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UNIVERSIDSDE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional

ABORDAGEM DADA AO DESMAME DE INDIVÍDUOS VENTILADOS A LONGO PRAZO

EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

Camila Roberta Gomes

Belo Horizonte 2010

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Camila Roberta Gomes

ABORDAGEM DADA AO DESMAME DE INDIVÍDUOS VENTILADOS A LONGO PRAZO

EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

Monografia apresentada ao Departamento de

Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais como Requisito parcial para obtenção de titulo de Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória.

Orientadora: Profª. Ms. Josiane Caldeira Alves

de Vasconcellos.

Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG

2010

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RESUMO

Introdução: A ventilação mecânica (VM) consiste em um processo de suporte

ventilatório para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou

crônica agudizada. O desmame refere-se ao período de transição da ventilação

artificial para a espontânea em pacientes que permanecem com suporte ventilatório

por mais de 24 horas e representa um dos principais desafios das unidades de

terapia intensiva (UTI). O individuo em ventilação de longo prazo foi definido como

aquele que tem sido ventilado por mais de quarto dias e teve falha no desmame

durante esse período.

Objetivo: Essa revisão buscou verificar abordagens dadas ao desmame difícil em

indivíduos ventilados a longo prazo, com a intenção de buscar protocolos

Resultado: O desmame ventilatório seguindo uma padronização pode trazer

melhora na conduta, aumentar os índices de sucesso e baixar a taxa de

morbimortalidade. O motivo para a adoção e utilização de protocolos de desmame

reside no fato de, por serem elaborados por “experts” no assunto e incluírem os mais

recentes avanços da pesquisa na área, espera-se que eles promovam uma

significativa melhoria na qualidade da condução do processo de desmame da

ventilação mecânica.

Conclusão: O desmame realizado seguindo as normas de um protocolo embasado

em evidencias cientificas e pratica clinica, aumenta o índice de sucesso. A utilização

dos protocolos proporciona uma assistência superior para a maioria dos indivíduos

que requerem o suporte ventilatório evidenciados através de uma maioria estatística.

Nenhum protocolo de desmame revisado mostrou superioridade, se comparado

Pressão de Suporte com Tubo-T, os autores relatam que mais estudos são precisos

para chegaram em resultados definitivos.

Palavras chaves: ventilação mecânica, desmame difícil, protocolos de desmame,

fisioterapia respiratória e terapia intensiva.

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ABSTRACT

Introduction : Mechanical ventilation (MV) is a process of ventilatory support to treat

patients with acute respiratory failure or chronic agudizada.O weaning refers to the

period of transition from artificial to spontaneous in patients who remain with

ventilatory support for more than 24 hours and represents a key challenge for

intensive care units (ICU). The individual long-term ventilation was defined as one

that has been ventilated for more than four days and had failed to wean during that

period.

Objective: This review aimed to verify given information weaning difficult in

ventilated patients in the long term, with the intention of searching protocols

Result: The following standards weaning can bring improvement in conduct,

increase success rates and lower mortality rate. The reason for the adoption and use

of weaning protocols lies in the fact, being prepared by "experts" in the subject and

include the latest research advances in the area, they are expected to promote a

significant improvement in the quality of driving weaning from mechanical ventilation.

Conclusion: Weaning conducted following the guidelines of a protocol based on

scientific evidence and clinical practice, increases the success rate. The use of

protocols provides a superior service to most individuals who require ventilatory

support evidenced by a statistical majority.

No weaning protocol reviewed showed superiority compared with Pressure Support

T-tube, the authors report that more studies are needed to come in definite results.

Key words: mechanical ventilation, difficult weaning protocols for weaning,

respiratory therapy and intensive care.

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LISTA DE ABREVIATURAS ASV. - Ventilação de Suporte Adaptativo

CPAP. - Pressão Positiva Continua nas vias Aéreas

CRF. - Capacidade Residual Funcional

CV. - Capacidade Vital

FIO2. -Fração Inspirada de Oxigênio

FR.- Freqüência Respiratória

IRPM. - Incursões Respiratórias por Minuto

KBS. - Sistema Baseado em Conhecimento

MRV. - Ventilação de Freqüência Mandatória

NAVA. - Assistência Ventilatória Ajustada Neurologicamente

O2. - Oxigênio

PAO2. - Pressão Arterial de Oxigênio

PAV. -Ventilação Assistida Proporcional

PEEP. - Pressão expiratória positiva Final

PIMAX. - Pressão Inspiratória Máxima

PS.- Pressão de Suporte

SDRA. -Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo

SIMV. - Ventilação Mandatária Intermitente Sincronizada

TET. - Tubo Endotraqual

TQT. -Traqueostomia

UTIs. -Unidade de Terapia Intensiva

VMI. -Ventilação Mecânica Invasiva

VM. -Volume Minuto

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SUMÁRIO:

1. INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------6

2. DESENVOLVIMENTO -------------------------------------------------------------------- 9 2.1 Métodos de Desmame ----------------------------------------------------------------10 2.2 Tubo T --------------------------------------------------------------------------------------11 2.3 Pressão de Suporte --------------------------------------------------------------------14 2.4 Ventilação Mandatária Intermitente Sincronizada ---------------------------15

2.5 Pressão Positiva Continua nas vias Aéreas ----------------------------------15

2.6 Outras variáveis -------------------------------------------------------------------------16

2.7 Tubo T versus Pressão de Suporte -----------------------------------------------16

3. DISCUSSÃO ---------------------------------------------------------------------------------22

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS -------------------------------------------------------------25

REFERÊNCIAS --------------------------------------------------------------------------------26

ANEXOS --------------------------------------------------------------------------------------- 28

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1. INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica invasiva (VMI) consiste em um processo de suporte

ventilatório para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou

crônica agudizada (Goldwasser et al., 2007).

O desmame refere-se ao período de transição da ventilação artificial para a

espontânea em pacientes que permanecem com suporte ventilatório por mais de 24

horas e representa um dos principais desafios das unidades de terapia intensiva

(UTI) (Goldwasser., 2007). Grande parte dos pacientes que necessitam de

ventilação artificial podem ser retirados rapidamente desse suporte ventilatório,

assim que o quadro de insuficiência respiratória ou qualquer outra patologia que

levou a necessidade da assistência ventilatória mecânica estejam estabilizados. No

entanto alguns critérios como capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima

(PImáx), volume minuto (VM) e indicadores clínicos e laboratoriais são ambíguo

(Matic; Kogler, 2004).

Apesar de ser uma conduta importante no individuo com insuficiência

respiratória aguda e de salvar vidas a ventilação mecânica invasiva prolongada

conduz diversas complicações. Após 3 dias de VMI 8,5% dos indivíduos

desenvolvem pneumonia nosocomial e após 14 dias essa taxa sobe para 45%.

Barotrauma, desequilíbrio hemodinâmico, comprometimento cardiovascular, lesão

traqueal, entre outras que podem aumentar a taxa de morbimortalidade, por isso é

importante a atuação da equipe multidisciplinar par abreviar o tempo de VMI

(Oliveira et al.,2006)

Recentemente surgiram hipóteses que a VMI é uma possível causa de atrofia

do diafragma, pois diminui a capacidade desse músculo em gerar força. Estudos

com animais demonstram que dois dias de VMI no modo controlado é suficiente

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para reduzir em até 42% a capacidade de o diafragma gerar força. A diminuição da

contratilidade diafragmática não está associada às mudanças no volume pulmonar

ou complacência abdominal, essa diminuição parece estar associada ao

componente de ação muscular (contração- excitação). Além disso, ocorre também o

aumento da degradação protéica que leva a atrofia do diafragma (Jubran, 2006).

Cerca de 70-75% dos indivíduos em VMI toleram bem o desmame uma vez

que a causa da insuficiência respiratória tenha sido resolvida, os restantes 25% vão

evoluir com desmame difícil, principalmente os pneumopatas crônicos ou agudos

graves, doentes neuromusculres e com doenças multissistêmicas. Outro fator

complicador para o insucesso do desmame é o uso de drogas sedativas em infusão

continua. Estudos demonstram que a retirada diária da sedação diminui o tempo de

ventilação artificial (Caroleo et al.,2007)

O processo de desmame da ventilação artificial é uma questão complicada

para os pacientes que necessitam de suporte ventilatório a longo prazo, pois são

intervenções recentes na história da medicina. Isso faz que as técnicas tenham

pouco embasamento cientifico que oriente os profissionais que lidam com essa

rotina. Embora a aplicação de protocolos reduza o tempo de desmame, o empirismo

sobre as abordagens atuais leva a piora na qualidade do seu processo e

consequentemente falhas no processo do desmame (Goodman, 2006)

A aplicação de protocolos de desmame com rigor científico e um método

padronizado pode trazer várias vantagens em relação ao desmame empírico. Dentre

essas vantagens destacam-se a redução no tempo de desmame, diminuição dos

índices de insucessos e re-intubações, diminuição da mortalidade, menor tempo de

internação na unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar,

conseqüentemente redução dos custos hospitalares (Goodman, 2006).

9

O desmame da VMI usando protocolos tem demonstrado ser seguro e eficaz

na redução do tempo de VMI, na permanência na UTI, mas não de forma isolada.

Outros fatores como experiência e prática baseada em evidências ajudam na

tomada de decisões para iniciar o desmame. No entanto, verificou que pacientes

internados em UTI apresentam necessidades especiais e básicas, as quais, na

maioria das vezes exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados

objetivando evitar complicações (Kydonaki, 2010).

O trabalho do profissional em fisioterapia nesses casos tem se mostrado

eficaz e imprescindível, sendo considerada parte integrante da equipe responsável

pelos cuidados em pacientes de UTIs (Kydonaki, 2010). A fisioterapia constitui um

recurso terapêutico eficiente para tratamento e manejo dos pacientes submetidos à

assistência ventilatória mecânica artificial e, em especial, a aqueles portadores de

complicações provenientes da restrição prolongada no leito (Goldwasser et al.,

2007).

Desta forma, o objetivo dessa revisão é verificar as abordagens dadas ao

desmame difícil em indivíduos ventilados a longo prazo, com a intenção de buscar

protocolos mais adequados.

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2. DESENVOLVIMENTO

Foi realizada uma revisão de literatura através das bases de dados: MEDLINE/

PubMed ( National Library of Medicine), SCIELO (Scientific Electronic Library

Online). Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e

PEDro ( Physiotherapy Evidence Database), utilizando as seguintes palavras

chaves: Ventilação Mecânica, Desmame Difícil, Protocolos, Fisioterapia Respiratória

e suas sinonímias ma língua inglesa. Os artigos encontrados foram pré-

selecionados através de uma leitura do titulo e resumo.

Dentre os critérios de inclusão temos estudos experimentais e quase-

experimentais realizados em indivíduos ventilados a longo prazo e que avaliaram a

implementação de protocolos de desmame. Foram excluídos os estudos realizados

em neonatos e aqueles que não contemplavam o objetivo proposto pelo trabalho.

Foram encontrados 20 referenciais teóricos e selecionados, sendo que para a

concretização do trabalho foram utilizadas 15 publicações, dos últimos seis anos que

cumpriam os critérios de inclusão e exclusão. Dentre eles, quatro são Estudos

Clínicos Randomizados Controlados Prospectivo, cinco Revisão, um Observacional

e dois Quase-Experimental.

O individuo em ventilação de longo prazo foi definido como aquele que tem

sido ventilado por mais de quarto dias e teve falha no desmame durante esse

período (Kydonaki, 2010). Os estudos avaliaram a implementação de protocolos de

desmame em UTIs, com a finalizada de melhorar a conduta e o atendimento

multidisciplinar.

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2.1 Métodos de desmame

Vários são os métodos de desmame da ventilação mecânica, a grande parte

visa à retirada do auxilio ventilatório. Estudos são realizados para descobrir qual

seria o método mais eficaz, ou melhor, para cada individuo e tentativas devem ser

realizadas diariamente (Oliveira et al.,2006).

Antes de iniciar o processo de desmame existem fatores que devem ser

considerados como: reversão do evento agudo que motivou a VMI, troca gasosa

adequada com Pressão Arterial de Oxigênio (PaO2)> 60mmHG com Fração

Inspirado de Oxigênio (Fio2) <40 e Pressão expiratória positiva final (PEEP) < 5 a 8

cmH2O, Estabilidade Hemodinâmica( sem uso de drogas Vassopressoras), Drive

Respiratório, Nível de Consciência ( Glasgow >8), Reflexo de Tosse Presente,

Equilíbrio ácido-base (pH>7,30), Correção de Sobrecarga Hídrica e sem

Intervenções Cirúrgicas Próximas (Goldwasser et al., 2007).

O desmame ventilatório seguindo uma padronização pode trazer melhora na

conduta, aumentar os índices de sucesso e baixar a taxa de morbimortalidade. O

motivo para a adoção e utilização de protocolos de desmame reside no fato de, por

serem elaborados por “experts” no assunto e incluírem os mais recentes avanços da

pesquisa na área, espera-se que eles promovam uma significativa melhoria na

qualidade da condução do processo de desmame da ventilação mecânica (Oliveira

et al.,2006).

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2.2 Tubo T

O teste da respiração espontânea pode ser utilizado como método para

identificar a capacidade de interrupção da VMI ou como técnica de desmame.

Desmame com Tubo –T (TT) ou Y é o mais propagado dos métodos de devido a sua

simplicidade. Inicia com curtos períodos de ventilação espontânea, 5 a 10minutos e

progride por 30 a 120 minutos de acordo com a tolerância do individuo. O teste pode

ser realizado através de dois protocolos diferentes, a interrupção abrupta onde é

realizado o teste de respiração espontânea de 30 minutos a 2 horas, após isso

ocorre a extubação, ou interrupção gradual onde existe alternância entre respiração

assintida pela VMI e os períodos de ventilação espontânea, alongado-se

progressivamente os períodos de ventilação espontânea conforme a tolerância

clinica, até a extubação (Eskandar; Apostolakos, 2007).

Medidas dos gases arteriais devem ser realizadas após 20-30 minutos de

respiração espontânea, a VMI deve ser instituída quando houve sinais de

instabilidade clinica (Eskandar; Apostolakos, 2007). Problemas como mudança

brusca de assistência ventilatória pode ser danosa principalmente para os

cardiopatas, sobrecarga imposta tudo endotraqueal (TET) ou traqueostomia (TQT),

colapso alveolar pela falta de pressão expiratória residual, entre outros estão

relacionadas com este método (Machado; Zin, 2007).

Assunção et al. (2006) em seu estudo prospectivo descritivo, tiveram como

objetivo avaliar a utilização do teste de TT como método inicial de retirada de VMI.

Os indivíduos elegíveis apresentavam alguns critérios como: VMI com duração maior

que 24 horas, ausência de doença neuromuscular, troca gasosa satisfatória,

estabilidade hemodinâmica, reversão ou controle da causa da intubação traqueal,

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drive respiratório adequado- definido como freqüência respiratória espontânea entre

12 e 20 incurssões respiratórias por minuto (IRPM). A seguir os indivíduos eram

desconectado do aparelho e mantido em ventilação espontânea com nebulização

contínua com O2. Durante esse período, foram observados para avaliação de falha

do desmame ventilatório. Considerou-se falha do TT a ocorrência de:

• Freqüência respiratória superior a 30 irpm;

• Saturação de oxigênio pela oximetria de pulso < 90%;

• Freqüência cardíaca com aumento 20% da basal;

• Disritmias cardíacas;

• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou >180 mmHg;

• Ansiedade, agitação, sudorese excessiva e sonolência.

Após duas horas de TT sem critérios de falha, os pacientes foram extubados.

Foi considerado como sucesso do desmame a manutenção da autonomia res-

piratória por 48 horas, mesmo que o paciente necessitasse de ventilação mecânica

não-invasiva (Assunção et al. 2006)

Com relação às variáveis possivelmente associadas ao sucesso de TT e de

retirada de VMI, foram utilizadas algumas definições. O tempo prévio de VMI foi

definido como o tempo em que o paciente estava em VMI antes da tentativa de

descontinuação com o TT. Utilizou-se com valores de relação PaO2/FiO2 e

hemoglobina os valores mais baixos registrados durante todo o tempo de VMI Na

caracterização da síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e de choque

séptico utilizaram-se as seguintes definições: presença de infiltrado bilateral na

radiografia de tórax com relação PaO2/FiO2 < 200 na ausência de causas

cardiogênicas e hipotensão refratária à reposição volêmica associada a processo

infeccioso, respectivamente ( Assunção et al. 2006)

14

Neste estudo 49 indivíduos foram incluídos tendo idade média de 51,8 ± 21,7

anos, sendo 17 do sexo feminino e 32 do sexo masculino. O tempo prévio médio de

ventilação mecânica foi de 11,9 ± 13 dias. A retirada da VMI ocorreu em 79,2% dos

pacientes (n = 38) após a primeira tentativa de TT por duas horas. Após a extubação

31,6% (12 pacientes) foram re-intubados, em tempo médio de 13 ± 8,7 horas, sendo

que 75% dos eventos (9 pacientes) ocorreram devido à insuficiência respiratória

(Assunção et al. 2006)

Os pacientes que obtiveram sucesso com TT apresentavam menor tempo de

VMI (p = 0,03), sendo este um dado significativo, já que o estudo considerou

resultado satisfatório p menor 0,05 (Assunção et al. 2006)

É recomendado que se desenvolvam nas UTI protocolos de avaliação diária

do individuo, selecionando aqueles que podem ser submetidos à tentativa de

ventilação espontânea. A utilização desses protocolos tem diminuído o tempo de

VMI, a duração de internação na UTI, o custo total da internação e mesmo a

mortalidade (Krishnan et al 2004).

A melhor forma de realizar tentativa de ventilação espontânea não está

definida. O teste com TT se mostrou de fácil execução, pelo curto período de

aplicação, mas sua utilização exige monitorização contínua. Esse estudo mostrou

ser eficaz em cerca de 80% dos casos. Isso sugere que os critérios adotados para

indicar a suspensão de VMI são eficazes na identificação de pacientes aptos a ter

autonomia ventilatória. Entretanto, a taxa de re-intubação foi elevada, visto que na

literatura ela varia entre 14% e 20%. Isso pode ser conseqüência do tempo de TT,

que levaria os pacientes a um esforço por tempo excessivo com possível

comprometimento da função muscular (Assunção et al. 2006).

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Estudos recentes mostraram que o tempo de aplicação do teste de TT pode

ser abreviado para 30 minutos sem perda da sua eficácia.. (Krishnan et al 2004). O

teste de TT apresentou um bom desempenho na detecção precoce de pacientes que

podem ser retirados abruptamente da ventilação mecânica. A alta taxa de re-

intubação encontrada pode ser devida ao longo tempo do teste (Assunção et al.

2006).

2.3 Pressão de Suporte

A Pressão de Suporte (PS) é um modo ventilatório que pode ser usado no

desmame. Inicia-se com PS maior, suficiente para gerar um volume corrente (VC) de

6 -8 mL/Kg de peso. Essa PS vai sendo reduzida gradualmente entre 2-4 cmH2O,

de acordo com a tolerância do paciente, que é observada pela freqüência

respiratória (FR) e uso de musculatura respiratória. Quando o individuo encontra-se

taquipnéico com FR > 30 incursões respiratórias por minuto (IRPM), utilizando

musculatura acessória e inicio de fadiga muscular é necessário o aumento dessa PS

(Colombo et al.2007).

Quando é atingido PS entre 7-5 cm H2O, com boa tolerância pode iniciar a

extubação sem necessidade de Tubo-T. Esses valores são somente suficientes para

vencer resistência oferecida pela prótese endotraqueal e circuito de ventilador. A PS

requer menos disponibilidade da equipe devido à boa monitorização, além de

diminuir de forma gradual a atividade diafragmática em função do nível de pressão

utilizada (Colombo et al.2007).

As desvantagens desse método são a incapacidade de fornecer um volume

minuto, ineficiência da manutenção da ventilação alveolar, devido às variações na

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complacência e resistência das vias aéreas ou do esforço respiratório para o nível

de pressão preestabelecida (Machado; Zin, 2007).

2.4 Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizad a

A Ventilação Mandatária Intermitente Sincronizada (SIMV), também é

utilizada principalmente em indivíduos relativamente instáveis, pois garante uma

ventilação mínima. Recomenda-se associar a Pressão Positiva Expiratória Final

(PEEP) a este modo ventilatório, a alternância da assistência inspiratória é

responsável pela ativação do centro respiratório, portanto esse modo dificilmente

permite descanso muscular. O desmame com este método é realizado reduzindo

progressivamente a freqüência mandatória. Em estudos prospectivos, foi consenso

ter sido este método o menos adequado, pois resultou em maior tempo de

ventilação mecânica (Goldwasser et al., 2007).

2.5 Pressão Positiva Continua nas vias Aéreas

Pressão Positiva Continua nas vias Aéreas (CPAP), é uma modalidade de

desmame onde uma pressão positiva e continua é aplica em todo ciclo ventilatório. A

CPAP eleva e mantém a pressão alveolar e a pressão na via aérea durante todo

ciclo respiratório, isso faz com que haja um aumento do gradiente de pressão

transpulmonar tanto na inspiração como na expiração. Os efeitos fisiológicos

relacionados à CPAP envolvem: recrutamento alveolar com aumento da capacidade

residual funcional (CRF), redução do trabalho respiratório em função do aumento da

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complacência pulmonar, melhora da redistribuição ventilatória através da ventilação

colateral e aumento da remoção de secreções pulmonares (Rieder, 2004)

2.6 Outras variáveis

Existe ainda a ventilação alça fechada, onde os próprios valores medidos pelo

respirador são utilizados para o ajuste de parâmetros ventilatórios. É uma ventilação

de feedback continuo em que os valores são medidos constantemente atualizados

para um novo ajuste no respirador. A ventilação de alça fechada inclui vários modos

disponíveis como: Ventilação Assistida Proporcional (PAV) Assistência Ventilatória

Ajustada Neurologicamente (NAVA), Sistema Baseado em Conhecimento (KBS),

Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV) e Ventilação de Freqüência Mandatória

(MRV). As funções de cada modo de ventilação de alça fechada necessitam de mais

investigações, não existe até o presente momento estudos comparando estes

modos, pois cada um envolve objetivos diferentes (Wysocki; Brunner, 2007)

2.7 Tubo T versus Pressão de Suporte

Muitos indivíduos podem ser desmamados diretamente no modo PS,

enquanto outros poderão ser desmamados através do TT. Porem, os estudos até

então publicados, não concluem de forma clara sobre qual método mais eficiente.

Matic et al.(2004), em seu estudo prospectivo e randomizado com 260

indivíduos, tiveram com objetivo compara Tubo-T e Pressão de Suporte como

métodos de desmame da ventilação mecânica em pacientes que receberam

ventilação mecânica por mais de 48 horas. O processo de desmame da ventilação

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mecânica começou quando o individuo apresentou estabilidade hemodinâmica ou

quando houve uma resolução da causa da insuficiência respiratória (Matic; Kogler,

2004).

O desmame teve inicio por cinco minutos através de uma respiração

espontânea com a Fio2 fixada ao nível usado durante a mecânica ventilação.

Durante este período, freqüência respiratória e PImáx foram medidas e, se fosse

satisfatória, os pacientes eram divididos aleatoriamente de forma cega pela técnica

de envelope fechado, um grupo de desmame com 2 horas de tubo T e um grupo de

desmame com 2 horas de PS em pressão positiva inicial de 8 cm H2O (Matic;

Kogler, 2004).

Durante essas 2 horas os indivíduos tiveram que satisfazer alguns critérios

como: freqüência respiratória < 35irpm, saturação arterial de oxigênio > 90% em

Fio2 de 0,4, freqüência cardíaca <140bpm, pH 7,30, se esses critérios fossem

preenchidos no final das 2 foras os indivíduos eram desmamados. Se algum sinal de

intolerância durante o procedimento era observado, o individuo retornava para

ventilação mecânica, e era considerado como individuo de difícil desmame. Nesses

pacientes, o mesmo procedimento de desmame foi repetido após 24 horas. O

processo de desmame foi considerado bem sucedido senão houvesse reintubação

nas 48 horas (Matic; Kogler, 2004).

Não houve diferença significativa na taxa de sucesso de desmame

entre o tubo T e PS após 2 horas (p = 0,61). A única diferença estatística entre o

tubo-T e PS foi à medida de PImáx que foi menor no grupo PS -34 cm H2O e no

grupo com tubo-T -30 cm H2O, p = 0, 003 (Matic; Kogler, 2004).

O principal achado do estudo foi que o resultado de desmame da VMI com

pressão de suporte inicial de 8 cm de H2O e Tubo-T, são métodos adequados para

19

o sucesso do desmame em situações simples. A PS de oito CM de H2O foi

suficiente para vencer a resistência do circuito do respirador e melhorar o

desequilíbrio entre a carga de trabalho e força muscular inspiratória (Matic; Kogler,

2004).

A PS compensa o trabalho imposto pelo TET e TQT, melhora a eficácia da

respiração espontânea, reduz trabalho respiratório extremo e diminui consumo de

oxigênio (O2) pelos músculos respiratórios durante o desmame. Em resumo o

resultado deste trabalho confirma que PS de 8 cm de H2O e Tubo-T, pacientes

podem ser desmamados com sucesso (Matic; Kogler, 2004).

Colombo et al., 2007, em seu estudo prospectivo e randonizado tiveram

como objetivo implantar um protocolo de desmame e comparar dois métodos

distintos (Tubo-T e PS associada à Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP)).

Participaram desse estudo 120 indivíduos, que estavam sob ventilação mecânica

período maior que 48 horas (Colombo et al.,2007).

Foram incluídos todos os pacientes aptos ao desmame, independentemente

do tipo de doença de base ou do evento que tenha motivado a ventilação mecânica.

Foram excluídos do estudo os pacientes traqueostomizados ou que fizeram uso da

prótese ventilatória por período menor que 48 horas. A escolha dos pacientes para

composição da amostra ocorreu de maneira aleatória. (Colombo et al.,2007).

O protocolo de desmame foi elaborado e aplicado pela equipe de fisioterapia

envolvendo as 3 fases: Pré-desmame, Desmame e Extubação (Colombo et

al.,2007).

A fase de pré-desmame consiste na avaliação do individuo a partir dos

critérios clínicos, a fim de se tomar a decisão de iniciar o processo de desmame. Os

indivíduos que apresentou melhora ou resolução da causa determinante da

20

ventilação mecânica foram examinados pela equipe multidisciplinar, quanto aos

critérios clínicos essenciais para indicação do processo de desmame (Colombo et

al.,2007).

O desmame compreendeu a fase de interrupção da ventilação mecânica e a

monitorização do individuo durante o período de autonomia da respiração

espontânea. Nesta fase do protocolo os indivíduos foram submetidos ao teste de

respiração espontânea, com duração de 2 horas. Se os indivíduos tolerassem o

teste eles eram considerados aptos ao desmame, então foram divididos

aleatoriamente em 2 grupos, que utilizaram métodos distintos – Tubo-T e PSV +

PEEP (PEEP = 5 + PS = 7). O procedimento de aleatorização adotado foi em

relação ao dia do desmame. Em dias pares foram extubados a partir do modo

Pressão Suporte associado à PEEP (G1) e dias impares Tubo-T (G2) (Colombo et

al.,2007).

Os pacientes que apresentaram sinais de intolerância ao desmame, durante o

período de 2 horas de respiração espontânea, retornaram às condições ventilatórias

prévias ao desmame, sendo considerada falha do processo de desmame. Ao final

de 2 horas, os indivíduos que não apresentaram sinais de intolerância passavam

para a próxima fase do protocolo (Colombo et al.,2007).

Na última fase do protocolo (Extubação), era retirada a prótese ventilatória,

após as 2 horas de respiração espontânea, permanecendo estável durante este

período. Dependendo do quadro ventilatório indicado pela ausculta pulmonar, era

realizada previamente à extubação traqueal, aspiração da cânula traqueal e das vias

aérea superiores (Colombo et al.,2007).

Em caso de necessidade de retorno ao ventilador, num período de 24 horas

foi considerado insucesso do desmame, sendo então adotada a estratégia de

21

desmame gradual, adequada ao quadro clinico do paciente, ou um plano de

reabilitação envolvendo treinamento muscular respiratório, caso o motivo do

insucesso do desmame tenha mostrado ser fraqueza muscular ventilatória (Pimax <

20). A necessidade de ventilação não-invasiva devido ao quadro de desconforto

respiratório (dispnéia, uso de musculatura acessória, sinais de fadiga muscular, des-

saturação, taquipnéia e taquicardia) durante o pós-extubação também foi

considerado falha do protocolo (Colombo et al.,2007).

Dos 120 indivíduos estudados, 109 obtiveram sucesso com esse protocolo. O

cálculo do Qui-quadrado de homogeneidade foi de 80,03, para um grau de liberdade

e significância de 0,00% (significativo ao nível de 5%), comprovando a eficácia da

utilização do protocolo de desmame na UTI (Colombo et al.,2007).

Figura2: Distribuição dos Casos de Sucesso e Insucesso no Processo de Desmame de acordo com o

Tipo de Método Utilizado.

Fonte: Colombo et al ,2007.

22

Quanto à comparação entre os tipos de métodos de desmame utilizados

(PS+PEEP/G1 e Tubo-T/G2), o cálculo do Qui-quadrado de independência não evi-

denciou diferença significativa entre os G1 e G2 (independência = 3,28; graus de

liberdade = 1; significância = 7,01%; não significativo ao nível de 5%), demonstran-

do, portanto, que tais métodos apresentaram níveis similares de sucesso e

insucesso em sua utilização (Colombo et al.,2007).

A partir dos dados levantados por meio desse estudo, pode-se observar que

independente da escolha do método de desmame, a idade, sexo ou doença de

base, faz-se necessário o estabelecimento de um protocolo de desmame para que

se possa garantir maior índice de sucesso e menor incidência de comorbidades nos

pacientes internados em UTI e dependentes da ventilação mecânica (Colombo et

al.,2007).

Colombo et al., (2007) concluíram que entre os métodos Tubo-T e PSV

associada à PEEP, não houve diferença significativa ao nível de 0,05%.

23

3. DISCUSSÃO

Os indivíduos ventilados a longo prazo devem ser observados diariamente pela

equipe multidisciplinar da UTI para avaliar as possibilidades de iniciar o desmame

prévio, a fim de minimizar as complicações associadas à ventilação mecânica.

Quando o desmame é bem conduzido é possível verificar uma melhora na evolução

do individuo ocorrendo repercussões positivas como a diminuição do tempo de VMI,

menor índice de falha no desmame, menor taxa de re-intubação, traqueostomia e

pneumonia e em conseqüência diminuição do tempo de internação na UTI (Krishnan

et al 2004).

O momento adequado para submeter um individuo ao desmame é produto de

parâmetros preferencialmente estáveis, dos exames clínicos diários e do

desempenho pulmonar, o sucesso está vinculado ao seu acompanhamento

cuidadoso por uma equipe multidisciplinar, capaz de indicar ou contra-indicar um

desmame com base em dados sólidos, evitando o desgaste físico e a ansiedade

excessiva do paciente (Oliveira et al.,2006).

As falhas no desmame devem ser evitadas ao máximo, um desmame mal

conduzido e o seu conseqüente insucesso pode proporcionar aumento de

morbidade, especialmente no que diz respeito à incidência de infecções respiratórias

decorrentes principalmente de uma re-intubação, com conseqüente aumento na

mortalidade (Oliveira et al.,2006).

A diversidade de opinião encontrada na literatura cientifica sobre desmame é

fato evidente, o que tornou objetivo de estabelecer um protocolo de desmame uma

tarefa difícil e controversa. Esta falta de consenso entre as publicações pode ser

observada desde os critérios de pré desmame até o estabelecimento de conceitos

24

que definem o que é um sucesso ou um insucesso da retirada da assistência

ventilatória mecânica. A modalidade ventilatória que deve ser utilizada no desmame

também é motivo de controvérsia, alguns pesquisadores defendem o desmame

utilizando o método Tubo-T, outros são defensores da utilização da redução gradual

da Pressão de Suporte (PS) (Oliveira et al.,2004).

O sucesso da utilização dos protocolos de desmame da ventilação mecânica

relatados na literatura tem sido alvo de críticas: os críticos dos desmame referem

que estes protocolos são “rígidos” e que promovem uma terapêutica do tipo “receita

de bolo” na prática da medicina intensiva. De fato, nenhum protocolo utilizado

isoladamente pode cobrir todo e qualquer tipo de individuo ou situação clínica

(Oliveira et al.,2004).

Os protocolos devem ser adaptados para as necessidades de uma população

específica. Diferentes protocolos devem ser adotados para diferentes tipos de

indivíduos e situações clínicas, como protocolos para indivíduos com desmame

difícil e longo tempo de ventilação mecânica e protocolos para pacientes com

insuficiência respiratória aguda simples. Esses protocolos devem ser dinâmicos e

mudanças contínuas em sua estrutura podem ser realizadas periodicamente em

resposta aos resultados obtidos com a sua aplicação e também em resposta às

novas evidências e estudos científicos publicados (Oliveira et al.,2004).

A experiência prática descrita neste estudo levou os autores a constatar uma

melhora no atendimento e uma interação mais adequada entre a equipe

multidisciplinar (Colombo et al.,2007).

A importância que a fisioterapia ocupa hoje em vários âmbitos da saúde,

parece ser muito recente e, a inserção de ensaios clínicos randomizados é ainda

irrelevante, pois, há pouca evidência sobre os efeitos das intervenções

25

fisioterapêuticas. Embora existam poucos estudos que comprovem a eficácia da

fisioterapia respiratória nas (UTI), sabe-se que, quando bem empregada, traz

resultados satisfatórios e contribuem muito para a recuperação do paciente.

26

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O desmame realizado seguindo as normas de um protocolo embasado em

evidências científicas e pratica clínica, aumenta o índice de sucesso. A utilização

dos protocolos proporciona uma assistência superior para a maioria dos indivíduos

que requerem o suporte ventilatório evidenciados através de uma maioria estatística.

Nenhum protocolo de desmame utilizado neste estudo mostrou

superioridade, se comparado Pressão de Suporte com Tubo-T. Os autores relatam

que mais estudos são precisos para chegaram em resultados definitivos. Esta

revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e

mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de

Terapia Intensiva especialmente no que diz respeito às complicações pulmonares,

protocolos de desmame e internação nas unidades.

27

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28

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WISOCKY, M; Brunner, JX. Closed-Loop Ventilation: an emerging standard of care. Critical Care Clinics. V.23, p.223-240, 2007.

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Anexo1: Fluxograma desmame Tubo-T:

Figura1: Fluxograma desmame com tubo- T

Fonte: Elaborado pela autora.

Reversão ou controle da insuficiência respiratória, estabilidade hemodinâmica sem uso de drogas vasoativas, gasometria normal, troca gasosa adequada, drive respiratório, nível de consciência (glasgow >8), entre outras.

Sim

Monitorizarão por 2 horas: FR<35irpm, SaO2 >90%, FC<120bpm, PA sem alterações, sem agitação, sudorese,

padrão respiratório paradoxal e nível de consciência.

Sim

Extubação

Teste de automonia respiratória e colocação do Tubo - T

Individuo está pronto para iniciar o desmame?

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Anexo 2:

Fluxograma desmame PS:

Figura2: Fluxograma desmame PS.

Fonte: Elaborado pela autora.

Individuo está pronto para iniciar o desmame?

Reversão ou controle da insuficiência respiratória, estabilidade hemodinâmica sem uso de drogas vasoativas, gasometria normal, troca gasosa adequada, drive respiratório, nível de consciência (glasgow >8), entre outras.

Sim

PS maior para garantir VC 6-8 mL/kg, Redução gradual ate PS 7-5 cm H2O.

PS 7-5 cm H2O

Extubação