ermelinda
1917 HTA
DM
Gonartrose
2
I
II
III
IV
Ciclo de Vida Familiar de Duvall
É um instrumento descritivo da evolução esperada na estrutura das famílias nucleares, pressupondo que todas evoluem de modo idêntico
Centrado no crescimento, educação e autonomização dos filhos
Associa etapas do ciclo de vida a tarefas específicas que devem ser cumpridas em cada uma delas
Considera as transições de fase períodos de potencial reajustamento ou crise, que devem ser previstos e apoiados pelo MF
Permite a prestação de cuidados antecipatórios
Aplicabilidade e rentabilidade significativas na clínica
Fases do Ciclo de Vida Familiar
TAREFASFASES
Lidar com a perda do cônjuge
Adaptar-se à reforma e ao envelhecimentoVIII- Reforma e viuvez
Reconstrução da relação conjugal
Manter laços de família com geração anterior e posteriorVII- Ninho vazio
Saída progressiva dos filhos do lar e autonomização definitiva
Manutenção de lar de suporteVI- “Lauching centre”
Equilibrar responsabilidade e liberdade na autonomização
Apoiar o estabelecimento de objectivos de vidaV- Adolescência
Estimular a adaptação construtiva da criança e pais à escolaIV- Idade escolar
Satisfazer as necessidades e interesses das crianças
Lidar com a perda de privacidade e o desgaste físico e psíquicoIII- Idade pré-escolar
Nascimento dos filhos; estimular o crescimento e desenvolvimentoII- Pais recentes
Estabelecer relação conjugal mutuamente satisfatória
Adaptar-se à nova família e preparar a paternidadeI- Recém-casados
Ciclo de Vida Familiar de Duvall
I
IV
III
V
VII
II
VI
VIII
Fase I: Do casamento ao nascimento do 1.º filho
Fase II: Filho mais velho até aos 3 anos
Fase III: Filho mais velho entre os 4 e os 6 anos
Fase IV: Filho mais velho entre os 7 e os 13 anos
Fase V: Filho mais velho entre 14 e 20 anos
Fase VI: Da saída do primeiro à do último filho
Fase VII: Da saída do último filho à reforma
Fase VIII: Da reforma à morte dos cônjuges
2 2,53,5
7
7
6,515
16
Períodos de duração média, em anos, de cada fase do Ciclo de Vida Familiar
(Glick & Keffler, 1980, in Wlliams, 1994)
Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe (ERS)
Um dos métodos de avaliação familiar mais estudados; útil como rastreio
Relação significativa entre a ocorrência de acontecimentos de vida geradores de stress e o risco de adoecer
Escala pontua de 11 a 100 pontos listagem de 43 possíveis eventos emocionalmente desestabilizadores
Desenvolvida para investigação, mas aplicável facilmente em MGF com suporte informático
Aumento incidência EAM, infecções, doenças psiquiátricas
150–199
50%200–300
80%> 300
RISCO DE DOENÇASCORE ANUAL
Pontuação da Escala de Readaptação Social
(23) Filho que abandona o lar: 29
(24) Dificuldades com família cônjuge: 29
(25) Acentuado sucesso pessoal: 28
(26) Cônjuge que inicia ou termina emprego: 26
(27) Início ou fim escolaridade: 26
(28) Mudança nas condições de vida: 25
(29) Alteração dos hábitos pessoais: 24
(30) Problemas com o patrão: 23
(31) Mudança nas condições / hábitos de trabalho: 20
(32) Mudança de residência: 20
(33) Mudança de escola: 20
(34) Mudança de diversões: 19
(35) Mudança de actividades religiosas: 19
(36) Mudança de actividades sociais: 18
(37) Contrair uma pequena dívida: 17
(38) Mudança nos hábitos de sono: 16
(39) Mudança no n.º de reuniões familiares: 15
(40) Mudança nos hábitos alimentares: 15
(41) Férias: 13
(42) Natal: 12
(43) Pequenas transgressões da lei: 11
(1) Morte cônjuge: 100(2) Divórcio: 73(3) Separação conjugal: 65(4) Saída da cadeia: 63(5) Morte de um familiar próximo: 63(6) Acidente ou doença grave: 53(7) Casamento: 50(8) Despedimento: 47(9) Reconciliação conjugal: 45(10) Reforma: 45(11) Doença grave na família: 44(12) Gravidez: 40(13) Problemas sexuais: 39(14) Novo membro da família: 39(15) Reconversão profissional: 39(16) Mudança de situação económica: 38(17) Morte de um amigo íntimo: 37(18) Mudança no tipo de trabalho: 36(19) Alteração do n.º de discussões com cônjuge: 35(20) Contrair um grande empréstimo: 31(21) Acabar de fazer um grande empréstimo: 30(22) Mudança de responsabilidade no trabalho: 29
Métodos de Caracterização da Funcionalidade Familiar
Instrumentos direccionados para “medir” com recurso a escalas objectivas ou inferências subjectivas a função familiar
Principalmente direccionados para diagnóstico, embora alguns possam ser utilizados para rastreio
Existem alguns estudos de validação
Círculo Familiar de Thrower
Representação pictórica feita pelo paciente do sistema familiar e dos seus vários componentes
→outras pessoas (familiares ou não);→seres vivos (animais domésticos);→objectos.
Fornece informação sobre os processos de relação e de dinâmica familiarInstrumento de auto-administração mas de discussão interactiva entre o paciente e o MF, que permite a verbalização dos sentimentos daquele sobre a famíliaImplica significativo dispêndio de tempo, mas fornece uma apreciável quantidade de informação sobre a família de fácil apreensão visual posterior
Círculo Familiar de Thrower: Princípios Básicos
Médico desenha círculo grande representando família
Paciente representa-se a si próprio e às restantes pessoas importantes para si por círculos menores, dentro ou fora do maior
Tamanho dos círculos= importância
Distância entre círculos= grau de proximidade emocional
Discussão→Está contente com a representação que fez da sua família?→Se não, como gostaria que fosse?→Se necessitasse de ajuda, a qual destas pessoas recorreria?
Círculo Familiar : Aspectos a Considerar na Discussão
Atender às manifestações verbais e não verbais dos sentimentos do paciente sobre a sua família
Evitar interpretações por parte do MF
Estar atento a:→sentido de equilíbrio, centros de tomada de decisões e de
controlo;
→ligação e apoio entre os membros da família;
→fronteiras, alianças e triangulações;
→crenças e modelos explicativos individuais;
→congruência de sentimentos, comportamento e comunicação.
Círculo Familiar de Thrower: Exemplo
ASSUNÇÃO
CARLOSERMELINDA
CANÁRIO
MATILDE
ANTÓNIO
APGAR Familiar de Smilkstein
Questionário padrão que avalia o grau de satisfação individual com a funcionalidade familiar
Validado como instrumento de rastreio de disfunção familiar; problemas de sensibilidade às mudanças
Fácil de aplicar na consulta; auto-administrável
Grande variação individual intra-familiar dependente da predisposição à verbalização das dificuldades por cada indivíduo
Deve preferencialmente ser aplicado a vários membros da família
Dimensões do APGAR Familiar
ADAPTATIONApoio recebido da família
PARTNERSHIPPartilha de decisões e comunicação
GROWTHLiberdade concedida no crescimento físico e emocional
AFFECTIONInteracção emocional da família
RESOLVEPartilha familiar do tempo
APGAR Familiar: Questionário
Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha família
Estou satisfeito com o modo como a minha família manifesta a sua afeição e reage aos meus sentimentos, tais como irritação, pesar e amor
Acho que a minha família concorda com o meu desejo de encetar novas actividades ou de modificar o meu estilo de vida
Estou satisfeito pela forma como a minha família discute assuntos de interesse comum e partilha comigo a solução de problemas
Estou satisfeito com a ajuda que recebo da minha família sempre que alguma coisa me preocupa
Quase nunca
Algumas vezes
Quase sempre
QUESTÃO
Interpretação do APGAR Familiar
Pontuação→Quase sempre: 2 pontos
→Algumas vezes: 1 ponto
→Quase nunca: 0 pontos
Interpretação
→ 7 a 10 pontos: família sem disfunção
→ 4 a 6 pontos: família com moderada disfunção
→ 0 a 3 pontos: família com disfunção grave
A Classificação Social de Graffar
Não se trata de um verdadeiro instrumento de avaliação da famíliaUm método de classificação social de populaçõesCom base na pontuação em 5 categorias (profissão, instrução, rendimento, habitação e residência)Agrupa as famílias por estrato sócio-económico (I a V)
A Classificação Social de Graffar
ProfissãoNível de InstruçãoRendimento FamiliarConforto do AlojamentoAspecto do Bairro
CLASSE I – mais altaCLASSE V – mais baixa
Selecção de Instrumentos de Avaliação Familiar
Muitos instrumentos foram desenvolvidos em contextos específicos investigacionais
Uso preferencial de métodos “Evidence-Based”
Validação de questionários em língua portuguesa:
→ APGAR familiar→ FACES III
Registos Clínicos e Avaliação Familiar
Preferir a organização de processos clínicos familiares comuns
Utilizar espaço próprio para registo→ dados base descritivos da família→ genograma (datado)→ outros instrumentos de avaliação (datados)
Partilhar informação e tarefas da sua recolha com outros membros da equipa de saúde
Criar hábitos de actualização regular, ou sempre que pertinente, dos dados familiares
Limites da Intervenção do MF(Campbell, 1995; Freeling, 1984)
Importância fundamental de saber até onde ir quando a disfunção familiar é detectada
Treino e disponibilidade limitada dos MF em técnicas de terapia familiar
Estabelecimento com a família de plano de acção que inclua decisão sobre o contexto de intervenção
Necessidade de abordagem multidisciplinar
Quando referenciar? (Freeling, 1984; Newman, 1993)
Desejo da família
Incapacidade de lidar terapeuticamente com o problema
Comportamentos de risco de membros da família→ideação suicida, homicida ou psicótica→abuso físico ou sexual
Patologia afectiva grave (depressão/ ansiedade)
Disfunção conjugal / sexual grave
Abordagem Familiar- Que Futuro?
Especificidade e necessidade da MGF
Morosidade da abordagem familiar vs. encurtamento progressivo da duração média da consulta
Área fértil de investigação e formação médica contínua
Rentabilização de técnicas de abordagem à família
→ mais informação→ melhor compreensão do
indivíduo→ uso efectivo do tempo→ melhores cuidados globais